Laporan kasus
Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup
OLEH: Gunawan Eka Putra 04094705024
PEMBIMBING: dr. Nur Rachmat Lubis, SpOT
BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2010
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus yang berjudul
Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup
Oleh: GUNAWAN EKA PUTRA 04094705024
telah dilaksanakan pada tanggal 20 Mei 2010 sebagai salah satu persyaratan guna mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah FK Unsri/ RSMH Palembang. Palembang.
Palembang, 20 Mei 2010 Pembimbing,
dr. Nur Rachmat Lubis, SpOT
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .......................................................................................
i
HALAMAN PENGESAHAN .........................................................................
ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................
iii
BAB I REKAM MEDIK 1.1 Identifikasi ................................................................................................
1
1.2 Anamnesis .................................................................................................
1
1.3 Pemeriksaan Fisik .....................................................................................
1
1.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................
2
1.5 Diagnosis...................................................................................................
2
1.6 Penatalaksanaan ........................................................................................
3
1.7 Prognosis ...................................................................................................
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi dan Penyebab Fraktur .................................................................
4
2.2 Anatomi.....................................................................................................
4
2.3 Klasifikasi Fraktur ....................................................................................
5
2.4 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................
9
2.5 Diagnosis...................................................................................................
9
2.6 Penatalaksanaan .......................................................................................
10
2.7 Prognosis .................................................................................................. 2.8 Penyembuhan Fraktur ...............................................................................
18
2.9 Komplikasi Penyembuhan Fraktur............................................................
21
2.10Komplikasi Fraktur ...................................................................................
24
BAB III ANALISIS KASUS ...........................................................................
25
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
26
BAB I LAPORAN KASUS
A. IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. D
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Dalam Kota
Kebangsaan
: Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
MRS
: 5 Mei 2010
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas .
Riwayat Perjalanan Penyakit
±4 jam SMRS, motor yang dikendarai penderita bertabrakan dengan mobil lain dari arah berlawanan, penderita terjatuh dengan tungkai kanan membentur aspal. Lalu penderita dibawa ke RSMH.
PEMERIKSAAN FISIK
Survei Primer
A
: Baik
B
: RR
= 20x/menit
C
: TD
= 110/70 mmHg
Nadi = 68 x/menit D
: GCS = E4 M6 V5 = 15, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra I :
Tidak tampak luka robek, deformitas (+)
P:
NVD baik ROM aktif pasif terbatas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 10,4 g/dl
Ht
: 29 vol%
LED
: 37 mm/jam
Leukosit
:8.700/mm
Trombosit
:186.000/mm
BSS
:82 mg/dl
Na
:128
K
:3,8
3 3
Pemeriksaan Radiologis
Rontgen Tibia-Fibula sinistra AP/Lateral Tampak fraktur tibia fibula sinistra 1/3 distal wedge displaced
D. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Wedge Displaced Tertutup E. PENATALAKSANAAN
- IVFD - Analgetik, antibiotik, ATS - Immobilisasi fraktur tibia fibula - Rencana operatif F. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam: bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi dan Penyebab Fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).
II.2.
Anatomi
Fraktur cruris merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan susunan anatomi cruris dimana permukaan medial tibia hanya ditutupi jaringan subkutan, sehingga menyebabkan mudahnya terjadi fraktur cruris terbuka yang menimbulkan masalah dalam pengobatan. Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris: 1.otot ekstensor 2.otot abductor 3.otot triceps surae 4.otot fleksor Keempat grup oto tersebut membentuk 3 kompartemen Grup I
:memebentuk kompartemen anterior
Grup II
:membentuk kompartemen lateral
Grup III+IV
:membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen superficial dan kompartemen dalam.
Arteri: 1.arteri tibialis anterior 2.arteri tibialis posterior 3.arteri peroneus
Saraf: 1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor 2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps surae. II. 3
Klasifikasi Fraktur
a. Komplit - tidak komplit
- Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.
- Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: 1. Hairline fracture (patah retak rambut) 2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya). 3. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)
b. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma
- garis patah melintang
- garis patah oblique
- garis patah spiral
- fraktur kompresi
- fraktur avulsi c. Jumlah garis patah
- fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
- fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.
- fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.
d. Bergeser - tidak bergeser (displaced-undisplaced)
- fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.
- Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping) 2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut) 3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).
e. Terbuka - tertutup
- Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.
- Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.
Grade I
: luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.
Grade II
: luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.
Grade III
:
terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.
III A
: tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak.
III B
: terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.
III C
: terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.
Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk,1990
Angka pertama menunjukkan tulang : 1=humerus 2=radius ulna 3=femur 4=tibia fibula Angka kedua menunjukkan segmen 1=proksimal 2=diafisial 3=distal 4=maleolar Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur Diafisis
A=sederhana B=berbentuk baji C=kompleks
Proksimal dan distal
A=ekstra artikular B=artikular sebagian C=artikular lengkap
Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci. -OA system Femur Tengah (Diafise) (32-A) fraktur simple (32-B) fraktur wedge (32-C) fraktur kompleks
II. 4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral. Pemeriksaan radiologis pada fraktur femur selain proyeksi AP dan lateral, proyeksi panggul dan lutut ipsilateral, termasuk AP pelvis juga harus didapatkan. Fraktur intertrochanter dan femoral neck ipsilateral telah dilaporkan pada 10% pasien dengan fraktur femur. Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur diagnosanya
yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang
harus dibantu pemeriksaan
radiologis baik rontgen biasa
pemeriksaan canggih seperti MRI, contohnya untuk fraktur tulang belakang
ataupun dengan
komplikasi neurologis.
II. 5
Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya. 1. Anamnesa : ada trauma
Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Dari anamnesa saja dapat diduga : - Kemungkinan politrauma. - Kemungkinan fraktur multipel. - Kemungkinan
fraktur-fraktur
tertentu,
misalnya
:
fraktur
colles,
fraktur
supracondylair humerus, fraktur collum femur. - Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit - Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan. Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).
2. Pemeriksaan umum
Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi. 3. Pemeriksaan status lokalis
Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulangtulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri.
II. 6
Penatalaksanaan
Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4: 1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: # Lokalisasi fraktur # Bentuk fraktur # Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan # Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan 2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : -alignment yang sempurna -aposisi yang sempurna 3. Retention; imobilisasi fraktur 4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal
mungkin
Pilihan Terapi
Ada 2 terapi, pilihan berdasarkan banyak faktor seperti bentuk fraktur, usia penderita, level aktivitas, dan pilihan dokter sendiri. a. Terapi pada fraktur tertutup Pilihannya adalah terapi konservatif atau operatif .
- Terapi konservatif 1. Proteksi saja Untuk penanganan fraktur dengan dislokasi fragüen yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan cacat di kemudian hari. 2. Immobilisasi saja tanpa reposisi Misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan yang baik. 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips
Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti.
Fragüen
distal dikembalikan ke kedudukan semula terhadap fragüen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. 4. Traksi Ini dilakukan pada fraktur yang akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat. Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anakanak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi
definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.
- Terapi operatif Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis. 1. Reposisi tertutup – fiksasi externa Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang fiksasi externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit.
2. reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna. Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi dilakukan pemasangan pen secara operatif.
Terapi operatif dengan membuka frakturnya 1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan immobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.
Indikasi ORIF: a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya fraktur femur. 2. Excisional arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi. 3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis dilakukan pada fraktur kolum femur.
b. Terapi pada fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:
- pembidaian - menghentikan perdarahan dengan perban tekan - menghentikan perdarahan dengan perban klem.
Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka: 1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan. 2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam) 3. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin. Tindakan reposisi terbuka: 1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik. 2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test. 3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi. 5. Tutup luka dengan doek steril 6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya 7. Desinfeksi anggota gerak 8. Drapping 9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik. 10. Fiksasi: a. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable fracture) minimal dengan Kischner wire b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2 c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular) d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral. Untuk grade 3 kalau perlu: Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi. e. Buat x-ray setelah tindakan
II. 7
Prognosis
Prognosis dari fraktur tibia fibula untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini
sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.
II. 8 Penyembuhan Fraktur
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.
Proses
penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi.
Faktor
mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.
1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal
Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu: a. Fase Hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. b. Radang dan proliferasi seluler
Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu. c. Fase pembentukan kalus
Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik. Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan juga kartilago.
Populasi sel sekarang juga mencakup
osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah cedera, fraktur menyatu. d. Fase konsolidasi
Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar.
Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan
osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. e. Fase remodeling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus menerus.lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, dan terutama pada anakanak tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.
2. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa
Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus internal atau endosteal, walaupun eksternal kalus atau periosteal juga memiliki peranan yang penting.
Trabekula dari tulang
kanselosa memiliki vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang terjadi pada permukaan daerah fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma.
Pembentukan kalus interna
mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak lansung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis.
Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami
konsolidasi. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu : 1) Vaskularisasi yang baik 2) Terdapat permukaan yang lebih luas 3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat 4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur
3. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melaui fibrokartilago.
II. 9
Komplikasi penyembuhan fraktur 1. Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma. Gambaran Klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas. Radiologis
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan
Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.
2. Delayed Union
Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). Etiologi
Sama dengan nonunion. Gambaran Klinis
Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan, nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan deformitas. Radiologis
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan
Konservatif dilakukan pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft .
3. Non union
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-
ujung fragmen tulang yaitu : hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot , garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft .
Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft . Etiologi
Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat, imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen. Gambaran Klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. Radiologis
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis). Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft , eksisi fragmen kecil dekat sendi misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
II. 10 Komplikasi Fraktur Femur
1. Komplikasi Dini -
Syok: dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup.
-
Emboli lemak.
-
Trauma Pembuluh darah.
-
Trauma Saraf.
-
Trombo-emboli.
-
Infeksi.
2. Komplikasin Lanjut -
Delayed union: fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan.
-
Nonunion: apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft.
-
Malunion: bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga dieprlukn koreksi berupa osteotomi.
-
Kaku sendi lutut: setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitsn pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intrmuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal.
-
Refraktur: terjadi apabila imobilisasi dilakukan sebelum terjadi union yang solid.
BAB III ANALISIS KASUS
Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 32 tahun beralamat di dalam kota datang berobat ke RSMH dengan keluhan sulit dan nyeri menggerakkan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 4 jam SMRS, motor yang dikendarai penderita ditabrak mobil dari arah berlawanan. Penderita terjatuh dengan tungkai kanan terbentur aspal. Penderita kemudian langsung dibawa ke RSMH. Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan pada regio tibia-fibula dextra tampak adanya deformitas yang menyingkirkan trauma jaringan lunak, NVD baik dan ROM aktif pasif terbatas, yaitu penderita kesulitan menggerakkan secara aktif dan pasif sendi lutut. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis dengan hasil rontgen tibia fibula dextra AP/Lateral didapatkan adanya fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal wedge displaced tertutup. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal wedge displaced tertutup. Penatalaksanaan pada pasien ini
direncanakan terapi konservatif
dilanjutkan terapi operatif. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam bonam.
DAFTAR PUSTAKA
Ruedi. P. Thomas. AO Principles of Fractures Management. New York: AO Publishing. 2000 Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995 Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998 Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New York: Mc Grow Hill. 2009 Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. 2003. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004. Keany E. James. Femur Fracture. http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment
Available
from:
Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 1995.
