BAB I
PENDAHULUAN
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan mer merupa upakan kan pen penyeb yebab ab abd abdome omen n aku akutt yan yang g pal paling ing seri sering ng pad padaa ana anak-an k-anak ak maupun mau pun dew dewasa. asa. Ap Appen pendici dicitis tis aku akutt mer merupa upakan kan kasu kasuss bed bedah ah eme emerg rgensi ensi ya yang ng paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Te Terdapat rdapat sekitar 25. kasus appendicitis appendicitis yang terjadi di Amerika !erikat setiap tahun tahunnya nya dan terutam terutamaa terjadi pada anak usia "-# tahun. Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. $ampir #%& anak dengan appendicitis akut meng me ngal alami ami pe per' r'or orasi asi set setel elah ah di dila laku kuka kan n op oper erasi asi.. (e (esk skip ipun un tel telah ah di dilak lakuk ukan an peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signi'ikan. )iagnosis appendicitis akut pada anak kadang-kadang sulit. )iagnosis yang tepat dibuat hanya pada 5-*+ pasien-pasien pada saat penilaian awal. Angka append app endect ectomy omy neg negati' ati' pad padaa ped pediatr iatrik ik ber berkis kisar ar ##-5+ 5+.. iw iwaya ayatt per perjal jalana anan n penyakit pasien pasie n dan pemeriksaan 'isik merupakan hal yang paling penting dalam dala m mendiagnosis appendicitis. !emu !e muaa ka kasu suss ap appe pend ndici icitis tis me meme merlu rluka kan n tin tinda daka kan n pe peng ngan angk gkata atan n da dari ri appendix yang terin'lamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan shock. eginald it pada tahun #//" adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira #cm 0kisaran &-#5cm1, dan berpangkal di caecum. umennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. 3amun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. 4eadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. ada "5+ kasus, apendiks terletak intraperitoneal. 4edudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. ada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. 6ejala klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks. ersara'an parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persara'an simpatis berasal dari n.torakalis 7. 8leh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus. endarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. 9ika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada in'eksi apendiks akan mengalami gangren. 2.2 FISIOLOGI
Apendiks menghasilkan lender #-2 ml per hari. endir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. $ambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis.
2
:mmunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh 6AT 0gut associated lymphoid tissue1 yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah :gA. :mmunoglobulin itu sangat e'ekti' sebagai pelindung terhadap in'eksi. 3amun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jkumlah jaringan lim' disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 2.3 INSIDENSI
Terdapat sekitar 25. kasus appendicitis yang terjadi di Amerika !erikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia "-# tahun. Appendicitislebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan &;2.
sebanding,
kecuali
pada umur
2-&
tahun,
insidensi lelaki lebih tinggi. 2.4 ETIOLOGI
Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi in'eksi.Appendicitis umumnya terjadi karena in'eksi bakteri. enyebab obstruksi yang paling sering adalah 'ecolith. ecolith ditemukan pada sekitar 2+ anak dengan appendicitis. enyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi; 1.
$iperplasia 'olikel lymphoid
2.
=arcinoid atau tumor lainnya
3.
3
4.
4adang parasit enyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi
mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.
>scherichia coli
?iridans streptococci
eptostreptococcus micros
seudomonas aeruginosa
>nterococcus
actobacillus species
2.5 PATOGENESIS
Appendicitis terjadi dari proses in'lamasi ringan hingga per'orasi, khas dalam
2@-&"
jam
setelah
munculnya
gejala,
kemudian
diikuti
dengan
pembentukkan abscess setelah 2-& hari. Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh 'ecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing 08xyurus vermicularis1, akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh 'ecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. $asil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi 'ecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 2+ pada ank dengan appendicitis akut dan &-@+ pada anak dengan per'orasi appendiks. $iperplasia 'olikel lim'oid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. :nsidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan lim'oid yang hyperplasia. enyebab dari reaksi jaringan lim'atik baik lokal atau general misalnya akibat in'eksi ersinia, !almonella, dan !higellaB atau akibat invasi parasit seperti >ntamoeba, !trongyloides, >nterobius vermicularis, !chistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh in'eksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. asien dengan cyctic 'ibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. =arcinoid tumor juga dapat mengakibatkan
obstruksi
appendiks,
4
khususnya
jika
tumor
berlokasi
di #%& proksimal. !elama lebih dari 2 tahun, benda asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis. Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya na'su makan, perubahan kebiasaan
5
er'orasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. roses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah per'orasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya per'orasi. Tanda per'orasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi &/." o=, leukositosis D #@., dan gejala peritonitis pada pemeriksaan 'isik. asien dapat tidak bergejala sebelum terjadi per'orasi, dan gejala dapat menetap hingga D @/ jam tanpa per'orasi. !ecara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko per'orasi. eritonitis di'us lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan 'isik. 4onstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. )iare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.
2.6 GAMBARAN KLINIS
Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. (eskipun sa ngat jarang pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. 3yeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. !eringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. ?ariasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. ada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. 3yeri pada 'lank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis. 9ika in'lamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejal dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih.
6
Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. (untah biasanya ringan. )iare dapat terjadi akibat in'eksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. 6ejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. (eskipun demikian, keluhan 6:T ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis. ada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan 0&*,5 -&/,5 =1. 9ika suhu tubuh diatas &/," =, menandakan terjadi per'orasi. Anak dengan appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. 4arena saat menekan dengan paha kanan akan menekan =aecum hingga isi =aecum berkurang atau kosong.
yang
menggeliat
dan
berteriak-teriak
jarang
menderita
appendicitis, kecuali pada anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik renal akibat perangsangan ureter.
Tabel #. 6ejala Appendicitis Akut
7
rekuensi
6ejala Appendicitis Akut
0+1
3yeri perut
#
Anorexia
#
(ual
E
(untah
*5
3yeri berpindah
5
6ejala sisa klasik 0nyeri periumbilikal kemudian anorexia%mual%muntah kemudian nyeri berpindah ke F
5
kemudian demam yang tidak terlalu tinggi1
G-- 8nset gejala khas terdapat dalam 2@-&" jam
2.7 PEMERIKSAAN FISIK
ada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling , sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. !ecara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik; •
ovsingCs sign; dikatakan positi' jika tekanan yang diberikan pada F abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan 0F1, menggambarkan
•
iritasi peritoneum. !ering positi' tapi tidak spesi'ik. soas sign; dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sis i sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. 3yeri pada cara ini menggambarkan
8
iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess. )asar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terin'lamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini. •
8bturator sign; dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. 3yeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada (. obturatorius di rongga pelvis. erlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau per'orasi. )asar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terin'lamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus
•
• • • •
• •
pada saat dilakukan manuver ini.
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
•
aboratorium 9umlah leukosit diatas #. ditemukan pada lebih dari E+ anak dengan appendicitis akuta. 9umlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara #2.-#/.%mm &. eningkatan persentase jumlah neutro'il 0shi't to the le't1 dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. 9umlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis. emeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. (eskipun demikian, hematuria ringan dan
•
pyuria dapat terjadi jika in'lamasi appendiks terjadi di dekat ureter. Iltrasonogra'i
9
Iltrasonogra'i sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis.
appendicitis
acuta
adalah
appendix
dengan
diameter
anteroposterior * mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix. alse positi' dapat muncul dikarenakan in'eksi sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. alse negati' juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus •
yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix. =T-!can =T scan merupakan pemeriksaan yang dapat
digunakan
untuk
mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas. !ensiti'itas dan spesi'isitasnya kira-kira E5-E/+. asien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka =T-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik. )iagnosis appendicitis dengan =T-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-* mm pada diameternya. )inding pada appendix yang terin'eksi akan mengecil sehingga memberi gambaran JhaloK. 2.9 DIAGNOSIS BANDING
)iagnosis banding dari Appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin. •
ada anak-anak balita intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut. :ntususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah &
tahun. )ivertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan Appendicitis. 3yeri divertikulitis hampir sama dengan Appendicitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. ada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah. )iagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada 'eses. 10
•
ada anak-anak usia sekolah gastroenteritis, konstipasi, in'ark omentum. ada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala
yang mirip
dengan
appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. 4onstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. :n'ark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendicitis. ada in'ark omentum, dapat terraba massa pada abdomen dan nyerinya tidak •
berpindah ada wanita usia muda )iagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan
dengan
inflammatory
disease
kondisi-kondisi (PID),
ginekologik,
kista ovarium,
seperti pelvic
dan in'eksi
saluran
kencing. ada :), nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. •
ada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi. ada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. )iagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, per'orasi ulkus, dan kolesistitis. 4eganasan dapat terlihat pada =T !can dan gejalanya muncul lebih lambat daripada appendicitis. ada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. er'orasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak berpindah. ada orang tua, pemeriksaan dengan =T !can lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.
2.10 KOMPLIKASI
1.
Appendicular in'iltrat; :n'iltrat % massa yang terbentuk akibat mikro atau makro per'orasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi
oleh omentum, usus halus atau usus besar. 2. Appendicular abscess; Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro per'orasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar. 3. er'orasi
11
4. 5. 6. 7. 8.
eritonitis !yok septik (esenterial pyemia dengan Abscess $epar 6angguan peristaltik :leus
2.11 PENATALAKSANAAN
Intuk pasien yang dicurigai Appendicitis ; • • •
• •
•
uasakan T terutama pada wanita usia reproduksi.
• •
mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi ujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperative emberian antibiotika preoperative e'ekti' untuk menurunkan o
o
o
o
terjadinya in'eksi post opersi. )iberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik pro'ilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.
karena
'rekuensi
termasuk Escherichia
bakteri
coli, Pseudomonas
yang
terlibat, aeruginosa,
Enterococcus, Streptococcus viridans, lebsiella, dan !acteroides.
12
