LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK
Sindroma Nefrotik Idiopatik
Oleh: Melissa Arinie Raharjo 209.2.000!
Pe"#i"#in$: %r. &e'i As(asari.) S*.A.
KEPANITERAAN KLINIK MA&+A ,AKULTAS KE&OKTERAN UNI-ERSITAS ISLAM MALAN RSU& MAR&I /ALU+O KOTA BLITAR 20!
KATA PENANTAR PEN ANTAR
Puji syukur kehadirat kehadirat Allah Allah SWT atas rahmat dan hidayah -Nya kepada kepada penyusun penyusun sehing sehingga ga Lapora Laporan n Kasus Kasus Laborat Laboratori orium um Ilmu Ilmu Kesehat Kesehatan an Anak Anak yang yang berjud berjudul ul “ Sindroma Nefrotik Idiopatik ini dapat terselesaikan! Tujuan penyusunan laporan kasus ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klin Klinik ik "ady "adyaa serta serta untu untuk k menam menamba bah h peng penget etah ahua uan n meng mengen enai ai perma permasal salah ahan an Sind Sindrom romaa Ne#rotik pada anak! Penyusun menyampaikan terima kasih kepada pembimbing kami$ dr! %e&i Astasari!$ Sp!A! atas &aktu$ tenaga dan pikiran yang telah diberikan$ hingga laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan baik! Penyusun menyadari bah&a laporan kasus ini belum sempurna! 'ntuk itu$ diharapkan saran dan kritik dari pemba(a demi kesempurna kesempurnaan an laporan laporan kasus ini! Atas saran dan kritik dosen dan pemba(a$ penyusun u(apkan terima kasih!
Bli(ar) A*ril 20! Pen1s1n
Melissa Arinie Raharjo
&A,TAR ISI
)udul Kata Pengantar !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!* %a#tar Isi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+ ,A, I Pendahuluan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!. ,A, II Status Penderita Identitas Penderita!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/ Anamnesa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/ Pemeriksaan 0isik!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ** Pemeriksaan Penunjang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*1 2esume!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*3 Identi#ikasi "asalah!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*4 %iagnosis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*5 Penatalaksanaan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *5 Prognosis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+6 0ollo& 'p!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+6 ,A, III Pembahasan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!++ ,A, I7 Penutup !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.. %a#tar Pustaka!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.8
LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK BAB I PEN&AHULUAN
Sindrom ne#rotik 9SN: pada anak merupakan penyakit ginjal anak yang paling sering ditemukan! Insidens SN pada anak dalam kepustakaan di Amerika Serikat dan Inggris adalah +-3 kasus baru per *66!666 anak per tahun$ *dengan pre;alensi berkisar *+ < */ kasus per *66!666 anak! + %i negara berkembang insidensnya lebih tinggi! %i Indonesia dilaporkan / per *66!666 per tahun pada anak berusia kurang dari *8 tahun! . Perbandingan anak laki-laki dan perempuan +*! =tiologi SN dibagi . yaitu kongenital$ primer>idiopatik$ dan sekunder mengikuti penyakit sistemik$ antara lain lupus eritematosus sistemik 9L=S:$ purpura ?eno(h S(honlein$ dan lain lain! Pada konsensus ini hanya akan dibi(arakan SN idiopatik! Pasien SN biasanya datang dengan edema palpebra atau pretibia! ,ila lebih berat akan disertai asites$ e#usi pleura$ dan edema genitalia! Kadang-kadang disertai oliguria dan gejala in#eksi$ na#su makan berkurang$ dan diare! ,ila disertai sakit
perut$
hati-hati
terhadap
kemungkinan
terjadinya
peritonitis
atau
hipo;olemia! %alam laporan ISK%@ 9 International Study for Kidney Diseases in Children:$ pada sindrom ne#rotik kelainan minimal 9SNK": ditemukan ++ dengan hematuria mikroskopik$ *1-+6 disertai hipertensi$ dan .+ dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersi#at sementara! 8 Pada anak$ sebagian besar 946: SN idiopatik mempunyai gambaran patologi anatomi kelainan minimal 9SNK":! Bambaran patologi anatomi lainnya adalah glomerulosklerosis #okal segmental 9BS0S: 3-4$ mesangial proli#erati# di#us 9"P%: +-1$ glomerulone#ritis membranoproli#erati# 9BN"P: 8-/$ dan ne#ropati membranosa 9BN": *$1! 1$/$3 Pada pengobatan kortikosteroid inisial sebagian besar SNK" 958: mengalami remisi total 9responsi#:$ sedangkan pada BS0S 46-41 tidak responsi# 9resisten steroid:! 4 Prognosis jangka panjang SNK" selama pengamatan +6 tahun menunjukkan hanya 8-1 menjadi gagal ginjal terminal$ sedangkan pada BS0S +1 menjadi
gagal ginjal terminal dalam 1 tahun dan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan #ungsi ginjal! 5 Pada berbagai penelitian jangka panjang ternyata respons terhadap pengobatan steroid lebih sering digunakan untuk menentukan prognosis dibandingkan dengan gambaran patologi anatomi! Cleh karena itu pada saat ini klasi#ikasi SN lebih didasarkan pada respons klinik yaitu Sindrom ne#rotik sensiti# steroid 9SNSS:$dan Sindrom ne#rotik resisten steroid 9SN2S:! Karena tingginya angka kejadian Sindroma Ne#rotik pada anak di Indonesia$ maka penyusun mengangkat kasus ini sebagai bahan pembelajaran dalam upaya penanganan penyakit Sindroma Ne#rotik pada anak! ,erikut akan dilaporkan sebuah kasus Sindroma ne#rotik pada seorang anak perempuan berumur ** tahun yang dira&at di 2S'% "ardi Waluyo ,litar!
LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK BAB II STATUS PASIEN I&ENTITAS PASIEN
%atang seorang anak perempuan diantar oleh orang tuanya ke 2S'% "ardi Waluyo ,litar$ pasien atas nama An!D dengan usia **tahun alamat di Sentul$
Kepanjen Kidul! "asuk 2umah Sakit pada tanggal 1 April +6*1 di ruang anak dengan nomor rekam medis 13EEEEE! Nama ayah Tn$ S usia .1 tahun pekerjaan s&asta! Ibu! Ny!= usia .* tahun pekerjaan s&asta!
ANAMNESIS
Pasien An!D datang ke 2S'% "ardi Waluyo ,litar dengan keluhan utama kedua kaki bengkak! Ibu pasien mengatakan bengkak di kedua kaki sejak F+ minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit! ,engkak juga dikeluhkan pada kedua kelopak mata$ sehingga mata pasien terlihat sembab! Pasien mengatakan tidak sesak na#as saat tidak berakti;itas$ maupun saat berakti;itas$ seperti berjalan G*6 meter$ naik tangga$ dan berlari! Pasien mengeluh batuk sejak . hari ini tidak berdahak$ tidak disertai demam! ,A, sejak * hari ini 9-:$ ,AK biasanya sehari + kali sedikit$ &arna seperti the$ ,AK ber&arna merah disangkal! "akan sehari . kali$ terdiri dari nasi$ sayur$ tahu$ tempe$ telur$ dan kadang-kadang daging! "inum air putih dalam sehari * gelas 9.66((:$ minum < minuman kemasan serbuk$ setiap hari G+ kali sejak pasien usia 5 tahun! Ibu pasien mengatakan$ bah&a sejak + minggu terakhir putrinya terlihat lebih gemuk dari sebelumnya! Penurunan berat badan selama + bulan berturut-turut$disangkal! Na#su makan pasien$ tidak menurun! "un(ulnya ber(ak merah pada kulit$ kedua Tangan %an kaki$dan &ajah$ disangkal oleh ibu pasien! Saria&an pada rongga mulut juga disangkal! Tidak didapatkan kejang$ nyeri otot$ dan kelemahan otot! Nyeri$ kaku$ bengkak$ dan kemerahan pada sendi jari tangan dan kaki juga disangkal! Nyeri perut$ yang sangat$ disangkal! 2i&ayat penyakit dahulu$ ibu pasien menyangkal bah&a anaknya pernah mengalami bengkak pada kaki dan$ kelopak mata sebelumnya! 2i&ayat
masuk
rumah sakit juga disangkal! Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah memiliki alergi makanan$ ataupun alergi obat! Ibu pasien mengatakan bah&a selama ini anaknya belum pernah mengalami sakit berat sehingga harus dira&at di rumah sakit! 2i&ayat konsumsi obat-obatan se(ara terus menerus juga disangkal! 2i&ayat batuk lama$ disangkal! 2i&ayat kontak dengan penderita batuk lama$ juga disangkal!
2i&ayat penyakit keluarga$ ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa$ diabetes mellitus$ dan penyakit jantung! Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 81 tahun dan tidak ada ri&ayat keguguran sebelumnya! Saat hamil ibu tidak ada keluhan $kehamilan ibu adalah kehamilan yang diinginkan dan ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan desa setiap bulan! Ketika mengandung ibu berusia .8 tahun$ selama hamil tidak pernah demam$ minum obat-obatan tertentuminum-minuman beralkohol$merokok$ tidak pernah mengalami trauma #isik selama hamil$ tekanan darah tinggi$ muntah berlebihan$ keputihan yang berbau$ tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir$ tidak mengkonsumsi jamu$ ibu hanya mendapat tablet besi dan kalsium! Pasien lahir normal$ spontan dibantu oleh bidan desa Kepanjen Kidul pada usia kehamilan .5 minggu$ lahir langsung menangis$ &arna ketuban jernih! ,erat badan lahir .+66 gram$ panjang badan 1+ (m$ bayi tunggal$ presentasi kepala$ tidak ada kelainan! Tali pusat dira&at dengan baik$ ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan$ tidak terjadi pendarahan pas(a melahirkan$ bayi tidak kuning$ tidak in#eksi intra partum! Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti as#iksia$ trauma lahir dan lain-lain! %ari ri&ayat makan$ pasien diberikan ASI eksklusi# mulai usia 6 bulan sampai usia / bulan! Saat usia / bulan sampai ** bulan pasien diberikan ASI H susu #ormula H bubur halus! Saat usia *+ bulan$ pasien mulai diberikan bubur tim kasar dengan lauk$ seperti makanna keluarga! 2i&ayat imunisasi ibu sudah pernah diimunisasi TT 9H: sebelum menikah! Sedangkan anak imunisasi lengkap sesuai dengan PPI yaitu hepatitis , diberikan * kali$ saat usia 6 bulan! ,@B diberikan * kali$ saat usia * bulan! Polio diberikan 8 kali$ saat usia *$ / bulan$ 3 bulan$ dan *6 bulan! @ampak diberikan * kali saat usia *6 bulan$ sedangkan %PT diberikan . kali saat usia usia 1 bulan$ / bulan dan 3 bulan! 2i&ayat perkembangan anak yaitu pertama kali anak mengalami tumbuh gigi mulai usia / bulan! Pertama kali anak bisa membalikkan badan saat usia 8 bulan! Pertama kali anak bisa tengkurap saat anak berusia 8 bulan! Pertama kali anak
bisa duduk saat anak berusia 1 bulan! Perta ma kali anak bisa merangkak saat anak berusia / bulan! Pertama kali anak bisa berdiri saat anak berusia *6 bulan! Pertama kali anak bisa berjalan saat anak berusia *+ bulan! Pertama kali anak bisa terta&a saat anak berusia 8 bulan! Pertama kali anak bisa ber(eloteh saat anak berusia 1 bulan! Pertama kali anak bisa memanggil mama>papa saat anak berusia 4 bulan! 2i&ayat kebiasaan pasien $setiap hari sebelum berangkat sekolah$ pasien selalu sarapan$ komposisi makanan$ nasi$ dan lauk$ jarang sayur! ,iasanya saat pagi pasien sarapan dengan mi instan$ dan telur! Selama di sekolah$ pasien juga membeli jajanan yang dijual disekolahnya 9berupa makanan ringan:$ selama disekolah pasien jarang minum air putih$ biasanya pasien membeli minuman sa(het yang dilarutkan dalam air putih! Saat pulang sekolah$ pasien makan siang di rumah$ dengan komposisi makanan$ nasi lauk pauk$ kadang daging$ disertai sayur! Selama dirumah$ pasien minum air putih + gelas ke(il sehari$ tapi kadang dalam sehari pasien bisa tidak minum air putih sama sekali! Selama dirumah pasien juga sering mengkonsumsi minuman serbuk! Sejak !%i keluarga tidak ada yang merokok! PEMERIKSAAN ,ISIK
%ari pemeriksaan #isik pada tanggal 1 0ebruari +6*1$ keadaan umum pasien tampak baik! Kesadaran composmentis! Tanda 7ital didapatkan antara lain #rekuensi nadi radialis 58 E>menit$ teratur$ kuat angkat! 0rekuensi pernapasan +* E>menit $teratur! Suhu aEilla ./$4 6@! Waktu Pengisian Kapiler + detik! Pemeriksaan antropometri An!D pada tanggal 1 0ebruari +6*1 antara lain ,erat ,adan anak 16 kg! Panjang ,adan *84 (m! Lingkar Lengan Atas +/ (m!! Status giJi berdasarkan W?C @hild Bro&th
Standart 9kur;a @%@ anak
perempuan +-+6th: gra#ik antara lain ,,>' menunjukkan di titik antara mean *6 S% 9Lihat lampiran *:! P,>' menunjukkan di titik antara mean 31 S%! Sedangkan ,,I berada pada titik 8*kg yang menunjukkan berat badan ideal! Apabila di rasiokan pada ,,>,,I ,,>,,I 9: 16>8* E *66 *+*$5
*+*$5 menginterpretasikan berat badan lebih! Namun karena pasien mengalami edema$ sehingga penghitungan berat badan menjadi tidak akurat$ maka dilakukan penghitungan status giJi menggunakan LILA! 'kuran LILA pasien adalah +/ (m$ apabila di masukkan dalam tabel persentil LILA$ menunjukkan pada persentil 56 yang menginterpretasikan giJi normal 9Lihat Lampiran +:! Pemeriksaan 0isik Head to Toe dimulai dari kulit didapatkan &arna kulit sa&o matang$ e##loresensi$ pigmentasi$ jaringan parut$ sianosis tidak ada$ lapisan lemak (ukup$ turgor kembali (epat$ tonus otot normal$ didapatkan edema! Kepala berbentuk mesose#al$rambut hitam tidak mudah di(abut! Pemeriksaan #isik bagian mata didapatkan edema palpebra$ tekanan bola mata normal pada perabaan$ konjungti;a tidak anemis$ sklera tidak ikterik$ re#leks kornea H>H normal$ pupil bulat isokor . mm-. mm$ re#leks (ahaya H>H normal$ lensa jernih$ #undus dan ;isus tidak die;aluasi$ gerakan normal$ mata tidak (o&ong! Telinga tidak didapatkan adanya sekret dan perdarahan! Tidak ada nyeri tekan! Pada bagian hidung tidak didapatkan de;iasi septum$ epistaksis tidak ada$ sekret tidak ada$ pernapasan (uping hidung 9-:! "ulut didapatkan bibir tidak sianosis$ lidah kotor tidak ada$ gigi tidak karies perdarahan gusi tidak ada$ bau pernapasan normal!! 0aring didapatkan tidak hiperemi$ tidak edema$ tidak ada pseudomembran! Pemeriksaan tonsil menunjukkan T *>T* tidak hiperemis! ,agian leher didapatkan trakea letak di tengah$ tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk! Pemeriksaan #isik daerah dada menunjukkan bentuk simetris$ tidak ada retraksi di inter(ostal$ sub(ostal dan Eypoid! Pemeriksaan organ paru se(ara inspeksi menunjukkan gerakan dinding dada simetris kiri kanan! Se(ara palpasi menunjukkan stem #remitus kiri kanan! Pemeriksaan auskultasi paru-paru menunjukkan suara perna#asan ;esikuler H>H$ didapatkan adanya ronkhi ->- dan &heeJing ->-! Pemeriksaan jantung se(ara inspeksi menunjukkan iktus tidak tampak! Se(ara palpasi menunjukkan i(tus (ordis kuat angkat! Se(ara perkusi tidak dilakukan! Sedangkan dengan auskultasi menunjukkan #rekuensi denyut jantung 58E>menit$ tidak ada bising!
Pemeriksaan #isik daerah abdomen se(ara inspeksi terlihat datar! Se(ara auskultasi terdengat bising usus 9H: terdengar 8 kali per menit! Pemeriksaan se(ara palpasi menujukkan hepar$ ginjal dan lien tidak teraba$ tidak ditemukan massa di bagian abdomen! Se(ara perkusi terdengar timpani di seluruh permukaan abdomen ke(uali di daerah hati dan limpa! %i daerah hati terdengar suara pekak hati dan menunjukkan tidak ada perbesaran pada hati! Tidak ditemukan asites pada abdomen! Pemeriksaan daerah genitalia menunjukkan gentalia &anita tidak ditemukan perbesaran atau edema labia! Pemeriksaan anggota gerak @2T + detik$ akral hangat dan ditemukan *i((in$ e%e"a %i e%1a es(er"i(as in3erior) 1li( "en$ila( !
PEMERIKSAAN PENUN4AN
Pemeriksaan penunjuang berupa darah lengkap yang dilakukan pada tanggal 8 "aret +6*1 menunjukkan hasil sebagai berikut 9Lihat Tabel .: Ta#el 5. Pe"erisaan &arah Len$a* 6(an$$al 7 Mare( 20!8 Pe"erisaa n He"a(olo$i ?b leukosit L=% Trombosit =ritrosit ?ematokrit In%e "@7 "@? "@?@ Hi(1n$ 4enis Kreatinin ,'N Asam urat 'reum Kolesterol Trigliserida Albumin
Hasil
Ke(.
Uni(
Nilai Nor"al
*1$1 5!136 /1-**1 .5+!666 /!+.6!666 83$+
N N M N N N
g>dl >(mm >jam ul )uta>u l
**$1-*/ 8!666-**!666 6-+6 *16!666-816!666 .$6-/$6 .1-83
31$3 +1$6 ..$6 +>*>*>83>88> 1 6$/6 / 8$4 *. 55 ! )52
N N N N>N>N>N>N> N N N N N M M
0l Pg
36-48 +.-.6 .*-.3 6-*>6-.>.-1>*1-.1>.1/1>.-/ 6$1-*$+ 8$3-+.$8 +$1-/$6 *1-81 +86 *16 .$4-1$*
mg>dl
mg>dl mg>dl g
,erdasarkan hasil laboratorium tersebut didapatkan hasil hiperkolesterolemi 9.*. mg>dl: dan peningkatan trigliserida 9//1 mg>dl:! Selain itu juga didapatkan hipoalbuminemi 9*$.+ g: Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan urine lengkap pada tanggal 8 "aret +6*1 menunjukkan hasil sebagai berikut 9Lihat Tabel 8:! Ta#el 7. Pe"erisaan 1rine len$a* 6(an$$al 7 "aret 20!8 4enis Tes Warna urine Albumin 2eduksi ,ilirubin 'robilinogen Keton Nitrit ,) p? sedimen eritrosit leukosit epitel Kristal Silinder ,akteri
Hasil Tes( K1nin$ (1a er1h Posi(i3 5 H *$6*6 46 *-. *-. Tri*le *hos*a( ; HH
Nilai Nor"al Kuning muda jernih *$6*6 < *$6+6 8$/ < 4$1 6-* 6-* 6-+ -
,erdasarkan hasil pemeriksaan urine lengkap tersebut$ didapatkan &arna urine kuning tua keruh$ albuminuria 9H.:$ dan ditemukannya Kristal triple phospat! RESUME
Penderita perempuan usia ** tahun$ ,, 16 kg dan T, *84 (m diantar kedua orang tuanya ke 2umah Sakit "ardi Waluyo ,litar ibu pasien mengatakan keluhan bengkak di kaki sejak F + minggu sebelum "2S! ,engkak juga dikeluhkan pada kedua kelopak mata$! Pasien mengatakan tidak sesak na#as saat tidak berakti;itas$ maupun saat berakti;itas$ seperti berjalan G*6 meter$ naik tangga$ dan berlari! ,AK biasanya sehari + kali sedikit$ &arna seperti teh! 2i&ayat kebiasaan pasien jarang minum air putih$ dan sering mengkonsumsi minuman serbuk! Pada pemeriksaan #isik didapatkan keadaan umum tampak baik$ Heart Rate 48 E>menit$ Respiration Rate : +* E>menit$ temperatur ./$4 6@ edema palpebra 9H:$ edema pitting 9H: ekstremitas in#erior! Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan hiperkolesterolemi 9.*.:$ peningkatan trigliserida 9//1:$ disertai hipoalbuminemi! %ari pemeriksaan urine
lengkap didapatkan hasil$&arna urine kuning tua$ albuminuria 9H.:$disertai dengan adanya Kristal urine
I&ENTI,IKASI MASALAH
*! 2. 5. 7. !. /! 3! 4!
Anak perempuan ** tahun$ ,, 16 kg$ P, *84 (m E%e"a *al*e#ra 6;8 Al#1"in1ria 6;58 Hi*eroles(erole"i 6558 Me"en1hi 7 Kri(eria Hi*oal#1"ine"i 6)528 Sin%ro"a Ne3ro(i pitting ekstremitas in#erior 9H: ?iper Trigliserida9//1: Kristal urine 9H:
&IANOSA
,erdasarkan anamnesa$ pemeriksaan #isik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosa kerja berupa Ne#rotik Syndrome Idiopatik!
PENATALAKSANAAN
%ari diagnosa kerja dapat dilakukan penatalaksanaan holistik berupa penatalaksanaan non #armakoterapi dan #armakoterapi! %iperlukan diet makanan rendah garam 9*-+g>hari:$ protein (ukup 9*$1+g>kg,,>hari: kebutuhan protein dalam satu hari adalah +g E 8*kg 4+ g>hari! Pemberian oral kortikosteroid yaitu prednisone dengan dosis +mg>kg,,>hari 9maksimal 46mg>hari: yaitu +mg E 8*kg 4+ mg>hari 9pembulatan menjadi 46 mg:! Sediaan prednisone tablet 1mg$ yang berarti dalam * hari diberikan */ tablet prednisone>hari selama 8 minggu$ dibagi dalam . kali pemberian yaitu / tablet pagi hari$ 1 tablet siang hari$ dan 1 tablet malam hari! Sedangkan penatalaksanaan #armakoterapi untuk NS diberikan trans#use albumin dengan menggunakan rumus trans#use albumin yait u 6$4 E
albumin E ,,I
Persentase albumin
Albumin Albumin target < Albumin pasien Albumin 8 < *$.+ +$/4 Kebutuhan albumin 6$4 E +$/4 E 8* +6
43$568>6$+ 8.5$1+ ((
Pemberian #urosemide injeksi *-.mg>kg,,>hari yaitu 8*mg>hari 9:!
PRONOSIS
Prognosis pada An! " yaitu Quo ad Vitam 9hidup: pada pasien ini dinyatakan duia ad onam! 'ntuk prognosis Quo ad !unctionam 9#ungsi: pada pasien ini dinyatakan duia ad onam! Sedangkan prognosis Quo ad Sanationam pada pasien ini dinyatakan duia ad onam"
,OLLO/ UP
Nama
An! D> Perempuan > *6 tahun > 16 kg
Tabel 6. Follow Up No Tan$$al S *! />8>+6*1 ,engkak di )am *8!66 kedua kaki dan kelopak mata$ ,AK 9H: sehari G . kali &arna kuning jernih •
•
•
•
O K' Tampak baik Kesadaran (ompos mentis N 5+E>menit$ kuat angkat 22 ++ E>menit$ reguler Suhu ./$46@ E%e"a *al*e#ra ;<;
A WdE Sindroma Ne#rotik episode pertama
Pulmo Suara perna#asan bronko;esikuler kasar$ ronkhi 9->-: $ &heeJing 9->-: @or S*S+ tunggal regular$ suara tambahan 9-: Abdomen %atar$ soe#l$ ,' 98E>mnt: $hepar lien tidak teraba $ nyeri tekan 9-: =Etremitas Akral hangat$ e%e"a
P Planning Terapi
-Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab PdE %L$'L dan albumin
non *i((in$ (1n$ai6;<;8$ @2T +
+!
3>8>+6*1
,engkak di kedua kaki 9H: bengkak di kelopak mata 9H:$ ,AK sehari G8 kali &arna bening jernih$ ,A, 9-:
Al#1"in : )7 $<%l K' Tampak baik Kesadaran (ompos mentis N *66E>menit$ kuat angkat 22 +6 E>menit$ reguler Suhu ./$86@ E%e"a *al*e#ra ;<; =Etremitas Akral hangat$ e%e"a non *i((in$ (1n$ai = 6;<;8@2T +
.!
4>8>+6*1
,engkak kaki 9H:$ bengkak
WdE Sindroma ne#rotik
Al#1"in 1rine : ;5 Al#1"in : )!
K' tampak sakit Kesadaran (ompos mentis
WdE Sindroma
Planning Terapi -Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab PdE %L$'L dan albumin Planning Terapi
kelopak mata 9-:$ ,AK 9H:
N **4 E>menit 22 +4 E>menit TaE ./$1o@ =dema palpebra ->•
=Etremitas $e%e"a non *i((in$ (1n$ai = 6;<;8
8!
5>8>+6*1
Al#1"in : )0! Al#1"in 1rine : ;5 Pro%1si 1rine
6700"l<27ja"8 ,engkak kaki 9- Kesadaran (ompos mentis H:$ bengkak N 46E>menit kelopak mata 22 +8 E>menit 9-:$ ,AK 9H: TaE .1$1o@ •
ne#rotik episode relaps
=Etremitas =dema non pitting
-Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab PdE %L$'L dan albumin
WdE Sindroma ne#rotik episode relaps
Planning Terapi
WdE Sindroma ne#rotik episode relaps
Planning Terapi
tungkai 9->-: Al#1"in 1rine : ;5 Silin%er: >as( le1osi( 6;8 Al#1"in : )7! Pro%1si 1rine
-Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab
6!00"l<27ja"8
1!
*6>8>+6*1
,AK 9H: G1 kali sehari &arna kuning jernih
Kesadaran (ompos mentis N 46E>menit 22 +8 E>menit TaE .1$1o@ •
=Etremitas Akral hangat$ edema non pitting tungkai 9->-:@2T +
-Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab PdE %L$albumin
/!
**>8>+6*1
Tidak ada keluhan !
N 46E>menit 22 +8 E>menit TaE .1$1o@ Al#1"in : )95
WdE Sindroma ne#rotik episode relaps
Planning Terapi -Trans#usi albumin 8.5(( - inj!#urosemid 86mg9post tans#usi: -Prednison tablet 1mg Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab Pasien bisa K2S dengan memba&a obat pulang -Prednison tablet 1mg
Pagi / tab Siang 1 tab "alam 1 tab PdE (ontrol poli anak setelah obat habis
LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK BAB III PEMBAHASAN
%ilaporkan seorang anak perempuan umur ** tahun dengan berat badan 16 kg! Anak dira&at di ruang anak 2S'% "ardi Waluyo ,litar dengan keluhan utama bengkak pada kedua kaki sejak + minggu sebelum masuk rumah sakit! ?al ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan tentang keluhan utama pada Ne#rotik syndrome berupa edema palpebra$ dan atau pretibia dan membuat keluarga memba&a anaknya untuk men(ari pelayanan kesehatan!
8
%ari umur$ penderita se(ara epidemiologi sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bah&a ne#rotik syndrome di Indonesia menyerang anak pada usia kurang dari *8 tahun!
.
Pada kasus ini ibu pasien mengatakan bah&a bengkak pada kedua kaki dan kelopak mata didapatkan sejak + minggu sebelum "2S! Pasien mengatakan tidak sesak na#as saat tidak berakti;itas$ maupun saat berakti;itas$ seperti berjalan G*6 meter$ naik tangga$ dan berlari! ,AK biasanya sehari + kali sedikit$ &arna seperti teh! "inum air putih dalam sehari * gelas 9.66((:$ minum < minuman kemasan serbuk$ setiap hari G+ kali sejak pasien usia 5 tahun! Ibu pasien mengatakan$ bah&a sejak + minggu terakhir putrinya terlihat lebih gemuk dari sebelumnya! Pasien dengan ne#rotik syndrome pada umumnya datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki$ dan kelopak mata! %alam keadaan yang lebih berat lagi dapat ditemukan keluhan perut yang membesar karena akumulasi (airan 9asites:$ dan sesak akibat e#usi pleura!8 %ari pemeriksaan #isik didapatkan keadaan umum pasien tampak baik! Kesadaran composmentis! Tanda 7ital didapatkan antara lain #rekuensi nadi radialis 58 E>menit$ teratur$ kuat angkat! 0rekuensi pernapasan +* E>menit $teratur! Suhu aEilla ./$4 6@! Waktu Pengisian Kapiler + detik! Pada pemeriksaan #isik ditemukan edema palpebraO dan edema non pitting pada tungkai 9H>H:! Pada keadaan Sindrom ne#rotik yang lebih berat biasa ditemukan adanya asites dan$ gambaran e#usi pleura$ ditemukan edema genital! 8 %alam beberapa literature dikatakan edema dan beberapa gejala terkait akumulasi (airan pada ne#rotik sindrom dijelaskan dalam teori #nderfilled theory $ merupakan teori klasik tentang pembentukan edema$ yang disebabkan oleh menurunnya tekanan onkotik intra;askuler dan menyebabkan (airan merembes masuk ke ruang interstisial! Kelainan glomerulus
Albuminuria
Hipoalbuminemia
a"#ar . Ter#en(1na e%e"a "en1r1( (eori underfilled 11
Penurunan tekanan onkotik intra;as(ular ini disebabkan karena hilangnya albumin$ sebagai protein penentu tekanan onkotik! 4$5 %alam teori$ Sindroma ne#rotik merupakan kumpulan gejala yang ditandai dengan sindroma klinik yang terdiri dari beberapa gejala yaitu
*6
*! Proteinuria masi# 9G 86 mg>m+ LP,>jam atau 16 mg>kg>hari atau rasio protein>kreatinin pada urin se&aktu G + mg>mg atau dipstik +H: +! ?ipoalbuminemia +$1 g>dL .! =dema 8! %apat disertai hiperkolesterolemia G +66 mg>dL
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam kasus adalah$ pemeriksaan darah lengkap$ albumin$dan urine lengkap! %ari pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil hiperkolesterolemi 9.*. mg>dl: dan peningkatan trigliserida 9//1 mg>dl:$ juga didapatkan hipoalbuminemi 9*$.+ g:! Pada pemeriksaan urine lengkap didapatkan &arna urine kuning tua keruh$ albuminuria 9H.:$ dan ditemukannya Kristal triple phospat! %ari pemeriksaan pada pasien$ didapatkan kesesuaian dengan studi literatur yang mengarah pada sindroma ne#rotik! Pada pasien terjadi proteinuria massi#$ hal ini terjadi karena adanya peningkatan klirens protein bermuatan negati;e seperti albumin$ yang disebabkan oleh hilangnya proteoglikan sul#at heparin dan heparitinase 9 merupakan penyebab timbulnya muatan negati;e pada lamina rara interna dan eksterna yang merupakan sa&ar utama penghambat keluarnya molekul negati# seperti albumin : sehingga mengakibatkan hilangnya sa&ar negati;e selekti#$dan menyebabkan timbulnya albuminuria 9proteinuria:! Apabila ekskresi protein 86 mg>jam>m+
luas permukaan badan disebut dengan protenuria berat! ?al ini digunakan untuk membedakan dengan protenuria pada pasien bukan sindrom ne#rotik!
**
Salah satu mani#estasi pada pasien sindrom ne#rotik adalah$ ?ipoalbuminemi apabila kadar albumin kurang dari +$1g>dL! ?ipoalbuminemi merupakan mani#estasi dari hilangnya protein dalam dalam urine yang berlebihan dan peningkatan katabolisme albumin! %alam keadaan normal kehilangan albumin$ akan dikompensasi dengan meningkatnya laju metabolisme albumin setidaknya tiga kali lipat$ namun hal ini tidak terjadi pada sindrom ne#rotik! %alam suatu penelitian disebutkan laju sintesis albumin pada ne#rotik sindrom tetap tidak meningkat &alaupun diberikan diet protein yang adekuat! ?ilangnya
albumin
disebabkan oleh kenaikan permeabilitas membrane kapiler glomerulus$ karena adanya produksi 0SBS 9 !ocal se$mental %lomerulosklerosis: dan #a(tor plasma karena mediasi dari kompleks imun sel T$ dan penipisan prosesus kaki podosit yang luas! ** ?iperkolesterolemi juga terjadi pada pasien$ hal ini sesuai dengan teori bah&a hampir semua kadar lemak 9kolestrol$ trigliserid: dan lipoprotein serum meningkat pada sindroma ne#rotik! ?al ini dapat dijelaskan dari adanya kondisi hipoproteinemia yang merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati$ termasuk lipoprotein! Selain itu katabolisme lemak menurun karena terdapat penurunan kadar lipoprotein lipase plasma$ sistem enJim utama yang mengambil lemak dari plasma! ** Working diagnose pada pasien langsung bisa ditegakkan yaitu$Sindroma ne#rotik idiopatik! Penegakan diagnose berdasar terpenuhinya 8 kriteria sindroma ne#rotik yaitu *! =dema$ +!Proteinuria$ .!?ipoalbuminemi$ 8! ?iperkolesterolemi! (riteria pembagian sindrom ne#rotik dibagi berdasarkan etiologi$ dan berdasarkan kepekaannya terhadap pengobatan steroid! ,erdasarkan etiologinya$ sindrom ne#rotik dibagi menjadi tiga$ yaitu kongenital$ primer atau idiopatik$ dan sekunder!1 *: Kongenital Penyebab dari sindrom ne#rotik kongenital atau genetik adalah ? ?
!innish&type con$enital nephrotic syndrome 9 N'HS($ nephrin: Denys&Drash syndrome 9)T(:
? ? ? ?
!rasier syndrome 9)T(: Diffuse mesan$ial sclerosis 9)T(* '+C,(: -utosomal recessi.e* familial !S%S 9 N'HS/$ podo(in: -utosomal dominant* familial !S%S 9 -CTN0$ Q-a(tinin-8R
? ?
TR'C1 : Nail&patella syndrome 9 +23(4: 'ierson syndrome 9 +-24/:
- Schimke immuno&osseous dysplasia 9S2-RC-+(: %allo5ay&2o5at syndrome 6culocererorenal 7+o5e8 syndrome
? ?
+: Primer ,erdasarkan gambaran patologi anatomi$ sindrom ne#rotik primer atau idiopatik adalah sebagai berikut ? ? ? ? ?
Sindrom Ne#rotik Kelainan "inimal 9SNK": Blomerulosklerosis #okal segmental 9BS0S: 2esan$ial 'roliferati.e Difuse 72'D8 Blomerulone#ritis "embranoproli#erati# 9BN"P: Ne#ropati "embranosa 9BN":
.: Sekunder Sindrom ne#rotik sekunder mengikuti penyakit sistemik$ antara lain sebagai berikut ? ? ?
Lupus erimatosus sistemik 9L=S: Keganasan$ seperti lim#oma dan leukemia 7askulitis$ seperti granulomatosis Wegener 9granulomatosis dengan poliangitis:$ sindrom @hurg-Strauss 9granulomatosis eosino#ilik dengan poliangitis:$ poliartritis nodosa$ poliangitis mikroskopik$
purpura ?eno(h S(honlein comple9 mediated $ ? Immune ?
seperti
post
streptococcal
7postinfectious8 %lomerulonephritis
Pembagian kedua selain berdasarkan etiologi$ respon terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan gambaran patologi anatomi! ,erdasarkan hal tersebut$ saat ini klasi#ikasi SN lebih sering didasarkan pada respon klinik$ yaitu
5
*! Sindrom ne#rotik sensiti# steroid 9SNSS:
+! Sindrom ne#rotik resisten steroid 9SN2S: Pada pasien didiagnose
dengan Sindroma Ne#rotik Idiopatik Atau
Sindroma Ne#rotik Primer$ berdasarkan
etiologi$ tidak ditemukan penyebab
sekunder atau penyakit sistemik seperti SL=$ dan purpura ?eno(h-S(honlein! Penatalaksanaan umum anak dengan mani#estasi klinis SN pertama kali$ sebaiknya dira&at di rumah sakit dengan tujuan untuk memper(epat pemeriksaan dan e;aluasi pengaturan diit$ penanggulangan edema$ memulai pengobatan steroid$ dan edukasi orangtua! Sebelum pengobatan steroid dimulai$ dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan berikut**$*+ *! Pengukuran berat badan dan tinggi badan! +! Pengukuran tekanan darah! .! Pemeriksaan #isis untuk men(ari tanda atau gejala penyakit sistemik$ seperti lupus eritematosus sistemik$ purpura ?eno(h-S(honlein! 8! "en(ari #okus in#eksi di gigi-geligi$ telinga$ ataupun ke(a(ingan! Setiap in#eksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai! 1! "elakukan uji "antouE! ,ila hasilnya positi# diberikan pro#ilaksis 1! IN? selama / bulan bersama steroid$ dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat antituberkulosis 9CAT:! Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Pemberian oral kortikosteroid! yaitu prednisone dengan dosis +mg>kg,,>hari 9maksimal 46mg>hari: yaitu +mg E 8*kg 4+ mg>hari 9pembulatan menjadi 46 mg:! Sediaan prednisone tablet 1mg$ yang berarti dalam * hari diberikan */ tablet prednisone>hari selama 8 minggu$ dibagi dalam . kali pemberian yaitu / tablet pagi hari$ 1 tablet siang hari$ dan 1 tablet malam hari! 5$*6$** Ada beberapa
batasan yang perlu diketahui$ berikut ini adalah beberapa
batasan yang dipakai pada sindrom ne#rotik *6 *: Re"isi Apabila proteinuri negati# atau trace 9proteinuria 8 mg>m+LP,>jam: . hari berturut-turut dalam satu minggu$ maka disebut remisi! +: Rela*s Apabila proteinuri +H 9 G86 mg>m+LP,>jam atau rasio protein>kreatinin pada urin se&aktu G+ mg>mg: . hari berturut-turut dalam satu minggu$ maka disebut relaps!
.: Sin%ro" ne3ro(i sensi(i3 s(eroi% 6SNSS8 Sindrom ne#rotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh 9+mg>kg>hari: selama 8 minggu mengalami remisi! 8: Sin%ro" ne3ro(i resis(en s(eroi% 6SNRS8 Sindrom ne#rotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh 9+mg>kg>hari: selama 8 minggu tidak mengalami remisi! 1: Sin%ro" ne3ro(i rela*s jaran$ : Sindrom ne#rotik yang mengalami relaps + kali dalam / bulan sejak respons a&al atau 8 kali dalam * tahun! /: Sin%ro" ne3ro(i rela*s serin$ Sindrom ne#rotik yang mengalami relaps + kali dalam / bulan sejak respons a&al atau 8 kali dalam * tahun! *6 3: Sin%ro" ne3ro(i %e*en%en s(eroi% Sindrom ne#rotik yang mengalami relaps dalam *8 hari setelah dosis prednison diturunkan menjadi +>. dosis penuh atau dihentikan dan terjadi + kali berturut-turut!
,erdasarkan International Study of Kidney Disease in Children 9ISK%@:$ terapi inisial untuk anak dengan sindrom ne#rotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid adalah prednison dosis /6mg>m+LP,>hari atau + mg>kg,,>hari 9maksimal 46 mg>hari: dalam dosis terbagi! Terapi inisial diberikan dengan dosis penuh selama 8 minggu! Apabila dalam empat minggu pertama telah terjadi remisi$ dosis prednison diturunkan menjadi 86 mg>m+LP,>hari atau *$1 mg>kg,,>hari$ diberikan selang satu hari$ dan diberikan satu hari sekali setelah makan pagi! Apabila setelah dilakukan pengobatan dosis penuh tidak juga terjadi remisi$ maka pasien dinyatakan resisten steroid! 4$*6$*+ Pada pasien$ pemberian #urosemide injeksi *-.mg>kg,,>hari
yaitu
8*mg>hari! ,erdasarkan teori$ restriksi (airan dianjurkan selama ada edema berat! ,iasanya diberikan loop diuretic seperti #urosemid *-. mg>kgbb>hari$ bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton 9antagonis aldosteron$ diuretik hemat kalium: +-8 mg>kgbb>hari! Pada pemakaian diuretik lebih dari *-+ minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah!
4$*6$**$*+
Sedangkan penatalaksanaan #armakoterapi untuk NS diberikan trans#use albumin dengan menggunakan rumus trans#use albumin yait u 6$4 E
albumin E ,,I
Persentase albumin
Albumin Albumin target < Albumin pasien Albumin 8 < *$.+ +$/4 Kebutuhan albumin 6$4 E +$/4 E 8*
43$568>6$+ 8.5$1+ ((
+6 Pemberian diit tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein 9hiper#iltrasi: dan menyebabkan sklerosis glomerulus! ,ila diberi diit rendah protein akan terjadi malnutrisi energi protein 9"=P: dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak! )adi (ukup diberikan diit protein normal sesuai dengan 2%A 9recommended daily allo5ances: yaitu *$1-+ g>kgbb>hari! 4 $*6%iit rendah garam 9*+ g>hari: hanya diperlukan selama anak menderita edema! Pada pasien diet makanan rendah garam 9*-+g>hari:$ protein (ukup 9*$1-+g>kg,,>hari: kebutuhan protein dalam satu hari adalah +g E 8*kg 4+ g>hari! Anak dapat dipulangkan dari 2S setelah pera&atan selama / hari dengan alasan se(ara klinis membaik dimana edema sudah tidak ditemukan lagi$ tanda ;ital stabil dan keadaan umum baik serta pemeriksaan albumin sebelum pulang sudah mengalami kenaikan &alaupun belum men(apai kadar normal! Ibu pasien disarankan untuk kontrol poli setelah pemberian kortikosteroid oral untuk diminum teratur dan setelah obat tersebut habis ibu pasien disarankan untuk kontrol poli bertujuan untuk mengetahui perkembangan klinis pasien$ dan memberikan lanjutan terapi kostikosteroid oral! Prognosis umumnya baik dengan penga&asan pada anak umumnya baik dengan penga&asan dan terapi yang adekuat!
LAPORAN KASUS LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK BAB IPENUTUP
Telah dilaporkan kasus sindroma ne#rotik idiopatik pada seorang anak perempuan usia ** tahun yang dira&at di 2S'% "ardi Waluyo ,litar! Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kaki! Tanda klinis$ #isik dan laboratorium mengarah pada sindroma ne#rotik idiopatik! Penatalaksanaan pasien selama pera&atan di 2umah sakit "ardi Waluyo sesuai dengan terapi yang dibutuhkan untuk penanganan Sindroma ne#rotik idiopatik! Pasien dipulangkan dari 2S setelah pera&atan selama / hari dengan keadaan keluar rumah sakit membaik!
LAMPIRAN
La"*iran . CDC-NCHS 2 : $ra3i #era( #a%an %an (in$$i #a%an ana *ere"*1an 2?@
LAMPIRAN 2
La"*iran 2. Ta#el *ersen(il lin$ar len$an a(as
&A,TAR PUSTAKA
*! @lark AB$ ,arrat T"! Steroid responsi;e nephroti( syndrome! %alam ,arrat T"$ A;ner =%$ ?armon W=$ penyunting! Pediatri( Nephrology$ =disi 8! ,altimore Lippin(ott Williams Wilkins *555! h!3.*-83! +! =ddy AA$ Symons )"! Nephroti( syndrome in (hildhood! Lan(et + 66.R./+/+5-.5! .! Wila Wirya IBN Penelitian beberapa aspek klinis dan patologi anatomis sindrom ne#rotik primer pada anak di Indonesia! %isertasi$ 0K'I! )akarta *8 Cktober *55+! 8! ISK%@! The primary nephroti( syndrome in (hildren! Identi#i(ation o# patients &ith minimal (hange nephroti( syndrome #rom initial response to prednisone! ) Pediatr *54*R541/*-8! 1! @hurg )$ ?abib 2$ White 2?! Pathology o# the nephroti( syndrome in (hildren! A report #or the International Study o# Kidney %isease in @hildren! Lan(et *536R3/6*+55-.6+! /! White 2?$ Blasgo& =0$ "ills 2)! @lini(opathologi(al study o# nephroti( syndrome in (hildhood! Lan(et *536Ri*.1.-5! 3! Sri;asta;a 2N$ "ayekar B$ Anand 2$ @houdry 7P$ Bhai CP$ Tandon ?%! Nephroti( syndrome in Indian (hildren! Ar(h %is @hild *531R16/+/-.6! 4! ISK%@! Nephroti( syndrome in (hildren predi(tion o# histopathology #rom (lini(al and laboratory (hara(teristi(s at time o# diagnosis! Kidney Int *534R*.*15-/1! 5! Trompeter 2S! Steroid resistant nephroti( syndrome! %alam Postleth&aite 2)$ penyunting! @lini(al paediatri( nephrology! =disi kedua! CE#ord ,utter&orth-?einemann$*558! h! ++/.8! *6! 7ogt A,$ A;ner =%! Nephroti( syndrome! %alam Kliegman 2"$ ,ehrman 2=$ )enson ?,$ Stanton ,0$ penyunting! Nelson teEtbook o# pediatri(s! =disi ke-*4! PhiladelphiaR W, SaundersR +663! h! +*56-1! **! Alatas ?usein$ %kk!Sindrom Ne#rotik !,uku Ajar Ne#rologi Anak =disi +!I%AI +66+! )akarta! 0K'I!?! .4*-8+. *+! ,agga A$ "enon S! Idiopathi( nephroti( syndrome initial management! %alam @h iu "@$ Dap ?K$ penyunting! Pra(ti(al paediatri( nephrology! An update o# (urrent pra(ti(es! 25
?ongkongR "ed(om LimitedR+661! h!*65-*1!
26
