Laporan kasus
STENOSIS MITRAL
OLEH:
LIZA NOVITA 0210333 PEMBIMBING: Dr. Irwan, Sp.JP Dipresentasikan: Dipresentasikan: Sabtu, 08 Desember 2007
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2007
1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Stenosis Stenosis mitral merupakan merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah darah pada pada tingka tingkatt katup katup mitral mitral oleh oleh karena karena adanya adanya peruba perubahan han pada pada strukt struktur ur yang meny menyeb ebab abka kan n gang ganggu guan an pemb pembuk ukaan aan sehi sehing ngga ga timbu timbull mitral mitral leaflets leaflets, yang gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastol. 1,2,3 Stenos Stenosis is mitral mitral merupa merupakan kan penyeba penyebab b utama utama terjadi terjadinya nya gagal gagal jantun jantung g kongestif di negara-negara berkembang.3,4 Di Amerika Serikat, prevalensi dari stenosis mitral telah menurun seiring dengan penurunan insidensi demam rematik. Pember Pemberian ian antibi antibioti otik k seperti seperti penisi penisilin lin pada pada streptococcal streptococcal pharyngitis pharyngitis turut berperan pada penurunan insidensi ini.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di Indonesia, penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung. 2 Dari pola etiologi penyakit jantung di poliklinik Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palemb Palembang ang selama selama 5 tahun tahun (1990(1990-199 1994) 4) didapat didapatkan kan angka angka 13,94% 13,94% dengan dengan penyakit katup jantung. 1 Pada Pada penelit penelitian ian yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh Rowe Rowe dkk (1925) (1925) terhadap terhadap 250 penderita penderita mitral stenosis, stenosis, setelah sepuluh sepuluh tahun 39% penderita penderita meninggal meninggal dunia, 22% menjad menjadii semaki semakin n sesak sesak dan 16% memilik memilikii setida setidakny knyaa satu satu manifes manifestas tasii komplikasi tromboemboli. Setelah 20 tahun kemudian, 7% meninggal dunia, 8% penderita menjadi semakin sesak dan 26% memilki setidaknya satu manifestasi tromboemboli.4
2
Secara keseluruhan 10- years survival rate dari penderita stenosis mitral tanpa tanpa pengob pengobata atan n lanjut lanjut hanya hanya sekitar sekitar 50-60% 50-60%,, tergan tergantun tung g dari dari keluhan keluhan yang yang timbul saat itu. Tanpa tindakan pembedahan, 20- years survival rate hanya sekitar 85%. Penyebab kematian pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, yaitu: 3
Gagal jantung (60-70%),
Emboli sistemik (20-30%) dan emboli paru (10%),
Infeksi (1-5%).
Etiologi
Penyeba Penyebab b terserin tersering g dari dari stenos stenosis is mitral mitral adalah adalah endok endokardi arditis tis reumati reumatik, k, akibat reaksi yang progresif progresif dari demam rematik oleh infeksi infeksi streptokok streptokokkus. kus.1,2,3,4 Diperkirakan Diperkirakan 90% stenosis stenosis mitral didasarkan didasarkan atas penyakit penyakit jantung jantung rematik. rematik.2,5 Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari depositt amiloi amiloid, d, mucopolysaccharhidosis, systemi systemicc lupus lupus eritemat eritematosus osus (SLE) (SLE), deposi
rheum rheumato atoid id arthri arthritis tis (RA), (RA), Wipple ipple’’s diseas disease, e, Fabry Fabry diseas disease, e,
akiba akibatt obat obat
fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1,2,3
Patologi
Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) (valvulitis) dan pembentuka pembentukan n nodul nodul tipis di sepanjang garis penutupan penutupan katup. katup. Proses ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing
3
(button hole) . Fusi dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder. sekunder. 1,2 Pada Pada endo endoka kard rdit itis is reuma reumatik tik,, daun daun katup katup dan dan kord kordaa akan akan meng mengala alami mi sika sikatri trik k dan dan kont kontrak raktu turr bers bersam amaan aan deng dengan an pemen pemende deka kan n kord korda, a, sehi sehing ngga ga menimbulkan penarikan daun katup menjadi bentuk funnel funnel shape. 1,2
Patofisiologi
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm 2, bila area orifisium katup berkurang sampai 2 cm 2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi terjadi.. Stenos Stenosis is mitral mitral kritis kritis terjadi terjadi bila bila pembuk pembukaan aan katup katup berkura berkurang ng hingga hingga menjadi 1 cm2.1,4 Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal.1 Peningkatan tekanan atrium atrium kiri kiri akan akan mening meningkat katkan kan tekanan tekanan pada pada vena vena pulmon pulmonali aliss dan kapiler kapiler,, sehi sehing ngga ga
berm berman anife ifest stas asii
per perke kemb mban anga gan n meny menyeb ebab abka kan n
peny penyak akit it,, terj terjad adin iny ya
seba sebaga gaii
exert exertion ional al
peni pening ngka kata tan n hipe hipert rten ensi si
dyspne dyspneu u .4
teka tekana nan n
atri atrium um
pulm pulmon onal al,,
yang ang
seir seirin ing g kiri kiri
deng dengan an
kron kronik ik
sela selanj njut utny nyaa
akan akan akan akan
menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diatol, regurgitasi trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik.1,4 Hiperte Hipertensi nsi pulmon pulmonal al merupak merupakan an kompli komplikas kasii yang yang sering sering terjadi terjadi pada pada stenos stenosis is mitral. mitral. Pada Pada awalnya awalnya hiperte hipertensi nsi pulmon pulmonal al terjadi terjadi secara secara pasif pasif akibat akibat kenaika kenaikan n tekana tekanan n atrium atrium kiri, kiri, terjadi terjadi peruba perubahan han pada pada vaskul vaskular ar paru paru berupa berupa vasoko vasokonst nstrik riksi si akibat akibat bahan bahan neuroh neurohorm ormona onall seperti seperti endote endotelin lin atau peruba perubahan han
4
anatom anatomii yaitu yaitu remode remodell akibat akibat hipertr hipertrofi ofi tunika tunika media media dan peneba penebalan lan intima intima
(reactive hypertension) .1 Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita. 4 Dera Derajat jat berat berat ringa ringann nnya ya sten stenos osis is mitra mitral, l, selai selain n berd berdas asark arkan an grad gradie ien n transmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut:
Minimal
: bila area >2,5 cm2
Ringan
: bila area 1,4-2,5 cm2
Sedang
: bila area 1-1,4 cm2
B e ra t
: bila area <1,0 cm2
Reaktif
: bila area <1,0 cm2
Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup mitral mitral menuru menurun n sampai sampai seperd seperdua ua dari dari normal normal (<2-2, (<2-2,5 5 cm2). Hubung Hubungan an antara antara gradien dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel berikut: Derajat stenosis Ringan Sedang Berat
A2-OS interval >110 msec 80-110 msec <80 msec
Area >1,5 cm2 >1 cm2-1,5 cm2 <1 cm2
Gradien <5 mmHg 5-10 mmHg >10 mmHg
A2-OS: Waktu Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral
Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm 2 yang berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas.
5
Manifestasi Manifestasi Klinis
Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue . Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru. 1,2,3,4,5,6 Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. 1 Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti trombo tromboemb emboli oli,, infekt infektif if endoka endokardi rditis tis atau simtom simtomatis atis karena karena kompre kompresi si akibat akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia dan suara serak. 1
Diagnosis
Diag Diagno nosi siss dari dari mitr mitral al sten stenos osis is dite ditega gakk kkan an dari dari riwa riway yat peny penyak akit it,, pem pemer erik ikssaan aan
fis fisik, ik,
dan
peme pemeri riks ksaa aan n
pen penunja unjan ng
seper eperti ti
foto foto
thor thorak akss,
elektro elektrokard kardiog iograf rafii (EKG) (EKG) atau ekokar ekokardio diogra grafi. fi.1,2,3,4,5,6 Dari Dari riway riwayat at peny penyak akit it biasanya didapatkan adanya:
Riwaya Riwayatt demam demam rematik rematik sebelu sebelumny mnya, a, walaup walaupun un sebagi sebagian an besar besar pender penderita ita menyangkalnya.3,4,5
Dyspneu d’effort.3,4,6
Paroksismal nokturnal dispnea.3,4,6
Aktifitas yang memicu kelelahan.4
6
Hemoptisis.4 Nyeri dada.4 Palpitasi.4 Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Sianosis perifer dan wajah. 4
Opening snap.1,2,3,4,5,6
Diastolic rumble.1,2,3,4,5,6 Distensi vena jugularis.4
Respiratory distress.4
Digital clubbing.4
Systemic embolization. 4
Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer.1,2,3,4,5 Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan pembesaran atrium kiri serta
pembe pembesar saran an arteri arteri pulmon pulmonalis alis,, penon penonjol jolan an vena vena pulmon pulmonalis alis dan tandatanda-tan tanda da bendungan pada lapangan paru. 1,2,3 Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa takik pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada tahap lebih lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan. 5,6
Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan:2
7
E-F slope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan menghilangnya gelombang a,
Berkurangnya permukaan katup mitral,
Berubahnya pergerakan katup posterior,
Pene Peneba balan lan katu katup p akib akibat at fibro fibrosi siss dan dan multi multiple ple mitral mitral valve valve echo echo akibat kalsifikasi.
Penatalaksanaan
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau penceg pencegaha ahan n terhad terhadap ap infeks infeksi. i. Beberap Beberapaa obat-o obat-obat batan an seperti seperti antibi antibioti otik k golong golongan an penisil penisilin, in, eritrom eritromisi isin, n, sefalo sefalospo sporin rin sering sering diguna digunakan kan untuk untuk demam demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti ß-
blocker atau Ca-blocker , dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang yang member memberii keluha keluhan n pada pada saat saat frekue frekuensi nsi jantun jantung g mening meningkat kat seperti seperti pada pada latihan.1,4 Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan keadaan ini pemakaian pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. 1,4 Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli. 1
8
Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon. 1 Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. 1920. Akhir Akhir-ak -akhir hir ini komisu komisurot rotomi omi bedah bedah dilaku dilakukan kan secara secara terbuka terbuka karena karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa. 1 Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut: 2
Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm 2) dan keluhan,
Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,
Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:
− Usia tua dengan fibrilasi atrium, − Pernah mengalami emboli sistemik, − Pembesaran yang nyata dari appendage atrium kiri.
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu: 2 1.
Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,
9
2.
dipilih lih Open commissurotomy commissurotomy (open (open mitral mitral valvotom valvotomy) y), dipi
apabil apabilaa ingi ingin n
diliha dilihatt dengan dengan jelas jelas keadaa keadaan n katup katup mitral mitral dan apabil apabilaa diduga diduga adany adanyaa trombus di dalam atrium, 3.
dilakukan apabila stenosis stenosis mitral disertai Mitral valve replacement, biasa dilakukan regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas. Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American
dipakai klasifikasi klasifikasi indikasi indikasi diagnosis diagnosis prosedur prosedur Heart Association (ACC/AHA) dipakai terapi sebagai berikut:1 1.
Klas las I: kead keadaa aan n dima diman na terda terdap pat buk bukti atau atau kes kesep epak akat atan an um umum bah bahwa wa prosedur atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif,
2.
Klas Klas II: kead keadaa aan n dima dimana na terd terdap apat at perb perbed edaan aan pend pendap apat at tent tentan ang g man manfaa faatt atau atau efikasi dari suatu prosedur atau pengobatan, a. II.a. Bukti Bukti atau pendapat pendapat lebih lebih ke arah arah bermanf bermanfaat aat atau efektif, efektif, b. b. II.b II.b.. Kuran Kurang/ g/tid tidak ak terd terdap apatn atnya ya bukt buktii
atau atau penda pendapa patt adanya adanya
menfaat atau efikasi. 3.
Klas las III: III: keada eadaan an dima dimana na terd terdap apat at buk bukti atau atau kes kesepak epakat atan an umum umum bah bahwa prosedur prosedur atau
pengobatan pengobatan itu tidak tidak bermanfaat bermanfaat bahkan bahkan pada beberapa beberapa
kasus berbahaya.
Prognosis
Apabila Apabila timbul timbul atrium atrium fibrila fibrilasi si progno prognosis sisny nyaa kurang kurang baik baik (25% (25% angka angka harapan hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium fibrilasi.1
10
ILUSTRASI KASUS
ANAMNESIS
Seorang laki-laki, berumur 34 tahun, tidak bekerja sejak 4 tahun yang lalu, agama islam, suku jawa, datang berobat ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 7 Nopember 2007 dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari yang sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah, terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah saat pasien berbaring terlentang dan berkurang bila dalam posisi duduk. Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah beraktifitas ringan (saat berjalan ke kamar mandi). mandi). Pasien Pasien kadang kadang-kad -kadang ang terbang terbangun un dari dari tidur tidur dikaren dikarenaka akan n sesak sesak yang yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien sejak ± 6 tahun yang lalu, lalu, dan dan saat saat ini ini kelu keluha han n diras dirasak akan an semak semakin in berta bertamb mbah ah berat berat.. Pasie Pasien n juga juga mengeluhkan batuk-batuk yang muncul menyertai sesak dan t idak pernah sembuh. Batuk berdahak, berwarna putih berbusa dan kadang-kadang disertai darah. Rasa nyeri di dada kiri juga terkadang terasa menyertai sesak dan menyebar ke atas dan terkadang ke samping dada sebelah kiri. Sejak ± 7 hari yang lalu, kedua kaki pasien membengkak, bengkak muncul secara berangsur-angsur. berangsur-angsur. Sejak 3 tahun yang lalu tangan dan kaki pasien sebelah kiri terasa lebih lemah dibanding yang kanan. Hal ini mungkin disebabkan oleh riwayat stroke yang pernah dialami pasien 3 tahun yang lalu.
11
Pasien Pasien mengat mengatakan akan bahwa bahwa telah telah mender menderita ita penyak penyakit it jantun jantung g sejak sejak ± 6 tahun yang lalu, dan telah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dikarenakan keluhan yang sama. Orang Orang tua pasien pasien mengat mengataka akan n bahwa bahwa pasien pasien semasa semasa keciln kecilnya ya sering sering menderita sakit tenggorokan yang disertai demam dan batuk yang berulang.
PEMERIKSAAN FISIK
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran komposmentis, pasien terlihat kurus, dengan tinggi badan 167 cm dan berat badan 42 kg. Tekanan darah pasien saat masuk rumah sakit 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit dan ireguler, frekuensi napas 34x/menit, dan suhu 36,4 oC. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak didapatkan oedem palpebra. Dari pemeriksaan leher didapatkan JVP 5+1 cmH 2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan paru didapatkan ronkhi di paru kanan dan kiri. Sedangkan pada pemeriksaan jantung didapatkan iktus kordis terlihat, dan teraba seluas 2 jari di 2 jari lateral linea midklavikularis sinistra (LMCS), dengan kuat angkat yang positif, batas jantung kiri 2 jari lateral LMCS ruang interkostal (RIC) V dan batas jantung kanan terletak di 2 jari lateral linea sternalis dekstra (LSD) di RIC V, sedangkan dari auskultasi jantung terdengar bising diastolik dan tidak ada irama gallop. Pada pemeriksaan terhadap abdomen tidak didapatkan kelainan. Dari pemeriksaan fisik ekstrimitas didapatkan oedem pada dorsum pedis dan pretibia kiri dan kanan, dan didapatkan kelemahan otot-otot tungkai sebelah kiri.
12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai sebagai berikut: Pemeriksaan laboratorium darah
Hb
: 14,5 gr%
Leukosit
: 9900/mm3
Trombosit
: 213.000/mm 3
Gula Gula dara darah h sewa sewakt ktu u
: 137 137 gr% gr%
Pemeriksaan foto thoraks PA PA
Kardiomegali
Oedema paru
Gambaran EKG
Heart rate 107x/menit
Irama jantung atrial fibrilasi
Gel R di V1+S di V5 >35 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kiri)
Rasio gel R/S di V 1>1 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kanan)
Gambaran Ekokardiografi
Tampak gambaran mitral stenosis dengan diameter 0,4 cm
13
Thrombus di atrium kiri (+)
RESUME
Pasien M, pria, 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 hari SMRS. Dari anamnesis didapatkan dyspneu d’effort (+), ortopnea (+), paroksismal nokturnal dispnea (+), riwayat sakit tenggorokan, demam dan batuk berulang semasa semasa kecil kecil (+). Dari Dari pemerik pemeriksaan saan fisik fisik didapa didapatka tkan n status status gizi gizi yang yang kurang kurang (IMT=1 (IMT=15,0 5,06), 6), pening peningkata katan n JVP JVP (5+1 (5+1 cmH2O) dan tandatanda-tan tanda da pembes pembesaran aran jantung dan ronkhi (+/+), serta didapatkan bising diastolik. Dari pemeriksaan penunjang penunjang didapatkan kardiomegali, kardiomegali, oedema paru, takikardi, takikardi, atrium fibrilasi, tanda-tanda tanda-tanda pembesaran pembesaran jantung, jantung, dan didapatkanny didapatkannyaa gambaran gambaran stenosis stenosis mitral dengan diameter 0,4 cm2 dan trombus di atrium kiri (+).
DAFTAR MASALAH
1. Dyspneu Dyspneu e.c Decompens Decompensatio atio cordis cordis (DC) (DC) e.c mitral mitral stenosis stenosis (MS) e.c susp rheumatoid heart disease (RHD). 2. Th Thro romb mbus us left left atri atrium um
RENCANA PENA PE NAT TALAKSANAAN ALAKSANAA N
Rencana pengobatan
Nonfarmaka
− Istirahat − Diet rendah garam
Farmaka
− Furosemid 3x1 ampul
14
− Captopril 3x6,25 mg − ISDN 3x5 mg − Aspilet 1x80 mg − Ambroksol sirup 3x1 − Ospen 2x6,25 mg − Dorner 3x20 mg − Heparin 10.000 unit dalam D5% 500cc/12 jam. Rencana penyuluhan
Memberi penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya.
Memberikan informasi mengenai pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang berlebihan.
TUJUAN TUJUAN PERAW PERAWATAN, PENGELOLA PENGELOLAAN AN JANGKA JANGKA PANJANG ANJANG DAN USULAN
Memperbaiki keadaan umum pasien.
Menghilangkan trombus di atrium kiri pasien.
Mengusulkan untuk dilakukan operasi untuk perbaikan katup mitral.
15
FOLLOW UP
Kamis/Tanggal Kamis/Tanggal 08 Nopember 2007 S
: ses sesak ak napa napas, s, batu batuk k berd berdah ahak ak (+) (+) dan dan berd berdar arah ah (-), (-), dema demam m (-) (-)..
O
: kes kesad adara aran n kom kompo posm smen enti tis, s, TD 100/ 100/70 70 mmHg mmHg,, fre freku kuen ensi si napa napass 30x 30x/m /men enit, it, frekuensi nadi 72x/menit, suhu 36,3 oC, bising diastolik (+), oedem tungkai (+).
A
: dysp dyspn neu e.c e.c dec decom ompe pens nsat atio io cos cosrd rdis is e.c e.c mit mitra rall sten stenos osis is e.c e.c sus susp p RHD RHD + trombus atrium kiri
P
: Furosemid 3x1 ampul Captopril 3x6,25 mg ISDN 3x5 mg Aspilet 1x80 mg Ambroksol 3x1 Ospen 2x6,25 mg Dorner 3x20 mg Heparin 10.000 unit dalam D5% 500cc/12 jam
Jum’at/Tanggal Jum’at/Tanggal 09 Nopember 2007 S
: ses sesak ak napa napass (+) (+),, bat batuk uk berd berdah ahak ak (+) (+) dan dan berd berdar arah ah (-), (-), dema demam m (-) (-)
O
: kes kesad adara aran n kom kompo posm smen enti tis, s, TD 100/ 100/70 70 mmHg mmHg,, fre freku kuen ensi si napa napass 32x 32x/m /men enit, it, frekuensi nadi 70x/menit, suhu 36,0 oC, bising diastolik (+), oedem tungkai (+).
16
A
: dys dyspneu neu e.c e.c deco decomp mpen ensa sati tio o cord cordis is e.c e.c mit mitra rall sten steno osis sis e.c e.c susp susp RHD RHD + trombus atrium kiri
P
: Furosemid 3x1 ampul Captopril 3x6,25 mg ISDN 3x5 mg Aspilet 1x80 mg Ambroksol 3x1 Ospen 2x6,25 mg Dorner 3x20 mg Heparin 10.000 unit dalam D5% 500cc/12 jam
Sabtu/Tanggal Sabtu/Tanggal 10 Nopember 2007 S
: ses sesak ak napa napas, s, batu batuk k berd berdah ahak ak (+) (+) dan dan berd berdar arah ah (-), (-), dema demam m (-) (-)..
O
: kes kesad adara aran n kom kompo posm smen enti tis, s, TD 100/ 100/70 70 mmHg mmHg,, fre freku kuen ensi si napa napass 30x 30x/m /men enit, it, frekuensi nadi 72x/menit, suhu 36,3 oC, bising diastolik (+), oedem tungkai (+).
A
: dysp dyspn neu e.c e.c dec decom ompe pens nsat atio io cos cosrd rdis is e.c e.c mit mitra rall sten stenos osis is e.c e.c sus susp p RHD RHD + trombus atrium kiri
P
: Furosemid 3x1 ampul Captopril 3x6,25 mg ISDN 3x5 mg Aspilet 1x80 mg Ambroksol 3x1 Ospen 2x6,25 mg
17
Dorner 3x20 mg Heparin 10.000 unit dalam D5% 500cc/12 jam DISKUSI
Stenosis Stenosis mitral merupakan merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah darah pada pada tingka tingkatt katup katup mitral mitral oleh oleh karena karena adanya adanya peruba perubahan han pada pada strukt struktur ur yang meny menyeb ebab abka kan n gang ganggu guan an pemb pembuk ukaan aan sehi sehing ngga ga timbu timbull mitral mitral leaflets leaflets, yang gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastol. 1,2,3 Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat reaksi yang progresif dari demam reumatik oleh infeksi kuman Streptococcus .1,2,3,4 Diagnosis dari stenosis mitral ditega ditegakka kkan n dari dari riwaya riwayatt penyakit penyakit,, pemerik pemeriksaa saan n fisik, fisik, foto foto thorak thoraks, s, EKG EKG dan Ekokardiografi.1,2,3,4,5,6 Pada pasien ini didapatkan adanya riwayat dyspneu d’effort, orthopneu,
paroxysmal nocturnal dyspneu dan sesak napas yang disertai batuk-batuk serta nyeri di dada kiri, peningkatan JVP serta tanda-tanda pembesaran jantung, atrium fibr fibrila ilasi si dan dan bisi bising ng dias diasto toli li (+). (+). Dipi Dipiki kirk rkan an bahw bahwaa pasi pasien en mend mender erita ita suat suatu u kegagalan jantung kongestif. Adanya gambaran kardiomegali, oedem paru, dan adanya adanya tandatanda-tan tanda da pembes pembesaran aran jantun jantung g kanan kanan pada pada EKG dipiki dipikirka rkan n adany adanyaa komplikasi akibat stenosis mitral terhadap terjadinya hipertensi pulmonal, yang selanj selanjutny utnyaa akan akan menyeba menyebabka bkan n kenaik kenaikan an tekana tekanan n dan volume volume akhir akhir diasto diastol, l, regurgitasi trikuspudal dan pulmonal dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan konges kongesti ti sistemi sistemik. k. Dari Dari gambar gambaran an ekokar ekokardio diogra grafi fi didapa didapatka tkan n gambar gambaran an stenosis mitral dengan diameter 0,4 cm 2 dan trombus di atrium kiri, maka pada pasien ini diduga adanya gagal jantung disebabkan oleh stenosis mitral disertai adanya komplikasi berupa pembentukan thrombus di atrium kiri.
18
Penyebab Penyebab stenosis mitral pada pasien ini dipikirkan dipikirkan oleh karena penyakit penyakit jantung reumatik yang pernah dialami pasien. Adanya riwayat sakit tenggorokan, dema demam m dan dan batu batuk k yang yang beru berula lang ng yang yang diala dialami mi pasi pasien en sema semasa sa kecil kecil didu diduga ga berkaitan berkaitan dengan terjadinya terjadinya penyakit penyakit jantung reumatik reumatik oleh karena suatu infeksi saluran napas atas oleh kuman Streptococcus ß haemolyticus group A. Setelah dirawat selama 3 hari di RSUD Arifin Achmad, pada tanggal 10 Nop Nopemb ember er 2007 2007 ± pada pada puku pukull 22.0 22.00 0 WI WIB B pasi pasien en meni mening nggal gal duni dunia. a. Hal Hal ini ini dipikirkan terjadi oleh karena lepasnya trombus yang ada di atrium kiri sehingga menimbulkan emboli arterial.
19
