LAPORAN KASUS HIPERTENSI GESTASIONAL DAN OLIGOHIDRAMNION
DISUSUN OLEH Mahfira Ramadhania
: 20107300
DOKTER PEM!IM!ING: dr" H#" H$%na Am&'() S*"OG
SM+ O!STETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT ISLAM ,AKARTA PONDOK KOPI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN +AKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNI-ERSITA UNI-ERSI TAS S MUHAMMADI.AH ,AKARTA 201/
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik. Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas laporan kasus yang berjudul “Hipertensi Gestasional dan ligohidramnion! pada stase ilmu bstetri dan Ginekologi "umah Sakit #slam $akarta Pondok %opi. Terima Terima kasih kepada dr. Hj. Husna Amel&.' Sp.G selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian penyelesaian tugas ini. Penulis menyadari bah(a laporan ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu' kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat berman)aat untuk para pemba*a.
$akarta' No+ember ,/
Penulis
,
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik. Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas laporan kasus yang berjudul “Hipertensi Gestasional dan ligohidramnion! pada stase ilmu bstetri dan Ginekologi "umah Sakit #slam $akarta Pondok %opi. Terima Terima kasih kepada dr. Hj. Husna Amel&.' Sp.G selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian penyelesaian tugas ini. Penulis menyadari bah(a laporan ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu' kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat berman)aat untuk para pemba*a.
$akarta' No+ember ,/
Penulis
,
DA+TAR ISI
%ATA %ATA P0NGANTA"...... P0NGANTA"............................. .............................................. .............................................. .............................................. ......................................, ..............., 1A2TA" 1A2TA" #S#........................................... #S#.................................................................. .............................................. ........................................................... .................................... .3 1A2TA" 1A2TA" TA405............ TA405................................... .............................................. .............................................. .............................................. ......................................6 ...............6 1A2TA" 1A2TA" GA74A"................................ GA74A"....................................................... .............................................. .............................................. ....................................6 .............6 1A2TA" 1A2TA" 4AGAN................................. 4AGAN........................................................ .............................................. .............................................. ...................................... ............... 6 4A4 # P0N1AH858AN............................ P0N1AH858AN................................................... .............................................. .......................................................9 ................................9 .
5atar 4elakang... 4elakang........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ...........9 ......9
.,
Tujuan. Tujuan...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ................9 ........9
4A4 ## 5AP"AN %AS8S........................................................ %AS8S............................................................................... ..............................................: .......................: 4A4 ### P074AHASAN 1AN T#N$A8AN P8STA%A..................... P8STA%A........................................ ................................. .............. 3 ,. Hipertensi dalam %ehamilan.................... %ehamilan........................................... .............................................. ...............................................3 ........................3 ,..
1e)inisi...............................................................................................................3
,.., ,..,
%lasi)ikasi %lasi)ikasi Hipertensi Hipertensi dalam %ehamilan... %ehamilan........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ........3 ...3
,..3
1iagnosis dan Gejala %linis Hipertensi dalam %ehamilan................................6
,../
#nsidensi.............................................................................................................,
,..6 ,..6
2aktor 2aktor "isiko....... "isiko............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ...............,, .......,,
,..9 ,..9
0tiologi... 0tiologi........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .............. ..............,3 .....,3
,..:
Pato)isiologi.......................................................................................................,;
,..;
Pemeriksaan Penunjang...................................... Penunjang............................................................................... ......................................... ......3 ...... 3
,..< ,..<
Pen*egahan. Pen*egahan...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .........3, .3,
,.. ,..
Penatalaksana Penatalaksanaan an hipertensi hipertensi dalam kehamilan kehamilan..... .......... .......... ......... ......... .......... ............. .................. ...............39 .....39
,., ligohidramnion............ ligohidramnion................................... .............................................. .............................................. .......................................... ........................... ......../: /: ,.,. 1e)inisi ligohidramnion.......... ligohidramnion................................. .............................................. .......................................... ............................... ............ /: ,.,., 0pidemiologi ligohidramnion...................................... ligohidramnion................................................................... ............................. ........... /: 3
,.,.3 0tiologi ligohidramnion............. ligohidramnion.................................... .............................................. ....................................... ............................ ............ /; ,.,./ Pato)isiologi ligohidramnion.......... ligohidramnion................................. .............................................. .............................................../< ......................../< ,.,.6 7ani)estasi %linis ligohidramnion................................................... ligohidramnion.......................................................................6 ....................6 ,.,.9 1iagnosis dan Pemeriksaan ligohidramnion........................................................ ligohidramnion........................................................ 6 ,.,.: %omplikasi ligohidramnion.......... ligohidramnion................................. .............................................. .................................................6 ..........................6 4A4 ### %0S#7P85AN............................. %0S#7P85AN.................................................... .............................................. ......................................................6, ...............................6, 1A2TA" 1A2TA" P8STA%A................ P8STA%A....................................... .............................................. .............................................. ................................................. .......................... 63
/
DA+TAR TA!EL
Tabel ,. Gejala 4eratnya Hipertensi Selama %ehamilan..................................... Tabel ,., Penyebab yang mendasari hipertensi kronis.........................................., Tabel Tabel ,.3 %lasi)ikasi %las i)ikasi Hipertensi %ronis......................................... %ronis................................................................ ....................... .3 Tabel Tabel ,./ Panduan bat Anti Hipertensi.......................... Hipertensi................................................. ......................................6; ...............6;
DA+TAR GAM!AR Gambar ,. #mplantasi plasenta normal.......................................... normal.................................................................,3 .......................,3 Gambar ,.,. ,.,. Atherosis........................ Atherosis............................................... .............................................. ............................................. ...................... ,/
DA+TAR !AGAN 4agan ,. Pato)isiologi terjadinya gangguan gangguan hipertensi akibat kehamilan...... kehamilan... ...... ....,9 .,9
6
!A! I PENDAHULUAN 1"1 Laar !&'aan
Hipertensi pada kehamilan adalah penyakit yang sudah umum dan merupakan salah satu dari tiga rangkaian penyakit yang mematikan' selain perdarahan dan in)eksi' dan juga banyak memberikan kontribusi pada morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Pada tahun ,' menurut National Center for Health Statistics' hipertensi gestasional telah diidenti)ikasi pada 6. (anita' atau 3':= kehamilan. Selain itu' 4erg dan ka(an-ka(an >,3? melaporkan bah(a hampir 9= dari 3., kematian yang berhubungan dengan kehamilan di Amerika Serikat dari tahun << - <<: adalah akibat dari komplikasi-komplikasi hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan. 6 7eskipun telah dilakukan penelitian yang intensi) selama beberapa dekade' hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpe*ahkan. Se*ara umum' preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-, usia kehamilan dan paling sering terjadi pada primigra+ida. $ika timbul pada multigra+ida biasanya ada )aktor predisposisi seperti kehamilan ganda' diabetes mellitus' obesitas' umur lebih dari 36 tahun dan sebab lainnya. 6 7orbiditas janin dari seorang (anita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan se*ara langsung terhadap penurunan aliran darah e)ekti) pada sirkulasi uteroplasental' juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasus-kasus berat. %ematian janin diakibatkan hipoksia akut' karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau +asospasme dan dia(ali dengan pertumbuhan janin terhambat >#8G"?. 1i negara berkembang' sekitar ,6= mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. 7ortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat' kejang grand mal' dan kerusakan end organ lainnya. /'6':': 1"2 T$#$an
Tujuan umum dari laporan kasus ini adalah untuk dapat lebih mendalami dan memahami atas kasus@kasus tentang hipertensi dalam kehamilan serta oligohidramnion. Tujuan khususnya adalah sebagai pemenuhan tugas kepaniteraan stase obstetri dan ginekologi. 9
!A! II LAPORAN KASUS #.
##.
#dentitas Pasien Nama
Ny. 7"
8mur
3 tahun
Alamat
7enteng' $akarta Pusat
Pendidikan
S7A
Pekerjaan
#bu rumah tangga
7"S
9 ktober ,/' pukul .3
Anamnesis %eluhan utama Sakit kepala sejak hari sebelum masuk "S "i(ayat Penyakit Sekarang s GPA merasa hamil < bulan datang dengan keluhan sakit kepala. %eluhan nyeri ulu hati dan gangguan penglihatan disangkal. #bu juga mengalami tekanan darah tinggi yang di diagnosis sejak usia kehamilan ; bulan sehingga dirujuk oleh bidan ke rumah sakit. %eluhan tekanan darah tinggi sebelum masa kehamilan disangkal. 7ules yang makin berat' keluar darah dan lendir dan keluar air merembes disangkal ibu. Gerakan janin masih dirasakan ibu. "i(ayat Penyakit 1ahulu Pasien mengaku sering merasakan keluhan seperti ini sejak 3 bulan yang lalu. "i(ayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan >-?' ri(ayat sesak na)as asma >-?' ri(ayat pengobatan T4 selama 9 bulan >-?.
"i(ayat Penyakit %eluarga Tidak ada yang menderita keluhan yang sama di keluarga. #bu pasien berusia 9 tahun menderita 17 dan sedang menjalani pengobatan rutin dengan minum obat diabetes. "i(ayat Alergi Pasien menyangkal ri(ayat alergi terhadap makanan' minuman' obat-obatan.
:
"i(ayat Pengobatan Pasien sedang mengkonsumsi suplemen &at besi dan asam )olat dikonsumsi sejak a(al kehamilan satu kali sehari. ###.
"i(ayat bstetri •
Status Pernikahan 7enikah usia 3 tahun Pernikahan pertama' usia pernikahan tahun.
•
"i(ayat 7enstruasi 7enar*he usia 3 tahun. Siklus ,; hari 5ama : hari 7enstruasi tidak pernah nyeri' teratur' perdarahan selama menstruasi normal ganti pembalut -3 kali per hari. HPHT $anuari ,/
•
"i(ayat %ehamilan %ehamilan pertama' tidak pernah keguguran. Hari Taksiran Persalinan : ktober ,/ ANB %e SpG C' bidan kali setiap bulan
•
"i(ayat %ontrasepsi %4
#D.
4elum pernah menggunakan %4
P070"#%SAAN 2#S#% Status Praesens %eadaan 8mum 4aik %esadaran Bompos mentis Tekanan 1arah ;E, mmHg Nadi ;/CEmenit "espirasi ,CEmenit Suhu 39'6 FB %epala Bonjun*ti+a anemis >-E-? Sklera ikterik >-E-?' pupil isokor 5eher Tiroid t.a.k %G4 t.a.k Thoraks Paru #nspeksi simetris Palpasi retraksi >-E-?' )remitus >NEN? Perkusi redup >-E-? Auskultasi suara +esikuler >E?' (hee&ing >-E-? ronkhi >-E-? $antung #nspeksi i*tus *ordis tidak terlihat ;
Palpasi Perkusi Auskultasi
i*tus *ordis tidak teraba batas jantung relati) dalam batas normal bunyi jantung # dan ## regular
Abdomen
4esar 5embut' linea nigra >? striae gra+idarum >? ballottement berkurang Hepar Sulit dinilai 5ien Sulit dinilai
0kstremitas Superior Akral hangat' udem >-E-?' RCT , detik #n)erior Akral hangat' udem >-E-?' RCT , detik' re)leks patella >? D.
STAT8S 4ST0T"# Pemeriksaan 5uar 5eopold # - T28 3, *m' teraba bulat lunak 5eopold ## @ kiri teraba keras seperti papan' kanan teraba bagian ke*il 5eopold ### @ teraba bulat keras 5eopold #D - kepala belum masuk PAP H#S>-?' 1$$ 6,CEmenit reguler Pemeriksaan 1alam
D#.
Tidak dilakukan
1#AGNS#S GPA hamil / minggu dengan hipertensi pada kehamilan et *ausa hipertensi gestasional oligohidramnion 11 Preeklamsi 4erat
D##.
"0NBANA P0NG055AAN 1iagnostik Pemeriksaan darah lengkap' urinalisis' 8SG' dan BTG Terapeutik Pengelolaan *airan in)us' Protap 7gS/' antihipertensi 0dukasi 0dukasi mengenai tanda bahaya eklamsi >impending eklamsi? yaitu nyeri ulu hati' sakit kepala' gangguan penglihatan.
D###.
P070"#%SAAN P0N8N$ANG 1arah "utin 5eukosit
C 3EI5 >/'@' CJEI5?
Hb
'; grEd5
Hematokrit
36=
Trombosit
,9
> @ 9 grEd5?
>3: @ 6 =? >@ 3 3EI5?
8rinalisis <
Protein urin
Negati)
8SG
$anin tunggal hidup aterm. #mplantasi plasenta normal di
)undus. #ndeks Bairan Amnion 6*m di / kuadran. %esan oligohidramnion BTG #K.
"eakti)' 4aseline 1$$ 6CEmenit' tidak ada deselerasi' his >-?.
P0NATA5A%SANAAN a. bser+asi tanda +ital b. "en*ana SB elekti) *. Pasang 1EB d. #n)us ringer laktat e. 1opamet 3C,6 mg ). Ni)edipin C3 mg g. Be)triaCone , gr h. %etorola* ,C i. Tablet 2e C j. Pronalges supp
K.
255W 8P $AGA P5ANN#NG
TANGGA
255W 8P
5 •
9 ktober S Hamil anak pertama tidak pernah ,/
lengkap' urinalisis' 8SG dan
keguguran' ri(ayat hipertensi pro SB aEi H1%oligohidramnion
1iagnostik pemeriksaan darah
•
BTG Terapeutik Pasang 1EB' in)us "5' antibiotik pro)ilaksis'
%8 4aik' %es B7
pemberian terapi antihipertensi
T1 ;E,' N ;/' T 39'9LB' "
1opamet 3C,6 mg' Ni)edipine
,CEmenit
C3 mg' ren*ana SB 0dukasi Penjelasan mengenai
•
T28 3, *m' puka' let memanjang' pres.
risiko dan prosedur se*tio
%epala' penurunan 6E6
*aesaria' edukasi mengenai hipertensi pada kehamilan
A GPA hamil / minggu hipertensi gestasional oligohidramnion
: ktober S nyeri luka operasi
1iagnostik bs %8' bs TTD
,/ %8 4aik' %es B7
Terapi
T1 9E' N ;' T 39'3LB' "
•
1opamet 3C,6 mg
•
Ni)edipine C3 mg
,,CEmenit AS# >E? Abd T28 , jari ba(ah pusat. 0Ct edema >-E-? A Post SB hari ke-
•
Be)triaCone
•
%etorola*
•
Pronalges sup
0dukasi Anjuran untuk
mobilisasi setelah ,/ jam post op' mulai dari miring kanan-kiri lalu duduk
; ktober S keluhan nyeri luka op' mobilisasi baik
1iagnostik bs %8' bs TTD
,/
Terapi
%8 4aik' %es B7
•
A)) 1EB
T1 /E' N :;' T 39'/LB' " ;C
•
1opamet 3C,6 mg
AS# >E?' kontraksi uterus baik
•
Ni)edipine C3 mg
Abd T28 , jari ba(ah pusat.
•
Be)triaCone , gr
•
Pronalges sup
A ni)as
0dukasi Anjuran untuk mobilisasi' pera(atan bekas luka operasi
< ktober S keluhan >-?
1iagnostik bs %8' bs TTD
,/ perdarahan ni)as dbn
Terapi
%8 4aik' %es B7
•
A)) 1EB
T1 3E;' N :9' T 39'6LB' " ;C
•
1opamet 3C,6 mg
AS# >E?
•
Ni)edipine C3 mg
0dukasi Penyuluhan kesehatan untuk persiapan pulang yaitu mengenai pera(atan bekas luka operasi' nutrisi' pera(atan bayi' AS# dan pera(atan payudara.
Abd T28 , jari ba(ah pusat. 0Ct 0dema >-E-? A ni)as
,
3
!A! III PEM!AHASAN DAN TIN,AUAN PUSTAKA 2"1 Hi*&r&n%i da'am K&hami'an 2"1"1 D&fini%i
Mang dimaksud dengan preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan' setelah umur kehamilan , minggu atau segera setelah persalinan. Sedangkan yang dimaksud dengan eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi dalam kehamilan' persalinan' atau ni)as yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaran >gangguan sistem sara) pusat?. Ada pula istilah eclamsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang. Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan , minggu' dan yang menetap setelah , minggu pas*asalin. Hipertensi kronis yang diperberat oleh preeklamsi atau eklamsi adalah preeklamsi atau eklamsi yang timbul pada hipertensi kronis dan disebut juga Superimposed Preeclampsia. Sedangkan hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada (anita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak disertai proteinuri. Gejala ini akan menghilang dalam (aktu , minggu pas*asalin. 2"1"2
K'a%ifia%i Hi*&r&n%i da'am K&hami'an
#stilah hipertensi gestasional digunakan sekarang ini untuk menjelaskan setiap bentuk hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan. #stilah ini telah dipilih untuk menekankan hubungan sebab dan akibat antara kehamilan dan hipertensi @ preeklamsi dan eklamsi.6 Wanita hamil dengan hipertensi se*ara luas dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu hipertensi kronis' hipertensi non-proteinuri >kadang dikenal sebagai pregnancyinduced hypertension?' dan pre-eklamsi. 7enurut The International Society for the /
Study of Hypertension in Pregnancy >#SSHP? klasi)ikasi hipertensi pada (anita hamil dibagi menjadi . Hipertensi gestasional danEatau proteinuria selama kehamilan' persalinan' atau pada (anita hamil yang sebelumnya normotensi dan non-proteinuri. -
Hipertensi gestasional >tanpa proteinuria?
-
Proteinuria gestasional >tanpa hipertensi?
-
Hipertensi gestasional dengan proteinuria >pre-eklamsi? ,.
Chronic hypertension >sebelum kehamilan , minggu? dan penyakit ginjal kronis >proteinuria sebelum kehamilan , minggu?
-
Hipertensi kronis >(ithout proteinuria?
-
Penyakit ginjal kronis >proteinuria dengan atau tanpa hipertensi?
-
Hipertensi kronis dengn superimposed
-
Pre-eklamsi >proteinuria? 3.
nclassified hypertension danEatau proteinuria
/.
0klampsia.; %lasi)ikasi hipertensi pada kehamilan oleh !orking "roup of the NH#P$P
>,? dibagi menjadi 6 tipe' yaitu . Hipertensi gestasional ,. Preeklamsi 3. 0klamsi /. Preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis 6. Hipertensi kronis.,'/'6':''9
6
2"1"3 Dian%i% dan G&#a'a K'ini% Hi*&r&n%i da'am K&hami'an
1iagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas dan mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadinya preeklamsi sukar di*egah' tetapi berat dan terdinya eklamsi biasanya dapat dihindari dengan mengenal se*ara dini penyakit tersebut dan dengan penanganan se*ara sempurna. , Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan +ena ka+a in)erior oleh uterus gra+id pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum pengukuran' (anita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 6- menit.6':' Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada (aktu beristirahat /E< mmHg atau lebih besar' )ase ke D %orotko)) digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik.. Pada masa lalu' telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 6 mmHg atau sistolik 3 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik' bahkan apabila tekanan darah saat diukur di ba(ah /E< mmHg. %riteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bah(a (anita tersebut tidak memiliki ke*enderungan untuk mengalami e)ek samping merugikan saat kehamilan. Sebagai tambahan' tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-## kehamilan dan tekanan diastolik pada primigra+ida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 6 mmHg. edem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada (anita hamil yang normotensi. edem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan' muka' dan tungkai. Sebagai *atatan' oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi.6':''9 2"1"3"1 Hi*&r&n%i G&%a%ina'
Hipertensi gestasional didiagnosis pada (anita dengan tekanan darah men*apai /E< mmHg atau lebih besar' untuk pertama kalinya selama kehamilan tetapi tidak terdapat proteinuria. Hipertensi gestasional disebut juga transient hypertension jika preeklampsia tidak berkembang dan tekanan darah telah kembali normal pada , minggu postpartum. Apabila tekanan darah naik *ukup tinggi selama setengah kehamilan terakhir' hal ini berbahaya terutama untuk janin' (alaupun proteinuria tidak pernah ditemukan. Seperti yang ditegaskan oleh Bhesley ><;6?' 9
= eklamsi berkembang sebelum proteinuria yang nyata diidenti)ikasi. 1engan demikian' jelas bah(a apabila tekanan darah mulai naik' ibu dan janin menghadapi risiko yang meningkat. Proteinuria adalah suatu tanda dari penyakit hipertensi yang memburuk' terutama preeklampsia. Proteinuria yang nyata dan terus-menerus meningkatkan risiko ibu dan janin. ,'6 %riteria 1iagnosis pada hipertensi gestasional yaitu -
T1 /E< mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan.
-
Tidak ada proteinuria.
-
T1 kembali normal , minggu postpartum.
-
1iagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum.
-
7ungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul' *ontohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia.6
2"1"3"2
Pr&&'am%i
Proteinuria adalah tanda penting dari preeklampsia' dan Bhesley ><;6? menyimpulkan se*ara tepat bah(a diagnosis diragukan dengan tidak adanya proteinuria. Proteinuria yaitu protein dalam urin ,/ jam melebihi 3mg per ,/ jam' atau pada sampel urin se*ara a*ak menunjukkan 3 mgEd5 > dipsti*k? se*ara persisten. Tingkat proteinuria dapat berubah-ubah se*ara luas selama setiap periode ,/ jam' bahkan pada kasus yang berat. leh karena itu' satu sampel a*ak bisa saja tidak membuktikan adanya proteinuria yang berarti. ,'6 1engan demikian' kriteria minimum untuk diagnosis preeklamsi adalah hipertensi dengan proteinuria yang minimal. Temuan laboratorium yang abnormal dalam pemeriksaan ginjal' hepar' dan )ungsi hematologi meningkatkan kepastian diagnosis preeklamsi. Selain itu' pemantauan se*ara terus-menerus gejala eklampsia' seperti sakit kepala dan nyeri epigastrium' juga meningkatkan kepastian tersebut. 6 Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas merupakan akibat nekrosis hepato*ellular' iskemia' dan oedem yang mer entangkan kapsul Glissoni. :
Nyeri ini sering disertai dengan peningkatan serum hepatik transaminase yang tinggi dan biasanya merupakan tanda untuk mengakhiri kehamilan. 6 Trombositopeni adalah karakteristik dari preeklamsi yang memburuk' dan hal tersebut mungkin disebabkan oleh akti+asi dan agregasi platelet serta hemolisis mikroangiopati yang disebabkan oleh +asospasme yang berat. 4ukti adanya hemolisis yang luas dengan ditemukannya hemoglobinemia' hemoglobinuria' atau hiperbilirubinemi dan merupakan indikasi penyakit yang berat. 6 2aktor lain yang menunjukkan hipertensi berat meliputi gangguan )ungsi jantung dengan oedem pulmonal dan juga pembatasan pertumbuhan janin yang nyata.6 %riteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari %riteria minimal' yaitu -
T1 /E< mmHg pada kehamilan , minggu.
-
Proteinuria 3 mgE,/ jam atau dipsti*k.
%emungkinan terjadinya preeklamsi -
T1 9E mmHg.
-
Proteinuria ,. gE,/ jam atau , dipsti*k.
-
%reatinin serum ., mgEd5 ke*uali sebelumnya diketahui sudah meningkat.
-
Trombosit .Emm3.
-
Hemolisis mikroangiopati >peningkatan 51H?.
-
peningkatan A5T atau AST.
-
Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau *erebral lain.
-
Nyeri epigastrium persisten.6 4eratnya preeklamsi dinilai dari )rekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel ,.. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut' ;
semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat dapat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan *epat menjadi berat. 6 7eskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia' tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Bontohnya' pada (anita de(asa muda mungkin terdapat proteinuria 3 dan kejang dengan tekanan darah 36E;6 mmHg' sedangkan kebanyakan (anita dengan tekanan darah men*apai ;E, mmHg tidak mengalami kejang. Peningkatan tekanan darah yang *epat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan +isual.6 A4nrma'ia%
5 100 mmH
6 110 mmH
Tekanan darah diastolik
Tra*e -
Persisten O ,
Proteinuria
Tidak ada
Ada
Sakit kepala
Tidak ada
Ada
Nyeri perut bagian atas
Tidak ada
Ada
liguria
Tidak ada
Ada
%ejang >eklamsi?
Tidak ada
Ada
Serum %reatinin
Normal
7eningkat
Trombositopeni
Tidak ada
Ada
Peningkatan en&im hati
7inimal
Nyata
Hambatan pertumbuhan janin
Tidak ada
Nyata
edem paru
Tidak ada
Ada
Tabel ,. Gejala 4eratnya Hipertensi Selama %ehamilan
6
2"1"3"3 E'am%i
Serangan kon+ulsi pada (anita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. %on+ulsi terjadi se*ara general dan dapat terlihat sebelum' selama' atau setelah melahirkan. Pada studi terdahulu' sekitar = (anita eklamsi' terutama nulipara' serangan tidak mun*ul hingga /; jam <
setelah postpartum. Setelah pera(atan prenatal bertambah baik' banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat di*egah' dan studi yang lebih baru melaporkan bah(a seperempat serangan eklampsia terjadi di luar /; jam postpartum >Bhames dan ka(an-ka(an' ,,?. 6 2"1"3"/ S$*&rim*%&d Pr&&'am*%ia
%riteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah -
Proteinuria 3 mgE,/ jam pada (anita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan , minggu.
- Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit .Emm3 pada (anita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan , minggu. /'6':''< 2"1"3"8 Hi*&r&n%i Krni%
1iagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila -
Hipertensi >O /E< mmHg? terbukti mendahului kehamilan.
-
Hipertensi >O /E< mmHg? diketahui sebelum , minggu' ke*uali bila ada penyakit tro)oblastik.
-
Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran.6 Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi (anita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada beberapa kasus' hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia , minggu' tetapi pada beberapa (anita hamil' tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan , minggu mungkin merupakan tanda a(al terjadinya preeklamsi.
''<
Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan di*atat pada Tabel ,.,. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit +askular pada <= (anita hamil. Selain itu' obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada beberapa (anita' hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari. 6
Hipertensi esensial Obesitas ,
Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma hyroto!icosis Glomerulonephritis "akut dan kronis# Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan gin$al kronis Diabetic nephropathy Penyakit $aringan konekti% : &upus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa Penyakit gin$al polikistik Gagal gin$al akut Tabel ,., Penyebab yang mendasari hipertensi kronis
6
Sedangkan klasi)ikasi hipertensi kronis berdasarkan $NB D## dapat dilihat pada tabel ,.3.3 K'a%ifia%i Normal Pre @ hipertensi Hipertensi stadium # Hipertensi stadium ##
Si%'i 9mmH , , @ 3< / @ 6< O 9
Tabel ,.3 %lasi)ikasi Hipertensi %ronis
Dia%'i 9mmH ; ; @ ;< < @ << O 3
Pada beberapa (anita dengan hipertensi kronis' tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal' khususnya setelah ,/ minggu. $ika disertai oleh proteinuria' maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih a(al pada kehamilan ,
daripada preeklamsi murni' dan hal ini *enderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. #ndikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel ,. dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut. 6 2"1"/ In%id&n%i
Wanita kulit hitam memiliki ke*enderungan mengalami preeklamsi dibandingkan kelompok rasial lainnya' hal ini dikarenakan (anita kulit hitam memiliki pre+alensi yang lebih besar terhadap hipertensi kronis. 1iantara (anita yang berusia 3-3< tahun' hipertensi kronis terdapat pada ,,'3= (anita kulit hitam' /'9= kulit putih' dan 9',= pada (anita Amerika 7eksiko. /'6': Preeklamsi umumnya terjadi pada usia maternal ekstrim > ; tahun atau 36 tahun?. Peningkatan pre+alensi hipertensi kronis pada (anita 36 tahun dapat menjelaskan mengapa terjadi peningkatan )rekuensi preeklamsi diantara gra+ida tua./'6':' Selain itu' meskipun merokok selama kehamilan dapat menyebabkan berbagai hal yang merugikan' ironisnya merokok telah dihubungkan se*ara konsisten dengan risiko hipertensi yang menurun selama kehamilan. Plasenta pre+ia juga telah dilaporkan dapat mengurangi risiko gangguan-gangguan hipertensi pada kehamilan. 6
2"1"8
+ar Ri%i
2aktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 yaitu .
,.
2aktor risiko maternal
-
%ehamilan pertama
-
Primipaternity
-
8sia ; tahun atau 36 tahun
-
"i(ayat preeklamsi
-
"i(ayat preeklamsi dalam keluarga
-
"as kulit hitam
-
besitas >47# O 3?
-
#nter+al antar kehamilan , tahun atau tahun. 6':
2aktor risiko medikal maternal ,,
-
Hipertensi kronis' khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti hiperkortisolisme' hiperaldosteronisme' )aeokromositoma' dan stenosis arteri renalis
-
1iabetes yang sedang diderita >tipe atau ,?' khususnya dengan komplikasi mikro+askular
3.
-
Penyakit ginjal
-
Systemic %upus $rythematosus
-
besitas
-
Trombo)ilia
-
"i(ayat migraine
-
Pengguna anti depresan selecti&e serotonin uptake inhi'itor trimester #./'6':
2aktor risiko plasental atau )etal
-
%ehamilan multipel
-
Hidrops )etalis
-
Penyakit tro)oblastik gestasional
-
Triploidi.3'/'6': 2"1"
Ei'i
Setiap teori yang memuaskan tentang etiologi dan pato)isiologi preeklamsi harus menerangkan pengamatan bah(a hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan jauh lebih memungkinkan terjadi pada (anita yang .
Terpapar +ili korialis untuk pertama kalinya.
,.
Terpapar +ili korialis yang berlimpah' pada gemeli atau mola hidatidosa.
3.
7emiliki penyakit +askular yang telah ada sebelumnya.
/.
Se*ara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi yang berkembang selama kehamilan.6 Tulisan-tulisan yang menjelaskan tentang eklamsia telah dibuat pada tahun ,, Sebelum 7asehi >5indheimer dan ka(an-ka(an' <<
,3
penyebabnya. 7enurut Sibai >,3?' sebab-sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah sebagai berikut .
#n+asi tro)oblastik abnormal pembuluh darah uterus.
,.
#ntoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin.
3.
7aladaptasi maternal pada perubahan kardio+askular atau in)lamasi dari kehamilan normal.
/.
2aktor nutrisi.
6.
Pengaruh genetik.6
1" In;a%i Trf4'a%i A4nrma'
Pada implantasi normal' arteri spiralis uterus mengalami remodelling yang luas ketika diin+asi oleh tro)oblas endo+askular >Gambar ,.?. Akan tetapi' pada preeklamsi terdapat in+asi tro)oblastik yang tidak lengkap. Pada kasus ini' pembuluh darah de*idua' tetapi bukan pembuluh darah myometrial' menjadi sejajar dengan tro)oblas endo+askular. 7eekins dan ka(an-ka(an ><,? membuktikan bah(a besarnya de)ek in+asi tro)oblastik terhadap arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.6'
,/
Gambar ,. #mplantasi plasenta normal 6
1engan menggunakan mikroskop elektron' 1e Wol) dan ka(an-ka(an ><;? meneliti pembuluh darah yang diambil dari tempat implantasi plasenta pada uterus. 7ereka memperhatikan bah(a perubahan pada preeklampsia a(al meliputi kerusakan endotelial' perembesan isi plasma pada dinding arteri' proli)erasi sel miointimal' dan nekrosis tunika media. 7ereka menemukan bah(a lipid mengumpul pertama kali pada sel-sel myointimal dan kemudian pada makro)ag akan membentuk atherosis >Gambar ,.,?. bstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis dapat mengganggu aliran darah plasenta. Perubahan-perubahan ini dianggap menyebabkan per)usi plasenta menjadi berkurang se*ara patologis' yang pada akhirnya menyebabkan sindrom preeklamsi.6
,6
Gambar ,., Atherosis6
2" +ar im$n'i%
%arena preeklamsi terjadi paling sering pada kehamilan pertama' terdapat spekulasi bah(a terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal sehingga menyebabkan kelainan ini.6 Hanya ada sedikit data yang mendukung keberadaan teori bah(a preeklamsi adalah proses yang dimediasi sistem imun. Perubahan adaptasi pada sistem imun dalam pato)isiologi preeklamsia dimulai pada a(al trimester kedua. Wanita yang *enderung mengalami preeklamsi memiliki jumlah T helper cells (Th) * yang lebih sedikit.dibandingkan dengan (anita yang normotensi). %etidakseimbangan ini terj adi karena terdapat dominasi Th, yang dimediasi oleh adenosin. 5im)osit T helper ini mengeluarkan sitokin spesi)ik yang memi*u implantasi dan kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan preeklamsi.3'6'9
3" -a%$'*ai dan P&r$4ahan Inf'ama%i
Perubahan-perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon dari plasenta karena terjadi iskemik sehingga akan menimbulkan urutan proses tertentu. 1esidua juga memiliki sel-sel yang bila diakti+asi maka akan mengeluarkan agen no+ious. Agen ini dapat menjadi mediator yang mengakibatkan kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu seperti tumor necrosis factor-α >TN2-α? dan interleukin memiliki kontribusi ,9
terhadap stres oksidati) yang berhubungan dengan preeklamsi. Stres oksidati) ditandai dengan adanya oksigen reakti) dan radikal bebas yang akan menyebabkan pembentukan lipid peroksida. Hal ini akan menghasilkan toksin radikal yang merusak sel-sel endotel' memodi)ikasi produksi Nitri* Cide' dan mengganggu keseimbangan prostaglandin. 2enomena lain yang ditimbulkan oleh stres oksidati) meliputi pembentukan sel-sel busa pada atherosis' akti+asi koagulasi intra+askular >trombositopeni?' dan peningkatan permeabilitas >edema dan proteinuria?. 9'3
4agan ,. Pato)isiologi terjadinya gangguan hipertensi akibat kehamilan.
/" +ar n$ri%i
,:
6
Tekanan darah pada indi+idu-indi+idu yang tidak hamil dipengaruhi oleh sejumlah pengaruh makanan' termasuk mineral dan +itamin. 4eberapa studi telah membuktikan hubungan antara kekurangan makanan dan insidensi terj adinya preeklamsi. Hal ini telah didahului oleh studi-studi tentang suplementasi dengan berbagai unsur seperti &in*' kalsium' dan magnesium yang dapat men*egah preeklamsi. Studi lainnya' seperti studi oleh $ohn dan ka(an-ka(an >,,?' membuktikan bah(a dalam populasi umum dengan diet tinggi buah dan sayuran yang memiliki e)ek antioCidant berhubungan dengan tekanan dara h yang menurun. 3'6';
8" +ar &n&i
Predisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi berhubungan dengan preeklamsi dan tendensi untuk terjadinya preeklamsi juga diturunkan. Penelitian yang dilakukan oleh %ilpatri*k dan ka(an-ka(an menunjukkan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas H5A-1"/ dengan hipertensi proteinuria. 7enurut Ho)) dan ka(an-ka(an' respon imun humoral maternal yang mela(an antibodi imunoglobulin )etal anti H5A-1" dapat menimbulkan hipertensi gestasional.3'6 2"1"7 Pafi%i'i
Walaupun mekanisme pato)isiologi yang jelas tidak dimengerti' preeklamsi merupakan suatu kelainan pada )ungsi endotel yaitu +asospasme. Pada beberapa kasus' mikroskop *ahaya menunjukkan bukti insu)isiensi plasenta akibat kelainan tersebut' seperti trombosis plasenta di)us' in)lamasi +askulopati desidua plasenta' dan in+asi abnormal tro)oblastik pada endometrium. Hal-hal ini menjelaskan bah(a pertumbuhan plasenta yang abnormal atau kerusakan plasenta akibat mikrotrombosis di)us merupakan pusat perkembangan kelainan ini. /'6': Hipertensi yang terjadi pada preeklamsi adalah akibat +asospasme' dengan konstriksi arterial dan penurunan +olume intra+askular relati) dibandingkan dengan kehamilan normal. Sistem +askular pada (anita hamil menunjukkan adanya penurunan respon terhadap peptida +asoakti) seperti angiotensin ## dan epine)rin. Wanita yang mengalami preeklamsi menunjukkan hiperresponsi) terhadap hormonhormon ini dan hal ini merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan sebelum ,;
hipertensi tampak jelas. Pemeliharaan tekanan darah pada le+el normal dalam kehamilan tergantung pada interaksi antara *urah jantung dan resistensi +askular peri)er' tetapi masing-masing se*ara signi)ikan terganggu dalam kehamilan. Burah jantung meningkat 3-6= karena peningkatan nadi dan +olume sekun*up. Walaupun angiotensin dan renin yang bersirkulasi meningkat pada trimester ##' tekanan darah *enderung untuk menurun' menunjukkan adanya reduksi resistensi +askular sistemik. "eduksi diakibatkan karena penurunan +iskositas darah dan sensi+itas pembuluh darah terhadap angiotensin karena adanya prostaglandin +asodilator. /'6': Ada bukti yang menunjukkan bah(a adanya respon imun mate rnal yang terganggu terhadap jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi terhadap perkembangan preeklamsi. 1is)ungsi endotel yang luas menimbulkan mani)estasi klinis berupa dis)ungsi multi organ' meliputi susunan sara) pusat' hepar' pulmonal' renal' dan sistem hematologi. %erusakan endotel menyebabkan kebo*oran kapiler patologis yang dapat bermani)estasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang *epat' edema non dependen >muka atau tangan?' edema pulmonal' dan hemokonsentrasi. %etika plasenta ikut terkena kelainan' janin dapat terkena dampaknya akibat penurunan aliran darah utero-plasenta. Penurunan per)usi ini menimbulkan mani)estasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-reassuring ' skor rendah pro)il bio)isik' oligohidramnion' dan pertumbuhan janin terhambat pada kasus-kasus yang berat./'6': Selama kehamilan normal' tekanan darah sistolik hanya berubah sedikit' sedangkan tekanan darah diastolik turun sekitar mmHg pada usia kehamilan muda >3-, minggu? dan naik kembali pada trimester ke ###. Pembentukkan ruangan inter+illair' yang menurunkan resistensi +askular' lebih lanjut akan menurunkan tekanan darah./'6': Patogenesis pada kon+ulsi eklamsi masih menjadi subyek penelitian dan spekulasi. 4eberapa teori dan mekanisme etiologi telah diper*aya sebagai etiologi yang paling mungkin' tetapi tidak ada satupun yang dengan jelas terbukti. 4eberapa mekanisme etiologi yang diper*aya sebagai patogenesis dari kon+ulsi eklamsi meliputi +asokonstriksi atau +asospame serebral' hipertensi ense)alopati' in)ark atau edema serebral' perdarahan serebral' dan ense)alopati metabolik. Akan tetapi' tidak ada kejelasan apakah penemuan ini merupakan sebab atau e)ek akibat kon+ulsi. /'6':'< ,<
2"1"< P&m&ri%aan P&n$n#an P&m&ri%aan H&ma'i
. Dolume plasma Pada keadaan hipertensi dalam kehamilan terjadinya penurunan +olume plasma sesuai dengan beratnya penyakit. Terjadinya penurunan +olume plasma sebesar 3=-/= dari nilai normal' bahkan ada beberapa peneliti yang melaporkan terjadinya penurunan +olume plasma jauh sebelum mun*ulnya mani)estasi klinik hipertensi. Dolume plasma diukur dengan *ara penderita tidur posisi miring ke kiri selama 3 menit' diambil ** darah kemudian tambahkan dengan 3 ml $&ans dye 'lue selanjutnya di*ampur dengan ml NaB5. Setiap menit diambil darah untuk 3 sampel kemudian disentri)us untuk memisahkan serum. Sampel darah kemudian dibandingkan dengan serum kontrol yang mempunyai ukuran 9, nm' dengan mempergunakan spekto)otometer 4e*kman A*ta B ###. Hasil yang didapat dimasukkan ke dalam rumus 1ye inje*ted >ug? Dolume Plasma > ml? -------------------------------%onsentrasi dye > ugEml ?
,. %adar hemoglobin dan hematokrit Pengurangan +olume plasma pada preeklampsia tampak pada kenaikan kadar hemoglobin dan hematokrit. 7urphy dkk menunjukkan bah(a pada (anita hamil terdapat korelasi yang tinggi antara terjadinya preeklampsia dan kadar Hb. 7ereka mendapatkan pada primigra+ida )rekuensi terjadinya hipertensi dalam kehamilan := bila kadar Hb .6 gr= sampai /,= bila kadar Hb /.6= gr=. Gerstner menyatakan adanya hubungan langsung antara nilai Ht dengan indeks 3
gestosis. #ndeks gestosis : selalu disertai Ht 3:=' dan dikatakan ada korelasi antara hematokrit dan progesi+itas penyakit. <
3. %adar trombosit dan )ibrone*tin "edman menyatakan bah(a hipertensi dalam kehamilan didahului oleh menurunnya trombosit sebelum tekanan darah meningkat' dan trombositopeni merupakan tanda a(al hipertensi dalam kehamilan. 1ikatakan trombositopenia bila kadar trombosit 6.Emm3. 4ukti adanya kelainan proses koagulasi dan akti+asi platelet pertama kali didapatkan pada tahun ;<3 dengan ditemukannya deposit )ibrin dan trombosit pada pembuluh darah berbagai organ tubuh (anita yang meninggal karena eklampsia. < %elainan hemostatik yang paling sering ditemukan pada penderita preeklampsia adalah kenaikan kadar )aktor D### dan penurunan kadar anti trombin ###. Pada penderita hipertensi dalam kehamilan didapatkan peningkatan kadar )ibrone*tin. 2ibrone*tin merupakan glikoprotein pada permukaan sel dengan berat molekul /6.' disintesis oleh endotel dan histiosit. %adar normalnya dalam darah ,6-/, ugEml' biasanya berkonsentrasi pada permukaan pembuluh darah. 2ibrone*tin akan dilepaskan ke dalam sirkulasi bila terjadi kerusakan endotel pembuluh darah. %eadaan ini memperkuat hipotesis bah(a kerusakan pembuluh darah merupakan dasar patogenesis terjadinya hipertensi dalam kehamilan. 4ellenger melaporkan peningkatan kadar )ibrone*tin sebagai tanda a(al preeklampsia pada 3 dari 3, (anita dengan usia kehamilan antara ,6-39 minggu. %adar )ibrone*tin meningkat antara 3'9 @ '< minggu lebih a(al dari kenaikan tekanan darah atau proteinuria. < U'ra%nrafi
1alam , dekade terakhir ultrasonogra)i semakin banyak dipakai alat penunjang diagnostik dalam bidang obstetri. 4ahkan dengan perkembangan teknik 1oppler dapat dilakukan pengukuran gelombang ke*epatan aliran darah dan +olume aliran darah pada pembuluh darah besar seperti arteri uterina dan arteri umbilikalis. 3
Pada (anita penderita hipertensi dalam kehamilan sering ditemukan kelainan gelombang arteri umbilikalis' dimana dapat terlihat gelombang diastolik yang rendah' hilang atau terbalik.< 1u*ey dkk dalam penelitian terhadap 39 (anita hamil mendapatkan /3= penderita preeklampsia mempunyai gambaran S1 ratio yang abnormal' dan mendapatkan adanya penurunan aliran darah arteri uterina dan arteri umbilikalis pada mayoritas penderita preeklampsia. Nilai predikti) positi) pada penelitian ini sekitar :6=. Pada penelitian lain' %o)inas dkk memperlihatkan bah(a insidens preeklampsia pada plasenta letak unilateral ,'; kali lebih besar dari pada pasien dengan plasenta letak sentral. < Penentuan letak plasenta ini dilakukan dengan pemeriksaan 8SG real time. 1ikatakan bah(a bila plasenta terletak unilateral maka arteri uterina yang terdekat dengan plasenta mempunyai tahanan yang lebih rendah dibandingkan dengan yang lainnya' sedang pada plasenta letak sentral tahanan kedua arteri tersebut sama besarnya. Pada tahanan yang lebih besar tersebut dapat menurunkan aliran darah uteroplasenter yang merupakan salah satu kelainan dasar pada preeklampsia. Terjadinya hipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah uterus yang disebabkan oleh iskemia. < 8ltrasonogra)i dapat digunakan sebagai alat untuk pemeriksaan (anita hamil dengan risiko tinggi sebab *ara ini aman' mudah dilakukan' tidak in+asi) dan dapat dilakukan pada kehamilan muda. < 2"1"=
P&n&ahan
4eragam strategi telah digunakan dalam melakukan pen*egahan terhadap terjadinya preeklamsia dan eklamsi. Setelah dilakukan e+aluasi terhadap strategistrategi ini' tidak ada satupun yang terbukti e)ekti) se*ara klinis. 6 1" Mani*$'a%i di&
Salah satu *ara yang paling a(al dalam men*egah preeklamsia adalah pembatasan garam. Setelah beberapa tahun diselidiki' pembatasan garam tidaklah penting. Pada penelitian yang dilakukan %nuist dan ka(an-ka(an' pembatasan garam terbukti tidak e)ekti) dalam men*egah preeklamsia pada 39 (anita. 6 3,
Sekitar / penelitian se*ara a*ak dan sebuah meta-analisis menunjukkan bah(a suplementasi kalsium pada (aktu antenatal menghasilkan penurunan yang signi)ikan dari tekanan darah dan insidensi preeklamsia. 6'; Sebuah penelitian yang dilakukan oleh lsen dan ka(an-ka(an menunjukkan bah(a pemberian kapsul minyak ikan dalam rangka memperbaiki gangguan keseimbangan prostaglandin pada pato)isiologi eklamsia tidaklah e)ekti). 6 Herrera dan ka(an-ka(an melakukan sebuah penelitian dengan tujuan untuk menemukan e)ek suplementasi kalsium plus asam linoleat >Calcium-C%A? dalam menurunkan insidensi dis)ungsi endotel +askular pada (anita hamil berisiko tinggi. Hasil penelitian menunjukkan bah(a pemberian suplemen kalsium-B5A menurunkan kejadian hipertensi dalam kehamilan dan meningkatkan )ungsi endotel.6';
2. A%*irin d%i% r&ndah
1ahulu pemberian aspirin 9 mg digunakan untuk menurunkan insidensi preeklamsi karena bekerja dalam mensupresi tromboksan dengan hasil dominansi dari prostasiklin endotel. Sekarang ini' pemberian aspirin terbukti tidak e)ekti) dalam men*egah preeklamsi. Hal ini terbukti pada penelitian yang dilakukan Baritis dan ka(an-ka(an terhadap (anita risiko tinggi dan rendah. Hanya ada satu penelitian yang se*ara spesi)ik dilakukan untuk menguji e)ek aspirin terhadap (anita hamil dengan hipertensi kronis. Penelitian dou'le 'lind place'o controlled trial dilakukan untuk melihat e)ek aspirin pada hipertensi kronis yang dilakukan pada ::/ (anita. 1osis rendah aspirin' 9 mg sehari' yang dimulai sejak masa kehamilan ,9 minggu tidak menurunkan preeklampsia' pertumbuhan janin terhambat' perdarahan post partum' dan perdarahan inter+entrikuler neonatal. 6':
3. Ani%idan
Antioksidan memiliki mekanisme yang mengontrol peroksidasi lipid yang berperan dalam kerusakan endotel. Penelitian yang dilakukan oleh S*hi)) dan 33
ka(an-ka(an menunjukkan bah(a konsumsi +itamin 0 tidak berhubungan dengan preeklamsi. 7ereka menemukan bah(a peninggian plasma +itamin 0 pada (anita dengan preeklamsi dan menyatakan bah(a hal ini merupakan respon terhadap stres oksidati). Namun hal ini masih menjadi kontro+ersi karena ada penelitian lain yang menyatakan terapi dengan +itamin B E 0 dapat menurunkan akti+asi endotel yang pada akhirnya akan menurunkan preeklamsi. 9. Pada penelitian lain' dengan pemberian +itamin B sebanyak mgEhari dan +itamin 0 / #8E hari pada usia kehamilan 9 @ ,, minggu berhubungan dengan rendahnya insidensi preeklamsi. %arena itu masih perlu dilakukan penelitian sebelum menyarankan penggunaan Ditamin B dan 0 untuk penggunaan se*ara klinis.3
/" S$*'&m&n a'%i$m
4erdasarkan penelitian se*ara epidemiologis' terdapat hubungan antara asupan diet rendah kalsium dengan terjadinya preeklamsi. 1engan pemberian suplemen kalsium sebanyak '6 @ , gEhari telah disarankan untuk upaya pen*egahan preeklamsi. 1ari hasil penelitian Bo*hrane' diketahui bah(a pemberian suplementasi kalsium tidak dibutuhkan pada nulipara. Walaupun demikian' mungkin pemberiannya bisa menguntungkan untuk mereka yang termasuk kelompok dengan asupan kalsium yang memang kurang atau pada kelompok risiko tinggi' seperti mereka dengan ri(ayat preeklamsi berat.9
5. N-Acetylcystein
1iduga dapat men*egah preeklamsi karena si)atnya sebagai anti radikal bebas atau antioksidan' sehingga pemberian obat ini diharapkan dapat men*egah terjadinya peningkatan tekanan darah yang diakibatkan kerusakan sel endotel pembuluh darah. Namun pemberian obat ini masih kontro+ersi. 7eskipun demikian beberapa ahli sudah men*oba menggunakan obat ini. 9 2"1"10 P&naa'a%anaan hi*&r&n%i da'am &hami'an Pand$an P&naa'a%anaan
3/
5aporan NH4P0P !orking "roup' menyediakan 3 panduan penatalaksanaan .
Persalinan merupakan terapi yang paling tepat untuk ibu' tetapi tidak demikian untuk janin. 1asar terapi di bidang obstetrik untuk preeklamsi berdasarkan apakah janin dapat hidup tanpa komplikasi neonatal serius baik dalam uterus maupun dalam pera(atan rumah sakit.
,.
Perubahan pato)isiologi pada preeklamsi berat menunjukkan bah(a per)usi yang buruk merupakan sebab utama perubahan )isiologis maternal dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. %esempatan untuk mengatasi preeklamsi dengan diuretik atau dengan menurunkan tekanan darah dapat menimbulkan perubahan pato)isiologis.
3.
Perubahan patogenik pada preeklamsi telah ada jauh sebelum diagnostik klinis timbul. Penemuan ini menunjukkan bah(a perubahan ire+ersibel terhadap kesejahteraan janin dapat terjadi sebelum diagnosis klinis. $ika ada pertimbangan konser+ati) daripada persalinan' maka ditujukan untuk memperbaiki kondisi ibu agar janin dapat menjadi matur.< P&nananan *ra>&hami'an
Setiap (anita harus die+aluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya. $ika terdapat hipertensi' dapat ditentukan beratnya' sebab sekunder yang mungkin' kerusakan target organ' dan ren*ana strateg is penatalaksanaannya. %ebanyakan (anita penderita hipertensi yang meren*anakan kehamilan harus menjalani skrining adanya )aeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. 3 Pada umumnya' )rekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan a(al preeklamsi. Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi >≥/E< mmHg? akan die+aluasi di rumah sakit sekitar ,-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan die+aluasi se*ara ketat bahkan dapat dilakukan terminasi kehamilan. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani ra(at jalan. 3
36
Pada (anita penderita hipertensi yang meren*anakan kehamilan' penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan' seperti metildopa atau beta bloker. Penghambat AB0 dan A"4 jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi.3 Pera(atan di rumah sakit dipertimbangkan pada (anita dengan hipertensi berat' terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau mun*ulnya proteinuria. 0+aluasi se*ara sistematis meliputi . Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala' pandangan kabur' nyeri epigastrium' dan penambahan berat badan se*ara *epat. ,. Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya. 3. Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap , hari. /. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap / jam ke*uali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari. 6. Pengukuran serum kreatinin' hematokrit' trombosit' dan serum en&im hati' )rekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit. 9. 0+aluasi berkala tentang ukuran janin dan *airan amnion se*ara klinis dan dengan menggunakan ultrasonogra)i. /'6':' Selain itu' pasien juga dianjurkan mengurangi akti+itas sehari-harinya yang berlebihan. Tirah baring total tidak diperlukan' begitu pula dengan pemberian sedati). 1iet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang *ukup. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan. 6 P&naa'a%anaan hi*&r&n%i rni% %&'ama &hami'an
%ebanyakan pasien dengan hipertensi kronis mempunyai hipertensi esensial. Peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien ini adalah se*ara primer berhubungan dengan terjadinya preeklamsi superimposed dan solusio plasenta. Hipertensi akibat sekunder terhadap penyakit ginjal' )aeokromositoma' penyakit 39
endokrin' dan koarktasio aorta tidak umum dalam kehamilan. 2aktor-)aktor yang menempatkan pasien pada risiko tinggi untuk terjadinya preeklamsi superimposed adalah umur ibu lebih dari / tahun' hipertensi lebih dari 6 tahun' tekanan darah 9E mmHg pada a(al kehamilan' diabetes klas 4-2' kardiomiopati' dan penyakit ginjal atau autoimun./'6 0+aluasi yang tepat memerlukan pemeriksaan )isik yang lengkap' termasuk )unduskopi. Pemeriksaan laboratorium yang direkomendasikan meliputi urinalisis dan kultur urin' penampungan urin ,/ jam untuk mengetahui total ekskresi protein dan klirens kreatinin' dan pemeriksaan elektrolit. 4eberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan 0%G' rontgen thoraC' tes antibodi anti)os)olipid' antibodi antinuklear' dan katekolamin urine.3'6 Wanita dengan hipertensi tingkat # memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardio+askular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bah(a terapi )armakologis meningkatkan prognosis neonatal. 5ebih lanjut lagi' tekanan darah biasanya menurun pada a(al kehamilan' disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi. 7odi)ikasi gaya hidup' latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bah(a aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia dan penurunan berat badan seharusnya tidak di*oba bahkan pada (anita hamil yang obese. Walaupun data pada (anita hamil ber+ariasi' banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar ,'/ gram. Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan. 6':'6 Pasien dikontrol tiap , minggu sampai men*apai usia kehamilan ,; minggu dan kemudian setiap minggu sampai persalinan. 1alam setiap kunjungan' tekanan darah sitolik dan diastolik harus di*atat dan dilakukan tes urin untuk mengetahui adanya glukosa atau protein. 0+alusai tambahan dilakukan tergantung dari beratnya penyakit' seperti pengukuran hematokrit' serum kreatinin' asam urat' klirens kreatinin' dan ekskresi protein ,/ jam. Hospitalisasi diindikasikan apabila hipertensi memburuk' terjadi proteinuria yang signi)ikan' dan peningkatan asam urat. Peningkatan asam urat 9 mgEd5 seringkali merupakan tanda a(al preeklamsi superimposed .3'6
3:
Penggunaan obat anti hipertensi pada (anita hamil penderita hipertensi kronis ber+ariasi pada beberapa pusat kesehatan. 4eberapa klinisi lebih suka menghentikan medikasi anti hipertensi ketika menjalankan obser+asi ketat' termasuk penggunaan monitor tekanan darah di rumah. Pendekatan ini menggambarkan perhatian terhadap keamanan terapi obat anti hipertensi dalam kehamilan. Sebuah meta-analisis terhadap /6 penelitian a*ak terkontrol tentang penatalaksanaan beberapa kelas obat anti hipertensi pada hipertensi tingkat dan , selama kehamilan menunjukkan hubungan linier langsung antara penurunan tekanan darah rata-rata karena terapi dengan proporsi bayi %7% >%e*il 8ntuk 7asa %ehamilan?. Hubungan ini tidak tergantung pada tipe hipertensi' tipe obat anti hipertensi' dan lamanya terapi.6':6 4agaimanapun juga pada (anita hamil dengan kerusakan target organ atau yang lebih dulu memerlukan berma*am obat anti hipertensi untuk mengontrol tekanan darahnya' medikasi anti hipertensi harus dilanjutkan untuk mengontrol tekanan darahnya. Pada semua kasus' terapi harus dijalankan ketika tekanan darah men*apai 6-9 mmHg sistolik atau - mmHg diastolik untuk men*egah peningkatan tekanan darah pada tingkat yang sangat tinggi pada kehamilan. Akan tetapi ada beberapa pendapat yang merekomendasikan pemberian obat anti hipertensi saat tekanan darah men*apai ≥ ;E mmHg. Penatalaksanaan yang agresi) pada hipertensi kronis yang berat pada trimester pertama sangat penting' mengingat kematian janin men*apai 6= dan angka kematian maternal yang signi)ikan telah banyak dilaporkan. %ebanyakan prognosis paling buruk berhubungan dengan superimposed preeklamsi. 5ebih jauh lagi' (anita dengan hipertensi kronis mempunyai )aktor risiko lebih tinggi dalam memperburuk prognosis neonatal jika proteinuria didapatkan pada a(al kehamilan.6':'6 Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus die+aluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki e)ek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. 7etil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan e)ekti+itasnya yang baik. 4anyak (anita yang diterapi dengan diuretika' akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Terapi diuretik berguna pada (anita dengan hipertensi sensiti) garam atau dis)ungsi diastolik +entrikel. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi 3;
atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. %eputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi' ada tidaknya penyakit kardio+askular yang mendasari' dan potensi kerusakan target organ. bat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. 4ila terdapat kontra indikasi >menginduksi kerusakan hepar? maka obat lain seperti ni)edipin atau labetalol dapat digunakan.3'6'6 Pi'ihan 4a ani hi*&r&n%i
Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal' tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Terapi lini # yang banyak disukai a dalah metil dopa' berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan e)ek samping yang buruk pada pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan. /'6 Preeklamsi lebih umum diderita pada (anita dengan hipertensi kronis' dengan insidensi sekitar ,6=. 2aktor risiko untuk superimposed preeklamsi meliputi insu)isiensi ginjal' ri(ayat menderita hipertensi selama / tahun atau lebih' dan hipertensi pada kehamilan sebelumnya. Pen*egahan pada preeklamsi meliputi identi)ikasi (anita risiko tinggi' deteksi dini se*ara klinis dan laboratorium' pengamatan intensi) atau terminasi kehamilan jika ada indikasi. Penatalaksanaan preeklamsi meliputi pera(atan di rumah sakit' kontrol tekanan darah' pro)ilaksis kon+ulsi pada impending eklamsi' dan terminasi pada (aktunya. 4anyak (anita dengan preeklamsi mempunyai sejarah normotensi sebelumnya sehingga peningkatan tekanan darah se*ara akut bahkan pada tingkat terendah >6E mmHg? dapat menyebabkan simptomatologi yang signi)ikan dan memerlukan terapi. Penatalaksanaan tidak mengganggu pato)isiologi penyakit' tetapi dapat memperlambat progresi penyakit dan menyediakan (aktu bagi )etus untuk men*apai maturitas. Preeklamsi kadang-kadang dapat sembuh sendiri (alau jarang dan pada kebanyakkan kasus adalah memburuk sejalan dengan (aktu. /'6 %etika persalinan mungkin dapat menjadi terapi yang tepat bagi ibu' haruslah memperhatikan masa gestasi )etus yang 3, minggu. Selain memperhatikan masa gestasi' bila didapatkan tanda-tanda ga(at janin intra uterin' atau #8G" atau 3<
gangguan maternal seperti hipertensi berat' hemolisis' peningkatan en&im hati' hitung trombosit yang rendah' gangguan )ungsi ginjal' pandangan kabur' dan sakit kepala. Persalinan per +aginam lebih disukai daripada seksio untuk menghindari penambahan stress akibat operasi.:', Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi (aktu persalinan. $ika persalinan terjadi lebih dari /; jam kemudian' metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. Alternati) lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. $ika persalinan sudah akan terjadi' pemberian parenteral adalah praktis dan e)ekti). Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan untuk tekanan darah diastol 6- mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai <6-6 mmHg. 6'9'6 $enis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan . Hidrala&ine 7erupakan obat pilihan' golongan +asodilator arteri se*ara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor. 0)ek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. Hidrala&in dimetabolisme oleh hepar.6'6 Hidrala&ine diberikan dengan *ara intra+ena ketika tekanan diastol men*apai mmHg atau lebih atau tekanan sistolik men*apai lebih dari 9 mmHg. 1osis hidrala&ine adalah 6- mg setiap inter+al 6-, menit sampai ter*apai hasil yang memuaskan' yaitu tekanan darah diastol turun sampai <- mmHg tetapi tidak terdapat penurunan per)usi plasenta. 0)ek pun*ak ter*apai dalam 3-9 menit dan lama kerja /-9 jam. 0)ek samping seperti flushing ' di,,iness' palpitasi' dan angina. Hidrala&ine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan e)ekti) dalam menurunkan tekanan darah dalam <6= kasus preeklamsi.6'6
/
,. 5abetalol 5abetalol merupakan penghambat beta non selekti) dan penghambat Qadrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra +ena. 6 5abetalol diberikan se*ara intra+ena' merupakan pemblok
∝
dan non selekti)
R' dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidrala&ine menunjukkan bah(a labetalol menurunkan tekanan darah lebih *epat dan e)ek takikardi minimal' tetapi hidrala&ine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih e)ekti). Protokol pemberian adalah mg intra+ena. $ika tekanan darah belum turun dalam menit' maka diberikan , mg labetalol. %emudian menit berikutnya / mg' selanjutnya ; mg' pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulati) men*apai 3 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. nset kerja adalah 6 menit' e)ek pun*ak -, menit' dan durasi kerja /6 menit-9 jam. Pemberian labetalol se*ara intra +ena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Pengalaman membuktikan bah(a labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. 7enurut NH4P0P' pemberian labetalol tidak melebihi ,, mg tiap episode pengobatan. 6
3. bat anti hipertensi lain NH4P0P merekomendasikan ni)edipin >Ca channel 'locker ?. bat ini menginhibisi in)luk transmembran ion kalsium dari 0BS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi *oupling di jaringan otot polos dan menyebabkan +asodilatasi dan penurunan resistensi peri)er. bat ini mempunyai e)ek tokolitik minimal. 1osis mg oral dan diulang tiap 3 menit bila perlu. Ni)edipin merupakan +asodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Pemberian ni)edipin se*ara sub lingual' menurut penelitian yang dilakukan oleh 7abie dan ka(an-ka(an' menunjukkan bah(a dapat terjadi penurunan tekanan darah yang *epat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. %arena alasan ini' ni)edipin tidak digunakan pada pasien dengan #8G" atau denyut jantung janin abnormal. Walaupun ni)edipin tampak lebih potensial' obat /
ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan.6'6 Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti +erapamil le(at in)us 6- mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar ,=. bat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik se*ara oral maupun in)us dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada (anita penderita preeklamsi berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh 4el)orts dan ka(an-ka(an. Pemakaian ketanserin se*ara intra +ena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian 4olte dan ka(an-ka(an. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NH4P0P ke*uali tidak ada respon terhadap pemberian hidrala&in' labetalol atau ni)edipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan +asodilatasi arteri dan +ena tanpa e)ek terhadap susunan sara) otonom atau pusat. nset kerja -, menit' pun*ak kerja terjadi setelah -, menit' dan lama kerja 3-6 menit. bat ini sangat e)ekti) dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di #B8. "ekomendasi penggunaan obat se*ara intra +ena tidak lebih dari 3 menit pada ibu non parturien karena e)ek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. 0)ek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. Nitrogliserin diberikan se*ara intra +ena sebagai +asodilator +ena yang tampak aman bagi janin. bat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang. 6'6 /. 7etil dopa 7erupakan agonis Q-adrenergik' dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. bat ini menurunkan resistensi total peri)er tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output . bat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral Q-, le(at Q-metil nore)ine)rin yang merupakan bentuk akti) metil dopa. Sebagai tambahan' dapat ber)ungsi sebagai penghambat Q-, peri)er le(at e)ek neurotransmitter palsu. $ika metil dopa digunakan sendiri' sering terjadi retensi *airan dan e)ek anti hipertensi yang berkurang. leh karena itu' metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. 1osis a(al ,6 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan , gramEhari. /,
Pun*ak plasma terjadi ,-3 jam setelah pemberian. Paruh (akti , jam. 0)ek maksimal terjadi dlam /-9 jam setelah dosis oral. %ebanyakan disekresi le(at ginjal. 0)ek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Terapi lama >9-, bulan? dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini. 3'6'6 6. %lonidin 7erupakan agonis Q-adrenergik lainnya. Terapi biasanya dimulai dengan dosis . mg , kali sehari dan ditingkatkan se*ara incremental .-., mgEhari sampai ,./ mgEhari. Tekanan darah menurun 3-9 mmHg. 0)ek maksimal ,-/ jam dan lama kerja 9-; jam. Aliran darah ginjal dan laju )iltrasi glomerulus dapat terjaga' tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan )isik. 0)ek samping adalah Cerostomia dan sedasi. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa.6 9. Pra&osin 7erupakan pemblok kompetiti) pada reseptor Q-adrenergik. bat ini dapat menyebabkan +asodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload . Pra&osin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung' *urah jantung' aliran darah ginjal' dan laju )iltrasi glomerulus. bat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Sekitar <= ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam )aeses. Selama kehamilan' absorbsi menjadi lambat dan (aktu paruh menjadi lebih panjang. 1alam sebuah penelitian' kadar pun*ak ter*apai dalam 96 menit pada (anita hamil. Pra&osin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 3-< menit setelah pemberian. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Per*obaan binatang menunjukkan tidak ada e)ek teratogenik. Pra&osin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta bloker.6
:. 1iuretik /3
bat ini memiliki e)ek menurunkan plasma dan 0B2 sehingga *urah jantung dan tekanan darah menurun' juga menurunkan resistensi +askular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos. bat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan per)usi plasenta karena e)ek segera meliputi pengurangan +olume intra+askular' dimana +olume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. leh karena itu' diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan e)ek samping terhadap ibu dan janin. Pemakaian )urosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. bat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam )olat dan dapat meningkatkan risiko de)ek janin. <'6
;.
Penghambat AB0 bat ini menginduksi +asodilatasi dengan menginhibisi en&im yang mengkon+ersi angiotensi menjadi angiotensin , >+asokonstriktor poten?' tanpa penurunan *urah jantung. Sebagai tambahan' obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin +asodilatasi dan menurunkan inakti+asi bradikinin >+asodilator poten?. Bontoh obat ini seperti *aptopril' enalapril' dam lisinopril. 3
O!AT H?dra'a(in
REKOMENDASI
1imulai dengan dosis 6 mg #D atau mg #7. $ika tekanan darah tidak terkontrol' diulangi setiap inter+al , menit. $ika tekanan darah sudah terkontrol' ulangi bila perlu >biasanya tiap 3 jam?. 1osis maksimal , mg #D atau 3 mg #7
La4&a''
1imulai dengan dosis , mg #D se*ara bolus. $ika tidak optimal' beri / mg setelah menit dan ; mg setiap menit. Gunakan mdosis maksimal ,, mg. Hindari pemberian labetalol pada (anita dengan asma atau gagal jantung kongesti)
Nif&di*in&
1imulai dengan mg oral dan ulangi setiap 3 menit bila perlu. Tidak diperbolehkan penggunaan ni)edipine kerja singkat dalam //
terapi hipertensi Sdi$m
Hanya digunakan pada kasus hipertensi yang tidak berespon
nir*r$%%i
terhadap obat yang terda)tar disini. 1imulai dengan dosis .,6
d
IgEkgEmenit sampai dosis maksimal 6IgEkgEmenit. 2etal sianida terjadi jika digunakan lebih dari / jam. Tabel ,./ Panduan bat Anti Hipertensi 6
Ef& Sam*in O4a
0)ek samping obat-obat anti hipertensi antara lain' yaitu . AB0 inhibitor 1igunakan pada trimester dua dan tiga telah menyebabkan dis)ungsi ginjal pada )etus yang mengakibatkan oligohidramnion dan anuria. AB0 inhibitor telah dihubungkan dengan hipoplasia pulmoner' pertumbuhan terhambat' kelainan ginjal dan hipoplasia lain pada tulang tengkorak. 6 ,. 1iantara golongan penghambat beta' atenolol Terutama ketika dimulai pada a(al kehamilan' berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat pada beberapa penelitian yang tidak terkontrol dan sebuah penelitian ke*il. Pada kebanyakan penelitian' penyebab asal dari hubungan tersebut tidak jelas karena beberapa obat telah digunakan bersama-sama atau karena ketidakmampuan untuk membedakan apakah ini adalah e)ek dari pato)isiologi ibu atau e)ek dari obat.6 3. 1iuretika 7emiliki e)ek samping terhadap ibu maupun janin. 0)ek maternal seperti hipokalemia' hiponatremia' hiperglikemi' hiperurikemi' hiperlipid' dan penurunan +olume plasma sehingga dapat menganggu pertumbuhan janin. 0)ek terhadap janin adalah gangguan elektrolit' trombositopeni' dan #8G". 3 4eberapa e)ek obat anti hipertensi terhadap pemberian AS#' yaitu -
1iuretik thia&ide sebaiknya dihindari karena dapat menurunkan produksi AS# dan digunakan untuk mensupresi laktasi. /6
-
7etil dopa kemungkinan aman selama pemberian AS#' dimana tingkat plasma yang rendah ditemukan pada janin.
-
4eta bloker lain selain propranolol ditemukan dalam konsentrasi besar dalam susu ibu daripada plasma ibu.
-
%lonidin ditemukan dalam jumlah sedikit di AS#. Hal yang sama terdapat pada AB0 inhibitor.6
2"2 O'ihidramnin 2"2"1 D&fini%i O'ihidramnin
ligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal' yaitu kurang dari 6 **. 1e)inisi lainnya menyebutkan sebagai A2# yang kurang dari 6 *m. %arena DA% tergantung pada usia kehamilan maka de)inisi yang lebih tepat adalah A2# yang kurang dari presentil 6 > lebih kurang A2# yang 9.; *m saat hamil *ukup bulan? 2"2"2 E*id&mi'i O'ihidramnin
Sekitar ;= (anita hamil memiliki *airan ketuban terlalu sedikit. lygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan' (alau pada umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar ,= (anita yang masa kehamilannya melampaui batas (aktu perkiraan lahir >usia kehamilan /, minggu? juga mengalami olygohydrasmnion' karena jumlah *airan ketuban yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan /, minggu 2"2"3 Ei'i O'ihidramnin
Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. 7ayoritas (anita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah *a*at ba(aan janin dan bo*ornya kantungE membran *airan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar := bayi dari (anita yang mengalami oligohidramnion mengalami *a*at ba(aan' seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang. 7asalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi' diabetes' S50' dan masalah pada plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah tinggi' yang dikenal dengan namaangiotensin-*on+erting enCyme inhibitor >mis *aptopril?' dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan /9
ahli kesehatan sebelum meren*anakan kehamilan untuk memastikan bah(a tekanan darah mereka tetap tera(asi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan mereka. etal • • • • •
%romosom %ongenital Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim %ehamilan postterm Premature "7 >"upture o) amnioti* membranes?
/aternal • • • • •
1ehidrasi #nsu)isiensi uteroplasental Preeklamsia 1iabetes HypoCia kronis
Induksi 0'at • • • • • • • •
#ndometha*in and AB0 inhibitors #diopatik , 2aktor "esiko ligohidramnion Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang tinggi Anomali kongenital > misalnya agenosis ginjal'sindrom patter ?. "etardasi pertumbuhan intra uterin. %etuban pe*ah dini > ,/-,9 minggu ?. Sindrom pas*a maturitas 2"2"/ Pafi%i'i O'ihidramnin
Hipertensi dapat menyebabkan insu)isiensi plasenta sehingga dapat menyebabkan hipoksia janin. Hipoksia janin yang berlangsung kronis akan memi*u mekanisme redistribusi darah. Salah satu dampaknya adalah terjadi penurunan aliran darah ke ginjal' produksi urin berkurang dan terjadi oligohidramnion. 7ekanisme atau pato)isiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan dengan adanya sindroma potter dan )enotip pottern' dimana' Sindroma Potter dan 2enotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal ba(aan dan berhubungan dengan oligohidramnion >*airan ketuban yang sedikit?. /:
2enotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir' dimana *airan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. ligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran (ajah yang khas >(ajah Potter?. Selain itu' karena ruang di dalam rahim sempit' maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal. ligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru >paru-paru hipoplastik?' sehingga pada saat lahir' paru-paru tidak ber)ungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter' kelainan yang utama adalah gagal ginjal ba(aan' baik karena kegagalan pembentukan ginjal >agenesis ginjal bilateral? maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal ber)ungsi. 1alam keadaan normal' ginjal membentuk *airan ketuban >sebagai air kemih? dan tidak adanya *airan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma Potter. Gejala Sindroma Potter berupa •
Wajah Potter >kedua mata terpisah jauh' terdapat lipatan epikantus' pangkal hidung
•
yang lebar' telinga yang rendah dan dagu yang ter tarik ke belakang?. Tidak terbentuk air kemih Ga(at perna)asan/.
•
2"2"8 Manif&%a%i K'ini% O'ihidramnin • • • • • • •
8terus tampak lebih ke*il dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen. #bu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak. Sering berakhir dengan partus prematurus. 4unyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih jelas. Persalinan lebih lama dari biasanya. Se(aktu his akan sakit sekali. 4ila ketuban pe*ah' air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar. 2"2" Dian%i% dan P&m&ri%aan O'ihidramnin
Pemeriksaan dengan 8SG dapat mendiagnosa apakah *airan ketuban terlalu sedikit atau terlalu banyak. 8mumnya para doketer akan mengukur ketinggian *airan dalam / kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. 7etode ini dikenal dengan nama Amnioti* 2luid #ndeC >A2#?. $ika ketinggian amnioti* )luid >*airan ketuban? yang di ukur kurang dari 6 *m' *alon ibu tersebut didiagnosa mengalami oligohidramnion. $ika jumlah *airan tersebut lebih dari ,6 *m' ia di diagnosa mengalami polihidramnion
/;
2"2"7 Km*'ia%i O'ihidramnin
%urangnya *airan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin' bahkan dapat mengakibatkan kondisi ga(at janin. Seolah-olah janin tumbuh dalam !kamar sempit! yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. 7alah pada kasus eCtrem dimana suah terbentuk amnioti* band >benang atau serat amnion? bukan tidak mustahil terjadi ke*a*atan karena anggota tubuh janin !terjepit! atau !terpotong! oleh amnioti* band tersebut. 0)ek lainnya janin berkemungkinan memiliki *a*at ba(aan pada saluran kemih' pertumbuhannya terhambat' bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat setelah dilahirkan pun' sangat mungkin bayi beresiko tak segera berna)as se*ara spontan dan teratur. 4ahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes sebelum tiba (aktu bersalin. %ondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya in)eksi oleh kuman yang berasal dariba(ah. Pada kehamilan le(at bulan' kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar. 7asalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya *airan ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. ligohidramnion dapat terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan *enderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Terlalu sedikitnya *airan ketuban dimasa a(al kehamilan dapat menekan organ-organ janin dan menyebabkan ke*a*atan' seperti kerusakan paru-paru' tungkai dan lengan. ligohidramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatka resiko keguguran' kelahiran prematur dan kematian bayi dalam kandungan. $ika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir' hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. 1isaat-saat akhir kehamialn' oligohidramnion dapat meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran' termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin. Wanita yang mengalami oligohidramnion lebih *enderung harus mengalami operasi *aesar disaat persalinannya.
/<
!A! III KESIMPULAN
%lasi)ikasi hipertensi pada kehamilan oleh !orking "roup of the NH#P$P >,? dibagi menjadi 6 tipe' yaitu hipertensi gestasional' preeklamsi' eklamsi' preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis' dan hipertensi kronis. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah in+asi tro)oblastik abnormal pembuluh darah uterus' intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin' maladaptasi maternal pada perubahan kardio+askular atau in)lamasi dari kehamilan normal' )aktor nutrisi' dan pengaruh genetik. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol men*apai mmHg. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi <- mmHg. Hipertensi dapat menyebabkan insu)isiensi plasenta sehingga dapat menyebabkan hipoksia janin. Hipoksia janin yang berlangsung kronis akan memi*u mekanisme redistribusi darah. Salah satu dampaknya adalah terjadi penurunan aliran darah ke ginjal' produksi urin berkurang dan terjadi oligohidramnion.
6
DA+TAR PUSTAKA
. Anonymous' Hypertension' dalam 7er*k 7anual o) 1iagnosisTherapy' ,6 $anuari ,/' diakses tanggal ,/ ktober ,<' dari http EE(((.mer*k.*om ,. August P' 7anagement o) Hypertension in Pregnan*y' ,<' diakses tanggal ,/ ktober ,<' dari http EE(((.uptodate.*omEpatientsE*ontentEtopi* 3. 4ran*h 1' Porter T' Hypertensi+e 1isorders o) Pregnan*y' dalam 1an)orths bstetri*sGyne*ologiy' edisi ke-;' S*ott $' Saia P' Hammond B' Spella*y W' penyunting' Philadelphia 5ippin*ott WilliamsWilkins' <<< 3<-3,9 /. 4rooks 7' Pregnan*yPree*lampsia' 6 $anuari ,6' diakses tanggal ,/ ktober ,<' dari http EE(((.emedi*ine.*om 6. Bunningham 2' 5e+eno %' 4loom S' Hauth $' Gilstrap 5' Wenstrom %' Hypertensi+e 1isorders in Pregnan*y' dalam William bstetri*s' edisi ke-,,' Ne( Mork 7*Gra(-Hill' ,6 :9-;; 9. 0ger "' Hypertensi+e 1isorders during Pregnan*y' dalam bstetri*sGyne*ology Prin*iples )or Pra*ti*e' 5ing 2' 1u)) P' penyunting' Ne( Mork 7*Gra(-Hill' , ,,/,6, :. Gibson P' Barson 7' Hypertension and Pregnan*y' 3 $uli ,<' diakses tanggal ,/ ktober ,<' dari http EEemedi*ine.meds*ape.*omEarti*leE,9/36 ;. Herrera $' Shahabudin A' 0rsheng G' Wei M' Gar*ia "' 5ope& P' Bal*ium plus 5inolei* A*id Therapy )or Pregnan*y #ndu*ed Hypertension' < 1esember ,6' diakses tanggal ,/ ktober ,<' dari http EE(((.n*bi.nlm.nih.go+ <. %aplan N' 5ieberman 0' Hypertension (ith Pregnan*y and the Pill' dalam %aplans Blini*al hypertension' edisi ke-;' Neal W' penyunting' Philadelphia 5ippin*ott WilliamsWilkins' ,, //-/33 . %elompok %erja Penyusunan Hipertensi dalam %ehamilan-Himpunan %edokteran 2etomaternal PG#' Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam %ehamilan di #ndonesia' edisi ke-,' Angsar 7' penyunting' ,6 -,: . %risnadi S' 7ose $' 0))endi $' Hipertensi 1alam %ehamilan' dalam Pedoman 1iagnosis dan terapi bstetri dan Ginekologi "S dr.Hasan Sadikin' bagian pertama' edisi ke-,' 4andung 4agian bstetri dan Ginekologi 2akultas %edokteran 8ni+ersitas Padjadjaran "S dr.Hasan Sadikin' ,6 9-: 6
