ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)
A. DEFINISI
Merupakan spektrum manifestasi akut dan berat yang merupakan keadaan kegawatdaruratan dari koroner akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dan aliran darah (Kumar & Robbins, 2007). Torpy, et all (2008) menjelaskan Sindrom koroner akut (ACS) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan sekelompok kondisi yang dihasilkan dari iskemia miokard akut (aliran darah ke otot jantung) Kondisi yang terkait dengan berbagai tingkat penyempitan atau penyumbatan arteri koroner satu atau beberapa yang menyediakan darah, oksigen, dan nutrisi ke jantung.
B. FAKTOR RISIKO
Brunner & Suddarth (2002) menjelaskan beberapa faktor yang dapat berisko terhadap kejadian ACS adalah: a. Faktor Risiko yang tidak dapat dimodifikasi 1. Genetik 2. Peningkatan usia 3. Jenis kelamin: terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan wanita b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi 1. Kolestrol darah tinggi, jika kadar LDL ( Low Density Lipoprotein) dalam darah tinggi > 130 mg/dl, HDL (Hight Density Lipoprotein) < 50 mg/dl, serta kadar kolestrol total > 200 mg/dl, berisiko terjadi pembentukan aterosklerosis. 2. Tekanan darah tinggi merupakan penyebab yang palng berbahaya karena biasanya tidak menunjukkan tanda dan gejala sampai telah menjadi lanjut. Tekanan darah tinggi menyebabkan tingginya gradien tekanan yang harus dilewati oleh ventrikel kiri saat memompa darah. Tekanan yang tinggi menyebabkan supali oksigen untuk jantung juga meningkat. Mulailah terjadi lingkaran setan. 3. Merokok: saat orang merokok, ia akan menghirup CO. Hemoglobin lebih mudah berikatan dengan CO dibandingkan dengan O2, sehingga suplai O2 ke jantung terbatas. Selain itu asam nikotiat pada tembakau memicu plepasan katekolamin, yang memicu kontriksi arteri, dan merokok dapat menyebabkan
peningkatan adhesi trombosit, mengakibatkan peningkatan pembentukan trombus (bekuan darah) 4. Gula darah tinggi: hiperglikemia menyebabkan peningkatan agregasi trombosit , yang dapat menyebabkan pembentukan trombus. 5. Stress Stres yang berlarut-larut membuat denyut jantung dan tekanan darah meningkat. Hal ini tentu membuat jantung bekerja lebih berat dan pada akhirnya akan meningkatkan risiko penyakit jantung. Tingkah laku yang serba terburu-buru, dan cepat marah juga memicu timbulnya penyakit tersebut 6. Obesitas 7. Kepribadian, seperti seperti sangat kompetitif, agresif, atau ambisius
C. ETIOLOGI (Brunner & Suddarth, 2002) a. Arterosklerosis. b. Aorta insufisiensi c. Spasmus arteri koroner d. Anemi berat.
D. MANIFESTASI KLINIS
Brunner & Suddarth, 2002 dan Torpy, et all (2008) menyebutkan tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada pasien ACS adalah : a. Nyeri dada (uncomfortable), tidak nyaman, rasa ditekan, diremas atau rasa penuh b. Rasa tidak nyaman pada badan bagian atas: Nyeri atau tidak nyaman di kedua lengan, punggung, leher, rahang, atau perut. c.
Sesak nafas
d. Gejala lain termasuk berkeringat, mual, dan pusing
E. PATOFISIOLOGI
ACS merupakan sindrom klinis yang disebabkan oleh aliran darah ke arteri miokard berkurang sehingga ketidakseimbangan terjadi antara suplay O2 ke iokardium yang dapat menimbulkan iskemia, yang dapat menimbulkan nyeri yang kemungkinan akibat dari perubahan metabolisme aerobik menjadi anaerob yang menghasilkan asam laktat yang merangsang timbulnya nyeri.
Hiperglikemi
hiperkkolestrol aterosklerosis
F. JENIS-JENIS ACS
Yang termasuk kedalam Sindroma koroner akut adalah angina tak stabil, miokard infark akut dengan elevasi segmen ST (STEMI), dan miokard infark akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) (Bassand, 2007). a.
Angina pektoris tak stabil Ditandai dengan nyeri angina yang frekuensi nya meningkat. Serangan cenderung di picu oleh olahraga yang ringan, dan serangan menjadi lebih intens dan berlangsung lebih lama dari angina pektoris stabil. Angina tak stabil merupakan tanda awal iskemia miokardium yang lebih serius dan mungkin ireversibel sehingga kadang-kadang disebut angina pra infark. Pada sebagian besar pasien, angina ini di picu oleh perubahan akut pada plak di sertai trombosis parsial, embolisasi distal trombus dan/ atau vasospasme. Perubahan morfologik pada
jantung adalah arterosklerosis koroner dan lesi terkaitnya (Kumar & Robbins, 2007). Tindakan umum
Pasien perlu perawatan di rumah sakit sebaiknya di unit intensif koroner, pasien perlu di istirahatkan (bed rest ), di beri penenang dan oksigen; pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien yang masih merasakan nyeri dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin (Trisnohadi, 2006). Terapi medikamentosa
• Obat anti iskemia • Nitrat, penyekat beta, antagonis kalsium. • Obat anti agregasi trombosit • Aspirin, tiklodipin, klopidogrel, inhibitor glikoprotein IIb/ IIIa • Obat anti trombin • Unfractionnated Heparin , low molecular weight heparin b.
Infark Miokard Dengan Elevasi ST (STEMI) Infark miokardium menunjukan terbentuknya suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total. MI akut yang dikenal sebagai “serangan jantung”, merupakan penyebab tunggal tersering kematian diindustri dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di negara maju (Kumar & Robbins, 2007). STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik yang sudah ada sebelumnya. Anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri dada yang di alami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada tipikal (angina). Faktor resiko seperti hipertensi,diabetes melitus, dislipidemia, merokok, serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga (Alwi, 2006). Hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang hari atau malam, tetapi variasi sirkadian di laporkan dapat terjadi pada pagi hari dalam beberapa j am setelah bangun tidur. Pada pemeriksaan fisik di dapati pasien gelisah dan tidak bisa istirahat. Seringkali ektremitas pucat di sertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya STEMI. Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur
midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara (Alwi, 2006). Selain itu diagnosis STEMI ditegakan melalui gambaran EKG adanya elevasi ST kurang lebih 2mm, minimal pada dua sadapan prekordial yang berdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2 sadapan ektremitas. Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat, memperkuat diagnosis (Alwi, 2006). Terapi farmakologis
• Fibrinolitik • Antitrombotik • Inhibitor ACE • Beta-Blocker c.
Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST (NSTEMI) Gejala yang paling sering di keluhkan adalah nyeri dada, yang menjadi salah satu gejala yang paling sering di dapatkan pada pasien yang datang ke IGD , di perkirakan 5,3 juta kunjungan / tahun. Kira-kira 1/3 darinya di sebabkan oleh unstable angina / NSTEMI, dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke rumah sakit pada penyakit jantung. Angka kunjungan untuk pasien unstable angina / NSTEMI semakin meningkat sementara angka STEMI menurun (Sjaharuddin, 2006). Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadang kala di epigastrium dengan ciri seperti di peras, perasaan seperti di ikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul,rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi persentasi gejala yang sering di temukan pada penderita NSTEMI. Gejala tidak khas seperti dispnea, mual, diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas atau leher juga terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun. Gambaran EKG, secara spesifik berupa deviasi segmen ST merupakan hal penting yang menentukan resiko pada pasien. Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard yang lebih di sukai, karena lebih spesifik daripada enzim jantung tradisional seperti CK dan CK-MB. Pada pasien dengan infark miokard akut, peningkatan awal troponin pada daerah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu (Sjaharuddin, 2006). Empat komponen utama terapi harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu:
Terapi antiiskemia
Terapi anti platelet/antikoagulan
Terapi invasif (kateterisasi dini/ revaskularisasi)
Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS.
DAFTAR PUSTAKA
Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST . Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bassand, J. P., 2008, The Place of Fondaparinux in the ESC and ACC/AHA Guidelines foe Anticoagulan in Patient with non ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Eur Heart J Suppl, (Supplement C). Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC. Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6 . Jakarta:EGC Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. (2007). Buku ajar patologi. 7 nd ed , Vol. 1 . Jakarta : EGC. NANDA International. (2012). Nursing Diagnosis: Definitions & Classifications 20122014. Jakarta: EGC Torpy, Janet M, et all . (2008). Acute Coronary Syndromes. USA: JAMA. Trisnohadi ( 2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III EdisiIV . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Wilkinson, Judith.M, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil Noc. Jakarta: EGC
DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) autonom (seperti - Respon diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : ❖
Pain Level, pain control, comfort level ❖ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ●Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) bahwa nyeri ●Melaporkan berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ●Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ●Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ●Tanda vital dalam rentang normal ●Tidak mengalami gangguan tidur ❖
Intervensi NIC : ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi tentang teknik non farmakologi: napas dala, ▪ Ajarkan relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin ▪ Kolaborasi: Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ▪ Tingkatkan istirahat ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
NIC : Penurunan curah jantung b/d NOC : gangguan irama jantung, stroke ● Cardiac Pump effectiveness ❖Evaluasi adanya nyeri dada volume, pre load dan afterload, ● Circulation Status ❖Catat adanya disritmia jantung kontraktilitas jantung. Vital Sign Status ❖Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput ● Tissue perfusion: perifer ❖Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung ● DO/DS: Setelah dilakukan asuhan ❖Monitor balance cairan selama………penurunan kardiak ❖Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan - Aritmia, takikardia, bradikardia output klien teratasi dengan kriteria antiaritmia - Palpitasi, oedem hasil: - Kelelahan ❖Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Peningkatan/penurunan JVP ❖ Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, ❖Monitor toleransi aktivitas pasien - Distensi vena jugularis respirasi) - Kulit dingin dan lembab ❖Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu ❖ Dapat mentoleransi aktivitas, - Penurunan denyut nadi perifer ❖Anjurkan untuk menurunkan stress tidak ada kelelahan - Oliguria, kaplari refill lambat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ❖ Tidak ada edema paru, perifer, Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Nafas pendek/ sesak nafas dan tidak ada asites Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Perubahan warna kulit ❖ Tidak ada penurunan kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah - Batuk, bunyi jantung S3/S4 aktivitas ❖ AGD dalam batas normal - Kecemasan ❖ Tidak ada distensi vena leher Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung ❖ Warna kulit normal Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
NIC : Penurunan curah jantung b/d NOC : gangguan irama jantung, stroke ● Cardiac Pump effectiveness ❖Evaluasi adanya nyeri dada volume, pre load dan afterload, ● Circulation Status ❖Catat adanya disritmia jantung kontraktilitas jantung. Vital Sign Status ❖Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput ● Tissue perfusion: perifer ❖Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung ● DO/DS: Setelah dilakukan asuhan ❖Monitor balance cairan selama………penurunan kardiak ❖Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan - Aritmia, takikardia, bradikardia output klien teratasi dengan kriteria antiaritmia - Palpitasi, oedem hasil: - Kelelahan ❖Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan - Peningkatan/penurunan JVP ❖ Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, ❖Monitor toleransi aktivitas pasien - Distensi vena jugularis respirasi) - Kulit dingin dan lembab ❖Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu ❖ Dapat mentoleransi aktivitas, - Penurunan denyut nadi perifer ❖Anjurkan untuk menurunkan stress tidak ada kelelahan - Oliguria, kaplari refill lambat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ❖ Tidak ada edema paru, perifer, Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Nafas pendek/ sesak nafas dan tidak ada asites Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Perubahan warna kulit ❖ Tidak ada penurunan kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah - Batuk, bunyi jantung S3/S4 aktivitas ❖ AGD dalam batas normal - Kecemasan ❖ Tidak ada distensi vena leher Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung ❖ Warna kulit normal Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
Cemas b.d. kematian
Rasa
takut
akan
NOC : Anxiety control Coping Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan pasien untuk mengungkapkan perasaan, Dorong ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kurang pengetahuan tentang NOC : NIC : penyakit b/d keterbatasan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process pengetahuan penyakitnya, tindakan Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien Kowledge : health Behavior yang dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik diberikan, komplikasi yang mungkin Pasien Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal dan keluarga muncul dan perubahan gaya hidup. ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan menyatakan pemahaman cara yang tepat. tentang penyakit, kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada prognosis dan program penyakit, dengan cara yang tepat pengobatan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang melaksanakan prosedur yang tepat dijelaskan secara benar
Cemas b.d. kematian
Rasa
takut
akan
NOC : Anxiety control Coping Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan pasien untuk mengungkapkan perasaan, Dorong ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kurang pengetahuan tentang NOC : NIC : penyakit b/d keterbatasan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process pengetahuan penyakitnya, tindakan Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien Kowledge : health Behavior yang dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik diberikan, komplikasi yang mungkin Pasien Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal dan keluarga muncul dan perubahan gaya hidup. ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan menyatakan pemahaman cara yang tepat. tentang penyakit, kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada prognosis dan program penyakit, dengan cara yang tepat pengobatan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang melaksanakan prosedur yang tepat dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
