FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal Kunjungan : _____________
Alamat : ___________________________________
*ama Bayi : __________
L / P
Tgl Lahir /Umur : ___________
*ama =$u : _____________
BB : _____ gram
Bayi sakit apa?__________________________
Kunj.Pertama ___
PENILAIAN ( Lingkari semua gejala yang itemukan !
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI
" Bayi tiak tiak mau minum minum atau memun memuntahk tahkan an semua semua " Aa ri#aya ri#ayatt keja kejang ng " Bayi $ergerak hanya ketika ketika istimulasi atau tiak tiak $ergerak sama sekali " %itung napas napas alam alam & menit ___ kali / menit. menit. Ulangi jika ' ) kali / menit. %itung napas keua keua ___ kali / menit. menit. Apakah : *apas cepat (' ) +/menit!, atau atau *apas lam$at (- )+/menit! " Tarikan ining ining aa aa ke alam alam yang sangat sangat kuat " 0uhu tu$uh ≥ @,86 " 0uhu tu$uh - , 86 " ata $ernanah $ernanah : Banyak Banyak ___ 0eikit 0eikit ___ ___ " Pusar kemera kemerahan han meluas meluas ke ining ining perut perut 1& cm cm " Pusar kemerahan kemerahan atau $ernanah $ernanah " Aa pustul pustul i kuli kulitt MEMERIKSA IKTERUS " Kuning Kuning tim$ul tim$ul paa hari pertam pertama a setelah setelah lahir ( - 23 jam ! " Kuning Kuning itemukan itemukan paa umur umur 23 jam sampai sampai engan &3 hari " Kuning Kuning itemukan itemukan paa paa umur umur le$ih ari ari &3 hari " Kuning Kuning sampai sampai telapak telapak tangan tangan atau telapak telapak kaki kaki " Kuning Kuning tiak sampai sampai telapak telapak tangan atau atau telapak telapak kaki Ya ___ Ya ___ Tidak ___ Tidak ___
APAKAH BAYI BAYI DIARE ? " Bayi suah suah iare selama selama ___ hari " Keaaan Keaaan umum umum $ayi :4 Letargis Letargis atau atau tiak saar saar 4 5elisah atau atau re#el " ata ata cek cekun ung g
" 6u$itan 6u$itan kulit perut perut kem$al kem$alinya inya :4 0angat 0angat lam$at lam$at ( 1 2 etik ! 4 Lam$at ( masih sempat terlihat lipatan lipatan kulit ! MEMERIKSA S TATUS TATUS HIV " Apakah i$u pernah tes %=; ? 0 0>L5=0 paa i$u.
0uhu : _____ 86
PB : _____ cm Kunj.Ulang ___ KLASIFIKASI
KN : 1 / 2 / 3
TINDAKAN / PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI / MINUM
" Berat $aan menurut umur : 4 enah ≤ 42 0 ___ 4 Tiak renah 1 42 0 ___ " Terapat luka atau $ercak putih (thrush! i mulut. " Terapat celah $i$ir / langit4langit. " Apakah $ayi i$eri A0= ? *=LA=A* T>*TA*5 6AA >**=LA=A* T>*TA*5 6AA P>B>=A* =*U $ %ika bai &idak aka' di"(%(k ) Amati atau minta penjelasan cara i$u menyiapkan an mem$erikan minum a. Apakah higienis ?
Vit K1 diberikan hari ini _____
i$erikan segera setelah lahir :
Imunisasi yg diberikan
%B4) ___
______________
MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN
B65 ___
P8li84& ___
—
*asihati kapan kem$ali segera Kunjungan Ulang : _____ hari MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU
*ama 7elas C Tana Tangan Pemeriksa :
( DDDDDDDDDDD. !
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI + TAHUN Tanggal Kunjungan : _____________
Alamat : ___________________________________
*ama Anak : ______________
L / P
Umur : __ Tahun __ Bulan
*ama =$u : ____________________
BB : _____ kg
0uhu : _____ 86
PB/TB : _____ cm
Anak sakit apa?______________________________________
Kunjungan Pertama ___
PENILAIAN
Kunjungan Ulang ___
KLASIFIKASI
( Lingkari semua gejala yang itemukan !
TINDAKAN / PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM " Tiak $isa minum / menyusu
" e#el / gelisah atau letargis / tiak saar
" emuntahkan semuanya
" Aa stri8r
" Kejang
—
" Biru ( sian8sis ! " Ujung tangan an kaki pucat an ingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? " Berapa lama ? __ hari
Ya ___ Tidak ___
" %itung napas alam & menit ___ kali / menit. *apas cepat ? " Aa tarikan ining aa kealam " Aa #heeEing " 0aturasi 8ksigen ____ F
APAKAH ANAK DIARE ? " Berapa lama ? ____ hari " Aakah arah alam tinja ?
Ya ___ Tidak ___ " Keaaan umum anak : 4 Letargis atau tiak saar 4 5elisah atau re#el " ata cekung " Beri anak minum : 4 Tiak $isa minum atau malas minum 4 %aus, minum engan lahap " 6u$it kulit perut, apakah kem$alinga : 4 0angat lam$at (le$ih ari 2 etik! 4 Lam$at (masih sempat terlihat lipatan kulit!
APAKAH ANAK DEMAM ?
Ya ___ Tidak ___
%asil Tes alaria :
( anamnesis ATAU tera$a panas ATAU suhu ≥ @, 6 !
Jika da!"a '4' !'d!.i,, tanyakan ri#ayat $epergian ke aerah enemis malaria alam 2 minggu terakhir an tentukan aerah enemis tempat yang ikunjungi. " 0uah $erapa lama ? ____ hari
" Lihat an periksa aanya kaku kuuk
" 7ika le$ih ari @ hari, apakah
" Lihat aanya penye$a$ lain ari emam
emam terjai setiap hari ? " Apakah pernah sakit malaria atau minum 8$at malaria ?
" Lihat aanya tana4tana 6ampak saat ini : 4 uam kemerahan i kulit yg menyeluruh A*
" Apakah aa $intik merah i kulit atau perarahan hiung/gusi ? " Apakah anak sering muntah ? " Apakah muntah engan arah atau seperti k8pi ?
4 nai sangat lemah atau tiak tera$a " Lihat aanya perarahan ari hiung / gusi atau $intik perarahan i kulit (petekie! " 7ika petekie seikit A* tiak aa tana lain ari B, lakukan uji t8rniket: ya__ tiak__
" Apakah $erak $er#arna hitam ?
%asil uji t8rniket : p8siti9 __ negati9 __
" Apakah nyeri ulu hati / gelisah ? APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? " Apakah aa nyeri telinga ?
" Lihat aanya cairan atau nanah keluar
" Aakah rasa penuh i teli nga ? " Aakah cairan/nanah keluar ari telinga ? 7 ika ya, _ ___ hari
Ya ___ Tidak ___
ari tel inga " a$a aanya pem$engkakan yang nyeri i $elakang teli nga
MEMERIKSA STATUS GI8I " Lihat apakah anak tampak sangat kurus " Lihat an ra$a aanya pem$engkakan i keua punggung kaki atau tangan " Tentukan $erat $aan (BB! menurut panjang $aan (PB! atau tinggi $aan (TB! - 4 0 ____
4 0 sampai 42 0 ____
' 42 0 ____
" Tentukan lingkar lengan atas (LiLA! untuk anak umur $ulan atau le$ih - &&, cm ____
&&, cm 4 &2, cm ____
' &2, cm ____
" 7ika BB menurut PB atau TB - 4 0 ATAU Lingkar lengan atas - &&, cm, periksa k8mplikasi meis :
