LAPORAN KASUS Nefrolitiasis Rani

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN DE NGAN NEFROLITIASIS NEFROLITIA SIS DI RUANG MELATI 3 RSUD dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH: Maharani Yuniar Dei P. !"#$%!!3%&'

(URUSAN (URU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PROGRAM STUDI DIII KEPERWAT KEPERWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

$%!&

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN NEFROLITIASIS DI RUANG MELATI 3 RSUD DR. MOEWARDI

Na)a Maha*i*a

: MAHARANI YUNIAR DEWI

NIM

: P.!"#$%!!3%&'

Tan++a, Pen+-aian

: $& A+u*/u* $%!&0 1u-u, !%:%% WI2

PENGKA(IAN A. DATA UMUM KLIEN !. IDENTITAS KLIEN

 Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa !endidikan !eker#aan

: Tn. I : 47 tahun : Laki - laki : Jawa/Indnesia : S" : $uru

Tanggal %asuk

: & 'gustus ()"&* +ukul "(.))

,iagnsa medis  Nmr register 'gama Status !erkawinan 'lamat

: Nerlitiasis : )"  )  0( - &0 : Islam : Kawin : 1ates

$. IDENTITAS PENANGGUNG (AWA2  Nama : N2. 3  Umur : 4& tahun Jenis Kelamin : !erem+uan 'lamat : 1ates !endidikan : Lulus S%' !eker#aan : Iu 3umah Tangga 'gama : Islam Suku : Jawa/Indnesia 5uungan dengan klien : Istri 2. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh n2eri di agian luka +erasi . RIWAYAT KEPERAWATAN !. Ria4a/ Ke1eraa/an Se-aran+

Keluarga mengatakan* seelum masuk 3S* klien merasakan n2eri +inggang seelah kanan se#ak " tahun 2ang lalu. Selama ( ulan terakhir* n2eri sering kamuh dan dan tak  tertahankan. Kemudian klien memeriksakan diri ke dkter dan menda+atkan at antin2eri. Setelah eera+a kali +eriksa ke dkter dan han2a menda+atkan at n2eri* n2eri elum #uga semuh. 'khirn2a keluarga men2arankan klien untuk rntgen di 3S  Ngawi. ,ari hasil rntgen terda+at atu gin#al* kemudian klien diru#uk ke 3S,% untuk  +erasi atu gin#al. Klien masuk 3S,% +ada tanggal & 'gustus ()"&* dirawat di %elati . !ada tanggal (4 'gustus ()"&* dilakukan +erasi +engamilan atu gin#al. Saat ini Klien masih merasakan n2eri diagian luka +erasi $. Ria4a/ Ke1eraa/an Dahu,u Klien mengatakan ahwa klien elum +ernah mengalami sakit 2ang saat ini dideritan2a seelumn2a. Klien elum +ernah men#alani +erasi. Klien aru +ertama kali dirawat di rumah sakit mewardi. 3. Ria4a/ Ke*eha/an Ke,uar+a Klien mengatakan ahwa keluarga klien tidak ada 2ang memiliki +en2akit 2ang sama dengan klien serta tidak ada 2ang memiliki +en2akit asma* #antung* ,%* dan hi+ertensi* mau+un +en2akit keturunan. D. POLA FUNGSIONAL GORDON !. P5,a Per*e1*i Ke*eha/an Klien dan keluarga mengatakan a+aila mereka mengalami sakit* mereka langsung memeriksakan ke +uskesmas mau+un dkter terdekat. Klien mengatakan ketika sakit* klien mau+un keluarga kadang - kadang memeli mau+un mengnsumsi at warung. Keluarga klien +atuh dan mengikuti semua +rgram tera+i 2ang dierikan untuk klien selama dirawat di rumah sakit mewardi. $. P5,a Nu/ri*i dan Me/a65,i*)e Seelum sakit klien makan se6ara teratur  kali sehari dengan nasi* sa2ur* dan lauk. Klien tidak memiliki alergi terhada+ makanan. Klien kadang  kadang minum k+i dan teh. Klien minum air +utih kurang leih 7))  0)) ml +er hari. !ada saat dirawat di 3S,% klien menda+at +rgram diit nasi uur "7)) kalri. Klien minum satu tl air minum kemasan ukuran esar 2ang kurang leih ada "&)) ml/ hari.  'ntr+metri : BB :  kg  TB : "& 6m I%T : (*" 8ideal9 Bi6hemi6al : 5 : "&." g/dl

5t : 4( ;reatinine : ).< mg/dl Ureum : 4 mg/dl ;lini6al sign : - kn#ungti=a tidak anemis - Sklera tidak ikterik  - Turgr kulit kemali kurang dari ( detik  ,iit

: nasi uur "7)) kalri

3. P5,a E,i)ina*i Klien mengatakan seelum sakit klien B'B sean2ak " kali sehari dengan

knsistensi +adat* erwarna kuning ke6klatan dan erau khas. Sedangkan B'K  sean2ak & - 7 kali sehari dengan urine erwarna kuning #ernih dan erau khas. Seelum dirawat di 3S,%* klien mem+un2ai keiasaan sering menahan ken6ing kurang leih "))  ()) 66/hari. Selama dirawat di 3S,% klien B'K se6ara s+ntan sean2ak  &   kali sehari* erau khas* dan +ada saat +engka#ian klien mengatakan ahwa warna urine sudah tidak erwarna kemerahan lagi.

Setelah +erasi sam+ai +engka#ian

dilakukan* klien elum B'B. #. P5,a I*/iraha/ dan Tidur Klien mengatakan seelum sakit klien tidur selama   7 #am. Klien tidur +ukul ((.)). Klien angun tidur +ukul & +agi setia+ harin2a. Selama dirawat di 3S,%* klien kadang  kadang tidur siang kurang leih selama " #am. Klien tidur malam #am (".)). Klien mengatakan tidak terganggu dengan kndisi dan suasana rumah sakit

&. P5,a A-/i7i/a* dan La/ihan Seelum sakit klien eker#a seagai guru. Klien mengatakan seelum sakit

kegiatann2a sehari  hari 2aitu menga#ar. Selama menga#ar* klien sering menahan B'K. Saat sakit/ setelah +erasi* klien tidak da+at memenuhi keutuhan dirin2a se6ara mandiri se+erti makan* minum* er#alan* tileting* akti=itas klien diantu leh keluarga. Klien mengatakan kadang  kadang merasa n2eri +ada +inggang seelah kanan. 8. P5,a Peran dan Hu6un+an 5uungan klien dengan keluarga aik dan harmnis. 5uungan klien dengan lingkungan mas2arakat #uga aik* klien selalu mengikuti kegiatan 2ang ada di lingkungan sekitar rumahn2a. ". P5,a Per*e1*i dan Sen*5ri Klien mengatakan elum egitu +aham tentang +en2akit 2ang dideritan2a. Tingkat rientasi klien terhada+ rang* waktu* dan tem+at tidak mengalami gangguan. Klien

tidak memiliki masalah dalam hal +englihatan* +endengaran* +en6iuman* +eraaan* mau+un +enge6a+an. !engka#ian n2eri ! : terda+at luka +st + +engamilan atu gin#al di +inggang seelah kanan > : +anas* senut-senut 3 : +inggang seelah kanan +ada luka +st + S :  8n2eri ringan9 T : hilang timul 9. P5,a K5n*e1 Diri Bd2 image : klien tidak merasa malu dengan kndisin2a saat ini Identitas diri : klien meru+akan serang laki  laki erusia 47 tahun dan sudah menikah 5arga diri : klien mam+u erinteraksi dengan keluarga dan rang lain disekitarn2a Ideal diri : klien +er6a2a ahwa kndisin2a akan segera memaik  !eran diri : klien meru+akan serang suami* a2ah dari ( rang anak. '. P5,a Se-*ua, dan Re1r5du-*i Klien er#enis kelamin laki - laki erusia 47 tahun dan sudah menikah. Klien memiliki ( rang anak. Selama sakit klien tidak melakukan huungan seksual !%. P5,a Me-ani*)e K51in+ Klien mengatakan #ika klien mem+un2ai masalah klien langsung men6eritakan masalahn2a ke+ada istri atau+un rang terdekatn2a. Klien merasa sedikit terganggu dengan kndisin2a saat ini karena klien tidak isa melakukan akti=itasn2a se+erti iasa setelah dilakukan +erasi. Klien leih an2ak menghiur diri dengan menga#ak  mengrl anak dan istri serta +asien 2ang satu kamar dengann2a. !!. P5,a Ni,ai dan Ke1era4aan Klien eragama Islam. Klien mengatakan ahwa klien selalu taat men#alankan salat & waktu. Selama dirawat di 3S,%* klien teta+ men#alankan kegiatan iadah salat & waktu. E. PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum Kesadaran

: aik  

: ;m+s mentis * $;S ? @4 A& %

Tanda =ital T, : "()/7) mm5g  Nadi : 0)  / menit Suhu : *0 ); 33 : ()  / menit 5ead t Te Ku,i/ : tidak ada siansis* turgr kulit aik da+at kemali kurang dari ( detik* warna kulit

saw matang* tidak ada lesi* tidak ada edema* tidak ada hi+er+igmentasi +ada #ari tangan Ke1a,a : %es6he+al* tidak ada lesi dan en#lan* ramut lurus* tidak rntk* ersih* tidak 

 erau

Ma/a : kn#un6ti=a tidak anemis* sklera tidak ikterik* +u+il iskr* ukuran +u+il kanan dan

kiri / Hidun+ : tak ada ktran didalam luang hidung* tak ada +li+ Mu,u/ : %uksa iir lema* mulut ersih* gigi masih utuh* tidak ada +emengkakan gusi* tidak ada stmatitis Te,in+a : Simetris* tak ada serumen* tak ada en#lan Leher : tak ada +emesaran kelen#ar tirid* tak ada +eningkatan =ena #ugularis Dada : (an/un+ I : tidak tam+ak i6tus 6rdis* tidak terda+at +emesaran #antung ! : teraa i6tus 6rdis di I; IA-A +ada mid6la=i6ula sinistra. ! : terda+at suara redu+ #antung +ada I; A +ada mid6la=i6ula sedikit ( 6m medial sinistra. ' : un2i #antung I-II terdengar* S 8-9* murmur 8-9* gall+s 8-9 Paru

:

I : entuk dada simetris dengan diameter anterir  +sterir  trans=ersal (:"* rekuensi  +erna+asan () /menit* tidak terda+at retraksi tt antu +erna+asan. ! : tidak ada edema* i6tus 6rdis ada di I; IA-A* gerakan kemang kem+is dada ersamaan antara kanan dan kiri* getaran tra6tile remitus meningkat di area a+ek +aru kanan kiri. ! : terda+at suara snr di seluruh la+ang +aru. ' : tidak ada suara na+as tamahan A6d5)en

I : entuk datar* tidak ada +emesaran he+ar  ' : terdengar suara ising usus "4  / menit ! : tidak terda+at n2eri tekan dan massa anrmal ! : terdengar suara tim+ani Gene/a,ia :'nus tidak terda+at hemrid* ter+asang ,; E-*/re)i/a*

@kstremitas atas : kekuatan tt &* tidak ada edema dan =arises* ter+asang inuse +ada tangan kanan

@kstremitas awah: kekuatan tt &* tidak ada edema dan =arises

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  !. La65ra/5riu) Tanggal : (" 'gustus ()"&

!@%@3IKS''N HEMATOLOGI RUTIN 5emglin 5ematkrit Leuksit Trmsit @ritrsit INDE; ERITROSIT %;A %;5 %;5; 3,1 %,1 %!A !,1 HITUNG (ENIS @sinil Basil  Netril Limsit %nsit LU;/'%; KIMIA KLINIK  %asa ,arah Sewaktu Kreatinin Ureum ELEKTROLIT  Natrium darah Kalium darah Klrida darah SEKRESI MAKROSKOPIS 1arna Ke#ernihan KIMIA URIN Berat Jenis !h Leuksit 5ematkrit !rtein $luksa Ketn

5'SIL

S'TU'N

3UJUK'N

"&." 4( 4.< 7 4.<<

g/dl  3iu/ul 3iu/ul Juta/ul

".&  "7.&   4& 4.&  "".) "&)  4&) 4.&)  &.<)

0&.) ). &.7 "&. (. &.& &)

/um !g g/dl  g/dl Dl 

0).)  <.) (0.)  .) .)  .) "".  "4. (.(  .( 7.(  ""." (&  &

&.) ).) &7.") ".) 4.<) ".)

     

).))  4.)) ).))  (.)) &&.))  0).)) ((.))  44.)) ).))  7.)) -

"7 ).< 4

%g/dl %g/dl %g/dl

)  "4) ).<  ". E&)

"" 4." ")

%ml/L %ml/L %ml/L

"  "4&   &" <0  ")

Fellw SI.6lud2 ".)"" .) &)) Negati Negati Nrmal Negati

/ul %g/dl %g/dl %g/dl

".)"&  ".)(& 4.&  0.) Negati   Negati   Negati   Nrmal Negati  

%@TC,@

Biliruin @ritrsit MIKROSKOPIS @ritrsit Leuksit EPITEL @+itel sGuamus @+itel Transisinal @+itel Bulat SILINDER  52line $ranulated Leksit

")

/ul

Negati

 

(<.4 "<).

/ul /L!B

) -.4 )  "(

( -

/L!B /L!B /L!B

Negati Negati Negati

%ikrsk+ik   %ikrsk+ik   %ikrsk+ik  

) -

/L!K /L!K /L!K

) Negati Negati

%ikrsk+ik   %ikrsk+ik   %ikrsk+ik

Dlw62tmetri %ikrsk+is

$. Radi5,5+i a. !emeriksaan 3!$ 8)7/)0/()"&9 Klinis : atu ren kanan H 5N kanan H Nn =isualied ren kanan H !asang Uk kanan

 +rn 3!$ kanan !lain Dt : Ba2angan gas usus nrmal er6am+ur e6al material Ba2angan he+ar dan lien tak tam+ak memesar  ;untur gin#al kanan dan kiri dalam atas nrmal Tam+ak a2angan radi+aGue 2ang ter+r2eksi setinggi AL"-( sisi kanan !6as shadw kanan kiri simetris ;r+us* +idi6le dan s+atium inter=erteralis aik  Tam+ak ter+asang ureter kateter dengan u#ung +rksimal ter+r2eksi setinggi AL & sisi kanan dan ti+ distal di 6a=um +el=is Kntras Stud2 : Kntras water slule sean2ak 4)66 dimasukkan se6ara ertaha+ melalui ureter kateter  Tam+ak kntras masuk dan mengisi 6al2 minr. ;al2 ma2r* +el=is renalis* ureter "/ +rksimal* ureter "/ tengah* ureter "/ distal dan masuk ke uli Tam+ak sistem +el=i6eal kanan 6luing disertai dilatasi ureter kanan hingga distal Ke*an : Hidr5ne
De,a4ed ed ure/er -anan hin++a )eni/ -e !$%e 6a/u */a+h5rn +ina, -anan Fun+*i e-*-re*i +ina, dan ure/er -iri n5r)a, Fun+*i 1en+5*5n+an 6u,i n5r)a, G. PROGRAM TERAPI 8(4/)0/()")9 ". Inus a. 3L ()t+m (. In#eksi a. ;etriane (  "gr    . 'sam Traneamat   &)) mg 6. Ketrla6   )mg d. C% (  4) mg H. DAFTAR MASALAH

 N

Tanggal/#am

"

(&/0/()"& ").))

(

(&/0/()"& ").))

,ata Dkus

,iagnsa

,S :  N2eri .d in#uri : luka - Klien merasakan n2eri  +st +  +ada luka +erasi* te+atn2a  +inggang seelah kanan - N2eri terasa senut-senut* skala  - N2eri hilang timul ,C : - Klien terlihat merintih kesakitan ,S : 3esti ineksi .d - Klien mengatakan luka  +rsedur inasi  terasa +anas dan senutsenut ,C : - Terda+at luka +st + dan drain +ada +inggang seelah kanan - Luka kering - Tidak ada +us

Tgl Teratasi

Ttd

I. INTER=ENSI

 N "

(

Tanggal/#am ,iagnsa (&/0/()"&  N2eri .d in#uri : ").)) luka +st +

(&/0/()"& ").))

3esti ineksi .d  +rsedur inasi 

Tu#uan Inter=ensi Setelah dilakukan ". Berikan +sisi aman dan n2aman tindakan ke+erawatan selama  (4#am* n2eri (. '#arkan 6ara mengntrl n2eri da+at erkurang* K5: dengan teknik - !asien da+at relaksasi dan mengntrl n2eri distraksi - Skala n2eri . Klarasi  +emerian at  erkurang analgetik ketrla6   () mg Setelah dilakukan ". tindakan ke+erawatan selama &  (4 #am +asien (. tidak mengalami ineksi dengan kriteria hasil: - Klien eas dari tanda dan ge#ala . ineksi +ada luka  +st + - %enun#ukkan kemam+uan untuk  men6egah timuln2a 4. ineksi +ada luka  +st +

!ertahankan teknik  ase+ti  ;u6i tangan setia+ seelum dan sesudah tindakan ke+erawatan $anti alut luka +st + +ada hari ke  dan selan#utn2a ganti alut setia+ hari Ins+eksi kulit dan memran muksa terhada+ kemerahan*  +anas* drainase &. '#arkan +asien dan keluarga tanda dan ge#ala ineksi

Ttd

(. IMPLEMENTASI

 N

Tanggal/#am

,iagnsa

Tindakan

3es+n

Ttd

K. E=ALUASI

 N

Tanggal/#am

,iagnsa

;atatan !erkemangan

Ttd