HEPATITIS
Hepatitis adalah suatu keadaan hati yang ya ng mengalami inflamasi dan atau nekrosis. Pemicu timbulnya proses inflamasi inflamasi dapat berupa : Infeksi, obat, toksin atau atau kelainan autoimun maupun metabolic. Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut.hepatitis infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit. Virus hepatitis adalah penyebab penyeba b terbanyak hepatitis hep atitis infeksi. Hepatitis A merupakan penyebab terbanyak hepatitis virus. Hepatitis virus A merupakan suatu self limiting disease tetapi potensial untuk menimbulkan dampak negative epidemiologis dan klinis. Pada anak berusia kurang dari 5 tahun penyakitnya sering kali asimtomatis tetapi merupakan sumber p enularan melalui !alur fekal " oral# terhadap anak besar dan orang de$asa. Hal ini menimbulkan dampak morbilditas dan mortalitas yang lebih besar. %eskipun !arang &'(# hepatitis virus A dapat menyebabkan hepatitis fulminan kolestasis yang meman!ang. )A*+AH P-%/I01P-2V2*/I0 3ntuk menurunkan angka ke!adian infeksi virus hepatitis A, perlu dilakukan perbaikan sarana sanitasi dan peningkatan pendidikan hygiene perorangan. Pencegahan !uga dapat dilakukan dengan cara pemberian imunisasi pasif immunoglobulin# dan aktif v aksinasi#. )A*+AH 4IA+*/I Anamnesis +e!ala non spesifik prodromal# ditandai dengan timbulnya anoreksia, mual, muntah, dan demam. 4alam beberapa hari sampai beberapa b eberapa minggu timbul ge!ala ikterus, tin!a pucat d an urin yang ber$arna gelap, kemudian ge!ala prodromal berkurang. Pemeriksaan fisik
eadaan umum sebagian besar tampak sakit ringan, suhu badan tidak tinggi, mata ikterik Hepatomegali, ukur besar dalam sentimeter diba$ah lengkung iga kanan dan diba$ah prosesus 6ipoideus. Periksa nyeri tekan didaerah hati, selain itu perhatikan tepi, permukaan dan konsistensi hati plenomegali, ukur besar limpa dalam sentimeter ulit ikterus, perdarahan kulit.
Pemeriksaan penun!ang
'. 4arah tepi: dapat ditemukan pansitopenia virus#, eosinofilia infestasi cacing#, leukositosis infeksi bakteri# 7. 3rin : bilirubin urin 8. 9iokimia 9ilirubin direk dan indirek A)/ +P/# dan A/ +/# Albumin +lobulin +lukosa darah oagulasi, $aktu protrombin . eromarker I+% anti HAV H9s Ag I+% anti H9c 5. Apabila perlu dilakukan pemeriksaan langsung pada urin dan darah menggunakan dark field microscope, Ig% anti leptopsira, biakan urin untuk leptospira, biakan darah " empedu +al# ;. 3ltrasonografi hati dan saluran empedu untuk mencari apakah terdapat kista duktus koledokus,batu saluran empedu, gambaran kolesistitis, gambaran parenkim hati homogeny, inhomogen#, tepi hati dan besarnya limpa.
/2-API %edikamentosa Hepatitis virus mempunyai prognosis baik, pada umumnya sembuh sempurna. etelah sembuh sebagian besar pasien akan mendapatkan antibody protektif yang menetap. elama infeksi akut terapi suportif berupa pembatasan aktifitas, pemberian makanan, dan cairan yang adekuat sesuai umur. Hindari pemberian obat< obatan yang bersifat hepatotoksik. Pada kasus kolestasis berkepan!angan dapat diberikan vitamin yang larut dalam lemak dan terapi simtomatis untuk menghilangkan rasa gatal. Pada kasus fulminan diperlukan transplantasi hati. )ain< lain ru!ukan subspesialis, ru!ukan spesialisasi lainnya, dll# onsultasi kepada ahli gastrohepatologi diperlukan apabila:
/imbul ge!ala " ge!ala fulminan, yaitu kesadaran menurun, ge!ala perdarahan, A)/ dan A/ lebih dari '=== iu1I, serum bilirubin, serum lebih dari '= mg1 dl, peman!angan $aktu protrombin lebih dari 7= detik dari nilai normal /er!adi kolestasis yang berkepan!angan lebih dari 8= hari# P2%A*/A3A* %*I/-I*+# Penilaian kesadaran apakah terdapat penurunan kesadaran uhu badan 4era!at ikterus 9esar hati, apakah terdapat pembesaran atau pengerutan hati
+e!ala perdarahan terutama dari saluran cerna )aboratorium, yaitu bilirubin direk, indirek, A)/ dan A/, glukosa, albumin, $aktu protrombin diulang tiap 8<> hari tergantung perkembangan penyakit
HEPATITIS AKUT Penyakit infeksi akut dengan ge!ala utama berhubungan erat dengan adanya nekrosis pada hati. 9iasanya disebabkan oleh virus hepatitis A, virus hepatitis 9, virus hepatitis ? dan virus " virus lain. Manifestasi Klinis
'. tadium praikterik berlangsung selama <> hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri otot dan nyeri di perut kanan. 3rin men!adi lebih coklat. 7. tadium ikterik yang berlangsung selama 8<; minggu. Ikterus mula< muala terlihat pada sclera, kemudian pada kulit seluruh tubuh. eluhan " keluhan berkurang, tetapi pasien masih lemah, anoreksia dan muntah. /in!a mungkin ber$arna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan. 8. tadium pasca ikterik rekonvalesensi#. Ikterus mereda, $arna urin dan tin!a men!adi normal lagi.Penyembuhan pada anak " anak lebih cepat dari orang de$asa, yaitu pada akhir bulan kedua, karena penyebab yang biasanya berbeda. +ambaran klinis hepatitis virus bervariasi, mulai dari yang tidak merasakan apa " apa atau hanya mempunyai keluhan sedikit sa!a sampai keadaan yang berat, bahkan koma dan kematian dalam beberapa hari sa!a. Pada golongan hepatitis inapparent, tidak ditemukan ge!ala. Hanya diketahui bila dilakukan pemeriksaan faal hati peningkatan serum transaminase# dan biopsi menun!ukkan kelainan. Pada hepatitis anikterik, keluhan sangat ringan dan samar " samar, umumnya anoreksia dan gangguan pencernaan. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hiperbilirubinemia ringan dan bilirubinuria. 3rin secara makroskopik ber$arna seperti teh tua dan apabila dikocok akan memperlihatkan busa ber$arna kuning kehi!auan. 9entuk hepatitis akut yang ikterik paling sering ditemukan dalam klinis. 9iasanya per!alanan !inak dan akan sembuh dalam $aktu kira " kira @ minggu. Hampir semua hepatitis fulminan mempunyai prognosis !elek. ematian biasanya ter!adi dalam ><'= hari se!ak mulai sakit. Pada $aktu yang singkat terdapat gangguan neurologi, fetor hepatic
dan muntah " muntah yang persisten. /erdapat demam dan ikterus yang menghebat dalam $aktu singkat. Pada pemeriksaan didapatkan hati yang mengecil, purpura dan perdarahan saluran cerna. Pada hepatitis persiten, tidak terdapat kema!uan dan periode akut dan seluruh per!alanan penyakit. Penurunan bilirubin dan transaminase ter!adi perlahan " lahan. Pasien masih mengeluh lemah dan cepat lelah, meskipun nafsu makan telah membaik. Peker!aan fisik akan memperburuk hasil pemeriksaan fungsi hati. +olongan ini akan sembuh sempurna dalam $aktu antara '<7 tahun. Ada pula bentuk hepatitis yang subakut atau submassive hepatic necrosis yang per!alanan penyakitnya progesif. Pemeriksaan biokomia$i lebih menun!ukkan tanda " tanda obstruksi dengan peninggian fosfatase alkali dan kolesterol dalam serum.esudah masa ikterus yang lama, biasanya pasien akan sembuh dalam $aktu '7 bulan. Pada hepatitis kolangitik, ikterusnya hebat disertai pruritus, biasanya berlangsung lebih dari minggu. edangkan pada sindroma pasca hepatitis, beberapa pasien, terdapat keluhan " keluhan subyektif menetap seperti anoreksia, lemah, perasaan tidak enak diperut, atau gangguan pencernaan, atau berat badan yang tidak naik. Pemeriksaan fungsi hati biasanya sudah kembali normal. Ada macam bentuk kemungkinan per!alanan penyakit hepatitis 9, yaitu: '. 7. 8. .
Hepatitis fulminan yang umumnya berakhir dengan kematian Hepatitis akut dengan penyembuhan Hepatitis akut yang men!adi kronik 9entuk laten yang men!adi kronik
Pencegahan
/erhadap virus hepatitis A Penyebaran secara fekal< oral, pencegahan masih sulit karena adanya karier dari virus tipe A yang sulit ditetapkan. Virus ini resisten terhadap cara< cara sterilisasi biasa, termasuk klorinasi. an itasi yang sempurna, kesehatan umum, dan pembuangan tin!a yang baik sangat penting. /in!a, darah dan urin pasien harus dianggap infeksius. Virus dikeluarkan ditin!a mulai sekitar 7 minggu sebelum ikterus.
/erhadap virus hepatitis 9 4apat ditularkan melalui darah dan produk darah. 4arah tidak dapat disterilkan dari virus hepatitis. Pasien hepatitis sebaiknya tidak men!adi donor darah 3saha pencegahan yang paling efektif adalah imunisasi. Imunisasi hepatitis 9 dilakukan terhadap bayi " bayi setelah dilakukan penyaring H9sAg pada ibu " ibu hamil. *amun saat ini, dibeberapa *egara termasuk Indonesia dengan Program Pengembangan
Imunisasinya# bayi< bayi yang lahir diberi vaksinasi hepatitis 9 tanpa melakukan pemeriksaan penyaring pada ibunya. Pencegahan dengan immunoglobulin Pemberian immunoglobulin H9Ig# dalam pencegahan hepatitis infeksiosa member pengaruh yang baik, sedangkan pada hepatitis serum masih diragukan kegunaannya. 4iberikan dalam dosis =,=7 ml1kg 99 im dan ini dapat mencegah timbulnya ge!ala pada @= " =(. 4iberikan pada mereka yang dicurigai ada kontak dengan pasien. Penatalaksanaan
/erdiri dari istirahat, diet dan pengobatan medikamentosa. '. Istirahat. Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. ekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk 7. 4iet. Bika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah< muntah, sebaiknya diberikan infuse. Bika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori 8=<85 kalori1kg 99# dengan protein cukup ' g1kg 99#. Pemberian lemak sebenarnya tidak perlu dibatasi. 4ulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandung empedu. 4apat diberikan diet hati II " III. 8. %edikamentosa a. ortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah. ortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepan!angan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubina masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 8 6 '= mg selama > hari kemudian dilakukan taperingoff. b. 9erikan obat " obat yang bersifat melindungi hati. c. Antibiotic tidak !elas kegunaannya d. Bangan diberikan antiemetic. Bika perlu sekali dapat diberikan golongan fenotiaCin. e. Vitamin diberikan pada kasus dengan kecendrungan perdarahan. 9ila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatic.
Hepatitis Kronik 4ikatakan hepatitis kronik bila penyakit menetap, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran patologi anatomi, selama ; bulan. Ada 7 bentuk hepatitis kronik, yaitu: '. Hepatitis kronik persisten 7. Hepatitis kronik aktif angat penting untuk membedakan 7 bentuk tersebut sebab yang disebut pertama mempunyai prognosis yang baik dan akan sembuh sempurna. 4iagnose hanya dapat
dipastikan dengan pemeriksaan biopsy dan gambaran PA. Hepatitis kronik aktif umumnya berakhir men!adi sirosis hepatis. Penatalaksanaan
bat yang dinilai bermanfaat untuk pengobatan hepatitis kronik adalah interferon I0*#. bat ini adalah suatu protein selular stabil dalam asam yang diproduksi oleh sel tubuh kita akibat rangsangan virus tau akibat induksi be berapa mikroorganisme, asam nukleat, antigen, mitogen dan polimer sintetik. Interferon mempnuyai efek antivirus, imunomodulasi, dan anti proliferative. Hepatitis B
Pemberian interferon pada penyakit ini ditu!ukan untuk menghambat replikasi virus hepatitis 9, menghambat nekrosis sel hati oleh karena reaksi radang dan mencegah transformasi maligna sel< sel hati. 4iindikasikan untuk : Pasien dengan H9eA+ dan H9V< 4*A positif Pasien hepatitis kronik aktif berdasarkan pemeriksaan histopatologi 4apat dipertimbangkan pemberian interferon pada h epatitis fulminan akut meskipun belum banyak dilakukan penelitian pada bidang ini.
4iberikan I0* leokosit pada kasus hepatitis kronik aktif dengan dosis sedang 5< '= %31 m71hari selama 8<; bulan. 4apat !uga pemberian I0* limfoblastoid '= %31m7 8 kali seminggu selama 8 bulan lebih. epertiga pasien hepatitis 9 kronik member respons terhadap terapi interferon, ditandai dengan hilangnya H9V 4*A dan serokonversi H9eAg1AntiH9e, serokonversi H9sAg1Anti H9s ter!adi pada >( pasien. /erapi ini harus dilakukan minimal selama 8 bulan.
Hepatitis C
Pemberian interferon bertu!uan mengurangi ge!ala, mengusahakan perbaikan parameter kimia$i, mengurangi peradangan dalam !aringan hati, menghambat progresi histopatologi, menurunkan infektifitas, menurunkan risiko ter!adinya hepatoma dan memperbaiki harapan hidup. -espons tergantung dari lamanya penyakit dan kelainan histologi. 4osis standar yang biasa dipakai adalah interferon D dengan dosis 8 6 8 !uta unit1minggu selama ; bulan. %asih belum !elas apakah menambah $aktu pengobatan diatas bulan dapat meningkatkan respons dan menurunkan angka kambuh. 4apat ter!adi kekambuhan singkat beberapa bulan setelah obat dihentikan selama kurang dari 8 bulan, kemudian kadar +P/ akan kembali ke normal. 9ila berlangsung lebih dari 8 bulan dianggap berkepan!angan dan harus diobati. 9iasanya bila pengobatan sebelumnya
berhasil, respons pengobatan akan sama baiknya dengan pemberian terapi ulangan dosis semula.
Hepatitis Fulminan uatu !enis klinis hepatitis yang !arang ter!adi dimana per!alanan penyakitnya berkembang dengan cepat,ter!adi ikterus yang semakin berat, kuning seluruh tubuh, timbul ge!ala neurologi atau ensefalopati hepatik, kemudian masuk kedalam keadaan koma dan gagal hati akut. Manifestasi Klinis
Penyakit ini bera$al dari hepatitis akut ikterik yang laCim di!umpai dan dimulai dengan keluhan prodromal. +e!ala " ge!ala yang membahayakan adalah muntah berulang, fetor hepatic, bingung, mengantuk, flapping tremor secara sepintas, peningkatan suhu, dan pengecilan hati. Pasien meninggal dalam $aktu '= hari. %ungkin ditemukan tanda " tanda perdarahan luas. 3ntuk menentukan !enis penyebabnya dapat diambil pegangan klinis yang ter!adi. Pada hepatitis A paling sering didapatkan peningkatkan suhu badan. Pada hepatitis 9 didapatkan $aktu protrombin meman!ang. edangkan pada hepatitis ?, lama penyakit sebelum tercapai ensefalopati lebih pan!ang.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penun!ang didapatkan leukositosis dan secara biokimia$i terdapat gambaran gagal hati akut berupa tingginya bilirubin dan transaminase serum menurun. oagulasi darah terganggu. Komplikasi
2dema serebral, perdarahan saluran cerna, gagal gin!al, gangguan elektrolit, gangguan pernafasan, hipoglikemia, sepsis, gelisah, koagulasi intravascular diseminata, hipotensi dan kematian. /anda< tanda edema serebral adalah kenaikan tekanan intracranial dengan ge!ala dini transpirasi, hiperventilasi, opistotonus, ke!ang
Penatalaksanaan
Pasien harus dira$at di ruang ra$at intensif. Pengobatan yang spesifik tidak ada, hanya bersifat suportif. 2dema serebral diobati dengan manitol iv ' g1kg <; !am dengan observasi osmolaritas serum yang cermat. 9ila melampaui 87= mosmol1) harus dihentikan dan diulang kembali bila telah kembali normal. Perdarahan saluran cerna diturunkan dengan pemberian simetidin 8== mg1; !am atau perinfus dengan dosis 5= mg1 !am )aktulosa diberikan untuk mengendalikan hiperamonia dengan dosis disesuaikan agar tidak ter!adi diare 7<8 kali1sehari. +angguan elektrolit berupa hiponatremia akibat pemakaian laktulosa yang berlebihan dapat ter!adi. Hipoglikemia diobati secara agresif dengan larutan dekstrosa '=<75(. Packed red cell hanya diberikan pada pasien dengan perdarahan aktif atau !ika akan dilakukan tindakan invasive seperti intubasi atau kanulasi vena sentral. 9erikan diaCepam bila pasien gelisah. 4ian!urkan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yaitu @== mg1hari atau == mg1hari. /ransplantasi hati tidak praktis karena $aktu terbatas dan donor tidak mudah didapat.
Prognosis Peningkatan D feto protein A0P# darah pada a$al koma, dapat mencerminkan kapasitas regenerasi hati yang baik dan harapan hidup lebih besar.
Daftar Pustaka '. *oer H%, Easpad!i , -achman A%, et al, editor. 9uku a!ar ilmu penyakit dalam. Bilid I. 2disi 8. Bakarta: 9alai Penerbit 0akultas edakteran 3niversitas Indonesia.';. 7. ulaiman A, 4aldiyono, Akbar *, -ani A, +astroenterologi hepatologi. Bakarta: ?V Info %edika,'= 8. %yers A-, *ational medical series for independent study: %edicine, %aryland: Eilliams F Eilkins '>
