LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Klien resume 4
Nama Mahasiswa NPM
: Uci Ramadhani : 0711464809
Nama psien Umur Diagnosa medis
: An.M : 7 tahun : CKR
Tanggal Ruangan
: 24 Juli 2008 : IGD
Pengkajian ABCD Airway Jalan napas paten Breathing Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan. Circulation Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6 0C, turgor elastis, nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis. Disability and drug Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien dianjurkan beristirahat. Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.
Diagnosa keperawatan Analisa data 1. -Data -Data subjektif
Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya. -Data Objektif Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah tidak ada, nadi 98x/m. Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak 2.-Data Subjektif Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien. -Data Objektif Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah. Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala
Implementasi dan evaluasi Tanggal 24/7/08 Jam 10.15 WIB
No dx 1
Implementasi 1.Mengatur posisi klien yang dapat memfasilitasi drainase vena dari otak : posisi kepala ditinggikan 300 2.Memberikan oksigen 2l/m 3.Mengkaji tingkat kesadaran klien : tingkat kesadaran compos mentis 4.Mengkaji reflek kornea dan
Evaluasi Subjektif -Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing Objektif -Posisi klien berbaring dengan kepala ditinggikan 300 -Oksigen terpasang 2l/m -Tingkat keadaran klien compos mentis -Pupil dan kornea berekasi normal saat diberi rangsang cahaya. -Uji Reflek dan motorik klien baik
pupil serta gerakan mata klien dengan memberikan rangsangan cahaya dan sensasi
2
-Hasil CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terjadi EDH ataupun ICH
5.Mengevaluasi gerakan motorik Analisa dan sensorik klien : klien diminta Masalah risiko gangguan perfusi menggerakkan seluruh anggota cerebral tidak terjadi tubuh sesuai dengan perintah perawat Planning Tindakan dipertahankan sebagai 6.Mengantar klien melakukan upaya preventif, klien dianjurkan pemeriksaan CT-Scan kembali ke Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri kepala hebat, muntah dan penurunan tingkat 1.Mengkaji keadaan luka : kesadaran. kondisi luka sebelumnya kotor dan saat tiba di IGD luka sudah Subjektif dibersihkan. 2.Melakukan perawatan luka pada area kepala dengan memperhatikan tekhnik septik dan aseptik : luka dianestesi, dibersihkan dengan H2O2 lalu dibilas dengan NaCl 3.Membantu melakukan anestesi lokal dan hecting dikepala
4.Menutup area luka dengan kassa steril 5.Memberikan injeksi ATS sesuai program pengobatan 1 ampul 6.Menganjurkan kepada ibu klien dan klien selalu menjaga kebersihan area luka dan melakukan kontrol ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas
Objektif -Terdapat 3 buah jahitan pada kepala klien -Luka sudah dijahit, dibersihkan dan ditutupi kassa steril -Klien sudah mendapatkan injeksi ATS 1 ampul -Klien menganggukkan kepalanya saat diberitahu agar tidak memegang area luka
Analisa Masalah risiko terjadinya infeksi untuk sementara tidak terjadi, klien diperbolehkan pulang Planning Ibu klien diingatkan kembali untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas.
(membuka jahitan dan melanjutkan pengobatan)
Evaluasi diagnostik -
Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya fraktur, edema dan perdarahan di otak.
-
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan HB
Hasil 13 gr%
Nilai normal 12-14 gr%
Analisa Normal
Leucocit
10.500/mm3
5000-10.000/mm3
Normal
Trombocyt
250.000/mm3
150.000-450.000
Normal
Hematokrit
39%
36-46%
Normal
Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.
