Laporan Kasus Penyakit Dalam Dyspneu et causa Suspect Edema Pulmonal + Anemia Berat tipe Normokromik Normositik + Hiperkalemia pada Chronic Kidney Disease stage V
OLEH : Inda !idya Astuti H"A #"" #
%$PE&BI&BIN' : dr( I('(N( Ommy A)ustriadi* Sp(PD
DALA& AN'KA &EN'IK,-I KEPANI-EAAN KLINIK &AD.A BA'IAN/S&0 IL&, PEN.AKI- DALA& 0AK,L-AS KEDOK-EAN ,NI1ESI-AS &A-AA& S, PO1INSI N-B 2#"%
ABS-AK
Dyspneu on Chronic Chronic Kidney Disease Disease stage V e.c Suspek Ne3ropati Dia4etik+ Anemia Berat tipe Normokromik Normositik Indah Widya Astuti Bagian/SMF Interna Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Rumah Sakit Umum Provinsi NB Latar Latar Belakan) Belakan) ! Penyak Penyakit it gin"al gin"al kronik kronik meru#a meru#akan kan masalah masalah kesehat kesehatan an masyarak masyarakat at di seluruh dunia$ insiden dan #revalensi #enyakit gin"al meningkat di Amerika Serikat$ dari %&'(''' orang #ada tahun )*** men"adi +,)(''' orang #ada tahun -')'( Berdasarkan data di .e.era#a #usat nerologi di Indonesia$ di#erkirakan insiden P0K .erkisar )''1),'/"uta #enduduk dan #revalensinya -''1-,'/"uta #enduduk #ada tahun -'',( Anemia meru#akan kom# kom#lik likasi asi P0K P0K yang yang serin sering g ter"a ter"adi di$$ .ahk .ahkan an da#a da#att ter"a ter"adi di le.i le.ih h a2al a2al di.a di.and ndin ingk gkan an kom#likasi P0K lainnya dan #ada ham#ir semua #asien P0K( Anemia sendiri "uga da#at meningkatkan risiko mor.iditas dan mortalitas se3ara .ermakna dari P0K Kasus ! Wa Wanit nitaa usia usia ,4 tahun datang ke I05 RSUP NB dengan dengan keluha keluhan n sesak$ sesak$ lemas$ .engkak #ada kedua kaki$ nyeri #ada tengkuk$ serta mual dan muntah( Selain Selai n itu "uga terda#at edema #ada ekstremitas$ tremor$ dan oliguria( Pasien telah didiagnosis dengan #enyakit gin"al se"ak tahun -')- dan telah te lah men"alani 3u3i darah se.anyak % kali$ 3u3i darah terakhir di RSUP NB #ada .ulan 6uni -'),( Ri2ayat 5ia.etes Melitus 789 dan hi#ertensi 789 namun tidak terkontrol( terkontrol( 5ari #emeriksaan #emeriksaan isik dida#atkan dida#atkan KU sedang$ sedang$ 0:S 3om#os mentis( mentis( ekanan ekanan darah )&'/;' mm
BAB " LAPOAN KAS,S
anggal Masuk RSUP NB No( RM 5iagnosis Masuk anggal Pemeriksaan
! ! ! !
)& Se#tem.er -'), 7#ukul )%(''9 ,,;*,' 5y 5 ys#neu e(3 :K5 8 Anemia Berat ), ), Se#tem.er -'), )
)( I5> I5>NIAS Nama
! Ny( <
Usia
! +' tahun
6enis kelamin
! Perem#uan
Alamat
! 0erung$ ?om.ok Barat
Suku
! Sasak
Agama
! Islam
Status
! Menikah
Pendidikan
! S5
Peker"aan
! I.u Rumah angga
-( SUB@>KIF -()( Keluhan Utama Sesak -(-( Ri2ayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke I05 dengan keluhan sesak se"ak % hari yang lalu( Menurut keluarga keluarga #asien$ #asien terlihat sesak sehingga sehingga .erana#as .erana#as #endek #endek dan 3e#at$ keluhan keluhan sesak semakin lama semakin mem.erat dan .ertam.ah .erat saat #asien duduk atau .er.aring terlentang( Saat .er.aring$ #asien le.ih nyaman untuk .er.aring miring( Selain itu #asien "uga mengeluhkan lemas$ .engkak #ada kedua kaki$ nyeri #ada tengku tengkuk$ k$ serta serta mual mual dan muntah muntah(( ?emas ?emas dirasak dirasakan an semaki semakin n mem.er mem.erat at dan tidak tidak mem.ai mem.aik k dengan dengan istiraha istirahat( t( Bengka Bengkak k #ada #ada kaki kaki sudah sudah .erkur .erkurang ang di.and di.anding ingkan kan se.elum MRS( Nyeri #ada tengkuk dirasakan hilang tim.ul( Keluhan mual dirasakan se#an"ang hari sedangkan muntah dialami "ika #asien makan 7% kali sehari9 dengan muntahan .eru#a 3airan dan makanan yang dimakan se.elumnya dan tidak .er3am#ur dara darah h atau# atau#un un .er2 .er2arn arnaa hita hitam m se#ert se#ertii am#a am#ass ko#i ko#i(( Keluh Keluhan an mual mual dan dan munt muntah ah menye.a.ka menye.a.kan n nasu makan #asien #asien menurun( menurun( Setelah dio.servasi di I05 I0 5 RSUP NB$ #asien #asi en dira2a di ra2att di ruangan( ruang an( Pada saat #emeriksaan$ tanggal ), Se#tem.er -'),$ Keluhan #asien tidak mem.aik( Pasien masih mengeluhkan sesak dan lemah( Keluhan lain .eru#a mual dira dirasa saka kan n suda sudah h .erk .erkur uran ang g seda sedang ngka kan n munt muntah ah tida tidak k ada( ada( Menu Menuru rutt #asi #asien en$$ se.elumnya keluhan mual selalu ada se#an"ang hari$ sedangkan muntah dialami seki sekita tarr % kali kali seha sehari ri deng dengan an munt muntah ahan an .eru .eru#a #a 3air 3airan an dan dan maka makana nan$ n$ tida tidak k .er3am#ur .er3 am#ur darah( darah ( Keluhan Kelu han mual muntah munta h ini sudah suda h mulai mula i dirasakan diras akan se"ak se"a k % .ulan yang lalu namun ) .ulan terakhir semakin mem.erat( Karena keluhan mual dan -
muntah ini$ nasu makan #asien menurun( idak ada keadaan yang da#at mengurangi keluhan mual dan muntahnya( Keluhan ini datang se#an"ang hari( 5itam.ahkan oleh keluarga #asien$ semen"ak sakit$ #asien mengalami #enurunan .erat .adan yang 3uku# namun tidak da#at memastikan se.era#a turun .erat .adan #asien terse.ut( Keluhan nyeri tengkuk masih dirasakan #ada saat #emeriksaan($ tidak ada keadaan khusus yang mem#er.erat mau#un mem#eringan keluhan ini( Selain itu$ #asien "uga mengeluhkan tangan dan kakinya "uga sering kali gemetar( 0etaran #ada tangan dan kaki .ersiat halus dan selalu datang( Keluhan gemetar ini tidak sam#ai mengganggu aktiitasnya( Untuk ri2ayat BAK$ #asien mengatakan .ah2a air ken3ing #asien keluar sedikit( 5alam ) hari .iasanya #asien hanya ken3ing -1% kali dengan "umlah air ken3ing kurang dari satu gelas .elim.ing 78/1 ),'339 setia# ken3ingnya( Air ken3ing .er2arna kuning normal$ tidak ada darah(( Rasa nyeri mau#un rasa #anas #ada saat ken3ing disangkal( Pada saat #emeriksaan #asien telah menggunakan kateter urin dengan volume urin )''' 33 dalam -& "am 7'$; ml/kg/"am9( Untuk ri2ayat BAB$ #asien mengaku BAB rutin ) kali sehari dan BAB terakhir yaitu ; "am se.elum masuk rumah sakit dan diketahui kotoran #asien .er2arna 3oklat kekuningan dengan konsistensi lem.ek namun dalam "umlah yang sedikit( 5ari anamnesis diketahui #asien telah didiagnosis dengan #enyakit gin"al se"ak tahun -')- dan telah men"alani 3u3i darah se.anyak % kali$ 3u3i darah terakhir di RSUP NB #ada .ulan 6uni -'),( Pasien mengaku menderita ken3ing manis se"ak memeriksakan diri #ada tahun -')- dan telah menggunakan insulin yang disuntikkan #ada malam hari dan tia# makan untuk mengontrol gula darah( Selain itu #asien "uga memiliki ri2ayat tekanan darah tinggi dan telah mengkonsumsi o.at antihi#ertensi yaitu valsartan( Namun$ menurut #engakuan kelaurga #asien tidak rutn melakukan #emeriksaan gula darah dan tekanan darah se3ara .erkala dan tidak rutin menggunakan o.at untuk ken3ing manis dan hi#ertensinya( -(%( Ri2ayat Penyakit 5ahulu Pasien memiliki ri2ayat trauma danmengalami #atah tulang #ada tahun -''- hingga harus dio#erasi dan di#asangkan #en #ada kedua kaki( Ri2ayat #enyakit "antung$ asma$ #enyakit hati$ ken3ing .atu$ asam urat disangkal #asien( -(&( Ri2ayat Penyakit Keluarga idak ada keluhan seru#a yang dialami oleh keluarga #asien( Ri2ayat asam urat 719$
-(,(
Ri2ayat Pengo.atan Untuk keluhan saat ini$ #asien .elum menkonsumsi o.at a#a#un( Pasien langsung di.a2a ke RSUP NB( Se.elumnya #asien #ernah MRS #ada .ulan 6uni -'), dengan
keluhan seru#a dan telah men"alani 3u3i darah se.anyak % kali( -(+( Ri2ayat ?ingkungan dan Sosial Pasien meru#akan I.u rumah tangga yang tinggal .ersama anak dan menantunya( Ke.iasaan merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh #asien( -(4( Ri2ayat Alergi Ri2ayat alergi makanan mau#un o.at disangkal oleh #asien( %( P>M>RIKSAAN FISIK %()( Status 0eneralis
%(-(
%(%(
! sedang ! compos mentis ! akti
anda ital ekanan 5arah ! )&'/;' mm
%(&(
Keadaan umum Kesadaran Aktivitas
:R
! D - detik
Pertum.uhan Berat .adan ! ,' inggi Badan ! ),' 3m BMI ! --$- 7normal9 Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala dan leer
1 Ke#ala ! >ks#resi 2a"ah normal$ .entuk dan ukuran normal$ ram.ut normal$ edema 719$ Malar rash 719$ Parese N( II 719$ Nyeri tekan ke#ala
719$
Massa
719( 1 Mata
!kon"ungtiva anemis 78/89$ sklera ikterus 71/19$ reaksi 3ahaya #u#il 78/89
isokor$ e=o#talmus 71/19$ nistagmus 71/19$ stra.ismus 71/19$ #tosis 71/19$ edema #al#e.ra 71/19$ kornea dan lensa normal$ #ergerakan .ola mata ke segala arah normal$ nyeri tekan #erior.ita 719( 1 elinga! simetris$ otorrhea 71/19$ nyeri tekan 71/19$ #endengaran kesan normal( 1
&
1 Mulut ! Bi.ir
!sianosis 719$ stomatitis angularis 719$ pursed lips breathing 719
0usi
!hi#eremia 719$ #erdarahan 719
?idah
!glositis 719$ atro#i #a#il lidah 719$ lidah .ersela#ut 719$ kemerahan di #inggir 719$ tremor 719$ lidah kotor 719
0igi
!karang gigi 719
Mukosa
!normal
1 ?eher :deviasi trakea 719$ kaku kuduk 719$ #em.esaran kel( tiroid 719$ massa 719$ #em.esaran K0B 719$ otot S:M tidak akti mau#un hi#ertroi$ 6P ,8- 7tidak meningkat9 -oraks
)( Ins#eksi Bentuk dada normal$ ukuran dada simetris kiri dan kanan • Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan • Permukaan dada ! skar 719$ #ete3hiae 719$ #ur#ura 719$ s#ider naevi 719$ vena • •
kolateral 719$ massa 719$ ginekomasti 719$ iktus kordis tidak tam#ak Penggunaan otot .antu naas ! otot S:M akti 719$ hi#ertroi S:M 719$ otot
.antu a.domen akti 719 Fossa "ugularis! tidak tam#ak adanya deviasi trakea • Fossa su#ra3lavi3ularis dan inra3lavi3ularis simetris antara kiri dan kanan • ulang iga dan sela iga ! simetris kiri dan kanan$ #ele.aran sela iga 719 • i#e #erna#asan ! torako1a.dominal • -( Pal#asi Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan • Posisi mediastinum ! deviasi trakea 719$ iktus kordis tera.a di I:S linea • • •
midklavikula sinistra Nyeri tekan 719$ massa 719$ edema 719$ kre#itasi 719 Fremitus vo3al Kanan Kiri Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
%( Perkusi 1 5ensitas Kanan
Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor ,
Sonor 1
Sonor
Batas #aru1he#ar
Ins#irasi ! I:S I >kskursi - I:S o >ks#irasi ! I:S I 1 Batas #aru1"antung Kanan ! I:S I linea #arasternalis dekstra o o Kiri ! I:S a=illaris anterior &( Auskultasi :or ! S) S- tunggal regular$ murmur 719$ gallo# 719 • Pulmo ! • o Suara na#as ?a#ang Paru 5e#an Kanan Kiri o
esikular
esikular
esikular
esikular
esikular
esikular
?a#ang Paru Belakang Kanan
o
Kiri
esikular
esikular
esikular
esikular
esikular
esikular
Suara na#as tam.ahan rhonki ?a#ang Paru 5e#an Kanan Kiri 1
1
1
1
1
1
?a#ang Paru Belakang Kiri Kanan
o
1
1
1
1
1
1
Suara na#as tam.ahan 2heeEing ?a#ang Paru 5e#an +
Kanan
Kiri
1
1
1
1
1
1
?a#ang Paru Belakang Kiri Kanan 1
1
1
1
1
1
Abdomen )( Ins#eksi! 5istensi 719$ darm 3ountuor 719$ darm steiung 719$ mem.esar 719 • Um.ili3us! masuk merata • Permukaan kulit! tanda1tanda inlamasi 719$ sianosis 719$ venektasi 719$ •
ikterik 719$ massa 719$ vena kolateral 719$ 3a#ut medu3ae 719$ #a#ula 719$ #etekie 719$ #ur#ura 719$ ekimosis 719( -( Auskultasi! Bising usus 789 normal$ rekuensi )+ =/menit • Metallic sound 719 • Bising aorta 719 • %( Perkusi! rientasi • im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
im#ani
rganomagali ! he#atomegali 719$ s#lenomegali 719 Nyeri ketok :A! 71/19 • Shiting dullness ! 719 • &( Pal#asi! Nyeri tekan e#igastrium 719 •
4
Ekstremitas •
Akral hangat
! 8 8
•
Sianosis
8 8 •
>dema
! 8 8
•
Clubbing finger
8 8
•
5eormitas
• •
! 1
1
1
1
•
remor
! 8
8
8
8
! 1
1
1
1
! 1
1
1
1
Pergerakan sendi ! normal Capillary Refill Time D - detik
Genitourinaria
idak dievaluasi(
&( R>SUM> Wanita usia ,4 tahun datang ke I05 RSUP NB dengan keluhan sesak se"ak % hari yang lalu( Sesak semakin lama semakin mem.erat dan .ertam.ah .erat saat #asien duduk atau .er.aring terlentang( Selain itu #asien "uga mengeluhkan lemas$ .engkak #ada kedua kaki$ nyeri #ada tengkuk$ serta mual dan muntah( Pada saat #emeriksaan$ tanggal ), Se#tem.er -'),$ Keluhan #asien tidak mem.aik( Pasien masih mengeluhkan sesak dan lemah( Keluhan lain .eru#a mual dirasakan sudah .erkurang sedangkan muntah tidak ada( 5itam.ahkan oleh keluarga #asien$ semen"ak sakit$ #asien mengalami #enurunan .erat .adan yang 3uku# namun tidak da#at memastikan se.era#a turun .erat .adan #asien terse.ut( Keluhan nyeri tengkuk masih dirasakan #ada saat #emeriksaan( Selain itu$ #asien "uga mengeluhkan tangan dan kakinya "uga sering kali gemetar( BAK dalam ) hari dengan rekuensi -1% oliguria 7),'339 setia# ken3ingnya$ 2arna kuning$ darah 719$ nyeri( Pada saat #emeriksaan #asien telah menggunakan kateter urin dengan volume urin )''' 33 dalam -& "am 7'$; ml/kg/"am9( Untuk ri2ayat BAB tidak ada keluhan( Pasien telah didiagnosis dengan #enyakit gin"al se"ak tahun -')- dan telah men"alani 3u3i darah se.anyak % kali$ 3u3i darah terakhir di RSUP NB #ada .ulan 6uni -'),( Ri2ayat 5ia.etes Melitus 789 dan hi#ertensi 789 namun tidak terkontrol( 5ari #emeriksaan isik dida#atkan KU sedang$ 0:S 3om#os mentis( ekanan darah )&'/;' mm
;
7Normal9$ kon"ungtiva anemis 789$ #ergeseran .atas "antung kiri 789$ edema ekstremitas 789$ tremor ekstremitas 789( ,( P>M>RIKSAAN P>NUN6AN0 ,()( Pemeriksaan 5arah ?engka# 7)& Se#tem.er -'),9 Parameter
Nilai Ru"ukan
$*5 "*$6 "2*7 *'$, -4$4 %'$+ ;$,'$) '$;&$; *$4 ,$%-4
)%$'G);$' g/d? &$, G ,$, = )' + /H? &'$' G ,'$' ;-$' G *-$' l -4$' G %)$' #g %-$' G %4$' g/d? &$'G))$' = )' % /H? '1) '1) ,'14' -,1%% %1; ),'G &'' = )' % /H?
<0B RB: <: M: M:< M:<: WB: >osino#hil Basoil Neutro#hil ?imosit Monosit P?
,(-(
Pemeriksaan lainnya
Kimia klinik 7)& Se#tem.er -'),9 Parameter
05S Kreatinin Ureum S0 S0P Na Ka :l
Nilai u8ukan
)%' 6*7 "92 )& ); "27 9*$ "2"
D)+' mgl/dl '$* G )$% mgl/dl )' G ,' mgl/dl D &' mgl/dl D &) mgl/dl )%, 1)&+ mmol/l %$&1,$& mmol/l *,1)'; mmol/l
?F0 7rumus Ko3krot10ault9
( 140 ?F0 J
Hasil
−
57 ) x 50
72 x 7,4
x
0,85
J +$+- ml/mnt/)$4%m% 7:K5 stage 9
Rontgen thora=
*
Inter#retasi! Identitas sesuai$ tanggal )&/'*/-'), Foto thoraks$ #royeksi AP Soft tissue: normal$ tidak tam#ak adanya emisema su.kutis( ulang tampak intak, t idak tam#ak adanya raktur #ada klavikula mau#un 3osta$ osteolitik 719$ #ele.aran dan #enyem#itan sela iga 719$ skoliosis servikalis
719( rakea 5eviasi trakea 719( K0
)'
Inter#retasi! Irama! sinus Frekuensi! 4;=/menit A=is!normal Kesim#ulan! irama sinus dengan rekuensi 4;=/menit
+( 5IA0NSIS 1 5is#neu et 3ausa edema #ulmonal on :hroni3 Kidney 5isease stadium e(3 Sus#ek 1 1 1 1
nerosklerosis hi#ertensi dd nero#ati dia.etik Anemia .erat ti#e normokromik normositik
4( R>N:ANA AWA? 5iagnostik 1 5arah lengka# 1 Kadar elektrolit 1 Pemeriksaan aal gin"al 1 Pemeriksaan aal he#ar
1
Pemeriksaan urin lengka#
1
Pemeriksaan 05S$ 05P$ 05-PP$ <.A):
1
Foto Polos hora= dan A.domen 7BN9
1
US0 A.domen ))
1
>lektrokardiograi
1
Pemeriksaan morologi darah te#i
1 Pemeriksaan histo#atologi 1 Analisa gas darah 1 Pemeriksaan kadar al.umin era#i &edikamentosa •
=ygen nasal 3anul % l#m 7"ika sesak9
•
IF5 NS ; t#m
•
In"(Furosemid -' mg tia# ; "am
•
Insulin - IU dalam ) l 5&'
•
:al3ium glukonas )' )'' mg dilarutkan dalam )' 33 Na:? '$* .olus #erlahan %1, menit(
•
ransusi PR: ) kol/hari 7#ro % kol9 hingga <. 4 gr
•
In"(ndansentron & mg tia# ; "am
•
alsartan )=;' mg
•
Asam Folat %=)
•
?enal A3e %=)
•
Ren3anakan hemodialisa
Non &edikamentosa
5iet :K5 1 5iet ),'' Kkal /hari 7%'1%,Kkal/kgBB/hari9 1 &' gram #rotein/hari 7'$+1'$; gram #roteinkgBB/hari9 1 5iet rendah Kalium 7&'14'm>L /hari9 1 5iet rendah Fosat Batasi 3airan o In#ut 3airan J urin out#ut dalam -& "am 8 ,''ml 8. !""!# $% •
•
)( Keluhan dan tanda vital setia# hari -( .servasi #roduksi urin 7"umlah dan 2arna9 %( .servasi darah lengka#$ kimia darah$ dan elektrolit se3ara .erkala *( PR0NSIS 5u.ia ad malam
)-
0OLLO! ,P PASIEN -an))al Selasa$ ), Se#tem.e r -'),
Su4yekti3 O4yekti3 Sesak 789$ ?emah Keadaan Umum ! sedang 789$ mual 789$ Kesadaran ! :M muntah 789$ ekanan 5arah ! )&'/;' mm
Assessment Plannin) Keteran)an 5ys#neu e(3 -erapi ransusi PR: sus#e3t edema =ygen nasal 3anul kol II #ukul #ulmonal #ada '*(&' 2ita % l#m 7"ika sesak9 :K5 stad IF5 NS ; t#m Anemia .erat ti#e In"(Furosemid ) normokromik am#/; "am normositik ransusi PR: )
• •
•
•
•
•
• • • •
Selasa$ )+ Se#tem.e r -'),
Sesak 789$ ?emah Keadaan Umum ! sedang 789$ mual 789$ Kesadaran ! :M muntah 719$ nasu ekanan 5arah ! )&'/;' mm
5ys#neu e(3 -erapi sus#e3t edema =ygen nasal 3anul #ulmonal #ada % l#m 7"ika sesak9 :K5 stad IF5 NS ; t#m Anemia sedang In"(Furosemid ) ti#e normokromik am#/; "am normositik In"(ndansentron ) •
• •
•
)&
Anemis 8/8$ edema 1/1$ ter#asang kateter 7U )''' ml/-& "am '$; ml/kg/"am9
• • • •
Ra.u$ )4 Se#tem.e r -'),
Sesak 789$ ?emah Keadaan Umum ! sedang 789$ mual 789$ Kesadaran ! :M muntah 719$ nasu ekanan 5arah ! )%'/;' mm
am# tia# ; "am alsartan )=;' mg Asam Folat %=) ?enal A3e %=) Ren3anakan <5
Keadaan Umum ! sedang Kesadaran ! :M ekanan 5arah ! )%'/;' mm
:K5 stad
Keadaan Umum ! sedang Kesadaran ! :M ekanan 5arah ! )%'/;' mm
-erapi :K5 stad Anemia sedang A I line ti#e normokromik alsartan ) =;' mg normositik Asam Folat %=)
•
• •
•
• • •
Kamis$ ); Se#tem.e r -'),
Sesak 719$ ?emah 789$ mual 719$ muntah 719$
Ra.u$ )4 Se#tem.e r -'),
Sesak 719$ ?emah 789$ mual 719$ muntah 719$
•
• •
• • • •
• • •
),
angkat Frekuensi Naas ! -- =/menit a= ! %+$,C:$ Anemis 8/8$ edema 8/8$ ter#asang kateter 7U )''' ml/-& "am '$; ml/kg/"am9 ?a.! <. +$* <3t -)$4 RB: -$,% M: ;,$; M:< -4$% WB: ;$') P? -+' S: ; Ur );,
• •
?enal A3e %=) BP?
)+
BAB 2 -INA,AN P,S-AKA "( Penyakit 0in"al Kronik 7Chronic Kidney &isease9 )()( 5einisi
Chronic Kidney &isease 7:K59 atau Penyakit 0in"al Kronik 7P0K9 adalah kerusakan gin"al atau #enurunan gin"al kurang dari +' gin"al normal yang .ersiat #rogresi dan irreversi.el$ menye.a.kan ketidakmam#uan gin"al untuk mem.uang toksin dan #roduk sisa dari darah serta tidak da#at .erungsi se3ara maksimal( Kerusakan gin"al terse.ut ditandai dengan al.uminuria 7%' mg al.umin urin #er gram dari 3reatinin urin9$ 'lomerular iltration Rate 70FR9 D+'ml/menit/)$4% mdengan "angka 2aktu le.ih dari % .ulan( )1& Untuk da#at menegakan suatu #enyakit gin"al kronik$ ada kriteria yang #erlu di#enuhi( Pada tahun -''-$ (ational Kidney oundation. K)&!*+ clinical practice guidelines for chronic kidney disease: ealuation, classification, and stratification. mem.erikan kriteria dalam mendeinisikan #enyakit gin"al kronik 7ta.el )9( idak adanya kerusakan gin"al le.ih dari % .ulan dan ?F0 sama atau le.ih dari +'ml/menit/)$4%m- tidak termasuk dalam kriteria #enyakit gin"al kronik( leh karena itu$ menurut :ARI 'uidelines dari Kidney -ealth Australia 7-')-9$ setia# orang #erlu melakukan #emeriksaan minimal setia# % .ulan untuk mem#erkirakan la"u iltrasi glomerolusnya dan atau men3ari .ukti dari kerusakan organ gin"alnya se#erti al.umunuria$ #roteinuria$ haematuria$ atau keadaan a.normalitas struktur lainnya( Kriteria diagnostik ini .erlaku #ada setia# ras dan gender( ,1; a.el )( Kriteria Penyakit 0in"al Kronik .erdasarkan K/5I ; )( Kerusakan gin"al
Kriteria Penyakit 0in"al Kronik O% .ulan yang ditandai dengan kelainan stru3tural atau
ungsional gin"al$ dengan atau tan#a #enurunan la"u iltrasi glomerulus 7?F09$ yang ditandai dengan! a( Kelainan #atologis .( anda kerusakan gin"al$ termasuk a.normalitas kom#osisi darah atau urin atau #ada #emeriksaan #en3itraan( -( ?a"u iltrasi glomerulus 7?F09 D+'ml/min/)$4% m - selama O% dengan atau tan#a kerusakan gin"al( Sum.er! (ational Kidney oundation. K)&!*+ clinical practice guidelines for chronic kidney disease: ealuation, classification, and stratification. merican /ournal of Kidney &iseases( -''-(
)4
)(-(
Klasiikasi Klasiikasi #enyakit gin"al kronik didasarkan atas dasar dera"at 7 stage9
#enyakit(Klasiikasi ini di.uat atas dasar ?F0$ yang dihitung dengan mem#ergunakan rumus Ko3k3rot10ault( 5i sisi lain$ menurut :ARI 0uidelines dari Kidney
?F0 7ml/mnt/)$4%m-9 J 9 #ada #erem#uan dikalikan '$;, a.el -( Klasiikasi Penyakit 0in"al Kronik Dera8at
Pen8elasan
L0'
)
Kerusakan gin"al dengan ?F0
;ml/menit/"*6$m2< O*'
-
normal / meningkat Kerusakan gin"al dengan ?F0
+'1;*
%
turun ringan Kerusakan gin"al dengan ?F0
%'1,*
&
urun sedang Kerusakan gin"al dengan ?F0
),1-*
,
urun .erat 0agal gin"al
D), atau dialysis
a.el %( Klasiikasi Kerusakan 0in"al Berdasarkan Kadar Al.umin dan Protein Urin
a.el &( Risiko Progresivitas Penyakit 0in"al Kronik
);
)(%(
>tiologi >tiologi #enyakit gin"al kronik sangat .ervariasi #ada setia# individu( Namun demikian$ dise.utkan .e.era#a etiologi yang #aling sering menim.ulkan keadaan
#enyakit gin"al kronik ini( Menurut (ational Kidney oundation 7NKF9 tahun -''-$ dua #enye.a. utama #enyakit gin"al kroniks adalah dia.etes dan hi#ertensi( Namun$ diketahui #ula kondisi lain yang da#at mem#engaruhi gin"al$ yaitu! 1
0lomeruloneritis$ yang meru#akan kum#ulan #enyakit yang menye.a.kan inlamasi dan kerusakan #ada unit #enyaring #ada gin"al
1
Penyakit .a2aan se#erti #enyakit gin"al #olikistik$ yang mana da#at menye.a.kan #em.entukan kista #ada gin"al dan merusak "aringan di sekitarnya
1
?u#us dan #enyakit lain yang da#at mem#engaruh sistem keke.alan tu.uh
1
.struksi yang dise.a.kan karena .atu gin"al$ tumor atau #em.esaran kelen"ar #rostat #ada #ria serta
1 )(&(
Ineksi saluran ken3ing yang .erulang(; Patoisiologi Patoisiologi #enyakit gin"al kronik #ada a2alnya tergantung #ada #enyakit
yang mendasarinya$ ta#i dalam #erkem.angan selan"utnya #roses yang ter"adi kurang le.ih sama( 0in"al mem#unyai kemam#uan untuk .erada#tasi$ #engurangan massa gin"al mengaki.atkan hi#ertroi struktural dan ungsional neron yang masih tersisa 7 suriing nephrons0 se.agai u#aya kom#ensasi$ yang di #erantarai oleh molekul vasoakti se#erti sitokin dan gro1th factors(
hi#eriltrasi$ yang diikuti #eningkatan tekanan ka#iler dan aliran darah glomerulus( Proses ada#tasi ini .erlangsung singkat$ kemudian ter"adi #roses malada#tasi .eru#a sklerosis neron yang masih tersisa( Proses ini akhirnya diikuti dengan #enurunan ungsi neron yang #rogresi 2alau#un #enyakit dasarnya sudah tidak akti lagi( Adanya #eningkatan aktivitas aksis reninangiotensin1aldosteron intrarenal$ ikut mem.erikan kontri.usi terhada# ter"adinya hi#eriltrasi$ sklerosis dan #rogresiitas terse.ut( Aktivasi "angka #an"ang aksis renin1angiotensin1aldosteron$ se.agian di#erantarai oleh gro1th factor se#erti transforming gro1th factor 2 3T'42 9( Be.era#a hal yang "uga diangga# .er#eran terhada# ter"adinya #rogresiitas #enyakit gin"al kronik adalah al.uminuria$ hi#ertensi$ hi#erglikemi$ disli#idemia( erda#at varia.ilitas interindividual untuk ter"adinya sklerosis dan i.rosis glomerulus mau#un tu.ulo intersitial(, Pada stadium #aling dini #enyakit gin"al kronik$ ge"ala klinis yang serius .elum mun3ul$ ter"adi kehilangan daya 3adang gin"al 7renal resere9$ #ada keadaan dimana .asal ?0F masih normal atau malah meningkat( Kemudian se3ara #erlahan ta#i #asti akan ter"adi #enurunan ungsi neron yang #rogresi$ yang ditandai dengan #eningkatan kadar urea dan kreatinin serum( Sam#ai #ada ?F0 se.esar +'$ #asien masih .elum merasakan keluhan$ ta#i sudah ter"adi #eningkatan kadar urea dan kreatinin serum( Sam#ai #ada ?F0 se.esar %'$ mulai ter"adi keluhan #ada #enderita antara lain #enderita merasakan letih dan tidak .ertenaga$ susah .erkonsentrasi$ nasu makan menurun dan #enurunan .erat .adan$ susah tidur$ kram otot #ada malam hari$ .engkak #ada kaki dan #ergelangan kaki #ada malam hari$ kulit gatal dan kering$ sering ken3ing terutama #ada malam hari( Pada ?F0 di .a2ah %' #asien mem#erlihatkan ge"ala dan tanda uremia yang nyata se#erti$ anemia$ #eningkatan tekanan darah$ gangguan meta.olisme osor dan kalsium$ #ruritus$ mual$ muntah dan lain se.againya( Selain itu #asien "uga mudah terkena ineksi se#erti ineksi saluran kemih$ ineksi saluran 3erna$ mau#un ineksi saluran naas( Sam#ai #ada ?F0 di .a2ah ), akan ter"adi ge"ala dan kom#likasi yang le.ih serius$ dan #asien sudah memerlukan tera#i #engganti gin"al 7renal replacement therapy9 antara lain dialisis atau trans#lantasi gin"al( Pada keadaan ini #asien dikatakan sam#ai #ada stadium gagal gin"al(, )(,( 5iagnosis,$+$; a( 0am.aran Klinis 0am.aran klinis #asien #enyakit gin"al kronik meli#uti!
-'
−
Sesuai #enyakit yang mendasari se#erti dia.etes melitus$ ineksi traktus urinarius$ .atu traktus urinarius$ hi#ertensi$ hi#erurikemi$ ?u#us eritomatous sistemik 7?>S9$ dan lain se.againya
−
Sindrom uremia$ yang terdiri dari lemah$ letargi$ anoreksia$ mual muntah$ nokturia$ kele.ihan volume 3airan 7olume oerload 9$ neuro#ati #erier$ #ruritus$ uremi3 rost$ #erikarditis$ ke"ang1ke"ang sam#ai koma(
−
0e"ala kom#likasinya antara lain$ hi#ertensi$ anemia$ osteodistroi renal$ #ayah "antung asidosis meta.olik$ gangguan keseim.angan elektrolit 7sodium$ kalium$ khlorida9(
.( 0am.aran ?a.oratoris 0am.aran la.oratorium #enyakit gin"al kronik meli#uti! −
Sesuai #enyakit yang mendasarinya
−
Penurunan ungsi gin"al .eru#a #eningkatan kadar ureum dan kreatinin serum$ dan #enurunan ?F0 yang dihitung mem#ergunakan rumus Ko3k3rot10ault( Kadar kreatinin serum sa"a tidak .isa di#ergunakan untuk mem#erkirakan ungsi gin"al(
−
Kelainan
.iokimia2i
darah
meli#uti
#enurunan
kadar
hemoglo.in$
#eningkatan kadar asam urat$ hi#er atau hi#okalemia$ hi#onatremia$ hi#er atau hi#okloremia$ hi#erosatemia$ hi#okalsemia$ asidosis meta.olik −
Kelainan
urinalisis
meli#uti$ #roteinuria$ hematuri$ leukosituria$ 3ast$
isostenuria( 3( 0am.aran Radiologis Pemeriksaan radiologis Penyakit gin"al kronik meli#uti! −
Foto #olos a.domen$ .isa tam#ak .atu radio1o#ak
−
Pielograi intravena "arang diker"akan karena kontras sering tidak .isa mele2ati ilter glomerulus$ dan dikha2atirkan toksik terhada# gin"al yang sudah mengalami kerusakan(
−
Pieograi antegrad atau retrograd sesuai indikasi
−
Ultrasonograi gin"al
−
Pemeriksaan #emindaian gin"al atau renograi .ila ada indikasi
d( 0am.aran
-)
Pemeriksaan histo#atologi gin"al dilakukan #ada #asien dengan ukuran gin"al yang masih mendekati normal( Pemeriksaan ini .ertu"uan untuk mengetahui etiologi$ menera#kan tera#i$ #rognosis dan mengevaluasi hasil tera#i yang di.erikan( Pada keadaan ukuran gin"al yang menge3il 7 contracted kidney9$ gin"al #olikistik$ hi#ertensi yang tidak terkendali$ ineksi #erinerik$ gangguan #em.ekuan darah$ gagal na#as$ dan o.esitas tidak .oleh dilakukan #emeriksaan .io#si( )(+(
atalaksana,$*$)' a.el 4( Ren3ana atalaksana Penyakit 0in"al Kronik Sesuai Stadium
Sum.er ! d a( era#i S#esiik erhada# Penyakit 5asarnya Waktu yang #aling te#at untuk tera#i #enyakit dasamya adalah se.elum
ter"adinya #enurunan ?F0$ sehingga #em.urukan ungsi gin"al tidak ter"adi( Pada ukuran gin"al yang masih normal se3ara ultrasonograi$ .io#si dan #emeriksaan histo#atologi gin"al da#at menentukan indikasi yang te#at terhada# tera#i s#esiik( Se.aliknya$ .ila ?F0 sudah menurun sam#ai -'1%' dari normal$ tera#i terhada# #enyakit dasar sudah tidak .anyak .ermanaat( 4( Pence)aan dan -erapi -eradap Kondisi Komor4id Penting sekali untuk mengikuti dan men3atat ke3e#atan #enurunan ?F0 #ada #asien Penyakit 0in"al Kronik(
--
Faktor utama #enye.a. #er.urukan ungsi gin"al adalah ter"adinya hi#eriltrasi glomerulus( erda#at dua 3ara #enting untuk mengurangi hi#eriltasi glomerulus$ .erikut #en"a.arannya! 1 Pem4atasan asupan protein Pem.atasan asu#an #rotein mulai dilakukan #ada ?F0 +' ml/mnt$ sedangkan di atas nilai terse.ut$ #em.atasan asu#an #rotein tidak selalu dian"urkan( Protein di.erikan '$+ 1 '$;/kg(../ hari$ yang '$%, 1 '$,' gr di antaranya meru#akan #rotein nilai .iologi tinggi( 6umlah kalori yang di.erikan se.esar %'1%, kkal/kgBB/hari$ 5i.utuhkan #emantauan yang teratur terhada# status nutrisi #asien( Bila ter"adi malnutrisi "umlah asu#an kalori dan #rotein da#at ditingkatkan( Ber.eda dengan lemak dan kar.ohidrat$ kele.ihan #rotein tidak tidak disim#an dalam tu.uh ta#i di#e3ah men"adi urea dan su.stansi nitrogen lain$ yang terutama diekskresikan melalui gin"al( Selain itu$ makanan tinggi #rotein yang mengandung ion hydrogen$ #osat$ sulat$ dan ion anorganik lain "uga diekskresikan melalui gin"al( leh karena itu$ #em.erian diet tinggi #rotein #ada #asien Penyakit 0in"al Kronik akan mengaki.atkan #enim.unan su.stansi nitrogen dan ion anorganik lain$ dan mengaki.atkan gangguan klinis dan meta.olik yang dise.ut uremia( 5engan demikian$ #em.atasan asu#an #rotein akan mengaki.atkan .erkurangnya sindrom uremik( Masalah #enting lain adalahasu#an #rotein .erle.ih 7 protein oerload 9 akan mengaki.atkan #eru.ahan hemodinamik gin"al .eru#a #eningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus 7intraglomerulus hyperfiltrasion9$ yang akan meningkatkan #rogresiitas #em.urukan ungsi gin"al( Pem.atasan asu#an #rotein "uga .erkaitan dengan #em.atasan asu#an osat$ karena #rotein dan osat selalu .erasal dari sum.er yang sama( 1
Pem.atasan osat #erlu untuk men3egah ter"adinya hi#erosatemia( -erapi 3armakolo)is era#i armakologis di.erikan untuk mengurangi hi#ertensi intraglomerulus( Pemakaian o.at antihi#ertensi$ di sam#ing .ermanaat untuk mem#erke3il risiko kardiovaskular "uga sangat #enting untuk mem#erlam.at #em.urukan kerusakan neron dengan mengurangi hi#ertensi intraglomerulus dan hi#ertroi glomerulus( Be.era#a studi mem.uktikan .ah2a$ #engendalian tekanan darah mem#unyai #eran yang sama #entingnya dengan #em.atasan asu#an #rotein$ dalam mem#erke3il hi#ertensi intraglomemlus dan hi#ertroi glomerulus( 5i sam#ing itu$ sasaran tera#i armakologis sangat terkait dengan -%
dera"at #roteinuria( Saat ini diketahui se3ara luas .ah2a$ #roteinuria meru#akan aktor risiko ter"adinya #em.urukan ungsi gin"al$ dengan kata lain dera"at #roteinuria .erkaitan dengan #roses #er.urukan ungsi gin"al #ada #enyakit gin"al kronik( Be.era#a o.at antihi#ertensi$ terutama Pengham.at >nsim Konverting Angiotensin 7Angiotensin :onverting >nEyme/A:> inhi.itor9$ melalui .er.agai studi ter.ukti da#at mem#erlam.at #roses #em.urukan ungsi gin"al(
.er.agai
kom#likasi
yang
maniestasinya sesuai dengan dera"at #enurunan ungsi gin"al yang ter"adi( Be.era#a kom#likasi yang da#at ter"adi$ antara lain! > Anemia Anemia ter"adi #ada ;'1*' #asien #enyakit gin"al kronik( Anemia #ada #enyakit gin"al kronik terutama dise.a.kan oleh deisiensi eritro#oitin( valuasi terhada# anemia dimulai saat kadar hemoglo.in )' g atau hematokrit %'$ meli#uti evaluasi terhada# status .esi 7kadar .esi serum$ serum iron$ ka#asitas ikat .esi total/otal Iron Binding :a#a3ity$ eritin serum9$men3ari sum.er #erdarahan$ morologi eritrosit$ kemungkinan adanya hemolisis dan lain se.againya( a.el ;( Ber.agai #enye.a. anemia #ada :K5 -&
Relative dei3ien3y o erythro#oietin 5iminished red .lood 3ell survival Bleeding diathesis Iron dei3ien3y d( Penatalaksanaan terutama ditu"ukan #ada #enye.a. utamanya$ di sam#ing #enye.a. lain .ila ditemukan( Pem.erian eritro#oitin 7>P9 mem#akan hal yang dian"urkan( 5alam #em.erian >P ini$ status .esi harus selalu menda#at #erhatian karena >P memerlukan .esi dalam mekanisme ker"anya( Pem.erian tranusi #ada #enyakit gin"al kronik harus dilakukan se3ara hati1hati$ .erdasarkan indikasi yang te#at dan #emantauan yang 3ermat( ranusi darah yang dilakukan se3ara tidak 3ermat da#at mengaki.atkan kele.ihan 3airan tu.uh$ hi#erkalemia dan #em.urukan ungsi gin"al( Sasaran hemoglo.in menurut .er.agai studi klinik adalah ))1)- g/dl( >
Osteodistro3i enal
steodistroi renal meru#akan kom#likasi #enyakit gin"al kronik yang sering ter"adi( Penatalaksanaan osteodistroi renal dilaksanakan dengan 3ara mengatasi hi#erosatemia dan #em.erian hormon kalsitriol 7)(-,7<9-5%9( Penatalaksanaan
hi#erosatemia
meli#uti
#em.atasan
asu#an
osat$
#em.erian #engikat osat dengan tu"uan mengham.at a.sor.si osat di saluran 3erna( 5ialisis yang dilakukan #ada #asien dengan gagal gin"al "uga ikut
.er#eran
dalam
mengatasi
hi#erosatemia(
5alam
mengatasi
hi#erosatemia$ da#at dilakukan .e.era#a hal .erikut! Pem.atasan asu#an osat( Pem.erian diet rendah osat se"alan dengan diet #ada #asien #enyakit gin"al kronik se3ara umum yaitu$ tinggi kalori$ rendah #rotein dan rendah garam$ karena osat se.agian .esar terkandung dalam daging dan #roduk he2an se#erti susu dan telor( Asu#an osat di.atasi +''1;'' mg/hari( Pem.atasan asu#an osat yang terlalu ketat tidak dian"urkan$ untuk menghindari ter"adinya malnutrisi(
-,
Pem.erian #engikat osat( Pengikat osat yang .anyak di#akai adalah garam kalsium$ aluminium hidroksida$ garam magnesium( 0aram1garam ini di.erikan se3ara oral$ untuk mengham.at a.sor.si osat yang .erasal dari makanan( 0aram kalsium yang .anyak di#akai adalah kalsium kar.onat 7:a:'%9 dan 3al3ium a3etate( Pem.erian .ahan kalsium memetik 73al3ium mimeti3 agent9( Akhir1 akhir ini dikem.angkan se"enis o.at yang da#at mengham.at rese#tor :a #ada kelen"ar #aratiroid$ dengan nama sevelamer hidrokhlorida( .at ini dise.ut "uga 3al3ium mimeti3 agent$ dan dila#orkan mem#unyai eektivitas yang sangat .aik serta eek sam#ing yang minimal( Pem.erian Kalsitriol 7)(-, 7
Pem.atasan asu#an air #ada #asien #enyakit gin"al kronik$ sangat #erlu dilakukan( lektrolit
yang
harus
dia2asi
asu#annya
adalah
kalium
dan
natrium( Pem.atasan kalium dilakukan$ karena hi#erkalemia da#at mengaki.atkan aritmia "antung yang atal( leh karena itu$ #em.erian o.at1o.at yang mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium 7se#erti .uah dan sayuran9 harus di.atasi( Kadar kalium darah dian"urkan %$,,$, m>L/lt( Pem.atasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hi#ertensi dan edema( 6umlah garam
-+
natrium yang di.erikan$ disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan dera"at edema yang ter"adi( )( -erapi Pen))anti 'in8al ;enal eplacement -erapi<
era#i #engganti gin"al dilakukan #ada Penyakit 0in"al Kronik stadium ,$ yaitu #ada ?F0 kurang dari ), mI/mnt( era#i #engganti terse.ut da#at .eru#a hemodialisis$ #eritoneal dialisis atau trans#lantasi gin"al( >
Hemodialisis
indakan tera#i dialisis tidak .oleh terlam.at untuk men3egah ge"ala toksik aEotemia$ dan malnutrisi( eta#i tera#i dialisis tidak .oleh terlalu 3e#at #ada #asien 00K yang .elum taha# akhir akan mem#er.uruk aal gin"al 7?F09( Indikasi tindakan tera#i dialisis$ yaitu indikasi a.solut dan indikasi elekti( Be.era#a yang termasuk dalam indikasi a.solut$ yaitu #erikarditis$ ensealo#ati/neuro#ati aEotemik$ .endungan #aru dan kele.ihan 3airan yang tidak res#onsi dengan diuretik$ hi#ertensi rerakter$ muntah #ersisten$ dan 5lood $remic (itrogen 7BUN9 )-' mg dan kreatinin )' mg( Indikasi elekti$ yaitu ?F0 antara , dan ; m?/menit/)$4%mV$ mual$ anoreksia$ muntah$ dan astenia .erat( >
Dialisis Peritoneal ;DP<
Akhir1akhir ini sudah #o#uler Continuous mbulatory %eritoneal &ialysis 7:AP59 di #usat gin"al di luar negeri dan di Indonesia( Indikasi medik :AP5$ yaitu #asien anak1anak dan orang tua 7umur le.ih dari +, tahun9$ #asien1#asien yang telah menderita #enyakit sistem kardiovaskular$ #asien1#asien yang 3enderung akan mengalami #erdarahan .ila dilakukan hemodialisis$ kesulitan #em.uatan A shunting$ #asien dengan stroke$ #asien 00 7gagal gin"al terminal9 dengan residual urin masih 3uku#$ dan #asien nero#ati dia.etik disertaico4morbidity dan co4mortality( Indikasi non1medik$ yaitu keinginan #asien sendiri$ tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri 7mandiri9$ dan di daerah yang "auh dari #usat gin"al( >
-ransplantasi )in8al
rans#lantasi gin"al meru#akan tera#i #engganti gin"al 7anatomi dan aal9( Pertim.angan #rogram trans#lantasi gin"al$ yaitu! o
:angkok gin"al 7kidney transplant 9 da#at mengam.il alih seluruh 7)''9 aal gin"al$ sedangkan hemodialisis hanya mengam.il alih 4'1;' aal gin"al alamiah( -4
o o o
Kualitas hidu# normal kem.ali asa hidu# 7survival rate9 le.ih lama Kom#likasi 7.iasanya da#at diantisi#asi9 terutama .erhu.ungan dengan
o.at imunosu#resi untuk men3egah reaksi #enolakan Biaya le.ih murah dan da#at di.atasi o Pen3egahan U#aya #en3egahan terhada# #enyakit gin"al kronik se.aiknya sudah mulai
)(4(
dilakukan #ada stadium dini #enyakit gin"al kronik( Ber.agai u#aya #en3egahan yang telah ter.ukti .ermanaat dalam men3egah #enyakit gin"al dan kardiovaskular$ yaitu #engo.atan hi#ertensi 7makin rendah tekanan darah makin ke3il risiko #enurunan ungsi gin"al9$ #engendalian gula darah$ lemak darah$ anemia$ #enghentian merokok$ #eningkatan aktivitas isik dan #engendalian .erat .adan( )(;( Prognosis Prognosis #asien dengan #enyakit gin"al kronis tergantung dari dera"at #enurunan ungsi gin"al dan kom#likasi yang ter"adi( Pada umumnya$ #enye.a. utama kematian #ada #asien dengan #enyakit gin"al kronis adalah #enyakit kardiovaskuler$ tan#a harus .erada #ada #enurunan ?F0 stage ( 2( Anemia #ada Penyakit 0in"al Kronik 7Chronic Kidney &isease9 5alam SmeltEer Bare 7-''+9$ dera"at anemia yang ter"adi #ada #asien dengan P0K
sangat .ervariasi$ mayoritas ter"adi #ada #asien dengan nitrogen urea darah 7BUN9 )' mg/dl( SF J 7rythropoetic Stimulating actors9$ yang memiliki rerakter terhada# o.at hematinik .eru#a Recombinant -uman 7rythropoetin 3r4-u7%!0$ Alternati lain yaitu hormon androgen$ #re#arat 3o.alt
-;
.( Anemia hemolisis Anemia hemolisis .erhu.ungan dengan toksin aEotemia X'uadinosuccinic acid Y$ dengan tera#i #ilihan utamanya adalah hemodialisis 7<59 regular atau :AP5 3( Anemia deisiensi .esi 7Fe9 Pada P0K$ deisiensi Fe .erhu.ungan dengan #erdarahan saluran 3erna 7ulserasi9 dan kehilangan .esi #ada dialiser 7tera#i <59( ransusi darah meru#akan salah satu #ilihan tera#i alternati$ murah$ dan eekti( $( Nero#ati 5ia.etik Nero#ati dia.etik meru#akan suatu sindroma klinik yang ditandai dengan keadaan mikroal.uminuria yang meneta# #ada keadaan dia.etes yang tergantung dan tidak tergantung dengan #em.erian insulin( 5M #enye.a. ter.anyak dari #enyakit gin"al kronis stadium akhir( Nero#ati dia.etik meru#akan salah satu aktor tradisional ter"adinya #enyakit "antung vaskuler$ dengan #enurunan ?F0 dan #remikroal.uminuria akan ter"adi #eningkatan resiko :5()Kom#likasi #ada gin"al ter"adi aki.at #rogresiitas #enyakit 5M yang tidak terkontrol( 5era"at #enyakit gin"al aki.at #enyakit 5M di.agi men"adi , 7a.el -()9( a.el -(-( Klasiikasi nero#ati dia.etik Dera8at I
Pen8elasan er"adi #eningkatan ?F0 sam#ai &' diatas normal disertai
II he Silent Stage
#em.esaran gin"al( er"adi #eru.ahan struktur gin"al ta#i ?F0 masih tinggi(
III Mi3roal.uminuria
Meru#akan taha# a2al nero#ati$ ter"adi mikroal.uminuria yang nyata( Sudah ter"adi #ene.alan mem.rana .asalis$ ?F0
I Ma3roal.uminuria
masih tinggi dan ter"adi #eningkatan tekanan darah( er"adi #roteinuria yang nyata$ tekanan darah yang meningkat
Uremia
dan ?F0 yang menurun dari normal( er"adi gagal gin"al dan menun"ukkan tanda1tanda sindroma
uremik sehingga memerlukan tera#i #engganti( Pada nero#ati dia.etik stadium sudah ter"adi keadaan uremia sehingga se3ara klinis sama se#erti P0K stadium akhir$ se3ara klinis .eru#a sindroma uremia yaitu! lemah$ letargia$ anoreksia$ mual muntah$ nokturia$ kele.ihan volume 3airan$ neuro#ati #erier$ #ruritus , uremic frost, pericarditis$ ke"ang1ke"ang sam#ai koma( anda1tanda da#at .eru#a hi#ertensi$ anemia$ osteodistroi renal$ #ayah "antung$ asidosis meta.olik$ gangguan keseim.angan elektrolit( Pada #emeriksaan ultrasonograi dida#atkan gam.aran gin"al yang normal( 0am.aran histologi tam#ak #ene.alan mem.ran .asalis$ eks#ansi mesangium .eru#a akumulasi matriks ekstra seluler$ #enim.unan kolagen ti#e I$ laminin
-*
dan i.ronektin yang akan menim.ulkan glomerulosklerosis noduler dan atau dius$ hialinosis arterioler aeren dan eeren serta i.rosis tu.ulointersisial(,$)% 5alla estra et al menun"ukkan .ah2a #asien dengan 5M ti#e - dan oert nephrophaty terlihat #eningkatan kadar marker dari inlamasi( -( ), Penderita dia.etes tan#a kom#likasi mem#unyai kadar adanced glycation end products 7A0>s9 -'G%' le.ih tinggi dari #ada nondia.etik dan &'G)'' le.ih tinggi #ada 5M ti#e - dengan kom#likasi #enyakit "antung koroner dan mikroal.uminuria( Penderita P0K menun"ukkan #eningkatan A0>s , sam#ai )'' kali dalam sirkulasi di.anding dengan kontrol sehat( A0>s ter.entuk oleh #enurunan glukosa$ li#id dan atau asam amino #ada #rotein$ li#id dan asam nukleat se3ara non enEimatik70am.ar -()9( )+
%'
0am.ar -()( Mekanisme #em.entukan A0>)+ Mekanisne alternati #em.entukan A0>s termasuk carbonyl stress path1ay dimana oksidasi dari gula dan atau lemak mem.entuk senya2a dicarbonyl intermediate yang menggunakan gru# 3ar.onil reakti untuk .erikatan dengan asam amino dan ter.entuk A0>s( Mekanisme yang lain adalah melalui aldose reductasemediated polyol path1ay.)+ danced glycation end products mem.uat kerusakan #ada sel melalui "alur dari rese#tor A0> 7RA0>9 dan melalui reactie o9ygen species 7RS9 intrasel serta #roses tim.al .alik A0> dengan RS yang akan menghasilkan salah satu dari keduanya 70am.ar -(-9( RS mengaktikan signaling path1ay .eru#a mitogen4actiated protein kinase 7MAPK9$ protein kinase : 7PK:9$ /anus kinase)signal transducer 76AK/SA9 dan aktivator dari transkri#si$ yang .ereek #ada #engeluaran sitokin #roinlamasi dan #roi.rotik()4
0am.ar -(-( 6alur kerusakan sel aki.at A0>)4 s$ dan mengaktiasi protein kinase : 7PK:9$ menurunkan .ioavaila.ilitas dari N dan menurunkan #otensi vasodilatasi$ antiinlamasi$ dan eek antitrom.otik 70am.ar -(%9( Sehingga ter"adi #enurunan ungsi endotel dan vasokonstriksi$ inlamasi$ dan trom.osis( Penurunan N dan #eningkatan endothelin1) 7>1)9 dan konsentrasi angiotensin II 7A II9 akan meningkatkan #ermae.ilitas vaskuler dan ter"adi #ertum.uhan dan migrasi sel otot #olos vaskuler( );
%)
0am.ar -(%( 5isungsi endotel #ada dia.etes mellitus( ); Aktiasi dari transkri#si nuclear factor 1kB 7NF1kB9 dan actiator protein4 7AP1)9 memi3u #engeluaran dari leukocyte4attracting chemokines$ #roduksi sitokin inlamasi$ dan eks#resi cell adhesion molecules( Penurunan N dan #rostasiklin mengaktikan #latelet .ersamaan dengan #eningkatan plasmin actiator inhibitor4 7PAI1)9 dan tissue factor 7F9 sehingga ter"adi keadaan #rotrom.otik( );
BAB $
%-
PE&BAHASAN
5iagnosis Chronic Kidney &isease #ada kasus ini didasarkan #ada anamnesis$ #emeriksaan isik$ dan #emeriksaan #enun"ang #asien( 5ari anamnesis dida#atkan keluhan .eru#a lemah( ?emah dialami selama ) minggu terakhir$ semakin mem.erat$ dan tidak mem.aik dengan istirahat( Ri2ayat mual 789$ muntah 789$ #using 789$ dan sesak 789( angan dan kaki #asien gemetar 789 .ersiat halus dan selalu datang( Ri2ayat BAK$ oligouri 789( 5alam ) hari$ BAK -1% kali dengan "umlah 78/1 ),'339 setia# ken3ingnya( Air ken3ing .er2arna kuning$ kadang keruh$ tidak ada darah( 5ari #ernyataan keluarga #asien$ diketahui BB #asien "uga menurun( Keseluruhan ge"ala yang dialami #asien ini meru#akan ge"ala khas #ada :K5( Sesuai dengan teori yang dise.utkan se.elumnya .ah2a gam.aran klinis #asien #ada #enyakit gin"al kronik meli#uti! 7)9 ge"ala sesuai #enyakit yang mendasari se#erti dia.etes melitus$ ineksi traktus urinarius$ .atu traktus urinarius$ hi#ertensi$ hi#erurikemi$ ?u#us eritomatous sistemik 7?>S9$ dan lain se.againya( 7-9( 0e"ala #ada sindrom uremia$ yang terdiri dari lemah$ letargi$ anoreksia$ mual muntah$ nokturia$ kele.ihan volume 3airan 7volume overload9$ neuro#ati #erier$ #ruritus$ uremi3 rost$ #erikarditis$ ke"ang1ke"ang sam#ai koma( 7%9 0e"ala kom#likasinya antara lain$ hi#ertensi$ anemia$ osteodistroi renal$ #ayah "antung asidosis meta.olik$ gangguan keseim.angan elektrolit 7sodium$ kalium$ khlorida9( ) Pada #emeriksaan isik$ meski#un tidak .anyak tanda yang dida#atkan$ namun #enemuan mata anemis 78/89 "uga da#at mem#erkuat diagnosis :K5( Pada :K5$ anemia ter"adi #ada ;'1*' #enyakit gin"al kronik( Anemia ini dise.a.kan oleh deisiensi eritro#oietin(
meta.oli3( 7&9( Kelainan urinalisis meli#uti$ #roteinuria$ hematuri$ leukosituria$ 3ast$ isostenuria( ) Namun demikian$ kem.ali #ada deinisi dan kriteria diagnosis :K5$ maka #asien ini da#at didiagnosa :K5 se.a. telah memenuhi kriteria diagnosisnya$ yakni &! )( Kerusakan gin"al
Kriteria Penyakit 0in"al Kronik O% .ulan yang ditandai dengan kelainan stru3tural atau
ungsional gin"al$ dengan atau tan#a #enurunan la"u iltrasi glomerulus 7?F09$ yang ditandai dengan! a( Kelainan #atologis .( anda kerusakan gin"al$ termasuk a.normalitas kom#osisi darah atau urin atau #ada #emeriksaan #en3itraan( -( ?a"u iltrasi glomerulus 7?F09 D+'ml/min/)$4% m - selama O% dengan atau tan#a kerusakan gin"al( >tiologi dari #enyakit gin"al kronik #ada kasus ini .elum da#at di#astikan( Sehu.ungan dengan aktor risiko yang ada #ada #asien$ .eru#a ri2ayat di.etes mellitus dan hi#ertensi maka etiologi yang kemungkinannya le.ih .esar adalah dise.a.kan oleh kerusakan neron aki.at dia.etes 7dia.eti3 ne#hro#athy9( Nero#ati dia.etik meru#akan suatu sindroma klinik yang ditandai dengan keadaan mikroal.uminuria yang meneta# #ada keadaan dia.etes yang tergantung dan tidak tergantung dengan #em.erian insulin( 5M #enye.a. ter.anyak dari #enyakit gin"al kronis stadium akhir( Nero#ati dia.etik meru#akan salah satu aktor tradisional ter"adinya #enyakit "antung vaskuler$ dengan #enurunan ?F0 dan #remikroal.uminuria akan ter"adi #eningkatan resiko :5 7Bloomgarden$ -'';9( Pada nero#ati dia.etik stadium sudah ter"adi keadaan uremia sehingga se3ara klinis sama se#erti P0K stadium akhir$ se3ara klinis .eru#a sindroma uremia yaitu! lemah$ letargia$ anoreksia$ mual muntah$ nokturia$ kele.ihan volume 3airan$ neuro#ati #erier$ #ruritus , uremic frost, pericarditis$ ke"ang1ke"ang sam#ai koma( anda1tanda da#at .eru#a hi#ertensi$ anemia$ osteodistroi renal$ #ayah "antung$ asidosis meta.olik$ gangguan keseim.angan elektrolit 7Su2itra$ -''+9( Pada #emeriksaan ultrasonograi dida#atkan gam.aran gin"al yang normal( 0am.aran histologi tam#ak #ene.alan mem.ran .asa lis$ eks#ansi mesangium .eru#a akumulasi matriks ekstra seluler$ #enim.unan kolagen ti#e I$ laminin dan i.ronektin yang akan menim.ulkan glomerulosklerosis noduler dan atau dius$ hialinosis arterioler aeren dan eeren serta i.rosis tu.ulointersisial 7
%&
Penurunan <. #ada #asien dengan :K5 ham#ir ter"adi #ada ;' kasus( Penye.anya multiaktorial$ termasuk deisiensi #roduksi eritro#oietin$ aktor dalam sirkulasi yang tam#aknya mengham.at eritro#oietin$ #emendkan 2aktu #aruh sel darah merah$ #eningkatan kehilangan darah saluran 3erna aki.at kelainan trom.osil$ deisiensi asam olat dan .esi$ dan kehilangan darah dari hemodialisis atau sam#el u"i la.oratorium( Meski#un semua aktor yang terdatar da#at .er#eran #ada #enurunan <.$ namun deisiensi eritro#oietin diyakini meru#akan #enye.a. utamanya( Pada #asien ini$ diketahui ter"adi #enurunan <. yang tidak disertai dengan #enurunan M:$ M:<$ dan M:<:( Ini menandakan adanya anemia normokromik normositik( Pada #asien :K5 yang men"alani hemodialisa anemia ini .erhu.ungan dengan retensi toksin #olyamine dan deisiensi hormone eritro#oetin 7>SF J 7rythropoetic Stimulating actors9$ yang memiliki rerakter terhada# o.at hematinik .eru#a Recombinant -uman 7rythropoetin 3r4-u7%!0$ alternati lain yaitu hormon androgen$ #re#arat 3o.alt( Kreatinin meru#akan hasil akhir meta.olism otot yang dile#askan dari otot dengan ke3e#atan yang ham#ir konstan dan dieksresikan dalam urin dengan ke3e#atan yang sama( leh karena itu$ kadarnya dalam serum ham#ir konstan dan .erkisar #ada '$4 hingga )$, mg #er )'' ml( Kreatinin kemudian akan diekskresikan dalam urin melalui iltrasi dalam gomerolus$ namun kreatinin tidak direa.sor.si oleh tu.ulus .ahkan se"umlah ke3il akan diekskresi a#a.ila kadar kreatinin serum tinggi( 5engan demikian da#at disim#ulkan .ah2a kadar kreatinin serum ini diatur oleh ungsi dari gin"al seseorang( 5engan demikian$ umumnya kreatinin #asien akan teta# konstan atau meningkat( Se.aliknya$ untuk menurunkan kadar kreatinin serum yang tinggi$ da#at dilakukan dengan #enggantian ungsi gin"al$ salah satunya .eru#a 3u3i darah( 4
%,
%+
DA0-A P,S-AKA
)( Bla3k$6(M$
6(<(
7-''*9( Medical
Surgical
(ursing;
8th
edition(
:anada!>lsevier -( Kliger$ A( 7-')'9( -o1 CK& ffects du3ational Program( 7-')'9( Chronic Kidney &isease +nformation( Agustus )4$ -')'( htt#!//222(nkde#(nih(gov/ &( SmeltEer$ Bare(7-''+9( Medical Surgical (ursing. 5runner and Suddarth >ol:? ( 6akarta ! Pener.it >0: ,( Su2itra$K( Penyakit 0in"al Kronik$ Buku A"ar Ilmu Penyakit 5alam( Pusat Pener.itan IP5 FKUI$ 6akarta( -''*( +( Prana2a$ M( @agiantoro$ :hendra I( 5"oko S( Nunuk M( M( hata$ dkk( Penyakit 0in"al kronis$ 5alam! Buku A"ar Ilmu Penyakit 5alam FK UNAIR RSU 5r( Soetomo Sura.aya( Airlangga University Press Sura.aya( -''4( 4( 6ohnson 5( 5iagnosis$ 3lassii3ation$ and staging o 3hroni3 kidney disease( Kidney valuation$ :lassii3ation and Stratii3ation( -''-( *( Fau3i$ Braun2ald$ Kas#er$ dition( he M30ra2 E3ellen3e( :hroni3 Kidney 5isease! early identii3ation and management o 3hroni3 kidney disease in adults in #rimary and se3ondary 3are( -')&( ))( Pri3e$ Wilson( 0angguan Sistem 0in"al$ Patoisiologi Konse# Klinis Proses1Ptoses Penyakit( Pener.it Buku Kedokteran >0:$ 6akarta( -''+( )-( Bloomgarden \$ -'';( 5ia.eti3 Ne#hro#athy ( &iabetes Care %)! ;-% G ;-4( )%(
%4
