BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bedah
preprostetik
merupakan
tindakan
bedah
yang
bertujuan
memperbaiki keadaan tulang alveolar rahang agar dapat jadi lebih baik untuk penempatan gigi tiruan.
Tujuan dilakukan bedah preprostetik
bertujuan
mendapatkan protesa dengan retensi, stabilsasi, estetik, dan fungsi yang lebih baik. Macam macam bedah prostetik antara lain torektomi, alveoplasti, alveolektomi yang disebabkan karena adanya penonjolan tulang atau eksostosis (Aditya, 1999). Penonjolan tulang (eksostosis) adalah suatu pertumbuhan benigna jaringan tulang yang keluar dari permukaan tulang (Rasyid, 2013). Eksostosis merupakan tonjolan tulang pada prosesus alveolaris yang berbentuk membulat, serta tajam bila diraba, terasa te rasa sakit dan tidak t idak dapat digerakkan. Penyebab eksostosis eksostosi s tersebut dikarenakan adanya proses resorpsi tulang pada usia lanjut yang terjadi fisologis dan tidak teratur. Sehingga didapatkan sisa tulang resorpsi yang tajam dan mungkin ada yang tumpul (Aditya, 1999). Eksostosis harus dihilangkan untuk persiapan pemakaian gigitiruan, hal ini disebabkan eksostosis dapat mengganggu retensi, stabilitas dan kenyamanan pada pasien yang menggunakan gigi tiruan. Agar tidak mengganggu retensi, stabilitas dan kenyamanan pasien pengguna gigi tiruan maka perlu dilakukan pengambilan pada eksostosis tersebut. Pembedahan yang digunakan untuk mengambil eksostosis yaitu dengan alveolektomi (Soelarko dkk,1980).
1
Alveolektomi adalah salah satu bedah preprostetik. Bedah preprostetik merupakan tindakan bedah minor yang bertujuan memperbaiki keadaan tulang alveolar rahang agar dapat jadi lebih baik untuk penempatan gigi tiruan. Tujuan dilakukan bedah preprostetik bertujuan mendapatkan gigi tiruan dengan retensi, stabilsasi, estetik dan fungsi yang lebih baik (Ghos, 2006). Pada kasus-kasus tertentu, sebelum pembuatan gigi tiruan perlu dilakukan alveolektomi agar plat gigi gigi tiruan dapat menempel dengan kuat. Tidak Tidak semua pasien yang
ingin memasang gigi tiruan perlu dilakukan alveolektomi. Oleh
karena itu, perlu diketahui berbagai indikasi dan kontraindikasi dilakukannya alveolektomi. Selain itu, prosedur pembedahan alveolektomi merupakan hal penting yang perlu diketahui seorang dokter gigi. Dengan mengetahui prosedur pembedahan yang benar dapat menghindari berbagai komplikasi yang mungkin terjadi. Medikasi yang diperlukan selama proses alveolektomi juga penting untuk diketahui agar dapat menghindari kondisi kegawatdaruratan dan mempercepat penyembuhan luka bedah (Starshak, 1971; Aditya, 1999). 1999).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat ditarik suatu permasalahan
yang
dapat
dilaporkan
bagaimana
alveolektomi di RSGM Universitas Baiturrahmah Padang.
2
cara
penatalaksanaan
1.3 Tujuan Laporan Kasus 1.3.1
Tujuan Umum
Untuk
mengetahui
bagaimana
pelaksanaan
alveolektomi
yang
dilaksanakan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Baiturrahmah Padang. 1.3.2
Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari laporan kasus ini adalah : 1. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari pasien alveolektomi pada
regio 22 yang akan dilakukan oleh mahasiswa profesi fakultas
kedokteran gigi Universitas Baiturrahmah Padang. 2. Untuk mengetahui SOP Alveolektomi di RSGM Universitas Baiturrahmah Padang. 1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat laporan kasus ini adalah : 1. Laporan kasus ini diharapkan dapat memberi informasi yang bermanfaat bagi masyarakat tentang penatalaksanaan alveolektomi yang dilakukan oleh mahasiswa coass RSGM Universitas Baiturrahmah Padang 2. Dapat menambah ilmu pengetahuan mengenai SOP Alveolektomi di RSGM Universitas Baiturrahmah, terutama mahasiswa preklinik fakultas kedokteran gigi Universitas Baiturrahmah Padang
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Pengertian Alveolektomi
Banyak istilah yang digunakan untuk menyatakan tindakan pembuangan sebagian maupun seluruh prosesus alveolaris yang kadang-kadang rancu. Istilahistilah tersebut antara lain alveolektomi, alveolotomi, dan alveoplasti. Menurut Archer, Alveolektomi adalah suatu tindakan bedah untuk membuang prosesus alveolaris, baik sebagian maupun seluruhnya. Adapun pembuangan seluruh prosesus alveolaris yang lebih dikenal alveolektomi. Alveolektomi sebagian bertujuan untuk mempersiapkan alveolar ridge sehingga dapat menerima gigi tiruan. Tindakan ini meliputi pembuangan undercut atau cortical plate yang tajam, mengurangi ketidakteraturan puncak ridge, dan menghilangkan eksostosis (Literatur Online UNHAS). Alveolotomi adalah suatu tindakan membuka prosesus alveolaris yang bertujuan untuk mempermudah pengambilan gigi impaksi atau sisa akar yang terbenam, kista atau tumor, atau untuk melakukan tindakan apikoektomi. Alveoplasti adalah mempertahankan, memperbaiki sisa alveolar ridge yang tidak teratur
sebagai
akibat
pencabutan
satu
gigi
atau
beberapa
gigi,
dan
mempersiapkan sisa ridge dengan pembedahan agar permukaannya dapat menerima gigi tiruan dengan baik. 17 Alveoplasti merupakan prosedur yang biasanya dilakukan untuk mempersiapkan lingir, berkisar mulai satu gigi atau seluruh gigi dalam rahang, dilakukan segera setelah pencabutan atau sekunder,
4
dan tersendiri sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian (Literatur Online UNHAS). Alveolektomi
adalah suatu tindakan bedah untuk membuang prosesus
alveolaris yang menonjol baik sebagian maupun seluruhnya. Alveolektomi juga berarti pemotongan s ebagian atau seluruh prosesus proses us alveolaris yang menonjol atau prosesus alveolaris yang tajam pada maksila atau mandibula, pengambilan torus palatinus maupun torus mandibularis yang besar (Rasyid, 2013). Alveolektomi bertujuan untuk mempersiapkan alveolar ridge
sehingga dapat memberikan
dukungan yang baik bagi gigitiruan. Tindakan ini meliputi pembuangan undercut atau cortical plate yang tajam, mengurangi ketidakteraturan puncak ridge atau elongasi, dan menghilangkan eksostosis (Rasyid, 2013). Alveolektomi termasuk bagian dari bedah preprostetik yaitu tindakan bedah yang dilakukan untuk persiapan pemasangan gigi tiruan (Tjiptono dkk, 1998; Sandira, 2009). Menurut Rendi, dkk (2002) menyebutkan bahwa alveolektomi adalah suatu tindakan pengurangan tulang soket dengan cara mengurangi plat labial atau bukal dari prosessus alveolar dengan pengambilan septum interdental dan interadikuler untuk mereduksi atau mengambil mengambil procesus alveolus disertai dengan pengambilan septum interdental dan interradikuler sehingga bisa dilaksanakan aposisi mukosa. 2.1.1
Tujuan Alveolektomi
Tujuan dari bedah preprostetik ini adalah untuk mendapatkan gigi tiruan dengan retensi, stabilitas, estetik dan fungsi yang lebih baik. Tindakan pengurangan dan perbaikan tulang alveolar yang
menonjol atau tidak teratur
untuk menghilangkan undercut yang dapat mengganggu mengganggu pemasangan gigi tiruan
5
dilakukan dengan prinsip mempertahankan tulang yang tersisa semaksimal mungkin. Seringkali seorang dokter gigi menemukan sejumlah masalah dalam pembuatan gigi tiruan yang nyaman walaupun kondisi tersebut dapat diperbaiki dengan prosedur bedah minor. Penonjolan tulang atau tidak teratur dapat menyebabkan gigi tiruan tidak stabil yang dapat mempengaruhi kondisi tulang dan jaringan lunak dibawahnya (Ghosh, 2006). Indikasi untuk prosedur ini sangat jarang dilakukan tetapi mungkin dilakukan saat proyeksi gigi anterior dari ridge pada area premaksilaris akan menjadi masalah untuk estetik dan kestabilan gigi tiruan pada masa yang mendatang. Maloklusi klass II divisi I adalah tipe yang sangat memungkinkan untuk dilakukan prosedur ini (Wray et al , 2003).
2.1.2
Indikasi dan Kontraindikasi Alveolektomi Alveolektomi
Indikasi 1) Menghilangkan
alveolar
ridge
yang
runcing
yang
dapat
menyebabkan : neuralgia, gigi tiruan tidak stabil, gigi tiruan sakit pada waktu dipakai. 2) Menghilangkan tuberositas untuk mendapatkan gigi tiruan yang stabil dan enak dipakai. 3) Pengambilan eksostosis yang menggangu pada pembuatan gigi tiruan. 4) Menghilangkan interseptal bonediseas. 5) Pengambilan undercut atau tulang yang tajam.
6
6) Untuk keperluan perawatan ortodontik, bila pemakaian alat ortho tidak maksimal maka dilakukan alveolektomi 7) Pada kasus gigi posterior yang tinggal sendiri sering mengalami ekstrusi
atau
supra-erupsi.
Tulang
dan
jaringan
lunak
pendukungnya pendukungnya berkembang berlebihan untuk mendukung hal tersebut, sehingga bila gigi tersebut dicabut akan terlihat prosesus alveolaris yang lebih menonjol. 8) Pada kasus pencabutan gigi multiple, apabila setelah pencabutan gigi terdapat sisi marginal alveolar yang kasar dan tidak beraturan atau jika ridge alveolar tinggi. 9) Pada kasus dengan kelainan eksostosis, torus palatinus maupun torus mandibularis yang besar yang dapat mengganggu fungsi pengunyahan,estetis, dan pemakaian gigitiruan.
(Thoma, 1969;
Wray et al , 2003; Rasyid, 2013).
Kontraindikasi 1) Tulang kortikal yang tipis 2) Pada pasien yang memiliki bentuk prosesus alveolaris yang tidak rata, tetapi tidak mengganggu adaptasi gigitiruan baik dalam hal pemasangan, retensi maupun stabilitas. 3) Pada pasien yang memiliki penyakit sistemik yang tidak terkontrol yaitu penyakit kardiovaskuler, Diabetes Mellitus (DM) dan aterosklerosis. 4) Periostitis
7
5) Periodontitis, merupakan penyakit periodontal yang parah, yang mengakibatkan kehilangan tulang (Tjiptono dkk, 1998;Fragiskos, 2007; Rasyid, 2013). 2.1.3
Syarat - syarat yang harus dipenuhi pada tindakan alveolektomi
Pengambilan tulang tidak boleh terlalu banyak dan sedapat mungkin mempertahankan tulang kortikal, sebab bila tulang kortikal terlalu banyak diambil dapat mempercepat terjadinya resorbsi tulang alveolar tersebut.
Bahagian tulang pendukung gigi tiruan cukup banyak yang tinggal.
Kondisi pasien baik (Tjiptono dkk, 1998).
2.2 Prinsip Bedah
Seorang yang akan melakukan tindakan bedah mulut harus mempunyai pengetahuan dasar, terutama mengenai anatomi, fisiologi, patologi, farmakologi dan sebagainya. Prinsip untuk dapat melakukan pekerjaan dengan sebaik-baiknya yang penting adalah: 1. Diagnosa yang tepat Tanpa mengetahui diagnosa yang tepat, kita tidak akan dapat mengadakan terapi yang baik, walaupun ada berbagai macam cara pengobatan tetapi diagnosa yang tepat hanya satu (Tjiptono dkk, 1998). 2. Rencana perawatan Setiap rencana perawatan disusun dengan sedemikian rupa sehingga meliputi keadaan lokal, kesehatan umum dan sosial ekonomi dari pasien. Rencana perawatan tidak terlepas dari pada perawatan pasca
8
bedah. Dari anamnesa perawatan ini akan keluar empat macam hasil yang akan dilakukan yaitu; a. Observasi (diamati selanjutnya). b. Perawatan
konserfatif
(dirawat
secara
konserfatif
dengan
pengobatan saja). c. Pembedahan (diambil tindakan operasi). d. Konsultasi (dikirim ke sejawat yang lebih ahli untuk ditindak lebih lanjut) (Tjiptono dkk, 1998). 3. Perawatan secara pembedahan Pada tindakan operasi harus diikuti syarat-syarat sebagai berikut : a. Asepsis b. Atraumatic-surgery c. Memenuhi tata kerja yang teratur (Tjiptono dkk, 1998). 4. Perawatan pasca bedah Perwatan pasca bedah atau perawatan sesudah operasi yang baik akan mencegah terjadinya komplikasi sesudah operasi (Tjiptono dkk, 1998). 2.3 Klasifikasi Pembuatan Flap
Flap adalah bagian dari gingiva, mukosa alveolar atau periosteum yang dipisahkan atau dipotong dari gigi dan prosesus alveolar dengan suplai darah tetap terpelihara (Rapley, 2005). Flap merupakan pembukaan gingiva dan atau mukosa yang dipisahkan dari jaringan di bawahnya untuk meluaskan lapang pandang dan akses menuju tulang dan permukaan akar (Carranza, 2002). Flap adalah bagian dari gingiva, mukosa alveolar atau periosteum yang dipisahkan atau dipotong dari gigi dan prosesus alveolar dengan suplai darah tetap terpelihara (Rapley, 2005).
9
Flap merupakan pembukaan gingiva dan atau mukosa yang dipisahkan dari jaringan di bawahnya untuk meluaskan lapang pandang dan akses menuju tulang t ulang dan permukaan akar (Carranza, 2002). Menurut Barnes, 2002 prinsip desain flap antara lain : 1.
Flap harus memperoleh suplai darah yang cukup, mukosa mulut penuh dengan pembuluh darah dan dasar flap tidak terlalu sempit maka nekrosis karena iskemia tidak akan terjadi.
2.
Flap harus sesuai ukurannya dan terbuka penuh ( fully reflected ); ); bila sebuah luka sembuh dengan penutupan primer maka penyatuannya adalah berhadapan dan bukan menurut panjangnya sehingga sebuah insi si yang tidak terinfeksi diharapkan akan sembuh secepatnya.
3.
Flap yang dibuat terlalu kecil dapat menyebabkan operasi tidak dapat dilakukan secara baik karena aksesnya tidak memadai serta kurang luas daerah pandang; tambahan pula jaringan akan mudah teregang atau robek sehingga menimbulkan rasa nyeri sesudah operasi dan memperlambat penyembuhan.
4.
Flap harus dapat terbuka penuh dan bersih, serat periosteum yang masih melekat pada tulang akan berdarah serta menempel pada bur sewaktu pengambilan tulang dan menyulitkan identifikasi tanda – tanda – tanda tanda anatomis yang kecil, bila flap tidak terbuka dengan bersih maka akan dapat menimbulkan banyak masalah sejak operasi dimulai
5.
Tepi – Tepi – tepi tepi flap harus berada pada tulang yang sehat. Bila flap dijahit di atas bagian berongga akan memudahkan terjadinya infeksi dan kehancuran 10
bekuan darah dibawahnya, akibatnya kesembuhan akan tertunda atau, bila antrum terlibat, akan terjadi fistula oroantral. Berikut klasifikasi flap berdarakan : Flap berdasarkan lokasinya
- lingual - bukal - palatal Flap berdasarkan ketebalannya
a)
Flap Berketebalan Penuh (Flap Mukoperiosteal/ Full-Thickness Mukoperiosteal/ Full-Thickness Flap) Flap) Flap ini diindikasi untuk perawatan alveoplasti multiple dan fistula
oroantral. Flap mukoperiosteal ini terbentuk atas gingival, mukosa, submukosa, dan periosteum. Flap ini dibuat dengan cara memisahkan jaringan lunak dari tulang dengan pemotongan tumpul.Tekniknya sebagai berikut. Buatlah insisi serong ke dalam (internal bevel ), ), dari dekat tepi gingiva ke arah puncak tulang alveolar, dengan mempertahankan gingiva berkeratin sebanyak mungkin. Mata pisau No.11,12b,15 atau 15c biasa digunakan untuk membuat insisi awal ini. Pisau No.11 atau 15c dengan tangkai yang telah dimodifikasi dapat digunakan dengan baik untuk membuat insisi di daerah lingual atau palatal. Insisi awal ini sebaiknya diperluas ke sekeliling leher gigi dan daerah interproksimal untuk mempertahankan tinggi jaringan papilla interdental untuk penjahitan.Kemudian pisahkan jaringan dari tulang dengan elevator periosteal (rasparatorium) atau chisel (blunt (blunt dissection), dissection), agar flap dapat dibuka dan mudah digerakkan, serta memberi akses yang cukup ke struktur – struktur struktur di bawahnya, seperti puncak tulang,
11
daerah cacat tulang, sementum nekrotik, dll. Setelah itu dibuat insisi kedua mengelilingi setiap gigi ke arah puncak tulang atau aspek koronal dari ligamen periodontium dengan pisau bedah, chisel Fedi atau chisel Ochsenbein. Insisi kedua ini memutuskan serabut gingiva suprakrestal dari permukaan gigi.Pisau bedah digunakan untuk membuang jaringan yang tertinggal, dengan cara memotong secara horizontal tepat di atas puncak tulang. b)
Flap Berketebalan Sebagian (Flap Mukosa/ Partial-Thickness Partial-Thickness Flap) Flap) Flap berketebalan sebagian terdiri atas gingiva, mukosa atau submukosa,
tetapi tidak termasuk periosteum. Flap ini dibuat dengan membuat insisi tajam sampai ke dekat tulang alveolar, tetapi periosteum dan jaringan ikat tetap dibiarkan melekat ke tulang dan menutupi tulang. Teknik untuk melakukan flap ini hampir sama dengan teknik flap berketebalan penuh, kecuali insisi awal dan cara merefleksi atau membuka flap yang berbeda.
Flap berdasarkan outlinenya
Bentuk dari flap sangat mempengaruhi dalam keberhasilan pembedahan, dimana terdapat beberapa beberapa macam bentuk flap yang dapat dapat dibuat dan dibuat tergantung dari daerah operasi dan besar lesi yang akan diambil. yaitu; a)
Insisi linear : Biasanya digunakan pada incisional biopsi, incisi pada ekstirpasi mukokel, mukokel,
incisi pada enukleasi kista, operasi sinus, sinus, dsb.
Kedalaman incisi berkaitan dengan batas dasar tempat operasi, tergantung pada operasi yang akan dikerjakan. Batas dasar pada incisi di jaringan lunak adalah daerah yang normal didasar lesi patologis,
12
sementara pada bentukan kista, batas dasar incisinya adalah lokasi dimana kista tersebut melekat b)
Insisi Elips : Biasanya digunakan pada saat hendak melakukan open biopsi atau pengambilan tumor epitelial seperti fibroma, papiloma, lipoma dsb
c)
Insisi Sirkuler : Digunakan pada saat melakukan operasi marsupialisasi mandibula
d)
Insisi Marginal : Bentuknya berupa garis garis lurus yg ditarik sepanjang gingival margin bagian
bukal/labial
pada
atau lingual/palatal,
memotong serabut periodontal & papila interdental.
Syarat utama
untuk jenis insisi marginal ini adalah gusi & periodontal dalam keadaan sehat. e)
Insisi Angular : Insisi angular atau sayatan bersudut adalah insisi marginal yg dikombinasikan dgn insisi obliqie/sayatan miring. Sayatan miring dpt dibuat di sisi mesial atau distal sesuai keperluan, yg dimulai dari ujung insisi marginal menuju ke arah forniks (muko-bukal/labial fold), membentuk sudut + 120° dgn dgn insisi marginal. Flap Flap angular yang diperoleh dari insisi angular. Flap jenis ini sering digunakan utk odontektomi gigi molar bungsu rahang bawah. Flap angular hanya dilakukan di bagian bukal ataun labial. Kontra indikasi utk bagian lingual atau palatal, karena resiko terpotongnya arteri, vena & saraf penting.
13
Gambar 1. Bentuk insisi angular
f)
Insisi Trapesium : Insisi trapezoid atau sayatan trapesium adalah insisi marginal yg dikombinasikan dikombinasikan dgn 2 insisi oblique pada kedua ujungnya. ujungnya. Sering digunakan pada bagian bagian anterior maksila & mandibula, seperti pada ekstirpasi
kista, apikoektomi, apeks reseksi, odontektomi gigi
premolar, kaninus, insisif & gigi supernumerary. Pada kasus ini prosedur prosedur alveolektomy dengan melakukan insisi trapesium.
Gambar 2 . Bentuk insisi trapesium
g)
Insisi U Shape : Insisi ini tidak melibatkan gingival margin sehingga tidak mengganggu jaringan periodontal periodontal di sekitar margin gusi. Insisi Insisi dilakukan berbentuk huruf “U” pada jarak yg yg cukup dari gingival gingival margin dgn maksud agar tidak merusak suplay darah gingiva & membran periodontal. Flap “U” juga hanya diindikasikan untuk bagian anterior maksila & mandibula. Sering digunakan untuk apikoektomi, reseksi & pengambilan ujung akar yg patah.
14
apeks
h)
Insisi Semilunar : Merupakan insisi berbentuk berbentuk
melengkung setengah
lingkaran atau sering disebut insisi semilunar atau semisirkuler. semilunar dibuat dibuat untuk keperluan
Insisi
bedah yg yg membutuhkan membutuhkan lapangan
operasi tidak terlalu luas dan hanya pada bagian bukal/labial, kadang dilakukan di bagian median palatal. Indikasi utk apikoektomi & apeksreseksi (BPSL, 2014)
Gambar 3. Macam-macam Macam-macam bentuk flap
a. linier, b. elips, c.sirkular, d.
marginal, e. angular, f. trapezoid, g. u shape, h. semi lunar
Bentuk flap ini dibuat tergantung dari pada daerah operasi dan besar bagian yang akan diambil. Apabila tepi gingiva dari pada gigi termasuk dalam daerah flap, maka harus diinsisi dan tidak boleh diangkat begitu saja. Untuk melepaskan flap harus dengan gerakan yang halus.P ekerjaan yang tidak rapi akan menimbulkan trauma dan akan menyebabkan penyembuhan penyembuhan yang lama dan tidak sempurna, dengan cara bekerja yang atraumatik akan dapat mempertahankan
15
aliran darah dari flap, sehingga flap tetap hidup dan baik terhindar dari terjadinya nekrose. Hal-hal yang perlu diketahui dalam pembuatan flap:
Selama melakukan insisi mata pisau harus dipertahankan tetap pada satu garis & pada kedalaman tertentu, umumnya pisau harus tetap berkontak dgn tulang.
Hindari insisi melewati lokasi pembuluh darah & saraf karena dapat menyebabkan terjadinya rasa kebas, biru serta paralise. Insisi harus direncanakan secara seksama sehingga diperoleh flap yg baik, medan operasi yg lapang, suplay darah yg cukup untuk flap serta dukungan tulang yg cukup saat flap fl ap ditutup.
Penyembuhan dari flap tidak tergantung dari besarnya tetapi tergantung dari pada bagaimana membuatnya dan bagaimana kita bekerja.
Insisi pada jaringan luak, misalnya mukosa pipi, lidah, palatum mole, atau dasar mulut tidak boleh tegak lurus dan dalam (Tjiptono dkk, 1998; BPSL, 2014).
Syarat dalam pembuatan desain flap adalah; a. Lebar dibandingkan tepi bebasnya (insisi tambahan harus serong). b. Mempertahankan suplai darah (insisi sejajar dengan pembuluh darah untuk memberikan vaskularisasi). c. Hindari retraksi flap yang terlalu lama d. Hindari ketegangan dalam penjahitan, keduanya
16
jahitan yang yang berlebih atau
e. Persyarafan : Desain diusahakan menghindari saraf yang terletak didalam terutama nervus mentalis. f.
Pendukung Tempatkan tepi sedemikian rupa sehingga terletak di atas tulang (lebih kurang 3-4 mm dari tepi tulang yang rusak).
g. Ukuran : ukuran flap seharusnya lebih besar dan jangan terlalu kecil serta diperluas terlalu berlebihan h. Ketebalan : untuk flap periostal, periostum diambil secara menyeluruh jangan sampai terkoyak dan pada waktu mengangkat flap jangan sampai tersobek (Pedersen, 1996). 2.4 Langkah-langkah Langkah-langkah Pembuatan Pembuatan Flap
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut : Buat insisi serong ke dalam (internal bevel ) menggunakan pisau bedah, mulai dari tepi gingival, sejajar dan dekat ke permukaan luar tulang, tetapi biarkan jaringan lunak setebal kurang lebih 0,5-1 mm tetap utuh dan melekat ke tulang. Pisau bedah yang biasa digunakan adalah No.11, 12b, 15, atau 15c. Kemudian pemotongan dilakukan menggunakan pisau bedah ( sharp sharp dissection), dissection), bukan elevator (blunt ( blunt dissection). dissection). Hal ini sering menyebabkan perdarahan yang banyak selama pembedahan. Pada prinsipnya sama dengan yang dilakukan pada pembuatan flap berketebalan penuh. Teknik ini dipertimbangkan apabila flap akan digeser atau ditransfer sehingga menghindari daerah tulang yang terdedak. Alat dan bahan yang dibutuhkan dalam pembuatan flap antara lain : Scalpel, Scalpel blades (#11,12,15), Needle holder, Pinset chirrurgis, Gunting benang.
17
Persiapan peralatan: 1.
Blade dipasang pada scalpel menggunakan bantuan klem atau needle holder sesuai cara pada gambar berikut.
Gambar 4. cara pemasangan blade pada scapel
2. Needle holder memegang jarum dan benang pada 1/3 lengkung proksimal dari panjang jarum seperti pada gambar berikut.
Gambar 5. cara memegang jarum dengan nedle holder
3.
Scalpel dipegang seperti memegang pena dengan menggunakan jari I, II dan III. Tekanan difokuskan pada sisi blade sesuai desain dan kebutuhan.
4. Needle holder dipegang oleh jari ke I dan IV seperti tampak pada gambar, jari II dan III digunakan sebagai stabilisator (BPSL, 2014). 2.5 Teknik Suturing
Tindakan pembedahan mengakibatkan adanya suatu perlukaan, sehingga penutupan luka yang tepat dari luka biasanya dibutuhkan untuk memepercepat penyembuhan yang optimal. Dasar penjahitan luka adalah membuat tekanan yang
18
adekuat pada luka agar tertutup tanpa jarak namun juga cukup longgar untuk menghindari iskemia dan nekrosis. 2.5.1
Tujuan Suturing
Tujuan dilakukannya suturing adalah : 1. Merawat hemostasis atau perdarahan yang terjadi. 2. Dapat menjadi tindakan untuk pertolongan pertama. 3. Mengurangi rasa sakit post operatif. 4. Merupakan pembuat batasan ikatan pada jaringan sampai dengan sembuh dan tidak lagi dibutuhkan. 5. Mencegah tulang yang mungkin terekspos pada penyembuhan luka yang lama dan resorpsi yang tidak diperlukan. 2.5.2
Prinsip Suturing
Kesalahan umum pada penjahitan adalah menempatkan terlalu banyak jahitan dan pengikatan yang terlalu kencang. Jahitan merupakan benda asing, oleh karena itu semakin sedikit jahitan maka semakin kecil trauma dan makin sedikit reaksi jaringan. Jahitan yang diikat di ikat terlalu kencang akan menghalangi suplai darah dan mengurangi drainase. Penempatan jahitan intraoral, akan lebih baik hasilnya apabila berpegang pada aturan berikut: secara umum, jahitan dimulai dari posterior ke anterior ( dari jauh ke dekat), dari jaringan yang tidak melekat ke jaringan yang cekat, apabila memungkinkan tepat menempel tulang (Pedersen, 2012).
19
2.5.3 1.
Jenis- jenis Suturing
Jahitan Terputus/Interrupted
Saat luka dijahit dengan beberapa jahitan yang berdiri sendiri dengan jumlah tertentu maka disebut teknik jahitan terputus/teknik interrupted. Secara umum teknik ini lebih dipilih untuk digunakan daripada teknik continous. Indikasi : -
Penjahitan setelah pembedahan di rongga mulut seperti penutupan flap setelah pencabutan gigi yang impaksi, eksisi frenulum labial.
-
Menutup luka pada daerah muka.
-
Luka yang dalam.
Keuntungan : -
Kuat
-
Tiap jahitan bebas, sehingga bila salah satu jahitan terlepas tidak akan mempengaruhi jahitan yang lainnya.
-
Dapat membuat bermacam-macam jarak antara tiap jahitan dengan luka.
Kerugian : -
Membutuhkan waktu yang lebih banyak.
-
Membutuhkan jumlah benang yang lebih banyak.
-
Terdapat banyak lipatan simpul yang tidak diperlukan .
Macam-macam teknik interrupted suture a) Simple Interrupted Teknik simple interrupted merupakan teknik yang sering dipakai pada bedah dentoalveolar. Benang mulai masuk dari salah satu lapisan luka
20
terluar masuk ke dalam dan jarum menembus kulit/mukos dari dalam menuju keluar ke lapisan luka lainnya dari bawah, kemudian simpul diikat dan sisa benang dipotong. Benang diikat pada sisi kanan dari garis insisi. Jahitan yang dibuat melintasi garis insisi. Simpul yang dibuat harus pada salah satu sisi dan tidak pada garis insisi. Titik penusukkan jarum pada lapisan luka biasanya 1 sampai 8 inci (2 hingga 3mm) dari garis insisi.
Gambar 6. Teknik interrupted suturing
b) Mattress Interrupted Suatu modifikasi dari teknik interrupted adalah teknik mattress baik vertikal maupun horizontal. Teknik mattress menghasilkan eversi dari tepi luka,
yang
pada
kondisi
tertentu
diharapkan
karena
permukaan
penyembuhan dapat memiliki kontak yang luas. Teknik ini digunakan pada luka yang terdapat ketegangan, sehingga ketegangan tersebut dapat dikurangi. Terdapat dua macam teknik mattress interrupted yaitu: o
Teknik Horizontal Mattress Interrupted Indikasi:
-
Penutupan rongga kista
-
Penjahitan luka pasca pencabutan gigi
21
-
Penjahitan luka membran mukosa pada penutupan fistula
-
Pengangkatan fibroma
-
Kasus bedah palatoplasty
Jahitan mattress horizontal dapat dibuat dengan menggandengkan dua jahitan terputus yang berdampingan, yang terletak pada dataran yang sama dengan simpul tunggal.
Gambar 7. Teknik Horizontal Mattress Interrupted o
Teknik Vertikal Mattress Interrupted Indikasi
:
Untuk
penutupan
luka
yang
lebih
lebar
dan
membutuhkan tarikan sedikit lebih besar. Pada teknik mattress vertikal, jahitan yang kecil dan dangkal diikuti dengan jahitan yang lebih lebar dan dalam yang ditempatkan pada dataran yang sama. Pada teknik ini, terdapat dua lapisan jahitan, satu jahitan untuk membantu memberikan pendukung yang cukup pada permukaan luka,sedangkan jahitan yg lainnya untuk membantu merapatkan tepi luka hingga sejajar.
22
2.
Jahitan Continous
Pada teknik continous jahitan yang berseri dibuat dari benang yang terus menyambung sehingga hanya pada jahitan pertama dan yang terakhir saja yang diikat. Indikasi: -
Menutup luka pada jaringan sub cutan
-
Menutup luka yang panjang pada kulit
-
Sering digunakan pada bedah dentoalveolar untuk menutup insisi yang lebih panjang, misalnya: menutup luka yang panjang pada margin gingival setelah alveolektomi.
Keuntungan: -
Tehnik jahitan ini menghasilkan jahitan yang lebih rapi.
-
Membutuhkan waktu yang lebih singkat.
-
Memiliki distribusi tegangan yang tetap pada seluruh garis jahita n.
Kekurangan
-
Apabila terjadi kerusakan dimana saja sepanjang benang tersebut dapat membuat jahitan lepas dan luka dapat terbuka
-
Teknik continous tidak sebaik teknik interrupted pada tempat-tempat yang memiliki tegangan yang kuat dan jika tidak hati-hati ditempatkan maka penyambungan lapisan luka tidak dapat terjadi dengan baik.
Macam-macam teknik continous :
a) Simple continous Teknik ini dimulai seperti halnya pada teknik simple interrupted dan jahitan yang dibuat diteruskan menggunakan benang yang sama sampai
23
pada simpul terakhir kemudian diikat. Benang jahit ja hit diteruskan ke jaringan sudut kanan lapisan dan bagian yang terluar dari jahitan terbentuk diagonal dari garis insisi.
Gambar 8. Teknik suturing simple continous
b) Continous Lock Stich Pada teknik jahitan terkunci/ continous lock stich jahitan yang dibuat
sebelumnya
akan
tetap
kencang,
walaupun
tidak
ditarik.
Lock/penguncian dilakukan dengan cara jarum dan benang melewati tiap lingkaran pola jahitan simple continous sebelum diikatkan. Teknik ini menghasilkan adaptasi yang baik pada penutupan margin gingiva setelah alveolektomi dan juga pada pembedahan dengan insisi panjang. Keistimewaan teknik ini merupakan jahitan bersambung yang mengunci,sehingga selain memberi adaptasi yang rapat pada jaringan, juga jahitan ini akan lebih kuat.
24
suturing continous continous Lock Lock Gambar 9. Teknik suturing Stich c) Mattress Continous Jahitan mattress bisa juga dibuat dengan cara kontinyu. Teknik mattress continous digunakan di klinik untuk membuat jahitan yang eversi, biasanya memiliki memili ki panjang tertentu. Teknik ini membutuhkan waktu yang lebih lama dan apabila jahitan terlalu kuat maka resikonya adalah terlalu kencangnya jaringan.
Gambar 10. Continous
Teknik
25
suturing
Mattress
3.
Jahitan Figure Eight
Teknik figure eight digunakan pada penjahitan luka pasca pencabutan gigi untuk memberikan perlindungan pada daerah operasi. Jahitan ditempatkan di atas alveolus untuk menahan dressing atau pack.
Gambar 11. Teknik suturing suturing Figure Eight
26
BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Kasus
Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke RSGMP Baiturrahmah Padang dengan keluhan ingin dibuatkan gigi tiruan penuh pada rahang atas dan rahang bawah. Dari pemeriksaan subjektif didapatkan bahwa pasien tidak ada kelainan penyakit sistemik dan tidak ada riwayat alergi obat. Saat datang ke RSGMP tampak tanda-tanda vital normal dan keadaan mulut pasien baik. Pada hari pertama datang, pasien dirujuk ke bagian prosthodonti untuk memeriksakan apakah pembuatan gigi tiruan bisa dilakukan atau tidak. Pada pemeriksaan intraoral terlihat adanya penonjolan pada tulang tepatnya di ridge alveolar pada regio gigi 22. Sewaktu di palpasi didapatkan adanya rasa sakit, runcing dan tajam. Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien mempunyai eksostosis pada ridge alveolar bagian labial di regio gigi 22, yang dapat mengganggu pada pembuatan gigi tiruan. 3.2 Data Pasien
Nama
: Aprianto
Jenis kelamin : Laki-laki Umur
: 56 Tahun
No RM
: 041315
Alamat
: Gg. Bakti 01 Tunggul Hitam
27
Gambar 12. Foto Pemeriksaan Intra Oral
3.3 Prosedur Pembedahan
1. Siapkan alat dan bahan yang telah disterilkan a. Alat : Alat standar, Handle blade, Raspatorium, Bone file, Blade no 15, Gunting bedah, Benang + jarum jahit, Needle holder, Low speed ( mikromotor ), Bur tulang, Knabel tang b. Bahan : Pehacain, Betadine, Nacl 0,9 %, Tampon, kasa, kapas, Alkohol.
Gambar 13. Alat dan Bahan Alveolektomi
28
2. Dudukkan pasien didental unit, operator menjelaskan kepada pasien tentang prosedur perawatan secara singkat serta membimbing pasien dalam mengisi inform consent. 3. Pasien dipasangkan slaber kemudian asepsis dilakukan baik kepada operator maupun pasien -
Operator : mencuci tangan, membuka perhiasan dan aksesoris tangan yang dipakai, memakai handscond dan masker.
-
Pasien : asepsis intra oral dan ekstra oral dengan menggunakan alkohol diolesi melingkari bibir dengan searah jarum jam, dan dengan menggunakan larutan antiseptik (betadine) pada daerah kerja.
4. Lakukan anastesi infiltrasi anastesi, kemudian lakukan pengecekan dengan menggunakan ujung sonde apakah anastesi sudah berjalan atau belum (mati rasa) 5. Lakukan bleeding point pada daerah yang akan dilakukan insisi dengan tegak lurus tulang tujuan tidak meleset, disarankan lebih baik dataran oklusal, daerah dengan bentuk flap trapesium. 6. Lakukan insisi flap berbentuk trapesium pada region tersebut dengan menggunakan blade no. 15.
Gambar 14. Pembuatan insisi flap (Literatur Online UNHAS)
29
7. Buka perlekatan flap dengan menggunakan raspatorium, dan tahan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk tangan kiri atau dengan hemostat yang ditempelkan pada tepi flep atau dengan tissue retactor, kemudian dilakukan identifikasi penonjolan tulang tulang yang runcing yang yang akan diambil.
Gambar 15. Membuka perlekatan flap dengan raspatorium (Literatur Online UNHAS)
8. Buang penonjolan tulang alveolus yang runcing tersebut dengan bur atau dengan knabel tang. Letakkan kenabel tang atau bone shear atau single edge bone-cutting rongeur dengan satu blade pada puncak alveolar dan blade lainnya dibawah undercut yang akan dibuang, dimulai pada regio insisivus lateral bawah dan berlanjut ke bagian paling distal dari alveolar ridge pada sisi yang terbuka.
Gambar \16. a. Reduksi undercut dengan Rongeur b. Reduksi undercut dengan bur tulang
30
9. Raba bagian tulang yang masih tajam dan dihaluskan dengan dengan menggunakan bone file, setelah dihaluskan lakukan irigasi dengan larutan Nacl 0,9 %
Gambar 17. Penghalusan tulang dengan bone files (Literatur Online UNHAS)
10. Kembalikan flap seperti semula kemudian dilakukan suturing dengan interrupted suture 11. Instruksi pasca bedah dan medikasi kemudian pasein dipulangkan dan diberi obat berupa antiinflamasi, antibiotik, antiseptik dan vitamin. 12. Setelah 1 minggu apabila tidak ada inflamasi, jahitan dibuka (Tjiptono, dkk). 13. Pembukaan jahitan dilakukan tepat dekat diatas mukosa dengan menggunakan gunting benang yang bertujuan supaya bakteri dan sisa makanan yang lengket pada benang tidak masuk ke dalam mukosa saat melakukan penarikan benang.
31
BAB IV KOMPLIKASI 4.1. Komplikasi Pasca Pembedahan
Setelah dilakukan tindakan prosedur bedah biasanya akan muncul keluhan. Hal ini wajar, salah satu keluhan yang mungkin terjadi adalah rasa ketidaknyamanan. Rasa ini dapat terjadi sebagai akibat adanya rasa sakit yang dialami pasein. Rasa ini dapat terjadi akibat adanya rasa sakit yang dialami pasein. Untuk menghilangkan rasa ketidaknyaman ini dapat diberikan obat penghilang rasa sakit. Komplikasi pasca bedah dan pencabutan gigi kadang-kadang tidak dapat dihindari, dapat terjadi oleh beberapa sebab tanpa memandang operator, ketrampilan operator maupun kesempurnaan persiapan. Komplikasi yang terjadi bervariasi demikian juga akibat yang ditimbulkan (Ismardianita, 2013). 2013). Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi, yaitu sebagai berikuit; a. Laserasi mukosa (sobekan pada mukosa) Bila terjadi karena ginggiva terjepit pada saat pencabutan, mukosa sudut mulut luka karena terlalu lebar membuka mulut. Penanganan : operator harus bekerja secara baik dan benar serta memperhatikan hal-hal yang yang dapat menyebabkan komplikasi tersebut. b.
Lesi pada nervus Nervus dapat terluka pada anastesi lokal karena memakai jarum yang tumpul dan bisa juga terjadi bila waktu penyuntikkan ada sisa alkohol yang masuk kejaringan dan sampai ke nervus sehingga dapat menyebabkan terjadi nekrose dan parastesi
32
Penanganan; anastesi lokal harus memakai jarum yanag tajam serta operator memperhatikan alat dan daerah tempat dilakukan injeksi c.
Pendarahan Biasa terjadi karena waktu tindakan pembedahan dilakukan banyaknya atau besarnya pembuluh darah yang yang terkena. Penanganan; -
Secara tekanan : Dengan menggunakan kain kasa atau tampon
-
Secara biologis Bila pemakaian tampon padat atau kasa tidak bisa menghentikan pendarahan maka dapat dipakai obat-obatan seperti adrenalin
-
Pengikatan atau penjahitan Bila pendarahan disebabkan karena terputusnya pembuluh darah yang
besar,
maka
pembuluh
darah
tersebut
diikat
dengan
menggunakan cat gut atau benang absorbel dan bila pendarahan disebabkan karena terbukanya jahitan operasi maka kita melakukan penjahitan kembali. d.
Hemostat : Digunakan untuk menjepit pembuluh darah
Edema Edema merupakan kelanjutan normal dari setiap pencabutan atau pembedahan gigi, serta merupakan reaksi normal dari jaringan terhadap cidera. Edema adalah reaksi individual yaitu trauma yang besarnya sama, tidak terlalu mengakibatkan derajat pembengkakan yang sama baik pada pasein yang sama atau berbagai pasien. Usahausaha yang bisa mengontrol udema adalah termal (dingin), fisik
33
(pemekanan), dan obat-obatan. Obat yang sering digunakan adalah jenis steroid yang dibarikan secara prenatal, oral atau tropical sebagai pembalut tulang alveolar. e. Infeksi Didasarkan atas potensi penyebaran dari infeksi bakterium atau keduanya. Pencabutan dan pembedahan yang mengalami infeksi akut yaitu perikoronitis atau abses. Penatalaksanaannya adalah dengan memberikan obat antibiotik seperti penisilin (Pedersen, 1996). Ada beberapa tindakan postoperatif yang harus dilakukan 1. Pasien dianjurkan untuk melakukan kompres dengan cairan kompres, bisa juga air dingin selama kurang lebih 30 menit pada jam pertama untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya pembengkakan. 2. Pasien diharapkan tidak mengganggu daerah operasi dan menjaga kebersihan mulutnya dengan cara berkumur pelan-pelan setiap selesai makan dengan cairan antiseptik atau obat kumur kumur yang telah disiapkan. 3. Istirahat yang cukup. Istirahat yang cukup dapat mempercepat proses penyembuhan luka. 4. Untuk sementara pasien dianjurkan untuk tidak memakan - makanan yang keras dan merangsang 5. Lima hari pasca operasi pasien diminta datang untuk pembukaan jahitan. 6. Pasien harus memakan - makanan yang lunak dan lembut terutama pada hari pertama pasca pembedahan. Pasien tidak boleh memakan makanan yang panas karena dapat terjadinya pendarahan. Pasien baru
34
boleh
makan
beberapa
jam
setelah
pembedahan
agar
tidak
mengganggu dan jangan mengunyah pada sisi yang dilakukan pembedahan. 7. Banyak meminum air putih agar terhindar dari dehidrasi 8. Pasien harus selalu menjaga kebersihan mulut, gigi disikat secara rutin dan diiringi dengan penggunaan obat kumur. 9. Pasien tidak boleh merokok, karena dapat meningkatkan insiden terjadinya pendarahan dan dry socket 10. Pasien yang telah melakukan alveolektomi hendaklah diberikan bekal resep obat anti sakit (analgesik) dan vitamin C untuk mempercepat penyembuhan. Dapat juga diberikan antibiotik apabila diperlukan dan sebaiknya juga diberikan obat kumur antiseptik. 11. Setelah melakukan kontrol terakhir yang diikuti dengan pembukaan jahitan, hendaklah dilakukan pemeriksaan ulang pada daerah operasi tersebut, apakah hasil alveolektomi yang dilakukan telah berhasil atau terjadi kegagalan. Apabila terjadi kegagalan maka pengulangan tindakan alveoektomi dapat direncanakan setelah terjadi penyembuhan total (Ismardianita, 2013 ; Rasyid, 2013)
35
BAB V PENUTUP
5.1. Kesimpulan
Tujuan utama dari suatu tindakan bedah preprostodontik adalah untuk mempersiapkan bentuk ridge sehingga dapat memberikan dukungan terbaik bagi gigi tiruan dalam hal stabilitas maupun retensi. Alveolektomi dilakukan untuk membentuk prosesus alveolaris agar dapat mempermudah pembuatan maupun adaptasi gigi tiruan. Karena itu sebelum proses pembuatan gigi tiruan dilakukan, seorang dokter gigi harus memperhatikan apakah terdapat faktor- faktor yang dapat mengganggu proses pembuatan maupun adaptasi gigi tiruan tersebut, serta estetik wajah penderita. Tindakan alvelektomi dilakukan dengan pembuangan tulang alveolar tersebut seminimal mungkin. Dimana pembuangan tersebut bertujuan untuk menghilangkan undercut-undercut yang dapat mengganggu pembuatan basis gigi tiruan dan arah masuknya gigi tiruan tersebut; memperbaiki hubungan antero posterior maksila dan mandibula. 5.2. Saran
Sangat penting bagi seorang dokter gigi untuk mengetahui prosedur pembedahan alveolektomi sesuai dengan SOP, karena keberhasilan suatu perawatan bedah tidak mungkin dapat dicapai tanpa didasari oleh tindakan yang benar. Setelah pelaksanaan suatu tindakan bedah preprostodontik perlu dilakukan kontrol berkala untuk mengetahui jalan- nya proses penyembuhan, serta menjaga
36
agar tidak terjadi komplikasi- komplikasi yang tidak diharapkan. Kemudian dilakukan evaluasi keadaan jaringan dan kondisi pasien beberapa minggu setelah operasi. Jika hasilnya baik, maka dapat segera dilakukan proses pembuatan gigi tiruan bagi pasien tersebut. Demikian laporan kasus ini dibuat, diharapkan laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan banyak mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang pembedahan dalam melakukan tindakan alveolektomi, apabila ada salah mohon dimaafkan.
37
DAFTAR PUSTAKA
Aditya, G., 1999, Alveoloplasty Sebagai Tindakan Bedah Preprostetik , Bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Barnes IE. Petunjuk Bergambar Endodontik Bedah, Bedah, Hipokrates. Jakarta ; 2002, hal 28-32 Buku Panduan Skills Lab (BPLS), 2014. Pemulihan Sistem Stomatognatik III. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Carranza FA, Takei HH. The Periodontal Flap, Dalam
Carranza’s Clinical
Periodontology, Periodontology, Newman MG, Carranza FA, Takei HH. Ed ke-9, W.B. Saunders Co. Philadelphia; 2002. hal 795-800 Fragiskos, D., 2007,Oral Surgery. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, Ger many Ghosh, 2006., Preprosthetic Oral and maxillofacial Surgery in Donoff B,. Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis Mosby Ismardianita, E. eksodonsia, E. eksodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah, Padang. 2013. Pederson, G. W, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut (Oral Surgery ), Jakarta; EGC, 1996 Hal 47-59 Peterson, Larry J., 2006, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Fourth Edition, Mosby, St.Louis, Missouri. Ragiskos D. Fragiskos. Fragiskos. 2007. Oral Surgery. Veldag Berlin Heidelberg : Springer Rapley J. Penatalaksanaan Jaringan Lunak : Prosedur Mukogingiva, Dalam Silabus Periodontiti, Periodontiti , Fedi PF, Vernino AR, Gray JL. EGC. Jakarta ; 2005, hal 23-25 Rasyid, A. 2013. Prevalensi tindakan alveolektomi berdasarkan jenis kelamin, umur, dan regio yang dilakukan di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial RSGMP FKG USU tahun 2011-2012. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
38
Sandira, 2009. 2009. Alveolektomi. Alveolektomi. Bagian Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Soelarko, R.M. dan Wachijati, H., 1980, Diktat Prostodonsia Full Denture, FKG Unpad, Bandung Starshak ,T.J. Prosthetic Oral surgery ,St.Louis:Mosby, 1971 Thoma, K. H. Oral Surgery. Ed. 5th ed.Vol. I. St. Louis: Mosby, 1969: 409-416. Tjiptono k Toeti R, dkk , Ilmu , Ilmu Bedah Mulut Edisi ke Dua. Penerbit Cahaya Sukma Nelti, R. Indikasi R. Indikasi pencabutan. Hal 206-208. Wray,Guernsey, L. H. Preprosthetic Surgery. In:Kruger, G. O., editor. Textbook of Oraland Maxillofacial Surgery. 5th ed. St.Louis: Mosby, 1979: 111. al , 2003. Yukna R. A. Penatalaksanaan Jaringan Lunak : Flap untuk Penanganan Poket, Poket, Dalam Silabus Periodontiti, Periodontiti , Fedi PF, Vernino AR, Gray JL. EGC. Jakarta ; 2005, hal 30-36
39
