Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fr aktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space 1. Kata Sulit 1. Fraktur Supracondylar : fraktur yang t erjadi pada bagian distal setinggi condilus, sering terjadi pada anak-anak, +- 65 % kasus fraktur ekstremitas adalah fraktur sopracondylar 2. valgus Devormitas : tulang yang menjauhi garis tengah tubuh 3. Web Space 1 : daerah yang dipersarafi oleh n. ulnaris pada m. adductor polisis Kata Kunci 1. laki-laki umur 36 tahun 2. Nyeri daerah siku kanan, menjalar ke lengan bawah, berlangsung 9 bulan yang lalu 3. bertambah sakit jika memfleksikan sikunya 4. ada riwayat fraktur supracondylar saat usia 5 tahun 5. valgus deformitas siku kanan 6. gangguan sensoris ujung jari kelingking 7. atrofi otot pada web space 1
Pertanyaan 1. Anatomi ekstremitas yang terkait? 2. mekanisme nyeri pada ekstremitas yang terkait? 3. Mekanisme atrofi otot pada web space 1? 4. mengapa nyeri bertambah berat ket ika memfleksikan sikunya? 5. mengapa ada gangguan sensoris pada ujung jari kelingking? 6. mengapa terjadi valgus deformitas? 7. hubungan fraktur supracondylar dengan penyakit yang dialaminya? 8. apa DD dari skenario tyersebut dan bagaimana penatalaksaannya?
Anatomi
Asal innervasi : RAMI ANTERIORES Nn.SPINALES C5-Th I
PLEXUS BRACHIALIS
Cabang terminal plexus brachialis : •
N.MUSCULOCUTANEUS (C5-7)
•
N.MEDIANUS (C5-Th.1)
•
N.ULNARIS (C8- Th.1)
•
N.RADIALIS (C5 – Th.1)
N.AXILLARIS •
Td.r.supeficialis & r.profundus
•
Difossa axillaris, lewat fissura axillaris lateralis (bersama a.circumflexa humeri posterior) ke m.teres minor + m.deltoideus (r.superfiicialis)
•
R.profundus beri cabang N.CUT.BRACHII LATERALIS,utk kulit regio deltoideus
N.MUSCULOCUTANEUS •
Dari fossa axillaris,tembus m.coracobrachialis
•
Ke antara m.bicepsbrachii dg m.brachialis
•
Innervasi motoris utk otot flexor brachium m.coracobrahialis,m.brachialis & m.biceps brachii
•
Tembus fascia brachii di lat m.biceps brachii,sbg n.cut.antebrachii lat, kesisi lat antebrachium
N.ULNARIS •
Tinggalkan fossa axillaris ke sisi medial brachium (ikut a.brachialis)
•
Pertengahan brachium ke dorsal (tembus sept.intermusculare med) ke sulcus n.ulnaris,ke antebrachium
•
Tidak ada cab & innervasi n.ulnaris pd brachium
•
Diprofunda m.flexor carpi ulnaris
•
Innervasi motoris m.flexor carpi ulnaris & m.flexor digitorum prof.
•
Pertengahan antebrahium bercab.: r.palmaris & r.dorsalis
N.RADIALIS •
Dari fossa axillaris ke sulcus spiralis pd brachium
•
Didorsal septum intermusculare brachii lat, tembus septum ke antara m.brachialis & m.brachioradialis
•
Ke antebrachium, diprofunda m.brachioradialis
N.MEDIANUS •
Dari fossa axillaris ke brachium dilateral a.brachialis kmd keventralnya (pertengahan brachium)& ke medial a.brachialis sampai pd fossa cubiti (diprof.lacertus fibrosum)
•
TIDAK ADA cabang innervasi n.medianus pd brachium
•
Tembus ,m.pronator teres diprof.m.flexor dig.sublimis
•
Pd pergelangan tangan,berada dlm canalis carpibersama tendo otot-otot flexor
Penyebab Nyeri
Nyeri terjadi disebabkan karena terjepitnya N. ulnaris di bagian siku kanan akibat adanya riwayat fraktur supracondylar yang menyebabkan terjadinya atropi pada otot. Gangguan Sensoris (gangguan raba) terbagi menjadi : 1. Anestesia (Hilangnya perasaan raba) 2. Hiperestesia (Perasaan raba yang berlebihan) 3. Hiporestesia (Perasaan raba yang kurang) 4. Parastesia (Kesemutan) 5. Nyeri
Gangguan sensoris terjadi pada bagian jari kelingking disebabkan oleh terjebaknya N. ulnaris, dimana N. Ulnaris sendiri mempersarafi jari kelingking dan setengah dari jari manis.
Hubungan fraktur supracondylar
Fraktur supracondylar humeri dibedakan berdasarkan pergeseran fragmen distal.
Dikenal dua tipe, yaitu: - tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh jenis fraktur
suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) - tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior).
Fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan -> valgus deformitas, yang dapat menekan nervus i daerah tersebut
Differensial Diagnosis
Cubital Tunnel Syndrome
Radial Tunnel syndrome
Carpal Tunnel Syndrome
Cubital Tunnel Syndrom 1. Cubital Tunnel Syndrome
Atau disebut juga dengan Jepitan saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit .
Nervus ulnaris masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris.
Patofisiologi
Sebagai siku bergerak dari ekstensi untuk fl eksi, jarak antara epikondilus medial dan olecranon meningkatkan 5 mm untuk setiap 45 ° fleksi siku. Fleksi siku mengakibatkan tekanan pada ligamen kolateral medial (MCL) dan reti nakulum diatasnya. Perubahan bentuk terowongan kubiti dari putaran ke sebuah terowongan oval, dengan penurunan tinggi 2,5 mm, alur siku retrocondylar pada aspek inferior epikondilus medialis tidak sedalam alur pada posterior. Terowongan kubiti yang kehilangan tinggi akibat fleksi mengakibatkan penurunan volume kurang lebih 55% pada kanal, sehingga tekanan intraneural ulnaris meningkat dari 7 mm Hg sampai 14 mm Hg. Kombinasi abduksi bahu, Hasil ekstensi siku, fleksi pergelangan tangan dan peningkatan tekanan yang besar dalam terowongan kubiti, mengakibatkan tekanan intraneural ulnaris meningkat menjadi sekitar 6 kali normal.
Pemeriksaan penunjang
Radiografi
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Resolusi tinggi ultrasonografi
Terapi Medis Dengan perawatan nonoperativ. Batasi busur gerak siku ke berbagai arah untuk menghindari masuknya saraf ulnaris dalam terowongan kubiti. obat antiinflammatory drugs (NSAID) dapat berguna dalam upaya untuk mengurangi peradangan di sekitar saraf. Melindungi saraf ulnaris dari fleksi siku yang lama, saat tidur, dan melindungi saraf pada siang hari dengan menghindari tekanan langsung atau trauma. Rekomendasi pengobatan konservatif awal untuk terowongan kubiti adalah menggunakan pad siku selama 3 bulan. Bedah Terapi Jika terapi konservatif gagal, pengobatan sindrom terowongan kubiti dapat dilakukan dengan dekompresi epicondylectomy medial, atau transposisi anterior.
Radial Tunnel Syndrome
Defenisi : kompresi cabang dalam saraf radial disebut radial tunnel syndrome. Sering dikelirukan
dengan 'tennis elbow'. Sindroma terowongan radial ini menyebabkan nyeri somatik dalam pada otot ekstensor, tanpa disertai gejala sensori atau motor.
Etiologi : Nervus radialis yang mengalami iritasi atau inflamasi disebabkan karena kompresi
muskulus di lengan bawah (supinator) istilah RTS digunakan untuk kompresi dari Posterior Interosseal Nerve (PIN) pada septum lateral intermuskular dari lengan bawah. Hal ini terjadi karena n. radialis terbagi menjadi PIN dan Sensory Branch of Radial Nerve (SBRN) . Dan membuat saraf radial terjepit di dalam muskulus Supinator. Resiko RTS meningkat pada pekerja yang mengangkat beban >1kg, >10 kali per jam.
Penyebab : Inflamasi, tumor, local edema, kerja tangan dan pergelangan tangan yang berlebihan,
trauma. Gejala : Nyeri 4-5 cm sebelah distal dari epicondylus lateralis pada regio ECRL, ECRB, dan Brachioradialis (BR), dan terus ke bawah daerah persarafannya. Nyeri pada dorsal lengan dan belakang tangan terasa seperti terbakar, teriris, tertembus, tertikam ketika menegangkan pergelangan tangan dan jari Nyeri meningkat saat istirahat (malam hari) yang mengekstensikan pergelangan tangan dan pronasi lengan bawah. pengurangan area gerak gaya ekstensi pergelangan tangan dan pronasi lengan bawah. susah mengekstensikan jari telunjuk dengan siku ekstensi, lengan bawah pronasi, dan pergelangan tangan netral
Pengobatan : - NSAIDs - Injeksi Kortikosteroid - operasi
* menghindari memutar pergelangan tangan dan menekuk lengan pada siku CARPAL TUNNEL SYNDROME
Curpal Tunnel Sindrom adalah kelainan pada daerah pergelangan tangan akibat kompresi nervus medianus oleh ligament transverse. Secara sekunder CTS dapat timbul pada penderita
osteoarthritis (OA) diabetes mellitus (DM) miksedema akromegali amiloidosis o+ hamil Gejala :
kramp-kramp, nyeri, pd ibu jari, telunjuk,
jari tengah, ½ lat.jari
manis. parestesia
(kesemutan) pada permukaan
flexor jari-jari,
rasa terbakar •
Nyeri terutama malam hari
•
Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.
PEMERIKSAAN •
Atropi ringan pada eminensia thenar sebelumnya didahului oleh fasikulasi
•
Tinnel’s sign positif
•
Phalen test positif
•
EMNG : KHST (Kecep. Hantar Saraf Tepi) terhambat, fibrilasi otot-otot thenar ± 10% normal. PENETALAKSANAAN
•
bila gejala ringan / dini : membaik dengan istirahat.
•
bila gejala menetap : suntik infiltrasi corticosteroid + anastetik, 3 – 5 x interval 1 mg + NSAID
•
fisioterapi Operasi.
Nyeri siku kanan
Atrofi otot pada web space 1
Fraktur Supracondylar
Valgus devormitas siku kanan
Gangguan sensoris jari kelingking
+
+
+
+
Laki-laki
36 thn
Cubital Tunnel syndrom
+
+
Carpal Tunnel Syndrom
+
+
+
+
_
_
Radial Tunnel syndrom
+
+
+
+
_
_
+
KESIMPULAN Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital (siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah.
