LA TÁCTICA DEL CAMBIO 1.- LA PRÁCTICA Y LA TEORÍA. -visión y enfoque acerca de la naturaleza de la terapia: -clara identificación de la conducta problema -qué es y por quién es considerado problema. -cómo funciona y persiste. -circularidad en las interacciones. -formación de los problemas: hace, no que se es. -el problema consiste en algo que se que se hace, que se es. -se hace frente de manera equivocada a la dificultad. -cuando no se soluciona la dificultad, se aplica una dosis más elevada de la misma solución: CÍRCULO VICIOSO. 2.- LA CAPACIDAD DE MANIOBRA DEL TERAPEUTA. -medios para aumentar la capacidad de maniobra -oportunidad y ritmo. -cambiar de rumbo apenas se atisbe que la estrategia no funciona. -no dispararse hasta comprobar cuáles son las opiniones del paciente (su teoría del
problema ). -”usted me ha estado hablando de su problema, a estas alturas le agradecería que me dijera por qué cree que existe ese problema”. -”conozco algunos terapeutas que dicen (esto y lo otro) sobre su problema, ¿se le ha ocurrido a usted algo parecido o piensa que todo eso no sirve para nada?”. -”no estoy diciendo que esto sea lo adecuado para su problema, pero me pregunto pregunto si usted uste d ha probado (esto o lo otro)”. -el tiempo necesario. -no tener por qué ceñirse a la hora entera de tratamiento tal y como se ha convenido. -”déjeme pensar un poco en ello” -”creo que no puedo contestarle a eso en este momento”. -”hoy me cuesta mucho captar la cuestión; quizás mañana esté más espabilado” -”no me viene a la cabeza ninguna idea brillante... lo más que puedo hacer es tener una entrevista mañana, pero incluso en ese
caso es posible que yo no le sirva para nada y tenga que decidirlo usted a cara o cruz. -”no entiendo”, “me he perdido”, “a veces es mejor no moverse con demasiada precipitación en una situación compleja”. -el uso del lenguaje condicional. -usar verbos y otras partículas en condicional. -”me inclinaría a estar de acuerdo con usted”. -”me gustaría hacerle una sugerencia, pero no estoy seguro si servirá. Dependerá de su habilidad para usar la imaginación y quizás de su disposición para avanzar hacia un mejoramiento”. -el cliente debe concretar. concretar. -hacer que el paciente asuma posturas comprometidas y bien definidas (la capacidad de maniobra del terapeuta depende de la falta de maniobra del paciente). -sesiones individuales y conjuntas. -¿cuál es el miembro de la familia más interesado en solucionar el problema?. -rara vez reunirse conjuntamente con los miembros de una familia famili a que se encuentran en un significativo conflicto recíproco. -entrevistar por separado implica la libertad de coaligarse con ambos, facilitando la colaboración de todos. -”yo no puedo controlar la forma en que las personas interpretan lo que digo una vez que se han marchado de mi consulta”. -táctica con los pacientes difíciles -el comprador fingido: -el adolescente arrastrado, el marido descarriado, el delincuente obligado. -brindar que declaren la verdadera dolencia -”desde su punto de vista, usted no tiene ningún problema, y si no fuera por la insistencia de su mujer...” mujer...” -”me sentiría ridículo trabajando con usted en algo que no representa ningún problema para usted, y preferiría dedicar mi tiempo a trabajar en algo que tenga tenga impo importa rtanc ncia ia para para usted usted,, …, por por eso, eso, ¿exis ¿existe te algu alguna na otra otra clas clasee de problema al que usted esté enfrentándose y que de veras le moleste, algo sobre lo cual haya pensado hacer alguna cosa pero que siempre lo haya aplazado?”. -”considerando la cuestión en términos muy egoístas, sabes, sin tener en cuenta lo que sería bueno para todos, o incluso preferible para el resto de la
familia, si pensases estrictamente en tu propia conveniencia, ¿qué es lo que te gustaría que fuese diferente en tu familia?.” -evitar el estímulo activo al cliente o el apremiarle para que hable, incluso puede ser de utilidad que el terapeuta diga que el cliente quizás no debería hablar, y ofrecer razones que justifiquen tal actitud. -sugerir un problema alternativo: el hecho incontrovertible de que el cliente se encuentra allí porque alguien le ha obligado a buscar tratamiento terapéutico. -tomar la postura del paciente según el cual el tratamiento resulta probablemente desaconsejable. -trabajar con quien coacciona al paciente para que se someta a tratamiento. -el paciente restrictivo: -restringen la libertad del terapeuta para comentar, señalar entrevistas y marcar un ritmo de tratamiento, o para verse con otras personas de la familia. -el paciente puede maniobrar con una “revelación” que no quiere que sea descubierta. -primordial evitar la conspiración de silencio. -”para que le pueda ayudar a resolver el problema, necesito tener las mano libres para tomar las iniciativas que juzgue relevantes, así que podré utilizar dicha información ante su esposa si creo importante hacerlo. Si no, será mejor que no me diga nada hasta que lo haya pensado un poco”. -”las ventajas de ver a su pareja quedan anuladas por la conspiración de silencio, por lo que mejor no ver a su pareja hasta que te lo pienses mejor”. -”seguiré con lo previsto y me entrevistaré con su mujer, y no le revelaré lo que usted me ha contado. Me limitaré a comunicar que usted me ha dicho algo que yo no puedo confiarle a ella, y si ella quiere conocerlo tiene que ser directamente por boca de usted”. -negativa para que se celebre una entrevista con un familiar -”la negativa es algo legítimo, pero la participación de … es importante, por lo que te estás creando dificultades para resolver el problema. Sin embargo, no se ganó Zamora en una hora”. -”sin haber visto a su marido, no puedo saber en realidad cómo afrontar dicha (tal o cual) cuestión”. -”su fuerte resistencia a aceptar que venga su marido a verme quizás sea una señal elocuente de que no tiene que solucionar su problema con excesiva rapidez. Es posible que su inconsciente nos esté comunicando algo a lo cual tendríamos que prestarle
cuidadosa atención.” -intimidación al terapeuta por una explosión de ira del paciente -”si sigue intimidándome con sus estallidos de ira incontrolada, tendré que dar por terminado el tratamiento.” -”usted tiene que saber una cosa con respecto a mí, y creo que se trata de algo importante porque quizás no sea yo el terapeuta adecuado para usted. Creo que es importante poder expresar los sentimientos, y trato de que todos mis pacientes lo consigan. Sin embargo, tengo por desgracia una limitación: me siento incapaz de soportar un exceso de intensidad en tales expresiones. Por eso, cuando usted levanta la voz y grita, eso supera mi capacidad de aguante. Desafortunadamente, lo único que sucede a continuación es que quedo paralizado, y cuando me siento paralizado no sirvo para nada. Si para usted es muy importante el expresar los sentimientos con tanta intensidad entonces sería una pérdida de tiempo y de dinero el que trabajase con un terapeuta que se limita a quedar paralizado. Por eso, si desea que yo le atienda, tendrá que ser con la condición de que exprese sus sentimientos con menos emotividad. Sé que es una pena que me pase eso, pero estoy echo así.” -”no puedo pensar con sensatez cuando me siento espantado, y si no puedo pensar con sensatez no le puedo ser de ninguna utilidad. Si quiere que yo le ayude tendrá que ayudarme usted también a mí.” 3.- LA FIJACIÓN DEL MARCO DEL TRATAMIENTO -las citas para terceras personas -la persona más decidida a buscar un cambio es aquel miembro del sistema que se halla más perturbado por el problema. -”puesto que él se halla solo relativamente motivado, pienso que podríamos ahorrar mucho tiempo si tuviese la posibilidad de reunirme con usted y con su esposa, al menos en una primera ocasión. Así podría obtener el historial que necesito con relación a su hijo, y sobre todo, estaría en condiciones de explorar algún camino que sirva para incrementar su motivación”. -”me han dicho que su motivación (del hijo) no es demasiado firme, así que no se desalienten si en el último momento se niega a venir. Si eso sucede, no hagan una escena para que él se presente aquí y vengan usted y su esposa sin él. Necesita saber que ustedes se hallan seriamente preocupados, como lo demuestra el hecho que ustedes dan el primer paso en el tratamiento”.
-la información procedente de un terapeuta anterior -”me gustaría conocer la opinión del doctor X sobre su tratamiento anterior, y ello podría ser de utilidad. Sin embargo, he descubierto que puedo hacer mejor uso de esta clase de información si primero me siento junto con el paciente y me hago una primer idea sobre algunos datos básicos con respecto al problema. Una vez hecho esto, no tendré inconveniente en conocer las observaciones y las ideas del doctor X”. -la terapia por teléfono -”permítame que la interrumpa. Lo que me está diciendo puede ser muy importante, pero yo tengo dificultades para asimilar informaciones complejas e importantes que me transmitan por teléfono, y no estaría en condiciones de prestarles la debida atención. Le sugiero que concertemos una entrevista y entonces, cuando venga, podré concederle a esa información la atención que merece” -”le agradezco que me haya llamado y me quiera informar pero, por desgracia, soy una persona que no capta demasiado bien las cosas por teléfono y tampoco he podido hacer nunca psicoterapia por teléfono. Como lo que me cuenta es importante, merece que le dediquemos algo más que una conversación telefónica. Podríamos vernos antes de la próxima entrevista que teníamos concertada. Así podría prestarle la oportuna atención.” 4.- LA ENTREVISTA INICIAL -nos interesa el problema actual, no tiene mucha importancia la historia de los problemas (sí por ejemplo el tiempo que lleva, o si se ha sometido a algún tratamiento) -”En cierto modo me resulta más fácil de comprender la cuestión si primero me explica usted cómo se hallan ahora las cosas y después avanzamos hacia atrás en el tiempo que si procedemos al revés”. -responsabilizarse de no entender, y pedir clarificaciones, solicitar ejemplos. En caso de incertidumbre, mejor dar la sensación de ser romo y lento antes que fingir haber entendido. -dar solución a las cuestiones: quién, qué, a quién y cómo. -otras cuestiones importantes:
-preguntas para detectar la motivación: -”¿Por qué me ha llamado usted en el momento justo en que lo ha hecho, y no antes o después?.” -detectar la secuencia: -”¿Qué es lo que las personas hacen y dicen en sus intentos de evitar que se plantee el problema, o de hacerle frente cuando se presenta?”. -”Piense que estoy filmando una escena representativa del problema. ¿Qué imágenes y qué diálogos recogería la cámara?”. -detectar objetivos: -”Si llegase a producirse, ¿qué es lo que usted consideraría como primera señal de que ha ocurrido un cambio significativo, aunque sea pequeño?.” -Comprendo que su mente está ocupada por gran cantidad de problemas, pero mi capacidad de captar las cosas y por supuesto de hacerles frente, es demasiado limitada como para tratar de resolver al mismo tiempo demasiadas cuestiones y me pierdo. Por eso, ¿podría decirme cuál es en este momento preciso su problema principal, aquel que resulta más importante cambiar si ello fuese posible?.” -¿En qué sentido es eso (que me comenta) un problema? Hay personas a quienes les encanta pasarse la vida así.” -si no se concreta a pesar de insistir en poner ejemplos o pedir clarificaciones, manifestar aún más confusionismo y vaguedad que el cliente: -”¡ajá!, ¡ahora sí que veo en qué consiste el problema!” (y a continuación enunciar algo que no tenga absolutamente nada que ver con lo que está diciendo el cliente). 5.- LA POSTURA DEL PACIENTE -directrices básicas: -¿cuál es la principal postura del cliente (actitud, opinión, motivación) con respecto al problema?. -puesto que sé lo que quisiera que el cliente hiciese para solucionar su problema, ¿cómo formularlo de un modo coherente con dicha postura? -la evaluación de la postura del paciente -su teoría del problema
-”Me ha estado contando en qué consiste el problema y cómo ha actuado; me ayudaría mucho si pudiese decirme por qué existe dicho problema, en su opinión.” -”¿Cómo explica que haya surgido y subsistido este problema en la forma en que lo ha hecho?”. -tipos de postura -si definen a otra persona como paciente -se definen como individuos compasivamente preocupados por alguien -se definen como víctimas de una persona malvada -respecto a la urgencia en solucionarlo: -problema manifiestamente doloroso, y por tanto urgente de cambiar. -problema indeseable pero no incómodo en exceso y no necesita cambio con urgencia (normalmente individuos coaccionados). -respecto a la solución -pesimista -pese a la dificultad, puede ser afrontado. -optimismo en exceso, con grandes expectativas sobre la terapia (son víctimas del paradójico mandato “usted debe ser libre”). -respecto a la terapia -pasiva -exclusivamente activa por su parte, esperando pasividad del terapeuta -responsabilidad recíproca -respecto a la solución -no entiendo por qué... -no sé que hacer cuándo... -utilización de la postura del paciente -evitar resistencias: no formular comentarios que irriten a los pacientes o reduzcan la credibilidad de las ideas del mismo terapeuta. -estimular la colaboración del paciente -ganarse el apoyo de los padres con un hijo adolescente problemático -”en lo superficial, (su hijo adolescente) experimenta una compulsión a hacer lo que más le guste, conseguir lo que le viene en gana y cuando le viene en gana, aunque eso incomode a otra persona. Pero, y esto es mucho más importante, en lo profundo se desprecia a sí mismo por esta compulsión egocéntrica y teme convertirse en alguien demasiado poderoso y que su hedonismo se transforme en imposible de dominar. Sobre todas las cosas teme que pueda llegar a apartar de sí y quizás destruir precisamente a aquellas personas de las cuales depende su seguridad y bienestar. Este terror ante su propia omnipotencia constituye el factor
aislado más poderoso que sirve para perpetuar un círculo vicioso de dimensiones cada vez mayores. En consecuencia, hay que considerar sin duda que su desconcertante conducta no es más que un pretexto para que se le impida actuar así y pueda entonces comprobar que no es tan poderoso (ahora hay que detenerse y observar la comunicación no verbal de los padres: si están de acuerdo, proseguir, si no, parar) No puedo criticar en lo más mínimo lo que ustedes han estado tratando de hacer para ayudar a su hijo. Pero la medicina vital que necesita es convencerse de que no es todopoderoso, que no está en situación de deshacerse de sus padres y que en cualquier caso estos manejan seguros el timón de la nave. Sin embargo, para convencerlo de esto será preciso que ustedes lleven a cabo determinadas acciones que quizás parezcan arbitrarias o incluso severas, pero que son mucho menos duras que permitirle seguir cayendo cuesta abajo. En definitiva, necesitará un sacrificio por vuestra parte.” -ganarse la colaboración con la esposa de un marido despreocupado y que piensa que su esposo no la complace debido a su “falta de atención” (y se observa que ella no es capaz de poner en claro qué es lo que desea de él). -”mire, lo que me me ha estado contando sirve para confirmar una sensación que tuve al hablar con su marido. No estaba seguro de ello porque se trata de una cosa que he visto en muy pocos hombres y, además, es algo muy sutil. Pero está ahí, y espero poder explicárselo con claridad. Lo que usted me ha confirmado y me ha permitido ver claramente es que en cierto sentido su marido es una persona que ha padecido una especie de tullimiento, casi seguramente durante los primeros años de su vida. Carece de la capacidad requerida para percibir con normalidad las necesidades y la sensibilidad de los demás, y esto ocurre con más frecuencia con aquellas personas a las que se siente más próximo. Yo mismo no lo comprendo, pero puede tener menos dificultades con personas que no son importantes para él. En cambio, cuanto más honda y más significativa en la relación más se manifestará dicha deficiencia. El problema se convierte en especialmente lioso porque a él le cuesta hacerse consciente de la dificultad. Por eso se enfada mucho cuando se le acusa, aunque sea con razón, de mostrarse desatento o desconsiderado, puesto que a su leal saber y entender no advierte nada que exija sus atenciones. Para decirlo de forma gráfica, es casi como si fuese un retrasado, no desde el punto de vista intelectual sino desde el perceptivo. Es probable que nunca sea capaz de expresarlo de una forma tan espontánea como otro hombre que posea una normal capacidad de percepción. Si decide permanecer a su lado puede ayudarle a que exprese su interés y su preocupación por usted, pero ello exigirá algo de parte de usted. Básicamente, tendrá que mostrarse enormemente explícita acerca de sus necesidades y deseos”.
6.- LA PLANIFICACIÓN DEL CASO -establecer el problema del cliente -establecer la solución intentada por el cliente: ¿cuáles son las transacciones que se producen con carácter más repetitivo mientras está teniendo lugar el problema y se intenta solucionarlo? -decidir qué se debe evitar: cuál es el impulso principal de los esfuerzos realizados por el cliente, y por otras personas, para hacer frente al problema. -formular tácticas concretas: -¿cuál acción/es es/son más eficaces para impedir la anterior solución? -¿cuál es la acción que el cliente llevaría a cabo con mayor facilidad?. -¿qué persona desempeña un papel más estratégico para la persistencia del problema?. -cómo detener una discusión: -hacer que se vayan a otro lado a discutir. -”tienes razón (un padre a su hijo que señala que es injusta tal decisión) . No soy justo, por fin me he dado cuenta de ello. Pero, de todas formas, quiero que hagas eso (tal o cual cosa).” -vender la tarea. -a un esposo airado con su mujer, vender la tarea como algo que lo haría mostrarse “superior a ella”. -a un individuo que se considera único, vender que dicha tarea se le exige a una persona excepcional. -a personas que se consideran muy sagaces, “ sé que usted comprende la importancia de esta tarea, de modo que no necesito explicarle algo que es obvio para usted ”. -a personas amantes del jolgorio y poco convencionales, “ me da la sensación de que esto le va a parecer un poco alocado y sin sentido, pero quizás a usted le guste ver qué sucede cuando lo lleve a cabo”. -a personas que subestiman al terapeuta y les gusta dejarlo en ridículo, “ sé que algunas personas hacen (la tarea), pero no creo que esto tenga aplicación en su caso, sencillamente, usted no va por ese camino”. -a personas con opiniones muy arraigadas en torno a lo que debería consistir la ayuda y rechazan o subestiman cualquier sugerencia; “ahora mismo no se me ocurre nada que pueda ayudarle a solucionar su problema. Lo más que podría hacer, en el mejor de los casos, sería aconsejarle algo que, si lo cumple, provocará un claro empeoramiento del problema. De hecho, casi lo podría garantizar ”. El terapeuta se dedica entonces a describir con todo
detalle lo que el cliente ha estado haciendo en su intento de resolver el problema, y acaba diciendo “ si continúa haciendo esto, estará en condiciones de conseguir que su situación deje de ser lamentable para convertirse en imposible. No tiene que creerlo porque yo se lo diga, pruebe a hacerlo y verá”. -a personas que no se han ajustado a las sugerencias o tareas anteriores, aunque sólo fuera de modo pasivo, se puede pronosticar acerca de todas las formas posibles que utilizará el cliente para evadirse de una nueva sugerencia. -formular objetivos y evaluar el resultado -no intervenir en aspectos que los pacientes no citan como problemáticos -indicador de éxito: declaración del cliente que demuestra estar completa o razonablemente satisfecho. -el paciente debería marcharse sin quejas acerca del problema por el que vino. 7.- LAS INTERVENCIONES -intervenciones principales -intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de modo espontáneo -la mayoría de problemas de funcionamiento corporal o de rendimiento físico: rendimiento sexual, funcionamiento intestinal, función urinaria, temblores, tics, espasmos, problemas de apetito, tartamudeo, dolor imposible de aliviar, dificultades respiratorias, insomnio, sudor excesivo, obsesiones y compulsiones, bloqueos creativos y memoria. -intentos de solución: esfuerzo deliberado para asegurar el rendimiento normal o efectivo. Puede haber otras personas que participan en el esfuerzo. -solución: cuando el paciente renuncia a sus intentos de autocoacción y deja de esforzarse demasiado. -decirle al paciente que “deje de esforzarse tanto”, tiene un improbable éxito y probablemente el sujeto se hace más consciente de la conducta y se vuelve aún más difícil. -norma general: pedirle otra conducta que de por sí excluya la conducta que deseamos eliminar, usando dos estrategias o razones: -explicar al paciente la importancia de provocar la aparición del síntoma con propósitos de diagnóstico. -”aún hace falta gran cantidad de información necesaria para solucionar el problema. Únicamente podrás suministrar la información si provocas deliberadamente el síntoma,
porque cuando lo experimentas espontáneamente te encuentras demasiado absorto en la angustia de luchar contra el síntoma y no puedes observarlo como conviene. Así, si planificas deliberadamente la aparición, estarás en condiciones de advertir datos muy sutiles pero enormemente significativos que hasta ahora no había logrado percibir”. -”hay algo que puede acortar el tratamiento, si usted es capaz de hacerlo. Creo que es muy probable que exista una importante vinculación mental entre la imposibilidad que experimenta usted de mantener una erección y la significación del encuentro sexual. Se trata, sin embargo, de una asociación muy corriente, muy próxima a su conciencia, pero sólo cuando está padeciendo esta dificultad. El problema está en que, cuando usted padece la dificultad, se preocupa tanto por tratar de hacerle frente y se halla tan turbado ante su pareja, que será incapaz de percibir toda asociación significativa. En cambio, si usted de propone ser impotente y se asegura de que nada impedirá esa tarea, su mente se encontrará más abierta para captar lo que considero una conciencia que, aunque efímera, es vital. Si por pura casualidad descubre usted que está manteniendo una erección, debe hacer todo lo que pueda para que desaparezca esa excitación, puesto que únicamente en una situación de total impotencia podrá usted experimentar ese importante nexo asociativo, y estar en condiciones de captarlo.” -si se obtiene éxito con la tarea, evitar la tentación de felicitarle, y, al contrario, insistir en la estrategia original apremiando para que se esfuerce más por mostrarse impotente. -explicar que hay que provocar la aparición del síntoma como paso inicial hacia su control definitivo. -”usted trata de tener control sobre sus pensamientos, pero no lo está consiguiendo, y lo único que llega a hacer es esperar hasta que vengan esos pensamientos perturbadores. Cuando llegan, usted intenta quitárselos de la cabeza, pero permanecen hasta que ellos han decidido marchar. No; para que usted logre controlarlos, el primer paso consiste en que sea usted quien determine cuándo tienen que venir y cuánto tiempo permanecerán, al menos durante algún tiempo. Usted hará que salgan deliberadamente esos pensamientos perturbadores y los mantiene durante media hora. Aún esas cavilaciones intenten abandonarlo antes, usted debe obligarlas a estar allí. Si su mente pretende vagabundear en otras direcciones, oblíguela a volver a sus cavilaciones. En otras ocasiones, estas se presentarán espontáneamente, muy bien, pero no deje que se vayan cuando ellas hayan decidido marcharse. Usted las conservará durante otros 5 o 10 minutos, por lo menos. Ellas pueden decidir cuándo se presentan, pero usted controlará el momento en que deban marcharse”. -”usted (a una mujer perfeccionista) ha venido para enfrentarse a uno nivel tiranizante de perfeccionismo... hay que obtener la comprensión de ciertos hechos haciendo algo. No estoy
seguro de ello, pero alguna cosa puede requerir o implicar que usted se vuelva un poquito más inmune ante la imperfección” (y le sugiere que provoque imperfecciones deliberadamente). -redefinir el síntoma indeseado como algo beneficioso que el paciente no ha descubierto con anterioridad (depresión como una obligación de apartarse del trabajo y tomarse las cosas con tranquilidad, algo que jamás se hubiera permitido expresamente, algo que antes era un lujo). -en adiciones, los deliberados y continuos intenso de evitación sólo sirven para que el paciente se vuelva más consciente de aquello que está evitando y le hagan pensar que esa sustancia es más poderosa que él mismo. Creen que el único modo de no verse dominado por ella es no verse instado a utilizarla. -redefinir la tentación como una necesidad absoluta con el objetivo del control definitivo. Luego, se alienta al sujeto para se se exponga deliberada y frecuentemente a la tentación, pero se le ofrece un ritual o mecanismo que, si es puesto en práctica, le permite resistir a la tentación, o bien es un ritual aversivo en el que se incrementa exageradamente la sustancia que se quiere abandonar. -se debe evitar urgir al paciente para que utilice su fuerza de voluntad con objeto de apartarse de la sustancia que provoca la adicción. -el intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo -estados de terror o ansiedad (fobias, timidez, bloqueos creativos), bloqueos en el rendimiento (hablar en público, salir en escena). -no hay necesidad de que intervenga nadie más, pudiéndose mantener el círculo vicioso únicamente por la acción del paciente. -se experimenta una dificultad y el futuro paciente empieza a especular sobre ella, alarmándose (“feliz” idea de “qué pasaría si...”). -se agrava la situación si el paciente se pone aprueba él mismo (que suele ser lo común, puesto que la tarea resulta en realidad algo “sencillo y fácil”), ya que por lo común su aprensión provocará una profecía que se autocumplirá. -el paciente considera que el acontecimiento temido es algo que no está en condiciones de dominar. Es como si el acontecimiento fuese un dragón que el sujeto tiene que matar, pero para lo cual no posee el arma secreta que al parecer tienen los demás. -intento de solución básico: prepararse para el acontecimiento temido, de modo que ese acontecimiento pueda ser dominado con antelación.
-solución: se requiere, por tanto, directrices y explicaciones que expongan al paciente a la tarea, al tiempo que exigen una ausencia de dominio (o un dominio incompleto) de ella. Exponer a la tarea temida, al tiempo que se le impide que la acabe con éxito. -”me parece que ha tomado los peligros (de conducir) con bastante ligereza. Para solucionar su temor, el primer paso consiste en que usted aprecie mejor los peligros que implica el conducir. Quiero que piense acerca de esas cosas mientras se encuentra sentado al volante de su coche con el motor apagado, al menos media hora cada día. No se recree en los placeres de conducir”. Hay que ser persistente y todo el proceso ha de formularse en calidad de restricciones “quiero que conduzca sólo hasta la esquina, y que, por bien que se sienta, deje el coche allí y que vuelva a casa a pie”. -intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición -riñas conyugales, conflictos entre padres e hijos pequeños, adolescentes rebeldes, disputas entre compañeros de trabajo y problemas entre hijos adultos y padres de edad avanzada. -solución intentada: exigir a la otra parte que los trate como si fuesen superiores (sermonear sobre el deber de someterse), tratando de conseguir sumisión mediante exaltación del poder. -por lo común, los padres no pueden o no quieren cumplir tales amenazas en la realidad. -las amenazas incumplidas son, al mismo tiempo, provocativas y fáciles de reconocer como “tigres de papel”. -solución: el que pide ayuda en consulta (suele ser la parte que trata de imponer), que se coloque en actitud de inferioridad, en una postura de debilidad. -la solución es difícil de aceptar para el cliente, de manera que es muy importante la “venta” de la intervención. -el que pide ayuda considera que insiste adecuadamente en la solución (“él tiene que darse cuenta de...”). -aunque el terapeuta se dé cuenta del efecto provocador de este estilo, comunicarlo sólo serviría para ganarse la hostilidad y reducir la colaboración del que pide ayuda. -hijo problema -comenzar la intervención reuniéndose primero sólo con los padres, pues así confirmamos que son los padres quienes solicitan ayuda.
-reestructurar la situación de manera que los padres asuman una actitud de inferioridad al tiempo que creen seguir ocupando una posición de autoridad. -explicar que su hijo jamás presta atención a lo que ellos dicen, pues se han vuelto tan repetitivos que el hijo se limita a desconectar cuando le hablan. Si los padres desean hacerle mella de veras tienen que ganarse su atención, y una forma de conseguirlo es volviéndose imprevisibles. -se puede redefinir la situación como insistencia por parte de ellos en ser razonables, cuando el hijo no parece ser razonable. Una vez aceptado esto, proponer dar la misma medicina, no siendo razonables con el hijo. -”¿existiría alguna forma de decir algo acerca del horario pero que resulte diferente a lo acostumbrado y, por consiguiente, imprevisible?” (…) “¿sería impropio decirle “nos gustaría que volvieses a las diez, pero no podemos obligarte a que vuelvas a casa a esa hora?””. -”en lugar de preguntarle “¿tienes deberes hoy?, ¿has acabado tus deberes”, todo lo cual sirve para confirmarle en su postura de “mamá me va a proteger”, le puede decir usted “no sé si tienes deberes o no, pero esta noche dan un programa muy bueno por la tale, ¿por qué no entras y lo ves?”. -”un niño de cuatro años se intimida con facilidad. Un montón de niños de cuatro, o de ocho años, se puede lidiar fácilmente, pero cuando llegan a los trece o catorce años, o incluso antes, se vuelven correosos: se amparan en el grupo de compañeros, se escurren entre las manos, y se les estimula a que prueben sus propias alas. Es el proceso de convertirse en adultos. Es el momento difícil de cambiar de marcha y de dejar de proteger al hijo, haciéndose uno consciente de que ya no puede continuar protegiéndolo”. -“Usted quisiera ser simpática con sus soldados, ¿por qué hacer que se arrastren bajo las alambradas?... es peligroso... pero luego, ¿los mandará a la batalla? Entonces los matarán. El hogar es un campo de entrenamiento para la supervivencia para muchos adolescentes. El mensaje clave es “el cordón umbilical está cortado, muchacho””. -”será difícil, tendrá que luchar contra su propio instinto, y su hijo hará que sea difícil para usted... Limítese a estudiar cómo trata ella de conseguirlo y, si puede, no se deje seducir por ella. Quizás esto no funcione la primera vez, quizás tampoco la segunda... esto puede durar cinco o seis veces, el cambio puede tardar bastante”. -”lo que su hijo necesita es esa clase de duda y de inseguridad creativas que necesitan los jóvenes para hallar su camino, su lugar en la vida. Ahora mismo su hijo se está comportando como si
poseyese todas las respuestas”. -a veces los padres no se apean de la postura de superioridad porque temen perder todo control sobre su hijo, y el planteamiento anterior no les convenza. En tal caso se les puede ofrecer una espada mágica: el “sabotaje benévolo” (ver “Cambio”, pág. 169), que consiste en sugerirles a los padres que usen consecuencias reales en lugar de sermones, consecuencias que deben producirse de manera accidental y los padres han de disculparse por ellas. -definir reiteradamente la actitud de superioridad como una postura de debilidad, y la actitud de inferioridad como la posición de fuerza. -conflictos conyugales -la parte que se considera ofendida suele tratar la consideración de su cónyuge mediante la queja y no a través de un sencillo pedido. -si se efectúan pedidos, con frecuencia son vagos o equívocos. -se ha de conseguir que la parte que formula las quejas haga peticiones concretas y específicas. Influir para que esto sea así exige una preparación adecuada. -hacer que el cliente tenga la sensación de que se halla en una postura de superioridad respecto a su cónyuge. -”usted da a entender que le considera su sol, su luna y sus estrellas. Esto le sitúa a él en una posición demasiado importante, desde la cual puede imaginar que será suficiente con arrojarle alguna migaja de vez en cuando. Si aspira a cambiar el papel que ha estado desempeñando hasta ahora, exigirá en usted hacer peticiones más concretas y menos impositivas, del tipo “me gustaría que...”. Esto hará que él no pueda vacilar aduciendo que no estaba seguro de lo que usted quería. Se trata de cambiar el “me tienes que hacer feliz” por “me gustaría que hicieras tal o cual cosa””. -”ha demostrarse desvalida, olvidadiza, de manera que el considere que ha de actuar porque está en una posición de superioridad”. -triangulaciones: uno de los padres se halla en un conflicto con un hijo adolescente, y el otro progenitor intenta actuar de pacificador-mediador. -los esfuerzos de pacificación polarizan aún más la relación entre ambos contendientes. -evitar la tentación de decirle al pacificador que desaparezca de la escena y que los deje a ellos que se arreglen solos. -”Ellos están pendientes del hecho que usted siempre ha aparecido y los ha rescatado. Continúan
peleando porque cuentan con que usted hará de mediadora razonable. No se trata de que ahora no haga de mediadora, sino que hay que recurrir a algo que quizás usted considere chocante: transformarse en negociadora no razonable. Ellos no escuchan lo que usted les dice, pero dependen de que usted se muestre razonable. Sin embargo, si usted les diese a entender que podría no ser una persona juiciosa, quizás ellos empezasen a pensar que necesitaban realizar su propia negociación por su cuenta.” -intento de conseguir sumisión a través de libre aceptación: “me gustaría que lo hiciese pero todavía me gustaría más que quisiera hacerlo”. Intentar conseguir la sumisión de otra persona al mismo tiempo que niega que esté pidiendo tal sumisión. -problemas conyugales, problemas de crianza infantil, esquizofrenia. -refleja una aversión a pedirle a otro individuo algo que le disguste o que exija determinado esfuerzo o sacrificio. -solución: lograr que la persona que solicita algo lo haga directamente. -redefinir la supuesta benevolencia del paciente como algo inconscientemente destructivo, y a la inversa, redefinir como beneficioso lo que el cliente considera como destructivo. -”la inadaptación/flojera/dejadez de su hijo/cónyuge es el temor de que él tenga excesivo poder para hacer que usted y su esposa se sientan culpables. Por desgracia, cuando ustedes se muestran atentos y amables con él, confirman involuntariamente sus sospechas. Él necesita convencerse de que no es tan poderoso, y ustedes pueden transmitírselo si le plantean exigencias importantes y, en caso necesario, le imponen alguna sanción si no cumple lo prescrito. Quizás le estoy pidiendo demasiado, pero me atrevo a hacerlo únicamente porque tengo la sensación de que usted está dispuesto a hacer sacrificios si ello favorece a su hijo”. -”por supuesto, lo mejor sería no preocuparse siquiera por lo que estoy sugiriendo. Después de todo, su hijo no resulta demasiado gratificador para usted, y tiene derecho a seguir el camino fácil, lo que ha estado haciendo hasta ahora, dejándole que pague el precio del fracaso en su vida”. -la confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa. -hay alguien que sospecha que otra persona realiza algo que ambas partes consideran equivocado: infidelidad, exceso de bebida, delincuencia, falta de honradez. -A acusa a B y este se defiende. La defensa de B suele confirmar las sospechas de A. -solución: una de las partes debe abandonar su papel repetitivo: el defensor debe aceptar las acusaciones, sobre todo si tal aceptación se lleva en un grado obviamente absurdo. -”tienes razón, no soy divertido. El médico me ha ayudado a darme cuenta de ello. Me han dicho
que soy demasiado viejo para cambiar”. -acusaciones sobre la bebida: -”para la definitiva solución del problema es que su esposa perciba mucho mejor cuál es su grado de potación de alcohol. Creo que ella no es tan precisa como piensa, y necesito comprobarlo. Usted tendrá que ayudarla en esto. Esta semana, quiero que usted beba al azar, y al mismo tiempo, se comporte de modo imprevisible. Por ejemplo, un día por la noche, antes de llegar a casa, quiero que solo beba una copa, pero que cuando llegue a la puerta de su casa actúe como si estuviese borracho. A la noche siguiente haga exactamente lo contrario y así sucesivamente, tiene que llevar un registro de lo que ha bebido cada día y de la forma en que ha actuado. (volviéndose a la esposa) Su tarea consiste en comprobar cuál es su grado de perspicacia para ver más allá de la conducta superficial de su marido y evaluar lo mejor que pueda cuánto ha bebido él exactamente. También usted tiene que tener una tarjeta de puntuaciones propia y no han de compartirlas. Las veremos cuando vengan de nuevo la próxima semana”. -adolescente acusado de ser indigno de confianza (pág. 179) -anorgasmia y marido preocupado (pág. 179) -intervenciones generales -no apresurarse -”sería muy importante que esta semana no hiciese nada que provoque ulteriores avances”. -”el cambio, aunque sea para mejor, exige una adaptación”. -”a usted le iría mejor un cambio del 75% que no uno del 100%”. -”los cambios que se realizan lentamente y paso a paso son más sólidos que los que ocurren de modo demasiado repentino”. -”necesita avanzar sin prisas y abstenerse de cualquier actividad de envergadura”. -”usted está infravalorando la situación, sobre todo en lo que respecta a reducir el tiempo, es decir, el tiempo necesario para recuperarse y, aunque resulte desagradable, las cosas tienen que seguir un cierto calendario y ritmo”. -”ya sé que es difícil de aceptar, y que usted quiere hacer algo, pero una de las trampas que le acechan es pensar que ya se ha zafado de la red, prematuramente”. -”si usted tiene que hacer algo, hazlo pero al nivel mínimo posible”. -”no quiero que hagan nada diferente a lo que han venido haciendo, pero se me ocurre que hasta la próxima sesión ustedes podrían tratar de imaginarse mentalmente como tratar a su hija en determinada situación. No lo hagan, pero en lo más encarnizado de la batalla, traten de imaginar cómo podrían actuar de modo diferente,sin llegar a hacerlo. Se trata simplemente de ejercitarse, de ensayarlo mentalmente”.
-este mandato de no apresurarse a menudo habrá que darlo muy pronto, con bastante probabilidad la primera sesión, a aquellos clientes cuya solución ensayada consiste básicamente en esforzarse mucho o a aquellos que hacen presión sobre el terapeuta pidiéndole con urgencia una acción curativa. -adoptar esta actitud cuando, tras una intervención concreta, ha vuelto a la siguiente entrevista informando sobre una mejora específica y deseada. -además, si ha habido dicha mejora, evitaremos cualquier indicación de claro optimismo y de estímulo adicional. -explicaremos que por deseable que resulte el cambio, es un cambio demasiado rápido, una mejora que intranquiliza al terapeuta, pudiendo incluso sugerir que la mejora ha sido tan rápida que ha provocado cierto agravamiento del síntoma. -los peligros de una mejoría -a veces esta intervención es tan poderosa como para conseguir cambios significativos, sobre todo cuando se trata de problemas de ansiedad, y de ansiedad de rendimiento. -preguntar si se halla en condiciones de reconocer los peligros inherentes a la solución del problema -permite ampliar la postura de no apresurarse. -permite presionar para que obedezca tareas que ha desestimado -”no tiene por qué disculparse por no haber hecho lo que se le encargó la semana pasada. Mire, es posible que su inconsciente nos esté transmitiendo algo. Permítame que le pregunte, ¿ve usted algún peligro en una eventual mejoría?. -”algo pasa con la solución del problema en algún lugar, ya sea en lo inconsciente o en lo preconsciente, y es posible que la mera solución del problema implique una amenaza o un peligro ocultos para ustedes dos”. -”el problema formaba parte de su vida durante mucho tiempo de su vida, de modo que se está planteando un cambio de enorme magnitud, y cuando alguien trata de afrontar un problema, existe la tendencia natural a tener muy claras las ventajas potenciales, pero esto implica que no se presta atención a las hipotéticas desventajas, y, sin embargo, ningún cambio es positivo al ciento por ciento”. -”después de solucionar este problema en la forma que sea, ¿con qué es probable que se encuentren?, ¿en qué consistiría el impacto global?. Podría darle un ejemplo, pero temo que afectaría su posterior reflexión”. -se puede relatar la historia de otro caso en el que no se tuvieron en cuenta los
peligros de una mejoría, y las desafortunadas consecuencias que tuvo el solucionar la dolencia en cuestión. -un cambio de dirección -es necesario cuando se comienza a discutir con el ciente, cuando el cliente subestima o rechaza el camino que se le ofrece, o cuando dicho camino no resulta productivo. -se adopta una posición de simulada inferioridad y agradece al paciente que le haga abandonar una senda equivocada y le conduce a otro camino mejor. -se afirma que se ha estado pensando mucho en el problema y que al reflexionar se ha dado cuenta de haber pasado por alto algún elemento o no le había concedido importancia suficiente a algún punto planteado anteriormente. -se puede hacer referencia a la consulta con otro terapeuta más experimentado sobre todo en el área problemática del paciente. Se puede añadir “el experto aludió a un punto que yo no logro entender, pero dijo que usted sí lo entendería”. Esto le permitiría al cliente alzarse por encima del terapeuta coaligándose con el experto. -cómo empeorar el problema -se suele hacer cuando el cliente se ha resistido a anteriores sugerencias. -se abandona la posición de “esto podría serle útil”. -“si usted lleva a cabo lo que estoy a punto de recomendarle casi le podría garantizar que su problema empeorará”. -”no se me ocurre sugerirle algo que pueda ayudarle, pero al menos estoy en condiciones de darle algún consejo concreto sobre cómo conseguir que las cosas vayan aún peor”. -se expone concreta y pormenorizadamente aquellas cosas que el paciente hace para solucionar su problema pero que en realidad lo exacerba. 8.- LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO -cuando el problema ha sido resuelto -es frecuente que los pacientes muestren incertidumbre respecto a la solidez de los logros conseguidos. -es probable que el esforzarse por hacer que las cosas vayan bien consiga un empeoramiento del problema. -manifestaciones tranquilizadoras harán más reticente al paciente respecto a la terminación. Evitar el “ fíjese en lo mucho que ha conseguido, sabía que podía hacerlo usted, y estoy seguro de que las cosas marcharán perfectamente”.
-definir el empeoramiento como un acontecimiento esperado y consiguientemente normal, e incluso positivo o beneficioso. -”quiero que vuelva atrás y se sienta tan mal como la primera vez que vino con su problema, porque quiero que vea si hay algo de esa época que usted quisiera recuperar o rescatar”. -redefinir que tal vez la mejoría haya sido demasiado rápida, pues las mejorías más sólidas aparecen lentamente. -prescribir no hacer más mejoras, aunque el tratamiento esté finalizado. -a veces el miedo puede inducir al cliente a buscar la más pequeña prueba de que las cosas se van efectivamente deteriorando y pide una nueva cita: se le concederá en dos o tres semanas, y a condición de que se realice aunque entonces piense que no lo necesita. -”usted podría volverse demasiado confiado, y quizás olvidar que no se trata de una cuestión que se arregla de una vez para siempre. Hay que mantenerse alerta de un modo coherente”. -”este es del tipo de problemas en los que hay un núcleo de dificultad que jamás se supera del todo; nunca se deja de estar un poco ansioso en una situación ante personas que le contemplan a uno críticamente”. -hay veces que el paciente considera el problema resuelto pero ahora le gustaría trabajar sobre otro problema (ya citado anteriormente o uno completamente nuevo). -si se decide conveniente intervenir, convendría dejar un lapso de tiempo, para no rebajar lo conseguido a un simple peldaño y por tanto que el tratamiento no se convierta en una actividad en sí misma. -formular los logros del tratamiento de manera que no se quede por encima del paciente: aceptar la gratitud pero señalar cuál es la contribución del cliente: -la información que ha compartido con el terapeuta -su disposición a ensayar tareas -”no se trata de que yo sea más inteligente sino de que me hallo en la ventajosa posición de estar fuera del bosque. -cuando el cliente lo considera resuelto pero el terapeuta no, -no insistir en continuar, en todo caso, redefinir la situación como una suspensión temporal. -”estoy de acuerdo en que este sería un buen momento para abandonar el tratamiento, o por lo menos para tomar unas saludables vacaciones”. -cuando el problema no ha sido resuelto -en terapias con tiempo limitado
-”esta es nuestra última sesión y desde mi punto de vista, su problema no ha cambiado nada, y creo que no le he servido para nada”. A veces esto ocasiona que el paciente trate de tranquilizar al terapeuta, pero se le responde que es demasiado generoso, y que en todo caso se tiene la sensación de haber podido ayudarlo más. Pasar la importante pregunta de cierre “ en su criterio, ¿qué cree que se haya hecho -o no se haya hecho- y que pueda haber impedido la solución de su problema”. -si el paciente considera que no ha pasado nada, al igual que cuando considera que ha terminado el problema, una despedida afable permitirá que el cliente se decida con más facilidad a reanudar el tratamiento si más tarde experimenta la necesidad. -”sí, creo que sería lo mejor. También yo considero que no ha pasado nada, y me siento demasiado frustrado para seguir en esto. No es esta la forma en que me gusta ganar mis honorarios”. -a veces, cuando el terapeuta adopta una actitud flexible, el cliente suaviza su postura y pide algún consejo o sugerencia. -”teniendo en cuenta que, después de todo, esta vez no he hecho nada por usted, me halaga que siga teniendo la suficiente confianza en mí como para pedirme consejo. Siento decepcionarle, sin embargo, porque en este momento no se me ocurre ninguna idea brillante. Además, yo no confiaría en ninguno de los consejos que le diera, pues es probable que me limite a repetir errores pasados.” -no mostrarse afable cuando el cliente se ha mostrado poco colaborador en el tratamiento. -”sí, también pienso que es conveniente acabar, pero no por que hayan habido avances, sino por el riesgo de que se solucione el problema si el tratamiento continúa, pues la sabiduría de su inconsciente se propone a toda costa evitar el cambio”. 9.- MÁS ALLA DE LA PSICOTERAPIA -el problema consiste en algo que se hace, no en algo que se es. -toda conducta se configura y conserva por otras conductas actuales que la rodean, por la interacción. -por qué persisten los problemas: -aprendemos soluciones culturalmente establecidas par problemas culturalmente definidos, soluciones que resultan muy difíciles ponerlas en tela de juicio o alterarlas. -en la situación dificultosa, la conducta se vuelve más constreñida y rígida. -los individuos son demasiado lógicos, actuando lógicamente de acuerdo con premisas
básicas e indiscutidas, apelando siempre a nuevas operaciones lógicas cuando aquellas han fallado. -a menudo los clientes exponen sus problemas y sus intentos de solución de forma poco clara, y se proponen objetivos grandiosos, irrealizables y a veces ejercen un poderoso influjo en los terapeutas para que también estos adopten medidas similares.
