Laporan ASKEP Fraktur Tibia Fibula

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.D DENGAN FRAKTUR TIBIA DAN FRAKTUR
FIBULA SINISTRA DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr. KARIADI

"Disusun untuk memenuhi tugas praktik profesi mata ajar keperawatan medikal
bedah"

Oleh :
PUTRI SARI NUGRAHANING DEWI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.D DENGAN FRAKTUR TIBIA DAN FRAKTUR FIBULA
SINISTRA DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr. KARIADI

1) PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 2 Juni 2015 Jam masuk : 13.00 WIB
Taggal pengkajian : 2 Juni 2015 Jam pengkajian : 13.30
WIB
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
Nama : Nn. D
No.RM : C537725
Umur : 21 tahun
Alamat : Banyumas
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Fraktur tibia + fraktur fibula

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Alamat : Banyumas
Hubungan dengan Pasien : Ayah

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri tungkai bawah kiri
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal. Klien terjatuh
ke sisi kiri dengan kaki kiri sebagai tumpuan. Kaki kiri
tertimpa motor. Klien dibawa penolong ke RS Banyumanik. Di RS
Banyumanik dilakukan penjahitan luka, pemasangan infus,
pemasangan spalk, rontgen cruris. Kemudian klien dirujuk ke RSUP
Dr. Kariadi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit
apapun seperti TB, jantung, hipertensi ataupun diabetes. Klien
mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah di opname di RS karena
penyakit tertentu. Klien mengatakan bahwa jika klien sakit,
biasanya langsung membeli obat di apotik atau periksa ke
puskesmas terdekat
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun
seperti TB, jantung, hipertensi ataupun diabetes.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak meringis menahan nyeri
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
S : 36.60C
N : 84 x/mnt
TD : 110/60 mmHg
RR: 20 x/mnt

"Kepala "Bentuk "Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut "
" " "merata, warna rambut hitam, tidak ditemukan "
" " "lesi. "
" "Mata "Pupil isokor 2mm/2mm, ada reflek cahaya, "
" " "konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik "
" "Hidung "Lubang hidung simetris, tak tampak pernapasan "
" " "cuping hidung. "
" "Telinga "Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada lesi "
" " "maupun perdarahan "
" "Mulut "Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis "
" "Leher "Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar "
" " "thyroid, tidak ada peningkatan JVP. "
"Paru "Inspeksi "Tak tampak tarikan otot untuk membantu "
" " "pernafasan sternokleidomastoid, pengembangan "
" " "dada simetris, tidak ada lesi "
" "Palpasi "Tidak teraba adanya massa "
" "Perkusi "Suara sonor di semua lapang paru "
" "Auskultasi"Vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan"
" "Inspeksi "Ictus cordis tak tampak "
" " " "
"Jantung " " "
" "Palpasi "Ictus cordis teraba lemah di SIC ke 5 medial "
" " "linea midklavikularis sinistra. "
" "Perkusi "Pekak "
" " "Batas kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis "
" " "Dextra "
" " "Batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis "
" " "Dextra "
" " "Batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis "
" " "Sinistra "
" " "Batas kiri bawah: SIC IV Linea Medio "
" " "Clavicularis Sinistra "
" "Auskultasi"bunyi jantung terdengar S1>S2, reguller, tidak"
" " "terdengar adanya suara jantung tambahan seperti"
" " "gallop maupun mur-mur. "
"Abdomen "Inspeksi "Tidak terdapat jejas, lesi, asites. "
" "Auskultasi"Bising usus 10x/menit "
" "Perkusi "Timpani "
" "Palpasi "Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa. "
"Ekstrimitas "Atas "Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot "
" " "ekstrimitas atas kanan 5, ,kekuatan otot "
" " "ekstrimitas atas kiri 5 capilary refill <2detik"
" "Bawah "Akral dingin, kekuatan otot ekstrimitas bawah "
" " "kanan 5, ,kekuatan otot ekstrimitas bawah kiri "
" " "0, kaki kiri tampak terpasang bidai. "
"Genetalia "Inspeksi "Bersih, klien tampak menggunakan pampers, klien"
" " "haid hari ke 2 "
"Sistem "Inspeksi "Warna kulit coklat, turgor kulit elastic, "
"Integumen " "capillary refill <2 detik "
"Sistem "Inspeksi "Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15 "
"Persyarafan " "(E4M6V5) "

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a) Kebutuhan Oksigenasi
"Sebelum sakit ":"Klien mengatakan sebelum dirawat di RS "
" " "tidak memiliki riwayat penyakit sesak napas"
"Saat ":"Saat dilakukan pengkajian klien tidak "
"pengkajian " "tampak sesak napas, tidak terpasang alat "
" " "bantu napas "

b) Kebutuhan Nutrisi Cairan
i. Antropometri measurements
" "Sebelum sakit "IMT "Selama sakit "IMT "
"Berat badan "50kg "19,53 "50 kg "19,53 "
"Tinggi badan"160 cm " "160 cm " "

Dari hasil perhitungan menunjukkan IMT dalam batas normal

ii. Biochemical data
"Jenis Pemeriksaan "Hasil"Satuan "Nilai "Interpret"
" " " "Normal "asi "
"HEMATOLOGI " " " " "
"Hematologi Paket " " " " "
"Hemoglobin "11,5 "g/dL "12,00-15,00"L "
"Hematokrit "34,8 "% "35-47 "L "
"Eritrosit "4,3 "106/uL "4,4-5,9 "L "
"Leukosit "15,1 "103/uL "3,6-11 "H "
"RDW "15,9 "% "11,60-14,80"H "
"Kreatinin "0,57 "mg/dL "0,60-1,30 "L "
"ELEKTROLIT " " " " "
"Natrium "134 "mmol/L "136-145 "L "

iii. Clinical signs
"Sistem "Inspeksi "Warna kulit coklat, turgor kulit "
"Integumen " "elastic, capillary refill <2 detik "
"Mata "Inspeksi "Pupil isokor 2mm/2mm, ada reflek "
" " "cahaya, konjungtiva anemis, sclera "
" " "tidak ikterik "

iv. Dietary history
"Sebelum sakit "Saat pengkajian "
"Frekuensi "3x/hari "Frekuensi "3x/hari "
"Porsi "1 porsi "Porsi makan "½ porsi "
"makan "- "Pantangan "- "
"Pantangan " " " "

v. Balance cairan
Balance cairan saat dilakukan pengkajian :
" "Pagi "
"Cairan Masuk " "
"Infus RL "50ml "
"Minum "400ml "
"Cairan Keluar " "
"Urin "100ml "
"IWL "218,75 "
"Balance cairan "218,75-450= "
" "-231,25 "

c) Kebutuhan Eliminasi
Kebutuhan eliminasi saat dilakukan pengkajian :
" Eliminasi urin "Eliminasi fekal "
"Frekuensi"5x/hari "Frekuensi"1x/hari "
"Warna "Kuning jernih"Warna "Coklat "
"Bau "Khas "Konsisten"Lunak "
" " "si "Khas "
" " "Bau " "

d) Kebutuhan aktivitas dan latihan
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, klien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Kebutuhan aktivitas dan latihan klien saat dilakukan pengkajian
:
"Aktivitas "0 "1 "2 "3 "4 "
"Makan " " " " " "
"Mandi " " " " " "
"Berpakaian " " " " " "
"Toileting " " " " " "
"Tingkat mobilitas di tempat " " " " " "
"tidur " " " " " "
"Berpindah " " " " " "
"Kemampuan ROM " " " " " "
"Berjalan " " " " " "

Keterangan :
0. : Mandiri
1. : Menggunkan alat bantu
2. : Dibantu orang lain
3. : Dibantu orang dan perawat
4. : Ketergantungan / tidak mampu

e) Kebutuhan Termoregulasi
"Sebelum sakit ":"Suhu tubuh klien normal antara "
" " "36.5-37.5˚C. "
"Saat ":"Suhu tubuh klien 36,6˚C. "
"pengkajian " " "

f) Kebutuhan Konsep Diri
"Gambaran ":"Nn.D mengatakan sedih dengan keadaannya saat "
"diri " "ini, tetapi Nn.D dapat menerima kondisinya. "
"Harga diri ":"Nn.D mengatakan tidak malu atau rendah diri "
" " "dengan keadaannya sekarang ini, karena keluarga"
" " "dan sahabat selalu memberi semangat untuk "
" " "menghadapi kondisi yang diderita saat ini "
"Peran ":"Nn.D mengatakan perannya saat ini menjadi salah"
" " "satu mahasiswi di perguruan tinggi di semarang."
" " "Sekarang ini, Nn.D tidak dapat mengikuti "
" " "perkuliahan karena kondisi Nn.D yang sedang "
" " "sakit. "
"Identitas ":"Nn.D mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang "
" " "anak berumur 21 tahun, dan beragama islam. "
"Ideal diri ":"Nn.D berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat"
" " "beraktivitas seperti sebelum sakit, dapat "
" " "kembali kuliah dan berkumpul dengan keluarga. "

g) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Kebutuhan rasa aman
"Penilaian Resiko Jatuh "Skor"2/6/1"
" " "5 "
"Riwayat jatuh : "Jatuh satu kali atau lebih" "25 "0 "
"tidak termasuk "dalam kurun waktu 6 bulan " " " "
"kecelakaan kerja"terakhir " " " "
"atau " " " " "
"rekreasional " " " " "
"Status mental "Agitasi atau konfusi " "15 "0 "
" "Demensia " "15 "0 "
"Medikasi "Efek dari obat " "10 "10 "
" "analgesik/sedatif " " " "
" "Riwayat operasi dengan " "20 "0 "
" "GA/RA dalam 24 jam " " " "
" "terakhir " " " "
"Mobilitas "Langkah kaki "Gangguan "20 "20 "
" " "Lemah "10 "0 "
" " "Normal "0 "0 "
" "Alat bantu "Benda di sekitar :"30 "0 "
" " "kursi, dinding " " "
" " "Kruk, tongkat, "15 "0 "
" " "tripoid, walker " " "
"Kondisi medis "Pasien dengan bed rest " "0 "0 "
" "total " " " "
" "Pasien dengan diagnosa " "15 "0 "
" "lebih dari 1 " " " "
" "Pasien terpasang infus " "20 "20 "
"Skor total " " "195 "50 "

Keterangan :
Resiko tinggi = skor 45 atau lebih
Resiko sedang = 25 sampai 44
Resiko rendah = 0 sampai 24
Kesimpulan :
Dilihat dari penilaian resiko jatuh, Nn.D tergolong pada resiko
jatuh tinggi

Kebutuhan rasa nyaman
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri. Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba
menggerakkan kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia,
os fibula)
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

h) Kebutuhan informasi
Klien mengatakan saat ini sedang kuliah di salah satu perguruan
tinggi di kota semarang. Klien mengatakan tidak tahu bagaimana
rasanya dioperasi, karena ini adalah pengalaman pertama. Klien
mengatakan deg-degan ketika perawat bertanya bagaimana
perasaannya saat akan dioperasi. Klien mengatakan khawatir
dengan kondisinya saat ini.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto cruris sinistra pada tanggal 2 juni 2015
Tampak diskontinuitas os tibial dengan konfigurasi kominutif
Tampak diskontinuitas os fibula dengan konfigurasi segmental
Rasional : Hasil pembacaan foto rontgen menunjukkan bahwa, pada os
tibial Nn.D mengalami fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa
fragmen. Sedangkan pada os fibula mengalami fraktur dimana garis
patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan.

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2 juni 2015
"Jenis Pemeriksaan "Hasil "Satuan "Nilai Normal "Interpreta"Rasional "
" " " " "si " "
"HEMATOLOGI " " " " " "
"Hematologi Paket " " " " " "
"Hemoglobin "11,5 "g/dL "12,00-15,00 "L "Hemoglobin adalah suatu protein yang berada di "
" " " " " "dalam darah yang berfungsi sebagai pengangkut "
" " " " " "oksigen. Hemoglobin rendah biasanya dikaitkan "
" " " " " "dengan anemia defisiensi besi. Sebab lainnya dari"
"Hematokrit "34,8 "% "35-47 "L "rendahnya Hb antara lain adanya pendarahan. "
" " " " " "Hematokrit menunjukkan persentase zat padat "
" " " " " "(kadar sel darah merah, dan Iain-Iain) dengan "
" " " " " "jumlah cairan darah. Semakin tinggi persentase "
" " " " " "HMT berarti konsentrasi darah makin kental. "
"Eritrosit "4,3 "106/uL "4,4-5,9 "L "Penurunan HMT terjadi pada pasien yang mengalami "
" " " " " "kehilangan darah akut (kehilangan darah secara "
" " " " " "mendadak, misal pada kecelakaan), anemia "
" " " " " "Eritrosit adalah jenis sel darah yang paling "
"MCH "27,0 "pg "27,00-32,00 " "banyak dan berfungsi membawa oksigen ke jaringan "
"MCV "81,3 "tL "76-96 " "tubuh. Penurunan eritrosit menunjukkan adanya "
"MCHC "33,2 "g/dL "29,00-36,00 " "anemia. Penurunan eritrosit terjadi pada klien "
"Leukosit "15,1 "103/uL "3,6-11 "H "yang kehilangan darah (perdarahan). "
" " " " " " "
" " " " " " "
" " " " " " "
" " " " " "Leukosit adalah sel darah putih yang diproduksi "
"Trombosit "171,2 "103/uL "150-400 " "oleh jaringan hemopoetik yang berfungsi untuk "
"RDW "15,9 "% "11,60-14,80 "H "membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi "
" " " " " "sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. "
" " " " " "Peningkatan jumlah leukosit (disebut "
" " " " " "Leukositosis) menunjukkan adanya proses infeksi "
"MPV "10,5 "tL "4,00-11,00 " "atau radang akut "
"KIMIA KLINIK " " " " " "
"Glukosa Darah Sewaktu"101 "mg/dL "80-160 " "RDW (Red Cell Distribution Widht)merupakan "
"Ureum "21 "mg/dL "15-39 " "koefisien variasi dari volume eritrosit. RDW "
"Kreatinin "0,57 "mg/dL "0,60-1,30 " "tinggi mengindikasikan ukuran eritrosit yang "
"ELEKTROLIT " " " " "heterogen, keadaan ini disebut anisositosis, "
"Natrium "134 "mmol/L "136-145 "L "ditemukan pada anemia defisiensi besi, defisiensi"
" " " " " "asam folat dan defisiensi vitamin B12 "
" " " " " " "
" " " " " " "
"Kalium "4,9 "mmol/L "3,5-5,1 " " "
"Chlorida "106 "mmol/L "98-107 "L " "
" " " " " " "
" " " " " " "
" " " " " "Natrium adaiah salah satu mineral yang banyak "
" " " " " "terdapat pada cairan elektrolit ekstraseluler (di"
" " " " " "luar sel), mempunyai efek menahan air, berfungsi "
" " " " " "untuk mempertahankan cairan dalam tubuh, "
" " " " " "mengaktifkan enzim, sebagai konduksi impuls "
" " " " " "saraf. "
" " " " " " "
" " " " " "Merupakan elektrolit bermuatan negatif, banyak "
" " " " " "terdapat pada cairan ekstraseluler (di luar sel),"
" " " " " "tidak berada dalam serum, berperan penting dalam "
" " " " " "keseimbangan cairan tubuh, keseimbangan asam-basa"
" " " " " "dalam tubuh. Klorida sebagian besar terikat "
" " " " " "dengan natrium membentuk NaCI (natrium klorida). "
" " " " " "Penurunan konsentrasi klorida dalam serum dapat "
" " " " " "disebabkan oleh muntah, gastritis, diuresis yang "
" " " " " "agresif, luka bakar, kelelahan, diabetik "
" " " " " "asidosis, infeksi akut. "

G. TERAPI
"Jenis "Dosis "Rute"Indikasi & Cara Kerja "Kontraindikasi "Efek Samping "
"Terapi " " " " " "
"Infus RL "20tpm "IV "Indikasi "Hipernatremia, kelainan "Panas, infeksi pda tempat"
" " " "Mengembalikan keseimbangan "ginjal, kerusakan sel hati,"penyuntikan, trombosis "
" " " "elektrolit pada dehidrasi. "laktat asidosis "vena atau flebitis yang "
" " " " " "meluas dari tempat "
" " " "Cara Kerja " "penyuntikan, "
" " " "Komposisi elektrolit dan " "ekstravasasi, "
" " " "konsentrasinya yang sangat " "hiperkloremia dan "
" " " "serupa dengan yang " "asidosis metabolik karena"
" " " "dikandung cairan " "penumpukan asam laktat "
" " " "ekstraseluler. Natrium " "yang tinggi akibat "
" " " "merupakan kation utama dari" "metabolisme anaerob. "
" " " "plasma darah dan menentukan" " "
" " " "tekanan osmotik. Klorida " " "
" " " "merupakan anion utama di " " "
" " " "plasma darah. Kalium " " "
" " " "merupakan kation terpenting" " "
" " " "di intraseluler dan " " "
" " " "berfungsi untuk konduksi " " "
" " " "saraf dan otot. Elektrolit " " "
" " " "ini dibutuhkan untuk " " "
" " " "menggantikan khilangan " " "
" " " "cairan pada dehidrasi dan " " "
" " " "syok hipovolemik termasuk " " "
" " " "syok perdarahan " " "
"Ceftriaxone"1gr/24jam "IV "Indikasi "Hipersensitif terhadap "Gangguan pencernaan : "
" " " "infeksi-infeksi berat dan "Ceftriaxone atau "diare, mual, muntah, "
" " " "yang disebabkan oleh "sefalosporin lainnya. "stomatitis, glositis. "
" " " "bakteri gram positif maupun" "Reaksi kulit : "
" " " "gram negatif yang resisten " "dermatitis, pruritus, "
" " " "atau kebal terhadap " "urtikaria, edema, eritema"
" " " "antibiotika lain : " "multiforma, dan reaksi "
" " " "Infeksi saluran pernapasan " "anafilaktik. "
" " " "Infeksi saluran kemih " "Hematologi : eosinofil, "
" " " "Infeksi gonore " "anemia hemolitik, "
" " " "Sepsis " "trombositosis, "
" " " "Meningitis " "leukopenia, "
" " " "Infeksi tulang dan jaringan" "granulositopenia. "
" " " "lunak " "Gangguan sistem syaraf "
" " " "Infeksi kulit " "pusat : sakit kepala. "
" " " " " "Efek samping lokal : "
" " " "Cara Kerja " "iritasi akibat dari "
" " " "Ceftriaxone merupakan " "peradangan dan nyeri pada"
" " " "golongan sefalosporin. " "tempat yang diinjeksi. "
" " " "Ceftriaxone mempunyai " "Gangguan fungsi ginjal : "
" " " "spektrum luas dan waktu " "untuk sementara terjadi "
" " " "paruh eliminasi 8 jam. " "peningkatan BUN. "
" " " "Ceftriaxone efektif " "Gangguan fungsi hati : "
" " " "terhadap mikroorganisme " "untuk sementara terjadi "
" " " "gram positif dan gram " "peningkatan SGOT atau "
" " " "negatif. Ceftriaxone juga " "SGPT. "
" " " "sangat stabil terhadap " " "
" " " "enzim beta laktamase yang " " "
" " " "dihasilkan oleh bakteri. " " "
"Ketorolac "30mg/8jam "IV "Indikasi "Pasien yang menderita ulkus"Saluran cerna : diare, "
" " " "Ketorolac diindikasikan "peptikum aktif. "dispepsia, nyeri "
" " " "untuk penatalaksanaan "Penyakit serebrovaskular "gastrointestinal, nausea."
" " " "jangka pendek terhadap "yang dicurigai maupun yang "Susunan Saraf Pusat : "
" " " "nyeri akut sedang sampai "sudah pasti. "sakit kepala, pusing, "
" " " "berat setelah prosedur "Diatesis hemoragik termasuk"mengantuk, berkeringat. "
" " " "bedah. Durasi total "gangguan koagulasi. " "
" " " "Ketorolac tidak boleh lebih"Sindrom polip nasal lengkap" "
" " " "dari lima hari "atau parsial, angioedema " "
" " " " "atau bronkospasme. " "
" " " "Cara Kerja "Hipovolemia akibat " "
" " " "Menghambat sintesa "dehidrasi atau sebab lain. " "
" " " "prostaglandin dengan cara "Gangguan ginjal derajat " "
" " " "menghambat kerja enzym "sedang sampai berat " "
" " " "cyclooxygenase pada jalur "(kreatinin serum >160 " "
" " " "arachidonat tidak melalui "mmol/L). " "
" " " "jalur opiat. "Pemberian profilaksis " "
" " " "Efek pada darah : "sebelum bedah mayor " "
" " " "Menghambat proses agregasi " " "
" " " "platelet " " "
"Ranitidin "50mg/12jam"IV "Indikasi "Penderita yang "Sakit kepala "
" " " "Pengobatan jangka pendek "hipersensitif terhadap "Susunan saraf pusat, "
" " " "tukak usus 12 jari aktif, "Ranitidine. "jarang terjadi : malaise,"
" " " "tukak lambung aktif, " "pusing, mengantuk, "
" " " "mengurangi gejala refluks " "insomnia, vertigo, "
" " " "esofagitis. " "agitasi, depresi, "
" " " "Terapi pemeliharaan setelah" "halusinasi. "
" " " "penyembuhan tukak usus 12 " "Kardiovaskular, jarang "
" " " "jari, tukak lambung. " "dilaporkan : aritmia "
" " " "Pengobatan keadaan " "seperti takikardia, "
" " " "hipersekresi patologis " "bradikardia, "
" " " "(misal : sindroma Zollinger" "atrioventricular block, "
" " " "Ellison dan mastositosis " "premature ventricular "
" " " "sistemik). " "beats. "
" " " "Ranitidine injeksi " "Gastrointestinal : "
" " " "diindikasikan untuk pasien " "konstipasi, diare, mual, "
" " " "rawat inap di rumah sakit " "muntah, nyeri perut. "
" " " "dengan keadaan hipersekresi" "Jarang dilaporkan : "
" " " "patologis atau ulkus 12 " "pankreatitis. "
" " " "jari yang sulit diatasi " "Muskuloskeletal, jarang "
" " " "atau sebagai pengobatan " "dilaporkan : artralgia "
" " " "alternatif jangka pendek " "dan mialgia. "
" " " "pemberian oral pada pasien " "Hematologik : leukopenia,"
" " " "yang tidak bisa diberi " "granulositopenia, "
" " " "Ranitidine oral. " "pansitopenia, "
" " " " " "trombositopenia (pada "
" " " "Cara Kerja " "beberapa penderita). "
" " " "Ranitidine adalah suatu " "Kasus jarang terjadi "
" " " "histamin antagonis reseptor" "seperti "
" " " "H2 yang menghambat kerja " "agranulositopenia, "
" " " "histamin secara kompetitif " "trombositopenia, anemia "
" " " "pada reseptor H2 dan " "aplastik pernah "
" " " "mengurangi sekresi asam " "dilaporkan. "
" " " "lambung. " "Lain-lain, kasus "
" " " "Pada pemberian i.m./i.v. " "hipersensitivitas yang "
" " " "kadar dalam serum yang " "jarang (contoh : "
" " " "diperlukan untuk menghambat" "bronkospasme, demam, "
" " " "50% perangsangan sekresi " "eosinofilia), "
" " " "asam lambung adalah 36–94 " "anafilaksis, edema "
" " " "mg/mL. Kadar tersebut " "angioneurotik, sedikit "
" " " "bertahan selama 6–8 jam. " "peningkatan kadar dalam "
" " " "Ranitidine diabsorpsi 50% " "kreatinin serum. "
" " " "setelah pemberian oral. " " "
" " " "Konsentrasi puncak plasma " " "
" " " "dicapai 2–3 jam setelah " " "
" " " "pemberian dosis 150 mg. " " "
" " " "Absorpsi tidak dipengaruhi " " "
" " " "secara nyata oleh makanan " " "
" " " "dan antasida. Waktu paruh 2" " "
" " " "½–3 jam pada pemberian " " "
" " " "oral, Ranitidine diekskresi" " "
" " " "melalui urin. " " "
"Ceprofloxac"200mg/12ja"IV "Indikasi "Penderita yang "Efek terhadap saluran "
"in "m " "Untuk mengobati infeksi "hipersensitivitas terhadap "cerna : mual, diare, "
" " " "yang disebabkan oleh kuman "siprofloksasin dan derivat "muntah, gangguan "
" " " "patogen yang peka terhadap "quinolone lainnya "pencernaan, dispepsia, "
" " " "ciprofloxacin, antara lain "Tidak dianjurkan pada "nyeri abdomen, kembung, "
" " " "pada : "wanita hamil atau "anoreksia, disfagia. "
" " " "Saluran kemih termasuk "menyusui,anak-anak pada "Reaksi hipersensitivitas "
" " " "prostatitis. "masa pertumbuhan,karena ": reaksi kulit seperti "
" " " "Uretritis dan serpisitis "pemberian dalam waktu yang "erupsi akibat obat, "
" " " "gonore. "lama dapat menghambat "urtikaria, eriterma "
" " " "Saluran cerna, termasuk "pertumbuhan tulang rawan. "makula, sindroma Stevens "
" " " "demam thyfoid dan "Hati-hati bila digunakan "Johnson, kemerahan pada "
" " " "parathyfoid. "pada penderita usia lanjut "kulit, gatal, drug fever."
" " " "Saluran nafas, kecuali "Pada penderita epilepsi dan"Efek terhadap renal / "
" " " "pneumonia dan streptococus."penderita yang pernah "urogenital : nefritis "
" " " "Kulit dan jaringan lunak. "mendapat gangguan SSP hanya"interstisial, gagal "
" " " "Tulang dan sendi. "digunakan bila manfaatnya "ginjal (termasuk gagal "
" " " " "lebih besar dibandingkan "ginjal yang transien), "
" " " "Cara Kerja "denag risiko efek "polluria, retensi urine, "
" " " "Ciprofloxacin merupakan "sampingnya "pendarahan uretral "
" " " "salah satu obat sintetik " "vaginitis dan asidosis. "
" " " "derivat quinolone. " "Efek terhadap hati : "
" " " "mekanisme kerjanya adalah " "hepatitis, sangat jarang "
" " " "menghambat aktifitas DNA " ": kelainan hati yang "
" " " "gyrase bakteri, bersifat " "berat seperti nekrosis "
" " " "bakterisida dengan spektrum" "hati. "
" " " "luas terhadap bakteri gram " "Efek terhadap "
" " " "positif maupun gram " "kardiovaskular : jarang: "
" " " "negatif. " "takikardia, palpitasi, "
" " " "ciprofloxacin diabsorbsi " "atrial flutter, "
" " " "secara cepat dan baik " "ventricular ectopy, "
" " " "melalui saluran cerna, " "syncope, hipertensi "
" " " "bioavailabilitas absolut " "angina pektoris, infark "
" " " "antara 69-86%, kira-kira " "myocardial, "
" " " "16-40% terikat pada protein" "cardiopulmonary arrest, "
" " " "plasma dan didistribusi ke " "cerebral thrombocyst, "
" " " "berbagai jaringan serta " "wajah merah dan panas, "
" " " "cairan tubuh. " "migren, pingsan. "
" " " "metabolismenya dihati dan " " "
" " " "diekskresi terutama melalui" " "
" " " "urine " " "
"Gentamicin "80mg/12jam"IV "Indikasi "Hipersensitif terhadap "Beberapa pasien yang peka"
" " " "Infeksi gram negatif "Gentamisin dan "dapat mengalami "
" " " "(Pseudomonas, Proteus, "Aminoglikosida lain "fotosensitivitas, alergi "
" " " "Serratia) dan Gram positif " "kulit pada waktu terkena "
" " " "(Staphylococcus), infeksi " "sinar matahari. "
" " " "tulang, infeksi saluran " "Reaksi hipersensitivitas "
" " " "nafas, infeksi kulit dan " "/ alergi seperti: ruam "
" " " "jaringan lunak, infeksi " "kulit dan gatal-gatal. "
" " " "saluran urin, abdomen, " "Gangguan pencernaan "
" " " "endokarditis dan septikemia" "seperti: mual, muntah, "
" " " ", penggunaan topical, dan " "dan diare. "
" " " "profilaksis untuk bakteri " "Dapat terjadi anemia "
" " " "endokarditis dan tindakan " "hemolitik, "
" " " "bedah. " "trombositopenia. "
" " " " " " "
" " " "Cara Kerja " " "
" " " "Gentamisin merupakan suatu " " "
" " " "antibiotika golongan " " "
" " " "aminoglikosida yang aktif " " "
" " " "menghambat kuman-kuman " " "
" " " "gram-positif maupun kuman " " "
" " " "gram-negatif termasuk " " "
" " " "kuman-kuman yang resisten " " "
" " " "terhadap antimikroba lain, " " "
" " " "seperti Staphylococcus " " "
" " " "penghasil penisilinase; " " "
" " " "Pseudomonas aeruginosa; " " "
" " " "Proteus; Klebsiella; " " "
" " " "E.coli. Mekanisme kerja " " "
" " " "berdasarkan penghambatan " " "
" " " "sintesa protein. " " "
"Tramadol "50mg/8jam "IV "Indikasi "Keracunan akut oleh "Mual, muntah, dispepsia, "
" " " "Efektif untuk pengobatan "alkohol, hipnotik, "obstipasi, lelah, sedasi,"
" " " "nyeri akut dan kronik yang "analgesik atau obat-obat "pusing, pruritus, "
" " " "berat, nyeri pasca "yang mempengaruhi SSP "berkeringat, kulit "
" " " "pembedahan "lainnya. "kemerahan, mulut kering "
" " " " "Penderita yang mendapat "dan sakit kepala. "
" " " "Cara Kerja "pengobatan penghambat " "
" " " "TRAMADOL adalah analgesik "monoamin oksidase (MAO). " "
" " " "kuat yang bekerja pada "Penderita yang " "
" " " "reseptor opiat. "hipersensitif terhadap " "
" " " "TRAMADOL mengikat secara "TRAMADOL. " "
" " " "stereospsifik pada reseptor" " "
" " " "di sistem saraf pusat " " "
" " " "sehingga menghentikan " " "
" " " "sensasi nyeri dan respon " " "
" " " "terhadap nyeri. Di samping " " "
" " " "itu TRAMADOL menghambat " " "
" " " "pelepasan neutrotransmiter " " "
" " " "dari saraf aferen yang " " "
" " " "bersifat sensitif terhadap " " "
" " " "rangsang, akibatnya impuls " " "
" " " "nyeri terhambat. " " "

2) ANALISA DATA
Nama Klien : Nn.D
No. Rekam Medik : C537725
Ruang Rawat : Rajawali 2A
"NO "DATA FOKUS "MASALAH "ETIOLOGI "
"1 "DS : "Nyeri akut (00132) "Agens cedera fisik :"
" "Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri. " "fraktur tibia, "
" "Pengkajian nyeri : " "fraktur fibula "
" "P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba " " "
" "menggerakkan kaki " " "
" "Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk " " "
" "R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os" " "
" "tibia, os fibula) " " "
" "S : Skala nyeri 4 " " "
" "T : Nyeri hilang timbul " " "
" " " " "
" "DO : " " "
" "Klien tampak meringis menahan sakit " " "
" "Kaki kiri tampak terpasang bidai. " " "
" "Tanda-tanda vital " " "
" "S : 36.60C " " "
" "N : 84 x/mnt " " "
" "TD : 110/60 mmHg " " "
" "RR: 20 x/mnt " " "
"2 "DS : "Ansietas (00146) "Ancaman pada status "
" "Klien mengatakan deg-degan ketika perawat bertanya " "kesehatan "
" "bagaimana perasaannya saat akan dioperasi. Klien " " "
" "mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini. " " "
" " " " "
" "DO : " " "
" "Klien tampak berkeringat. " " "
" "Klien tampak menunjukkan ekspresi wajah tegang " " "
" "Dinilai dari skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) " " "
" "Nn.D tergolong dalam kategori kecemasan ringan " " "
"3 "DS : "Nyeri akut (00132) "Agens cedera fisik :"
" "Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kiri. " "insisi pembedahan "
" "Pengkajian nyeri : " " "
" "P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba " " "
" "menggerakkan kaki " " "
" "Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk " " "
" "R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os" " "
" "tibia, os fibula) " " "
" "S : Skala nyeri 4 " " "
" "T : Nyeri hilang timbul " " "
" " " " "
" "DO : " " "
" "Klien tampak meringis menahan sakit " " "
" "Kaki kiri tampak terpasang bandage " " "
" "Tanda-tanda vital " " "
" "S : 36.40C " " "
" "N : 80 x/mnt " " "
" "TD : 110/70 mmHg " " "
" "RR: 18 x/mnt " " "
"4 "DS : "Resiko infeksi "Prosedur invasif "
" "Klien bertanya berpa hari sekali perban luka harus "(00004) " "
" "diganti " " "
" "Klien bertanya apakah hasil operasi pada kaki kiri baik " " "
" " " " "
" "DO : " " "
" "Klien post operasi ORIF hari 1 " " "
" "Pemeriksaan rontgen cruris sinistra AP Lateral pada 3 " " "
" "Juni 2015 " " "
" "Klinis : Post ORIF fraktur tibia dan fibula sinistra " " "
" "Tampak fiksasi interna (1 buah plate dan 7 buah screw) " " "
" "pada mid 1/3 distal os tibia sinistra, posisi dan " " "
" "kedudukan baik. " " "
" "Masih tampak celah fraktur pada 1/3 medial os tibia " " "
" "sinistra dengan celah yang lebih sempit, aposisi dan " " "
" "aligment lebih baik " " "
" "Masih tampak diskontibuitas kominutif dengan avulsi " " "
" "fragmen fraktur ke lateral pada 1/3 medial os fibula " " "
" "sinistra, aposisi dan aligment kurang baik " " "
" "Tak tampak subluksasi maupun dislokasi pada sendi " " "
" "femorotibia kiriTampak soft tissue swelling dan lusensi " " "
" "soft tissue pada regio lesi " " "
"5 "DS : "Gangguan integritas "Imobilisasi fisik "
" "Klien mengatakan kaki kiri bengkak "kulit (00046) " "
" "Klien mengatakan kaki kiri terasa gatal " " "
" " " " "
" "DO : " " "
" "Klien post operasi " " "
" "Kaki kiri klien tampak bengkak dan kemerahan " " "
" "Tampak jahitan sepanjang ±10cm dengan 12 jahitan " " "

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn.D
"DIAGNOSA KEPERAWATAN "TANGGAL DITEMUKAN "TANGGAL TERATASI "
"Pre ORIF : " " "
"Nyeri akut b.d agens cedera fisik : fraktur tibia, "2 Juni 2015 "7 Juni 2015 "
"fraktur fibula (00132) "2 Juni 2015 "3 Juni 2015 "
"Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan (00146) " " "
"Post ORIF : " " "
"Nyeri akut b.d agens cedera fisik : insisi pembedahan "3 Juni 2015 "7 Juni 2015 "
"(00132) "3 Juni 2015 "7 Juni 2015 "
"Resiko infeksi b.d prosedur invasif (00004) "3 Juni 2015 "7 Juni 2015 "
"Gangguan integritas kulit b.d imobilisasi fisik (00046)" " "

4) RENCANA KEPERAWATAN
"TGL "Dx.Keperawatan "TUJUAN DAN KRITERIA HASIL "RENCANA TINDAKAN "
"PRE ORIF "
"2/6 "Nyeri akut b.d agens "Setelah dilakukan tindakan "Pain Management (1400) "
" "cedera fisik : fraktur "keperawatan selam 3x24jam, nyeri akut"Lakukan pengkajian nyeri secara "
" "tibia, fraktur fibula "dapat teratasi dengan kriteria hasil "komprehensif termasuk lokasi, "
" "(00132) ": "karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas"
" " "Pain control (1605) "dan faktor presipitasi "
" " "Klien mampu mengontrol nyeri (klien "Observasi reaksi nonverbal dari "
" " "tahu penyebab nyeri, mampu "ketidaknyamanan "
" " "menggunakan teknik nonfarmakologi "Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk"
" " "napas dalam untuk mengurangi nyeri) "mengetahui pengalaman nyeri pasien "
" " "Klien melaporkan bahwa nyeri "Kontrol faktor lingkungan yang "
" " "berkurang dengan menggunakan teknik "mempengaruhi nyeri seperti kebisingan "
" " "nonfarmakologi napas dalam "Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: "
" " "Pain level (2102) "relaksasi, guide, imagery, terapi musik, "
" " "Skala nyeri hilang atau ringan (skala"distraksi, napas dalam) "
" " "1-3) "Evaluasi keefektifan kontrol nyeri "
" " "Ekspresi wajah klien terhadap nyeri :"Kolaborasi dengan tim medis dalam "
" " "secara obyektif klien tidak mendesis,"pemberian terapi farmakologi "
" " "menyeringai kesakitan " "
"2/6 "Ansietas b.d ancaman "Setelah dilakukan tindakan "Anxiety reduction (5820) "
" "pada status kesehatan "keperawatan selama 1x24 jam "Identifikasi tingkat kecemasan "
" "(00146) "diharapkan klien tidak mengalami "Bantu pasien mengenal situasi yang "
" " "kecemasan dengan kriteria hasil : "menimbulkan kecemasan "
" " "Anxiety self control (1402) "Dorong pasien untuk mengungkapkan "
" " "Klien menggunakan teknik relaksasi "perasaan, ketakutan, persepsi "
" " "untuk menurunkan cemas "Instruksikan pasien menggunakan teknik "
" " "Klien mencari informasi untuk "relaksasi "
" " "menurunkan cemas "Jelaskan semua prosedur dan apa yang "
" " "Anxiety level (1211) "dirasakan selama prosedur "
" " "Klien tidak mengalami gangguan tidur " "
" " "TTD dalam batas normal (HR " "
" " "80-100x/menit, RR 16-20x/menit) " "
" " "Klien melaporkan secara verbal bahwa " "
" " "kecemasan berkurang " "
"POST ORIF "
"3/6 "Nyeri akut b.d agens "Setelah dilakukan tindakan "Pain Management (1400) "
" "cedera fisik : insisi "keperawatan selam 3x24jam, nyeri akut"Lakukan pengkajian nyeri secara "
" "pembedahan (00132) "dapat teratasi dengan kriteria hasil "komprehensif termasuk lokasi, "
" " ": "karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas"
" " "Pain control (1605) "dan faktor presipitasi "
" " "Klien mampu mengontrol nyeri (klien "Observasi reaksi nonverbal dari "
" " "tahu penyebab nyeri, mampu "ketidaknyamanan "
" " "menggunakan teknik nonfarmakologi "Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk"
" " "napas dalam untuk mengurangi nyeri) "mengetahui pengalaman nyeri pasien "
" " "Klien melaporkan bahwa nyeri "Kontrol faktor lingkungan yang "
" " "berkurang dengan menggunakan teknik "mempengaruhi nyeri seperti kebisingan "
" " "nonfarmakologi napas dalam "Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: "
" " "Pain level (2102) "relaksasi, guide, imagery, terapi musik, "
" " "Skala nyeri hilang atau ringan (skala"distraksi, napas dalam) "
" " "1-3) "Evaluasi keefektifan kontrol nyeri "
" " "Ekspresi wajah klien terhadap nyeri :"Kolaborasi dengan tim medis dalam "
" " "secara obyektif klien tidak mendesis,"pemberian terapi farmakologi "
" " "menyeringai kesakitan " "
"3/6 "Resiko infeksi b.d "Setelah dilakukan tindakan "Infection control (6540) "
" "prosedur invasif "keperawatan selama 3x24 jam "Batasi pengunjung bila perlu "
" "(00004) "diharapkan infeksi tidak terjadi "Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci"
" " "dengan kriteria hasil : "tangan saat berkunjung dan setelah "
" " "Risk control : infectious process "berkunjung meninggalkan pasien "
" " "(1924) "Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci "
" " "Klien bebas dari tanda dan gejala "tangan "
" " "infeksi "Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah "
" " "Jumlah leukosit dalam batas normal "tindakan kperawtan "
" " "3,6-11 103/uL "Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat "
" " " "pelindung "
" " " "Pertahankan lingkungan aseptik selama "
" " " "pemasangan alat "
" " " "Infection protection (6550) "
" " " "Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik "
" " " "dan lokal "
" " " "Monitor hitung granulosit, WBC "
" " " "Batasi pengunjung "
" " " "Partahankan teknik aspesis pada pasien "
" " " "Ispeksi kondisi luka / insisi bedah "
" " " "Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan "
" " " "gejala infeksi "
" " " "Ajarkan cara menghindari infeksi "
" " " "Dorong masukkan nutrisi yang cukup "
" " " "Dorong masukan cairan "
" " " "Dorong istirahat "
" " " "Kolaborasi dengan tim medis dalam "
" " " "pemberian terapi farmakologi (antibiotik) "
" " " "Instruksikan pasien untuk minum antibiotik"
" " " "sesuai resep "
"3/6 "Gangguan integritas "Setelah dilakukan tindakan "Pressure Management (3500) "
" "kulit b.d imobilisasi "keperawatan selama 3x24 jam "Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian "
" "fisik (00046) "diharapkan integritas kulit baik "yang longgar "
" " "dengan kriteria hasil : "Hindari kerutan pada tempat tidur "
" " "Tissue Integrity : Skin and Mucous "Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih "
" " "Membrane (1101) "dan kering "
" " "Integritas kulit yang baik bisa "Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) "
" " "dipertahankan (sensasi, elastisitas, "setiap dua jam sekali "
" " "temperatur, hidrasi, pigmentasi) "Monitor kulit akan adanya kemerahan "
" " "Perfusi jaringan baik "Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien "
" " "Menunjukkan pemahaman dalam proses "Monitor status nutrisi pasien "
" " "perbaikan kulit dan mencegah "Skin Surveillance (3590) "
" " "terjadinya cedera berulang "Inspeksi kulit dan membran mukosa "
" " "Mampu melindungi kulit dan "Inspeksi kondisi insisi bedah "
" " "mempertahankan kelembaban kulit "Menggunakan assesment tool "Braden Scale" "
" " " "untuk mengidentifikasi pasien yang "
" " " "beresiko untuk kerusakan kulit "

5) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn.D
"TGL "NDx "JAM "TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL (Evaluasi Formatif) "PARAF "
"2/6/1"1 "13.35 "Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, "Putri "
"5 " " "karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri " "
" " " "Pengkajian nyeri : " "
" " " "P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakkan kaki " "
" " " "Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk " "
" " " "R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os fibula) " "
" " " "S : Skala nyeri 4 " "
" " " "T : Nyeri hilang timbul " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak meringis menahan sakit " "
" " " " " "
" "1 "13.38 "Melakukan observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan "Putri "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak mengusap usap area kaki kiri yang tidak terluka " "
" " " " " "
" "1 "13.39 "Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri dengan memberitahukan kepada "Putri "
" " " "keluarga/penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Penunggu bersedia, tampak 1 pasien 1 penunggu " "
" " " " " "
" " " " " "
" " " " " "
" "1 "13.40 "Mengajarkan teknik non farmakologi napas dalam untuk mengurangi nyeri "Putri "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan bersedia untuk melakukan kontrol nyeri dengan napas dalam " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak melakukan teknik non farmakologi napas dalam untuk " "
" " " "mengontrol/mengurangi nyeri " "
" "1 "13.45 " "Putri "
" " " "Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan masih nyeri namun lebih rileks " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak lebih rileks " "
" "2 "13.46 " "Putri "
" " " "Mengidentifikasi tingkat kecemasan " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Dinilai dari skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) Nn.D tergolong dalam " "
" "2 "13.50 "kategori kecemasan ringan "Putri "
" " " " " "
" " " "Mneginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi napas dalamuntuk " "
" " " "mengurangi kecemasan " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi napas dalam " "
" "2 "13.55 "O : "Putri "
" " " "Klien tampak lebih rileks " "
" " " " " "
" " " "Menjelaskan semua prosedur operasi yang akan dilakukan pada tanggal 3 Juni " "
" " " "2015 pukul 16.15 " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengerti dan memahami penjelasan perawat " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak mendengarkan penjelasan perawat " "
"3/6/1"3 "17.45 "(Klien Post ORIF pukul 17.30 WIB) Melakukan pengkajian nyeri secara "Putri "
"5 " " "komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan " "
" " " "faktor presipitasi " "
" " " "S : " "
" " " "S : Skala nyeri 3 " "
" " " "O : " "
" "5 "18.00 " "Putri "
" " " "Menghindari kerutan pada tempat tidur " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Melakukan penataan pada tempat tidur untuk menghindari kerutan pada tempat " "
" "3 "18.10 "tidur "Putri "
" " " " " "
" " " "Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri dengan memberitahukan kepada " "
" " " "keluarga/penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" "3,4 "19.00 "Penunggu bersedia, tampak 1 pasien 1 penunggu "Putri "
" " " " " "
" " " "Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi : " "
" " " "Ketorolac 30mg/8jam, tramadol 50mg/8jam, ceftriaxone 1gr/24jam, ceprofloxacin" "
" " " "200mg/12jam, gentamicin 50mg/8jam. " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan bersedia diberikan terapi farmakologi " "
" " " "O : " "
" " " "Telah diberikan injeksi ketorolac 30mg/8jam via IV, tramadol 50mg/8jam drip " "
" "4 "19.15 "via IV, ceftriaxone 1gr/24jam via IV, ieprofloxacin 200mg/12jam via IV, "Putri "
" " " "gentamicin 50mg/8jam via IV. " "
" " " " " "
" " " "Berkolaborasi dengan tim medis terkait perawatan luka post ORIF " "
" " " "S : " "
" "3 "20.00 "- "Putri "
" " " "O : " "
" " " "Ganti balut tiap 2 hari sekali " "
" " " "Mendorong klien untuk beristirahat " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan iingin tidur " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak rileks " "
"4/6/1"3,4 "21.10 "Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri dengan memberitahukan kepada "Putri "
"5 " " "keluarga/penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " " " "
" "3,4 "21.15 "Mendorong klien untuk beristirahat "Putri "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan iingin tidur " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak rileks " "
" " " " " "
" "3 "23.00 "Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi : "Putri "
" " " "Ranitidin 50mg/12jam, gentamicin 80mg/12jam, ciprofloxacin 200mg/12jam " "
" " " "S : " "
" " " "O : " "
" " " "Telah diberikan injeksi ranitidin 80mg/12jam via IV, ciprofloxacin " "
" " " "200mg/12jam via IV, gentamicin 50mg/8jam via IV. " "
" " " " " "
" "4 "03.00 "Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi : "Putri "
" " " "ketorolac 30mg/8jam, tramadol 50mg/8jam " "
" " " "S : " "
" " " "O : " "
" " " "via IV " "
" " " " " "
"6/6/1"4 "09.00 "Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kperawatan, menggunakan baju, "Putri "
"5 " " "sarung tangan sebagai alat pelindung " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Telah dilakukan cuci tangan sebelum dilakukan tindakan keperawatan, telah " "
" " " "menggunakan apron, sarung tangan, masker sebagai alat pelindung diri dan " "
" " " "pencegahan infeksi " "
" "4,5 "09.03 " "Putri "
" " " "Melakukan ganti balut " "
" " " "S : " "
" " " "Klien menanyakan kondisi luka operasi " "
" " " "O : " "
" " " "Tampak jahitan sepanjang ±10cm dengan 12 jahitan " "
" " " "Luka jahitan masih basah, tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi " "
" "5 "09.05 " "Putri "
" " " "Melakukan inspeksi kulit dan membran mukosa " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan kaki kiri di luar area operasi terasa gatal " "
" " " "O : " "
" " " "Kaki kiri tampak bengkak dengan kulit diluar area operasi merah, kulit " "
" "5 "09.08 "lembab, turgor kulit elastic "Putri "
" " " " " "
" " " "Melakukan inspeksi kondisi insisi bedah " "
" " " "S : " "
" " " "Klien menanyakan kondisi luka operasi " "
" " " "O : " "
" " " "Tampak jahitan sepanjang ±10cm dengan 12 jahitan " "
" "5 "09.15 "Luka jahitan masih basah, tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi "Putri "
" " " " " "
" " " "Menggunakan assesment tool "Braden Scale" untuk mengidentifikasi pasien yang " "
" " " "beresiko untuk kerusakan kulit " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" "5 "09.17 "Braden scale Nn.D menunjukkan bahwa Nn.D berisiko ringan untuk kerusakan "Putri "
" " " "kulit. " "
" " " " " "
" " " "Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan " "
" " " "kering " "
" " " "S : " "
" "5 "09.18 "Klien mengatakan rutin mandi (sibin) 2x/hari, selalu menggunakan lotion kulit"Putri "
" " " "O : " "
" " " "Kulit tampak lembab, turgor kulit elastic " "
" " " " " "
" " " "Melakukan dan menganjurkan klien untuk mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap" "
" " " "dua jam sekali " "
" "3,4 "09.20 "S : "Putri "
" " " "Klien mengatakan bersedia mengubah posisi tubuh setiap 2 jam sekali " "
" " " "O : " "
" " " "Klien kooperatif, klien melakukan perubahan posisi tubuh dengan miring " "
" " " "kanan/kiri, duduk/berbaring. " "
" " " " " "
" " " "Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri maupun mengurangi terjadinya " "
" "4 "09.23 "infeksi dari luar dengan memberitahukan kepada keluarga/penunggu bahwa 1 "Putri "
" " " "pasien 1 penunggu " "
" " " "S : " "
" " " "- " "
" " " "O : " "
" " " " " "
" "3 "10.00 "Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan "Putri "
" " " "setelah berkunjung meninggalkan pasien " "
" " " "S : " "
" " " "Penunggu maupun pengunjung bersedia melakukan cuci tangan " "
" " " "O : " "
" " " "Tampak penunggu dan pengunjung mencuci tangan dengan hand rub " "
" " " " " "
" " " "Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, " "
" " " "karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi " "
" " " "S : " "
" "3 "10.05 "Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk "Putri "
" " " "S : Skala nyeri 3 " "
" " " "O : " "
" "3,4 "11.00 " "Putri "
" " " "Mengajarkan teknik non farmakologi napas dalam untuk mengurangi nyeri " "
" " " "S : " "
" " " "Klien mengatakan bersedia untuk melakukan kontrol nyeri dengan napas dalam " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak melakukan teknik non farmakologi napas dalam untuk " "
" " " "mengontrol/mengurangi nyeri " "
" " " " " "
" " " "Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi : " "
" " " "Ketorolac 30mg/8jam, tramadol 50mg/8jam, ceftriaxone 1gr/24jam, ceprofloxacin" "
" " " "200mg/12jam, gentamicin 50mg/8jam. " "
" " " "S : " "
" " " "O : " "
" " " "via IV, ceftriaxone 1gr/24jam via IV, ieprofloxacin 200mg/12jam via IV, " "
" " " "gentamicin 50mg/8jam via IV. " "
" " " " " "

6) EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn.D
"TGL "NDx "JAM "EVALUASI SUMATIF/SOAP "PARAF "
"3/6/1"2 "15.30 "S : "Putri "
"5 " " "Klien mengatakan siap menghadapi operasi yang akan dilakukan " "
" " " "O : " "
" " " "Ekspresi wajah tampak rileks, tidak tegang " "
" " " "TD : 120/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 18x/menit " "
" " " "Dinilai dari skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) Nn.D menunjukkan " "
" " " "bahwa tidak terdapat kecemasan " "
" " " "A : " "
" " " "Masalah teratasi, klien diantar ke ruang IBS untuk dilakukan operasi ORIF " "
" " " "P : " "
" " " "Hentikan terapi " "
"7/6/1"1 "13.00 "S : "Putri "
"5 " " "Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan napas dalam dan disuntik " "
" " " "anti nyeri " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak lebih nyaman " "
" " " "P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun timbul kembali ketika klien " "
" " " "mencoba menggerakkan kaki " "
" " " "S : Skala nyeri 1 " "
" " " "A : " "
" " " "Masalah teratasi " "
" " " "P : " "
" " " "Klien diijinkan pulang pada tgl 8 Juni 2015 " "
" " " "Kontrol kembali pada tanggal 10 Juni 2015 " "
"7/6/1"3 "13.00 "S : "Putri "
"5 " " "Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan napas dalam dan disuntik " "
" " " "anti nyeri " "
" " " "O : " "
" " " "Klien tampak lebih nyaman " "
" " " "P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun timbul kembali ketika klien " "
" " " "mencoba menggerakkan kaki " "
" " " "S : Skala nyeri 1 " "
" " " "A : " "
" " " "P : " "
" " " "Klien diijinkan pulang pada tgl 8 Juni 2015, kontrol kembali pada tanggal 10 " "
" " " "Juni 2015 " "
"7/6/1"4 "13.00 "S : "Putri "
"5 " " "- " "
" " " "O : " "
" " " "Kondisi luka baiak, tidak terdapat taanda-tanda infeksi " "
" " " "A : " "
" " " "P : " "
" " " "Juni 2015 " "
" " " "Lakukan ganti balut sebelum pulang " "
" " " "Lakukan ganti balut 2 hari sekali " "
"7/6/1"5 "13.00 "S : "Putri "
"5 " " "Klien mengatakan mengoleskan lotion pada area kaki yang tidak luka agar kulit" "
" " " "tetap lembab " "
" " " "O : " "
" " " "Bengkak dan kemerahan berkurang " "
" " " "Capillary refill <2detik " "
" " " "A : " "
" " " "P : " "
" " " "Juni 2015 " "
" " " "Lakukan ganti balut 2 hari sekali " "

7) PEMBAHASAN
Masalah keperawatan yang dialami Nn.D pada saat klien dirawat
yaitu nyeri akut, ansietas, resiko infeksi dan gangguan integritas
kulit. Nyeri akut berlangsung secara tiba-tiba dan umumnya
berhubungan dengan adanya suatu trauma atau cedera fisik. Nyeri akut
mengidentifikasikan adanya suatu kerusakan atau cedera yang baru saja
terjadi. Nyeri akut umumnya berlangsung kurang dari 6 bulan.(1) Data
fokus yang didapatkan pada klien pada tanggal 2 Juni 2015 klien
mengeluh nyeri setelah mengalami kecelakaan tunggal. Nyeri dirasakan
terutama pada saat kaki dicoba digerakkan. Lokasi nyeri berada pada
kaki kiri pada os tibia dan fibula yang mengalami fraktur. Nyeri yang
dirasakan klien adalah nyeri tertusuk dengan skala nyeri 4. Pada
tanggal 3 Juni 2015 didapatkan data fokus klien mengeluh nyeri post
operasi ORIF. Lokasi nyeri berada pada kaki kiri pada os tibia dan
fibula yang mengalami fraktur. Nyeri yang dirasakan klien adalah nyeri
tertusuk dengan skala nyeri 3 karena sebelumnya klien telah
mendapatkan analgesik untuk menurunkan nyeri
Nyeri timbul melalui proses transduksi, transmisi, modulasi, dan
persepsi. Proses transduksi adalah adalah proses dari stimulasi nyeri
dikonfersi ke bentuk yang dapat diakses oleh otak. Proses transduksi
dimulai ketika nociceptor yaitu reseptor yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini (nociceptors)
merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti
kerusakan jaringan. Transmisi adalah serangkaian kejadian-kejadian
neural yang membawa impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak.
Proses transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk dari serat
saraf berdiameter kecil ke sedang serta yang berdiameter besar. Saraf
aferen akan ber-axon pada dorsal horn di spinalis. Selanjutnya
transmisi ini dilanjutkan melalui sistem contralateral spinalthalamic
melalui ventral lateral dari thalamus menuju cortex serebral. Proses
modulasi mengacu kepada aktivitas neural dalam upaya mengontrol jalur
transmisi nociceptor tersebut. Proses modulasi melibatkan system
neural yang komplek. Ketika impuls nyeri sampai di pusat saraf,
transmisi impuls nyeri ini akan dikontrol oleh system saraf pusat dan
mentransmisikan impuls nyeri ini kebagian lain dari system saraf
seperti bagian cortex. Selanjutnya impuls nyeri ini akan
ditransmisikan melalui saraf-saraf descend ke tulang belakang untuk
memodulasi efektor. Proses persepsi ini tidak hanya berkaitan dengan
proses fisiologis atau proses anatomis saja akan tetapi juga meliputi
cognition (pengenalan) dan memory (mengingat). Oleh karena itu, faktor
psikologis, emosional, dan berhavioral (perilaku) juga muncul sebagai
respon dalam mempersepsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi
ini jugalah yang menjadikan nyeri tersebut suatu fenomena yang
melibatkan multidimensional.(2)
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk mengatasi nyeri
akut klien adalah dengan mengajarkan klien napas dalam dan
berkolaborasi dalam pemberian injeksi ketorolac 30mg/8jam via IV dan
tramadol 50mg/8jam drip via IV. Penelitian yang dilakukan oleh Jona
tentang efektifitas teknik relaksasi nafas dalam dan terapi musik
terhadap intensitas nyeri pada pasien yang mengalami fraktur
menjelaskan bahwa kedua intervensi tersebut efektif untuk menunrunkan
nyeri pada pasien fraktur.(3) Hal ini sesuai dengan intervensi yang
telah dilakukan kepada Nn.D yaitu dengan mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam kepada Nn.D untuk menurunkan nyeri. Evaluasi hasil
pengkajian nyeri yang dilakukan pada 7 Juni 2015 menunjukkan :
P : Klien mengatakan nyeri berkurang, namun timbul kembali ketika
klien mencoba menggerakkan kaki
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os
fibula)
S : Skala nyeri 1
T : Nyeri hilang timbul

Masalah selanjutnya yang dialami Nn.D adalah ansietas atau
kecemasan. Kecemasan pre operasi terjadi karena mereka tidak
mengetahui konsekuensi pembedahan dan takut pada pembedahan itu
sendiri. Pasien yang cemas sering mengalami ketakutan dan perasaan
tidak tenang seperti ketakutan terhadap hal yang tidak diketahui,
misalnya pada pembedahan anestesi, nyeri, konsep diri, dan bahkan
kematian. Intervensi yang telah dilakukan untuk mengatasi kecemasan
Nn.D adalah dengan mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dan dengan
memberitahukan prosedur yag akan dijalani oleh Nn.D. Penelitian yang
dilakukan oleh Aprianto tentang efektifitas teknik relaksasi imajinasi
terbimbing dan nafas dalam terhadap penurunan kecemasan pada pasien
pre operasi menunjukkan bahwa sebelum diberikan teknik relaksasi nafas
dalam, sebagian besar responden mengalami cemas berat yaitu sebanyak
14 responden (46,7%). Sesudah diberikan teknik relaksasi nafas dalam
terdapat 1 (3,3%) responden yang tidak mengami kecemasan. Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa mean responden sebelum diberikan
relaksasi nafas dalam sebesar 41,70 kemudian turun menjadi 33,40
sesudah diberikan relaksasi nafas dalam selama 15 menit.(4) Hal ini
dapat diartikan bahwa relaksasi nafas dalam efektif untuk menurunkan
kecemasan pre operasi. Menarik nafas dalam secara teratur dapat
meningkatkan dan memperbaiki pengiriman oksigen ke seluruh organ
tubuh. Peregangan tersebut akan memicu peningkatan reflek baroreseptor
yang dapat merangsang saraf parasimpatis dan menghambat pusat
simpatis. Saraf parasimpatik berfungsi mengendalikan fungsi denyut
jantung sehingga membuat tubuh rilek.(5) Hasil evaluasi pemberian
teknik napas dalam menurunkan kecemasan pada Nn.D sebelum dilakukan
operasi juga efektif, karena sebelum dilakukan operasi pada Nn.D,
tidak terdapat tanda kecemasan pada klien.
Pada klien juga ditemukan masalah keperawatan yaitu resiko
infeksi berhubungan dengan prosedur invasif yaitu insisi pembedahan.
Hasil pengkajian pada Nn.D menunjukkan bahwa pada tanggal 3 Juni 2015
klien melakukan operasi ORIF. Tampak terdapat jahitan luka sepanjang
±10cm dengan 12 jahitan. Manajemen luka post operatif sangatlah
penting untuk mencegah timbulnya infeksi pada luka post operasi.
Semua luka harus dijaga sebersih mungkin untuk mencegah timbulnya
infeksi. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
di Inggris telah merekomendasikan cara membersihkan luka, pengobatan
antibiotik dan debridement. Rekomendasi yang diberikan untuk
pencegahan infeksi pada luka post operasi yaitu (6):
a. Gunakan teknik aseptik, gunakan teknik non-touch untuk mengganti
atau melepas balutan.
b. Usahakan untuk tidak menyentuh luka hingga 48 jam setelah operasi.
Gunakan sterile salin untuk membersihkan luka selama periode ini
hanya jika diperlukan.
c. Menyarankan kepada pasien bahwa mereka dapat mandi dengan aman 48
jam setelah oeperasi.
d. Gunakan air keran untuk membersihkan luka setelah 48 jam jika luka
telah terpisah atau pembedahan telah dibuka untuk mengalirkan pus.
e. Gunakan balutan untuk luka bedah yang penyembuhannya berdasarkan
penyembuhan sekunder.
Tindakan keperawatan untuk mencegah infeksi pada luka post operasi
ORIF pada Nn.D adalah dengan melakukan ganti balut 48 jam setelah
operasi. Proses membersihkan dan membalut luka dilakukan menggunakan
teknik aseptik menggunakan sterile salin. Intervensi yang telah
dilakukan untuk mencegah infeksi pada luka post operasi ORIF Nn.D
ternyata sesuai dengan rekomendasi The National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) yang merekomendasikan cara membersihkan
luka post operasi untuk mencegah timbulnya infeksi. Hasil evaluasi
tindakan pencegahan infeksi pada luka post operasi ORIF Nn.D pada
tanggal 7 Juni 2015 menunjukkan bahwa kondisi luka posr operasi ORIF
Nn.D dalam keadaan baik, dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
luka post operasi ORIF Nn.D.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muttaqin A. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika; 2008.
2. Ardinata D. Multidimensional Nyeri. J Keperawatan Rufaidah.
2006;2(2):77–81.
3. Jona RN. Perbedaan Efektifitas Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dan
Terapi Musik Klasik Terhadap Intensitas Nyeri PadaPasien Yang
Mengalami Fraktur Dengan Nyeri Sedang. J Keperawatan [Internet].
2010;213. Available from: ejournal.stikestelogorejo.ac.id
4. Aprianto D, Kristiyawati SP, Purnomo SEC. Efektifitas Teknik
Relaksasi Imajinasi Terbimbing dan Nafas Dalam Terhadap Penurunan
Kecemasan pada Pasien Pre Operasi. J Keperawatan [Internet]. 2013;
Available from: ejournal.stikestelogorejo.ac.id
5. Muttaqin A. Pengantar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika; 2009.
6. Yao K, Bae L. Post Operative Wound Management. Aust Fam Physician
[Internet]. 2013;42(12):867–70. Available from:
http://www.racgp.org.au/

Laporan ASKEP Fraktur Tibia Fibula

Recommend Documents