LAPORAN KASUS
DERMATITIS KONTAK IRITAN Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Pembimbing : dr. Dody Suhartono, Sp.KK, MM
Disusun oleh : Anindya 030.11.033
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL PERIODE 1 FEBRUARI – 5 MARET 2016 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
LAPORAN KASUS DERMATITIS KONTAK IRITAN dr. Dody Suhartono, Sp.KK, MM Oleh : Anindya (030.11.033)
I.
PENDAHULUAN Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan atau substansi yang menempel pada kulit. Dua jenis dermatitis adalah dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi yang keduanya dapat bersifat akut maupun kronik. Dermatitis kontak iritan merupakan reaksi peradangan kulit non imunologik yang artinya kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses peradangan atau sensitisasi. Sedangkan, dermatitis kontak alergi terjadi pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi terhadap suatu bahan atau penyebab atau alergen.1 Dermatitis kontak iritan dapat dialami oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Kejadian dermatitis kontak iritan berhubungan dengan pekerjan.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya dermatitis kontak iritan adalah pajanan dengan bahan yang bersifat iritan, lama kontak, kekerapan kontak, oklusi, gesekan, trauma fisis, suhu, dan kelembaban lingkungan. Selain itu, faktor individu juga berpengaruh seperti perbedaan ketebalan kulit yang menyebabkan perbedaan permeabilitas, usia, ras, jenis kelamin, dan penyakit kulit yang pernah atau sedang dialami.1 Kelainan kulit oleh bahan iritan terjadi akibat kerusakan sel secara kimiawi atau fisis. Kebanyakan bahan iritan merusak membran lemak keratinosit, namun sebagian dapat menembus membran sel dan merusak lisosom, mitokondria, atau komponen inti. Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat, diasilgliserida, platelet activating factor, dan inositida. Asam arakidonat diubah menjadi prostaglandin dan leukotrien yang nantinya akan menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas selular sehingga mempermudah transudasi pengeluaran komplemen dan kinin, selain itu juga sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi sel mast untuk pelepasan antihistamin, leukotrien, prostaglandin lain, dan platelet activating factor sehingga 1 Sularsito SA, Soebaryo RW. Dermatitis Kontak. In: Menaldi SLSW, Bramono K, Indriatmi W, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, 7th ed. Badan Penerbit FKUI.Jakarta: 2015.p.157-61
terjadi perubahan vaskular. Diasilgliserida dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein yang mengakibatkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut. Pada dermatitis kontak iritan, keratinosit juga melepaskan TNF-α yang mengaktifasi sel T, makrofag, dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adesi sel dan pelepasan sitokin. Rentetan kejadian tersebut mengakibatkan peradangan klasik pada tempat kontak dengan kelainan berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat. Bahan iritan lemah mengkibatkan kelainan setelah kontak berulang, yang dimulai dengan kerusakan stratum korneum karena delipidasi yang menyebabkan desikasi sehingga kulit kehilangan fungsi sawarnya yang akan mempermudah kerusakan sel di lapisan kulit lebih dalam. 1 Gejala klinis yang timbul tergantung iritannya, iritan kuat memberi gejala akut sedangkan iritan lemah memberi gejala kronis, selain itu faktor individu dan lingkungan juga mempengaruhi. Berdasarkan penyebab dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan diklasifikasikan menjadi dermatitis akut, dermatitis akut lambat, dermatitis kronis kumulatif, reaksi iritan, dermatitis kontak traumatik, dermatitis kontak iritan non eritematosa, dan dermatitis kontak iritan subjektif. II.
KASUS Seorang perempuan berusia 39 tahun, bekerja sebagai pemilik toko, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah dengan keluhan bercak merah dan bersisik yang terasa gatal pada wajah sejak 26 tahun yang lalu. ANAMNESIS (Autoanamnesis dilakukan pada hari Jumat, 19 Februari 2016 pukul 11.45 WIB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah). Pasien datang dengan keluhan bercak merah dan bersisik yang terasa gatal pada wajah sejak 26 tahun yang lalu. Awalnya keluhan muncul semenjak pasien di sekolah menengah pertama yaitu sejak pasien menstruasi, awalnya keluhan berupa ketombe yang banyak pada kepala dan alis yang diikuti dengan bercak merah disertai sisik seperti ketombe pada pelipis kanan dan kiri, kedua alis, dan leher yang terasa gatal. Selain itu, pasien merasa kulit yang kering, kasar, kemerahan, dan terasa tebal pada kedua sudut bibir, kedua lipat hidung, dan daerah kedua belakang telinga. Bercak-bercak merah yang bersisik tersebut hanya muncul di wajah, leher, dan kepala namun tidak muncul bagian-bagian tubuh lain seperti badan, ekstremitas dan daerah lipatan kulit lainnya. Pasien sudah memeriksakan keluhan kulitnya ke beberapa
dokter, awalnya dengan salep hidrokortison, pasien merasa kulitnya membaik seperti gatal yang berkurang dan bercak merah bersisik yang membaik, namun akan muncul kembali jika pasien tidak menggunakan salep tersebut. Pasien sering menggunakan copy resep untuk mendapatan obat tersebut, hingga selanjutnya keluhan kulit pasien tidak ada perbaikan meskipun menggunakan salep tersebut. Sejak pada sekolah menengah pertama, pasien mengaku menggunakan bedak Marcks dan dirasa membuat bercak dan sisik tidak membaik. Sebelum berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah, pasien menggunakan pelembab yang dibeli di supermarket dan bedak Marcks yang dirasa juga tidak memperbaiki keluhan kulit pasien. Untuk mengatasi ketombe pada kepala pasien, pasien menggunakan sampo Selsun seminggu sekali dan pada hari lainnya menggunakan sampo Dove atau lainnya yang diperuntukkan rambut berketombe. Pasien merasa kulitnya sangat sensitif sebab jika menggunakan kalung dan anting maka akan menyebabkan munculnya bercak-bercak merah dan rasa gatal pada kulit sekitarnya. Pasien mengaku, keluhan bercak merah bersisik dan rasa gatal akan memberat jika pasien sedang lelah dan stress sehingga pada saat itu kedua sudut bibir bisa menjadi kering, pecah-pecah hingga berdarah. Pasien merupakan 9 bersaudara, 5 diantaranya memiliki keluhan seperti ini dan hanya pasien dan satu orang kakaknya yang memiliki keluhan paling berat. Ayah pasien memiliki keluhan ketombe yang banyak. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : Afebris Pernapasan : 18x/menit Berat badan : 72 kg Tinggi badan : 161 cm Status gizi : Berlebih Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher
: Normosefali, rambut hitam distribusi merata, ketombe (+) : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), dan tidak tampak kelainan lainnya : Deformitas (-), sekret (-/-), kelainan kulit ada pada status dermatologikus : Kelainan kulit ada pada status dermatologikus : Kelainan kulit ada pada status dermatologikus : Kelainan kulit ada pada status dermatologikus
Toraks Abdomen Ekstremitas Superior Inferior
: Tidak tampak kelainan : Tidak tampak kelainan : Tidak tampak kelainan : Tidak tampak kelainan
2. STATUS DERMATOLOGIKUS Status Dermatologikus 1 Distribusi : Regional Ad Regio : Kepala Lesi : Multipel, kering Efloresensi : Skuama
Gambar 1. Kepala Status Dermatologikus 2 Distribusi : Regional Ad Regio : Wajah, kedua sudut bibir, kedua lipat hidung, pelipis, daerah depan dan Lesi Efloresensi
belakang telinga : Multipel, bentuk tidak teratur, batas tidak jelas : Makula eritema, skuama
Gambar 2. Wajah dan pembesaran daerah sekitar bibir serta hidung
Gambar 3. Telinga kiri dan kanan RESUME
Seorang perempuan berusia 39 tahun, bekerja sebagai pemilik toko, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah dengan keluhan bercak merah dan bersisik yang terasa gatal pada wajah sejak 26 tahun yang lalu. Dari anamnesis, didapatkan bahwa Awalnya keluhan muncul semenjak pasien di sekolah menengah pertama yaitu sejak pasien menstruasi, awalnya keluhan berupa ketombe yang banyak pada kepala dan alis yang diikuti dengan bercak merah disertai sisik seperti ketombe pada pelipis kanan dan kiri, kedua alis, dan leher yang terasa gatal. Selain itu, pasien merasa kulit yang kering, kasar, kemerahan, dan terasa tebal pada kedua sudut bibir, kedua lipat hidung, dan daerah kedua belakang telinga. Bercak-bercak merah yang bersisik tersebut hanya muncul di wajah, leher, dan kepala namun tidak muncul bagian-bagian tubuh lain seperti badan, ekstremitas dan daerah lipatan kulit lainnya. Sejak pada sekolah menengah pertama, pasien mengaku menggunakan bedak Marcks dan dirasa membuat bercak dan sisik tidak membaik. Sebelum berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah, pasien menggunakan pelembab yang dibeli di supermarket dan bedak Marcks yang dirasa juga tidak memperbaiki keluhan kulit pasien. Untuk mengatasi ketombe pada kepala pasien, pasien menggunakan sampo Selsun seminggu sekali dan pada hari lainnya menggunakan sampo Dove atau lainnya yang diperuntukkan rambut berketombe. Pasien mengaku, keluhan bercak merah bersisik dan rasa gatal akan memberat jika pasien sedang lelah dan stress, sehingga pada saat itu kedua sudut bibir bisa menjadi kering, pecah-pecah hingga berdarah. Pasien merupakan 9 bersaudara, 5 diantaranya memiliki keluhan seperti ini dan hanya pasien dan satu orang kakaknya yang memiliki keluhan paling berat. Ayah pasien memiliki keluhan ketombe yang banyak. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Sedangkan pada status dermatologikus didapatkan ad regio kepala , tampak lesi multipel, kering dengan efloresensi skuama. Dan pada ad regio wajah, kedua sudut bibir, kedua lipat hidung, pelipis, daerah depan dan belakang telinga, tampak Lesi yang multipel, bentuk tidak teratur, batas tidak jelas dengan efloresensi makula eritema dan skuama.
DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Kontak Iritan Dermatitis Seboroik Dermatitis Kontak Alergen Dermatitis Perioral
DIAGNOSIS KERJA Dermatitis Kontak Iritan dan Dermatitis Seboroik USULAN PEMERIKSAAN Uji tempel terhadap bahan yang dicurigai PENATALAKSANAAN 1. UMUM Menjelaskan pasien mengenai penyakitnya Mengedukasi pasien untuk tidak menggunakan sabun, bedak, pelembab atau
bahan iritan lain yang dicurigai sebagai penyebab keluhan pasien Mengedukasi pasien untuk tidak menggaruk daerah yang gatal Menjelaskan pasien tentang cara penggunaan obat yang diberikan Memotivasi pasien untuk berobat secara rutin
2. KHUSUS Anti inflamasi : Sistemik (metilprednisolone) dan topikal (krim campuran
decubal dan betametasone) Anti histamin : Cetirizine Anti ketombe : tetap dilanjutkan menggunaan sampo yang mengandung Selenium sulfide 1%
PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam Quo ad cosmeticum III.
: ad bonam : ad bonam : dubia ad malam : ad bonam
PEMBAHASAN Berdasarkan penyebab dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan diklasifikasikan menjadi dermatitis akut, dermatitis akut lambat, dermatitis kronis kumulatif, reaksi iritan, dermatitis kontak traumatik, dermatitis kontak iritan non eritematosa, dan dermatitis kontak iritan subjektif. Dermatitis kontak iritan akut disebabkan oleh iritan kuat, yang biasanya terjadi karena kecelakaan di tempat kerja dan reaksi segera timbul. Intensitas reaksi sebanding dengan konsentrasi dan lama kontak, serta reaksi terbatas hanya pada
tempat kontak. Kulit terasa pedih, panas, rasa terbakar dengan kelainan berupa eritema edema, bula, dan nekrosis, tepi kelainan berbatas tegas, dan umumnya asimetris. Dermatitis kontak iritan akut lambat memiliki gambaran dan gejala klinis yang sama dengan dermatitis kontak akut namun baru terjadi 8-24 jam setelah kontak. Dermatitis kontak iritan kronik kumulatif disebabkan kontak berulang dengan iritan lemah, dapat tunggal namun juga gabungan faktor lain yang kelainan baru muncul beberapa minggu atau bulan atau bertahun kemudian. Gejala yang muncul berupa kulit kering disertai eritema, skuama, yang lambat laun menjadi hiperkeratosis dengan likenifikasi yang difus, lama laun terjadi fisura. Keluhan pasien umumnya gatal atau nyeri karena fisura, dan berhubungan dengan pekerjaan. Reaksi iritan merupakan dermatitis kontak iritan subklinis pada seseorang yang terpajan dengan pekerjaan basah dalam beberapa bulan pertama. Kelainan kulit bersifat monomorf dapat berupa skuama, eritema, vesikel, pustul, dan erosi. Umumnya dapat sembuh sendiri dan menimbulkan penebalan kulit dan menjadi dermatitis kontak iritan kumulatif. Dermatitis kontak iritan traumatik, kelaianan kulit menyerupai dermatitis numularis setelah trauma panas atau laserasi dengan penyembuhan lambat paling cepat 6 minggu. Dermatitis kontak iritan non eritematosa ditandai dengan perubahan fungsi sawar tanpa disertai kelainan klinis. Dermatitis kontak iritan subjektif dengan nama lain dermatitis kontak iritan sensori sebab kelainan kulit tidak terlihat namun pasien merasa pedih atau terbakar (panas) setelah berkontak dengan bahan kimia tertentu. 1 Sedangkan pada dermatitis kontak alergika, pasien umumnya mengeluh gatal dengan kelainan kulit tergantung keparahan dan lokasi dermatitisnya. Pada stadium akut dimulai dengan bercak eritematosa berbatas tegas kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula yang jika pecah menyebabkan erosi dan eksudasi. Dermatitis kontak alergen akut pada kelopak mata, penis, skrotum lebih didominasi oleh eritema dan edema. Sedangkan pada keadaan kronis, tampak kulit kering, berskuama, papul, dan likenifikasi dan mungkin fisura dengan batas tidak tegas. Dermatitis kontak alergen dapat meluas ke daerah lain dengan cara autosensitisasi, namun scalp, telapak tangan dan kaki relatif resisten terhadap dermatitis kontak alergen.1,2
2 Hanifati S, Menaldi SL. Dermatitis. In: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA, editors. Kapita Selekta Kedokteran, 4 th ed. Media Aesculapius: Jakarta: 2014.p.330-4
Dermatitis perioral (POD) adalah peradangan pada kulit yang mengenai daerahperioral dan lipatan nasolabialis (sekitar hidung). Dari wajah dengan bentuk efloresensi berupa papulpapul eritomatosa yang mengalami pustulasi, erupsi yangkronik berbatas tegas, dan dapat berupa squama yang eksematosa pada wajah. Timbulnya dermatitis perioral dapat dipicu oleh beberapa faktor antara lainalergi mengeluh perih apabila terkena panas, sinar matahari, parfum, angin,kosmetik dan sabun. Penyakit ini dapat berkembang menjadi kronis, namun umumnya dapat sembuh sendiri. Banyak pasien penyalahgunaan steroid topikal. Tidak ada korelasi yang jelas antara risiko perioral dermatitis dan kekuatan steroid atau lamanya penggunaan. Selain obat, Fluorine pasta gigi,krim dan salep perawatan kulit, terutama yang memiliki bahan dasar petrolatum atau parafin, dan isopropil myristate dicurigai menjadi faktor penyebab. Faktor fisik: sinar UV, panas dapat memperburuk dermatitis. Faktor Mikrobiologic: spirilla Fusiformis bakteri. Kandidiasis di duga memicu perioral dermatitis. Faktor hormonal dicurigai karena kerusakan pramenstruasi yang diamati.Gejala dari dermatitis perioral berupa timbulnya erupsi berbatas tegas yangpersisten dan eritematosa yang ukurannya 1-2 mm berbentuk papul dan pustuladidaerah perioral, lipatan nasolabial, dan daerah periorbital umumnya terdistribusi dan diawali pada daerah dagu atau pada bibir atas dan menyebar disekitar mulut,membentuk daerah kecil berbatas kemerahan dan diantara batas bibir dengan ruam kulit biasanya dipisahkan oleh daerah kulit yang masih normal, akhirnya dapat menyebar di alis, glabella atau keduanya sekaligus, penderita mengeluh gatal dan rasa seolah terbakar. Gejala-gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggudan bisa saja tiba-tiba sembuh, hal ini bisa terjadi selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun. Karena tidak ada obat yang bisa menyembuhkan dalam waktu yang singkat maka banyak wanita berusaha untuk menutupi ruam merah dengan memakai krim, padahal saat ini banyak krim yang mengandung bahan kimia sintetik yang justru akan memperparah ruam.3 Upaya pengobatan yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan yang menjadi penyebab, baik yang bersifat mekanik, fisis, maupun kimiawi, serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila dilaksanakan dengan baik, maka akan sembuh tanpa pengobatan topikal, mungkin cukup hanya dengan pelembab. Untuk mengatasi peradangan 3 Suseno A. Dermatitis Periorbita. Available at: https://www.scribd.com/doc/51646651/Refrat-Agus-Dermatitis-Perioral. Acceses at 2016 Februari 26.
dapat diberikan kortikosteroid topikal atau untuk kelainan kronis diawali dengan kortikosteroid potensi kuat.1 Prognosis pada dermatitis kronis iritan kronis cenderung kuran baik sebab penyebabnya ultifaktor. Mengigat pasien ini telah merasakan keluhan sejak tahun 1987.
