LAPORAN MTBM/MTBS KUNJUNGAN BAYI MUDA UMUR 1 HARI - 2 BULAN
PUSKESMAS BULAN
NO
1
DESA
"
1 " * +
Mande Mu%n&0a%& Mu(a0a%& Ja2a(&
,
3&anda2 Ku4a u4a5a%&ng %&ng&n &n Leu5&67ja
: DTP Mande TAHUN
## ###
JUML JUMLAH AH KUNJ KUNJUN UNGA GAN N
JUML JUMLAH AH KUNJ KUNJUN UNGA GAN N
JENI JENIS S
UMUR
DI MTBM/MTBS
KELAMIN
1-
!-"!
1 -"
$a%&
$a%&
'(n
*
+
JML
,
1-
!-"!
1 -"
$a%&
$a%&
'(n
!
.
STATUS
Kunjungan Kejang
JML
L
1
11
P 1" 1"
UM 1* 1*
AS 1+
ASK 1,
K1 1
KU 1
1!
HIPOTER
KEMUNGKINAN
MI
INEKSI BAKTERI
GG9 Na
1.
BRT
SDG
MIBS
MIBLB
1!
1.
"
"1
IKT ERUS
IBL
PAT
IS
""
"*
"+
BERAT BADAN DAN ATAU
DIARE DDB DDR/S "
"
MASALAH PEMBERIAN ASI DT D
BBSR )
BBR )
BBTDR )
/ MP ASI
/MP ASI
/ TMP ASI
"!
*1
JUMLAH
OLLO8
IMUNISASI NO
UP
DESA
*+
*,
1 " * +
Mande Mu%n&0a%& Mu(a0a%& Ja2a(&
,
3&anda2 Ku4a u4a5a%&ng %&ng&n &n Leu5&67ja JUMLAH
HB
B3G
POL I
*
*
*!
"
$a%&
$a%&
*.
+
Ruju6 KETERANGAN
Penge(7(a P%7g%a2 Ke0e$a4an Ana6
Ju2(a$ +1
+"
E(&0 Ha%4a4& NIP9 1." 1..*1 " *
Menge4a$u& Ke;a(a Pu06e02a0 Pu06e02a0 DTP Mande
d%g9 Tu4&6 Su;%&$a4&n M9Ke09 NIP9 1.,+! 1..+* " "
*"
**
LAPORAN MTBM/MTBS KUNJUNGAN BAYI MUDA UMUR 1 HARI - 2 BULAN
PUSKESMAS BULAN
NO
1
1 " * + ,
DESA
"
Mande Mu%n&0a%& Mu(a0a%& Ja2a(& 3&anda2 Ku4a5a%&ng&n Leu5&67ja JUMLAH
: DTP Mande : MARET "1 JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH KUNJUNGAN
JENIS
UMUR
DI MTBM/MTBS
KELAMIN
1-
!-"!
1-"
$a%&
$a%&
'(n
JML
1-
!-"!
1-"
$a%&
$a%&
'(n
Kunjungan Kejang
JML
L
P
UM
AS
ASK
K1
HIPOTER
KEMUNGKINAN
MI
INEKSI BAKTERI
GG9 Na
KU
IKTERUS
BRT
SDG
MIBS
MIBLB
IBL
PAT
IS
BERAT BADAN DAN ATAU
DIARE DDB DDR/S
MASALAH PEMBERIAN ASI DTD
BBSR )
BBR )
BBTDR )
/ MP ASI
/MP ASI
/ TMP ASI
*
+
,
!
.
1
11
1"
1*
1+
1,
1
1
1!
1.
1!
1.
"
"1
""
"*
"+
"
"
"!
*1
*"
**
"
7
*
,
"
*
,
"
*
"
*
,
1
1
*
1
+
,
*
*
1
"
*
*
*
!
!
""
!
!
""
.
1*
1!
+
!
1+
"
*
1
1,
1,
"1
,1
1,
1,
"1
,1
"
",
".
""
*
"1
"
+
"
*
11
"
*
11
"
1
1
1*
"
1
"
1,
1,
1,
+,
!
"
1
1
!
!
1
!
,
"
"
,
.
"
"
,
.
*
*
.
*
*
*
*
1
,
""
*+
+
,,
,
1,
*!
+,
+*
OLLO8
IMUNISASI NO
STATUS
UP
DESA HB
B3G
POL I
"
$a%&
$a%&
1"
.
+
.1
*,
3&anju%: + APRIL "1
Ruju6 KETERANGAN
Penge(7(a P%7g%a2 Ke0e$a4an Ana6
Ju2(a$
*+
*,
*
*
*!
*.
+
+1
1 "
Mande Mu%n&0a%&
+
*
*
RET
+"
+
* + ,
Mu(a0a%& Ja2a(& 3&anda2 Ku4a5a%&ng&n Leu5&67ja JUMLAH
!
1,
1,
1,
1+
11
1
*
*
"
+
Menge4a$u&
*
,1
*!
Ke;a(a Pu06e02a0 DTP Mande
E(&0 Ha%4a4&n A2d9 Ke'9 NIP9 1." 1..*1 " *
d%g9 Tu4&6 Su;%&$a4&n M9Ke09 NIP9 1.,+! 1..+* " "
. ! 1 . + * ,
1 1. 1* 1" + "
* . 1" 1* , ,
! 1! . * * ,*
