LAPARATOMIA EXPLORATORIA

LAPARATOMIA EXPLORATORIA, TORACOTOMIA SECUNDARIA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO.

ERNESTINA SOTO M. ADRIANA URIANA C. FABIOLA MANCILLA M. HILDA SALAS O. MARISELA ROBLEDO M. Instructora Instructora de Prácticas DELSY AMAYA PADILLA

Lugar de Prácticas HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO

CENTRO INCA AUXILIAR DE ENFERMERIA BARRANQUILLA JULIO 2011

INTRODUCCION En la búsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermería, podemos decir que la laparotomía exploratoria y la toracotomía se realiza para examinar, explorar explorar la cavidad abdominal y torácica para revisar revisar ciertos ciertos aspectos, detectar problemas y laceración, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografías y tomografía computarizada, pero muchos requieren cirugía para obtener un diagnostico más preciso. El objetivo de este procedimiento es señalar los aspectos más importantes en el manejo de la laparotomía exploratoria y la toracotomía haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluación del paciente y las indicaciones que requieren una intervención quirúrgica, para lograr la completa recuperación del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico mediante cuidados de enfermería, brindando una atención con calidad para satisfacer satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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Evitar el riesgo de infección y complicaciones post-quirúrgica. Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patología. Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolución y mejoría del paciente. Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles médicos en el proceso de recuperación.

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. “Le ponemos el corazón, a tu salud! HISTORIA CLINICA Nombre y Apellidos del Paciente: José Luis García Ortiz Edad: 21 años No. De Historia clínica: 1001671634 de Soledad Religión: católico Escolaridad: primaria Raza: moreno Hijos: NO Fecha de Nacimiento: 22 de Julio de 1990 Dirección: Calle 22 # 26 – 72 Barrio: Centenario Teléfono: 314 7025664 Régimen: (c) (s) (V) (D) Estado civil: S (X) C ( ) V ( ) UL ( ) Asegurador: Sol salud Fecha de Ingreso: 10 de Septiembre de 2011 Triage: I (X ) II ( ) III ( ) IV ( ) Motivo de Consulta: Herida por proyectil, refiere familiar “hace 15 minutos sufrió

herida por proyectil en el hipocondrio izquierdo. Enfermedad Actual: Revisión por Sistemas: lo referido ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega Antecedentes Personales: SI NO Patológicos ( ) (x) Quirúrgicos ( ) (x) Hospitalarios ( ) (x) Transfusionales ( ) (x) Tóxico alérgicos ( ) (x) Farmacológicos: ( ) (x) Gineco- obstétricos ( ) (x) Otros ( ) (x)

DESCRIPCION

EXAMEN FISCO: T. Arterial 90/60 mm Hg Fc: 90x’ Fr: 20x’ Pulso: 90xTemp: 37°C N: Normal A: Anormal Descripción pertinente 1. Cabeza – cuello N (x) A ( ) 2. Cara N (x) A ( ) 3. Piel y faneras: N(x) A ( ) 4. Tórax N (x) A ( ) 5. Abdomen N () A (x) Herida por arma de fuegoen séptimo Espacio intercostal en línea axilar derecho Donde se aloja el proyectil en región lumbar Izquierdo 6. Extremidades N (x) A ( ) 7. Neurológico N (x) A ( ) Sin déficit Diagnóstico Principal: herida por proyectil Plan de Manejo: Observación Paciente queda en observación: SI (x ) NO ( )

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar los contenidos y compromiso de los órganos que están en el abdomen se realiza mediante anestesia general, lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido. En este procedimiento se examinan y exploran los órganos abdominales, su Tamaño, densidad y localización. En el abdomen encontramos muchos órganos vitales tales como. Estomago Intestino delgado Intestino grueso Vaso Vesícula biliar Páncreas Riñón Arteria y venas        

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Tipos de incisión Supra umbilical Parental superior izquierdo y derecho Infra umbilical Parental interior izquierda, derecho

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CAUSAS. Accidente de tránsito, heridas con arma de fuego o corto punzante y las más frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como. Cole litiasis Cole litiasis aguda Apendicitis aguda Cáncer Traumatismo abdominales La laparotomía exploratoria se clasifica. Laparotomía abierta.es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza exploración de todos los órganos abdominales internos Laparotomía cerrada.es una pequeña incisión debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el área abdominal bajo anestesia regional, el

cual lleva una video cámara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y órganos internos Medios diagnostico. Examen clínico Imagen logia RX Ecografía Laboratorio Recuento de leucocito Proceso de coagulación Hemograma Uro análisis Química sanguínea Abarcan. Colesterol total, proteína total Diversos electrolitos en el cuerpo como son. Potasio sodio cloro Uro cultivo TX de bilirrubina Tratamiento. Se dividen en dos. Medicamentos Recomendaciones.             

TORACOTOMIA La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. Con esta cirugía, se puede acceder a los pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. Según el lugar de la enfermedad, la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda

Razones para realizar el procedimiento Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho, presencia de Hemotorax, neumotórax, hidrotórax, Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón Tratar las complicaciones de enfisema Tratar los trastornos de la tráquea Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de pulmón Tratar trastornos del esófago Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo Sacar pus del pecho (enfisema) Extraer coágulos sanguíneos del pecho (Hemotorax)

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo La edad Fumar mucho Haber sufrido un ACV previamente Enfermedad grave y crónica del pulmón Haber recibido radioterapia previamente Problemas de salud crónicos subyacentes: Enfermedades cardíacas Diabetes no controlada Insuficiencia renal VIH Inmunodeficiencias

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. “Le ponemos el corazón, a tu salud!

No. Historia _1.140.622.744 José Nombre

García 1er. Apellido

Ortiz 2do. Apellido

Urgencia Servicio

__________ Cama

Sol salud Empresa

NOTAS DE ENFERMERÍA HORA

SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA

12-septiembre-2011 Ingresa a servicio de urgencia, masculino, mayor de edad, inconsciente, en compañía de familiar, procedente de la calle, palidez generalizada, quejumbroso, con herida por arma de 12 45 Pm sudoroso, fuego en región abdominal, sangrado en abundante cantidad, manifiesta familiar “le dieron dos tiros”--------------------------------------------------Signos Vitales: TA=90/60 mmHg FC:=90x’ FR= 20x’ T=36°C------------------------------------------------

12 50 Pm Es valorado por el Dr. Higinio Castellano, médico en turno quien ordena: Veno punción en dorso de mano derecha, con abocath # 18, e instalo solución Hartman 500cc a 12 55 Pm goteo continuo ---------------------------------------------de herida, se coloca apósito mas 1 05 Pm curación vendaje compresivo -------------------------------------Extracción sanguínea para exámenes de----------1 10 Pm laboratorio: hemograma, glicemia,TP, TPT,--------hemoclasificación-----------------------------------------1 20 Pm valoración por cirugía general-------------------------traslada a RX en camilla, en compañía de-----1 25 Pm Se auxiliar clínico para RX de tórax y abdomen-------Regresa de RX en camilla, en compañía de 1 55 Pm auxiliar Clínico con resultados, que es valorado por el doctor Higinio Castellanos.---------------------traslada en camilla a quirófano, inconsciente, 2 00 Pm Se en compañía de auxiliar clínico y familiar.-----------

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Ortiz 2do. Apellido

Quirófano Servicio

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SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de inducción masculino mayor de edad , en camilla, en compañía de auxiliar clínico, en posición decúbito dorsal, consiente, desorientado con líquidos endovenoso permeables en dorso de la mano derecha, solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc a goteo continuo, apósito limpio, vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego, se coloca bata quirúrgica, se prepara para cirugía.-------Signos vitales: TA=90/60mmHg FC=80x’ FR=25x’ Se traslada a quirófano No 1 en camilla masculino, en posición decúbito dorsal, consciente en compañía de auxiliar de enfermería y auxiliar clínico, con líquidos endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha, apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego --------------------------------------------------Ingresa a quirófano No 1 masculino mayor de edad en camilla, en posición decúbito dorsal, consciente en compañía de auxiliar de enfermería, líquido endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha, faltando por pasar 200cc apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego.----------------------Se ubica en camilla quirúrgica en posición decúbito dorsal, anestesia general por la Dra. Paula Solano fentanil 2cc, vercuronio 2cc, quelicin 2cc, midazolam 1cc procede a entubar con tubo endotraqueal No 7.5 se retira apósito de herida. asepsia y antisepsia en región abdominal y en genitales externos.---------------Continua solución Hartman 500cc a goteo continuo

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se coloca sonda vesical a drenaje libre, salida de orina clara 200cc.---------------------------------------------Inicia acto quirúrgico Doctor Fabián morales, Ayudante Doctor Luis Guerra, Instrumentadora Ana Gonzales, circulante Elena Castro, Diez Compresas, Ocho gasas.-----------------------------------------------------Se continua líquidos endovenosos solución Hartman 500cc a goteo continuo.-------------------------------------Signos vitales: TA=80/60mmHg FC= 80X’ FR=22x’ Se coloca tubo de tórax No 30 en Hemitorax derecho con presencia de Hemotorax, se conecta trampa de agua, se observa oscilación, se fija tubo a piel con seda 3/0, se coloca apósito con vendaje compresivo continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo.--------------------------------------Exploración cavidad abdominal, se realiza rafia hepática y diafragma de órganos internos, revisión de cavidad lavado, aspirado, secado.------------------------continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo.--------------------------------------Efortil 1 ampolla IV diluida y lenta-------------------------Comienza rafia de herida quirúrgica por planos de piel. Se coloca apósito más vendaje compresivo. Prostigmine 4 ampollas IV diluida y lenta----------------Atropina 1 ampolla IV, diluida y lenta----------------------La doctora Paula solano aspira secreciones oro traqueales y se retira tubo endotraqueal. Conteo de compresas y gasas completa-----------------Termina acto quirúrgico sin complicaciones, paciente tolero procedimiento.----------------------------------------Se retira monitor de signos vitales. -----------------------Elimina por sonda vesical 600cc orina clara ------------Se traslada al servicio de recuperación, en camilla con líquidos endovenosos permeables en dorso de mano izquierda, solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc, apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal, tubo a tórax funcional en hemitorax derecho, conectado a trampa de agua, sonda vesical a drenaje libre.------------------------------

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Ingresa al servicio de recuperación masculino de 21 años de edad en camilla postquirúrgica bajo efectos de anestesia general, líquidos endovenoso permeable en dorso de mano derecha, solución Hartman de 500cc faltando por pasar 200cc a goteo continuo, apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal, tubo a tórax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectado a cystoflo. Orina clara 200cc ------------------------------Continua solución Hartman 500cc a goteo lento Signos vitales: TA=100/65mmHg FC= 80x’ FR=20x’

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T=39°C -----------------------------------------------------------Es valorado por el doctor Wilson Watson, médico cirujano quien ordena.-----------------------------------------Nueva veno punción con abocath #18 en dorso de la mano izquierda.-----------------------------------------------Elimina por sonda vesical 600cc de orina clara Paciente trasladado al servicio de hospitalización en camilla en posición decúbito dorsal, en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería, líquidos endovenosos permeable en dorso de mano izquierda Solución Hartman 500cc, faltando por pasar 480cc a goteo lento, apósitos limpios en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. Sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre.



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Hospitalización 17 Servicio Cama

SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de hospitalización masculino de 21 años de edad en camilla en posición decúbito supino, consciente, orientado en sus tres esferas en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería, liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solución Hartman 500cc faltando por pasar 470cc, apósitos limpios de herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre -------Signos vitales: TA=110/70mmHg FC=80x  T=38°C FR=22X’ -----------------------------------------------------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta------------------Dipirona 2gr IV diluido y lento-------------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ------Se observa dormido en su unidad, en posición decúbito supino-------------------------------------------Valorado por la Dr. malvís siachoqué quien da órdenes a seguir: -----------------------------------------Queda en su unidad masculino mayor de edad, en posición semi-fowler consiente y orientado, líquidos endovenoso permeable en dorso de mano izquierda solución Hartman 500cc faltando por pasar 400cc a goteo lento, apósitos en herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre. Se le realizan ejercicios respiratorios. En su unidad masculino mayor de edad, despierto en posición semifowler, dormido, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano

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izquierda, solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo -------------------------------------------------------Signos vitales: TA=120/60mm/Hg FR= 20x’ Pm T=37°C FC=81x’ Ronda medica por medico en turno el Dr. Manuel Pm Álvarez, quien da órdenes a seguir: -------------------Pm Ciprofloxacina 200mg IV diluida por buretrol --------13-Septiembre-2011

12 00 Am Elimina por sonda vesical 300cc orina clara ---------12 05 Am Ranitidina 50mg IV diluida y lenta ---------------------vitales: TA=127/80mm/Hg FR=18x’ 12 15 Am Signos T=36,5°C FC=77x’ 1 00 Am Masculino dormido en su unida -----------------------1 30 Am Elimina por sonda vesical 100cc orina clara. 2 00 Am Dipirona 2g IV diluida y lenta ---------------------2 30 Am Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ----------vitales : TA=110/ 70mmHg FC= 81X’ 6 30 Am Signos T=36°C FR=22x’------------------------------------------Queda en su unidad masculino en posición decúbito dorsal, dormido, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solución 6 50 Am Hartman 500cc faltando por pasar 350cc apósito limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional e hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo -------------------

CENTRO INCA




Ortiz 2do. Apellido

Hospitalización ____17____ Servicio Cama Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA

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SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA

15- septiembre-2011 En su unidad masculino de 21 años de edad, consciente, orientado en sus tres esferas en compañía de familiar, con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda, solución Am Hartman 500cc faltando por pasar 100cc a goteo continuo, con apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho, sonda vesical conectada a cystoflo. Manifiesta ”sentirse mejor”

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05 Am Elimina por sonda vesical 300cc de orina clara vitales: TA=100/80mmHg FC=75x’ 7 10 Am Signos FR=20x’ T=36,5°C ---------------------------------------Se realiza curación de herida quirúrgica en 7 40 Am hemitorax derecho y en abdomen por enfermera jefe en turno, cambio de trampa de tórax ----------8 00 Am Baño parcial en cama-----------------------------------Ejercicios respiratorios ---------------------------------Cambio de posición a decúbito dorsal--------------Ejercicio vesical -----------------------------------------8 30 Am Ronda medica por el doctor Roberto Sánchez médico internista de turno quien ordena salida Se prueba vía oral con líquidos quirúrgico a 8 40 Am tolerancia---------------------------------------------------9 30 Am Se retira tubo a tórax y sonda vesical---------------Se traslada historia clínica a facturación des se entrega al familiar formula 10 00 Am canalización, médica y recomendaciones, sale en silla de ruedas por mejoría en compañía de auxiliar clínico y familiar.

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Sol salud

HORA: 6:30 PM

EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 12-septiembre-2011

Masculino de 21 años de edad, en su primer día de post-operatorio, consciente orientado en compañía de familiar liquido endovenoso permeable en dorso de la mano derecha, herida quirúrgica cubierta y seca en región abdominal, tubo a tórax funcional en hemitorax derecho con sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre manifiesta “sentirse mejor” Signos vitales: TA. 110/60mmHg

HORA: 8:35 AM

FC. 84X’

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T. 37°C

EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 15 de septiembre-2011

Masculino de 21 años de edad, durante su cuarto día de estancia hospitalaria, mantuvo unos signos vitales dentro de parámetros normales, se realizaron exámenes de laboratorio y para clínicos, valorado permanente mente por cirujano general, herida postquirúrgica tubo de tórax funcional en hemitorax derecho cambio de trampa de agua diaria rayos x de control posteriormente retiro de tubo de tórax, y herida en región abdominal, curaciones diaria en proceso de cicatrización, recibiendo tratamiento con antibiótico terapia, respondiendo satisfactoriamente a los cuidados proporcionados de enfermería, por lo que el médico ordena egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control.

HALLAZGO Perdida de la continuidad de la piel. Dolor

Distención Abdominal

OBJETIVO

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Evitar infecciones -curación de y complicaciones herida -vigilar apósitos -vigilar signos de infección Disminuir el dolor -Administrar analgésicos previamente ordenados -Realizarle ejercicios de mecánica corporal y técnicas de relajación. Reducir la -Realizar control distención de líquidos Abdominal ingeridos y eliminados -Favorecer el bienestar del paciente colocándolo en posición cómoda. -Se cambia de posición al paciente.

RESULTADO Se logra disminuir la infección local

El paciente manifiesta que ha disminuido el dolor.

Se logra controlar la distención abdominal

HALLAZGO dipnea

Calambres musculares

Ansiedad

OBJETIVO Vigilar patrón respiratorio

Controlar los calambres musculares

Evitar la ansiedad

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA -se realizaron ejercicios respiratorios Posición fowler Control de respiración Antibiótico terapia -Le realizamos masajes musculares. -Se le realiza cambio de posición y ejercicio y se le explica la importancia de estas. -Brindarle apoyo emocional. -Explicarle al paciente acerca del procedimiento realizado en términos sencillos y comprensibles. -Proporcionando un ambiente cómodo y agradable que le permita aumentar elementos distractores.

RESULTADO Mejoro su patrón respiratorio

Se logró estabilizar los calambres musculares

Se redujo el estado de ánimo del paciente.

PLAN DE VISITA DOMICILIARIA Con el fin de realizar un seguimiento del estado de salud del señor José Luis García Ortiz, realizamos visitas a su casa para fortalecer el auto cuidado. FECHA OBJETIVO 19/Sep./2011 Identificar los factores de riesgo presentes en la vivienda, que puedan afectar la recuperación del paciente. Recopilar información del paciente y su familia. 23/Sep./2011 Evitar infección en herida

ACTIVIDAD -Recorrido de la casa y sus alrededores. -Educación sobre higiene -toma de datos sobre antecedentes familiares y personales.

RESULTADO Educamos al paciente y a su familia sobre la higiene y enfermedades infectocontagiosas y recopilamos información para la elaboración del estudio de caso.

-mediante charlas educativa y demostración sobre técnicas asépticas empleada en la curación de herida quirúrgica. 28/sep./2011 Verificar -Vigilar aspecto de evolución y herida quirúrgica. cicatrización de -Recomendación al herida paciente y su familia. abdominal y de -Entrega de obsequio. tórax.

La familia comprendió la importancia de mantener unas buenas técnicas asépticas en la herida quirúrgica y participo en el procedimiento. -Se observa mejore y cicatrización de herida quirúrgica. -disminuye detención abdominal. -paciente manifiesta agradecimiento.

APGAR FAMILIAR Nombre Completo: José Luis García Ortiz ocupación: albañil Edad: 21 años Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Fecha de Aplicación: 20 de agosto FUNCION

NUNCA

CASI ALGUNAS NUNCA VECES

CASI SIEMPRE

SIEMPRE

Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos de interés común y comparte la solución del problema conmigo Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambio en mi estilo de vida Estoy satisfecho en la forma que mi familia expresa aptitud y responde a mis sentimientos de ira, amor y tristeza. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos mucho. PUNTUACIÓN DE APGAR Puntaje obtenido es de: 19Menor de 9: disfunción familiar severa 10 - 13: Disfunción familiar moderada. 14 – 17: Disfunción familiar leve.

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18 – 20: Buena función familiar.

FAMILIOGRANA

ECOMAPA

BIBLIOGRAFÍA MANUAL DE ENFERMERÍA 2000 WWW.IQB.ES WWW.WIKIPEDIA.COM WWW.MEDIPLUS.COM WWW.STARMEDIA.COM WWW.MONOGRAFIA.COM

AGRADECIMIENTOS Le damos gracias a Dios todo poderoso por habernos dado sabiduría e inteligencia, en el sendero de nuestras vidas. A nuestros padres y familiares por habernos dado la educación, por su admirable esfuerzo durante nuestra formación personal y profesional. A mis hermanos por habernos apoyado y darnos una voz de aliento para que nuestro sueño se hiciese realidad. Al Centro Inca por habernos abierto las puertas y motivarnos a seguir adelante, es un triunfo y una meta que pudimos alcanzar, con el aporte de sus excelentes profesores quienes nos transmitieron las bases para el ejercicio de la vida profesional. Gracias a todos los que estuvieron para apoyarnos, educarnos en la formación técnica. A la jefe DELSY AMAYA PADILLA por su tolerancia, instrucción y educación permanente durante la formación técnica y profesional a través de todos los meses vividos en el HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO de SOLEDAD quienes nos abrieron sus puertas para realizar nuestras prácticas clínicas y todo el personal de salud que nos sirvieron de ayuda, de guía y de apoyo.

CONCLUSION

Podemos concluir que la laparotomía exploratoria son procedimientos realizados a los pacientes con el fin de examinar la cavidad abdominal, mientras que la toracotomía es un procedimiento donde se examinar la cavidad torácica para revisar las lesiones que presentan. En nuestro paciente pudimos observar que se le realizaron los dos procedimientos por la lesión causada por un arma de fuego, gracias a las nuevas técnicas y diagnósticos se a podido detectar las lesiones presentadas por este mismo. La enfermera en este tipo de caso ocupa un rol, donde proporciona atención integral que permite ayudar al mejoramiento de la salud del paciente para satisfacer las necesidades proporcionándole los cuidados durante su recuperación total. .

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. “Le ponemos el corazón, a tu salud !

SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634

FECHA 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-0911 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 13-09-11

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PRESION ARTERIAL 90/60 90/60 100/60 90/60 80/60 90/60 100/80 100/80 100/90 110/85 100/90 102/98 99/90 98/99 100/90 100/99 100/98 99/97 99/98 100/99 99/90 110/80 9070 100/70 10075 100/60 110/60 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70

HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA

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HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. “Le ponemos el corazón, a tu salud !

SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634

FECHA 13-09-11 13-09-11 13-09-11 13-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-0911 15-09-11 15-09-11 15-09-11

HORA

TEMPERATURA

PULSO

RESPIRACION

7:15 12:30 6:30 7:15 12:30 6:30 7:15 11:00 6:30 12:40 4:00 7:10

36°C 36°C 37°C 36°C 37°C 36°C 36°C 37°C 36°C 36°C

80x’ 82x’ 80x’ 82x’ 82xʼ 81x’ 82x’ 80xʼ

21xʼ

82x’

22xʼ

80x’

23xʼ

81x’ 75x’

22xʼ

36°C 36.5°C

22x’ 25x’ 22x’ 23x’ 24xʼ 22xʼ 23xʼ

20xʼ

PRESION ARTERIAL 100/60 110/70 100/80 100/70 110/80 100/70 110/80 100/70 100/60 100/80 100/60 100/80

HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA

FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI


12-SEPTIEMBRE-2011 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: URGENCIA PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA

S HARTMAN 500CC

1

12:45 PM

TERMINA

2:10 PM

FIRMA

CENTRO INCA


DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: QUIROFANO PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA S.HARTMAN 500CC

2

S.HARTMAN 500CC

3

S. HARTMAN 500CC

4

FIRMA

2:25 PM

CENTRO INCA

2:40 PM

CENTRO INCA

2:40 PM

2:55 PM

CENTRO INCA

5

2:55 PM

3:10 PM

CENTRO INCA

6

3:10 PM

3:25 PM

CENTRO INCA

S. HARTMAN 500CC

7

3:25 PM

5:10 PM

CENTRO INCA

S.HARTMAN 500CC

8

5:10 PM

5:25 PM

CENTRO INCA

9

5:25 PM

5:40 PM

CENTRO INCA

S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC

S.HARTMAN 500CC

2:10 PM

TERMINA

2:25 PM


DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO:HOSPITALIZACION PARA:24 HORAS SOLUCION No. FRASCO I INICIA TERMINA

FIRMA

S.HARTMAN 500CC

10

5:40PM

6:10PM

CENTRO INCA

S.HARTMAN 500CC

11

6:10 PM

6:20 PM

CENTRO INCA

S. HARTMAN 500CC

12

6:20 PM

6:50 AM

CENTRO INCA

13

6:50 AM

7:00 AM

CENTRO INCA

S. HARTMAN 500CC

HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S.E. “Le ponemos el corazón, a tu salud! CONTROL DE LÍQUIDOS Nombre: JOSE LUIS GARCIA Servicio:Observación Cama: 57 12- SEPTIEMBRE-2011 HORAS

LIQUIDOS ADMINISTRADOS Parenteral Clase Cant

7:00am 8:00am 9:00am 10:00am 11:00am 12:00M s.hartman 1:00pm 2:00pm s.hartman 3:00pm s.hartman 4:00pm 5:00pm s.hartman 6:00pm s.hartman 7:00pm 8:00pm 9:00pm 10:00pm 11:00pm 12:00am 1:00am 2:00am 3:00am 4:00am 5:00am 6:00am 7:00am

6500 Administrado

Oral clase Cant

LIQUIDOS ELIMINADOS Orina Cant

500cc

400cc

2000cc 1000cc

1300cc 800cc

1500cc 1500cc

1200cc

M. Fecal Cant

Vómito Cant

900cc 200 300 100 200

300 5600 Eliminado

900 Déficit

Drenaje suc.


Control de Drogas Nombre: Jose Luis Ortiz Garcia________________________________ Unidad ____________________ Servicio: Hospitalización Cama __________

CONTROL DE MEDICAMENTOS MES

09

09

09

09

DIA 12 HORA D

13

14

15

FECHA

N

D

N

D

N

Ranitidina 50mg IV c/6hr

6:00pm CI 12:00am 6:00am 12:00m

CI CI

CI CI

CI CI

CI CI

Dipirona 2gr IV c/8hrs

6:00pm CI 2:00am 10:00pm Clindamicina 600mg IV c/8hrs 6:00pm CI 2:00am 10:00am Ciprofloxacina 200mg IV ahora 8:20pm CI Cefalotina 2gr IV ahora

CI CI

CI

CI

CI CI CI

CI

CI

CI

CI

CI

10:30am

CI

Cefalexina 2gr IV ahora 6:30pm

CI

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

TABLA DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION

Ranitidina

Ampolla

Dipirona

Ampolla

Clindamicina

Ciprofloxacina

Cefalotina

Cefalexina

MECANISMO DOSIS DE ACCION Muestra efecto cicatrizante 50mg/2ml sobre las C/ 6 mucosa horas gastrointestinal

VIA

IV

Antibiótico Analgésico

2g/5ml

IV

Ampolla

Ampolla

600mg C/ 8 horas

IV

Solución inyectable

Muestra un efecto post antibiótico después de una exposición

200mg Dosis única

IV

Antibiótico

1g C/ 8 horas

IV

Antibiótico

1g Dosis única

IV

Polvo buferizado

Polvo estéril

LAPARATOMIA EXPLORATORIA

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