MASTER CLASS CATATAN TUTORIAL OPTIMA
ILMU PENYAKIT DALAM REUMATOLOGI
OFFICE ADDRESS: Jl padang no 5, manggarai, setiabudi, jakarta selatan (belakang pasaraya manggarai) phone number : 021 8317064 pin BB 2A8E2925 WA 081380385694
Medan : Jl. Setiabudi no. 65 G, medan P Hone number : 061 8229229 Pin BB : 24BF7CD2 Www.Optimaprep.Com
www.optimaprep.com
RHEUMATOLOGI
ANATOMI TULANG •
Diafisis –
–
•
Epifisis –
•
–
bagian antara diafisis dan epifisis, mengandung lempeng epifisis yang berfungsi dalam pertumbuhan
Kartilago artikular –
•
Bagian ujung proksimal dan distal tulang
Metafisis –
•
bagian panjang dari tulang, berbentuk silinder merupakan bagian utama tulang
kartilago hyaline tipis yang melapisi epifisis, berfungsi menurunkan friksi ketika kontak dengan tulang lain
Periosteum –
melingkupi bagian luar tulang dengan lapisan luar berupa jaringan ikat padat serta bagian dalam berupa sel
ANATOMI SENDI •
•
Sendi (artikulasi) penyatuan atau pertemuan antara dua tulang atau bagian keras dari tulang.
Fisiologi Sendi Range of motion (ROM) Jarak yang diukur dalam derajat lingkaran, tentang bagaimana tulang-tulang di dalam sendi dapat digerakkan
Sendi terbagi atas: –
Sendi synovial
–
Sendi fibrosa
–
Sendi kartilaginosa
SENDI SINOVIAL Tulang disatukan oleh kapsul articular yang berisi cairan synovial • Terdapat kartilago artikular melapisi permukaan artikular dari tulang • Sedangkan permukaan internal dilapisi oleh membran synovial. •
SENDI FIBROSA Sendi fibrosa dihubungkan oleh jaringan fibrosa. • Contohnya adalah sutura cranium dan gomphosis pada dentoalveolar •
SENDI KARTILAGINOSA Stuktur pada sendi kartilaginosa dihubungkan oleh tulang rawan hyalin atau oleh fibrokartilago. • Sendi-sendi ini memberikan kekuatan dan absorpsi syok, juga fleksibilitas dari kolumna vertebral •
Sumber: Tortora, G. J. (2009). Principle of Human Anatomy and Physiology 12th edition Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically Oriented Anatomy
KLASIFIKASI SENDI SINOVIAL Sendi luncur/ plane joints Sendi engsel/hinge joints Sendi pelana/saddle joints Sendi kondiloid Sendi peluru/ ball and socket joint Sendi putar/ pivot joints
• Sendi luncur memungkinkan adanya gerakan meluncur atau
menggeser pada permukaan articular • sendi akromioklavikular
• Sendi
engsel memungkinkan adanya gerakan fleksi dan ekstensi saja • Contohnya adalah sendi pada siku
Sendi pelana memungkinkan adanya gerakan abduksi dan adduksi, juga gerakan fleksi dan ekstensi, contoh carpometacarpal
• Contoh
sendi kondiloid adalah sendi metakarpofalangeal.
Merupakan sendi multiaxial: fleksi dan ekstensi, abduksi dan a dduksi, medial dan rotasi lateral, sirkumduksi, contoh pa da kepala femur
Sendi putar memungkinkan adanya rotasi di sekitar axis pusat, sehingga
ARTHRITIS
•
Rheumatoid Arthritis • •
• •
•
Definisi Merupakan penyakit inflamasi kronis pada sinovial dengan manifestasi sistemik. Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi (mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella), genetik, wanita usia produktif. Kekakuan sendi >30 menit Kriteria Rheumatoid Artritis ACR/EULAR 2010 Sendi –
– –
–
–
1 Sendi besar (bahu, lutut, panggul, ankle, siku) = 0 poin 2-10 sendi besar = 1 poin 1-3 sendi kecil (dengan/ tanpa sendi besar), seperti MCP, PIP, MTP 2-5, interphalangeal ibu jari (IP), sendi pergelangan tangan = 2 poin 4-10 sendi kecil (dengan/tanpa sendi besar) = 3 poin Lebih dari 10 sendi (setidaknya 1 sendi, dengan gabungan sendi besar atau sendi seperti temporomandibular, acromioclavicular, atau sternoclavicular) = 5 points
Serologis –
–
–
•
Tes Reaktan fase akut –
–
•
–
•
C-reactive protein normal (CRP) dan erythrocyte sedimentation rate (ESR) normal = 0 poin Abnormal CRP atau abnormal ESR = 1 poin
Durasi penyakit –
•
Negatif rheumatoid factor (RF) dan negatif anti−citrullinated protein antibody = 0 poin Positif rendah RF atau positif rendah ACPA = 2 poin Positif tinggi RF or positif tinggi ACPA = 3 poin
<6 minggu =0 poin >6 minggu =1 poin
Skor >6: positif RA ; Skor <6: memerlukan pemeriksaan lebih lanjut Pemeriksaan penunjang – –
– –
LED, CRP. Faktor reumatoid serum. Hasil positif dijumpai pada sebagian besar kasus (85%), sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan adanya AR. Anti CCP ANA, Anti-dsDNA (bila diagnosis banding SLE)
Gambaran Klinis dan Patofisiologi •
GEJALA UMUM – – –
•
GEJALA LOKAL –
– – –
•
Demam Lemas Penurunan Berat Badan Poliartritis simetris terutama pada PIP, MCP Kekakuan sendi >30 menit Sendi merah, bengkak Deformitas sendi
EKSTRA-ARTIKULAR – – – – –
Nodul Rematoid Keratokonjungtivitis sicca Efusi pericardium Pyoderma gangrenosum Anemia
Komplikasi
Tatalaksana •
•
•
•
• •
Tujuan: mengurangi nyeri, meredakan inflamasi, melindungi struktur sendi, mempertahankan fungsi dan kontrol manifestasi sistemik NSAIDs: Aspirin, celecoxib, ibuprofen, piroxicam Kortikosteroid: prednisone <7.5 mg/hari, prednison dengan dosis 20 mg dosis terbagi dan segera tappering off Disease Modifying Arthritis Rheumatoid Drugs (DMARDs) antara lain: metothrexate 7,5-20 mg sekali seminggu, hidroksiklorokuin, siklosporin, minosiklin Agen anti sitokin: intuximab Obat imunosupresan: azatriopin, leflunomid, siklofosfamid,
•
Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi ulnar)
•
Sindrom terowongan karpal
•
Sindrom Felty
Osteo Arthritis • •
• • • • •
Definisi Kelainan sendi kronis dimana terjadi perlunakan progresif dan disintegrasi pada kartilago sendi serta pertumbuhan kartilago baru pada tepi sendi (osteofit) dan fibrosis kapsul. Selain proses degeneratif, ternyata terjadi juga proses inflamasi Etiologi Degenerasi kartilago (usia tua) Stress mekanik Proses inflamasi sebelumnya Overload kapasitas menahan beban dari sendi
Heberden’s & Bouchard’s nodes •
• •
• •
• • •
•
•
Klinis Nyeri sendi yang memberat dengan aktifitas, membaik setelah istirahat Kaku sendi < 30 menit Nyeri yang memerlukan fleksi banyak dari sendi yang terlibat Bengkak pada sendi Krepitasi pada gerakan sendi Sendi yang terlibat: distal interfalang (nodus heberden), lutut, sendi glenohumerus, lutut, vertebra. Radiologis: terlihat penyempitan ruang sendi, sklerosis tulang subkondral serta pembentukan kista serta osteofit Laboratorium: analisa cairan sendi menunjukkan hitung leukosit <2000 sel/mm3
• •
Tatalaksana Nonfarmakologis: –
–
–
•
Farmakologis: – – – –
– – –
•
hindari aktifitas yang membebani sendi, latihan memperkuat otot sekitar sendi koreksi kelainan posisi sendi yang menyebabkan nyeri : cara berjalan, berat badan Olahraga non-impact: berenang Analgetik Paracetamol 4x500mg, Ibuprofen 3x 600-800 mg Na Diclofenac 50 mg t.i.d, Piroksikam 20 mg o.d, Meloksikam 7.5 mg o.d Capcaisin topical Steroid intraartikular Hyaluronat intraartikular
Terapi pembedahan –
Artroskopi, Menisektomi, Artroplasti
Gout Arthritis • •
•
Definisi Kelainan metabolisme purin yang ditandai dengan adanya hiperuricemia, deposisi kristal monosodium urat monohidrat pada sendi serta jaringan preartikular serta serangan sinovitis berulang. Faktor Resiko: Pria usia tua, wanita menopause, riwayat keluarga dengan artritis gout, gangguan ginjal, menerima terapi diuretic
• • •
•
• •
•
• •
Klinis Fase akut: Nyeri sendi disertai kemerahan, bengkak dan panas pada sendi MTP 1 (podagra) Sendi yang terlibat: sendi besar, seperti ankle, pergelangan tangan, lutut, siku, namun bisa menyerang jari tangan. Fase kronis. Gout poliartikular: nyeri, kaku sendi serta deformitas sendi. Bisa terdapat tofi, yaitu penimbunan kristal pada jaringan lunak. Bisa terdapat gejala batu ginjal. Keterlibatan mata: tofus pada kelopak mata dan penurunan penglihatan
• • •
•
•
• •
Tatalaksana Fase akut: NSAIDs: Indometacin 3x2550 mg, Ibuprofen 3x800mg, Diclofenac 3x50 mg. Colchisine: 0,6 mg tiap jam hingga gejala mereda. Kortikosteroid: prednisolon 30-50 mg/hari. Fase kronis: Obat hipouricemic: allopurinol 300mg-800mg 1x1 setiap hari.
LABORATORIUM Artrosentesis dan analisa cairan sendi: kristal urat seperti tusuk gigi. • Cairan synovial didominasi PMN, dengan hitung sel antara 2000-50000. • Serum asam urat •
RADIOLOGI •
Foto polos menunjukkan adanya erosi synovial serta destruksi tulang
Arthritis septik • •
• •
•
•
• • •
• • •
Definisi Artritis yang disebabkan oleh adanya infeksi berbagai mikroorganisme (bakteri, nongonokokal) Klinis Nyeri sendi akut, umumnya monoartikular Umumnya terdapat penyakit lain yang mendasari Ditemukan bakteri dari kultur cairan sendi Pemeriksaan penunjang Analisis cairan sendi Pewarnaan Gram dan kultur cairan sendi Radiografi sendi yang terserang LED, CRP, leukosit darah Kultur darah, bila ada tandatanda sepsis
•
Tatalaksana – –
– –
Aspirasi cairan sendi Antibiotik berspektrum luas sebelum ada hasil kultur dan diubah setelah hasil kultur diperoleh Drainase sendi yang terinfeksi Indikasi tindakan bedah: • •
• •
Infeksi koksa pada anak-anak Infeksi mengenai sendi yang sulit dilakukan drainase secara adekuat Terdapat bukti osteomielitis Infeksi berkembang ke jaringan lunak sekitarnya
Classification of synovial fluid in an adult knee joint Noninflamm Inflammator Septic atory y
Hemorrhagi c
Volume (ml) <3.5
>3.5
>3.5
>3.5
>3.5
Viscosity
High
High
Low
Mixed
Low
Clarity
Clear
Clear
Cloudy
Opaque
Mixed
Color
Colorless/str Straw/yello Yellow aw w
Mixed
Red
Normal
WBC/mm3 <200
<2,000
5,000-75,000>50,000
Similar to blood level
Polys (%)
<25
50-70
>70
Similar to blood level
Negative
Negative
Often positive
Negative
<25
Gram stain Negative
Temuan pada cairan sendi berdasarkan kategori penyakit
• • • •
Kelompok I: OA, trauma, awal gejala demam rematik Kelompok II: RA, SLE, Sindrom Reiter, demam rematik, atritis yang diinduksi kristal. Kelompok III: bakteri, jamur dam infeksi TBC sendi Kelompok IV: berkaitan denfan atritis traumatik, protese sendi dan kelainan hematologi (hemifilia, terapi antikoagulan)
(McPherson dkk. Cerebrospinal, Synovial, Serous Body Fluids, and Alternative Specimens. In: McPerson M A, Pincus MR. Henry’s Clinical Diagnosis And Management by Laboratory Result 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2011:490)
Lupus (SLE) • •
• •
• • •
Definisi Penyakit autoimun yang ditandai produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang mengakibatkan manifestasi klinis yang luas. Klinis Kriteria Diagnosis ACR 1982. Diagnosis ditegakkan bila didapatkan 4 dari 11 kriteria di bawah ini. Ruam malar Ruam diskoid Fotosensitivitas
•
•
•
•
• • • •
Kelainan ginjal (proteinuri>0,5g/hari, atau silinder sel) Kelainan neurologi, kejang-kejang atau psikosis. Kelainan hematologi, anemia hemolitik, atau lekopenia, atau limfopenia, atau trombopenia. Kelainan imunologik, sel LE positif atau anti DNA positif, atau anti Sm positif, tes serologis untuk sifilis positif palsu. Antibodi antinuklear (ANA) positif. Ulserasi di mulut atau nasofaring Artritis Serositis (pleuritis atau perikarditis
Algoritma pengobatan penyakit Lupus
TR: tidak respon, RS: respon sebagian, RP: respon penuh KS: kortikosteroid, MP: metilprednisolon, AZA: azatioprin, OAINS: obat antiinflamasi steroid, CYC: siklofosfamid, NPSLE: neuropsikiatri SLE. (Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis
• • •
•
•
•
•
•
Tatalaksana Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, dan sinar fluoresein Pada manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat diberikan klorokuin 4 mg/kgBB/hari. Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 6 minggu, kemudian tappering off Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid intraartikular Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat diberikan metilprednison 1 gr/hari IV selama 3 hari berturut-turut, lalu prednison 40-60 mg/hari per oral Bila pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak memuaskan, maka dimulai pemberian imunosupresif lain, misal siklofosfamid 500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian tiap 3 bulan sampai 2 tahun Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah azatioprin, siklosporin-A dan mycophenolate mofetil (MMF).
Demam Rheumatik •
•
•
•
•
•
Definisi Penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadi setelah infeksi streptokokus grup A pada individu yang rentan. Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit inr ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melaiui proses autoimun sehingga menyebabkan kerusakan jaringan. Insidens tertinggi ditemukan pada anak usia 5-15 tahun. Inflamasi berat dapat mengenai perikardium. Valvulitis merupakan tanda utama karditis reumatik : –
katup mitral (76%),
–
katup aorta (13%),
–
dan katup mitral+ aorta (97%).
Tatalaksana •
•
• • •
•
•
•
Bila secara klinis dan riwayat penyakit kemungkinan suatu demam reumatik akut maka harus segera diperiksa ASTO, CRP, LED, usap tenggorok, dan darah tepi lengkap. Untuk memastikan keterlibatan jantung maka diperlukan pemeriksaan ekokardiografi. Diberikan antibiotik untuk eradikasi streptokokus (penisilin prokain 50.000 unit/kg atau eritromisin 40 mg/kg/hari selama 10 hari bagi yang alergi penisilin). Dapat pula diberikan penisilin benzatin 1,2 juta unit IM sekali pemberian. Tirah baring (bed rest) bervariasi tergantung beratnya penyakit. LED merupakan indikator penting adanya reumatik aktif.). Terapi antiinflamasi harus segera dimulai setelah diagnosis demam reumatik ditegakkan. Hanya ditemukan artritis, diberikan aspirin 100 mg/kg/ hari sampai 2 minggu, kemudian dosis diturunkan menjadi 75 mg/kg/hari seiama 2-3 minggu berikutnya. Pada keadaan karditis ringan sampai sedang diberikan aspirin 100 mg/kg/hari dibagi 4-6 dosis seiama 4-8 minggu, tergantung pada respons klinis. Bila ada perbaikan maka dosis diturunkan bertahap seiama 4-6 minggu berikutnya. Prednison 2 mg/kg/hari diberikan seiama 2 minggu hanya pada kasus karditis berat dengan gagal jantung, dilanjutkan dengan aspirin 75 mg/kg/hari.
