ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPER AWA ATAN PADA KLIEN KLIE N TN T. DENGAN DENGA N GANGGUAN GANGG UAN SISTEM INTEGUMEN ”SELULITIS” DI RUANG RUANG BEDAH WIJAY WIJAYA KUSUMA RSU Dr.R.SOETI Dr.R.SOETIJONO JONO BLORA B LORA
PENGKAJIAN
Tanggal Tanggal masuk : 31 Agustus 2013 Jam : 23.00 WIB Tanggal Tanggal dikaji : 2 september 2013 Jam dikaji : 10.00 WIB Ruang : Wijaya usuma !".Register : 2#$%%& A. Identitas klien !ama mur 'endidikan 'ekerjaan 'ekerja an ukuBangsa ukuBangsa Agama tatus 'ernika+an Alamat Tgl *R Tgl pengkajian !". R* 'enanggung 'enanggung ja)ab !ama mur 'endidikan 'ekerjaan Agama Alamat ub. (gn lien B. 1.
: : : : : : : : : : :
'raktikan !I*
: (e)i *utiara Inda+ : '1#,20-1300$
Tn. T -3 T+ / Tani Ja)aInd"nesia Islam a)in emiri Rt % R) , unduran 31 Agustus 2013 Jam: 23:00 2 eptember 2013 Jam: 10:00 2#$%%&
: : : : : : :
!y. !y. %3 Ta+un a+u n / Ibu Ruma+ Tangga Islam emiri Rt % R) , unduran Istri
Ri)ayat ese+atan elu+an tama 1
!yeri pada punggung kaki kanannyeri 4ek"t/4ek"t meningkat bila kaki lebi+ renda+ dari jantung.
2.
Ri)ayat penyakit sekarang aat di kaji klien mengatakan ada luka pada punggung kaki kanan bengkakanemis 1 bulan yang lalu kaki kanan tiba/tiba bengkak dan mun4ul luka bernana+ kemudian dipijatkan pasien masi+ bisa berjalan 3 +ari yang lalu luka pe4a+ dan berdara+. skala nyeri , 3. Ri)ayat ese+atan 5ulu lien mengatakan tidak perna+ sakit sampai di ra)at di R. ,. Ri)ayat ese+atan eluarga lien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan baik itu +ipertensi (* dan penyakit kr"nis lainnya maupun penyakit menular 67!86RA*
eterangan : : 5aki/laki : 'erempuan
: 'asien
2
: tinggal seruma+
: *eninggal %.
Ri)ayat piritual 'asien beragama islam tidak taat beribada+ -. Ri)ayat 'sik"s"sial ubungan klien dengan keluarga dan masyarakat sekitar baikakrab saat di R klien sering berk"munikasi dengan pasien/pasien klien bertanya/ tanya tentang penyakitnya peng"batan yang diberikan dan pr"ses penyembu+an luka. ba+asa yang di gunakan ba+asa ind"nesia. 9. 1.
'"la ebiasaa e+ari/+ari !utrisi dan 9airan (iruma+ : *akan : 3 se+ari jenis : nasi ikan sayur dan bua+ !apsu makan baik. *inum : ; -/# gelas se+ari jenis : air puti+ te+ aat dikaji : lien suda+ makan jam 0#.00 menu nasi ikan sayur p"rsi makan di+abiskan lien suda+ minum 1 gelas di+abiskan. 2. 7liminasi BAB : (iruma+ : 1 +ari k"nsistensi lembek aat dikaji : lien belum BAB BA : (iruma+ : ; 3/, +ari aat dikaji : lien suda+ BA 3. '"la istira+at dan tidur (iruma+ : Tidur malam : $/& jam se+ari Tidur siang : ; 1/2 jam se+ari aat dikaji : lien mengatakan tidur malam #/$ jam sering terbangun karena nyeri pada luka Tidur siang 1/2 jam ,. 'ers"nal +ygiene (iruma+ : lien mandi 2+ari menggunakan sabun mandi 9u4i rambut 2+ari menggunakan s+amp" *engg"s"k gigi 2+ari menggunakan pasta gigi. emua dilakukan sendiri di kamar mandi pasien. aat dikaji : lien mandi 1+ari menggunakan sabun mandi 9u4i rambut 1+ari +anya menggunakan sabun *engg"s"k gigi 1+ari menggunakan pasta gigi dilakukan sendiri si kamar mandi pasien. %. Akti
3
(iruma+ : lien biasanya main b"la <"lley biasanya pagi pergi ke pasar pergi kerja ke kant"r. aat dikaji : lien +anya bisa jalan/jalan di sekitar ruangan. -. etergantungan / *er"k"k : lien biasa rmer"k"k. / 8bat/"batan : Tidak perna+ / Alk"+"l : 'asien tidak perna+ mengk"msumsi minuman yang beralk"+"l. (. 1.
2. / / / / 3. ,.
'emeriksaan =isik eadaan mum : Tampak sakit sedang. esadaran : 9"mp"s mentis 69 : *ata :, >erbal :% *"t"rik : 'emeriksaan Tanda/tanda
7. 'emeriksaan +ead t" t"e 1. epala / Inspeksi : (istribusi rambut +itam sedikit beruban al"pesia ?@ / 'alpasi : Tidak ada massabenj"lan kulit kepala bersi+. 2. )aja+ / Inspeksi : imetris kiri dan kanan tidak ada "dema pada )aja+. 3. *ata / Inspeksi : 'engli+atan baik sklera tidak ikterus kunjungti
#. 5e+er / Inspeksi : kebersi+an 4ukup. / 'alpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar lime dan kelenjar tir"id tidak terdapatdistensi
3.& %100mm3 %
,. Tr"mb"sit : %. !. egmen : -. 5im"sit : #. *"n"Et : $. reum : #1 mgdl &. 9reatinine : 10. 6luk"sa 11. 8t't
1-&.000mm3 -2 D 31 D #D 1.1 mgdl : 13# mgdl : 2&31
6. T+erapy *edik 1. 9etria"n 2 1 gr 2. Ranitide inj 3 1 amp 3. !"
-
DAFTAR MASALAH NO
TGL/JA M
DATA FOKUS
1
2/&/ 2013 10.00 )ib
2
2/&/ 2013 10.00 )ib
(s: / 'asien mengatakan ada luka pd punggung kaki dan bengkak. (8: / 5uka bernana+
3
2/&/ 2013 10.00 )ib
,
2/&/ 2013 10.00 )ib
(: / 'asien mengatakan perda+an luka sejak 3 +ari yg lalu (8: / b : 3& grD / (aera+ sekitar luka pu4at (: / 'asien mengatakan tidak ta+u tentang penyakitnya. (8:
ETIOLOGI
( : inFamasi / pasien jaringan mengatakan nyeri / nyeri 4ek"t/4ek"t / meningkat bila kaki lebi+ renda+ dari jantung. (8 : / kala , / 7dema kaki / Terdapat luka kemera+an Adanya lesi
MASALAH
TTD ditem !"#
TTD ter"t "$i
6angguan rasa nyaman nyeri
6angguan integritas kulit
+ip"ia
6angguan perusi jaringan
urang paparan in"rmasi
urang pengeta+u an
#
/
/
/
'asien keli+atan sering meli+at luka 'asien sering bertanya tentang pasiennya. 'asien sala+ dalam penanganan luka ? di pijatkan
REN%ANA KEPERAWATAN N O 1
TGL/ JAM 2/&/ 2013 10.00 )ib
D P 1
2
2/&/
2
TUJUAN
TINDAKAN
etela+ dilakukan tindakan kepara)atan selama 22, jam di+arapkan nyeri berkurang atau +ilang. riteria +asil : 1. pasien menampakkan ketenangan 2. ekspresi muka rileks ketidakny amanan dalam batas yang dapat dit"leransi
1. aji intensitas nyeri menggunakan skala peringkat nyeri 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab sebab timbulnya nyeri. 3. Berikan anal gesik jika diperlukan kaji keeektian. ,. ba+ p"sisi sesering mungkin perta+ankan garis tubu+ untuk men44ega+ penekanan dan kelela+an. %. Bantu dan ajarkan penanganan ter+adap nyeri penggunaan imajinasi relaksasi dan distraksi
etela+
TTD
dilakukan 1. aji kerusakan ukuran $
2013 10.00 )ib
tindakan kepara)atan selama 22, jam di+arapkan menunjukkan regenerasi jaringan. riteria +asil : 1. 5esi mulai puli+ dan area bebas dari ineksi lanjut 2. kulit bersi+ kering dan area sekitar bebas dari edema
2.
3. ,. %.
kedalaman )arna 4airan. 'erta+ankan istira+at di tempat tidur dengan peningkatan ekstremitas dan m"bilitasasi. 'erta+ankan teknik asepti4. 6unakan k"mpres dan balutan. 'antau su+u lap"ran la"ran d"kter jika ada peningkatan
3
2/&/ 2013 10.00 )ib
3
etela+ dilakukan tindakan kepera)atan selama 2, jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indi4at"r: 1. Tekanan dara+ sist"lik dbn 2. Tekanan dara+ diast"lik dbn 3. !adi dbn ,. A6( dbn %. esimbangan intake dan "utput 2, jam -. 'engisian kapiler dbn #. Warna kulit n"rmal $. u+u kulit +angat
1. aji se4ara k"mpre+ensi sirkukasi perier ?nadi perieredema4apillary reEll)arna dan temperatur ekstremitas 2. 7
,
2/&/ 2013
,
etela+ dilakukan tindakan kepara)atan selama
1. (em"nstasikan pera)atan luka dan balutan uba+ pr"sedur tekankan &
10.00 )ib
22, jam di+arapkan pasien mengerti tentang pera)atan diruma+ Kriteri" &"$i' : 1. melaksanakan pera)atan luka dengan benar menggunakan: tindakan ke)aspadaan asepti4 yang tepat. 2. *engekspresikan pema+aman perkembangan yang di+arapkan tanpa ineksi dan jad)al "bat.
pentingnya teknik asepti4. 2. ("r"ng melakukan akti
10
%ATATAN KEPERAWATAN DP
1
2
3
TGL/JA M 2/&/ 2013 10.0 )i b
2/&/ 2013 10.0 )i b
2/&/ 2013 10.0)ib
TINDAKAN
RESPON
1. *engkaji intensitas nyeri menggunakan skala peringkat nyeri 2. *enjelaskan pada pasien tentang sebab sebab timbulnya nyeri. 3. *emberikan anal gesik sesuai ad
/ / /
/
(iameter luka ; , 4mkedalaman sampai subkutan)arna kemera+antidak ada pus 'asien istira+at di tempat tidurlati+an m"bilisasi Esik R8* ditempat tidur *era)at luka dengan prinsip asepti4 dan k"mpres lembab u+u badan : 3#%09
1. *engkaji se4ara k"mpre+ensi sirkukasi perier ?nadi perieredema4apillar
/ / / /
9RT kurang dari 3 detik !adi $- Gmnt Warna agak pu4at 7demanyeri tekan
/ /
/
/
/
TT D
kala nyeri , 'asien mengerti 8bat masuk tidak ada tanda alrgi 'asien k""perati 'asien k""perati
11
,
2/&/ 2013 10.00 )ib
y reEll)arna dan temperatur ekstremitas 2. *enge
/ /
Akral +angat 'asien k""perati
1. mendem"nstasikan pera)atan luka dan balutan uba+ pr"sedur tekankan pentingnya teknik asepti4. 2. mend"r"ng melakukan akti
/
'asien k""perati pa+am apa yang dijelaskan pera)at.
12
,. menekankan pentingnya nutrisi
diet
13
%ATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN HARI KE() TGL/JA M 3/&/ 2013 10.00 )ib
DP
1
%ATATAN PERKEMBANGAN
TTD
: /pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidak mengganggu tidur. anya terasa kemeng 8 : /skala nyeri 2. /"dema masi+ ada / luka masi+ kemera+an A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan inter
: /melanjutkan inter
7 : / pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidak mengganggu tidur. anya terasa kemeng / skala nyeri 2. /"dema masi+ ada / luka masi+ kemera+an
3/&/ 2013 10.00 )ib
2
: /pasien mengatakan masi+ ada luka di kaki 8 : /luka masi+ bernana+ sedikit /luas luka tidak bertamba+ A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan semua inter
3/&/ 2013 10.00 )ib
3
: /melanjutkan semua inter
: /pasien mengatakan perdara+an suda+ ber+enti 8 : /tranusi dara+ masuk 2 k"l /akral +angat 9RT kurang dari 3 detik )arna 1,
kulit
kemera+an /4ek b menunggu tranusi sd $ k"l
A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan semua inter
: /melanjutkan semua inter
7 : / R : /
3/&/ 2013 10.00 )ib
,
: /pasien mengatakan suda+ pa+am tentang penyakitnya penyebab 4ara pera)atan perkiraan lama penyembu+an 8 : /)aja+ pasien tidak terli+at 4emas tidak banyak bertanya tentang penyakitnya lagi A : /masala+ teratasi
1%
%ATATAN PERKEMBANGAN HARI KE(* TGL/JA M ,/&/ 2013 10.00 )ib
DP
1
%ATATAN PERKEMBANGAN
TTD
: /pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidak mengganggu tidur. anya terasa kemeng 8 : /skala nyeri 2. /"dema masi+ ada / luka masi+ kemera+an A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan inter
: /melanjutkan inter
7 : / pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidak mengganggu tidur. anya terasa kemeng / skala nyeri 2. /"dema masi+ ada / luka masi+ kemera+an
,/&/ 2013 10.00 )ib
: /pasien mengatakan masi+ ada luka di kaki 8 : /luka tidak bernana+ /luas luka tidak bertamba+ /mun4ul granulasi jaringan baru diluka A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan semua inter
,/&/ 2013 10.00 )ib
: /melanjutkan semua inter
: /pasien mengatakan perdara+an suda+ ber+enti 8 : /tranusi dara+ masuk , k"l 1-
/akral +angat 9RT kurang dari 3 detik )arna kulit kemera+an /4ek b menunggu tranusi sd $ k"l A : /masala+ teratasi sebagian ' : /lanjutkan semua inter
: /melanjutkan semua inter
7 : / R : /
1#
LEMBAR KONSUL
ariTanggal
"nsultasi
Tanda tangan 9I
1$
1&
