ENTREVISTA EXPLORATORIA

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FORMATO DE ENTREVIST ENTREVIS TA EXPLORATORIA

I.

DATOS GENERALES:

1. Nombre: ________________________ ___________________________________ _______________________ ____________________  ________  2. Lugar y Fecha Fecha de de Nacimiento: Nacimiento: ______________________ _________________________________ ____________  _  3. Edad en en años y meses: meses: ________________ _______________________ _______ sexo: ___________  ___________  4. Direccin y te!"#ono: ________________________ ___________________________________ ___________________  ________  $. %rado esco!ar: ____________ ____________ Escue!a: ______________________ ___________________________  _____  &. Estado actua! 'moti(o de consu!ta): ______________________ _____________________________  _______   ______________________  _________________________________ _______________________ _______________________ ___________________  ________   ______________________  _________________________________ _______________________ _______________________ ___________________  ________ 

II.

HISTORIA FAMILIAR:

1. *adre: ______________________ __________________________________ __________________ ______ Edad: ___________  +cu,acin: ______________________ _________________________________ _______________________ ____________________  ________  -dicciones: _______________________ ___________________________________ _______________________ __________________  _______  e!ac e!acion iones es con con e! niño: niño: estab estab!e/ !e/ inesta inestab!e b!e// con#!ic con#!icti( ti(a/ a/ mucha/ mucha/ ,oca/ ninguna comunicacin. 2. 0adre: _______________________ __________________________________ _________________ ______ Edad: __________  +cu,acin: ______________________ _________________________________ _______________________ ____________________  ________  -dicciones: _______________________ ___________________________________ _______________________ __________________  _______  e!ac e!acion iones es con con e! niño: niño: estab estab!e/ !e/ inesta inestab!e b!e// con#!ic con#!icti( ti(a/ a/ mucha/ mucha/ ,oca/ ninguna comunicacin. 3. e!ac !aciones de ,area: buen uena/ reg regu!ar/ di(orciados/ abandono tota! de un miembro.

ma!a/

se,arados/

Es,eci#icar raones: _______________________ __________________________________ _____________________  __________ 

4. ermanos: sexo y edad: _______________________ ___________________________________ _________________  _____   ______________________  _________________________________ _______________________ _______________________ ___________________  ________ 

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e!aciones con e! niño 'cada hermano) estab!e/ inestab!e/ con#!icti(a/ mucha/ ,oca/ ninguna comunicacin. $. -ntecedentes #ami!iares: 0"dicos: _______________________________________________________  *siui5tricos: ___________________________________________________   6xicos: ________________________________________________________  &. eaccin de !os ,adres ante e! ,rob!ema de! niño:  ________________________________________________________________   ________________________________________________________________ 

III.

HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarao: __________________ hio deseado: _____________________  Di#icu!tades ,renata!es 'm"dicas/ intentos aborto/ ,sico!gicas):  ________________________________________________________________   _______________________________________________________________  *er7odo ,erinata!: *arto: _______________________________________  'norma!)/ 'anoxia)/ 'cordn umbi!ica!)/ ',!acenta)/ 'ma!#ormacin)/ 'ictericia)/ ',rec!ancia materna). *eso a! nacer: _________________ ta!!a a! nacer: __________________  Lactancia materna! hasta !os _____________ meses/ con bibern hasta ____________ meses.  6i,os de semis!idos introducidos: ______________________________   6i,os de s!idos introducidos: __________________________________  *rob!emas de a!imentacin a! nacer y hasta e! ,rimer año:  ________________________________________________________________  Di#icu!tades ,ara dormir: _______________________________________  eacciones de! niño: tranui!o/ inuieto. Edad de gateo: __________ edad de ,onerse en ,ie: _______________  Edad a! caminar: ______________ 8nicio de! !enguae: _____________  En#ermedades m"dicas: ________________________________________  os,ita!iaciones y cirug7as: ____________________________________  *rob!emas (iso,erce,ti(omotores: _______________________________   ________________________________________________________________ 

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2. Antecedentes Escolares: Ni(e! esco!ar: _____________________ 9ndice acad"mico: ___________  Escue!a: _______________________________________________________  ;mo #ue e! ,roceso de ada,tacin a !a escue!a<:  ________________________________________________________________  *rob!emas esco!ares 'acad"micos)/ 'conductua!es): _____________   ________________________________________________________________  =u" !e gusta m5s de !a escue!a<: ______________________________   ________________________________________________________________  =u" no !e gusta de !a escue!a<: ________________________________   ________________________________________________________________  ;mo es con !as tareas<: ______________________________________  ;mo manea !os >ti!es esco!ares<: ____________________________  =u" ,rob!emas ,osee a ni(e! de !ectura/ escritura/ c5!cu!o<:  ________________________________________________________________   ________________________________________________________________  ;mo se re!aciona con !a maestra<: ____________________________   ________________________________________________________________  ;mo se re!aciona con !os com,añeros<: _______________________   ________________________________________________________________ 

3. Aspectos de Socializacin ! a"ecti#os : ace amigos con #aci!idad< 'comunicati(o/ ,oco comunicati(o/ ,artici,a en gru,o/ tendencia a! ais!amiento/ ,asi(o/ agresi(o/ de,endiente/ inde,endiente).  ________________________________________________________________   ________________________________________________________________  De ue edad son !os niños con !os ue se re!aciona<  ________________________________________________________________  =u" ti,o de uegos rea!ia< ____________________________________  =u" hace con otros niños de su mismo sexo<: __________________   ________________________________________________________________  ;mo se re!aciona con !os niños de otro sexo<: _________________   ________________________________________________________________  *or u" cosas se ,e!ea con otros niños<: _______________________   ________________________________________________________________  =u" !o hace #e!i<: ____________________________________________  =u" !o entristece<: ___________________________________________  =u" !o enoa<: ________________________________________________  ?obre ue as,ectos de !a (ida ,regunta con mayor #recuencia<:  ________________________________________________________________   ________________________________________________________________  =u" tan bien se baña/ se (iste/ come/ duerme/ en !a actua!idad<

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 _______________________________________________________________   _______________________________________________________________  $. Intereses ! pasatie%pos:

=u" !e gusta hacer en su tiem,o !ibre<:  ___________________________________________________________________  =u" hace cuando est5 so!o<  ___________________________________________________________________  =u" no !e gusta hacer<  ___________________________________________________________________  =u" ti,o de de,ortes !e gustan<  ___________________________________________________________________  ;u5!es son sus uegos #a(oritos
Destete: _____________ =u" ti,o de a!imentos ,re#iere<:  __________________________________________________________________  -!guna (e ha deado de a!imentarse<: ____________________________  ;ontro! ana!: _________ (esica! diurno: _____________@esica! nocturno: _____________ t"cnica: __________________________   __________________________________________________________________  =u" reacciones ,osee ante !a de#ecacin< 'asco/ (ergAena/ miedo/ agrado/ desagrado)  ___________________________________________________________________  ?uccin de! dedo: _________________ 0asturbacin: _______________  ;on uien duerme<: _____________________________________________  -!guna (e ha obser(ado actos sexua!es<: ________________________   ___________________________________________________________________  =u" conocimientos tiene acerca de !a sexua!idad<  ___________________________________________________________________  8n#ormacin sexua! aduirida y #uentes: ___________________________   ___________________________________________________________________  Preadolescencia ! adolescencia:

0enaruia: ______________ ex,eriencia: __________________________  *o!ucin: ________________ ex,eriencia: __________________________  Fue in#ormado<: _______________________________________________  eacciones emociona!es ,ro,ias de !a ado!escencia: 'extro(ertido/ t7mido/ ansioso/ (o!untarioso/ ma! humorado/ !5bi!).  _________________________________________________________________   _________________________________________________________________ 

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No(iago: _________  -ce,tacin #ami!iar o restriccin #ami!iar ante e! no(iago:  _________________________________________________________________  ). S*nto%as Ne(rticos:

*esadi!!as: __________ 6errores nocturnos: _____________________  ?onambu!ismo: _____________ Berrinches: _____________________  egresiones: ________________ Enuresis: _______________________  Enco,resis: _________________ +nico#agia: _____________________   6ricoti!oman7a: ______________ ,rob!emas de !enguae: ______________   6ics: ________________________ ;on(u!siones: __________________  obo: _______________________ 0entira: _______________________  +. ,asti-os:

=ui"n es e! res,onsab!e de !a disci,!ina<:  ___________________________________________________________________  =u" com,ortamientos !e mo!estan de! niño<  ___________________________________________________________________  =u" ti,o de castigos uti!ia #recuentemente<  ___________________________________________________________________  . O/ser#aciones "inales:

 ___________________________________________________________________   ___________________________________________________________________   ___________________________________________________________________   ___________________________________________________________________