S E M IO L O e ÍA A P L IC A D A LA HISTORIA CLÍNICA
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Cualquie Cualquierr sugerertds escribarws a: E-mail: E-mail: davicho davicho^lov ^lov ffhotmail.c ffhotmail.com om Ce!. (591) 79359400
Este modesto trabajo está dedicado a mi familia, en especial a mis! nobles padres Remigio P. y Eustaquia A. por ser mi luz y ejemplo en esta vida: a mis abuelitos abueli tos que me cuidaron cui daron en mi niñez niñez con amor yJ yJ legaron valores en mí como bondad, nobleza, rectitud y amorj incondicional hacia los demás; sobre todo a Dios y |esucristo por darme la vida día a día y salud a mis seres queridos a quienes amo yj espero tenerlos tenerl os junto a mi mi por mucho tiempo. tiempo. Tesoro de mi mi corazón cor azón secreto secr eto te lo dedico a ti también. también. Agradecimientos a mi querida Fac. de Medicina y la UMSS, donde me llenaron de conocimientos, sabiduría y valores, me siento muyj orgulloso de haber formado parte de esa familia.
PRESENTACION Es un verdadero verd adero orgullo el el poder hacer hace r la presentación de un Manual Manual de 'Cons 'Consult ulta, a, edición edici ón de bolsillo, para el acto más importante import ante del médico en su iráctica profesional. Debemos indicar que el Proceso Diagnóstico de una enfermedad se inicia con la entrevista médico-paciente. La capacitación del estudiante de medicina en la elaboración cuidadosa de la Historia Clínica, con iiétodo y sobretodo cuidando la ética y el pudor del paciente, asegura un mejor diagnóstico clínico y posterior tratamiento.
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ÍLa Visión de la facultad de Medicina "Aurelio Melean" de la UMSS. "Como una institución reconocida por la sociedad boliviana, por su excelencia en la formación de recursos humanos en salud, con elevado sentido humanista...’’, lobliga que cuando el alumno entra en contacto con el paciente, sepa hacerlo de manera profesional, llegando a su objetivo de la mejor manera.
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£n este sentido, toda contribución académica, didáctica, que llegue al estudiante i perfeccionar su desempeño clínico y sobretodo en la elaboración de la Historia Clínica, es un aporte de inmenso valor. Este Manual de Bolsillo que presenta el Dr. David A. Hidalgo Aguilar, ex-alumno de nuestra Facultad de Medicina y exAuxiliar de Docente en la cátedra de Semiología, representa una síntesis de su trabajo realizado en nuestra facultad. SEMIOLOGÍA APLICADA-LA HISTORIA CLÍNICA, es una guía de mucho valor val or que orienta orien ta al estudiante estudia nte de tercer terc er nivel, en en el momento que inicia su contacto con el paciente y que empieza a ver en su formación de médico, médico, al paciente de manera integral. '
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^La Semiología se divide en dos: dos: la Semiotecnia Semiotecn ia (técnica (técnic a de la búsqueda del del signp) y la Clínica Propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir y explidar Jo J o s signos signos y síntomas para llegar al diagnóstico), tiene en su parte objetiva y [subjetiva, respectivamente, la posibilidad de capacitar al alumno para su desempeño clínico. l Este Manual de Bolsillo, permitirá perm itirá al alumno poder consultar consu ltar antes de su Ipráctic Iprá cticaa hospitalaria y completar su Historia Clínica posteriormente, los detal detalles les importantes que deben ser tomados en cuenta para lograr una redacción ^ordenada y científica de la misma. Sirvan estas consideraciones de aliento al Dr. David A. Hidalgo Aguilar, para que .no sea este trabajo el único y por el contrario sea el inicio de una serie de [publicaciones nacionales, que tanta falta hacen como producciones científicas aplicadas a nuestro medio. MUCHAS FELICIDADE FELICIDA DES!. S!.
PRESENTACIÓN El Departamento de Educación Médica y Planificación de la Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Meiean" se complace en prese ntar una nueva producción en l]^ literatura médica. Esta ocasión es especialmente gratificante por dos razones, la primera porque es otro esfuerzo creativo del valioso componente humano qi;L se forma en nuestra institución y segundo porque el libro ha sido elaborado puP un joven y prome tedor autor, el Dr, David Alexander Hidalgo Aguilar, quien nos_ nos_ ha mostrado desde estudiante en su desempeño una férrea voluntad motivación motivación p or aprender, compartir y enseñar. enseñar. El texto se trata de una nueva contribución a un tema central en la formaciój médica, la SEMIOLOGÍA MÉDICA. El texto construido con cuidado y dedicación ofrece una presentación didá< tiiJ secuencial y sistematizada sobre la temática, buscando facilitar el estudio y la comprensión de los signos como manifestaciones clínicas objetivas ylo^ síntomas como las percepciones subjetivas, presentados y referido>_ referido>_ respectivamente, por el paciente y que el médico tiene el desafío de encontrar en esta información sentido, mediante su organización en síndromes que iL ejercicio complementario que deberá realizar el lector con esta propuesta, de taf manera que luego de un proceso de jerarquización y razonamiento pueda llegai^ al diagnóstico de su paciente. Como educadores nos interesa que los estudiantes aprendan con profundidad la medicina, pero lo que más nos interesa es que puedan resolver con idoneid.nf problemas de salud. Este libro es una excelente herramienta para ese desafio.
Dr. Eduardo Luis Suárez Barrientes JE FE DE L D EH AR TAM EN TO DE EDUCACIÓN EDUCACIÓN MÉDICA Y PLANIFICACIÓN
PRÓLOGO La semiología es el arte del diagnóstico aplicada por el historial clínico, que termina siendo una conversación con un propósito. A diferencia de otras conversaciones, el objetivo principal del interrogatorio es mejora el bienestar del individuo, es decir, el fin de la entrevista es recopilar información del paciente, establecer una relación de confianza y apoyo con él y ofrecer información y asesoría. Como médico que comienza su práctica, la energía se enfoca en reunir información, pero si usa también sus habilidades de relación la expresión del paciente se despliegue en su forma más social es posibJe que la completa y detallada. Brindar apoyo emocional no solo mejora la recolección de datos, es una parte del proceso terapéutico de la atención al individuo. A pesar de descubrir que es poco lo que puede hacerse por la enfermedad, la conversación con la persona acerca de la experiencia de estar enfermo puede ser terapéutica. Una buena entrevista con el paciente es mucho más que reunir fragmentos de información, requiere tanto el conocimiento de los datos necesarios como la habilidad para obtener y responder a la historia del paciente. Este libro delinea la estructura y propósitos del historial clínico y describe un abordaje básico para la entrevista, describe técnicas útiles en la valoración del EF. No pocas veces le sucede al estudiante o ai médico joven que su profesor o el médico más entrenado, obtiene del paciente un dato importante sólo del I interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre a [ pesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y de haber empleado , mucho tiempo con el enfermo en el examen físico. Por lo general la reacción es I culpar al paciente, atri buir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la ^ imagen imagen de autoridad que representa el profesor, profesor, etc. etc. Pero no es lo que realmente ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cómo, ' cuándo y de qué forma realizar una determinada pregunta y, además, sabe adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a uno observador que a uno distraído y/o impreciso; a uno inteligente y/o profesional que a uno más torpe y/o con bajo nivel de escolaridad. En esta edición queremos llegar a estos objetivos, donde se ha revisado, modificado y ampliado datos necesarios de muchos libros, se han incluido ilustraciones, gráficos y tablas que estoy seguro les serán muy útiles sobre todo a la hora de realizar un examen físico. Se han incluido algunas patologías en ciertos hallazgos semiológicos en cuadros y entre paréntesis, que pueden ayudar hasta cierto punto a llega r a un diagnóstico. Considero que la presente guía será de mucha utilidad para el estudiante, como para el médico joven.
INTRODUCCION La Semiología, rama de la Medicina, que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones de enfermedad (síntomas y signos), de como buscarlas (semiotecnia, estudios complementarios) y como interpretarlas (clíni semiológica). Por tanto, constituye el pilar fundamental de la medicina clínica donde si es bien manejada no sólo para llegar al diagnóstico, sino para tener una apreciación pronostica y plantear las líneas generales del tratamiento. j Dividimos este texto en dos grandes partes: la Anamnesis y el Examen físico. La anamnesis debería ser donde usted ponga más empeño. El interrogatorio asíi concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y ] cuidadosa. Principios generales subyacentes al proceso y ciertos pasos explícitos le podrán ayuda r a pensar en forma constructiva y útil en los datos a recolec tar j
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN - FILIACIÓN A) Nombre completo B) Edad, lugar y fecha de nacimiento C) Gén ero (Masculino o femenino) D) Pr ofesión u ocupación (actual y previa) E) D omicilio actual - Teléfono __ F) Procedencia y radicación anterior ^ G) Estado civil ; H) Nacionalidad I) Grado de instrucción (escolaridad) I) Religión y/ o creencias I K) Fecha y hora de la realización de la Historia Clínica L) N« de Histo ria clínica/ cama/sala; Fecha de ingreso (Px internados)
; 2. FUEN TE DE LA HISTORIA ________________________________
Al mismo tien’po que se escucha la plática de la persona, el examinador genera una serie de hipótesis acerca de la naturaleza de las preocupaciones de ese. paciente. El clínico pone a prueba estas hipótesis cuando pide información más] detalla.
Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y además exponer el grado de confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de información. I Otras posibles fuentes incluyen registros médicos o una nota de referencia.
Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, suJ estado de ánimo y su nivel de formación, lo que le permite, según estas características, individualizar la forma del interrogatorio.
El motivo de consulta es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad, dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema afectado. Debe de anotarse en las propias palabras del Px, como máximo 3 síntomas, el motivo por el cual vino a la consulta médica sea antes o iniciando la enfermedad actual. La molestia principal debe limitarse a consignar escuetamente el síntoma o signo predominante (DOLOR, fiebre precedida de escalofríos, tos con flemas, falta de aire, diarrea, vómitos, ojos ama rillos, etc).
Recordemos que, al igual que el médico observa al individuo durante todo el* interrogatorio, el Paciente observa al Médico. En forma consciente o inconsciente, donde se envían mensajes a través de las palabras y la] interrelación, un entrevistador hábil parece tranquilo y sin prisa, aún si el tiempo es limitado. La apariencia personal del clínico también influye en la facilidad con la que se¡ establece una relación. La limpieza, ropa conservadora y un gafete con el nombre son elementos tranquilizadores para el Paciente. No debe olvidarse la ( perpectiva de éste acerca de la apariencia. Cuando la persona habla acerca de' temas sensibles o inquietantes, el médico debe dejar su pluma y concentrars e en mantener el contacto visual El esquema del Examen Físico General y Segmentario que propongo en la parte correspondiente es una esquema artificial y puede haber otros mejores, en todo ] caso cualquiera sea el esquema que se utilice, lo importante es que el examen' físico sea lo más útil y completo posible. La parte final se dedica a la Exploración de Laboratorio, cuyos hallazgos son! signos indirectos o inferenciales de enfermedad y como sabemos no reemplazan sino que sólo complementan la anamnesis y el examen físico.
3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLEST IA PR INCIP AL _________
4. ENFERMED AD ACTUAL O ANAMN ESIS PROXIMA Este es el momento en el que debe comenzar a estructurar el problema que se presenta, dotándolo de un marco cronológico y secuencial, "rellenando el esqueleto", desde el momento que empezó la molestia principal hasta el momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes. Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las circunstancias que rodean la razón primaria de la visita del Px. Aquí en la redacción de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje médico y no las propias palabras que el Px usa al relatar su enfermedad (me duele el estómago como si me quemara lo correcto será: dolor tipo urente en epigastrio, diarrea -• deposiciones líquidas, icteri cia, alzas térmicas, etc). Le recomendamos evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px podría pensar que es lo que usted desea oír; cuando formule preguntas directas, procure sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar apuntes rápidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y documentar la historia más adelante, no permita que la obsesión por intentar escribirlo todo le impida escuchar y observar al Px o haga que éste se distraiga.
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Datos importantes que no deben faltar en la descripción de la EA son: a) Sintomatología. Síntoma principal (dolor, alzas térmicas, tumoración, etc) Para incitar el relato espontáneo del enfermo es necesario casi siempre comenzar con una alguna pregunta que lo estimule: ¿Por qué vino a consultar?. ¿Qué le ha pasado?; generalmente el Px contesta refiriéndose a su molestia principal. Pero puede preguntársela en forma directa; ¿qué es lo que más le molesta? Y cuando el Px la precisa, se le pide a continuación que exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido sobre todo lo que con la molestia principal se relacione. Luego se realiza u n ^ t f * interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición. b) Tiempo/Horario. Cuándo empezó? Fecha aprox. (horas, días, semanas). d) Carácter, localización, inicio. Cómo? (insidiosa/brusca) Donde? Con qué Sx? e) Evolución. Se intensificó? apareció síntomas nuevos? hacer cronología. f) Circunstancias en la que ocurre, precipita ntes y/o causales. ¿Dónde se _ encontraba el Px cuando se presentó la sintomatología?; trabajando, jugando, realizando alguna actividad, descansando, en la ciudad, el campo u otras situaciones que pudieran contribuir a la Enf... ¿A qué atribuye su enfermedad? g) Factores que alivian o agravan el padecimiento. Actividades, posturas, dietas, medicamentos, horario (cuánto dura?, con que frecuencia se presenta?). h) Antecedentes. Es la Ira vez? Tuvo algo semejante; cuando? c) Ma nifestaciones asociadas. Qué otros síntomas tiene? i) Medicaciones actuales que recib e? Auto-medicación? Remedios caseros? Relacionados a la molestia principal: dosis diarias, duración y efectos obtenidos i) Estado actual. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? ► Mnemotécnico para interrogatorio del dolor ALICIA: Antigüedad (hrs, días); Localización; Irradiación; Carácter; Intensidad; Atenúa o agrava. Al término del interrogatorio acerca del problema actual, revisar el orden cronológico de los diferentes acontecimientos y solicitar al Px la confirmación o corrección de la información obtenida.
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CARÁCTER DEL DQLQRi
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-Lancinante. Semejante al que provocaría una lanza clavada (tabes dorsal). -Opresivo/constrictivo. Como si apretara (angina de pecho, lAM). -Urente. Como si quemara (pirosis, úlcera péptica, uretritis, cistitis, HZ). -Cólico. De retortijón, calambre o apretura producido por distensión de visceras huecas (Gastrointestinal, biliar o renal). M fP -Transfixiante. Como si atravesara de un lado a otro (pancreatitis aguda). -Fulgurante. Parecida a una llamarada o golpe de electricidad, corta y de gran intensidad (polineuritis). -Sordo. De escasa intensidad, pero molesto y prolongado (Cáncer). -Exquisito. Como si fuera instantáneo y agudo (neuralgia del trigémino). -Desgarrante. Sensación de algo que se rompe (aneurisma disecante). -Terebrante o talad rante. Si fuera como un taladro (odontalgia). -Gravativo. Sensación de peso (hepatomegalia por hepatitis).
Patrones dolorosos típicos - Dolor Cefálico ' - Cefalea vascular: Qaqueca típica o migraña) cefalalgia unilateral ("hemicránea”) de localización temporal, frontal o retroorbitaria. De aparición paroxística y periódica (22 veces al mes), acompañado de fotofobia, náuseas, vómitos, escalofrios y sudoración. La crisis dura 12-18 hrs, hasta 2-3 días. De tipo pulsátil. Tiene pródromos como aura visual (escotoma). Buena respuesta a la ergotamina. - Cefalea tensíonal muscular: nucalgia o cefalalgia frontooccipital bilateral. Presentación cotidiana y duración todo el día. O bien cefaleas repetidas, prolongadas, 1-3 veces a la semana que se exacerban o disminuyen durante el dia. Es de tipo continuo, sensación de rigidez cervical. Relación con estrés psíquico y tensión emocional. No se acompaña de trastornos visuales ni náuseas. - Dolor Torácico: - Pleura l: "dolor en punta de costado" (localizado en cualquier lugar de un hemitórax). Irradiado a hombro (diafragma central) o abdomen (diafragma periférico). Tipo punzante o cortante. Agravado por tos, estornudo o respiración profunda. Influye sobre respiración (entrecortada, tipo abdominal o asimétrica). Actitud antálgica (decúbito lateral hacia el lado sano). - Pe ricá rd ico: precordialgia izq o medial. Irradia a hombro, cuello o costado. A menudo pungitivo e intenso. Puede aumentar con respiración, deglución y cambio de posición (independientemente del esfuerzo). Si hay derrame (molestia precordial vaga u opresión). - Coronario: retroesternal. Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo. Opresivo o constrictivo a veces terebrante. Duración breve (angina) o prolongada (infarto). Influencia del esfuerzo, emoción estresante o frío. Calma con trinitrina.
CORONARIO TÍPICO (OSCURO) OTRAS IRRADIACIONES (CLARO) DOLOR SEUDOCORONARIO
- Seudocoro nario; psicógeno (ansiedad). Dolor a nivel de precordio inframamaria izquierda. Tipo sordo. Señalado a punta de dedo, a veces pinchazos. Dolor continuo (horas, dias}. Sin relación con esfuerzo, tiene influencia emocional. Se acompaña de disnea suspirosa, astenia matutina, palpitaciones, insomnio, tristeza (Sind de hiperventilación: vértigo, parestesias, tetania, etc). -Dolor Abdominal - Peritonea l: (apendicitis, colecistitis, etc). Al principio localizado, al final difuso (peritonitis). Intenso, continuo y constante. Comienzo brusco y solapado. "En puñalada" en la perforación. Calma con el frió y el reposo, empeora con el calor y la presión. Provoca quietud e inmovilidad en el Px. Respiración costal y no abdominal. Defensa muscular en la exploración. Aumenta en la descompresión brusca. - Cólico intestin al; (enterocolitis, estenosis) mal localizado o difuso o variable. En crisis mas o menos bruscas. Curso ondulante o Intermitente (retortijones). Se alivia con el calor y la presión, empeora con el frió. Enfermo agitado y encogido. Sin obstrucción (dispepsia aguda, enterocolitis) se acompaña de diarrea. Con obstrucción RHA periódicos "de lucha" preceden a cada onda dolorosa, cierre intestinal no gases ni heces. - Estrangula ción intestina l: al inicio parecido al cólico intestinal. Comienzo repentino, duración continua, muy intenso y creciente. Se acompaña de colapso (componente vascular) y afectación general, luego distención abdominal difusa (componente peritoneal). -Ulceroso gastroduodenal: epigastrialgia, irradiada a veces a HD o viceversa, puede ser transfixiante. Evolución crónica a brotes estacionales (otoño, primavera). Posprandial tardío (gástrico) o ultratardio, matutino en ayunas (duodenal). Calma con la ingesta, alcalinos o el vómito. Suele acompañarse de pirosis o acidez. - Disten sión o flatulencia: difuso, a veces localizado. Agudo o solapado en su presentación. Duración indefinida, irregular o persistente. Intensidad escasa o soportable, notable en grados avanzados de meteorismo. Sensación de plenitud, que puede acompañarse de agobio respiratorio, náuseas con o sin vómitos y sólo en las formas graves (íleo paralítico, atonía gástrica aguda) de colapso y afectación del estado general. - Pa nc reátic o: dolor a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo. Irradia en hemifaja transversal izquierda (hacia dorso y escápula) o ascendente (precordial, hombro) o descendente "en abanico" (lumbar, hipogastrio). No se alivia con el vómito, no caracteres cólicos. Agudo; intensidad +++, brusco, continuo, transfixiante o terebrante, colapsante, postprandial (comida copiosa, grasa y bebidas alcohólicas). Crónico: aparición nocturna, sordo, gravativo, mejora en genupectoral u ortopnea encorvado hacia adelante.
- Hepatob iliar: tipo cólico, empieza HD o epigástrico e irradia a dorso, escápula y hombro. A menudo nocturno, alcanza acmé en Vi hora, duración de crisis 3-4 horas. Intensidad que requiere espasmolíticos o analgésicos fuertes. Inhibición respiratoria hasta disnea (5 0%), se acompaña de vómitos y a veces fiebre y coluria). - Pielouretera l: "cólico renal". Comienzo lumbar, irradiación a flanco, fosa iliaca, región inguinal, periné y cara interna muslo (incluso pierna]. Carácter cólico (fluctuante o intermitente), a menudo constante. Se acompaña de disuria, polaquiuria, tenesmo (sensación imperiosa e ineficaz de ganas de orinar) y estranguria (micción muy penosa, a gotas). Calma con calor o espasmolíticos.
Dolon transpxiante
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'illFVi DOLOR HEPATOBILIAR
DOLOR PANCREÁTICO
DOLOR PIE LO m ET ER AL
- Dolor en tronco y extrem idades - Rad icular: distribución segmentaria, en hemicinturón en el tronco, en franja longitudinal en extremidades. Agravación o provocación por tos, estornudo, esfuerzos, defecación. Alivia al acostarse. - Neurálgico: proyectado (no referido) hacia periferia, según trayecto del nervio. Carácter accesional, intenso y breve (crisis). Puntos dolorosos a la presión (gatillo). - Vascular isquémico: dolor de calambre a influencia del esfuerzo "claudicación intermitente" de masa muscular, calma con el reposo. - Ósteo artic ula r: localización in situ, no irradiado, atipicas o vagas. Influencia postural, cinética y a la presión.
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DOLOR EN TRONCO Y EXTREMIDADES
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5. ANAMNESIS REMOTA (INTERROGATORIO) Debe ponerse especial énfasis en las enfermedades que puedan tener relación con la enfermedad actual y datos que usted crea necesarios.
A) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Redactar por orden cronológico todas las patologías que el Px haya padecido: Malformaciones, labio leporino, criptorquidia, etc. Paperas, rubéola, difteria, tos ferina, varicela. Apéndice/c olecistectomias, cirugías de V, trasplantes, etc. Fracturas, luxaciones, TEC, etc. Medicamentos, alérgenos ambientales y alimentos. Fármacos, envenenamientos co rrosivos y no corrosivos. (Pr evias) razones por las que haya sido internado. (Citadas en Antecedentes Heredo-Familiares). Grupo sanguíneo, reacción post-transfusional? y En relación a la enfermedad. Dosis/día, vía de administración (EV, IM), dieta.
B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Redactar antecedentes vinculados con medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural que puedan orientar hacia la presencia de patologías en torno al Px.
-ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD -
¿A término, prematuro, alguna complicación? ¿Fue normal, cesárea? ¿materna o artificial? Dentición, desarrollo psicomotriz y escolaridad
-HABITOS Y CONSTUMBRES -
# de miembros en la casa, servicios básicos (agua, electricidad, desagüe), condición económica, hacinamiento, higiene, animales, etc. Condiciones y horario de trabajo, tensión física y mental, etc. Cuantas horas? toma siestas? consumo de sal, exposición a químicos, etc. ¿Cantidad de cigarrillos al día, cuantos años, a qué edad empezó?; >10 cigarros día por 10 años= Ca pulmonar. Tipo de bebida/frecuencia/cantidad aproximada/bebe hasta quedar totalmente mareado?, asiste a grupos de apoyo?, etc. (Marihuana, cocaína, LSD, opiáceo, analgésicos, crack, hipnóticos, automedicación) y métodos (inhala, jeringas, etc). liábitos de alimentación (carencial, monótona y /o abundante, excesiva) preferencias, intolerancia específica (lactosa). Completa? BCG, pentavalente, DPT, rubéola, etc. Fechas y áreas geográficas de destino. Ambiente, viajes, exposición a enfermedades infectocontagiosas, residencia en trópico?. Lugar donde paso la infancia y juventud.
) ANTECEDENTES HEREDO-FAM ILIARES ILIARES Se consignarán los miembros que componen la familia inmediata, anotando el xo, edad y estado de salud, si hay miembros fallecidos, deben establecerse la edad y la causa de muerte de padres y hermanos. Preguntar si alguno de los miembros de la familia padece alguna enfermedad de características similares a L s del Px. Px. precisarse precisar se el antecedente de enfermedades enfermedad es malignas, Ca, Ca, diabetes, diabetes, obesidad, artritis, Enf pulmonares, cardíacas, HTA, hemofilia y afecciones del SNC, etc., todas estas enfermedades tiene carácter familiar o genéticas, jln vest ve stig igar ar etiología y estados de morbi-mortalidad morbi-mort alidad en abuelos, padres, tío.s ío.s,, hermanos, hijos, cónyugues y convivientes. Investigar alergias, consanguinidad, malformaciones, malformaciones , abortos, neoplasias, obesidad, desnutrición desnu trición,, hospitalizaciones, I ¡rugías, alcoholismo y toxicomanías dentro la familia. Si fuera necesario incluya un árbol genealógico (con al menos las últimas 3 generaciones), puchos de los procesos médicos de los últimos años tienen relación con la genética. De ahí que la historia familiar pueda ser reveladora al demostrar que hay ciertas enfermedades que se repiten en la familia. ENFERMEDADES Cardiovasculares: Cardiopatía (congénita, reumática, isquémicas), Insuf cardiaca, arritmias, endocarditis infecciosa, HTA, ateroesclerosis, aneurismas, l'nsuf arterial/ve arter ial/venosa nosa (shunt), cardiopatía chagásic chagásica, a, lAM, etc etc.. Pulmonares: Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía, tromboembolia, alergias, tuberculosis, silicosis, Ca pulmonar, etc. Rena Re nales les:: Insuf Insu f renal, glomerulonefritis, litiasis, litiasis, pielonefritis, nefropatías nefropatías vascular, tubular tub ular y obstructiva), obstru ctiva), TBC, riñón poliquístico, poliquístico, Ca renal, renal, etc etc -Gastrointestinales: úlcera gastroduodenal, gastritis, malabsorción, nfermedad intestinal, hepatitis (viral, bacteriana, farmacológica) obstrucción, pendicitis, pendicitis, diverticulos, hernias, hernias, peritonitis, hemorroides, colecistitis colecistitis,, cirrosis, cirrosis, litiasis biliar, pancreatitis e insuficiencia pancreática, poliposis colónica, Ca, etc. Hematológicos: anemia, púrpura, diátesis hemorrágica, leucemia y linfoma. Endocrinos: diabetes mellitus tipo I o II, patología tiroidea, adrenalopatiás, transtornos del crecimiento y desarrollo sexuales, tumores endocrinos, etc. |-Osteoarticulares; Enf degenerativa osea y paratiroidea, artritis reumatoidea, espondilitis espond ilitis alquilosante, got gota, a, LES, escleroderm e sclerodermia ia y Sjógre Sjógren. n. -Neurológicos: Accidente Cerebro Vascular, epilepsia, convulsiones, parkinson, alzheimer, autismo, miasténia, parálisis y distrofias musculares. 'Mentales: psicosis, neurosis, esquizofrenia, alzheimer, anorexia nerviosa. -Infecciones: TBC, tifoidea, brucelosis, venéreas (gonorrea, herpes, sífilis), VIH, micosis, virales, infestaciones (amebiasis, pediculosis, escabiosis, oxiuriasis, etc). '-Metabólicas: glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacáridos, etc. -De los sentidos: catarata, ceguera, sordera, Enf de Meniere, retinoblastoma, [estrabismo, miopía, daltonismo, etc. -Genéticos: Down (trisomía 21), Klinefelter ( S ginecomastia y atrofia testicular), Cri-du-chat (niños con llanto de maullido gatuno), microdeleción de ¡cr. ¡cr.1 15 herencia materna (Sind de Angelman) o paterna (Sind (S ind de Prader-W Prade r-Willi), illi), etc
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D) ANTECED ENTES GINECO-OBSTETRI GINECO-OBSTETRICOS COS-----------
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS SISTEMAS
a) Men arc a (Ir a menstruación), ¿a los cuantos años? telarca?, pubarca? Aquí la anamnesis es dirigida, dirigida, sirve para verificar que no se ha omitido nada de b) Men strua ción : ° datos que nos orienten hacia un Dx presuntivo. presuntivo. Incluye síntomas síntomas -Ritmo: N® de días del ciclo, regularidad de los mismos [normal 25-32 días 7 ® ^ *® lR ti g u o s y aquellos aquellos actuale actualess que no se se conside consideran ran parte de de la Enf actual; actual; aquel aquellos los í ’o//me o//menorr norrea= ea= menstruac ión antes de los 20-25 20-25 días. síntomas que ya han sido registrado s en la anamnesis próxima o remota, no Oligomenorrea= menstruación después de los 35 días. figurar aquí o poner la frase "refer ido en En f actua l" y si no refiere ningún sugiero poner poner la frase frase "sin particularidad” particularidad” (SP). \i ^ ^ *W ÍB ito m a sugiero -Cantidad: Cuántos tampones utilizados día?. El flujo menstrual alcanza I^ máxima intensidad al 2” día y la cantidad de sangre emitida junto . SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) I con el endometrio desprendido y necrótic o varía entre 20-70 20-70 cc. efalalgia= Cefalea ? (ubicación, horario, horario, carácter, intensidad) intensidad) Hipermenorrea= menstruación abundante (mioma uterino, DIUT ■Tensional o psicógena: por contractura de músculos de cuello y cabeza, Adenomiosis). opresiva o punzante, afecta bilateralmente de preferencia la región Hipomenorrea= flujo flujo escaso en chicas desnutridas (anorexia). occipito-nucal y i sacudiendo la cabeza (tensión, depresión). Menorragia= aumento en la cantidad de sangrado con expulsiórf ■jaqueca o Migraña: por vasodilatación sostenida de arterias extra e de coágulos y prolongación del sangrado p or 8 a 10 días. intracraneales, precedida por escotomas centellantes (avisos Metrorragia= sangrado genital anterior Independientemente d I migrañosos). Es hemicraneana y va T gradualmente, se irradia de los flujos menstruales; proveniente del útero (aborto, Ca, etc), frontal a temporoparletal, es punzante y pulsátil, fotofobia, la Sinusorragia= emisión vaginal de sangre post coito o esfuerzos, j compresión carotídea tiende a aliviarla. (Ca cérvico-uterino, lesiones inflamatorias, pólipos). el ojo y la frente, frente, se ■Histaminica de Norton: Intensa e unilateral sobr e el Dismenorrea= menstruación dolorosa, fisiológica en algunas' acompaña de bochornos, sudor, epífora y rinorrea del lado afectado. mujeres, estenosis cervical. ■Otros: Enfermedades visuales (glaucoma, defectos de refracción), sinusitis c) Vida sexual activa . Inicio, frecuencia, frecuencia, libido, libido, orgasmo, orgasmo, parejas parejas sexuales? sexuales? (cefalea matinal que vuelva con el decúbito o flexión del tronco), d) Métodos anticonceptivos. Tipo y tiempo de uso Sind meníngeo (meningoencefalitis, hemorragias subaracnoideas), e) Fecha de última última menstruación (FUM ) crisis de hipertensión arterial (cefalea matinal que se va atenuando f) Fórmula obstétrica. Gravidez (N« de gestaciones). Partos (a término durante el día), proceso infeccioso, tóxicos, medicamentosos, prematuros). Abortos (espontáneos o provocados), Cesáreas. cefalea post-punción lumbar, etc. etc. g) Complicaciones. Hipertensión producida por el embarazo, eclampsia^ -Toda cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que antes colestasis, anemia, hipotiroidismo, diabetes gravídico, mortinatos no lo presentaba, debe sospecharse de tumor cerebral. h) L actanc ias. Calostro, Calostro, mastitis? -Conciencia? -Conciencia? (pérdidas); Síncop e? (desmayos) (desmayos),, lipotimia?(presínco pe) i) Embarazo actual: fEC? -» Interv alo asintomático -> estado confusional=hematoma subdural. Fecha probable de parto. Regla de Wahl= se suma 10 días a la FUM y s onvulsiones, epilepsia?, Hipotonías, atonías o parálisis? Naegele= el resta 3 meses. Regla de Naegele= el 1er día de la FUM se le agregan -Mareo o ps eudo vértig o? (sensación (sensación de inestabilidad inestabilidad,, oscilación oscilación o vaivén), 7 días y se restan 3 meses. értigo? [subjetivo, sensación de rotación del propio cuerpo; objetivo, Antecedentes del 1 ®trim trim estre sensación de rotación de los objetos que nos rodean). -Alteración -Alteración en órganos de ios sentidos sentidos (intolera ncia a c iertos olores) ^^ ^^ ^- Te m blo res ?, Confusió Confusión n y obnubilación?, Pérdida de memoria? (amn (amnesi esias) as).. -Modificaciones del cará cter -Alteraciones del sueño vig ilia - sueño ? (insomnio, somnolenci somnolencia, a, hipersomnia). -Nauseas -Nauseas y vómitos -Genicorragias con o sin dolo ^ ^ ^ ^^ ^^ en gu aj e o habla? (alter (alteracio aciones nes a nive nivell nervi nervios oso, o, tartamudo);Personali tartamudo);Personalidad? dad? -Astenia y mareos -Medicamentos (alteraciones, variaciones):Marcha/equilibrio? (tropieza, choca con muebles) Antecedentes del 2* trim estre 2* trim ens ibili da d? (disestesias, (disestesias, parestesias, parestesias, hipo/hiperestesias. hipo/hiperestesias. Siente alguna alguna parte -Percibe mov. fetales primigestas (>l8-20sem) multíparas(>14-16sem) del cuerpo adormecida, hormigueo, ardor o no siente?). Alodinia -Crecimiento del útero -HTA (preec lamps ia) (percepción del dolor ante estímulos no dolorosos), -Convulsiones (eclam psia) -Genicorragias o traumatis mos o zurdo?; Control de esfínteres? -Antojos -Antojos o compulsiones -DM -DM gravídico, edemas, etc. OIOS I) Men opa usia ? A qué edad?, edad?, hizo hizo algún Tx? -Visión. Agudeza visual?, visión borrosa? k) Citología vaginal-Papanico laou/mam ografía. Fecha Fecha realizad realizada? a? ■Amaurosis (ceguera). -Ambliopia (disminución (ceguera). (disminución de la visión).
■Presbicia (disminución del poder de acomodación de! cristalino). (cansancio focal de la vista). -Astigmatismo (visión sin foco y borrosa). (ve doble una sola imagen). (incapacidad para percibir perc ibir o discernir disc ernir los colores). (Lagrimeo copioso y persistente). (lagunas visuales bien circunscritas del del campo visual). (visión de chispas y circuitos de luz que se presentan con cierta frecuencia en el cuadro del aura sensorial que precede a veces ataque convulsivo epiléptico). (cuando la luz luz ocasiona una sensación sensación dolorosa dolor osa o molestosa). (ceguera diurna. Anomalía de la visión en la que se ve mejt en la penumbra nocturna o en la luz escaza del alba o al atardecer).* (pérdida de la mitad del campo visual). (ven mal objetos lejanos): (ve mal obje objeto toss cer ca s)! s) ! (trastorno de la vista caracterizado por la visión de moscaS volantes o “puntos negros” que se produce después de una exposición prolongada a la luz intensa. En los ancianos puede síntoma síntoma de HTA por Arterioesclerosis, desprendimiento de retina).' retina).' (ceguera nocturna, síntoma precoz por déficit de Vit. A). -Xero/ío/m/a? sensación de ojos secos, secos, o como arenilla aren illa (déficit (déf icit de Vit A).
b) OIDOS -Pérdida de Audición? uni o bilateral?; súbito? (accidente vascular). -Otodini -Ot odinia? a? con hipoacusia? (otitis externa/media, externa/media, cuerpo extraño, extraño, traumas).; traumas).; -Otalgia? sin hipoacusia (inflamación en cavidad orofaríngea, otros). -Otorrea? (flujo mucoso, seroso o purulento procedente del oído Serohemática (ruptur a del tímpano); mucopurulen mucopurulenta ta (bacteriana). (bacteriana). -Otolic -O tolicuo uorra rraqu quia: ia: color clara clara (LCR); (LC R); manchas manchas neg negras ras (infecc (infección ión micótica). micótica). -Otorr -Ot orrag agia? ia? (hemorragia (hemo rragia o sangrado por fractura del peñasco peñasco o base cranea craneall -Hipera cusia?, Hipoa Hip oacu cusia? sia? (presbi (presbiacus acusia, ia, sordera) sordera).. -Acufenos o tinitus? (sensación de zumbido o ruido en oídos, sea aural, craneal, neural, uni o bilateral); subjetivo (percibido sólo por el Px). -Medicamentos Ototóxicos? (aminoglucósidos, estreptomicina, quinin furosemida, salicilatos, ácido etarínico, cisplatino).
c) NARIZ -Olfación?:
(a usencia de capacidad capacidad olfativa).
(alteración cualitativa de la sensibilidad olfativa). (sensación de sentir olores desagradables. Puede ser de naturalez^^^^ neuropsíquica o somático: sinusitis - neoplasias). -Epista -Epistaxi xis? s? frecuencia, frecuencia, dificultad para det en erla? (causa local o sistémica j -Conges -Congestió tión? n? Secrecio Sec reciones? nes? Dolor Do lor de senos paran asales? asa les? -Coriza (rinitis aguda, manifestación habitual del resfriado común). -Prurito nasal? (parasitosis intestinal, meningitis tuberculosa, hipoglucemi?J
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b . s i s t e m a CARDIOPULMONAR (SCP) I Palpitaciones? (estados emocionales, drogas, tabaco, alcohol, hipertiroidismo, anticolinérgicos, adrenalina, anemia, fiebre, etc). Dolor precordial? Dolor anginoso opresivo (en relación con el esfuerzo). Dolor torácico? -Origen cardiaco: presenta factores de riesgo cardiaco? relacionado con esfuerzo esfuerzo físico o estrés estrés psicosocial?, desaparece desapa rece si cesa el estímulo?, se alivia a veces con nitroglicerina? (angina de pecho, insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, prolapso mitral). Anginoso: retroesternal? irradia hombro, cuello y borde cubital del brazo izquierdo? provocado por un esfuerzo, emoción o comida? se alivia " 2 con repo reposo so o nitroglicerina? acompañado acompañado por diafor diaforesis esis o náusea náuseas? s? -Musculoesquelético: previo traumatismo? relacionado con esfuerzo físico? sensibilidad local? aumenta al movimiento de rotación o costocondral costocondral de inclinaci inclinación? ón? alivia con calor o AIN Es? Es ? -Origen -Origen gastro gas troin intes testin tinal: al: historia historia de indigestión indigestión?? relacionado relacionado a la comida? no relacionado con esfuerzo? quemante? retroesternal? irradiado a hombro? incidencia nocturna y decúbito dorsal? alivia aliv ia con comida o antiácidos? (hernia (hern ia hiatal, hiatal, ERGE, ERGE , colecistitis, colecistitis, úlcera, úlcera, pancreatitis). -Pericardio: aumenta con respiración o torsión del tronco? Alivia sentado e inclinado inclinado hacia adelante? (pericarditis, (perica rditis, pleuresía, pleuresía, neumotórax). neumotórax). -Aórtica (disección aórtica). -Pleurales: agudo? aparece al respirar o toser? se alivia en decúbito lateral hacia el lado afectado? ausente en apnea?. Pulmonar (neumonía, embolismo embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar). -Psiconeurótico: ansiedad? poca precisión? localizado en región mamaria? En cu clilla cl illam m ien to? to ? (niños (niños - cardiop cardiopatías atías congé congénit nitas, as, tetra tetralog logía ía de Fallot) Fallot).. Cianosis? Sincope o lipotim ias? Edem a? (Simétr (Simétrico ico o no). Ronquera Ronqu era y cambio de voz?/ Disfonia - afonía? Disnea? (sensación de respiración difícil o molesta. El Px refiere falta de aire. Con frecuencia es un síntoma de disfunción cardiopulmonar). -De -De repo re po so? so ? (Insuficiencia Cardiaca). Cardiaca). -Pequeño esfuerzo, me diano y grandes grande s esfuerzos esfu erzos?? (indica (indica grave gravedad dad). ). -Ortopnea? (IC, asma bronquial, derrame pericárdico). 1 -Trep -T repopn opnea? ea? (disnea (disnea en decúbi decúbito to lateral-derrame pleural pleural unilateral). unilateral). -Platipnea? (disnea en posición vertical - parado). ^ -Disn Disnea ea Paroxístic Paroxísticaa N octurna? N® N® de almoh lmohaadas das qu que ne neces cesita ita par paraa dor dormi mirr üM -Otras -Otras causas: causa s: anemia, anemia, aspiración aspiración de cuerpos cuerpos extra extraño ños, s, cáncer pulmon pulmonar, ar, cor pulmonale, shock, edema o embolia pulmonar, enfisema. Tos?: Espiración explosiva con glotis cerrada voluntaria o refleja que actúa omo mecanismo protector para limpiar el árbol traqueobronquial de las ecreciones y material extraño). Puede ser de origen laríngeo, traqueal, pleural, pulmonar. Tos seca o no productiva, tos con expectoración o productiva ^ J ^húm ^húmed eda); a); ser ser única única o en acces accesos os;; intensid intensidad ad y frecuenc frecuencia; ia; tiempo y evol evoluci ución. ón.
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•Causas?: Cardiovascular (EM, Insuf de Ventrículo Izq); rinitis, faringitis procesos pulmonares o pleurales; mediastino (bocio intratorácico, aneurisma de cayado aórtico); Fármacos? (Betabloqueantes, lECAs, AlNEs, amiodarona). TIPOS DE TOS -Ferina o quintosa: se caracteriza por accesos de tos paroxisticas que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa esto al espasmo glótico (coqueluche). -Coqueluchoide (similar al anterior, sin componente inspiratorio). -Ronca o perruna (seca, intensa en accesos nocturnos debido a una inflamación laríngea o traqueolaríngea). -Bitonal (de dos tonos debido a parálisis de una cuerda vocal). -Emetizante de M orton (acompañada de vómitos generalmente en niños) -Afónica (en lesiones destructivas de cuerdas vocales como difteria). -Apagada (caquécticos). -Esputo y expectorac ión? -Cantidad (broncorrea en: procesos supurativos piógenos, TBC, bronquiectasias, edema agudo de pulmón, carcinoma broncogénico). -Consistencia y características (relacionada con la cantidad de mucus.J fibrina y agua que participan en su composición). -Serosa (tipo clara de huevo en carcinomas bronquioalveolares). -Mucosa (incoloro consistencia de muy fluido a muy viscoso y denso] -Herrumbrosa con bulas de aire atrapadas entre mallas de mucus y fibrina de color ocre a marrón (neumonía neumocócica). -Purulenta (bronquitis crónica, bronquiectasia, neumonía, abscesos) .j -Asalmonado (rosada) con presencia de burbujas (EAP). -Hemoptoica: sangre íntimamente mezclada con exudado viscoso, color rojo oscuro, adopta una forma numular en el escupitín (infarte pulmonar, en Sind de lóeffler-eosinofilias pulmonares). -Color (blanquecino cuando predomina el mucus: amarillento o verdoso cuando se agrega pus; rojizo cuando se agrega sangre). -Olor (fétidos en purulentos y herrumbrosos; a cacho quemado en neumonía por Klebsieila; a levadura en micosis pulmonares). -Hemoptisis?; expectoración de sangre pura, líquido espumoso de colot-i escarlata brillante de escaza cantidad (<100 cc), proveniente del pulmón precedida de picor laríngeo y tos (TBC, embolia pulmonar, bronquiectasias. Estenosis Mitral, Ca pulmón, coagulopatías). -Diafores is? (Sudores nocturnos-»TBC; agudo -» Insuf respiratoria aguda, intoxicación alcohólica, infarto de miocardio, otros). -Vómica?; expulsión brusca y masiva, >300 mi. de gran cantidad de pus, líquido hidatídico y otras materias a través de las vías respiratorias. (Bronqui ectasias, abscesos o quistes hidatídicos rotos). ^ -Hipo? (singultus). Contracción espasmódica e involuntaria de los músculos ventilatorios, en especial del diafragma que se asocia a un cierre brusco de la glotis. Puede ser de origen cen tral o periférico.
C. SISTEMA GASTRO INTESTINAL (SGI) •Dolor en la boca?; úlceras o llagas? (aftas, estomatitis, herpes labial), encías dolorosas? (irritación mecánica, sarampión, escarlatina, Enf periodontal); gingivorragias?, mal sabor de boca (caries, gingivitis, prótesis dental, absceso peridental o amigdalinos). -Sialorrea: Exceso de saliva (estomatitis, parkinsonismo postencefálico, neuralgia del V par, divertículos esofágicos, úlcera gastroduodenal, Ca esofágico y digitálicos). ni; 1200-1500cc/día; >2L es patológico. -Xerostomía?: disminución del saliveo (bucal y conjuntival en Sind de Sjógren, deshidratacíón, uremia, diabetes, atropina y sedantes). Ardor lingual, glosalgia?: (déficit hierro o complejo B; niacina, riboflavina). Glositis atrófica + disfagia funcional + anemia ferropénica= Triada del Sind de Plummer-Vinson. -Trastornos del Gusto?; Ageusia (pérdida del gusto e incapacidad de reconocer el sabor); Disgeusias, hipo-hipergeusia, parageusia (incapacidad para distinguir el sabor amargo del salado y del ácido). Halitosis? (fetidez del aliento); Sinusal (sinusitis maxilares, frontales y etmoidales); Nasal (ocena o rinitis); Dentaria (piorrea, caries infectadas, deficiente higiene bucal); Lesiones bucales (estomatitis, mixedema); de origen faríngeo y esofágico (amigdalitis, cáncer esofágico, divertículo de Zenker); broncopulmonar (TBC avanzada, absceso o gangrena pulmonar, bronquiectasias); Insuf hepática, uremia crónica, obstrucción intestinal o halitosis idiopática. Disfagia? es la dificultad o malestar para deglutir. Hay 2 tipos de disfagia la lógica u orgánica que es progresiva de sólidos a líquidos; la ilógica o funcional que es intermitente y paradojal puede ser líquido o sólido ■disfagia orofaríngea al momento de deglutir: tipo orgánicas (parotiditis, estomatitis, parálisis del velo del paladar provocada por difteria, fiebre tifoidea, poliomielitis o botulisnio; divertículo de Zenker, lesiones inflamatorias orofaríngeas); tipo funcional (bola histérica, Sind de Plummer-Vinson o parálisis nerviosas). ■disfagia esofág ica al momento de deslizarse el bolo, produce regurgitación: tipo orgánico (Ca esofágico, estenosis cicatrizal, divertículo de tracción de Rokitansky, cuerpos extraños inadvertidas como piezas dentarias, Ca gástrico, divertículo epifrénico de Grenet); tipo funcional (espasmo difuso del esófago, Plummer-Vinson o acalasia). -disfagia por compresión en lesiones yuxtaesofágicas (tumoraciones del cuello o mediastino. Estenosis Mitral con aurícula izquierda dilatada y hernias diafragmáticas). Odinofagia?: deglución dolorosa (lesiones de mucosa esofágica o alteraciones de la motilidad); Masticación dolorosa? traga alimentos?(ansiosos) Bruxismo?; rechinar los dientes durante el sueño (nerviosos, oxiuriasis o tetania latente). Onico fagia? (hábito de comerse las uñas). Dolor de hambr e?, postpr andial t ard ío? (úlcera duodenal).______________
-Apetito Polifagia? (Embarazo, DM) o hipofagia? (anorexia, dieta, etc). -Aerofagia?: deglución de aire y su expulsión brusca y ruidosa, "eructo" (Px neuróticos o muy ansiosos). Eructos sin aerofagia?: expulsión de gases de fermentación o putrefacción acumulados en el estómago (úlceras pilóricas o asistolia gástrica por obstrucción pilórica; duodenitis parasitaria por Giardia Lamblia). -Aversiones. ¿Dieta? -Acoria= Falta de sensación de plenitud gástrica cualquiera que sea la cantidad de alimento ingerido. -Anorexia= escases de apetito. -Bulimia= t exagerado de apetito (hiperfag ia), si se acompañada de | peso lo más probable sea hipertiro idismo o diabetes. -Parorexia= Perversión del apetito consecutiva a la perversión del gusto en la que se ingiere sustancias no alimenticias (embarazadas que comen tierra debido a la falta de hierro). -Digestión? Repugnancia o intolerancia de algún alimento? Saciedad precoz? -Pirosis y regurgitación? Sensación de quemazón, acidez que comienza en el epigástrico y asciende a la boca, refleja un estado inflamatorio de la mucosa, cuando se acompaña de regurgitación se habla de pirosis. -Rum iació n - merisismo (regurgitació n de alimentos para ser masticados y tragados por 2da vez (retrasados mentales, en ocasiones lactantes) -Náuseas ? Asco, puede ser un síntoma aislado o p receder al vómito. -Arcadas? (esfuerzo involuntario fuerte para vomitar pero sin descarga del contenido gástrico). -Vómito? (consiste en la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, precedido de náuseas y acompañado de arcadas). -Preguntar cantidad, color, olor, contenido (vómito alimentario', vómito de retención, Sind pilórico después de 6-8 hrs; vómito de jugo g ástrico, ulcera duodenal o hipersecreción gástrica en Sind de Zollinger-, Ellison; vómito mucoso, alcohólicos crónicos-mucus filante mezclado con jugo gástrico; vómito bilioso, verde oscuro y sabor amargo; vómito hemorrágico, alimentario con estrías de sangre; purulento, raro en gastritis supurativa o absceso gástrico; vómito' porraceo, verde oscuro como pasto molido obstrucción intestinal media o baja; vómito fecaloideo, café oscuro y olor nauseabundo). -Hematemesis?: sangre más oscura, parcialmente coagulada, con contenido' alimentarío y precedido de náuseas y arcadas (várices esofágicas, úlceras sangrantes, Sind de Mallory-Weiss, Cáncer, etc).
ABDOMEN -Dolor?;
Mnemotécnico ALICIA: Antigüedad, Localización, Irradiación propagación, Carácter, Intensidad, Atenuación o agravación. -Meteorismo?: acumulación de gases intestinales (obstnicciones intestinales. parálisis intestinal: peritonitis o déficit de K*, Sind de malabsorción) -Borbo rigmos: ruidos hidroaéreos intestinales audibles (hiperperistalsis).
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-Sensación de p lenitu d? (saciedad, ulcera péptica). -Distensión abdominal? (fiatulencia - meteorismo): Constante y progresiva? (Ascitis, crecimiento de tumor o quiste gigante o desarrollo de un embarazo); después de comer? (colon irritable). -Hábito intestinal: Variaciones? Sensación de defecar después de comer? -Constipación? (estreñimiento); cuando hay 2 evacuaciones x Semana; materia fecal dura o escíbalos y evacuación esforzada o dificultosa) -Deposiciones liquidas? (diarrea): Osmótica (laxantes); Secretoria (bacterianas); Exudativa (lesión de mucosa intestinal);Perturbación de motilidad intestinal (colitis ulcerosa, colon irritable). -Lientería: eliminación de restos alimenticios con las heces. -Pseudodiarrea: evacuación repetida de pequeñas cantidades de líquido fecaloideo (Impactación fecal - fecaloma). -Encopresis: incontinencia fecal en ausencia de Enf o anomalía orgánica. -Defecación o Catarsis? Elimina gases?, flatulencia a nal? -Cambios en el color? (color azul negruzco en la terapia con hierro; rojas en sangres frescas; color masilla en acolia por obstrucción biliar; color plata en obstrucción biliar más sangre; color negro con brillo pizarra o metálico las producen medicamentos como el bismuto, sales de plata, carbón o exceso de bilis-pseudomelena). -Pujo? (dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de defecar con sensación de calor o escozor en región anal?) y Tenesmo? (deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar?). -Melenas (Signo común de hemorragia digestiva alta ubicado entre el esófago y el ángulo de Treitz, de por lo menos 60 mi y la presencia de sangre en el tubo digestivo de 8 hrs aprox. Es la expulsión de heces negruzcas alquitranadas, pueden ser líquidas o pastosas, sin forma, pegajosas y se adhieren a la vasija que las contienen, lo que les da un carácter diferencial con heces negras no melénicas). -Dolor anal o proctalgia?; dolor sordo que se acentúa al sentarse, caminar o toser (Hemorroid e prolapsado); dolor exquisito, aparició n brusca, punzante, continuo (Hemorroide externo trombosado); dolor al defecar? (fisura anal), ardor, lesiones? -Prur ito o pic azón a na l? (diabetes mellitus, oxiurosis, fisura anal, irritación o sensibilización de la piel, hemorroides, fístulas infectadas). -Rectorragia - Hematoquezia: hemorragia digestiva baja, desde el ángulo de Treitz hasta región anal (colitis ulcerosa, disentería, tumor rectal o colónica, hemorroides, diverticulosis, fisuras anorrectales). -Excremento?: cantidad, color, olor, consistencia, forma y homogeneidad. contenido: purulento, parásitos, etc.; disentería (sangre, moco y pus) lientérica (con alimentos), esteatorreicas (de aspecto grasoso).
HÍGADO Y VÍAS BI LIAR ES Intolerancia a colecistoquinéticos? (comidas grasosas). - Coluria - Acolia -Dolor (cólico biliar?).
___________ -Ictericia
D. SISTEMA GENITOURINAR IO (SGU) -Orina -Diuresis -Cantidad? -(Poliuria >a 3000cc/día; oiiguria<400cc/día; anuriao lOOcc/día). -Horario? -Nicturia (micción excesiva durante la noche; IRC, IC, prostéticos y senil) ■Opsiuria (mayor micción durante el ayuno que durante la digestión). -Enuresis (micción involuntaria nocturna; orinarse la cama, Px>3años). -Frecuencia?: -Polaquiuria: micciones frecuentes pero en poca cantidad (ni en embarazo); Infecciones urinarias (polaquiuria y nicturia por inflamación vesical), diabetes (polaquiuria y nicturia por polidipsia), IR (polaquiuria y nicturia por compensación renal), IC (micciones de frecuencia normal o bajo en el día y nicturia como respuesta a la reabsorción nocturna del edema), diabetes insípida (polaquiuria > nicturia por polidipsia), vejiga neurogénica (polaquiuria y nicturia por incapacidad de contención de la orina p or afección neurológica), -Color?; -Turbia (infección urinaria); ennegrece a contacto de aire? (alcaptonuria) a la exposición solar la orina alcanza un tinte púrpura? (porfiris aguda); color negro (melanina); café (bilirrubina, hemoglobina, mioglobina, quinina); azul verdoso (biliverdina, azul de metileno); naranja (fenazopiridina); roja (Hb libre, sangre fresca, beterragas) Amarillo (riboflavina), tinte verdoso (infección por Pseudomona). -Olor? Dens idad (hipostenuria, isostenuria). -Contenido -Litiasisy arenillas? (cólicos?). -Hematuria (al inicio?, a media?, terminal? o toda la micción?). -Coluria (amarillo-verdoso, mancha ropas? PorTd e bilirrubina directa). -Piuría (orina lechosa debido a presencia de pus).
-Quiluria: orina lechosa por presencia de linfa en orina por obstrucción linfática en abdomen sup (filariasis, tumor abdominal o pélvica). -Hemoglobinuria (presencia de Hb en orina da color rojo-rosado). -Proteimria (da un aspecto espumoso; >3.5 g/día=Sind nefrótico). -Sedimeryto: color rojizo ladrillo son uratos, desaparece al acidificar laj orina (leucemia, Px febriles); color ocre son fosfatos, desaparece a¡ calentar la orina (Px que vomitaron o que tomaron bicarbonato). -Micción -Inicio (problemas?); control fraccionada (divertículo vesical); pérdida de fuerzas en la micción; neumaturia: gas-aire en orina (fístula vesical). -Chorro -Bífido, interrumpida (litiasis), en regadera, en espiral. -Disuria? (dolor o ardor durante la micción). -Dolor vesic al?; Retenc ión vesica l?; Tenesmo vesic al?; deseo continuo de seguir orinando, sensación de evacuación incompleta de la vejiga
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-Dolor lumbar? en relación con la micción? (pielonefritis, litiasis). -Cólico renal? Px inmóvil? Irradiación siguiendo el trayecto del uréter? Se extiende hasta testículo o labio mayor en la mujer? (litiasis ureteral). -Estranguria: micción lenta y dolorosa (inflamación del trígono y cuello vesical) -Incontinencia urinaria? -Por rebosamiento; orina gota a gota por el meato uretral (vejiga atónica). -Por esfuerzo: tos, risa, estornudo (esfínter urinario hipotónico). -Total o parcial (extrofia, fístula) ,-Incontinen cia para dojal: Px orina por rebosamiento y queda un residuo alto -Edema facial?: En cara, párpados por la mañana (glomerulonefritis aguda). -Fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, fenacetinas. Prostatismo? -Tarda para iniciar la micción? -Calibre y fuerza del chor ro han disminui do? -Goteo terminal (Px se orina en los zapatos). -Prostatismo femenino (por estenosis del cuello vesical). -Urgencia míccional (deseo imperioso e incontenible de orinar). Prostatorrea?: secreción uretral de líquido blanco amarillento segregado por la próstata. Se lo observa en prostéticos crónicos durante el esfuerzo de la defecación, que comprime y exprime la glándula).
ENITAL La historia sexual debe ser obtenida siempre que parezca muy relevante tanto ,en la enfermedad actual como en el examen físico.
lASCULINO -Pene -Lesiones del pene?, úlceras (como gotas de lluvia=Herpes), secreción gonocócica (purulenta, espesa, abundante y amarilla) no gonocócica (clara, mucosa, turbia blanquecina). -Prepucio, glande, erección matinal, priapismo, circuncisión. •Testículos -Dolor (trauma, tors ión testicular, inflama ción), masa, volumen. -Criptorquidia, epidídimo, escroto, aumento del volumen testic ular? Orgasmo (Anorgasmia, impotencia?) Preferenc ia sexual, número de parejas sexuales? Libido? -Acto sexual, dificultad para conseguir o mantener la erección? -Eyaculación: dolorosa?, precoz?, incapacidad?, Hemospermia?, retrógrada (diabetes, medicamentos). -Espermatorrea (emisión involuntaria del líquido seminal sin que se produzca erección del pene ni sensación voluptuosa del individuo. Al principio solo nocturna y después incluso diurno. Propia de individuos psíquica y físicamente deprimidos. -Esterilidad, Historia de enfermedades vené reas y se hizo Tx? Hernias inguinales o femorales?
FEMENINO -Menstruación -ritmo actual (eumenorrea, amenorrea; Opsomenorrea (ciclo largo, sangrado normal); Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado en í cantidad]; hipomenorrea (ciclo normal, sangrado en i cantidad); Polimenorrea (ciclo cortos, sangrado normal); dismenorrea (menstrua ción dolorosa, cólico de localización hipogastrio o lateral, ovárica, con repercusión lumbar. Debido a: endometritis, retroversión y flexión uterina, mioma uterino, anexitis, neurosis). -Frecuencia y cantidad?: las reglas duran entre 3 y 7 días y se producen cada 28±2 días. Importante: sangre menstrual es incoagulable. -Cuántos lampones usas en 24hrs? (em papa dos?), presenc ia de coágulos? -Amenorrea? Primaria: Px nunca menstruaron (congénitos: agenesia gonadal,' hipoplasia uterina, etc.); Secundario: ausencia de menstruación >6 meses (adquiridos: histerectomía, destrucción del endometrio por] legrado intenso, TBC, medicamentos o adenoma hipofisarios, etc). -Meno rragia ? (menstruación excesiva, generalmente es mensual). -Metr orra gia? (sangrado no menstrual debido a una hemorragia). -Dolor uterino ?(en hipogastrio) D olor de o var io? (fosas iliacas o lumbares). -Ardor?, Prolapso? Prurito vulvovaginal? (trichomonas, diabetes mellitus, oxiurosis, craurosis vaginal, hipovitaminosis A). -Libido? preferen cia sexual, número de parejas sexuales? -Inicio de actividad sexual? Acto sexual? (parafilias) -DIspareunia (coito doloroso en mujeres); o apareunia, vaginismo. -Orgasmo?: Anorgasmia, frigidez? -Secreciones uretr al y flujo? L euco rrea? (mujeres). -Leucorrea fisiológica en embarazo; menopausia por carencia dej estrógenos; procesos inflamatorios; infección de vías genitales). -Leucorrea premenstrual, blanco y grumoso como leche cortada, adherente (candidiasis: Px propensas son gestantes, diabetes, obesas,| inmunodeprimidas, Tx prolongado de antibióticos). -Leucorrea blanco amarillento, espumoso, fétido y dispareunia. (Trichomona vaginalis); Post-menstrual, purulento, fétido olor a( pescado, disuria, prurito (Gardnerella vaginalis); Sanguinolento como agua de lavado de carne, fétida y sangrado después del coitoi (sugerente de Ca de cérvix o endometrio). -Hidrorrea (propia de la mujer que ha alcanzado los últimos meses del embarazo, vulgarmente llamado "ruptura de la fuente"). -Esterilidad, menopausia, Historia de enfermedades venéreas y Tx?
MAMAS
-dolor mamario (mastodinia)? Edema? Signos inflamatorios? -masas?, pesantez?; lesiones?; úlceras; retr acción del pezón, -secreciones por el pezón? (g alactorrea, serosa, sangre, pus). -Se hace una revisión pers onal?
•. SISTEMA LOCOMOTOR u OSTEOM IOARTICULAR (SOMA) .HUESOS -Dolor? o crepitación con el movimiento? -Molestias o dificulta para caminar, cojera? -Entumec imiento?, sensación de presión? -Deformidad del hueso? noto cambios? -Fractur as espontáneas? se fractura fácilmente? (osteoporosis).
.MÚSCULOS -Dolor?: irradiado hacia la zona posterior del muslo hasta el talón (ciática). -Fuerza mus cular (¿debilidad o fatiga?). -Limitación de movimientos, Parálisis, Deformidades? -Temblor, tics, espasmos, calambres, m olestias? M ialgias? -Factor pre cipit ante? ; actividades extenuantes, mov bruscos, tensión? -Tx previo intentado? ¿Calor, hielo, férulas, yeso, reposos, medicación? -Tipo de trabajo que lleva a cabo, hrs diarias de ocupación, descanso, actividades extra laborales y esparcimiento.
»ART1CULACI0NES •Movimientos dolorosos? -Dificultad para caminar? -Crepitación con el movimiento? -Cambios de tamaño o contorno? Edema articular? Calor, rubor? -Deformación de mano? en cuello de cisne o ráfaga (artritis reumatoide). -Artralgias? Lumbalgias? -Disfunción, rigidez matutina, limitación de movim ientos? (AR). -Afectación uni o bilateral?
SISTEM A ENDOCRINO -5P de la DM: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Pérdida de peso, Polineuropatía Ii sensibilidad distal) y Microangiopatías (retino o nefropatía o Fie diabético). -Bocio? (aumento de tamaño de tiroides o dolor en esta glándula?) -Intolerancia el frió o al calor? -Aumento de talla de zapatos, guantes o sombrero? (acromegalia) -Cambios en la vellosidad facial o corp oral? Hirsutismo ? -Noto aumento de mamas masculinas? (ginecomastia)? -Amenorrea?, Galactorrea?: Fisiológica normal (lactancia); hipofisaria (hiperprolactinemia); fármacos (benzodiacepinas), inhibidores de la MAO, verapamilo, alfa-metildopa,); hipotiroidismo (amenorrea y galactorrea espontáneas); IRC o hepatopatías crónicas. -Letargía? nerviosismo? hiperquinesis? -Estrías cutáneo rojo violáceo (Sind Cushing). -Se oscurec ió más su piel? (Insuf suprarrenal - Addison, sprue, cirrosis o Insuf hepática crónica, hemocromatosis, esclerodermia, porfiria). -Bochor nos o sofoco s? (Emociones, climaterio, feocromocitoma). -Fotosensibilidad? (LES, diabetes, porfiria).
G. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Apetito insaciable e ingestión de sustancias normalmente no comestibli Geofagia (piedritas, tierra, pintura, yeso, carbón, arcilla], Pagofagi (hieloj: En anemia ferropriva, DNT, trastornos psicológicos. Episódica (emocional, hipersensibilidad, Sind carcinoide feocromocitoma); persistente (eritrodermias, LES, dermatomiositis lesiones hemorrágicas espontáneas de piel y mucosas. desaparecen a la vitropresión, pueden ser: Petequias (puntiformes víbices (lineales), equimosis (extendidas en superficie) y hematoma? (acumulación de sangre) (púrpura palpable=vasculitis). -Púrpuras vasculares (desordenes inmunológicos, infecciones, fragilida capilar); plaquetario (trombocitopenia congénito o adquirido) espontáneo (mucosas, músculo y articulaciones después de traumatismos? gingivorragia? (escorbuto) (cuello, axilas, ingle), adenomegalias? -Dolor de una extremidad a nivel de la pantorrilla, que aparece con 1 marcha y desparece con el reposo = (piel fría, pérdida de vello, úlceras, rubefacción o calor sobre una vena?, regiones de oscurecimiento de la piel?). palidez + cianosis aislada + rubicundez en todos lo, dedos de la mano excepto en el pulgar debido a una isquemia intermitente y paroxística. Evidencie mejor al sumergir en agua fría (alergias a medicamentos, diabetes, mixedema, got cirrosis biliar, colestasis gravídica, ictericia obstructiva, uremia crónica, IRC, linfoma, policitemia vera, climaterio).
H. EMOCIONAL/PSIQUIÁTRICO Buena, mala, ver síntomas de depresión. pérd ida de fuerzas en Px normal física y mentalmente. (síntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilida aplanamiento, disociación ideo-afectiva, etc). captación de estímulos reales o ilusión (olfativa, visua auditiva, táctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estímulo Aprosexia (incapacidad para fijar la atención en cualquier objeto. provocada por visión borrosa, defecto auditivo o debilidad mental) reciente, remota, amnesia (global, transitoria), confabulación, falso reconocimientos, fenómeno de lo nunca visto, lo ya visto (deja-vu) Relación con la familia padres, esposa e hijos, etc. (ideación, intento, autodestrucción?); (insomnio, pesadillas constantes?) (desviaciones, parafilias?); (abuso?).
■Pí
llIh E X l ^ O R A C IÓ N F ÍS IC A El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como linterna, estetoscopio, tensiómetro, etc. Como el EF investiga $, permite aportar hechos sólidos a la formulación del Dx. y su valor aumenta cuando se confirma una hipótesis sugerida por la anamnesis.
Es el proceso de observación. Sus ojos y su nariz son instrumentos sensibles que permiten recoger datos a lo largo de la exploración. La inspección se realiza en todo momento, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él [observe su modo de andar y su postura, la facilidad o dificultad con que se desviste y con la que se instala en la camilla de exploración, las declaraciones verbales del Px como a su lenguaje corporal, etc]. La Ira observación al entrar en la sala puede ser el Olor, obvio y penetrante del Px (característico de alguna sustancia o enfermedad). Es imprescindible una iluminación apropiada, siempre que sea posible, de preferencia luz natural. Cuando se realiza el examen físico, el examinado se colocará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas o facultativas que el Px pueda tener; el explorador se situará frente al Px, de espaldas a la luz, si está de pie o sentada; al lado derecho si está acostada, o al izquierdo cuando el examinador es zurdo. Las variantes que deberá evaluar son: Aspecto y/o simetría-Color-Forma-Tamaño- Movilidad. Es la apreciación manual de la sensibilidad (dolor y temperatura), forma, tamaño, consistencia, situación y movilidad de la región explorada. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos (palpación) o introduciendo uno o más dedos por las vías naturales [tacto rectal y vaginal). La palpación de tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo si hay posible contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con guantes lubricados para facilitar la penetración (vaginal, rectal, etc). La palpación puede ser monomanual o bimanual (de manera separada, sobrepuesta o yuxtapuesta); o ser digital, como en palpación de cuello o pulsos. ■palpación superficial ejerciendo una presión que deprime el tej subyacente hasta una profundidad máxima de 1 cm. -Palpación profunda alcanzando una profundidad en torno a los 4 cm. La mano del examinador debe estar a una t° adecuada para no despertar reacciones de defensa en el Px, y uñas cortadas a fin de no lastimarlo. Se utilizara la superficie palmar de los dedos y pulpejos de los dedos para determinar la posición, textura, consistencia, líquidos, crepitación, forma de una estructura o masa; La superficie cubital de la mano y los dedos para determinar vibraciones; la superficie dorsal de las manos para detectar diferencias de temperatura entre las distintas partes del cuerpo.
C. PERCUS IÓN Procedimiento que consiste en dar golpes en la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos que serán variables según la estructura del órgano que se percute. Permite delimitarlos (percusión topográfica] y descubrir variables en un mismo órgano si presenta alteraciones en su estado físico (contenido, densidad) que pueden relacionarse con condiciones patológicas {percusión comparativa). b) Percusión mediata o indirecta. El método más usado el dígito-digital donde el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre la superficie que se percute. La puñopercusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta; suele emplearse para descubrir hiperestesias en el hígado, vesícula b iliar o los riñones, a) Directa o inmediata. Digital, se obtiene golpeando directamente la superficie del cuerpo. Para percutir, la clavícula y puntos dolorosos.
D. AUSCULTACIÓN Consiste en la apreciación auditiva de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, como la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), el tránsito gastrointestinal (auscultación abdominal) o por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc). La más utilizada es la auscultación mediata, se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio, que puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo sgte; - Ambiente silencioso, evitar mantener la cabeza agachada a fin de no disminuir la audición por la congestión cefálica -Colocación correcta del auricular (proyectadas hacia afuera) al auscultar. -Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pul gar con el índice o el dedo del medio o entre el índice y el medio). -Calentar por fricción el diafragma (para evitar molestias ai Px). -Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. -Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre, ruidos sobreagregados y otros.
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TÉCNICA -Posición adecuada del dedo plesímetro (índice o medio) como del dedo percutor (índice, medio o ambos). -Movimientos bruscos de extensión y flexión de muñeca percutora, la articulación del codo y hombro no deben participar en absoluto. -Golpear perp endicular mente con el borde distal del dedo, sin uña larga. -Dar solo dos golpes secos y rápidos so bre el dedo plesímetro. -Evaluar el tipo de sonoridad obtenida: Hipersonoro o timpánico (pulmones enfisematosos); Timpánico (cámara de aire del estómago); Sonoro o claro (tejido pulmonar sano); Submatidez (entre sonoro y mate, como la submatidez hepática); Mate (hígado u órganos sólidos). Existe una alternativa de percusión para las exploradoras femeninas, que es difícil tengan las uñas suficientemente X cortas, para realiza r una percusión adecuada. La técnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar (dedo percutor) y mano empuñada, se imprime un movimiento de pronación de la muñeca con la mano percutora sobre el dedo plesímetro. __
Los dibujos proporcionan a veces una mejor descripción que las palabras, las figuras con trazo simple son útiles para comparar hallazgos en las extremidades, como la amplitud del pulso o la respuesta de reflejos tendinosos profundos.
j J L L INTRODUCC IÓN AL EXA MEN FÍSICO Todas las observaciones de signos físicos deben describirse en el sistema o región corporal adecuada, normalmente organizada de cabeza hasta los pies. Deberá poner cuidado en describir de forma detallada los hallazgos, "describiendo lo que observa, no lo que hace", en lugar de hacer apreciaciones de Dx. Anote lo relevante de los hallazgos. Recuerde que mientras usted está examinando al Px, él también le está examinando a usted y su forma de comportarse. El Px deberá saber que usted es un estudiante y que tardará algo más de lo que cabría esperar. Si aún no está acostumbrado a seguir una secuencia de exploración, déjese guiar por las pautas que se marcan en libros como éste. Debe ser flexible, sin embargo, adaptando las secuencias a las circunstancias del momento. NO EXISTE LA EXPLORACIÓN COMPLETA. El objetivo es realizar una exploración, de forma que sus observaciones sean las requeridas por las circunstancias patológicas. Ello dependerá de la naturaleza del proc eso que presente el Px, de su edad y sexo.
f ís i W
g e n ek se
w t Desde el punto de vist a semiológico, interesa poner énfasis en los decúbitos con significación patológica o diagnóstica. 1) Decúb ito pr eferid o o ind iferen te: Px en posición indiferente y activa. 2) Decúbito obligado forzado; Es la que adopta el Px por resultarle imposible colocarse en otra posición: -Dorsal o supino (peritonitis, fractura de columna o hernias de disco). Ventral o prono (comprimiendo con los brazos cruzados. Alivia dolores de úlcera péptica penetrante, cólicos intestinales, cólicos saturninos en intoxicación por plomo, retroversión uterina, pancreatitis). Decúbito late ral forzado: 1™ en el lado sano cuando hay dolor y derrame leve; luego sobre lado enfermo cuando le í d olor y íe l derrame (P leuritis exudativa). Sobre el lado enfermo para evitar provocar la vómica que sofoca y angustia al Px (Supuraciones pulmonares). Sobre lado enfermo, posición para poder respirar mejor (hidroneumotórax, neumotórax, grandes tumores pulmonares, etc). -Decúbito supino obligado: con Mis ligeramente flectadas para inmovilizar el abdomen (peritonitis, colecistitis y solo el MPD en apendicitis). Pos ición orto pnei ca: Px sentado o semisentado (IC izq, crisis asmática). -Posición genup ectoral: de blechmann o $ del almohadón, Px coloca sobre sus muslos una almohada, y permaneciendo sentado se recuesta en ella; o la plegaria mahometana donde el Px se encuentra de rodillas en el lecho, inclinando su tronco hacia el plano de la camilla apoyándose con sus manos o codos. Al proyectar el corazón y su pericardio hacia adelante, contribuyen a la descompresión del pulmón (Pericarditis exudativa con derrame masivo, tumor de cuerpo páncreas, quiste de ovario torcido, raro pancreatitis). -Posición en cuclillas: Px se coloca de rodillas y caderas flexionadas, los glúteos apoyados en los talones, lo cual favorece la movilización de la sangre estancada en las visceras congestionadas, aumentando el flujo pulmonar (Tetralogía de Fallot o atresia tricuspídea). -Posición de Parkinson o parálisis agitante: posición rígida como soldado, ligero encorvamiento hacia delante como en actitud de saludar, con MI adosado al tronco y sacudido de un temblor grosero de reposo). -Posición de tenor: presenta marcada extensión del tronco hacia atrás, en forma de silla de montar, con gran separación de los pies, da la impresión de un cantante que va a emitir una nota alta (Miopatías). -Posición en gatillo de fusil: decúbito lateral con las piernas flectadas sobre el abdomen, cuello rígido, cabeza hiperextendida, es antálgica porque evita el estiramiento de las raíces espinales lumbosacras (observe en meningitis cerebroespinal aguda o tuberculosa). -Posición hemipléjica: asimétrica, con el hombro caído, MS en flexión y mano empuñada hacia el abdomen y el MI en extensión del lado afectado.
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-Opistótonos: Px se apoya sólo en la región occipital y en los talones formando un arco de concavidad inferior debido a la contractura de músculos dorsales o extensores (Tétanos; envenenamiento por estricnina; en convulsiones de la rabia o epilepsia; meningitis). -Emprostótonos o posición fetal; intensa flexión de cabeza sobre el pecho, asociada con flexión de Mis que llegan a tomar contacto con el tronco, arco de concavidad ventral cuando están afectados muse flexores (tétanos; intoxicación por estricnina; raro meningitis). •Pleurostótonos: cuando sólo predominan en una mitad del cuerpo, en la cual el Px inclina la cabeza sobre un hombro, que está descendido, mientras que la cadera de ese lado se encuentra elevada formando arco de concavidad lateral (raro en tétanos o meningitis). -Postura de Decorticación: resultado del daño de uno o ambos fascículos corticoespinales por encima del tronco encefálico, los brazos están en aducción y flexionados, con las muñecas y dedos flexionados sobre el tórax. Los Mis en extensión rígida y rotación interna con flexión plantar de los pies. -Postura de Descerebración: resultado del daño de la parte superior del tallo encefálico. Aquí los brazos están en abducción y extensión, muñecas en pronación y dedos flexionados. Los Mis están en extensión rígida con flexión plantar de los pies (Encefalopatía hepática, hipoglucemia, hipóxica, lesiones cer ebrales).
^.2 MARCH^Sí b AMBULACIÜN -Marcha de pato o tenor: gran separación de pies en sustentación, oscilación de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuación de la lordosis lumbar (Miopatías). -Marcha equina o en Steppage: con flexión exagerada de la cadera y la rodilla al levantar el pie, en flexión plantar, del suelo. Y caída brusca del antepié sobre el piso como una palmetada a consecuencia de la paresia en la flexión del pie y los dedos, Px no puede caminar sobre sus talones (Afecciones polineuropáticas, lumbociática). -Marcha del ebrio, tabética o atáxica sensitiva: Px mantiene las piernas separadas, para ampliar la base de sustentación y mantiene la mirada fija en el suelo. El pie se desprende súbitamente del suelo y es proyectado muy alto hacia delante y hacia afuera, volviendo a caer bruscamente a poca distancia del otro pie, golpeando el suelo con el talón. No existe relación entre los movimientos de los Mis, tronco y los brazos. Con los ojos cerrados se torna muy inestable con tendencia a caerse, pasos tambaleantes (tabes, Sind cerebeloso). -Marcha en estrella o de babinsky: si al Px se lo hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y atrás varias veces, tiende a desviarse hacia un mismo lado dibujando una estrella (Sind vestibular unilateral). -Marcha en tijera; Px camina rígida y espasmódicamente, con Mis en extensión y aducción, tendencia a apoyar el antepié y los dedos gordos, dando pasos cortos, arrastra todo el pie sobre el suelo con tendencia a cruzar los Mis en cada paso (Paraplejía espástica). -Marcha en segador, guadaña o helicópoda (la pierna afectada está rígida y extendida con flexión plantar. El movimiento del pie se produce por la laterización de la cadera hacia arriba en el lado afectado. El MI rígido y paresiado describe un movimiento en arco hacia afuera con rotación del pie hacia dentro. El brazo afectado permanece en flexión, aducción y no se balancea. Hemiparesia espástica). -Marcha Parkinsoneana (pasos cortos, sin braceo, restregando los pies en el suelo, cuerpo inclinado hacia delante y brazos entrecruzados sobre epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas). -Marcha en Draga: Px arrastra el pie linealmente (Hemiplejía histérica). -Marcha danzante: (Corea de Sydenham) animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados de cara (muecas) y tronco.
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1.3 FACÍES________________________________________________ Se denomina Facies a la expresión o aspecto de la cara y a los rasgos de la cabeza y cuello, que permiten mediante una impresión de conjunto y sin razonamiento alguno, reconocer determinadas enfermedades. Cuando no existen alteraciones en la expresión facial. ligera rubicundez y cianosis de pómulos, orejas, nariz labios y mentón, y palidez del resto de la cara (Estenosis Mitral). (patrimon io de cualquier anemia). coloración azulada más notable en mejillas, nariz, lóbulos de las orejas y labios (Hb reducida supera los 5 g/dL). coloración amarillenta de piel, conjuntivas bulbares y escleróticas (Sind. Ictéricos). cara redondeada o de luna llena, rubicundez de pómulos, acné e hirsutismo y vista de frente quedan ocultas las orejas. cara abogotada, hinchada, inexpresiva, cejas despobladas, párpados inferiores tumefactos abombados como bolsas; piel rugosa, espesa y seca; cabello áspero y escaso. facies adelgazada, piel fina y húmeda, pelo fino, exoftalmia bilateral, con hendidura palpebral muy separada, retracción del párpado superior sin parpadeo, mirada fija y brillante con expresión de susto o sorpresa (tirotoxicosis o hipertiroidismo). crecimiento de huesos faciales, nariz gruesa y ahuilada, arcos superciliares prominentes, prognatismo, macroglosia, labios turgentes grandes, dando una impresión general de tosquedad. crecimiento exagerado de huesos craneales, cara de bellota por una desproporción entre la cara pequeña y cráneo voluminoso. mirada brillante, enrojecimiento de una de las mejillas (mismo lado del pulmón neumónico), aleteo nasal por la disnea, y aparición de vesículas de herpes alrededor de la comisura labial. anisocoria con niidriasis del lado afectado, borramiento del surco nasogeniano y descenso de la comisura labial del lado paralizado, observándose que la mejilla correspondiente se hincha en la espiración y deprime en la inspiración, $ del fumador de Pipa. Puede haber desviación conjugada de la cabeza y de los ojos hacia el lado de la lesión (hemorragia cerebral durante el coma). ligera ptosis del párpado sup, enoftalmia o hundimiento del globo ocular, miosis, congestión conjuntival, calor y seq ued ^d e p^iel d e U a ^ af e c ta^ (^Pat^h si^e^ im gá^ o cervical).
-Facie de Filatov: Contraste entre la palidez de las alas de la nariz, labios y barbilla y el intenso enrojecimiento de las mejillas (escarlatina). -Facie Leonina: cejas despichadas en su totalidad, contorno de cara irregular, nodular y enrosados, particularm ente la frente, la mejilla, la barbilla
y la nariz (lepra lepromatosa o alguna infiltración leucémica). -Facie Paquidérmica envejecimiento extremado; surcos profundos que no pueden ser borrados por estiramiento, son lineales o curvos y en ocasiones cerebriformes; a veces se extiende a toda la cara (Ca pulmonar). -Facie de parálisis facial: desviación de comisura bucal hacia el lado sano, borramiento de los pliegues en el lado afectado; imposibilidad de cerrar el ojo del lado afectado, al querer cerrar los párpados el globo -Facie Lúpica: eritemato - papuloescamosa facial en "alas de mariposa", de mejillas y nariz (LES). Si tb es acneiforme y rinofima (rosácea). -Facie Adenoidea: la dificultad respiratoria crónica sobrevenida en la infancia consecuencia de la dificultad en la respiración nasal; y debida a los adenoides hipertrofiados, determinan anomalías maxilodentarias, nariz y cara estrechas, la boca permanece constantemente abierta
-Facie Hipocrática: piel pálida terrosa, frente perlada de sudor, ojos hundidos, nariz afinada, mejillas hundidas (fase final de peritonitis, Ca terminal shock profundo, Enf acompañadas de intensa deshidratación). -Facie Arterial: atrofia de los músculos faciales y desaparición del TSC, el Px exhibe una fisonomía cadavérica, que contrasta con el buen estado general del resto del cuerpo (Característico de la Enf. Takayozu Martorell, por obliteración de troncos supraaórticos). -Facie Renal: cara pálida y edematosa que lo redondea, estrechamiento de la abertura palpebral debido a acumulación de líquido en párpados, facies de muñeco chino (Sind nefrítico o Sind nefrótico). -Facie Caquéctico: muy enflaquecida, hipotrofia muscular con desaparición del TSC y la Bola de Bichat (desnutrición, etapa final de Enf crónica). -Facie Mongólica: cara redondeada, inserción baja de orejas, nariz en silla de montar, ojos un poco estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno del ojo (epicanto), boca entreabierta y lengua grande (Sind Dow'n). -Facie Depresiva: mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fácil. Se observa pliegue marcado en la frente y el $ del omega melancólico. -Facie Miasténica: presenta una ptosis bipalpebral que se acentúa con el correr del día. Inclina la cabeza hacia atrás para ver mejor, los ojos se muestran inmóviles y expresión somnolienta.
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-Facie Parkinsoneana: también llamada cara de jugador de poker, se caracteriza por una cara inexpresiva, ojos fijos casi sin parpadear, piel lustrosa de aspecto grasoso, cara de pomada; la saliva escurre por una comisura, cabeza inclinada hacia adelante; músculos del cuello, rígidos, no permiten girar la cabeza sin rotar el cuerpo ocular rota hacia í=$ de Bell, en parálisis facial periférica esto para Dx diferencial con el de origen central donde no se observa eso. Px no puede mostrar los dientes ni silbar. -Facie Cretinoidea: hipotiroidismo que comienza durante la vida fetal. Se caracteriza por una cara ancha, labios gruesos y la boca abierta que deja asomarse la lengua, aumentada de tamaño. La nariz es ancha y aplastada, pelo escaso y frágil, piel seca y engrosada. -Facie Sardónica; facies de máscara de comedia, el enfermo arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ángulo externo del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión dolorida, lo que contrasta con la parte facial inferior, que presenta la risa sardónica, risa permanente, debido a que las comisuras labiales contraídas son atraídas hacia arriba y afuera (tétanos). -Facie Esclerodérmica o Estatuaria; rostro anímico, piel tensa- brillante, nariz en pico de ave. La abertura bucal, masticar y deglutir están dificultados, labios finos con arrugas alrededor, telangiectasias. -Facie marásmica: La disminución del panículo adiposo provoca hundimiento de los ojos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire) y resaltos óseos (DNT tipo marasmo]. - Facie Addisoniana: Inexpresiva siendo llamativo el oscurecimiento de la piel (zonas ^puestas al sol) y presencia de pigmentación gris o marrón en boca o encías. Los rasgos están acusados por DHT y adelgazamiento y deshidratación; los ojos hundidos tienen expresión de tristeza (Insuf. Suprarrenal crónica). -Facie Sifílica: frente prominente y convexa, frente olímpica. La raíz de la nariz está hundida, nariz en silla de montar. La frente puede presentar dos abultamientos laterales, nudosidades de Parrot (sífilis congénita).
^ G 0 N s r riT Ú c i8 i % E S T A b b ? N ü ^ R i|r ^ ^ (normal). (conciencia disminuida). (disminución global de la conciencia). Respuesta inadecuada a preguntas, escasa capacidad de atención y memoria. (se duerme fácil, si se le estimula el Px despierta y responde a las órdenes; si el estimulo cesa vuelve a dormirse). (llamado estupor superficial. Permanece dormido pero generalmente se inquieta; confusión con percepción desordenada y disminución de la atención; ansiedad, con excitación motora y sensitiva. Habla incoherencias, no despierta ante estímulos verbales o visuales pero se defiende retirando estímulos dolorosos). (actividad física y mental reducida a un mínimo. Se puede despertar durante periodos cortos ante estímulos intensos y repetidos, responde inadecuadamente al estímulo doloroso con quejas o movimientos incoordinados; no obedece órdenes). (Px incons ciente: no hay contacto con el medio, no respon de a estímulos dolorosos; se empiezan a alterar las funciones vegetativas. A veces con posturas de descerebra ción ante los estímulos). (pérdida súbita y transitoria de la conciencia y de las fuerzas, acompañada de palidez y debilidad del pulso y respiración; se produce en posición de pie y desaparece al acostarse) (desmayo; pérdida súbita y transitoria de la conciencia con suspensión transitoria de la actividad cardiaca o respiratoria, pero se recupera en pocos minutos. Hipoperfución cerebral global transitoria) Mnemotéctico CANADA: C (cardíacas: estenosis valvular, crisis de Stokes-Adams), A (arteriovenosa: Sind de robo o secuestros de sangre), N (nervioso: fisiológicas, autonómicas, vagales, al toser), A (anemia, alteraciones sanguíneas como intoxicación con CO), D (drogas, diabetes, alcohol y tóxicos) y A (altitud, fiebres agudas). (pérdida brusca de conciencia generalmente producida por un ACV). (Tendencia acentuada al sueño que suele presentarse después de comidas o libaciones abundantes o se está muy cansado) (pérdid a de conciencia que sigue de inmediato a un TEC). Persona (sabe quién es), tiempo (fecha), espacio (lugar). Captar a travé s de los sentidos todo lo que nos rodea. -Ilusión (Px percibe erróneamente pero interpreta bien). -alucinación (P x perc ibe algo inexistente como óptica, olfatoria, etc). Amnesia (anterógrada o retrógrada). involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, además de la compresión y el juicio).
puede definirse como el conjunto de particularidades somáticas que caracteriza la complexión de un individuo, según sea el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. De ahí que diversos autores han hecho la clasificación: GRUESOS INTERMEDIOS DELGADOS
AUTOR
Endomorfos Mesomorfos Ectomorfos Pícnicos Leptosómicos o Asténico Atléticos (de esqueleto (temperamento y músculo bien (temperamento Kretschmer ciclotímico) desarrollados) esquizotímico) Digestivo Muscular Cerebral Restan Brevilíneo o 1 Normolíneo o Longilíneo o Macroesplácnico Normoesplácnico Microesplácnico (exagerado (desarrollo de tronco y Viola y Di (exagerado desarrollo de desarrollo del tronco, extremidades las extremidades, ángulo Giovani ángulo epigástrico equilibrados) epigástrico agudo) obtuso) Euritipo (BTC >55) Normotipo (BTC entre Estenotipo (BTC <45) Rodríguez 4Sv55) -Temperamento ciclotímico: es el del individuo sociable, bondadoso, amistoso, alegre y la del hombre tranquilo y suave. -Temperamento esquizotímico-. sujeto insociable, callado, concentrado, y carente de buen humor, tímido o irr itable, despreocupado o indiferente. Fórmula de Rodríguez de Salamanca: BTC= (Diámetro: transverso máx. + hipocondriaco + biiliaco)/Estatura
Sheldon
•IM para apreciarlo adecuadamente hay que considerar: La talla es variable de una persona a otro y depende de muchos factores tanto ambientales como genéticos. Se puede sacar la estatura hipotética de una persona con la de sus padres: Estatura paterna +materna (cm) =estatura del hij@ (+5cm en S ) (-5cm en $).
-Peso: (ideal: Talla^ ^ 22.5 ó 21.5 ($ ) ±2kg; e 1MC= peso/Talla^Imu);) Clasificación de la OMS: Caquexia (<16]; Desnutrido (16 a 17.9); delgadez (18 a 20); Normal (20 a 25 Kg/m^); sobrepeso 25 a 29.9; obesidad grado I (30 a 35), II o mórbida (35 a 39.9), III o monstruosa (240). -Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución) -Estado de la piel (turgencia, elasticidad, humedad) Altera cione s en el peso: -t en obesidad (Androide= acumulación de tej. Graso de predominio en la parte superior del cuerpo, común en hombres; Ginecoide= predominio adiposo en la mitad inferior del cuerpo, sobre todo en cintura pelviana ( $ y c? con hipofunción gonadal); Peripelviana= existe gran panículo en regiones glúteas y raíz de los músculos; Peritrocanterea= adiposidad de los muslos, en pantalón de montar), edema (evaluar signo de la fóvea o godet), ascitis, derrames pleurales, masa magra (músculo) etc. -i en delgadez (Px sano, de hecho constituye uno de los componentes de la llamada Triada de la Longevidad= Bajo peso+ presión arterial baja+ pulso lento) adelgazamiento, desnutrición, caquexia 3) Estado de Hidratación: Son signos de deshidratación la piel poco turgente ($ del pliegue= persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la piel), lengua seca, ojos hundidos, oliguria; y síntomas como astenia, apatía, ansiedad. Si el déficit es predominantemente de agua, la deshidratación será hipertónica (Px que no pueden o no quieren tomar líquidos, aspiración nasogástrica y sudor profuso); la deshidratación hipotónica será por pérdida selectiva del sodio (vómitos, diarreas, diuresis osmóticas, nefropatías perdedoras de sodio y uso de diuréticos).
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- Edem a Consiste en la trasudación o exudación al espacie-intersticial de los tejidos de líquido procedente del plasma hemático. Se manifiesta con edema ($ de Godet). Se divide en 4 grados:
2mm^
4m m ^
6nim^
8inm^
1+: fóvea leve, sin distorsión visible del entorno, desaparece con rapidez. »•; fóvea hasta 4 mm y desaparición en 15 seg. - 3+: fóvea hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto. fóvea >8 mm con persistencia de 2-5 minutos. J CONCOMI. TAtrm Hiposistolia. Ext inferiores y Regiones declives más por Asistolia. IC de progresión bajo del corazón. diferentes tipos ascendente. Acción gravedad, Maléolos vespertinos y posturales (región sacra y lumbar en encamados] En tejido laxo Párpados y cara, Discreta luego en escroto albuminuria. (párpados] y maléolos.lniclo HTA nefrítica lento Generalizado en Párpados, cara, Albuminuria cavidades. Ascitis maléolo, dorso intensa, e hidrotórax manos y pies. hlpoproteiRápida generalización Turgencla de Regiones Parcial según inferiores o tras venosa, región, la compresión circulación vasos comprimidos u venosa. Flebitis, supletoria. obturados. flegmasía alba Cianosis local. dolens, etc.
ASPEQO
INTENSIDAD LOULIZACIÓN
Piel lisa y brillante, íHa, blanda, cianótica en crónicos, con fóvea
En armonía, depende del grado de IC, llegando a anasarca, ascitis e hidrotórax
Blando y Poco semiblando extensos
Reluciente, liso, frió, blando como manteca, gran fóvea Compresión u obstrucción venosa. Blanco c azulado
Según grado de compresión u obstrucción y redes venosas supletorias. Gran Preferentemente Aumento monstruoso intensidad, cara. de tamaño extenso con desde el 1er rubicundez. momento. Eritema localizado, doloroso, central y edema periférico: blando o semiduro, según la evolución. El tipo crónico es duro, elástico e indoloro. INTENSIDAD: Variable según virulencia. Crece alrededor de foco infeccioso. LOCALIZACIÓN: Cualquier parte de la piel. Angioedema. Variable. Variable y Color circunscrito; normal: brazos labios,
IMOACIÓN
Brusca, después de comida o inyección, sueros, proteínas, etc. Alrededor del foco inflamatorio.
Tipo shock histamínico o coloidal. Vasodilatación. Acidosis. Dolor, calor, rubor, fluctuación, adenopatía y linfangitis
Brusca y Fenómeno de desaparición tipo alérgico. rápida. En horas.
La textura y color de la piel normal depende de varios factores; diferencias raciales, ocupación, edad y grado de exposición al ambiente y sus elementos. Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas básicas la inspección y la palpación y la diascopia. Se complementa la inspección tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y conjuntivas. Los aspectos generales que debe explorarse son: 1. Mediante la inspección a) Color y pigmentación en general b) Higiene y lesiones c) Olor; Ej: olor a ratón (defectos de la hidroxilación de fenilalanina o infección por Proteus); a pescado (tirosinemia); cerveza pasada (linfadenitis tuberculosa-escrófula)); a carnicería (fiebre amarilla); a pan fresco cocido al horno (fiebre tifoidea); a pan amargo y mohoso (Pelagra): Manzana o acetona (coma diabético); Fétido (escorbuto); Dulce (difteria): Almendras amargas (intoxicación por cianuro); Frutal (intoxicación por cloroformo o salicilatos); Caseoso (pies Sudorosos. Pie atlético); Secreción maloliente (material orgánico en nariz o vagina); manzanas podridas (gangrena gaseosa Clostridium); Uva (infección por Pseudomonas, especialmente quemaduras); Paja húmeda o podrida (brucelosis); Urinoso (uremia). 2. Mediante la palpación; a) Textura y grosor b) temperatura c) humedad d) turgencia y movilidad ($ del pliegue cutáneo) La diascopia consiste en observar una pequeña zona de la piel inmediatamente
después de haber sido estirada con ambos dedos índices de la mano o a través de un portaobjetos de vidrio incoloro y transparente. Con estos métodos las manchas congestivas ílogísticas, estásicas o hiperémicas desaparecen mientras que las hemorrágicas o por impregnación, subsisten o se hacen más aparentes sobre el fondo isquémico que produce la presión. A) Lesiones p rim arias fundamentales: cuando aparecen sobre piel sana -Mácula: Mancha localizada, borde circunscrito, plana no palpable,
lcm (VitÍligo, manchas vinosas, cloasma). -Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito palpable, firme, <0.5 cm (Verruga, lunar elevado, liquen plano y acné). •Roncha o habones; Zona de edema cutáneo, elevado de forma regular, sólido de diámetro variable, pruriginoso, pálidas en el centro y eritematosas en la periferia (Urticaria, picadura de insecto). -Nódulo: Solevantamiento circunscrito palpable de 0.5 a 4 cm más profundamente anclado en la dermis (Eritema nodoso, lipomas. Goma sifílico: que después se reblandece y se abre al exterior). •Vesícula: Solevantamiento circunscrito superficial, lleno de líquido seroso o hemorrágico <0.5 cm (Flictena, varicela, herpes zoster).
•Ampolla o flictenas: Vesícula >0.5 cm de diámetro (Bullas, pénfigo vulgar). -Pústu/a; l'esí'cuías de contenido puruíento fímpétígo, acné, viruela). -Tumor: Solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente con o sin límites demarcados, más profunda en la dermis y diámetro >2 cm (neoplasias, tumores benignos como epitelioma o quiste epidérmico, la piel es del mismo color). •Quiste: Elevado circunscrito palpable, encapsulado lleno de líquido o material semisólido (Quiste sebáceo, acné quístico). •Placa; lesión elevada, dura y áspera con la superficie >lcm (Psoriasis, erisipela, queratosis actínica y seborreica). Modif cado de Wiison, Guiildons, 2001
QUISTE f' PLACA ESCAMA B) Lesiones cutáneas secundarias a la evolución de traumas externos o lesiones primarias (asientan sobre piel previamente lesionada).
-Escama; acumulo de células queratinizadas, piel exfoliada, irregular, gruesa o ^ | delgada, seca o untuosa de tamaño variable (Eccema crónico, j dermatitis seborreica o descamación por reacción a fármacos], -Costra: residuo seco de suero (amarilla), sangre (rojo oscuro) o e x u d a d o ^ purulento (verdoso), elevados de tamaño variable. -Cicatriz: tejido fibroso, fino o grueso, que ha reemplazado la dermis lesionada, irregular (herida curada, incisión quirúrgica). -Queloide: cicatriz de forma irregular, elevada, que aumentan progresivamente de tamaño sobrepasando los límites de la herida. M -Excoriación: pérdida de epidermis; área lineal y excavada con dermis expuesta-^ (Abrasiones, arañazos). -Fisura: rotura lineal de epidermis hasta dermis, puede ser húmeda o seca (Pie M de atleta, grietas en las comisuras de los labios- queilosis). -Erosión o exulceración: pérdida de una parte de la epidermis, superficie húmeda, no sangra (Después de rotura de una vesícula, varicela). M -Úlcera: pérdida de epidermis y dermis cóncava de tamaño variable, deja V cicatriz al curar (Ulceras por decúbito; Chancro sifilítico; Ulceras de estasis en la insuficiencia venosa; Leishmaniasis niucocutánea). H -Liquenificación: Epidermis rugosa y engrosada secundaria a rascado ™ persistente, prurito o irritación de la piel (dermatitis crónica). -Atrofia: adelgazamiento de superficie cutánea con pérdida de las marcas de la ^ piel; y de aspecto translúcido y papiráceo [estrías, piel envejecida).
C) Alteracion es vasculares de la piel -Arañas vasculares o angioma arácneo: cuerpo central de color rojo con ramifícariones radiales que desaparecen al presionai sobre el cuerpo central; se observa en cara, cuello, brazo y tronco. Patología hepática (cirrosis), déficit de Vit B, embarazo o idiopática. -Estrella venosa: araña azulada de forma lineal o irregular; no empalidece con la presión; se observa en piernas y tórax anterior (varicosidades). -Petequias: erupción cutánea <0,5cm, rojo violáceo que luego viran hacia el verde-amarillo y marrón por los cambios quimicos de la hemoglobina extravasada, no decolorable a la compresión. -Telangiectasia: línea roja fina e irregular por dilalación capilar permanente. -Hematoma: colección de sangre localizada en la hipodermis o TSC. -Equimosis: extravasación de sangre a nivel capilar con coloración rojo purpúreo, no decolorable a la presión. Cambia de coloración a azulada, amarillo verdosa por la transformación que sufre la Hb (traumatismos, vasculitis, excesiva fragilidad vasculai ). •Púrpura: hemorragia cutánea y mucosa provocada por roturas vasculares con fenómenos inflamatorios del endotelio, > a 0.5cm. No desaparecen a la presión (trombocitopenia, brucelosi.s, difteria, tifus exantemático, vasculitis, meningocococemia, fármacos como cloranfenicol, estreptomicina, clorotiazida, fenilbutazona, colchicina). -Hemangioma ca pila r o nevus flammeus: zona macular irregular de color rojo por dilatación de los capilares dérmicos.
37:
D) Alteraciones del color: -Palidez: transitoria secundaria a vasoconstricción cutánea, permaneciendo rosadas las mucosas (shock, hipotensión con lipotimia); Persistente es generalizada y afecta las mucosas (anemia). -Rubicundez; Episódica (emoción, hipersensibilidad, calor, climaterio, fiebre y fármacos como nitrito de amilo y atropina); Persistente (LES, policitemia, alcoholismo crónico); en neumonías suele observarse rubicundez de la mejilla, del mismo lado afectado, debido a una hipotonía de los capilares por acción refleja simpática. -Icte rici a: c olor ama rillo de piel y mucosas ( En f hepáticas, hemólisis y i obstrucción biliar). Primero en las escleróticas, luego en mucosas y piel, siempre que la bilirrubin a haya sobrepasado los 2 mg/dl. -Seudoictertcias: el color amarillo es debido a otro tipo de sustancias como hipercarotinemias (>300 mg/dl), diabéticos con hiperlipidemias, en hipotiroideos. Se pigmenta sólo la piel y no la esclerótica ni mucosas. -Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas, por í en la cantidad de Hb reducida (> 5 gr/dl), secundari a a hipoxia. Puede ser: -Central; reflejo de oxigenación inadecuada de sangre arterial debido a un
moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la posición original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en la deshidratació n intensa, edema y algunas enfermedades del tejido conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutáneo persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos en la piel de preferencia en cara anterior del tórax. -Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc). -Hipohidrosis (procesos patológicos con gran deshidratación como diarreas profusas, vómitos; nefritis crónica con poliuria y diabetes insípida). Anhidrosis (dermopatías y afecciones nerviosas con lesión autonómica). -Sudamina o millium (erupció n cutánea de puntillos rojizos sobre los cuales se observa a menudo una vesícula transparente. Se ve en personas de piel delicada que sufren una sudoración copiosa). ■Bromhidrosis (sudor fétido. Relacionado con la eliminación de ácidos grasos o derivados amoniacales o su fermentación en axilas y pies. (Algunos procesos infecciosos, durante la menstruación, etc.] -Uridrosis (transpiración con contenido alto de urea que junto con el cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en la piel en forma de polvo blanco "escarcha urémica". El olor recuerda al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria).
cortocircuito de der a izq en corazón, neumopatias o trastornos
hematológicos; es caliente, no se modifica por acción de la gravedad, no se atenúa con la elevación de los Mis ni mejora con inhalación de O2. Se observa en mucosa de boca, labios. -Perifé rica: Indica circulación periférica lenta a causa de vasoconstricción (Sind. Raynaud), i del gasto cardiaco u oclusión vascular; es fria, tiende a atenuarse por efecto de la gravedad. -Melanodermia: tinte negruzco por acumulación de pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermis. Se puede observar en: hipertiroidismo, embarazo (cloasma), Enf de Addison (melanoplaquia=pigmentación de mucosa bucal similar al perruno). -Hemocromatosis; Coloración bronceada de la piel por acumulación de hemosiderina (5/nd de hemocromatosis o diabetes bronceada, acompañado de diabetes, alteraciones hepá ticas y genitales). -Despigmentación: puede ser localizado o invadir áreas más extensas (VitÍligo). | Si afecta toda la piel y cabello (albinismo).
E) Temperatura; Varía según factores intrínsecos (fiebre, ejercicios, procesos inflamatorios, etc.) como por factores extrínsecos o ambientales. F) Hume dad y turg encia: La piel debe ofrecer cierta resistencia elástica.
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Ar ea s e xp ue sta s a ! sol :
Distribución en guante
calcetín: Ar ea s cu bie rta s:
0
0 0
I
Cara, hombro-espalda:
Tronco:
0
Extremidades Áre as ext en so ras : Áre as f lex or as :
$ de Baey er= Desplace la piel firmemente hacia í o l unos pocos centímetros con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la dirección en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsalj. $ de Darier= Formación de una urticaria localizada al frotar o masajear la piel debido a la degranulación de mastocitos que se observa en algunas patologías de piel como la urticari a pigmentosa. $ de GrísolIe= Si al estirar la piel, asiento de una pápula, ésta se hace impalpable, se trata de sarampión; si, por el contrario, continúa la pápula siendo palpable, se trata de viruela. $ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana, por efecto de la presión tangencial del dedo (pénfigo verdadero). $ de Boca de mina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada, bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se observa en los disparos sobre bóveda craneal con arma de fuego apoyada sobre la piel)._________
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1.7 SIGNOS VITALES Son los indicadores básales del estado de salud del Px, puede medirse en fases muy tempranas del examen físico o integrarse en diferentes partes de ésta., i Los signos varían de persona a persona y en diferentes horas del día en um mismo Px, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran normales. 1) PULSO ART ERIA L Es una onda determinada por la distención súbita de las paredes de la* aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la f l E superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales c o n ^ ^ ^ ^ los pulpejos de los dedos índice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial 5 Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado sea: -Pulso temporal superficial: Sobre la articulación de! maxilar inferior por frente del trago en su trayecto en la sien. -Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ángulo! de la mandíbula, por dentro del borde anterior del esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultáneamente para evitar i de flujo sanguíneo cerebral o paro cardiaco). No ejercer| presión excesiva ni masajearla produce i de la FC e hipotensión. En adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma. -Pulso axilar: Hueco axilar, detrás del borde posterior del músculo p e c t o r a l ^ mayor. Usado generalmente en lactantes. ' -Pulso braquial: palpar en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media, del espacio antecubital inmediatamente medial ai tendón del bíceps. -Pulso radial: cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio. -Pulso femoral: la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la línea inguinal. -Pulso poplíteo: en la fosa poplítea posterior de la rodilla medio flexionada, algo por fuera de la línea media. Efectuar palpación bimanual. -Pulso tibial posterior: detrás y algo inferior al maléolo interno del tobillo. -Pulso pedio: lado medial del dorso del pie, con éste ligeramente dorsiflexión, palpe a lado del tendón extensor del ortejo mayor.
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I
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moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la posición original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en la deshidratación intensa, edema y algunas enfermedades del tejido conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutáneo -♦ persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos en la piel de preferencia en cara anterior del tórax. -Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc). ■Hipohidrosis (procesos patológicos con gran deshidratación como diarreas profusas, vómitos; nefritis crónica con poliuria y diabetes insípida]. ■Anhidrosis (dermopatias y afecciones nerviosas con lesión autonómica]. -Sudamina o millium (erupción cutánea de puntillos rojizos sobre los cuales se observa a menudo una vesícula transparente. Se ve en personas de piel delicada que sufren una sudoración copiosa]. -Bromhidrosis (sudor fétido. Relacionado con la eliminación de ácidos grasos o derivados amoniacales o su fermentación en axilas y pies. (Algunos procesos infecciosos, durante la menstruación, etc.] -Uridrosis (transpiración con contenido alto de urea que junto con el cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en la piel en forma de polvo blanco "escarcha urémica". El olor recuerda al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria].
Are as ex pue st as al sol:
Cara, hombro-espalda:
Distribución en gu an te o calcetín: Are as cu bie rtas:
Tronco:
Extremidades Áre as ext ensora s: Are as fle xora s:
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con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la dirección en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsal). $ de Dar¡er= Formación de una urticaria localizada al frotar o masajear la piel debido a la degranulación de mastocitos que se observa en algunas patologías de piel como la urticaria pigmentosa. $ de Grísolle= Si al estirar la piel, asiento de una pápula, ésta se hace impalpable, se trata de sarampión; si, por el contrario, continúa la pápula siendo palpable, se trata de viruela. $ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana, por efecto de la presión tangencial del dedo (pénfigo verdadero]. $ de Boca de inina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada, bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se observa en los disparos sobre bóveda craneal con arma de fuego apoyada sobre la piel).
1.7 SIGNOS VITALES Son los indicadores básales del estado de salud del Px, puede medirse en fases muy tempranas del examen físico o integrarse en diferentes partes de ésta. Los signos varían de persona a persona y en diferentes horas del día en un mismo Px, pero hay ciertos límites que gener almente se consideran normales. 1) PULSO ARTERIAL Es una onda determinada por la distención súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales con los pulpejos de los dedos índice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial Se deben tomar todos los pulsos comparat ivamente de cada lado sea: •Pulso temporal superflcial: Sobre la articulación del maxilar inferior por frente del trago en su trayecto en la sien. -Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la mandíbula, por dentro del borde anterior del esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultáneamente para evitar i de flujo sanguíneo cerebral o paro cardiaco]. No ejercer presión excesiva ni masajearla produce i de la FC e hipotensión. En adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma. -Pulso axilar; Hueco axilar, detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Usado generalmente en lactantes. -Pulso braquial: palpar en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio antecubital inmedia tamente medial al tendón del bíceps. -Pulso radial: cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del ca rpo y apófisis estiloide del radio. -Pulso fem ora l; la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la línea inguinal. -Pulso poplíteo; en la fosa poplítea posterior de la rodilla medio flexionada, algo por fuera de la línea media. Efectuar palpación bimanual. -Pulso tibia l p oste rior; detrás y algo inferior al maléolo interno del tobillo. -Pulso pedio; lado medial del dorso del pie, con éste ligeramente en dorsiflexión, palpe a lado del tendón extensor del ort ejo mayor.
Valorar el calibre y pared del vaso sanguíneo. Para el estudio del pulso arterial recordar el mnemotécnico F RITA F: ■Frecuencia: basado en el rango de descarga del nodulo sinusal, siendo normal entre 60-100 latidos x' para el adulto, 80-120 latidos x' en el niño y 100-150 latidos x' en el periodo neonatal. En Px febriles la frecuencia de pulso aumenta 10-15 latidos por cada ° C de fiebre. -Ritmo: el intervalo de tiempo entre ondas pulsátiles son iguales entre sí. -Igualdad o isobarismo: misma a ltura y amplitud. -Tensión: resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder atenuar la onda pulsátil, de manera que deje de ser percibida por los dedos distales (duro o tenso, blando o débil). -Amplitud: altura de la onda pulsátil (pulso saltón, amplio, tardío, etc.). Escala: 0= ausente, no palpable; 1= disminuido, apenas palpable; 2= esperado (ni); 3= pleno, aumentado; 4= con saltos. -Forma: normalmente, la expansión sistólica de la arteria describe una onda que asciende con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo simila r en la cúspide, para descender luego con menor rapidez que al ascenso. Ascenso rápido (celler), ascenso lento (tardus) del pulso. ALTERACIONES; La frecuencia oscila normalmente entre 60-100 pulsaciones x'. -Bradifigm ia: frecuencia < 60 latidos x’ (hipotermia, hipotiroidismo, fármacos betabloqueantes, ictericias obstructivas, alteraciones de conducción cardiaca, Sind de hipertensión endocraneana, deportistas). -Taquirigmia; frecuencia > 100 latidos x' (fiebre, hipertiroidismo, anemia, shock, cardiopatías, ansiedad, fármacos adrenérgicos, cigarrillo, ejercicio, infusiones como café, chocolate, té, mate). -Bradicardia relativa: pulso menor de lo esperado en fiebre (tifoidea, brucelosis, paludismo, meningitis tuberculosa. Hipertensión endocraneal). -Taquicardia excesiva: en relación a la temperatura (fiebre reumática con carditis, aumenta el Dx si aparece soplo antes no existente). TIPOS; -Pulso Pequeño o Parvus: pulso de pequeña amplitud, presión de pulso angosto y débil, por volumen de eyección disminuido (Estenosis Mitral acentuada, lAM, IC con débito bajo, hipertensión sistémica). -Pulso tardus: ascenso lento y retrasado del pulso por obstrucción a la eyección ventricular (la combinación de las 2 características "parvus-tardus" es exclusivo de la Estenosis Aórtic a con un área valv ula r < 1 cm^). -Pulso amplio o magnus; cuando la amplitud está aumentada por volumen de eyección aumentado del ventrículo (estados hiperdinámicos, tirotoxicosis, embarazo, anemia acentuada, fiebre, ejercicios). -Pulso Celler; Rápido ascenso y descenso por una expulsión acelerada y aumentada con resistencia periférica disminuida (Insuf Aórtica. Éste pulso acompañado con el pulso parvus refleja Insuf Mitral). -Pulso d icr oto : pulso con 2 picos; el 2do suele ser un poco más débil y retrasada que el 1™y coincide con la diástole (miocardiop atías, fiebre tifoidea).
■Pulso fíliform e: de escasa amplitud y rápida, ¡a pequeñez del pulso es extrema
y difícil de palpar. (Shock grave, estados de pre-mortem). -Pulso alter nan te: alterna regularmente una pulsación amplia y otra más débil (signo precoz de Insuf Ventricular izq, taquicardia paroxística). -Pulso B isfer iens: cada onda pulsátil aparece hendida o partida, simulando ser doble (Ins uf Aórtica sola o con estenosis). -Pulso bigeminado: cuando una extrasístole ventricular sigue a cada latido sinusal, seguida de una pausa más larga (de compensación) (intoxicación digitálica). Cuando la extrasístole sigue a dos latidos normales se produce pulso trigeminado, si lo hace después de 3 cuadrigeminado y así sucesivamente. -Pulso saltón o colapsante: (magnus-celler) pulso lleno y fuerte con colapso inmediato que da una sensación de sacudida (Insuf Aórtica). $ del martillo de agua: (útil Insuf Aórtica leve-moderada), consiste en elevar el brazo (o la pierna) y se lo sujeta por el antebrazo (o pantorrilla) con toda la mano, el observ ador percibe cada onda como un verdadero golpe seco o sacudida y a veces de expansión de la circunferencia del miembro explorado. -Pulso paradójico o de Kussmaul: disminución de la amplitud y eventual desaparición del pulso durante la inspiración. La verdadera paradoja, es que mientras el pulso arterial se achica, las yugulares se ingurgitan, en vez de colapsarse, como es lo normal durante la inspiración (pulso venoso paradójico). Pulso arterial y venoso paradójico se observa en casos de compresión cardíaca (taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva); solo el pulso arterial paradójico se observa en obstrucciones respiratorias (estenosis laríngeas, crisis asmática, EPOC, compresiones por tumores o derrames pleurales masivos). PARVUSy TARPUS
FILIFORME
MAGNUS
ALT ERN ANT E
CELLER
DICROTO
BISFERIENS
AA/WWAA PARADÓJICO ó DE KUSSMAUL
SALTÓN ó CO LAPSA NTE
Tr iad a de Sc herf: Pulso alternante, ritmo galope y resp iración de Cheyne-Stokes (IC izq _______ por miocardioesclerosis con o sin HTA).
BIGEMINADO
2) PRES\ÓN ARTERVAL Suele definirse como la fuerza o empuje de la sangre en el interior de los vasos y que distiende la pared arterial; a su vez, la tensión a rteria l es la fuerza de magnitud similar a la PA, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión, sobre la base de su
propia resistencia. De ahí el nombre de tensiómetro, donde al medir una se obtiene el valor de la otra. La presión sanguínea está determinada por el volumen sistólico de eyección ventricular, la resistencia periférica, elasticidad de troncos arteriales, el volumen y la viscosidad sanguínea. Presión sistólica es el mayor valor obtenido durante la eyección ventricular, la presión diastólica es el menor valor observado durante la diástole. Las cifras de HTA va rían a la raza, sexo, edad y otros factores. Normas generales para la deter minació n de la P.A. La presión arterial debe tomarse en ambos brazos, en decúbito dorsal y sentado (en las piernas solo cuando exista sospecha). Px debe estar tranquilo, haber reposado 5 a 10 minutos y dejar transcurrir por lo menos 30 minutos, si ha comido o fumado. Brazo ha de estar en ligera flexión, completamente relajado y apoyado sobre un plano horizontal que pase a la altura del corazón. Para personas obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo. Si el Px toma fórmacos antihipertensivos, sufre mareos o vértigos posturales, la PA en el brazo debe medirse con el Px de pie. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transpor tar, pero con el tiempo se pueden descalibr ar -Aplicación del manguito y el estetoscopio: El brazo debe estar desnudo y la ropa no debe ejercer compresión alguna sobre la arteria axilar o humeral; tenga precaución de nunca aplicar el brazalete a una extremidad que tenga una conexión de acceso al equipo de hemodiálisis (catéter o fístula arteriovenosa). No poner el estetoscopio debajo o sobre el manguito. 1™ se palpa la arteria bra quial en la fosa antecubital medial al tendón del bíceps, 2'*“ se aplica entonces el manguito desinf lado sobre la pared interna del brazo de modo que cubra y rebase por detrás el trayecto arterial y 2-3 traveces de dedo por encima de la fosa antecubital. En la pierna, en decúbito ventral, enrolle el manguito alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2 - 3 cm por encima de la fosa poplítea, el resto es simila r al brazo, excepto que la arteria a palpar es la poplítea o tibial posterior. Y 3™ coloque después el estetoscopio donde se percibió el pulso. El estetoscopio a de aplicarse suavemente sobre la piel y algo alejado del manguito (generalmente el diafragma a unque la campana es más eficaz).
-Determinación de la presión arter ial: -1™ método palpatorio; Se insufla rápidamente el magüito hasta 20-30 mmHg por encima de la que produjo la desapa rición del pulso radial. Después se hace descender lentamente la presión de 2-3 mmHg x", determina sólo la presión sistólica al momento que reaparece el pulso (margen de error <15 mmHg). Método usado para no tener que inflar el manguito más de lo necesario. -2
RUIDOS DE KOR OTKO FF: (en 5 fases) -Fase 1: sonidos claros reflejan presión si stólica (el primero que se escucha). -Fase II: ruidos soplantes, como murmullos suaves. -Fase III: ruidos secos que vuelven a intensificarse y se hacen muy nítidos. -Fase IV: los ruidos decrecen (se amortiguan) se acerca a la P. diastólica. -Fase V: desaparece (10 mmHg debajo de la fase IV) reflejan la P. diastólica. ler^iastólico 2d^1 diastólico Sistjlico Intervalo. auscultatorio — 1
- i
li
li
-
a m o r TlGUAClON
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Las lecturas entre brazos varían un máximo de 10 mmHg, con tendencia a ser may or el brazo derecho; La P.A. sistólic a en las Mis es de 10-30 mmHg > MSs, la diastólica es idéntica. Si tal d iferencia se in vierte o se exagera, es anormal.
0
Valores normales: La P.A. en el neonato es alrededor de 55/40 mmHg y í paulatinamente según la edad. Normalmente la HTA se Clasifícación Sistólica Diastólica define en razón de 2 o varias (mmHg) (mmHg) lecturas tomadas, en 2 o más Normal <120 <80 visitas después de una detección sistémica inicial. P re -H ip er te ns íó n 1 20 -1 39 80-89
HTA estadio 1 HTA estadio li
140-159 ¿160
90-99 ¿100
Diastó lica= (S/2) 10 ó 20 mmHg PAM= (S+(2xD)/3)
Tomado de: VII ]oint National Committee on Prcvcntiun, Deiection, Evaluation and Treatmcnt o f H i g h Blood Pressure
■l de la P.A. Hipotensión arterial es cuando la presión sistólica es <100mmHg y
la diastólica <60 mmHg (shock, hipotensión ortostática, caquexia, a veces normal en mujeres jóvenes y delgadas). -t de la P.A.: -HTA sistólica (estados hiperkinéticos, ductus persistente, aterosclerosis) -HTA diastólica: asociado casi siempre con í de la P. sistólica y constituye la HTA verdadera o enfermedad hipertensiva (idiopática, HTA secundaria por riñón poliquístico, estenosis renal, endocrinopatías, hematológicas, neurológicas o intoxicaciones). -Otros: -HTA en MSs y presión baja Mis (coartación aórtica o estenosis femoral). -HTA en una de los MSs y Mis con presión normal o baja en la otra extremidad superior (arteritis segmentaria - Enf de Takayasu). -HTA de decúbito, hipotensión en posición de pie (Feocromocitoma o la hipertensión renovascular) presentan hipotensión ortostática. -Persistencia de los ruidos Korotkoff hasta el final de la descompresión del tensiómetro (Insuf Aórtica grave o prótesis valvular, acentuada vasodilatación o niños). En estos casos, utilice la Fase 4 como indicador de la presión arterial diastólica. -Pozo o agujero auscultatorio: es la ocasional desaparición con reaparición posterio r de los ruidos auscultados durante la descompresión. Casi siempr e se produce al final de la fase II e inicio de la 111 de Korotkoff (Px con Enf hipertensiva o EA grave). -Pseudohipertensión: consiste en la detección de valores falsamente elevados de P.A. debida a la presencia de arterias muy rígidas y calcificadas que no pueden ser ocluidas por el manguito del tensiómetro. Puede detectarse con la Maniobra de Osler, que consiste en la palpación del pulso radial cuando normalmente la presión en el manguito ya ha ocluido la arteria humeral; es (+) si aún se percibe el pulso. -Triada de Cushing: HTA progresiva, bradicardia y alteraciones en la frecuencia respiración (hipertensión endocraneana). -Triada de la pr eecla mps ia: HTA, proteinuria, edema de miembros inferiores. $ de Hill-Flack= diástole poplítea excede la braquial >20mmHg (Insuf Aórtica).
3) FRECUENCIA CARDIACA La cifra normal varía con la edad, constitución, actividad, etc. Debe contar los latidos durante 30" y multiplicarlo por 2 y se obtendrá la FC al igual que el pulso; o durante un minuto completo, en caso de que sean ritmos irr egulares. La FC fetal (120-160 Ipm), en neonatos (<28 días) es de 120-160 latidos x', 1 año es de 80-160 x’, 3 años 80-120.x'. 6 años es de 75 a 115 x’ y >12 años 60-100 x'. Se observa aumento de 10 a 15 latidos por cada °C de ascenso de la temperatura. 4) RESPIRACIÓN Obsei-ve la respiración del Px en reposo sin decirle como debe respirar, porque ya no lo podría hacer de una manera inconsciente. Se recomienda valorar el tipo y la frecuencia respiratoria durante la toma de la P.A. o del pulso arteri al de modo que el Px no se dé cuenta que se le está observando a) Tipo respiratorio: - " (costo abdominal). Porción inferior del tórax -Niños (abdominal) -V (costal superi or). Porción super ior e inferio r del tórax -Diferentes patologías pueden provocar la inversión del tipo respiratorio normal, como se observa por ejemplo en la $ con una fractura costal o una pleuritis (moverá menos el tórax y tendrá una respiraciór. costo abdominal) y en el que por alteraciones en la motilidad diafragmática (ascitis a tensión) o procesos dolorosos abdominale.'í (peritonitis o post-operatorios de cirugía abdominal) tendrán una respiración tipo costal. b) Frecuencia respiratoria: (FR) -ni: 12 a 24 x’ en adultos y apro x. 44 en el neonato. La c ifra es muy variable, debe tomarse durante un minuto completo. Se produce un aumento de 4-6 respiracio nes por cada °C de ascenso de la t°. -Bradipnea: FR lenta <12 x' (+ profunda que normal). -Taquipnea: de la FR>25 x' (ritmo normal o anormal). c) Amplitud respiratoria: -Hipopnea: Respiración superficial acompañado de taquipnea (poliomielitis, fibrosis pulmonar intersticial difusa). -Hiperpn ea o batip nea: Respiración t en profundidad y amplitud. -Polipnea: Respiración en frecuencia y amplitud. d) Ritmo respiratorio: Indica la regularidad de los ciclos entre inspiración, espiración y apnea (nl=2:3:l respectivamente). -Cheyne Stokes ( ciclo pne a): serie de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después del cual el Px entra en apnea duraiite 1030". Se debe al aumento de la sensibilidad al COz haciendo que P\ hiperventile en exceso llevando a hipocapnea que produce apnea central (centro respiratorio-bulbo raquídeo), con la suspensión de la respiración los niveles de CO 2 comienzan a t y des encadenan oira respuesta hiperventilatoria, así el ciclo se repite (coma metabólico o tóxico, IC izq, TEC, hemorragias o tumores del SNC).
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Í-Kussmaul: inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguido de una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada (Uremia, cetoacidosis diabética). l-Biot: respiración periódica en al que alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad (meningitis). [-Atáxica (caótica): Respiración irregular en frecuencia y amplitud, jadeo e interrumpida por periodos de apnea de aparición caprichosa (postmorten, daño grave del SNC). hApnea: Cese respiratorio; Apneusis: Espasmo inspiratorio corto e inadecuado. 1
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{^ N O R M A L *
HIPEK PNEA
Respiraciones: APNEA C02 se elimina rampiiasy supérjiciai fO'J2seg yde sap aw e ruidosax y Causa: miosí%, la xilenciosa somnolencia. fstlfnulaclÓ9 cianosis, hipotensión 1 ^ R E S P / R A C I Ó S D E C H E Y N B - S TO K E S
APNEA Respiracfún amplia o desigual \fariable
'
SÍ 3
TAQUIPNEA
APNEA
RESPIRACÍÓS DE B IOT
) T E M P ER A T U RA a t“ corporal central (sangre en aurícula derecha) tiene un valor de 37°C ±0.6°C. Pérdida de calor: Evaporación piel, respiración. Pérdida insensible 600 mi, 0.58 cal. Por c/gramo de agua evaporada + 12 a 16 calorías/hora. I-T° Oral: antes de la inserción del termómetro deben removerse las soluciones de asepsia, séquelo desde el bulbo hacia proximal, porque éste irá dentro la boca. Si la lectura e n el term ómetro es >35®C, sostenga el termómetro entre el índice y pulgar agítelo hacia abajo balanceando la muñeca. Pídale al Px que abra la boca, coloque la punta del termómetro bajo la lengua e instrúyalo para que lo mantenga con los labios cerrados durante 3-5 minutos mientras respira por la nariz. Normal: 36.8 ±0.4°C. Luego limpie de proximal hacia el bulbo. Contraindicado en personas inconscientes o agitados y <7años. -T° rec tal: Posición decúbito lateral, elevar el glúteo super ior y decirle al Px que respire profundamente al introducir el termómetro por la zona del bulbo introducir 2-3 Cm. Lactantes: posición decúbito supino y elevar las piernas en dirección de la cabeza sujetando al lactante por los tobillos, lubricar la zona del bulbo mas o menos 4 cm e introdu cir solo 2 Cm, se prefiere un termómetro bien lubricado para no ocasionar molestias en el enfermo ni lesionar la mucosa rectal (ni: 0.3 a 0.5°C >la oral). Indicada en Px inconscientes, grandes quemados y <6años.Contraindicada en Px con patología rectal.
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-T° Axilar: verifique que no exista excesiva pilosiclad ni humedad. Sitúe el bulb del termómetro en el hueco axilar, cruce el brazo sobre el pecho manténgalo en su lugar 8-10 minutos ( ni: 0.3-0.5°C
-Febrícula: 37.5 a 38°C; Fiebre m odera da: 38 a 39°C: Fiebre alta : >39°C | -Hiperpirexia: >41°C; Hiperterniia: í de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: ejercicios intensosanestésicos, tirotoxicosis, golpes de calor o daño en el centro! termorregulador por trauma, hemorragia o tumor. Ks una situación potencialmente mortal donde no existe termorregulació hipotalámica ni pirógenos mediadores, y en consecuencia lo: antipir éticos no son útiles. Hipertermia fiebre. De comienzo brusco (neumonía neumocócica, tifus exantemático y crisis^ hemoliticas): de inicio insidioso (fie bre tifoidea y TF3C), -Hipotermia: <35°C (medir t° de orina). Shock, sepsis, intoxicación alcohólica o barbitúrica, coma mixedematoso, algunos tumores, cerebrales, exposición a frío extremos. -Fiebre de origen desconocido: >38,3 C° por 2-3 semanas y en el que el Dx no ha podido hacerse durante una semana de estudio intenso. -Fiebre amarilla: el 2'*" día de la Enf (50 % ] cursa con bradicardia relativa a pesar de la elevada t° =S de Fayet. -Curvas febriles: se refiere a la evolución de la t° en el tiempo. Se distingue: -Fiebre continua: no presenta variaciones mayores de 0,6 °C por día (neumonía neumocócica, tifus exantemático y fiebre tifoidea) -Fiebre remitente; es la que experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a la normal (may oría de afecciones febriles) -Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias de la tllegan por momentos a lo normal (Tx con antipiréticos; fiebre terciaria y cuartana en el paludismo). -Fiebre héctica, séptica o en agujas: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de fiebre (Procesos sépticos, abscesos, linfomas TBC miliar,). -Fiebre recurrente u ondulante: se alternan varios días de fiebre con otros de t° normal (fiebre terciaria en malaria: brucelosis, borrelia). -Fiebre en dromedario; o en jibas de camello (poliomielitis aguda). Hay unos días iniciales de ascenso térmico (estado inicial), luego desciende otros (de latencia) y finalmente tiene un ascenso mayor los días siguientes (periodo pre-paralitico y paralítico) -Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre recurrente con períodos febriles de 4-5 días que alternan con períodos afebriles iguales (Enf de Hodgkin).
Si registra 2 picos febriles en el mismo día sugestivo con Enf de Still como: endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo (Fiebre reumática í IJx si aparece soplo antes no existente) y kala-azar (zonas endémicas). $ de Michaelis= fiebre de 39-40 °C, precedida de un escalofrío, suele acompañar a las linfangitis agudas. Por el contrario, una febrícula, entre 37,5-38 °C, suele acompañar a las trombosis venosas. $ de Mah ler o pulso en esc alera= En la TVP existe taquicardia que suele ser muy elevada y no guardar relación con la t°/febrícula), es decir, existe una disociación entre la curva febril y la frecuencia del pulso. $ de Baruch= persistencia de la temperatur? rectal de un enfermo sometido por 15 mili a un baño a 24°C (Fiebre tifoidea).
1.8 EXAMEN NEUROLOGIGO La evaluación de los elementos cognoscitivos, del comportarse, motores, sensitivos y autónomos, hacen la parte más compleja de la exploración física. Se realiza sólo cuando el Px presente alguna patología neuronal. 1) Examen Mental: La evaluación del examen mental se hace desde el primer contacto con el sujeto, con la observación del comportamiento y la evaluación de las respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista o en su comunicación con el Px desde el comienzo del examen físico. Pero si en estos primeros momentos usted detecta alguna alteración que pueda interferir con el buen desenvolvimiento del examen físico, es recomendable evaluar 1™ el estado mental e incluso todo el examen del sistema nervioso. Hay historias clínicas para un estudio más profundo para la consulta de motivo psiquiátrico. Ver la materia de PSICOLOG ÍA MÉDICA. -Estado de la conciencia: percibe el ambiente y da cuenta de los estados subjetivos, orientado en tiempo, persona y espacio, etc. -Conducta o Fsicomotricidad (movimiento que una persona ejecuta relacionada con sus procesos afectivos, emocionales) ej: posturas, estereotipias, tics, manerismos, negativismo, ecopraxia, relación con el entrevistador, coopera durante la entrevista o no lo hace, etc. -Forma de pensamiento Lógico (ideas ordenadas, relacionadas con la realidad evidente); Crítico, mágico, creativo, autista, etc. -Contenido del pensamiento: durante la exploración, detecte el patrón de pensamiento, secuencia, la lógica, coherencia e importancia de los temas analizados (preocupaciones, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, hipocondriaco, ansiedad, fobias, histerias). -Capacidad de Atención Px capta estímulo y responde (hipo o hiperprosexia, distraído). La distracción fácil, confusión, negativismo o alteración de la memoria reciente o remota indicaran pérdida de atención. -Memoria: -De corto plazo (la recuperación de hechos inmediatos se valora pidiendo al Px que escuche y repita después una frase o una serie de números; La de hechos recientes se analiza mostrando al Px 4 ó 5 objetos y diciéndole que le preguntará sobre ellos dentro de unos minutos). -De largo plazo (de hechos remotos se analiza preguntando al Px sobre hechos comprobados, como a que colegio asistió o cualquier pregunta sobre cultura general básica). -Inteligencia Riqueza del lenguaje, preguntas de conocimiento, comprensión y aprendizaje ¿dificultad en aprender?; cálculos aritméticos y concentración (que reste de forma intercalada 7 y 3 desde el 100 hasta 0). Aculcalia= incapacidad para la aritmética (Depresión
-Sensopercepción captación de estímulos reales o ilusión (olfativa, visual auditiva, táctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estímulo) -Afectividad (síntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilidad, afectiva, aplanamiento, disociación ideo-afectiva, otros). -Capacidad de abstracción: Pida al Px que realice analogías sencillas y después más complicadas, pruebas de diferencia o similitudes (connotación, denotación) ej; en que se parece una manzana y una naranja?; interpretación de refranes, que complete refranes (la incapacidad indicará una lesión del hemisferio cerebral izquierdo o dominante). -Capacidad de juicio: Preguntándole por soluciones ante situaciones hipotéticas, como qué haría si un policía le parase después de haberse pasado un semáforo en rojo?; explicación de las fábulas o metáforas (respuestas inadecuadas sugieren retraso mental, alteración emocional, lesión de lóbulo frontal, demencia o psicosis). -Capacidad de escritura: que escriba su nombre y dirección (la omisión o añadido de alguna letra o sílaba indican afasia) o que trace figuras geométricas y si puede algo más complejo como rosa, un auto, etc. (Alterado en lesión cerebelosa o neuropatía periférica). 2) Funciones encefálicas superiores Fasia Afasia: es la deficiencia para escribir hablar o comprender el lenguaje. Detecte las omisiones o añadiduras de letras, sílabas o palabras, o el mal uso de las transposiciones de palabras. Las dudas, omisiones, sustituciones inadecuadas de palabras (parafasia literaria o verbal), cincunlocuciones o creación de nuevas palabras (neologismo) o alteración del ritmo o la secuencia de palabras indican afasia. -Afasia expresiva (Broca): comprensión de la palabra y la lectura intacta, pero incapacidad para expresión hablada y escrito en ocasiones (no puede expresarse utilizando el lenguaje, pocas palabras, esfuerzo laborioso, sólo utiliza sustantivos o verbos ej: yo hambre, orinar). -Afasia comprensiva (W ernicke): habla fluyente y sin esfuerzo (verborrea), palabras deformadas, a veces incomprensibles; pero incapacidad para comprender el lenguaje hablado, comprensión de lectura y escrito ocasiones (puede escuchar palabras pero no puede relacionarlas con experiencias anteriores). -Afasia de conducción (combinada): incapacidad de la comprensión de la palabra (reducida al propio nombre del Px), la lectura, incapacidad del habla (reducida a sólo algunas palabras y sonidos) y escritura. Gnosia Agnosia: consiste en la dificultad para reconocer objetos, color, ruidos, etc. Sin alteración de la sensibilidad primaria, conciencia o confusión. -Agnosia visual: no reconoce formas, colores u objetos por al vista. -Prosopoagnosia: dificultad para reconocer caras familiares, las reconoce sólo por la voz (lesión bilateral occipito-temporal lateroinferior).
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-Agnosia táctil: dificultad de reconoc er objetos por el tacto (asterognos ia). -Agnosia auditiva: Px oye bien, pero no puede reconocer las características de los ruidos que escucha (lesiones en lóbulo temporal). -Autotopognosia: incapacidad para orientarse respecto a partes del cuerpo. -Agnosia digital: Px es incapaz de identifica r los dedos. -Esquema corporal: confusión der-izq, no distingue el lado derecho del izquierdo de sí mismo o fuera de él. -Sind de Gertamann; confusión derecha-izuierda, agnosia digital, acalculia y agrafía (lesión de gyrus angularis del hemisferio izq o dominante). -Praxia: -Gestos con extremidades (s alude con la mano a una persona lejan a). -Manipulación con extremidades (use un peine o tijeras). -Gestos bucofaciales (saque la lengua, tire un beso). -Movimientos o gestos de imitación. -Manipulación bucofacial (apa gue un fósforo, chupe un dulce). -Actos seriados (sirva té del jarro a la taza, ponga azúcar, revuelva y beba; saque un cigarrillo, encienda un fósforo y fume). -Apraxia; es la incapacidad de ejecutar actos motores voluntarios (con algún propósito o finalidad, generalmente aprendidos), sin que exista parálisis o falta de comprensión. -Lenguaje (la interpretación cerebral de mensajes o su conversión en este, a través de la escucha, la lectura, el habla o la escritura ). -Dislalia: alteración del lenguaje -Dislexia: dificultad en la lectura. -Articulación: evalúe la conversación espontánea, su fluidez, ritmo y facilidad de expresión. Pronunciación imperfecta de las palabras o dificultad para articular un tono determinado, Verborrea, tartamudeo, repeticiones o pronunciación lenta. -Disartria motora (déficit motor de los labios, lengua, palada r o faringe). -Disartria cerebelosa (coordinación escaza, conversación irregular, y si se i asocia con una extraña separación entre sílabas (rastreo) se asocia I con esclerosis múltiple. -Coherencia: Px debe poder transmitir claramente sus intenciones y] percepciones. -Vuelo de ideas, pérdida de asociaciones (palabra s en forma desor denadas) -Palabras sin sentido (ensalada de palabras). -Palabras elegidas de acuerdo con el sonido de modo que rimen de una' manera absurda (neologismo o asociación por sonido). -Repetición de palabras de otra persona (ecolalia). -Coprolalia: repetició n incesante de palabras obscenas, relacionada a heces. 3) Pares Craneales: La exploración de los pares craneales es parte integrante de la exploración] neurológica, pero se lo desglosará en el transcur so del examen físico segmentario. Normalmente no se evalúan tacto ni olfato, a no serj que se sospeche algún problema en ellos.
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I 4) Exam en de Motilida d -Fuerza muscular: Se lo desglosará en el EF segmentario (contra-resistencia). -Trofismo: sistema nervioso ejerce influencia trófica sobre músculos estriados. -Atrofia o hipotrofia: por denervación, inmovilizaciones. -Pseudohipertrofia en músculo parético (que es un aumento del tejido adiposo del múscuio= distrofia muscular infantil). -Fasciculaciones: contracción de pequeños grupos de fibras musculares de manera asincrónica y no sistematizada (saco de gusanos). -Miokimia: contracción parcial asincrónica peri ocula ry peribucal. -Miopatías: comprometen grandes masas musculares de los segmentos proximales de las extremidades; compromiso de reflejos tendíneos es tardío y en forma paralela a la paresia y atrofia muscular. -Polineuropatías: predomina el compromiso en los segmentos dístales (manos y pies); reflejos tendíneos se comprometen en forma precoz e incluso preceder a la paresia y atrofia muscular. -Tonus musc ular: observar y palpar a través de 3 tipos de prueba. -Resistencia al desplazamiento de segmentos (contr a opos ición). -Pasividad (mano muerta). -Extensibilidad. -Maniobra de Mingazzini: pida al Px que eleve los MSs en extensión. Para los Mis, Px en decúbito dorsal los Mis extendidos, con cadera y rodillas flexionadas con y algo separado, se le solicita que los eleve y mantenga en esa posición el mayor tiempo posible. Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en forma simultánea. En caso de paresía, el miembro afectado lo hará con más rapidez que el lado sano. -Maniobra de Barré: se efectúa colocando al Px en decúbito ventral con las piernas formando un ángulo recto con el muslo (90 °), pida al Px que mantenga esa posición todo el tiempo posible o en decúbito dorsal, en caso de paresia, la del lado afectado lo hará más antes que la del sano (lesión de vía piramidal). También brazos extendidos, palmas en horizontal, dedos separados.
MANIOBRA DE MINGAZZINI
MANIOBRA DE BARRE
S) Función Propioceptiva y Cerebelosa -Coordinación y me tria de los miembros: -Diadococinesia: Movimientos rápidos y rítmicos alternantes: con el Px sentado, pídales que golpe sus rodillas con las manos, alternando la ____________ palma y el dorso cada vez de una forma más rápida.
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Px con los ojos cerrados debe tocarse la nariz con el índice alternando ambas manos y aumentando la velocidad. se realiza teniendo ai Px los ojos abiertos, se le pide que toque con el índice su nariz y el índice del examinador alternativamente, coloque su dedo a unos 30 cm del Px, cambiándolo varias veces de posición durante la prueba. Consiste en tocar con la punta del pulgar la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente. Px en decúbito dorsal, pídale que recorra con su talón el borde anterior de la tibia contralateral (desde la rodilla hasta el tobillo) hacia arriba y hacia abajo. Éstas son pruebas para Px cerebelosos, porque tienen dificultad en lograr una rápida estabilidad cuando hay repentinos desplazamientos: consiste en pedir al Px que flecte mantenidamente su antebrazo contra resistencia puesta por el examinador. Si se suelta bruscamente el antebrazo que ha cogido, el Px no "frena" el efecto de su propia contracción sostenida, llegando a golpearse el hombro. al empujar con fuerza hacia abajo la mano de un ^ miembro superior extendido, éste oscila sobre su eje en el hombro, escasa y brevemente (en Px cerebeloso se mantiene larga y amplia).
iJ i - i PRUEBA DEDO NARIZ
PRUEBA DEDO-DEDO
PRUEBA TALÓN-RODILLA
pida al Px (1™ con ojos abiertos y después cerrados) que se incorpore, con los pies juntos y los brazos a los lados. Permanezca cerca del Px, atento a una caída, es ni un balanceo del cuerpo que no pone en peligro la estabilidad del Px. Es (+) si se tambalea o cae, entonces ya no realice las restantes pruebas. -Px erguido con los pies ligeramente separados (ojos cerrados), empuje sus hombros con la fuerza suficiente para desequilibrarle. El Px debe recuperar rápidamente el equilibrio. -Px apoyado sobre un solo pie (ojos cerrados), brazos pegados y rectos, repetir la operación sobre el pie contrario. Debe ser capaz de mantener el equilibrio durante 5".
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-Px (con los ojos abiertos) que salte primero sobre un pie y después sobre el otro. Detecte la inestabilidad, necesidad de apoyar el otro pie o tendencia a caídas constantes. El Romberg sensibilizado: el Px camina pegando un talón a otro, un individuo sano mantendrá la verticalidad mientras que un individuo enfermo tendera a caer hacia adelante o hacia atrás. -Marcha: observe como camina el Px, marcha sobre línea recta o como desciende un tramo de escalera (ojos abiertos y después cerrados). -Prueba de Babinsky: Px cierra los ojos y empieza a caminar en línea recta, si el individuo sufre problemas de coordinación ira variando dibujando en el suelo la estrella de Babinsky.
ROMBERG SENSIB IL IZ ADO ESTRELLA DE BABINSKY
6) Función Sensitiva ¡Se realiza manteniendo al Px con los ojos cerrados. Utilice al principio estímulos mínimos y vaya aumentando gradualmente hasta que el Px lo perciba (Hipoestesias, hiperestesias, hipoalgesias, hiperalgesias). Debe existir correcta interpretación de las sensaciones (frio/calor, agudo/romo), discriminación del lado corporal que se esta analizando, localización de la sensación y si es proximal o distal con respecto al estímulo previo. Si se detecta una alteración sensorial, marque sus límites con respecto a los principales nervios periféricos o dermatomas. La pérdida de sensibilidad indica lesión de un segmento medular, del tronco encefálico o del cerebro. Primaria: pérdida unilateral (neuropatía periférica) simétrica (polineuropatía) Sensibilidad su perficial -Tacto: toque la piel con algodón o la punta de su dedo, dando golpecitos. Pida al Px diga si nota la sensación y que señale la zona del estímulo. Dolor: pinchar suavemente con aguja estéril. Deje un lapso de 2" entre cada estímulo para evitar el efecto sumatorio. Pídale que identifique la sensación como pincha, no pincha y dónde lo nota. -Temperatura: (tubos d ensayo con agua fría y caliente) pídale al Px que indique cómo es la temperatura (fría o caliente) y dónde la nota. Sensibilidad profunda -Sentido de posición y movimiento: pida al Px indique hacia donde ha movido "x" dedo de sus manos y pies.
-Presión profunda: (se comprueba cuando no está intacta la sensación de dolor superticial): se analiza apretando con fuerza el trapecio, pantorrilla o bíceps. Px debe experimentar una sensación molesta. -Discriminación cortical (de la sensibilidad); -Discriminación de 2 puntos: emplee un compás calibrado y toque la piel del Px con un o dos puntas simultáneamente en distintas zonas corporales. Distancia mínima ni: yemas de los dedos (2-8mm), de los pies (3-8), palma (8-12), tórax y antebrazos (40mm) espalda (40-70), antebrazos y muslos (75mm). -Estereognosia: identificación de objetos por el tacto (llave, moneda). •Grafestesia: reconocimiento de números o letras dibujadas sobre la piel con un objeto romo (superficie palmar de la mano). -Fenómeno de extinción: toque simultáneamente 2 puntos en lados opuestos del cuerpo en áreas idénticas. Px deberá sentir ambos. -Diferenciación de texturas y pesos: que identifique varias telas y materiales en términos de textura; determine la diferencia de peso de bloü ues estándar (Barognosia= sentido del peso).
S E N S m U D A TÁCTIL ■
DOL OROS A
BAROGNOSIA ESTEREOGNOSIA
7) Reflejos
Explorará los reflejos en forma simétrica, para comparar los resultados. -Reflejos cutaneomucosos o superficiales: son aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común, o un alfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un algodón para explorar las mucosas. También llamados reflejos de defensa. -Reflejos osteotendinosos o profundos: Son aquellos en ios que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones. Aplicar igual fuerza, analizar la velocidad y fuerza de la contracción y relajación. Graduación: +0= ausente (arreflexia) +l=disminuido (hiporreflexia) ♦2= normal +3=hiperactivo (hiperreflexia) +4= brusco, hiperactivo o clonus intermitente o transitorio. -Clo flex tensión involuntari persistente de la articulación
|2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO El examinador escribirá lo más relevante que encuentre según la región que se evalúe y el que tenga sólo valor semiológico, buscando signos orientadores del Dx y excluyendo datos normales que no sean de interés.
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2.1 CABEZA A)CRANEO INSPECCIÓN: -Forma: El cráneo tiene una forma ovalada en sentido AP y su tamaño varía de un individuo a otro y de acuerdo a la raza, edad y sexo, índice Cefálico= (Diámetro transverso/Diámetro anteroposterior) xlOO Se puede medir el D. transversal o bitemporal entre la inserción de ambas orejas; el D. anteroposterior o sagital se toma desde la raíz nasal a la protuberancia occipital ext. Normal oscila entre 75 y 80. En RN mide 35 cm ±2; 1° trimestre 2cm/mes; 2° trimestre Icm/mes; 3° y 4° trimestre 0,5cm/mes; 1° año= 47cm ±2; 2“ año 2cm/año. •Dolicocefalia: <75, cráneo alargado. Braquicefalia: >80, cráneo corto. -Mesocefalia; malformación congénita del cráneo, los D. anteroposterior y transversal son casi iguales; cabeza casi cuadrada (raquitismo). -Plagiocefalia; malformación congénita resulta un cráneo oblicuo asimétrico por sinostosis unilateral. -Turricefalia: crecimiento en altura del cráneo, en forma de torre por cierre prematuro de las fontanelas (ictericia hemolítica congénita). -Escafocefalia: en forma de quilla (sinostosis de sutura sagital) -Encefalocele: protrusión de tej nervioso a través de un defecto del cráneo Tam año: Normocéfalo -Macrocefalia: (Raquitismo, hidrocefalia, acromegalia, enf. de Paget). -Microcefalia: anomalía congénita consiste en cráneo pequeño (disgenesia cerebral o craneoestenosis).
MICROCEFALIA
^Posición: lateroflexión de la cabeza (tortícolis); retroflexión (tétanos o meningitis aguda) y anteroflexión (artrosis) [^Movimientos: Rigidez o temblor en parkinson, pulsátil en Insuf Aórtica ($ de Musset), tics, temblor senil, Corea, etc. •Simetría y estado de la supe rficie: -Estado del cuero cabelludo (seborrea, caspa, pediculosis capitis, lesiones primarias o secundarias), cabello (liso, ondulado, crespo). -Pelos: Determinar color y pigmentación (rojizo en Kwashiorkor), distribución, cantidad, textura, implantación pilosa e higiene.
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-Alopecia Localizada (alopecia areata). Alopecia difusa: Fiebre tifoidea,J hereditaria o senil, por drogas, radiaciones, antineoplásicas, uso de anticoagulantes (liep annaj, intoxicaciones (talio, Arsénico). i I -Piloerecdón: Indica mayor actividad simpática. -Hipotricosis: Disminución del manto piloso corporal. ■Hipertricosis: Aumento del vello corporal en sitios normales. i
-Canicie precoz (hereditario o leucemia) +aparición precoz de una manchaJ blanca en^la frente (hipertiroidismo).
t b é í s o i p u ñ i e n t e ^ --------- m m n ^ m r n "’nóNcnm mpAcm : $ de Battle= equimosis retardada (24 -48hrs después de la Fx) sobre apófisi<^| mastoides, con frecuencia el único S externo de Fx de fosa media o posterior en base de cráneo. Acompaña otolicuorragia y nistagmus. $ del mapache= equimosis periorbitaria "ojos de mapache" Acompañado d e H hemorragia conjuntival, epistaxis y rinolicuorrea (Fx de fosa anterior en base de cráneo). $ del .sol poniente= desviación de la mirada hacia abaio ÍHidrocefalia). $ del "collar de pelo"= un anillo de pelo largo, oscurc y grueso rodeando un nodulo en la línea media del cuero caüelluüo de un lactante pued^l^ indicar un defecto del cierre del tubo neural. PALPACIÓN: Palpe el cráneo con las yemas de los dedos mediante movimientos rotatorio<^|^ suaves, avanzando sistemáticamente desde la frente hasta occipuciu^B debe ser simétrico y liso y no doloroso. -Registre la consistencia ósea, presencia de lesiones, protrusiones^M depresiones, crepitaciones, tumoraciones, pulso temporal, edema c^ H zonas sensibles al tacto. Palpe el cabello del Px: muy fino y sedoso (hipertiroidismo); seco, áspero y quebradizo (hipotiroidismo). -Craneo-tabes: reblandecimiento de los huesos de la bóveda craneai^B (niños con raquitismo grave debido a déficit de vit. D; osteomalacia) C£fALOm.MAiO llgMORHAM S U b A M C N O li
CAPUT ’S UC CED AN Eim HEMATOMA ÍS U B D U R A I.
iNiao SUTVKAS KESOWCIOS
CAPVTSVCCEDANEÜM CEFAIOHEMATOMA Edema de TCS
ntStUOTVQQfü
subperióstica En el momento del Horas después del parto parto Si respeta No respeta
En unos dias nucAtawo* Equimótica a veces
2 a 3 semanas Normal
$ de Pisareli=fosa temporal se palpa como lámina elástica (HTE tumoral).
:=3 t=a
AUSCULTACIÓN: Sólo si se sospecha una anomalía vascular (soplo en fístula AV, aneurismas). -Aneurisma cirsoideo: de ubicación en el temporal, se palpan como una formación extensa de varios centímetros, blanda, frémito continuo y se ausculta un soplo a este nivel. PERCUSIÓN: S de Macewen= Sonido de “vasija rota" que se escucha a la percusión leve con un dedo sobre la fontanela anterior de un lactante o niño de corta edad, se puede percutir también sobre la fosa temporal en que contactan los huesos frontal, temporal, parietal y esfenoides. indicador inicial en absceso cerebral, hidrocefalia o HTE. B) CARA INSPECCIÓN: •FASCIE GENERA L: ■Observe el macizo facial en toda su extensión, forma, simetría (pliegues frontales, eje nasal, párpados, surcos nasogenianos) V EA FACI ES. -Pigmentación, lesiones primarias o secundarias, hirsutismo (Aumento del vello corporal en sitios anormales. Aparición de barba y bigote en la mujer y monte de venus romboidal sugieren Sind de Cushing). -Fibras motoras: inervan los músculos de la mímica facial, músculo cutáneo del cuello, vientre posterior del digástrico y músculo del estribo. -Pedir que arrugue la frente, fruncir el seno, muestre los dientes, silbe, infle cachetes, etc. evaluación rápida de la inervación de la mímica facial). -Pida al Px flexione firmemente la cabeza, como llevando el mentón hacia abajo mientras el examinador se opone a este movimiento con su puño colocado debajo el mentón (músculo cutáneo del cuello).
ARRUGAR FRf NTE FRUNCIR CE/AS MOSTRAR DlíNTíS INFLAR CACHETES
CERRAR O/OS CON FUERZA
■Parálisis facial central: parálisis contralateral de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior (por la doble inervación). El Px presenta borramiento del surco nasogeniano, desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto y casi siempre acompañada por la parálisis braquicrural correspondiente. Las causan lesiones vasculares (isquémicas, hemorrágicas), tumores primarios o secundarios, infecciones (abscesos) y cualquier proceso que lesione el haz corticobulbar. $ de Ravilliod= Px no puede ocluir aisladamente el ojo enfermo sin hacer lo mismo con el lado sano (parálisis facial central).
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-Parálisis facial periférica: es siempre homolateral a la lesión y compromete los músculos de toda la hemicara, aplanamiento de arrugas frontales, descenso de la ceja, no puede ocluir el párpado, ■ epifora, borramiento del surco nasogeniano, desviación de la comisura bucal hacia lado opuesto, hipoestesia alrededor del CAE. -lesión por debajo del agujero estilomastoideo (parálisis del mismo ¿ i lado, pero funciones secretorias, gusto y músculo estribo intactas) J -lesión por encima de su unión con la cuerda del tímpano (parálisis facial y alteraciones del gusto homolateral). ;I -lesión por encima del origen del nervio del músculo del estribo ’>■ (parálisis facial asociada con alteraciones gustativas e hiperacusia). -lesión por encima del ganglio geniculado (parálisis facial, alteraciones gustativas, hiperacusia, falta de lagrimeo). -lesión protuberancial (asociada con compromiso del VI par).
PARÁLISIS FACIALCÉÑTRÁr ^ ^ A R ^ sí^ C I^ E R IFÉ R IC A JlCÑO DE BELL $ de Bell= Px al cerrar los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba (parálisis facial periférica) $ de Negri= Px dirige la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado incursiona más que el contralateral (parálisis facial periférica). -Sind de Millard-Gublery = parálisis facial periférica homolateral y hemiplejía contralateral (asociada con parálisis de VI par= Sind de de Foville). Lesión de protuberancia, metabólico (diabetes, gota), meningitis basales (TBC, lúes), leucemia y linfomas (por infiltración). -Fibras sensitivas; sensorial del gusto, 2/3 anteriores de la lengua, sensibilidad del dorso de la oreja y CAE. -Exploración del gusto (en casos de que el Px refiera alteraciones del gusto) 1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias: azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo) 2. Pídale que indique con un dedo a cuál de los sabores corresponde. 3. Pídale que se enjuague la boca. 4. Repita los pasos 1-3 para cada sabor. Explore la otra hemilengua. 6. Registre los resultados de la exploración. -Fibras Neurovegetativas: Parasimpático craneal secretoras en glándulas lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar y faringe y glándulas submaxilar y sublingual.
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I Observar por regiones: FRENTE: iZona que queda entre la implantación pilosa de cabello y las cejas. ' -cífrente androide; § frente ginecoide. -Frente olímpica y prominente (raquitismo, heredosífilis, genético). I -Borramiento unilateral de arrugas frontales [parálisis facial periférico). * REGION O RB ITA RIA I b) I
[
1
a
-Alopecia parcial de las cejas (sífilis, leucemia, lepra). -Pérdida parcial de su cola sugiere mixedema, lepra o Sind de Sheehan. Examinar primero cerrados y luego abiertos. (hipertiroidismo, nerviosismo). párpado dividido. bilateral y simétrico (Sind. Nefrótico, nefrítico, IC derecha, intenso al despertar y luego va atenuándose en el día), tb en mixedema hipotiroideo pero no se modifica con la postura y acompaña a una facies hipotiroidea. Unilateral (picadura de insectos, traumas, hematomas, infecciones intra o extraorbitarias). pliegue semilunar en ángulo interno del ojo= Dow^n. Es la imposibilidad de levantar el párpado superior. Unilateral (por compromiso del simpático cervical, parálisis del 111par) o bilateral (miastenia gravis). oclusión incompleta de los párpados causada por exoftalmos o parálisis facial periférica. inversión del borde palpebral inferior (afecciones conjuntivales retráctiles como tracoma o quemaduras). eversión del borde palpebral inferior, se acompaña de epífora (reacción cicatrizal o parálisis del orbicular de los párpados). adherencia entre el párpado y globo ocular a través de la membrana conjuntival (quemaduras). plana de color am yiliento, irregular (hiperlipidemias).
-
' O
COLOBOMA
. . PTOSIS PALPEBRAL
__
'' '' ECTRO PIÓN
ENTR OPIÓ N
XANTELASMA
glándula pilosa de una pestaña inflamada (Z eiss y Molí), edema, dolor y enrojecimiento en borde palpebral, pequeño absceso blanquecino (tetilla) en la base de una pestaña. glándula de Meibomio (sebácea) inflamada, cursa como orzuelo pero sin dicha tetilla, 1 o 2 días después queda tumefacción redondeada de consistencia quística en la cara anterior del párpado.
-Triquiasis: Pestañas crecen y están dirigidas iiacia adentro del ojo, hacia
la conjuntiva ocular (consecuencia de un entropión). -Sind de Claude Bernard -Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftaimia y anhidrosis del mismo lado (compromiso del sim^^ g cervical]
l-Fo rma : Cónica en queratocono; globosa+buftalmia= glaucoma congénito. -Volume n: Micro o macroftalmos -Sime tría: hipo o hipertelorismo
EXOFTALMO
MICRO FTALMO
BUFTALMIA
HIPERTELOR ISMO
QUERATOCONO
f] ESCLERÓTÍCA y CÓRNEA; ORZUELO
CHALAZIÓN
TRIQUIASIS
CLAUDE BERNARD HORNER - S
ROMAÑA MAZZA
$ de Romaña-Mazza= lesión oftalmoganglionar con edema periocular uni o bilateral, elástico, duro, color violáceo (ojo en tinta) e indoloro. C) APARATO LACRIMAL
-Epifora: lagrimeo excesivo (obstrucción de vía lacrimal, conjuntivitis). -Xeroftalmia: disminución del lagrimeo (Sind. De Sjógren, déficit de vit. A). -Tumefacción entre el párpado inferior y la nariz, sugiere inflamación del saco lagrimal (dacriocistitis). d) CONJUNTIVAS: Descendiendo el párpado inferior o evertiendo el superior se reconoce la conjuntiva palpebral, rosada y húmeda. La bulbar recubre el ojo, es incolora, surcada de finos vasos. -Conjuntiva palpe bral pálida (anemia), petequias (endocarditis infecciosa). ■Conjuntiva bulbar ictérica, procesos inflamatorios (conjuntivitis), hemorrágica (traumatismos, crisis hipertens iva), etc. -Pinguécula: pequeña elevación amarillenta a café (grasa) situada en la bulbar, hacia el ángulo interno, cerca a la córnea (irrltativas, senil). -Pterigion: pinguécula que invade la córnea, triangular, con vértice hacia la córnea y base hacia los ángulos del ojo. -Quemosis: edema con brillo y aspecto turgente de conjuntiva bulbar (Triquinosis, LES).
-Coloración: Ictérica, rojiza (hemorragia, traumas), marrón-parduzcas (argiria, uso prolongado de colirios con argirol); azuladas (osteogénesis imperfecta, ni en neonatos). -Mediante iluminación oblicua se puede reconocer: -Arco Senil: anillo blanco-grisáceo por dentro del limbo (senil). -Anillo de Kayser-Fleischer: banda parduzco-verdosa en el limbo corneano, debido a la acumulación elevada de cobre (Enf de Wilson). -Nubéculas (opacidades), leucomas (blanco): lesiones cicatrizales. -Queratocono: protrusión cónica de la parte central de la córnea. -En aspecto vidrio deslustrado, manchas de Bitot (avitaminosis A).
1^1 CLERÓTICAS AZULES
,, II, M,||
ARCO SENIL
^ -L ANILLO DE KAYSER-FLEISCHER NUBÉCULAS QUERATOCONO
$ de Brunati= Aparición de opacidades en la córnea (neumonía o fiebre
tifoidea, señal de muerte inminente), g) PUPILAS: -Forma -Discoria: irregula ridad de sus bordes (coloboma, traumas, enf del iris). -Acoria (ausencia pupilar), policoria (varias pupilas). -Coloboma: deformación alarg---ada con. aspecto de orificio cerradu ra. ------------------^ ^ de-------
-
PINGUECULA
PTERIC EON
QUEMOSIS
e) GLOBO OCULAR: -Posición: Los globos oculares con relación al reborde orbitario puede juzgarse por la inspección de frente y perfil o mirando al Px desde arriba. -Enoftaimo: ojos hundidos, bilateral (congénito, deshidratación intensa, adelgazamiento) unilateral (Sind Claude Bernard-Horner) -Exoftal mo: unilateral (traumática s, tumores o abscesos retrooculares, hidaditosis y cisticercosis orbitaria), bilateral (Graves-Basedow^). -Triada de Bas edo w (hipertiroidismo)= bocio, taquicardia y exoftalmia-Enf de Hand- Schuiler-Cristhian= Osteolitis lagunar, diabetes insípida y exoftalmia unilateral.
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ACORIA
DISCORIA
COLOBO MA
MANCH AS DE BI TO T
-Tamaño y sime tría -Norm al de 2 a 5 mm, redondas e iguales (isocórica s). -Miosis: (meningitis, coma urémico, intoxicación por opiáceos u órganos fosforados); en coma metabólico hay miosis y fotoreactivas. -Midriasis: (estados comatosos, excepto el urémico) intoxicación alcohólica o cocaína, parálisis III par. En hematomas sub o extradural se dilata el lado lesionado. No fotoreactiva (lesión mesencefálica tectal). -Anisocoria: midriática (colirios, hernia del uncus temporal, parálisis del III Par, neurosífilis), miótica no reactiva (lesión del simpático cervical).
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^ a i^ ) MIDRIASIS
MIOSIS
$ de La ndo in= leve contracción pupilar es sístole y dilatación en diástole (lA ) $ de Erb= ausencia de dilatación pupilar al irritar la piel (tabes dorsal). S de Parrot= dilatación pupilar al pellizcar la piel del cuello (meningitis). $ de Skeer= pequeño círculo en iris cerca de la pupila (meningitis por TBC). -REFLEIOS PUPILARES
-Fotomotor: Constricción con fotoestiniulación directa. -Consensual: Constricción con fotoestimulación contralateral. -de acomodación y convergencia: Se le solicita al Px que mire hacia un punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el dedo índice d e l examinador colocado a 30 cm, se observará entonces miosis y convergencia de los globos oculares. -Cilioespinal; Dilatación de la pupila mediante el pellizcamiento picadura de la parte lateral y posterior del cuello del mismo lado (abolido en parálisis del simpático cervical).
REFLE/O FOTOMOTOR
RE FLE /O CO NSEN SUAL
DE ACOMODACIÓN D E CONVERCCSCl.i
Alteraciones; -Hippus pupilar: Serie de contracciones y dilataciones rápidas que experimenta la pupila al ser excitada por la luz. No tiene valor Dx. -Pupila de Argyll - Robertson: Pupilas mióticas y de forma irregular,' ausencia del reflejo fotomotor, pero conservan los de acomodación y convergencia (Neurosífilis tardía o lesiones mesoencefálicas). -Pupila tónica o perezosa; Pupila afectada midriática y de reacción lenta o' ausente a la luz, responde a la de convergencia. (Asociada con abolición de los reflejos patelares y/o aquilianos =Sind de Adié) lesiones neurovegetativas (retinopatía diabética, alcoholismo). -Parálisis pupilar; Pupila dilatada y fija, no responde nada (traumática,^ lesión local, parálisis del III par, oftalmoplejíaT.
PUPILA TÓNIC j ^ D
e ' aDIE:
PUPIIA DERECHA NO RESPONDE A LA LUZ
MIOS i P a LA C O N V E R C E N C I . ^ ^ "
-Ausencia del reflejo consensual: bilateral (abolición de reflejo fotomotor);^^^ unilateral por lesión del II par (no habrá reflejo consensual en el o jo |^ ^ " sano, pero si estimulamos el ojo sano se producirá reflejo consensual^^^ en el ojo lesionado); unilateral por lesión del III par (no habrá^^i
•h) MOVIMIENTOS OCULARES CON|UCADOS- EXPLORACÍON DEL III, IV y VI PAR
Sujete el mentón del Px para evitar los movimientos de la cabeza, mientras le solicita que siga con la mirada su dedo índice, que se desplazará a largo de los 6 campos cardinales de la mirada. Seguidamente pida al Px que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas. No se I sorprenda si observa algunas sacudidas nistágmicas horizontales. *-III par (motor ocular común): inerva músculo recto sup, inf, int, oblicuo menor, elevador del párpado y constrictor pupilar. músculo ciliar. I -IV par (troclear o paté tico): inerva al oblicuo mayor mov inferointerno. -VI par (motor ocular externo): inerva el recto externt.
I
RECTO
R E C T O . S II P F R I O R
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I S U P (I I I )
<% o ( II I) J \ O B IJC IIO ' R E C T O I N F E R I O R • S U P E R IO R ' (IV)
I Alteraciones;
RECTO INFERIOR (III)
Rinf
Os
inf
R Inf
Os
RInf
-111 Par: Ptosis palpebral, desviación del globo ocular hacia abajo y afuera, estrabismo divergente (exotropia), midriasis con indoplejia (no reactiva) y cicloplejia (no acomodada). -IV Par: Extorsión de globo ocular e incapacidad para mirar hacia i (más en aducción ocular). Diplopia y estrabismo máximo al mirar hacia abajo y hacia dentro. Visión doble al leer y bajar escaleras, inclina la cabeza hacia el hombro opuesto para mejorar diplopia. -VI Par: El globo ocular se desvía hacia adentro y resulta imposible llevarlo hacia afuera, visión doble al mirar en la dirección del músculo afectado por lo tanto gira la cabeza en esa dirección. -Alteración conjunta (pares III, IV y VI) + rama sensitiva del V par= lesión a nivel del seno cavernoso o la hendidura esfenoidal (adenoma hipofisiario, aneurismas, tumores, metástasis).
PARÁLISIS III Par
PARÁLISIS IV Par
PARÁLISIS VI Par
-Nistagmus: Se denomina así a los movimientos cíclicos, oscilatorios, bruscos y rápidos de corto desplazamiento que ejecutan los globos oculares en sentido horizontal, vertical o rotatorio. Optocinético normal "endpoint" de punto final. Pueden ser: -bobbing ocular: Mov ocular espontáneos, conjugados, en plano vertical, de descenso rápido y lento a la posición original, asociados con parálisis de movimientos horizontales (lesiones protuberanciales, hidrocefalia y encefalopatías metabólicas). -flutter ocular: Mov en plano horizontal de Ida y vuelta (Enf cerebelosa).
-Dipping ocular: Mov lento de ambos ojos hacia abajo, seguido por otro rápido, hacia arriba, asociado con movimientos horizontales errantes espontáneos (encefalopatía anóxica). -congénito (bilateral, horizontal y pendular y disminuye con convergencia); optocinético (respuesta ni provocada); vestibular (en resorte, unidireccional, horizontal o rotatorio): cerebelos(bidireccional, y se incrementa cuando se dirige la mirada hacia e hemisferio cerebeloso dañado). -Estrabismo: Desviación axial de los ojos. Convergente (hacia adentro isotropía o endotropia), divergente (hacia afuera, exotropia),' sursumvergente (hacia í ) y deorsumvergente (hacia i). -Oscilopsia: Ilusión de movimiento del medio ambiente. -Opsoclonus: Mov. En cualquier dirección, irregulares, sostenidos conjugados (ojos que bailan) / -Oftalmoplejia (parálisis). -Sind de Parinaud: desviación de los ojos hacia abajo y adentro (lesió talámica o mesencefálica por tumor, infarto o hemorragia). -Hematoma supratento rial frontal: desv iará los ojos al lado opuesto.
ESTRABISMO CONVERGE NTE
ESTRABISMO DIVERG ENTE
ESTRABISMO VERTICAL
-Prueba de cobertura alternante: Pida al Px que mire de frente a un punto cercano fijo. Cubra uno de los ojos y observe los movimientos del ojo, descubierto cuando se enfoca sobre el punto en cuestión. Destape e: ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recién descubierto al fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los, movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicai esoforia o esotropía ocultos.
REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS NORMALES
ALTER ADOS
AUSENTES
$ de Moebius= cuando se aproxima progresivamente un objeto hacia los ojos, los globos oculares deben converger sobre ese objeto para obtener una visión única. La falta de este reflejo de convergencia se produce en hipertiroidismo y parkinsonismo post-encefálico. XPLORACÍON DEL II PAR - NERVIO ÓPTICO
-Agudeza visua l medida de la agudeza visual o capacidad para distinguir pequeños detalles y onstituye básicamente una medida de la visión central. -Tablas de Snel len examinan la visión a distancia. La tabla “ E" útil en niños o analfabetos (Px debe indica r la dirección en la que apuntan los brazos de la "E"; otros modelos son figuras geométricas o dibujos. -Tablas de Rosenbaum o Jaeger examinan la visión cercana, je examina cada ojo por separado, con el Px colocado a una distancia de 6m de la abla de Snellen y a 30 cm par a los optotipos de jaeger. -visión cuenta dedos: puede contar los dedos del examinador pero a una distancia corta (miopía u otra alteración visual). -Visión bulto: capaz de ver los dedos pero sin discriminar la cantidad. -visión luz: sólo percibe la proyec ción de un haz luminoso. fg jg i
9
5
874
"
PRUEBA DE COBERTURA ALTERNANTE
-Reflejos Oculoc efálicos (maniobra de ojos de muñeca) Este reflejo se prueba en Px inconsciente (coma profundo), sólo despuéí ' haber excluido una fractura cervical. Realizar con precaución. -Se explora rotando bruscamente la cabeza (elevada a 30“) del Px mientras se mantiene los párpados abiertos. Si la respuesta está conservada los ojos se desvían conjugadamente en sentido contrario al de la rotación cefálica (indica que la formación reticular pontina, paramediana, fascículo longitudina l medial, núcleos del 111, VI, VI II par, así como sus raíces están indemnes). -reflejo ausente, los ojos se mueven con la cabeza como si estuvieran fijos (disfunción grave del tallo encefálico, muerte cerebral).
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TABLA DE SNELLEN
«AOMud
TABLA ’E '
TABLA DE ROSENBAUM
Campimetría o campo visual -Método po r “c onfr onta ción ": Px y médico se sitúan frente a frente a V4 m de distancia, manteniendo los ojos a la misma altura. Px se tapa un OJO y fija la vista en el surco más frontal del examinador, mientras el médico hace lo propio con su ojo opuesto (ambos deben mirar el ojo descubierto del otro). Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al Px que indique cuando empieza a verlo y así ir rotando en 360®. Lo ni es que el Px tenga un campo visual simila r al médico.
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MÉTODO POR
^I
s.
-Hemianopsias: defecto compromete la mitad del campo visual, puede ser homónima (ambos izq o der), heterónima (una mitad izq y una der}. -Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual. -Hemianopsia bitemporal: por lesión a nivel del sector medial del quiasma óptico que comprometen las fibras nasales (tumores de hipófisis). -Hemianopsia binasal: cuando hay lesiones separadas y simétricas, en la' partes externas del quiasma (raro). -Amaurosis: ceguera (lesión del nervio óptico, congénito=rubeóla?).
O 0 0 -# O ’ C, e -e
RETINA TEMPORAL
VISIÓN NORMAL
AM AU RO SIS OJO DER.
Fondo de ojo: Oftalmoscopio= Instrumento pequeño, que cuenta con un haz de luz. Visto por su parte frontal superior tiene orificio visor de unos S mm de diámetro. A los lados, abulta la estructura del disco rotatoiio de Rekoss, que contiene lentes de diferente peder dióptrico, las cuale.s permiten enfocar el fondo del ojo, son 12 lentes (+) o convergentes (+1 al +7, -^8. <-10.+12, 4l5 .+2(1) y 11 (-) o d iver ge ntes (- l, al -6, -8, 10, -15, -20, -25). El disco gira en sentido hora rio (lentes *) y antihorario (lentes •). Los colores negro o azul para lentes positivas (para ojos hinermétropes o afáquicos) y rojo para las negativas (para ojos miópicos del explorador). -En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para pupil.is dilatadas, luz verde que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superfiriales de l.i retina, permite observar la mácula y vasos sanguíneos con mayor definición, y im sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo cential para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al Px que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico).
HEMIANOPSIA HETEMNIMA HEMIANOPSIA NASAL DE BITEMPORAL 010 DERECHO
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA IZQUIERDA
CUADRANTOPSIA HOMÓNIMA SUPERIOR Izq.
-Visión de colores -Tablas de lshihara= Consiste en solicitarle al Px que lea un número" compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un_ fondo también de puntos de diferente color. -Discromatopsia (alteración de visión de color) leen un número, mientras* que sujetos normales leen otro (daltonismo). -Acromatopsia (ve objetos sin color, lesión occipital), metacromatopsia (vel color diferente al real), monocromatopsia (ve todo de un solo color). VISIÓN NORMAL/CEGUERA PARA EL RO/0
ó
VERDE
8/NADA
W
P AS O
FNFOQUE UN VASO ) SÍG AL O HAS TA EN CE NT RA R EL DIS CO ÓP TIC O
|4. Explore el reflejo rojo luminoso. 11. En una habitación lo más oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la letite esté puesta en cero o ajustada a sus dioptrías, y encienda la luz del equipo. *3. .Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y sitúe la mano izq. Sobre la frente, de manera que su pulgar izq. quede hacia 1, sobre la ceja der., sujetando el párpado del Px. Ello evita el parpadeo y le sir ve de tope, cuando su frente toca el pulgai mientr as se acerca, no lastimando el ojo del Px con el equipo, logrando así estabilidad en la maniobra. [1-. Desde un ángulo de lS °-30 °, lateral a la línea de visión de la persona, diri ja la iluminación del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo der y mire a través del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo, que es la coloración rojo naranja del fondo, visible a través de la pupila.
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5. Según usted continúa mirando a través del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase hacia la persona, en dirección oblicua primero y frontal después, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja. B. Inspeccione la transparencia de ia cámara anterior, cristalino y humor vitreo. C. Inspeccione el disco óptico. 1. Busque el disco óptico, si usted no lo ve, enfoque un vaso y sígalo en la dirección en que este se engruesa, así lo encontrará. 2. Rote con su dedo índice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque más nítido. El disco óptico representa el punto ciego de la retina, se observa hacia la región medial del campo retiniano. Apariencia ni; redondo a oval, blanquecino rosado, con bordes bien definidos; de aprox. 1,5 mm de diámetro, de donde parten en forma radiada los vasos sanguíneos. Constituye la unidad de medida para describir el tamaño de las lesiones y su localización (Ej: anomalía vascular a 2 diámetros papilares desde el nervio óptico, en la posición horaria de las 2:00 hrs) La excavación fisiológica está ligeramente deprimida y de color más brillante que el resto del disco; ocupa la mitad de diámetro del disco. D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina. 1. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente, moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. También observe puntos de entrecruzamiento de arteriolas y venas. 2. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada cuadrante. Arteriolas: diámetro progresivamente más pequeño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 2 5% más pequeñas que las venas; sin estrechamientos, muescas o melladuras. Venas: más pequeñas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro E. Inspeccione la mácula. Hacia la región lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresión en el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examínela por último, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello sitúa la mácula frente al oftalmoscopio. ni: +oscura que el fondo circundante; relativamente avascular. Examine el otro ojo.
Anormalidades: -Hifema: aparición de sangre en la cámara anterior (trauma ocular). -Hipopion: acumulación de leucocitos en cámara anterior, dan apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaña la ulceración corneal o la iritis. -Edema de papila: elevación tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso ($ precoz), arterias adelgazadas, se observa en hipertensión endocraneana (lesiones o tumores expansivas, obstrucción circulatoria de LCR, anoxia). -Atrofia de papila: decolorada, pálida global o sectorialmente, con afinamientos vasculares (hereditaria, esclerosis múltiple, glaucoma).
n MIcroaneurismas y dilatación venosa. Estrechamiento arteriolar y dilatación 0 tortuosidad venosa. Se agregan hemorragias profundas y Signos de cruce A-V, arterias en forma de alambre de cobre (reflejo amarillo) exudados algodonosos aislados. y hemorragias aisladas. Se agregan hemorragias superficiales Arterias en forma de alambre de plata y prerretinianas, neovascularización, (reflejo blanco), edema retiniano, manchas algodonosas. edema macular y exudados. Papiledema, hemorragias en llama Se agregan hemorragias vitreas, (peripapilares), exudados duros retinopatia proliferante, glaucoma (circinada macular). secundario o desprendimiento de retina.
Signos oculares en bocio exoftálmico (E n f Graves-Basedow) $ de Rosenbach= Temblor del párpado superior a cerrar los ojos. $ de Graefe= Retraso del párpado superior para seguir al ojo en su descenso. $ de Abadie= espasmos del músculo elevador del párpado superior con retracción de la pestaña superior, de tal manera que la esclerótica es visible debajo de la córnea. Los 3 son signos precoces. $ de Gatalá= Oclusión palpebral incompleta al cerrar los ojos o dormir. $ de Enroth= Edema del párpado sup. $ de Joffroy= Retardo o falta de contracción del músculo frontal al mirar í. $ de )ellinek= Temblores de los párpados cerrados. $ de Parry= Pestañeo ausente o falta de parpadeo. $ de Moebius= Incapacidad para mantener convergencia visual. $ de Nalfzinger= Globo ocular rebasa arco ciliar en plano frontal (exoftalmo).
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La forma y tamaño de la nariz difieren según las razas hunianas y varían incluso en cada uno de ellas. Deberá evaluar la: CLASIFICACIÓN DE LA N AH U POHS U DORSO
CÓNCAVA O RESPINC,ADA
RECTA
CONVEXA O AGUII.F.ÑA
-Posición y forma: lepto, meso y platirrino; puente nasal. * -Volumen -Rinofima: por hipertrofia de glándulas sebáceas y la piel, con color rojo vinoso y poros muy visibles de aspecto afrutillado (alcoholismo' crónico y rosácea crónica). -Estado de superficie (pigmentación y lesiones) -Nariz geográfica; telangiectasias alrededor de la narina, pómulos y* labios (enf. de Rendu- Osler). -Nariz con mácula eritomatoescamosa extendida a las mejillas (LES) -Movimiento: ‘ -Aleteo nasal en disnea intensa (neumonías y Enf cardiacas graves). -Simetría -Nariz en silla de montar: hundimiento de la base (sífilis congénita, ‘ traumatismos). -Nariz de tapir: ulceración con pérdida parcial del cartílago nasai (Leishmaniasis). -Permeabilidad de las narinas: tapar un orificio nasal y que Px inspire y espire con la boca cerrada; repita el procedimiento en el otro orificio nasal. La respiración nasal deba ser fácil y silenciosa. -Descarga nasal: describa su naturaleza (acuosa, mucoide, purulenta, costrosa, sanguinolenta), cantidad y color, y si es uni o bilateral. ^ -descarga mucosa, transparente (coriza y rinitis); mucopurulenca, amarilla, uni o bilateral (sinusitis mudas o crónica); de mal olor verdosa o amarillo-café (rinitis crónica atrófica). \ -Rinorrea: Eliminación de abundante mucosidad nasal fluida; tb LCR. -Ocena: Descarga nasal fétido y desagradable, que no lo percibe el Px -Epistaxis: hemorragia nasal (traumática, HTA, diátesis). -TEC+ epistaxis+ líquido cristalino (LCR) que no se mezcla con sanere=fractura de base de cráneo.
I -Inspección interna - Cavidad nasal: Puede examinarse en forma directa indicando al Px que incline levemente la cabeza hacia atrás y levantándole la punta de la nariz con el pulgar, con una buena iluminación, o con un espéculo nasal. Examinar Ja parte an terior de las fosas nasales como: -Mucosa: enrojecida y tumefacta (rinitis aguda), engrosada, rosa pálida o grisácea (rinitis alérgica). ■Septun-tabique: área de Kiesselbach, desviación, perforación, espolones, pólipos nasales (de apariencia gelatinosa, blanda, grisácea y móvil generalmente ubicados en el meato medio). ■Cornetes: el conducto nasolagrimal drena en el meato inf, los senos paranasales lo hacen en el meato medio y el seno etmoidal posterior drena en el podrá ver los cornetes inf y medio.
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VERIFICAR PERMEABILIDAD NASAL
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FORMAS DE INSPECCIONAR CA VIDAD NASAL
$ de Bozzolo= pulsación de arterias de la mucosa nasal (aneurisma de aorta). •Trasiluminacíón de senos paranasales: -Seno frontal: la luz se coloca por debajo de la ceja, sobre el ángulo interno del ojo, apuntando hacia éste. Se ilumina semicírculo superciliar interno; su ausencia puede corresponder a sinusitis o ser congénita. -Seno maxilar: se transilumina indicándole al Px que abra la boca e incline la cabeza hacia atrás. El foco debe ubicarse debajo del reborde orbitario, hacia adentro, y la luz debe dirigir hacia la bota, lo ni se observa en el paladar ó.seo la formación de un lado rojizo.
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TRANSILUMINACIÓN SENOS FRONTALES
TRANSILUMINACION SENOS MAXILARES
EXPLORACION DEL I PAR - NERVIO OLFATORIO
•Compruebe la capacidad para identificar y diferenciar aromas familiares (2 o 3). ■Para ello Pida al Px que ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos; se pondrá un estímulo olfativo (café, menta, jabón, etc.) Idebaju de la fosa nasal que se está examinando; debemos preguntar primero si *siente o no el olor y se le insta a que identifique el olor. Anote los resultados. ■Anosmia unilateral Lesión ríe la cintilla olfatoria, tumores del lóbulo I frontal (cara interior), meningiomas, fracturas de la base del cráneo.
73
■Parosmia. Confusión de los olores; Histeria, psicosis, lesiones del lóbulo'
temporal indica lesión de la corteza cerebral. •Alucinaciones olfatorias. Percepción de los olores sin que exista estímulo externo oloroso; Lesiones del lóbulo temporal (hipocampo); crisis* parciales o focales de origen epiléptico (crisis uncinadas).
EXPLORACION D El N EW lO i
$ de Kallman= Px presenta hiposmia o anosmia (déficit de gonadotropinas). REGIÓN BU COFARÍNGEA a) LABIOS
La piel de los labios debe ser rojo rosado, simétrica, lisa, suave, sin lesiones. -Seco y agrietados (queilosis) pueden deberse a frió, viento, deshidratación, ¡ dentaduras, o excesiva humidificación de los labios. ■ *r -Edema, palidez (anemia), cianosis, cereza (intoxicación porCO). -lesiones (ulceras, hemangiomas, fístulas, pólipos, leporino, etc.), lesión i costrosa, ulcerada en el centro, redondeado y duro (chancro sifílico),< erupción multivesicular y dolorosa (herpes simple). -pequeñas ulceraciones de piel en las esquinas de la boca que luego forman fisuras y costras (queilosis por déficit de riboflavina). -máculas pigmentadas pequeñas, visibles tb en mucosa bucal, cara y dedos 1 (Sind. de Peutz-jeghers, asociado con poliposis familiar de colon). -Trismus; imposibilidad de abrir la boca (tétanos, rabia, artritis tem po ro -^® ^ ^ maxilar, intoxicación por estricnina, absceso peritonsilar). b) CAVIDAD BUCAL Es imprescindible guantes, gasa, bajalenguas y una buena iluminación o linterna.' Antes del examen explique a la persona lo que va a realizar, para ganar su confianza y cooperación; pregúntele si ha notado alguna anormalidad previa y1 pídale que si tiene alguna prótesis dental, se la quite. Lávese bien las manos, antes y después de la exploración, si es posible, delante del Px. -Mucosa bucal: Coloración: debe ser rosada, suave y húmeda. Ulceraciones pequeñas, dolorosas, redondas u ovales, blanquecinas y ' rodeadas por un halo eritematoso= aftas; áreas blancas= cándida, leucoplaquia; manchas azul-negras o cafés similar al de los perros! (meianoplaquias o máculas hiperpigmentadas)= Addison, Peutz Jeghers; cafés-negras o amelanóticas= melanoma maligno; pequeñas manchas blancas (como granos de sal) rodeadas de una estrecha] areola roja enfrentando los primeros molares (manchas de Koplik)= sarampión; sequedad=Sind de Sógren; inflamación de la salida del_ conducto Stenon= papera.
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-Encías: -Gingivorrea, Piorrea, gingivorragia, hiperplasia, quistes, abscesos inflamaciones (gingivitis), etc. -Gingivitis ulceronecrotizante- angina de Plaut Vincent (ulceraciones en las papilas interdentales por microorganismos anaerobios en boca. Ulceraciones profundas en amígdalas recubiertas por exudado grisáceo, dolor intenso, disfagia, halitosis, adenitis, fiebre y astenia). -Hipertrofia gingival con tendencia a cubrir dientes (embarazo, leucemia). -Épulis es un tumor inflamatorio o neoplásico localizado en las encías. -Avitaminosis C, encías hiperémicas, edematosas, sangran fácil (escorbuto). $ de Frederico= línea roja en las encías del borde dentario (TBC pulmonar). -Dientes: -Puede utilizarse el nombre de los dientes para el registro de alguna lesión, caries, prótesis (fija o removible), piezas dentarias faltantes, etc. -Africción (desgaste normal) abrasión (desgaste anormal). -De Hutchinson = sin tubérculo central en sífilis congénita.
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ÉPULIS HIPER TROFIA GINGIVAL LÍNEA MEDIA LÍNEA MEDIA 8 9 32' 7 - \ > I 10 ^ 1 2
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IX Par
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LEUCOPUQUIA
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MAXILARES
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MAXILARES
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VPar
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NUMERACIÓN DENTAL
VII Par INERVACIÓN SENSITIVA
-Lengua: De un color rojo apagado, húmedo y brillante y pequeñas fisuras (ni). -Fuerza y movimiento en todas direcciones; Papilas: filiformes, fungiformes (en la punta), caliciformes o circunvaladas) 10-14 posteriores, forman V lingual; Impresión dentaria. -Lengua en fresa (escarlatina). Macroglosia (hipotiroidismo, acromegalia, angioma o mongólismo). Infecciones por hongos (muguet), aftas, ect. -Desviación (hacia lado paralizado al protruir= parálisis del XII par). -Atrofia (parálisis del nervio hipogloso, si es supranuclear (cortical) hay parálisis sin atrofia; en nuclear o infranuclear, hay parálisis y atrofia.
-Lengua lisa o despapilada= anemias de Biermer, Sind Plummer-Vinson, prótesis dentarias superior de acrílico). -Temblores (alcoholismo crónico, tirotoxicosisy neurológicos).
MACKOGLOSIA
PARALISIS DEL XII Par
SWD. PLUMMER-VINSON LENGUA EN FRESA
TIPOS -De loro: seca, con resquebrajaduras y fuliginosidades (urémicos crónicos). -Saburral =cubierta por una placa blanquecina formada por descamación del epitelio lingual y partículas alimenticias (espesa y seca en constitución, salmonelosis, DTH, diabetes descompensada, IR). -Escrotal =parecida en cierta manera a la piel del escroto por la presencia de grandes pliegues rugosos (Heredosifilis, alcoholismo, pelagra). -Geográfica =presenta zonas superficiales circulares e irregulares desnudas donde quedan expuestas las puntas papilares (glositis exfoliativa). -Magenta =púrpura, en arriboflavinosis. -Vellosa= con crecimiento exagerado de papilas filiformes alargadas y de tonalidad que puede ir del amarillo pardo a negro en el dorso. En ocasiones asociada a Tx con antibióticos y corticoides, Px con VIH. -MeIanoglosia= crecimiento exuberante de las papilas filiformes en la parte media y posterior de la lengua (Idiopática). -Calva= la lengua aparece lisa y brillante (pelagra, déficit de Vit B, anemia perniciosa).
Paladar: -Duro, de tonalidad blanquecina, abovedada, con arrugas transversas que se continúa con el paladar blando. -Paladar ojival: Forma de ojiva (raquitismo, heredosifilis). -Protuberancia ósea en la línea media (Torus palatinus). -Fisura palatina acompañada de labio leporino (congénito). -Blando: o velo de! paladar, para examinar la movilidad del paladar blando pida al Px diga "aah", al tiempo que se deprime la lengua. Cuando el Px vocalice, observe la elevación simétrica del paladar blando mientras la úvula permanece en la línea media (X par). •Alteraciones parálisis bilateral velopalatina (parálisis bulbar progresiva, botulismo, miastenia); unilateral se eleva y retrocede sólo la mitad durante la fonación, la úvula se desviará hacia el lado del nervio no afectado (lesión del X par o bulbar. Px presentan voz nasal y regurgitación de líquidos por la nariz durante la deglución). Púrpura palpable en rostro y equimosis palatina= Schónlein-Henoch. -Úvula: -Edema (debido a la laxitud del tejido submucoso, puede edematizarse en las inflamaciones amigdalinas y orofaríngeas). -Bífida (puede indicar la existencia de paladar blando hendido por debajo de la mucosa). Pulsátil (en Insu f Aórtica=$ de Muller).
PALADAR O/IVAL
SABURRAL
ESCROTAL
GEOGRÁFIC A
VELLOSA BLANCA ■ NEGRA
CALVA
$ del trombón lingual= toda la lengua tiembla; al mismo tiempo, ejecuta movimientos de profusión y retropulsión (alcoholismo, temblor senil, hipertiroidismo, neurosis, epilepsia). $ de Marfan= triángulo rojo en la punta de la legua saburral (fiebre tifoidea). -Piso bucal: Haga que el Px toque con la punta de la lengua la zona del paladar. Observe el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua; -busque signos de hinchazón, ictericias, varicosidades, el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton (sublinguales). -angina de Ludwing (celulitis submaxilar -• Infección grave y profunda de la mucosa del piso bucal, por infección del molar inferior).
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TORUS PALATINUS
FISURA PALATINA
TORUS MANDIBULA R
$ de Escomei= lesiones granulomatosas en el paladar blando como una cruz. I-Orofaringe: Para los fines de la medicina interna, basta generalmente la observación con luz directa descendiendo suavem ente la lengua con un depresor. -Examine: pilares palatinos, amígdalas y la pared po sterior de la faringe. -Inflamación, eritomatosa, disfonía. Amígdalas hiperémicas, hipertróficas y cubiertas de exudado (infección). -Presencia de seudomembranas de color grisáceos (difteria). -Glandulas sa livales -Observar cualquier anormalidad de las parótidas, un agrandamiento bilateral (papera, hepatopatía crónica) unilateral (sospecha de Ca). Tumefacción aguda, intermitente, que desaparece con rapidez, puede ser causada por litiasis de conducto de Stenon (desemboca a cada lado de la mejilla a nivel del 2do molar del maxilar superi or). -Los conductos de Wharton de las glándulas submaxilares (desembocan a cada lado del frenillo de la lengua).
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-Conductos de Rivinus de las glándulas sublinguales (desembocan en e' piso de la boca en disposición de 12 a 20 conductillos). -Sialorrea: Exceso de salivación (estomatitis, Parkinson, parálisis lumbar, parálisis pseudobulbar, parálisis del XII par], -Xerostomía: Sequedad de boca (respiración bucal, deshidratación, avitaminosis A, obstrucción de conductos salivales, Sind. de Sjógren),j $ de Roger= disfagia esofágica e hilo de saliva colgando de la comisura labia (sialorrea] en un Px viejo y caquéctico debido a un reflejo esofagosalival patológico (sugerente de Ca esofágico). -Aliento: (fetor oris). Útil en Px comatosos: -Halitosis: fétido y a distancia, hasta naoseabundo (absceso con grangena de pulmón). Menos intenso (dispepsias gástricas o intestinales V| bocas sépticas. Fecaloideo (obstrucción intestinal y fístulasi gastrocólicas. A huevos podridos, sulfuroso (estenosis pilórica). -Olor amoniacal (hedor urémico) característico de etapa final de IRC. -Olor fecal (obstrucción intestinal de larga evolución o fístula gastrocólica). -Olor a manzana o acetona (característico de cetoacidosis. DM). -A bebidas alcohólicas (etilismo agudo). Aliáceo (intoxicación arsenial). -Olor a almendras amargas (intoxicación por cianuro). -Fetor Hepaticus: aliento entre dulzón y mohoso, comparado al olor de un cadáver fresco abierto (propio de encefalopatía hepática). I OÍDOS ^ -Orejas -Sitio de implantación (lo normal es que el margen superior de la orej: debe tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria del cant externo del ojo al occipucio y el inferior de la comisura labial a la apófisis mastoides), implantación baja del pabellón auricular pued indicar aberración cromosómica o alteraciones congénitas de riñón -Forma y volumen (macrotía, microtía). -Forma de empanada: hematomas intraauriculares que no coagular^ y deforman la oreja (traumatismos de origen deportivo). -Coloración: Palidez (anemias), cianosis (cardiopatías y neumopatías). -Estado de superficie: -abscesos, fístulas, nodulos, úlceras, tofos (nódulos duros en borde interno de hélix o antehélix de color amarillento=gota). -Tubérculo de Darwin (no patológico).
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-Conducto au ditiv o externo: (CAE) -Inspeccione CAE en busca de derrames y registre cualquier olor eventual. -Otorrea= expulsión de secreción por el CAE. Secreción purulenta, mal oliente (otitis o cuerpo extraño). -Otorraquia= derrame cristalino (Fx base de cráneo). -Otorragia= salida de sangre por el CAE (miringitis hullosa), derrame seroso o serosanguinolentos incoagulables (Fx base de cráneo). $ de Quincke= dilatación y constricción alterna del lecho capilar lobular o pulso capilar subungueal (Insuf Aórtica). -Exploración otoscópica -1ro elija un espéculo que se pueda alojar cómodamente en el oído del Px, sostenga el mango del espéculo entre el índice y el pulgar, apoyándolo sobre el dedo medio (utilice la mano derecha para el oído derecho y viceversa). En esta posición, el lado ulnar de la mano puede apoyarse sobre la cabeza del Px, estabilizando así el otoscopio en el momento de introducirlo en el CAE. -2do incline la cabeza del Px hacia el hombro del lado opuesto, al tiempo que tira de su oreja atrás y hacia arriba al introducir el espéculo (sólo abajo
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-Perforación, hemorragias, retracciones, cono luminoso de Pulitzer).
Se debe verificar la latencia, duración y dirección del nistagmo y del vértigo, si están presentes. Las flechas rojas muestran la dirección del nistagmo en un Px con VPPB. Los criterios diagnósticos incluyen la aparición durante el test, de nistagmo mixto torsional y vertical con el polo superior del ojo batiendo hacia el oído afectado y el nistagmo vertical batiendo hacia la frente. El nistagmo típicamente tiene 1a 2 segundos de latencia, dura 10 a 20 seg y está asociado con sensación de vértigo rotacional. Después que el Px vuelve a la posición sentada, se observa nuevamente nistagmo, pero la dirección del mismo es inversa. Aunque no es aconsejable repetir la maniobra debido a que puede interferir con el tratamiento posterior con la maniobra de Epley, si uno repite el test de Dix-Hallpike, esto resulta en la disminución de la intensidad del vértigo y del nistagmo. Después de realizadas las maniobras es aconsejable que el Px evite permanecer en posición de decúbito horizontal durante 24 hrs (tratar de estar .sentado o de pie), para disminuir la probabilidad de que los otolitos se alojen nuevamente en el conducto semicircular posterior.
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UN NIÑOS TRACaO NAR ABA/O ■EN ADULTOS ARRIBA Y ATRÁS
TÍMPANO Der. NORMAL
EXPLORACION DEL VIII PAR - NERVIO VESTÍBULOCOCLEAR Vest ibula r: Equilibrio y orientación en el espacio tridimensional, evaluar con: -Prueba de los índices= se le solicita al Px que con los índices extendidos, hacia adelante, toque con la punta los índices del examinador. Deberá repetir esta maniobra subiendo y bajando los miembros superiores 1ro con los ojos abiertos y después cerrados (evalúa e reflejo vestíbulo-espinal: interviene en la posición de la cabeza con respecto al medio) (si existe compromiso laberíntico o cerebeloso los índices tienden a desviarse hacia el lado afectado) -Prueba de Romberg laberíntico: Px en firmes con los ojos cerrados, tiende a inclinarse hacia un lado e inclusive caerá hacia el lado afectado. -Prueba de Unterberg: Px de pie con los ojos cerrados, se le pide quti "marque el paso" en el mismo lugar 30 veces; en caso de trastorno vestibular, se observa una rotación involuntaria del cuerpo en e' sentido del laberinto afectado), -nistagmo vestibular: movimiento rítmico de los globos oculares con componentes rápido (hacia el lado de desviación ocular) y lento (e un regreso de compensación hacia la línea media), y d características horizontales o giratorias.
PLANO SAGITAL D EL C V E R P Q ^ . , -^
V a ' Í ü c v i a s
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PRUEBA DE ROMBERC
PRUEBA DE UNTERBERG
-Prueba de Dix - Hallpike: en Px con Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB), por afección del oído derecho. Se rota la cabeza de Px 45“ hacia la derecha para alinear el conducto semicircular posterior derecho con el plano sagital del cuerpo. Luego, el examinador mueve al Px (que mantiene los ojos abiertos) de I: posición de sentado a la de decúbito, con el oído derecho hacia abajo' y luego extiende levemente el cuello de manera que el mentón quede hacia arriba.
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TakTiculas AMPOLLA DEL CANAL POST.
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POSTERIOR
MANIOBRA DE DIX HALI.PIKE
MANIOBRA DE EPLEY
-Reflejos oculovestibulares: (prueba calórica) -Se explora estimulando el conducto semicircular lateral a través de la irrigación del CAE con aire o líquido frío (inhibe la cúpula) y/o aire caliente (estimula a la cúpula) con un pequeño catéter. Px sentado con la cabeza inclinada hacía atrás a 60“ y fija la vista en un punto hacia adelante, se hace corre r 250ml de agua a 30“ C y a 44°C en cada oído por vez durante 40".
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-Normal (personas conscientes)= vértigo y se desvía la mirada hacia el lado* opuesto y establece nistagmo hacia el lado estimulado (44°C); o se desvía la mirada hacia el lado estimulado y establece nistagmo hacia| el otro lado (30°C). -lesión supratentori al o metabólica= los ojos se mueven lentamente hacia el lado irrigado y permanecen allí por 2-3 minutos, no hay regresoj rápido a la línea media (nistagmo desaparece). Mira hacia la lesión, -lesión del cerebro (Bralnstem)= desviación hacia abajo, movimiento rotatorio de un ojo. -lesión cerebral grave=ausencia de respuesta (muerte cerebral).
A I .T K H A C IO N l tS
P H I I i : i l A l> l- K I N N f ; :»oniao t ie m p o
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«e escucna mas p o r c o n d u c c i ón
üQ9H ||HH|H H a^rea ofdo hipoacúalco. Rlnné C*) ( o ti t is « x t v m a o m e d i a , perforación timpánica. Ki üoititlu t i em p o p o r ¿lóre.i cjiic* po r vía el oído ¿«rectnclo. (-*■) t n t o H i C íl C l ó n p o r t i i in f i r o N d e l V i l l
en Rinné
La Intensidad del s o n i d o a u m e n t a Qse laterallxa) hacia el ofdo hipoacüsico, excepto si existe hipoacusia sensorial.
Se laterallxa hacia oído enfermo, Rlnné C-) y ol Px escucha el sonido d u r a n t e m A s t ie m p o que el examinador.
I^terolixrtción hacia el o l il o m enos a f e c t a il » . 41 m e n o s c)iie exista h i p o a t t is U « (le :concliic'cióti.
W e b e r « e I a c e ra l i7 . ¿ i hacia el oUlu Kuno. Rlnné (* ) y el exuminaclor escucha el Nottido d u r a n t e i n. iN t i e m p o que el Px.
PALPACION fPalpe toda la región de la cara en busca de existencia de puntos o zonas dolorosas, deformaciones óseas o tegumentarias, caracteres de la piel, estado de la t°, sensibilidad, trofismo, lesiones, adenopatías, etc.
REFLEJOS 0CU1.0VESTIBULARES
-Coclear: explorar la ACUM ETRIA (estado acústico) -Susurros; a una distancia de 30 a 60cm susurre suavemente palabras de una y dos sílabas haciendo que el Px las repita (si no se detecta hipoacusia no necesita realizar las otras pruebas). -Prueba de Rinné= compara conducción ósea y aérea. Se coloca la base del diapasón (vibrando) sobre la apófisis mastoides, cuando el Px deja de oír en el mastoides, rápidamente se pone el diapasón (aun vibrando) a 1-2 cm delante del CAE y tiene que seguir oyendo. El sonido debe escucharse por la conducción aérea el doble de tiempo que por vía ósea= normal. -Prueba de W eber= consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo en el vértice de la línea media del cráneo (normal: se oye por igual en ambos oídos. Si el sonido se lateraliza, preguntar por cuál de los oídos lo escucha mejor, y para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del Px, repita la prueba tapando uno de los oídos; el sonido debe escucharse mejor en el oído tapado). -Prueba d e Schwa bach= compara capacidad de audición del examinador y el Px por conducción ósea en condiciones normales, ambos deben escuchar el sonido durante un periodo de tiempo similar.
FIBRAS MOTORAS
FIBRAS SENSITIVAS
REFLEtO CORNEAL
KXPLORACÍON DEL V PAR - NERVIO TRIGÉMINO
■Fibras motoras: Inerva músculos de la masticación (temporales, maseteros, pterigoideos externo e interno), músculo del martillo, vientre anterior del digástrico, periestafilino y homoioideo. -Haga que el Px apriete los dientes con fuerza y palpe el tono de los músculos masetero y temporal, los cuales deben contraerse de manera bilateral; para evaluar los pteridoideos se debe solicitar al Px que realice movimientos de lateralización de la mandíbula. |-Fibras sensitivas: Se divide en 3 ramas Ira u oftálmica, 2da o maxilar y 3ra o mandibular; sensib ilidad dolorosa dental, encías, 2/3 anteriores de la lengua, palada r blando, mucosas yugal y nasal, córnea y CAE. -Sensibilidad del tacto mediante el pincel del martillo neurológico o simplemente rozando la cara del Px con los dedos del examinador; de igual manera se examina la sensibilidad dolorosa y térmica en el mismo territorio. Se le preguntará al Px si percibe e identifique los estímulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara. -Reflejo corneal: Aferente V par y eferente VII par. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Pida al Px que mire í y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Normal parpadeo bilateral al estímulo. Ausente en lesión del V Par (Sind de Guillain-Barré) o del Vil Par. Desaparece en el coma profundo; en la hemorragia cerebral falta en el lado afecto ($ de Milian). -Fibras neurovegetativas: Simpáticas y parasimpáticas secretoras (mucosa nasal, paladar, amígdala, úvula y glándula lagrimal y salivales.
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REGION OR BITARIA -Globo ocular: -Se le indica al Px que cierre los ojos y dirija la mirada hacia abajo, se efectúan pequeños movimientos de depresión hacia atrás y abajo con ambos dedos índices colocados sobre la parte superior del globo ocular (ni: se percibe moderada resistencia). Ojo muy resistente o doloroso [glaucoma, hipertiroidismo o tumor retroorbitario). Resistencia i en el coma diabético hiperglicémico= $ de Krause. NARIZ -Huesecillos (crepitación). Septum •Crepitación subcutánea (atrapamiento de burbujas de aire. El aire de los senos paranasales pasa al tejido celular subcutáneo y produce crepitación en párpados y órbita). -Senos paranasales: Se efectúa con los pulgares aplicados en la frente sobre el extremo nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias, ejerciendo una presión suave sobre cada seno, en forma alternativa. Sinusitis (despierta dolor localizado + dolor espontáneo y rrinorrea purulenta, posee valor diagnóstico). Seguidamente presione sobre las apófisis cigomáticas, empleando los pulgares o dedos índice y medio para palpar los senos maxilares. REGIÓN BUCOFARÍNGEA Masas o tumoraciones palpables a nivel de labio.s, encías, o glándulas salivales deberán ser descritas el tamaño, consistencia, bordes, etc. -Valorar el trofismo de la lengua (inervado por el XII par, hipogloso), y de los músculos de la masticación; pida al Px que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello (rama mandibular motora del V par). -Parótidas; crecimiento tumefacción, litiasis, conducto de stenon. -Sarcoidosis (produce un agrandamiento bilateral e indoloro). -Síndrome de Mikulicz (tumefacción simétrica de parótidas de consistencia firme e indolora, con inflamación de glándula lagrimal. -Conducto de Stenon; está situado un través de dedo por debajo del borde inferior del arco cigomático. Su parte anterior se palpa entre el índice y el pulgar (en busca de cálculos salivales). -Conducto de Warthon; situado en el piso de la boca, debajo y delante del ángulo de la mandíbula (en busca de cálculos salivales).
P A L P A C IO N G L O B U L A R
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P A L PA C I ON D E S E N O S P A R A N A SA L E S
CONDUCTO STENON Y WARTON
$ de Pierre-Marie-Fox: útil en Px en coma o estuporoso, presión firme sobre la parte posterior del ángulo de las mandíbulas, (+) si puede poner
[e x p l o r a c i ó n d e l GLOSOFARÍNGEO (IX), VAGO (X) Y ACCESORIO (XI) IX Par: -Fibras motoras; el estilofaríngeo que no puede ser evaluado clínicamente. I -Fibras sensitivas: conducen las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua, la cual se analiza junto con el Vil par; sensibilidad táctil, ^ térmica y dolorosa de la mucosa del tercio posterior de la lengua, I amígdalas, pared posterior de la faringe y la trompa de Eustaquio). -Fibras neurovegetativas: del núcleo salivatorio inferior inerva la glándula I parótida, inerva el seno carotídeo (regula la presión arterial). Par: -Fibras motoras: se distribuyen por los músculos del paladar blando y faringe (músculos de la fonación y deglución) y las cuerdas vocales. I -Las fibras sensitivas; -Las somáticas, reciben la sensibilidad del CAE y parte de la oreja y sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. -Las viscerales, reciben la sensibilidad de la faringe, laringe, tráquea, las visceras torácicas y abdominales. Estas fibras son las que llevan I al neuroeje las sensaciones viscerales de distensión, náusea y regula I la profundidad de movimientos respiratorios y el control de la P.A. -Las Abras neurovegetativas: son parasimpáticas y se distribuyen por los I sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. lExploración: -Prueba del vaso: Se indica al Px que sorba agua y la mantenga en la boca sin tragaria. A continuación se le pide que se incline hacia adelante, agachando la cabeza y que en ese momento trague. En caso de parálisis del "X" Par se produce reflujo nasal del líquido. -Reflejo nauseoso: Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se produce contracción de los constrictores de la faringe, con o sin náuseas. (Aferente: IX par y Eferente: X par). -Examen de las cuerdas voca les me diante el laringoscopio: Observe si 1 las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos -voz bitonal o disfonía (parálisis de cuerdas vocales) (X y XI par). IPar -Fibras motoras: La rama interna del XI par, se adosa al X par con el que se fusiona a nivel del ganglio plexiforme, inerva a los músculos de la laringe. Las de origen medulospinal constituyen la rama externa del XI par, inerva el músculo trapecio y el esternocleidomastoideo. Exploración del trofismo: -Músculo esternocleidomastoideo interviene en la flexión y rotación de la cabeza. Se le solicita al Px que rote la cabeza, por ej a la izq contra resistencia (contra la mano del examinador), y entonces se produce I la contracción del esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa ^ con la inspección y la palpación. Para explorar ambos músculos, se le pide al Px que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador I establece una resistencia contra la frente del sujeto.
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-Músculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escápula yj colabora con la elevación del hombro. Para examinarlo, se le pide al Px que encoja los hombros contra resistencia. I Alteraciones: | -La parálisis del esternocleidomastoideo se evidencia hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto; además se observa una ligera» desviación del mentón al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado ! -El compromiso del trapecio se evidencia por el descenso del hombro.
PRUEBA DEL VASO
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EXPLORACIÓN DEL G LO SO FM n CEO (IX). VAGO p (} Y ACCESORIO (X I)
EXPLORACION DEL X II PA R - NERVIO HIPOGLOSO -Fibras motoras: Pida al Px que meta y saque la lengua, curve hacia a b ajo - a rrib a ,J p Í intentando tocarse la punta de la nariz. Compruebe la fuerza del músculo lingual pidiendo al Px que empuje la lengua contra mejilla mientras usted ejerce resistencia sobre ésta con su dedo^^to índice. Cuando escuche la conversación del Px no deberá haber problemas con los sonidos linguales (L, T, D, N) OÍDOS Palpe los pabellones auriculares y las mastoides en busca de sensibilidad dolorosa, hinchazón, supuraciones o nódulos. H Í* -La movilización de la oreja y la presión sobre el trago son dolorosas en otitis externa aguda -La movilización de la oreja y la presión en un punto medio del surcoM^H retroauricular son dolorosas en la otitis media -Las adenopatias pequeñas y sensibles preauriculares y mastoideas se palpan en la otitis externa y no en la media. -Adenopatias retroauriculares (rubéola o mononucleosis infecciosa). -Pulso preauricular; se palpa anterior al trago. -Generalmente los ganglios linfáticos sin patología alguna no son p a lp a b le s .M j* ARTICULACIÓN TEMPOROM ANDIBULAR
Palpación de la esta articulación mientras el Px abre y cierra la boca -Palpe colocando la punta del dedo en la zona anterior del CAE y p id ié n d o le s ^ al Px que abra la boca. El dedo caerá en un área hundida sobre l a B ® " articulación. La sinovitis impedirá la formación de esta depresión. -Los movimientos a examinar son: la apertura y cierre de la mandíbula, protrusión y retropulsión y los movimientos laterales. -El aumento de volumen de esta articulación aparece inmediatamente
-El compromiso de la articulación temporomandibular, que se puede ver en la artritis reumatoide juvenil, produce una alteración del crecimiento del hueso, caracterizado por un acortamiento del maxilar inferior (micrognatia).
I DISLOCA CIÓN
"ATM" U NI y BILA TER AL ■ ABSCESO PERIAMICDÁLINO ■AMIGDALAS HIPERTRÓFICAS ■MEUNO PLAQUIA
PERCUSIÓN: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIÓN CEFÁLICA -Reflejo superciliar: Px con los ojos cerrados percutir la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. -Reflejo glabelo - palpebral: Px con ojos cerrados percutir a nivel frontal sobre la línea media, el reflejo será un ligero parpadeo el cual se anula con repetidos golpes [aferente: V par y eferente: Vil par). -Reflejo maseterino: Px con la boca entreabierta, el examinador coloca I horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre él con el martillo neurológico; o puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y I percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. [Vía aferente: V par; Vía eferente: V par (rama motora).
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SUPERCILIAR
CLABELO PALPEBRAL ■MASETERINO
SIGNO DE CHVOSSTEK
$ de Chvostek= percutiendo sobre el trayecto del nervio facial, se encuentra a la mitad de una línea que se extiende desde el CAE a la comisura bucal, se obtiene la contracción de los músculos de la hemicara (hipocalcemia, tetania postoperatoria o Sind de hiperventilación). $ de Escherích= la percusión de la comisura labial provoca la propulsión de los labios hacia adelante (hipocalcemia). $ de Meyerson= Parpadeo persistente como respuesta a la digitopercusión leve sobre la frente de la línea media, (+) en Parkinson, demencia presenil y tumores difusos de lóbulos frontales.
2.2 CUELLO INSPECCIÓN •Limite superior: una línea que une la protuberancia occipital externa, el
surco transversal de la nuca, apófisis mastoides, surco sub-auricular y borde posteroinferior del maxilar inferior. -Límite inferior: orquilla esternal, la clavícula y una línea que une el‘| vértice del acromion con la apófisis de la 7ma vértebra cervical. -Forma general: -Posición: antiálgicas, tortícolis, espondilopatías -Forma y volumen: De forma cilindrica, en más prominente en su parte anterior, por mayor desarrollo de la laringe (manzana de Adán). En 5 los pliegues cutáneos trnasversales son mas marcados que en el hombre (collar de Venus). El registro ni es cuello longilíneo (más largo y angosto) o cuello brevilíneo (corto y más ancho). - Cuello de búfalo (Sind Cushing); Cuello corto: Sind Klippel -feil). -Edema en esclavina: resulta del bloqueo venoso y linfático (tumores mediastínicos altos, Sind de la vena cava superior). -Movimiento: -Normal= flexo-extensión y rotación y gire lateralmente la cabeza (esternocleidomastoideo= rotación e inclinación de la cabeza) -Elevar los hombros (trapecio) ij -Tortícolis: La inclinación y rotación de la cabeza hacia un lado, por espasmo tónico o intermitente de los músculos de cuello -Estado de la superficie: -Barba (folículitis), cicatrices (traqueostomía), nevos, hemangiomas. Cicatriz quirúrgica transversal en la base del cuello (tiroidectomía) -Adenopatías, quistes y fístulas: -Higroma: quiste brillante translúcido en base del cuello por encima de la clavícula, inmóvil (anomalía congénita del sistema linfático cervical) -Quiste branquial; colección líquida que tiene su origen por la oclusión] incompleta de la hendidura branquial. Ubicada a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo; puede fistulizar al exterior -Quistes y fístulas tiroglosos: Por persistencia de restos del conducto. tirogloso. Se ubica en la línea media sobre el borde superior del cartílago tiroides. Asciende cuando se saca la lengua. $ del cuello de esfinge= por la presencia de gruesos pliegues mastoideo- J acromiales (Sind de Tumer-defecto cromosómico).
QUIST E BRANQUIAL
QUISTE TIROCLOSO
i-Tráquea: -Posición ni en línea media; desviación homolateral (atelectasia); contralateral (grandes derrames, neumotórax a tensión). $ de Palacio= al palpar desviación de la tráquea al inspirar, hacia el lado de la lesión (atelectasia pulmonar o del lóbulo superior derecho). I -Tiroides: (normalmente no es visible) I -Bocio; Agrandamiento de la glándula tiroides. Clasiflcación sem iológica de los bocios (OM S) I O=tiroides no palpable o palpable con dificultad (ni). ' la=tiroides palpable, pero no visible con el cuello hiperextendido. lb=Tiroides palpable y visible con el cuello hiperextendido. I 2=Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal. ’ 3=Tiroides visible a distancia. 4=Bocio gigante
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GRADO !
GRADO 4
SIGNO DE PEMBERTON
$ de Pemberton= la elevación de los brazos poi sobre la cabeza produce ingurgitación yugular, plétora facial, dificultad respiratoria, mareo y síncope (sugiere bocio intratorácico). -Pulsos: Carotideos; baile arterial (Insuf Aórtica grave). Venoso o yug ular - Pres ión venosa yugular: (PVY) -La observación de ambas yugulares (interna y externa). Proporcionar una indicación fiable del volumen y la presión en el corazón derecho 1. Px en decúbito dorsal, camilla con cabecera o almohada que eleve el tronco aprox. 45°, cabeza levemente rotada a la izquierda. 2. Iluminar tangencialmente con una lámpara para ver las pulsaciones. Para identificar las diferentes ondas es útil tener como referencia la palpación simultánea de la carótida del lado opuesto o la I auscultación del 1er ruido cardíaco.
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-Escala -Escala de ingurgitación yugular -Grado 1se llena 2 cm. -Grado II llena la mitad inf del trayecto entre mandíbula y clavícula. -Grado -Grado III se llena todo el trayecto. -Grado IV se llena más de 1 cm retroauricular. REGLA MILIMETRADA AP OY AD A VE RT ICA LM EN TE SO BR E EL ÁN GU LO DE
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LÁPIZ EN POSICIÓl HORIZONTAL AP UN TA ND O LA ONDA DEL PULSO
FORMAS DE LA ONDA -Onda “a"= Positiva Positiva presistóiica, es ocasionada por la contracción auricular -"a" -"a" gigante o de Corrigan venoso por dificultad de vaciamiento de la aurícula derecha en hipertensión pulmonar severa, Estenosis pulmonar severa. Estenosis Tricuspídea, mixoma auricular derecha, bloqueo A-V de 3er grado. -"a” -"a” ausente en fibrilación art icular. -Onda "c"= Contracción ventricular isovolumetrica, es positiva, por protrusión de la la tricúspide hacia la aurícula e impacto carotideo. -Onda "x"= Descendente o negativa, traduce la relajación de la aurícula derecha, pasada ya su contracci ón coincide con el pulso carotideo. -Onda ''v"= positiva, telesistólica por aumento de sangre en vena cava y llenado pasivo de aurícula derecha. -"v" gigante en Insuf Tricuspídea (regurgitación), si es muy grave se une a onda "c” llamada onda de ventriculación. -Onda "y“ = Descendente, Descendente, por salida de sangre sangre en apertu ra tricuspídea. -“y" prominente prominente en pericarditis constrictiva. -"y" abolida en taponamiento cardiaco. -"y" rápida y profunda en Insuf Tricuspídea. 3. Para valorar la PVC, se toma como punto de referencia externo el ángulo de Louis que independientemente de la posición del pie, siempre está a 5cm de la aurícula derecha. -Una regla se coloca con su extremo en la línea axilar media a la altura de los pezones y extendida verticalmente. Otra regla, colocada a la altura del menisco de la vena yugular externa, se extiende horizontalmente hasta donde cruce la regla vertical, y la distancia vertical por encima del del nivel del del corazón se toma como como presión venosa media en cm de H20. El límite superior de la pulsación ni es de <3cm, por arriba del ángulo de Louis y corresponde a una PVC venosa central ni de 6cm de H2 O hasta 9cm H20. -Venas ingurgitadas con latidos (Insuf Cardiaca Congestiva); venas ingurgitadas pero sin latidos se observan en pericarditis o compresión de la vena cava superior (síndrome mediastínico).
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VENOSO >
MEDICION D E LA PRESION VENOSA YUGULAR
$ Kussmaul= aumento de la ingurgitación yugular con la inspiración (Taponamiento cardiaco). cardiaco). $ de Sabathie= Ingurgitación sólo de la yugular izquierda con normalidad de presión y pulsaciones derechas (obedece a la compresión del tronco venoso innominado izquierdo por aortopatías aneurismáticas). $ de Evans= (+) cuando la pulsación puede mover el lóbulo de las orejas (Insuf Tricuspídea secundaria a hipertensión pulmonar grave). -Columna cervical: Permite controlar posiciones anormales de la cabeza y el cuello, congénitas o adquiridas (tortícolis). $ de Musset= movimientos acompasados de cabeza y cuello con las contracciones contracciones cardiacas (Insuf Aórtica grave). $ de Rust= Px sostiene la cabeza con las manos (mal de Pott cervical). PALPACIÓN -Forma general -Crepitación. -Crepitación. Atrapamiento de burbujas de aire u otros gases en TSC. TSC. -Neumotorax (el neumotórax grave es causa de crepitación subcutánea en cuello y partes superiores del tórax). -Rotura esofágica (tb causa crepitación subcutánea en cuello, pared torácica o fosa supraclavicular). -Ganglios; Palpa r en forma simultánea. Debe realizarse con el pulpejo de 1 o más dedos, ejerciendo presión mínima para evitar desplazamiento del ganglio ganglio y movimientos circular es o de vaivén. -Adenomegalias: Normalmente los ganglios del cuello no son palpables. -Occipitales: reciben linfáticos de la parte posterior del cuero cabelludo, drenan en cervicales profundos.
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reciben linfáticos de CAE, piel de cara posterior de la oreja y región temporal del cuero cabelludo. reciben linfáticos de la parte lateral de los párpados y conjuntiva palpebral y la piel de región temporal y CAE. reciben linfáticos de los submentonianos y de los lados de la lengua, encías, parte lateral del labio inferior, labio superior, mucosa bucal, mejilla y ángulo ángulo interno del ojo. ojo. drenan la parte central del labio inferior y suelo de la boca parte de la lengua y mentón. suelen participar en infecciones del cuero cabelludo, pediculosis y TBC. superficiales (reciben linfáticos del pabellón de la oreja y región parotídea) y profundos que en su porción superior incluyen el ganglio amigdalar o tonsilar (í de tamaño en infecciones de la amígdala y faringe) y el lingual. lingual. elipsoidal [ni]; redonda a variable (patológica). <0,5cm (ni), inguinales Icm (ni); >lcm (patológica). indoloros (ni); dolorosos (patológico). blanda y elástica (ni); en goma de borrar (procesos inflamatorios); duro y pétreos (neoplásicos metastásicos). móviles (ni); adheridos entre si, a la piel y/o los planos profundos (sugestivo neoplásico).
SU BM EN TO NI AN O
-Adenopatías retroarticulares y suboccipitales (Varicela, Rubéola, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis). -Adenopatía -Adenopatía Pr eaur icula r B ilatera l (adeno virus 111, Arañazo de Gato). -Adenopatía Preauricular Unilateral (Enf de Chagas fase aguda). -Supraclavicular der o bilateral (Mtts Ca pulmonar o esofágica). -Adenopatías cervicales (TBC o linfoma).
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-Gangl -Ganglio io centinela de Vircho w: adenopatía su prac lavicu lar izq = $ (Mtts Ca de estómago, estómago, riñón, gónadas, gónadas, vesícula b iliar). -Adenopatías en infecciones agudas están moderadamente aumentados de tamaño, consistencia elástica, sensible y libre -Adenopatía -Adenopatía de Hodgkin, grande, gomosa, gomosa, indolora, libre -Escrófula (adenitis tuberculosa) -Debe investigarse ronquera (por congestión del nervio recurrente laríngeo), estridor inspiratorio, dolor, desviaciones y otros: -Palpe aplicando los dedos índice y pulgar en forma de pinza, sosteniendo firmemente la tráquea entre los dedos, se indica al Px que inspire profundamente, la tráquea no se desvía de la línea media (ni), se efectúa moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el pulgar. La sensación de roce característico desaparece en Ca laríngeo o el bocio retroesternal Ordinariamente, la tiroides no se palpa, excepto el istmo que a veces se siente orno una suave prominencia sobre la tráquea bajo el cartílago cricoides. El 'tejido tiroideo sube con el movimiento traqueal al momento de la deglución. Se facilita las maniobras dándole al Px un vaso de agua para que lo beba a sorbos mientras se palpa la glándula. Evaluar: S, P, F, B, ES, M, C, D, T, etc. con los pulgares en la nuca y los cuatr o pulpejos de los dedos palpan los lóbulos de cada lado Con el el pulpejo del pulgar derecho presionando contra la cara lateral de la porción superior de la tráquea y el borde inf del cartílago tiroides. Esta maniobra provoca la prominencia del lóbulo opuesto, haciendo más accesible a la palpación de la mano izquierda. Para palpar el lóbulo izquierdo se procede a la inversa pulgar de cada mano palpa el lóbulo del lado opuesto en busca de nódulos.
PALPACIÓN PALPACIÓN DE LA TRÁQUEA TRÁQUEA
MANIOBRA MANIOBRA DE QUERVAIN QUERVAIN - DE LAHEY ■ DE CRILE
-Difuso (cervical, cervicotorácico): la glándula está comprometida en toda su extensión; de consistencia más blanda. -Multinodular: con zonas de distinta consistencia y nodulares -Uninodular; aumento de volumen de una zona circunscrita de la glándula, glándula, resto del paré nquima normal o se atrofia. -Ca de tiroides; de consistencia pétrea similar en la tiroiditis de Riedel (extensa fibrosis glandular).
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-Frémito sistólico o continuo palpable en bocio hipertiroideo (Enf de Graves - Basedow). •Lóbulo piramidal o de Lalouette= con base en itsmo y sigue el trayecto trayect o del del conducto tirogloso. -Gan -Ganglio glio délfico: sobre lóbulo piramid p iramidal al (Ca maligno, Hashimoto). -Pulsos; -Carot -Carotideo ideos: s: precis p recisar ar sus sus característ cara cterísticas icas semiológicas: FRITAF -Venoso yugular: distendida y tensa a la palpación cuando existe hipertensión venosa de cualquier origen (ingurgitación yugular). Si son flácidas a la palpación (bronquitis crónica). -Frémitos cervicales: son vibraciones de baja frecuencia (obstrucción carotídea, carotídea, estreche estrechez z aórtica valvu lar o supr supravalvu avalvular). lar). -Soplo -Soploss o ruidos ru idos sobreagregados. s obreagregados. S de 01iver= Cuello del Px en extensión, coloque el índice y el pulgar a cada lado de la tráquea por debajo del istmo tiroideo. Sensación de tironeo rítmico descendente, simultánea a cada contracción cardiaca (aneurisma aórtico). $ de CardareIIi= pulsación transversa visible y palpable de laringe y tráquea (aneurisma aórtico). aórtico). rClima frío, intolerante al calor 1 Pérdida, con apetito au aume menta ntado. do. 1 Hiperactivida
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Clima Clima cálido, intolerante aall frío Aumentado, Aumentado, con con dificultad dificultad de perder perder peso peso.. Letárgico, complaciente, desinteresado. Áspero con tendencia a romperse. romperse. Aspera, escamosa, seca. Gruesas. Edema periorbitario abotagamiento abotagamiento facial. Ausencia de bocio.
matutino,
No hay cambios, cambios, a veces bradicardia. bradicardia. Estreñimiento. Menorragia Letargía, pero conservando la fuera muscular, parestesias, hiporreflexia. Maaoglosia, Maaoglosia, calambres, calambres, artralgias.
•Col •Colui uinn nnaa ce rvical (SOMA) (SOM A) -Columna -Columna ve rteb rt eb ra l cervic cer vical: al: palpar las las apófi apófisis sis esp espino inosas sas.. Crepitación (cervicoartrosis). -Trofismo muscular: para su examen se solicita al Px girar la cabeza contra la resistencia opuesta por el examinador, examinador, una mano sujeta el mentón y la otra palpa el músculo esternocleidomastoideo que se contrae. contrae. Eleva El evarr los hombros hombros contra contra resistencia (trapecio).
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-Articulación Esternoclavicular: Está inmediatamente debajo de la piel, de modo modo que su su inflamación inflama ción es visible fácilmente. Se recomienda que su palpación sea simultánea, bilateral, para comparar mejor. -Exploración -Exploración de la movilida d: -Sagital (flexoextensión): articulación occipitoatlaidea, C4 a C6. -Laterales: articulacjones C4-C5 y C5-C6.
.
............... ... ...
FLEXO ■EXTENSIÓN
^
\ ( \ I .. .
ROTACI ROTACIÓN ÓN
. .. .
UT ERA LIZAC IÓN
Síndrome de Compresión Neurovascular del desfíladero Torácico: Conjunto de síntomas y signos en extremidad sup, hombro y cuello, como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las vías neurovasculares, que van a inervar e irrigar estos territorios. Causado por alteraciones estructurales óseas, ya sean congénitas (costilla cervical, megaapófisis de C7) ó adquiridas, como son los traumatismos cervicales y alteraciones de las partes blandas. Se manifiesta por parestesias en las manos, atrofia hipotenar y aumento de la sudoración de las manos. -Prueba de Adson= Px sentado en posición recta, mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se pide al paciente realizar una inspiración forzada forzada y retener reten er el aire, con con el objetivo de elevar elev ar la primera p rimera costilla que constituye constitu ye la base base del triángulo, inmediatamen inmed iatamente te se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, fuerza, al mismo tiempo tiemp o palpamos palpam os el pulso radial radia l y se auscultan auscult an las zonas supra e infraclavicular. Es (+) si existe compresión de la arteria subclavia, se percibe i o ausencia del pulso, auscultarse un soplo en el hueco supraclavicular o producir parestesias.
MANIOBRA MANIOBRA DE ADSON
MANIOBRA DE ROOS ROOS
-Prueba de Roos= Px sentado mirando al frente. A continuación, se le indica que realice una abducción forzada del brazo hacia atrás a 90°
Signos meníngeos: S f -Rigidez de la nuca: con una mano en la nuca se intenta flexionar el cuello del Px este movimiento resulta imposible y todo el tronco se eleva del plano de la cama (meningitis, histeria). $ de Lewinson= se pide al Px que se toque el pecho con el mentón, maniobra que no puede realizar sin recurrir a la apertura de la boca. ^ $ de Kernig= Px en decúbito dorsal, se coloca un brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas tratando de impedir que las flexione. Es (+) si hay flexión de las rodillas a pesar de la presión de la mano. Px en decúbito dorsal, la mano del explorador levanta uno de sus miembros inferiores por el talón. Es (+) si en cierta altura, el Px no puede mantener el miembro extendido y éste se flexiona la rodilla. $ de Brudzinski= Px en decúbito dorsal, colocando una mano en la región de la nuca y la otra sobre el pecho. Es (+) si hay flexión simultánea de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca. Px en decúbito dorsal, flexionando una pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. Es (+) si el otro miembro inferior imita la flexión. $ de Flatau= dilatación de las pupilas al flexionar el mentón contra el pecho. SIGNO D E KER NIC
\vc
y
SIGNO DE BRUDZINSKI
PERCUSIÓN -En apófisis espinosas cervicales (Con martillo] para provocar dolor. -Percusión digital en tercio medio de la clavícula (ni se oye sonoridad). -Espacio de Krónig= se percute desde la región central (sonora) hacia adentro (sonora) y hacia afuera (matidez) sobre ambos hombros. Cualquier asimetría sugiere procesos retráctiles (TBC, atelectasia) o inflltrativos (tumores; neumonía) del vértice pulmonar. $ de Pancoast= Matidez en espacio de Krónig (tumor de vértice pulmonar) + Sind Claude Bernard-Horner homolateral= Sind de Pancoast-Tobías AUSCULTACIÓN -Respiración, soplos cardíacos, tiroideos, venosos, arteriales, clicks, etc.
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|2.3 TÓRAX ÁREA PULMONAR I
Proyección anterior: -La bifurcación de la tráquea (a nivel de D4-D5). -El bronquio der es más grueso, corto y vertical (susceptible a la aspiración de cuerpos extraños y entrada de la intubación endotraqueal). I -El pulmón der puede estar algo más elevado debido a la cúpula hepática. Aquí se observa el lóbulo superior y medio derecho separados por I una fisura horizontal que transcurre desde cerca de la 5ta costilla, I en la línea media axilar, casi hasta la unión entre la 4ta costilla y el esternón; tanto en el lado der como el izq, el lóbulo inferior está I I delimitado por una fisura diagonal que transcurre desde la 5ta I costilla cerca de la axila hasta la 6ta costilla en la LMC. I Proyección posterior I -Excepto por los ápices, se observa principalmente el lóbulo inferior, que se extiende desde cerca de D3-D10 o D12 durante el ciclo respiratorio. _ Lateral derecho I -El pulmón ocupan el área que se extiende desde el vértice de la axila hasta la 7ma u 8va costilla. El lóbulo superior ocupa la región que queda por encima de una línea que va desde el punto de intersección entre la 5ta costilla y la LAM, la parte más anterior de la 6ta costilla. Lateral izquierdo -El pulmón ocupa el área que se extiende desde el vértice de la axila hasta la 7ma u 8va costilla. Todo el espacio es virtualmente biseccionado por la fisura oblicua que va desde el nivel de la costilla medialmente a la 6ta costilla anteriormente. Puntos de referencia anatómica 1. Hueco supraesternal (a nivel de la D2). 2. Ángulo esternal de Louis (queda al mismo nivel de la bifurcación de la tráquea y al mismo nivel de la 4ta vértebra dorsal). 3. Pezones o mamilas (en el hombre corresponden al 4to ElC). I 4. Escápulas (espina: su extremo interno corresponde a D3; ángulo 1 inferior; corresponde a la D7). 5. Apófisis espinosa prominente de la 7ma cervical. hTórax anterior: I -Línea medioesternal; se extiende desde el centro de la horquilla del esternón hasta el apéndice xifoide. I -Línea esternal: derecha e izquierda, paralela al borde del esternón. ' -Línea parae stern al: derecha e izquierda, situadas en el punto medio entre la línea esternal y medioclavicular. I -Línea medioclavicular: pasan por encima de los pezones. ' -Línea clav icular: a nivel de clavículas, límite sup de caja torácica. -Línea 3ra y 6ta costal: al mismo nivel de las respectivas costillas.
6ta COSTAL REBORD E COSTA
Muévase alrededor del Px para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los 3 planos (posterior, anterior y lateral). y -Obsei'var piel, TSC y los músculos. Nevos en araña (hepatopatías crónicas), vesículas o costras [zoster intercostal), cicatrices por cirugías o traumatismos, fístula pleurocutánea (osteomielitis costal), atrofias musculares (TBC activa), ginecomastia unilateral (Ca de pulmón del mismo lado) y bilateral por hiperestrogenismo (cirrosis hepática) o hiperprolactinemia (medicamentosa, prolactinoma), pezones supernumerarios, falta de apéndice xifoides (heredosífilis), etc. colaterales arteriales visibles como la mamaria interna y las intercostales de la porción superior a la coartación de aorta. TORAX ANTERIOR
ara detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido. se traza un vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el muse pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar. pasa por el centro de la cavidad axilar. se traza en dirección vertical, tomar como punto de partida el sitio donde el muse dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
-Tórax en tonel o enfisematoso (enfisema pulmonar, asma crónico o fibrosis quística). -Tórax paralítico, plano o tísico: alargamiento del diámetro vertical y ■l del anteroposterior , clavícu las salientes en "asta de toro", costillas visibles y oblicuas, escápulas aladas (congénito o TBC crónica). -Tórax cifoescoliótico (constitucional, mal de Pott). -Pectus excavatum o tórax de zapatero (desarrollo anormal del diafragma genera un tórax en embudo o infundibuliforme ). -Pectus carina tum o tórax en quilla o de pollo (cre cimiento desproporcionado de las costillas). -Tórax raquítico (nudosidades en articulaciones condrocostales paralelos a ambos lados del esternón, "rosarlo raquítico"). -Tórax de nadador: MS, cabeza y tórax normales, mientras MI y región pélvica son caquécticas (coartación de aorta torácica).
pasa por el borde interno del omoplato. sigue las apófisis espinosas de las vértebras. sigue la espina de la escápula. pasa por el ángulo inferior de la e s c á p u la ^ corta la columna en la apófisis D7 o D8. a 4 traveces de dedo de la línea infraescapular, señala la base del pulmón.
AX IL AR AN TE RI OR MEDIO. CLAVICUl
EN TONEL
CIFOESCOLIÓTICO
EXCAVATUM
-Retracciones (atelectasia, TBC, sínfisis pleural y paquipleuritis). •Expansiones o abovedamientos (derrame pleural voluminoso o con neumotórax a tensión, tumores pulmonares gigantes). -La hepatomegalia de grandes proporciones o la esplenomegalia masiva, pueden deformar la base del hemitórax correspondiente, sobre todo en sujetos jóvenes, con tórax elástico y costillas flexibles.
TÓRAX DINÁMICO -Tipo de respiración: toraco-abdominal en varones; Costal superior en mujeres y abdominal en el lactante. -Respiración: frecuencia (bradipnea y taquipnea], amplitud (batipnea,' hipopnea) y ritmo respiratorio (Cheyne Stokes, Kussmaul). -Aumentan la frecuencia y profundidad de la respiración: Acidosisjl metabólica, lesiones del SNC (lesiones pontinas), ansiedad, intoxicación por la aspirina, hipoxemia y dolor. -Disminuyen la frecuencia y profundidad de la respiración:jj Alcalosis metabólica. Lesiones del SNC (pontinas y cerebrales), miastenia grave, sobredosis de narcóticos, obesidad extrema. Signos de difícultad ventilatoria: -Aleteo nasal inspiratorio. -Tiraje: hundimiento o retracción de los ElC, fosas supraesternal o ^ supraclavicular (por t de presión negativa intratorácica). -Utilización de músculos accesorios de la respiración (trapecio, intercostales y esternocleidomastoideos). -Respiración en balancín (en inspiración, abdomen se deprime). -Respiración paradojal: es normal que durante la inspiración, la pared toracoabdominal se expande y en la espiración se hunde o retrae. -Durante una inspiración, como consecuencia del aumento de la i presión (-] intratorácica, la zona fracturada se deprime (tórax inestable) y en la espiración ocurre lo contrario. -Durante una inspiración la parte inferior del tórax baja y el i abdomen protruye, mientras que en la espiración sucede lo contrario (cuando la presión negativa intratorácica se transmite al | abdomen a través de un diafragma débil y poco funcional en EPOC). I -Durante inspiración abdomen se deprime (parálisis diafragmática). PALPACIÓN a) Palpación general de las partes blandas y la caja torácica; La mano de escultor se pasa por todas las regiones del tórax y luego, con una palpación más profunda y metódica. Ésta maniobra podrá poner de manifiesto:
MANO DE ESCULTOR
EXAMEN D E TROPISMO y TONO MUSCULAR
TURGENCIA DE PIEL
-Alteraciones de la sensibilidad (neuralgias intercostales). -Crepitación (enfisema subcutáneo, fractura y fisuras costales).
-Frémito o roce pleural: inspiración, en región infraaxilar e inframamaria (pleuritis secas y serofibrinosas antes de la aparición del derrame). -Adenopatías, trofismo muscular, edemas, pulsos supraclaviculares. -Tórax óseo, columna vertebral. Apéndice xifoides (Xifoidalgia cuando Px aumenta de peso abruptamente y se produce una inflamación de la articulación del apéndice xifoides con el cuerpo del esternón), -puntos de valleix= puntos dolorosos que corresponden al orificio de salida de los nervios intercostales a lo largo de la línea paravertebral, axilar media y paraesternal. La presión digital despierta dolor. -Sind de Tietze= dolor torácico en articulaciones condrocostales y paraesternal (fibrositis condrocostal). -Pecho doloroso de Prinzmetal: dolor opresivo en todo el pecho esternocostal al palpar o respirar profundo (5 perimenopáusicas). $ de Petruschky= dolor provocado por la presión en la apófisis espinosas desde D3 a D8 (TBC de ganglios bronquiales, bronquitis aguda) $ de la tecla= se palpa costilla deslizante que consiste en el pellizcamiento que se produce en algunas posturas (cuclillas, agacharse para alzar un objeto) por deslizamiento de la lOma costilla sobre la 9na. j) Expansión y elasticidad torácica: -Expansión torácica -Amplexión: en sentido anteroposterior a nivel de los arcos costales. -Amplexación: en sentido transversal, en 3 niveles. -Vértices: Px sentado, médico por detrás aplica la cara palmar de sus dedos índice, medo, anular y meñique sobre las fosas claviculares en tanto que los pulgares se mantienen unidos sobre las apófisis espinosas de las Iras vértebras dorsales (Maniobra de Ronault). -Bases pulmonares: siempre por detrás del Px se colocan las manos de plano en la cara lateral de ambas bases pulmonares, con los dedos apoyados en los ElC y los pulgares apuntando a las apófisis ____ espinosas (Maniobra de amplexación basal de Lasegue).
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[BORDAJE POS TERIOR: MANIOBRA DE RONAU LT
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■ AM PLEXIÓN BASAL DE LASEGUE
-Abordaje anterior; Px acostado, colocar manos en la región anterolateral de cada hemitórax, con pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del reborde costal que se juntan en la línea media anterior, a nivel de la 6“ articulación condrocostal, y demás dedos en los EIC. Se explora expansión de lóbulos superiores (Maniobra de Loew'enberg).
Luego pida al Px que respire profundamente, observe el movimiento de susi manos, la apertura del ángulo y la separación de los pulgares. 4 expansión torácica: bilateral (enfisema pulmonar, procesos infiltrativos j difusos o en la esclerosis sistémica progresiva); unilateral (derrame I pleural, neumotorax, atelectasia o procesos pleuropulmonares).
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ABORDAJE AN TE RIOR: MANIOBRA DEL OE WEN BERC
-Elasticidad torácica El grado elasticidad del tórax se investiga comprimiendo cada hemitórax • entre dos manos, con una mano colocada por delante y la otra por ^ detrás. La compresión puede ejercerse a sí mismo en sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del tórax. Normalmente el Px con la boca entreabierta dejara salir aire con , cada compresión que se realizara en cada hemitórax. La elasticidad es mucho mayor en el niño, va i a medida que avanza la edad por osificación de los cartílagos. La \ de elasticidad puede deberse ^ a alteraciones de la caja torácica o el contenido (derrames, tumor).
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ELASTICIDAD TORÁCICA
MANIOBRA DEEICHORST
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ABORDA/E LATERAL PARA V.V.
c) Vibraciones vocales; (VV) Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación] a la pared del tórax. Las vibraciones vocales se exploran con las palmas de la mano, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo mientras el Px pronuncia la palabra "33". I -Maniobra de Eichorst= con el borde cubital de la mano, para determinar con mayor precisión una zona determinada de alteración de las, vibraciones. Debe aplicarse sobre los espacios intercostales. - W í (Condensación pulmonar, neumonía, infarto, fibrosis o TBC). - W i (excesivo panículo adiposo, derrame pleural, enfisema pulmonar,
- W abolidas [neumotórax total y derrames pleurales voluminosos). - Roce pleural; se oye y palpa en regiones infraescapular e infraaxilar en ambos tiempos de la respiración, el roce respiratorio desaparecerá al interrumpir la respiración (apnea), no así el roce cardíaco. "Recuerde que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan peor".
ABORDAJE ANTERIO R: PALPACION D E V IB R A ^ N E S VOCALES
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ABORDAJE ANTERIOR: PALPACION D E VIBRACIONES VOCALES
I PERCU SIÓN Usando la técnica dígito-digital, los golpes deben ser suaves breves, es decir, levantando en seguida el dedo que percute (con rebote); en cada sitio deben darse 2-3 golpes espaciados, cuidando de que tengan I igual ritmo e intensidad. Compare todas las zonas bilateralmente, empleando un lado como I control. Px sentado y con los brazos apoyado sobre los muslos o ¡ í cruzando los brazos como si se abrazara a sí mismo, esto mueve i lateralmente las escápulas, exponiendo más el pulmón, ¡ -Percusión posterior -Se percute comparativamente de arriba hacia abajo siguiendo las líneas ' paravertebrales, medio escapular y axilar posterior. La derecha puede encontrarse algo más alta que la izquierda (hasta 2.5 cm). -Explorar la excursión del diafragma: con el Px respirando normalmente, percuta siguiendo la línea escapular hasta que localice el borde inferior donde comienza la matidez, se traza una pequeña marca. Se le solicita luego que realice una inspiración profunda y contenga I la respiración, y se percute hacia abajo hasta volver a encontrar la ' matidez, sitio donde se hace una nueva marca (ni 4 a 6 cm). -Percutir la columna dorsal en toda su extensión. Con dedo plesímetro o en ; directamente sobre las apófisis espinosas. (Sonoro 7C a 10-1 ID ).
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-Percusión anterio r -Px en decúbito dorsal o sentado, se percute sobre los ElC, lado derecho se encuentra sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5ta costilla, donde comienza la submatidez hepática y matidez desde la 6ta costilla (ni 6-13 cm). En el lado izq la presencia del corazón modifica la sonoridad a partir de la 3ra costilla y cerca del reborde Ki costal aparece el timpanismo del espacio de Traube. -Percutir esternón de i í, con dedo plesímetro perpendicular al eje mayor -Percusión de campos de Krónig: la percusión de los vértices pulmonares permite delimitar los campo apicales de Krónig, se percute desde la región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez). -Percusión lateral -Px sentado o decúbito lateral, con el brazo elevado y mano colocada sobre la nuca. Se percute desde el hueco axilar hacia abajo siguiendo la línea axilar media con el dedo plesímetro colocado en los ElC.
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PERCUSIÓN TORÁCICA POSTERIOR
EXPLORACIÓN DE LA EXCURSION DEL DIAFRAGMA
Variaciones regionales a la percusión del tórax -Espacios de Krónig= sonoro al percutir sobre hombros (vértice pulmonar). -Sonoridad pulmonar= sobre los campos pulmonares. -Matidez hepática= a nivel del borde superior de la 6>^ costilla en cara anterior de hemitórax derecho. -En el lado izq la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3ra costilla, dando una zona de submatidez y matidez. -Espacio de traube= Timpanismo con límite del reborde costal izq
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax -Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada (ni). -Submatidez hepática, a nivel de la 5ta costilla der, zona intermedia entre la sonoridad pulmonar y la matidez hepática. -Matidez; sonido de escasa intensidad, tono alto, duración breve (neumonía, atelectasia, derrame pleural), ni en órganos macizos. -Timpanismo (espacio de Traube). Varia ntes patológicas de los sonidos perentorios -Sonoridad aumentada o hipersonoridad (enfisema pulmonar, neumotórax, crisis asmáticas), bullas o cavernas superficiales y paredes finas. -Sonoridad disminuida o reemplazada por matidez en neumonías, TBC, edema pulmonar, bronconeumonía, pleuritis, Sind de condensación pulmonar (atelectasia por obliteración, neumonías lobares, infartos pulmonares) y grandes tumores; derrame pleural. -Derrame pleural: curva de Damoiseau (Convexidad superior); triángulo de Grocco (matidez o submatidez percutoria, vibraciones vocales abolidas y ausencia de murmullo vesicular); triángulo de Garland (submatidez seguida de hipersonoridad, ipsilateral al derrame). -En derrames de mediano volumen encontramos a la percusión por arriba de estos fondos: sonoridad en el plano posterior, e hiperrresonancia a veces timpánica en plano anterior (SkodísmoJ. -En el derrame masivo hay tráquea desviada en sentido contrario al derrame a diferencia de la atelectasia y matidez en la columna. -Derrames pleurales <300ml sólo evidenciadas mediante rayos X. -Hidroneumotórax: percusión mate y timpánica por encima de ella. Sucusión hipocrática= en hidroneumotórax se escucha con el oído el "chapoteó" al mover al paciente lateralmente. , — j
CAMPOS
$ del Desnivel= Px sentado o de pie, se delimita cuidadosamente y se marca sobre la piel el límite superior de la matidez patológica. Luego se repite la maniobra con el Px inclinado hacia adelante (si está de pie) o decúbito dorsal o ventral según se investigue el desnivel por delante o detrás. Frente a un derrame libre, la altura de la matidez disminuirá en la posición inclinada hacia adelante u horizontal. Los _________ derrames enquistados no se desplazan con los cambios de posición.
$ de Cataneo= la percusión fuerte sobre apófisis espinosas dorsales, si aparece manchas rojas es indicio de adenopatía traqueobronquial. AUSCULTACÍÓIV PULMONAR Debe ser alterna, simétrica y comparativa. Su auscultación es útil para estimar el flujo aéreo a través del árbol traqueobronquial, detectar algún tipo de obstrucción y apreciar el estado de pulmonar y pleural. La auscultación debe practicarse: -Durante respiración normal y forzada con la boca entreabierta (cuidado con causar lipotimia en especial ancianos). -Auscultar con diafragma del estetoscopio en todas las regiones. -Durante y después de que el paciente tose. -Mientras el Px repita 33 con voz llena, luego con voz cuchicheada. -Analizar sonidos, intensidad, tono, timbre (tipo) y duración.
s: FOCOS DE AUSCULTACIÓN: ÁNTEmOR
POSTERIOR
NORMAL -Respiración traqueobronquial: (soplante y tonalidad elevada siendo a la espiración más prolongada, se reconoce auscultando en las vecindades de la tráquea y los gruesos bronquios). -Respiración broncovesicular: (mezcla respiración bronquial y murmullo vesicular. 2do EIC anterior derecho y entre ambas escapulas. Similar intensidad en ambos tiempos respiratorios. -Murmullo vesicular: se escucha en casi todos los campo pulmonares es suave, largo y continuo, audible durante casi toda la inspiración y sólo en la Ira parte de la espiración. Traduce en la entrada y salida del aire de los alveolos. Máxima pureza sobre cara anterior en los 2 EIC y en los infra escapulares. ANORMAL -Murmullo vesicular aumentado: hiperventilación (ejercicio, acidosis metabólica o de Kussmaul), hiperventilación supletoria o vicariante del lado sano (atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax). -Murmullo vesicular disminuido: enfisema pulmonar, obesidad, caquéxico. -Abolidos: atelectasia, grandes derrames y neumotórax. Ruidos sobreagregados -Estertores secos: (predominio espiratorio) -Sibilancias: por presencia de secreciones en bronquios pequeños. Predomina en espiración (asma bronquial), no se modifica con tos.
-Roncus: por presencia de secreciones espesas a nivel de tráquea y grandes bronquios (por obstrucción al flujo). Se modifica con la tos. -Carnaje: intenso, tonalidad áspera y audible a distancia, en ambas
fases respiratorias (estenosis laríngea o traqueal). ■Estridor similar al cornaje pero de tonalidad más alta, ruido respiratorio inspiratorio y espiratorio, audible a distancia e indica obstrucción de vía aérea superior, está acompañado de tiraje en niños con estenosis laríngea (croup) o traqueal. -Estertores húmedos: (predominio inspiratorio) -Estertores Crepitantes: a nivel alveolar al final de la inspiración, por presencia de exudado o trasudado, originando ruidos al despegarse, similar al frote de dos telas o frote de un acumulo de cabellos [neumonía en su etapa inicial y de resolución, audible en la zona afectada; ICC, audible en bases pulmonares; fibrosis Intersticial estertores tipo velero de tonalidad más alta, intenso y numeroso). -Subcrepitantes o burbuja fina: en bronquiolo terminal, de dos tiempos: se modifican con la tos.
1. BRONQUIAL
2. BRO NCOVESICULAR ■ 3. MURMULLO VESICULAR
-Estertores mucosos o de burbuja gruesa: Originados en bronquios, semejan el sonido que se produce cuando se sopla a través de una bombilla en un vaso de agua. Ausculta en ambas fases de la respiración y se modifica con la tos. -Estertores cavernosos: Estertores húmedos originados por el aire al penetrar en el interior de una caverna pulmonar con contenido líquido y aéreo, de timbre metálico. -Crujidos: Son estertores subcrepitantes señalado característico de la TBC pulmonar antes de producirse la cavitación. Son de timbre más seco, parecidos a crujidos y aparecen generalmente en la inspiración profunda que sigue a un golpe de tos. -Ruido de Guta cadens: parecido al de una gota que cae en una cavidad
-Broncofonfa: En caso de una condensación pulmonar importante, el sonido laríngeo-traqueal o voz llena, se transmite a la superficie. -Ecofonía: sonido vocal en eco. •Pectoriloquia: [pecho que habla) se percibe muy bien la palabra a) Simple (en voz alta-cavernas). b) Áfona (voz cuchicheada llega con nitidez a la superficie). -Egofonía; en derrame pleural importante, la voz hablada adquiere un carácter tembloroso que recuerda el balido de una cabra. -Soplos: -Soplo Tubárico: (soplo bronquial) es la auscultación de respiración brónquica sobre los pulmones en lugar del murmullo vesicular; indica solidificación pulmonar su intensidad puede ser: ligera (atelectasia), mediana (hepatización neumónica), fuerte (tumores). -Cavernoso o cavitario: cuando los alveolos han desaparecido por destrucción y quede una cavidad amplia comunicando con los bronquios, el ruido de éstos se transmite a la cavidad, que actúa como caja de resonancia (TBC cavitario, bronquiectasias). -Anfórico: es el soplo cavernoso de timbre metálico (neumotórax, cavernas) similar al que se produce soplando en una botella o jarra. -Pleurítico: en las pleuresías. Una vez constituido el derrame pleural, lo más importante es la desaparición del murmullo vesicular y hacia la parte alta del derrame se ausculta un soplo suave, lejano, de predominio espiratorio y de timbre que recuerda la "E ”. -Frotes p leurales; sonido áspero y chirriante, más al final de la inspiración y en bases pulmonares. Similar al frote de dos cueros o el crujir de madera de barcos antiguos. Son palpables y no se modifica al toser. -Prueba del diapasón= se coloca un diapasón vibrante sobre la parte alta del mango del esternón. El ruido se difunde por igual a ambos lados actuando como caja de resonancia y es captado por el estetoscopio. Sirve para diferenciar procesos condensantes: neumonía (ruidoí), pleuresía (ruido i ) , neumotórax (ruido anfórico). Útil en Px inconscientes y valora VV en Px mudos, afónicos o con voz débil. $ de la moneda= Se percute con una moneda sobre otra en hemitórax afectado y sea ausculta el hemitórax opuesto. Si se oyen mal transmitidos (ni); en el derrame pleural se oye ruido metálico. $ de Hoover= las últimas costillas o ElC se desplazan hacían adentro durante la inspiración (enfisema pulmonar grave). $ de Aldamiz - Echevarria= la percusión de una costilla cerca de la estetoscopio aplicado (campana), ±4 cm, produce un sonido similar al golpear una vasija metálica vacía. (Pneumotórax espontáneo). $ de Hamman= frote, chasquido o golpe precordial sincrónico con los latidos cardiacos (neumomediastino por neumotórax o rotura de tráquea; hemotórax, mediastinitis aguda). Se escucha mejor cuando
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P rea cardíaca El corazón está situado en el mediastino, a la izquierda de la línea media, inmediatamente por encima del diafragma, detrás del esternón y partes contiguas de los cartílagos costales 3ra a 6ta. El área precordial no es otra cosa que la porción del tórax en donde son más cercanos el corazón y los grandes vasos. -Dextrocardia: Corazón situado a la derecha. -Situs inversus: Corazón y estómago están a la derecha, hígado a la izq.
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INSPECCIÓN y PALPACIÓN ^-Choque de la punta o apexíano; Valorar la situación o localización (5to EIC izq línea medio clavicular; 4to I EIC en infantes, 6to ElC en ancianos) forma (elíptica), extensión (2-3 cm), intensidad (breve), frecuencia y ritmo. Queda oculto por la obesidad, las mamas grandes o una gran masa muscular. I Para la palpación del latido la persona debe estar en decúbito supino, se aplica la palma de la mano sobre la región precordial y con los dedos buscas el sitio de mayor intensidad. Cuando no es [ perceptible, podemos colocar al paciente inclinado hacia delante o en decúbito lateral izq para favorecer el contacto del corazón con la pared torácica. El latido siempre es palpable -í de intensidad en esfuerzo, emoción, embarazo, columna recta o pectus I excavatum, caquexia, delgadez, mastectomía radical. -Desplazado hacia í (pericarditis con derrame) a la derecha (neumotórax, pleuresías, atelectasias, retracciones fibrosas en hemitórax izq)
-Choque invertido o en espejo; latido (-) (Pericarditis constrictiva). -Choqué en cúpula de Bard= choqué de la punta prominente extensa (en bola de billar), sostenido y desplazado a la izq y abajo (hipertrofia V. Izq -Insuf aórtica), transversal e izq (hipertrofia V. Der). -Latido sagital: a la altura del 3er y 4to ElC (VD dilatado o hipertrófico). Maniobra del talón de Dressler= Consiste en apoyar el talón de mano sobre área paraesternal izq, suele ser más evidente tal latido! cuanto se ejerce mayor presión. Si se percibe el latido es un $ (+).
.CHOQUE D E PUNTA
PERCUSIÓN La percusión cardíaca fue desplazada por los estudios radiológicos, que ofrecen mayor exactitud para la delimitación de la silueta cardiaca, quedando la percusión sólo en casos en que no se cuenta con recursos para realizar un estudio Rx. Tiene forma rectangular, desde ElC 3ro (submatidez), 4to y 5to (matidez) y se extiende desde la línea paraesternal izq hasta casi al línea hemiclavicular izq con un área de 4cm^. No se realiza en la mu jer por las glándulas mamarias. Puede servir para delimitar: -Dextrocardia o Dextroversión (atelectasia der en neumotorax izq). -Si percutimos el corazón en la parte derecha sobrepasando el esternón, sospeche de derrame pericárdico notable o dilatación de auricular derecha.Matidez a la izquierda y abajo (cardiomegalia). -Maniobra de Ewald (percusión auscultada): Se coloca el estetoscopio en el centro de la silueta cardiaca en el área de matidez absoluta y percutir muy suavemente con un dedo en forma convergente hacia el corazón. O se puede raspar suavemente con el pulpejo de un dedo o algún objeto romo describiendo trazos romos paralelos al borde que se controla, yendo de afuera para adentro (hacia el corazón).
Pulsa ciones ; arteria pulmonar (área de articulación esternoclavicular der). - Thrill ca rdiaco o Frémitos: s ensación percibida p or los pulpejos de loSj dedos, similar al "ronroneo gatuno". Sólo los soplos de grado IV superior se pueden percibir a la palpación. -Sístole: horquilla supraesternal y/ o 2do-3er ElC izq (1. EP); h o r q u ill a á ^ ^ H i^ supraesternal y/o 2do-3er ElC der (2.Estenosis Aórtica); 4to ElC iz q ^ B ^ B S ji B (3. defecto del tabique ventricular o IT); borde esternal ínferoizquierdo (4. tetralogía de Fallot); ápex (5. IM); borde esternal 4 Í superoizquierdo con irradiación extensa (ductus persistente). am ;\ -Diástole: ápex (1. Estenosis Mitral); borde esternal derecho (2-3. Insuf Aórtica, rara vez coartación aórtica ascendente); (4. ET ); (5. IP). NORMAL PATOLÓGICO -frote pericárdic o palpable: roce de vaivé n en 3er a 4to ElC izq. FRÉMITOSSISTO LICOS FRÉMITOS DIÁSTÓLICOS MATIDE Z CARDIACA DERRAME PERICÁRDICÍ -Puntos dolorosos; (digito-presión con el pulgar o índice) $ de Gendrin= cuando el choque apexiano se percibe por dentro del límite de -Dolor a nivel de los puntos frénicos (pericarditis aguda). matidez, y no por fuera como es normal (gran derrame pericárdico). -Dolor en 2do ElC izq y a nivel del manubrio del esternó n (ao rtitis ). AUSCULTACIÓN CARDÍACA -Punto auricular posterior de Vásquez: dolor a la altura de D2-D4 en En los ruidos cardiacos hay que analizar los aspectos de: tono y timbre, espacio interescapulovertebral (Estenosis Mitral). sonoridad, ritmo (regular irregular, arritmias), PC (nódulo sinusal: -Triada peri cár dica : fiebre, precordialgia y auscultación de frote pericárdico' 60-150 impulsos x'; nódulo AV: 40-60 impulsos x' y las fibras de en posición genupectoral (pericarditis aguda). Purkinje: 15-40 impulsos x') y presencia de soplos o ruidos $ Broadbent= retracción de los ElC izq acompasadamente con cada sístole en| cardiacos sobreagregados (si existe describa sus características! pared po sterior del tórax, p or debajo del ángulo de la escápula, línea ESTETOSCOPIO axilar posterior (pericard itis adhesiva). -Diafragma: para ruidos o soplos de alta frecuencia. Aplicar presión fuerte $ de Skoda o |acoud= si ocurre lo mismo del caso anterior pero delante de la] (1 " ruido en mitral y tricúspide; 2do ruido en aórtico y pulmonar), región precordial (pericarditis adhesiva). click, chasquido de apertura. $ de Willians= proyección abombada de los ElC en región cardiaca se ve en -Campana: para ruidos de tono grave. Aplicar presión ligera para formar j pericarditis con derrame considerable. 1 ______ burbuja de aíre. 3er ruido, 4to ruido, retumbos, etc.
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Mnemotécnico Mi (mitral) Amor (aórtico) Por (pulmonar) Ti (tricuspfdea): -Mitral o apexiano: Sto EIC izq y línea medio clavicular (Ápex); Diafrag= IS, 2S, Estenosis Mitral, chasquido de apertura, click y regurgitación aórtica. Campana= 3S, 4S, Estenosis Mitral: post ejercicio y en posición decúbito intermedio lateral izq {decúbito de Pachón ). -Aórtico: 2do EIC paraesternal der; Diafrag= estenosis 2A, 2P, chasquido de apertura. Soplo diastólico (Insuf Aórtica). En posición aórtica (Px sentado, inclinado hacia adelante puede ser com los brazos elevados) útil también para auscultar el foco de Erb. -Pulmonar: 2<‘° EIC paraesternal izq; Diafrag= estenosis 2A, 2P; Insuf 2A, 2 P,! click de eyección pulmonar, soplo en maquinaria (Ductus arterioso). -Tricuspídeo: 4to EIC paraesternal izq y epigastrio (xifoides), Diafrag= IS, 2S, regurgitación, chasquido de apertura. Campana= galope de VD. -Accesorio aórtico o de Erb: Ser EIC paraesternal izq, igual que aórtico (estenosis subaórtica como la miocardiopatía hipertrófica). -Mesocárdico: 3ery 4to EIC sobre el cuerpo esternal y paraesternal der; con Diafrag= IS, 2S, chasquido de apertura mitral, regurgitación aórtica, soplo sistólico de comunicación intraventricular, soplo sistólico de Insuf Tricuspfdea. Con Campana= regurgitación mitral, tricuspfdea y pulmonar. Mejor área para auscultar en enfisematosos. -Foco de aorta descendente: pared posterior del hemitórax izq, de 1D-12D.
AÓRTICt
PULMONAR ACCESORIO
AORTA DESCENDENTE
-Adicionales: Cuello (soplo sistólico aórtico, soplo de estenosis carotídea, I murmullo venoso yugular); Axilar izq (soplo sistólico de Insuf Mitral ‘ crónica); 2do EIC izq y LMC (soplo continuo de ductus arterioso persistente); Interescápulo-vertebral izq (murmullo sistólico de| coartación aórtica); Interescápulo-vertebral apical (soplo sistólico* en ruptura de cuerda tendinosa); Fosas supraclaviculares; Abdomen (aorta, renales, iliacas primitivas); Fosas lumbares (renales).
DECUBIT O D E PACHÓN
Ruidos Cardíacos -1er Ruido (IR ); Cierre de válvulas AV, indica inicio de la sístole ventricular. Mitral y Tricúspide (I M -IT) con diafragma. -í Intensidad: estados hiperkinéticos (emociones, ejercicio físico, anemia, hipertiroidismo), EM o ET (si no hay calcificación valvu lar produce "chasquido de cierre mitral o tricuspídeo), intervalo P-R corto (+ común). -i Intensidad; obesos, enfisematosos, pericarditis constrictiva o con derrame, IM, intervalo P-R largo (Bloqueo AV 1er grado). -Normalmente desdoblado; IM - IT (10 a 30 ms) fisiológico, es raro. -Desdoblamiento amplio y patológico: IM- IT en bloqueo de rama derecha de Haz de Hiss, extrasístoles con foco ventricular izq, anomalía de Ebstein (ruido de "vela de barco"). -No desdoblado o invertido: IM - IT (en EM y Bloqueo de Rama Izq de Has de Hiss). No confundirlo con un ruido auricular patológico, chasquido de apertura o clic sistólico. -2do Ruido (2R); Cierre de válvulas semilunares (aórtico y pulmonar) con diafragma, inmediatamente después de la diástoie. -íIntensidad: aórtico 2A más fuerte que 2P (HTA); componente pulmonar 2P más fuerte que 2A (HTP). -I Intensidad: EA o lA graves, EP, infarto, pericarditis con derrame, obesidad, enfisema. -Desdoblamiento fisiológico del 2do Ruido; 2A-2P (normal en cada inspiración profunda por aumento del volumen sistólico del ventrículo derecho. No en espiración). -Acentuado en fase inspiratoria: 2A-2P (en bloqueo de rama der del Haz de Hiss, ritmos extrasistólicos con foco ventricular izq, EP, comunicación interauricular). -Permanente y "fijo" en inspiración y espiración: (en CIA con shunt de izq a der, BRDHH, EP, Insuf Ventricular Derecha, pericarditis constrictiva y shunt AV). -Paradójico 2P-2A: ruido cardiaco desdoblado en fase espiratoria y se atenúa o desaparece en fase inspiratoria (en BRIHH, ritmos
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3er Ruido (3R): Fase de llenado ventricular '■ápido. Galope ventricular o protodiastólico: obedece a una marcada exageración del 3er ruido patológico, por distensión intensa del miocardio ventricular hipotónico, frente al llenado rápido que lo distiende, de manera que llega a ser palpable y visible (tremor cordis) además de audible con el estetoscopio puesto a una distancia s i cm de distancia. Se escucha mejor con campana y después de toser. -3R der: en xifoide y en inspiración, t de intensidad: patológico, indica descompensación cardíaca (ni en niños) peor pronóstico que 4R, Insuf Mitral grave, (no confundir con Knock pericárdico). -3R izq: mejor en ápex, decúbito Pachón y espira ción en IC descompensada -4to Ruido (4R): Contracción auricular. Normalmente no se escucha. Galope auricular o presistólico: exageración del 4® ruido anormal y expresa una falta de distensibilidad o rigidez ventricular frente al llenado ventricular (hipertrofia ventricular izquierda o isquemia miocárdica aguda) o una hipertrofia auricular (ausente en fibrilación auricular). -4R izq: audible mejor en ápex (EM con aurícula hipertrófica), decúbito de Pachón, asocia a impulso presistólico ventricular palpable. Se encuentra en infarto agudo de miocardio, HTA sistémica (presión diastólica >100 mmHg), Estenosis Aórticas (tanto valvular, supravalvular o subvalvular; fija o fibrosa y dinámica o muscular), cardiomiopatía hipertrófica, anemia, tirotoxicosis. Ruidos sobreagregados Generalmente se dice que los ruidos cardiacos tienen un sonido similar al hablado "lup-dup". Cuando se agrega el 3R, semeja a un ritmo de "Ken-tuc-Ky” y si se agrega el 4R semeja el ritmo de "Tenn-es-see". -Chasquido de apertura: tono alto, breve y seco, protodiastólico. -Mitral: más audible en decúbito lateral izquierdo, 4to y 5to ElC izq LPE y ápex, sigue a 2A (carac terístic a de Estenosis Mitral). -Tricúspideo: más audible en su foco y más tardío en d iástole que el mitral. -Clicks de eyección: ruido agudo, breve, de timbre metálico, protosistólico y seguido de un soplo sistólico de eyección (estenosis valvular leve a moderado, acompañado de dilatación aórtica o pulmonar). -Click de eyección aórtica (HTA grave, ateroma aórtico, coartación aórtica, disección aórt ica) se ausc ulta mejor en el ápex. -Click de eyección pulmonar (hipertensión pulmonar) se oye mejor en foco pulmonar y en espiración. -Clicks mesosistólicos: tonalidad alta, breve y seca, única o múltiple, que la mayoría de las veces va seguida de soplo telesistólico (alteraciones mixomatosas de la válvula mitral, cuyo velo posterior se prolapsa hacia la aurícula originando una discreta regurgitación). Más audible en borde esternal izquierdo bajo y ápex. -Plop tumoral: ruido seco, proto o mesodiastólico de tono bajo, simula EM incluso con chasquido de apertura (mixoma auricular).
pericárdico: sonido agudo, protodiastólicos (más temprano ■ fe a -Golpe o knock que 3R), sistólicos, en pericarditis constrictiva. -Frote pericárdico; ruido de roce intermitente que no desaparece si el enfermo deja de respirar. Aumenta con la presión y cuando el Px se inclina hacia adelante y en inspiración (pericarditis agua). -Zumbido venoso: ruido continuo, tonalidad grave, más intensa en diástole que, ten posición erecta y l tendida. Su foco máximo de auscultación está en fosas supraclaviculares. Desaparece al comprimir las venas yugulares (estados hiperkinéticos: ejercicio, emociones, embarazo, anemia, fiebre, tirotoxicosis). -Soplos Se debe a las vibraciones producidas por un fiujo sanguíneo turbulento y de las estructuras adyacentes. Su evaluación comprende la descripción de: -Ubicación cronológica: si se produce durante sístole o diástole. -Localización en la pared torácica: foco donde se oye con más intensidad. -Tono: Alto o agudo (soplo aspirativo en lA); medio y bajo o grave (soplo rodada meso-diastólica en EM). -Intensidad; Grado; 1/6 (Soplo muy débil, mal audible o soplo dudoso). 2/6 (Soplo débil, leve pero audibl e en silencio). 3/6 (soplo claramente audible, moderado sin frémito). 4/6 (soplo moderado con frémito). 5/6 (soplo fuerte con frémito, que sólo se oye con estetoscopio). 6/6 (soplo intenso, audible a distancia a unos cm de pared torácica). -Cualidad y timbre: -Retumbo o Rodar diastólico (soplo diastólico de Estenosis Mitral o soplo aspirativo de Insuficiencia Aórtica). -Rudo, rasposo o áspero (Estenosis Aórtica). -Soplante, en chorro de vapor (Insuf Mitral). -Como jadeo o latigazo (In suf Aórtic a). -Continuo o en maquinaria (ductus arterioso persistente o fístulas AV congénitas o adquiridas para la hemodiálisis). -Musical o silbante (comunicación interventricular). -Suave o aspirativo (Insuf Aórtica o Insuf Pulmonar). -Connguración: -Crescendo (Estenosis Mitral con aurícula hipertrófica, desaparece con la fibrilación auricular). -Decrescendo (Insuf Aórtica o Pulmonar). -Romboidal o en diamante (Insuf Mitral). -Meseta (platea u). -Irradiación; -Foco aórtico: hacia apéndice xifoides y punta del corazón (lA). Hacia clavícula der y cuello a carótidas (EA). Hasta occipucio, hombro o al codo (soplos sistólicos grado 5 o 6). Dorso (coartación aórtica).
-Foco mitral: Hacia axila (Insuf Mitral crónica). Hacia base de corazón (Insuf Mitral aguda por rotura de una cuerda tendinosa). -Foco pulmonar: hacia clavícula izq f EP), a apéndice xifoides flP). r\t
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Vp PROLAPSO Insuf. TRICUSPÍDEA V A LV U LA R M I T R A L P O R H T A P U L M O N A R
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
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COMUN ICACIÓN INTERVENTR ICULAR
MOlOSISTÓUCa^HOLODIASTÓUllO
-Longitud y configuración: -Protosistólico: Insuf Mitral o tricuspídea grave, CIV grande. Soplo inocente o funcional: soplo de eyección breves pareciera ser soplo protosistólico decreciente que se oyen de preferencia en foco pulmonar; frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, estados hiperkinéticos (ejercicio, emociones, embarazo, anemia, fiebre, tirotoxicosis). Es importante destacar que estos soplos inocentes nunca son holosistólicos ni diastólicos ni tampoco se acompañan de frémito. -Mesosistólicos: Estenosis aórtica (prototipo), Estenosis pulmonar. -Telesistólicos o prediastólicos: regurgitación mitral tardía por prolapso (precedido por click de eyección= Sind de Barlow). -Holosistólicos o pansistólicos: IM o IT y Comunicación interventricular. -Protodiastólico: lA e IP (por hipertensión) grado I-II agudo y decrescendo. -Mesodiastólico: Estenosis mitral o tricuspídea grave y sigue al chasquido -Soplo de Austin-flint= Insuf Aórtica crónico (reflujo diastólico que penetra al VI impidiendo que válvula mitral se abra por completo). -Soplo de Graham Stell= Insuf Pulmonar (de origen funcional, agudo, explosivo y decrescendo; Estenosis Mitral crónico o hipertensión pulmonar grave). Indica una presión pulmonar (>80 mmHg). -Soplo de Carey-Coombs= en fiebre reumática, mesodiastólico suave, reversible, ocasionado por el engrosamiento inflamatorio de las valvas mitral dando una Estenosis Mitral relativa. -Telediastólicos o presistólicos: Estenosis Mitral o tricuspídea, crescendo. -Continuos: Ductus persistente, fístula arteriovenosa, embolia pulmonar, coartación aórtica, embarazo ="Souffle mamario”.
118
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-Rivero-Car -Rivero-Carvallo= vallo= inspiració inspir ación n profunda o apnea post-inspiración ( i presión intensidad de soplos derechos). intratorádca, t retorno venoso, t intensidad -Müller= esfuerzo ínspiratorio fuerte contra glotis cerrada ( i presión intratorácica, í retorno venoso, í presión venosa izq izq, í intensidad de soplos derechos). -Valsaiva= esfuerzo espiratorio prolongado contra glotis cerrada. Pujar hasta hasta 40 mmHg por 30seg 30seg ( í presión intratorácica, treto tre torn rno o venoso, venoso, volumen ventricular). ventricula r). í volumen La presión arterial= (4 fases) 1) í por transmisión torácica. torácica. 2) 1 por taquicardia taquicardia y i retorno venoso. 3) l por liberación brusca del aire. 4) í a nivel ni la mayoría de los soplos en intensidad y duración (excepto (excepto en miocardio mioc ardiopatías patías hipertró hip ertróficas ficas donde se hace + intenso; en prolapso de válvu vá lvula la mitral mit ral se hace + intenso y de + duración). duración ). Soplos de Estenosis Aórtica o pulmonar en fases 1 a 3 y t en fase 4 [5-6 latidos después porque í más el volumen). -Respiración; -Inspiración= íintensidad soplos derechos (3R y 4R derechos, IT, prolapso de la válvula mitral o IP); i intensidad (IM, EA o miocardiopatía hipertrófica, EM, lA). -Espiración -Espiración= = í intensidad intens idad soplos soplos izquierdos (IM, (IM , EA, EM, lA o miocardiopat miocardiopatía ía hipertrófica); i intensid intensidad ad (IT, ET o IP). soplos en miocardiopatía miocardiop atía hipertrófica, EM). E M). i Intensidad soplos -Ejercicio isotónico sostenido: -í intensidad soplos en EA, miocardiopatía hipertrófica, IT, EM. -i intensidad soplos en lA. -Ejercicio isométrico sostenido: (ífuerza de contracción, post-carga, presión arterial, frecuencia cardiaca y gasto gasto cardiaco). -í intensidad soplos en IM, IT, defecto del septum ventricular, EM, lA). -í intensidad intensidad en miocardiopatías hipertróficas, EA o 3R 3 R y 4R izq). izq). -Posició -Posición n de pie: pie: pararse de pie de de manera repentina repentin a ( i retorno venoso, venoso, volumen ventric ven tricula ularr y tamaño tamaño cardiaco; í postpost-ca carga rga). ). -i intensidad de soplos sistólicos (IM, EA, IT o ET). -í intensidad (miocardiopatías hipertróficas; prolapso de válvula mitral mit ral se hace + intenso intens o y de + duració dura ción). n). -Elevación -Elevación de de M Mis: is: í Retorno venoso venoso y volumen ventricular= í soplo soplos. s. -Encuclillamiento: ponerse de cuclillas de manera repentina (í retorno venoso, post-carga y la presión arterial). -í Intensidad mayoría de soplos (IM, EA, ET, hace audible 3R o 4R). - i Intensidad Intensidad (miocardiop (mioc ardiopatía atía hipertrófica, hipertrófica, IT o prolapso prolapso válvula mitral).
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-Fármacos: -Nitrito de Amilo (Ira fase: i presión arteriai= i intensidad soplos en IM, defecto de septum ventricular, en lA; í intensidad soplos en EA, miocardiopatía hipertrófica, EM); 2da fase: tFC=tsoplo der o en EM) -Fenilefrina; lo opuesto a amilnit rito ( í intensidad soplos IM, !A; ELECTRO CARD IOGRA MA: (retire cualquier cualquier objeto objeto metálico metálico]] Derivaciones de las extremidades: Rojo en brazo der; Amarillo en brazo izq; Verde en pierna izq; Negro en pierna derecha (tierra). -Derivaciones bipolares de Einthoven: DI=brazo izq a der; Dll= pierna izq a brazo der; DIII= pierna izq a brazo izq. -Derivaciones unipolares de Goldberger; aVR= potencial brazo der; aVL= potencial brazo izq; aVF= potencial pie izq. -Derivaciones torácicas: -VI: 4to ElC paraesternal der. -V2: 4to ElC paraesternal izq. -V3: entre V2 y V4. -V4: -V4: 5to línea med ioclavicu lar izq. izq. -V5: Axilar anterior altura de V4. -V6: -V6: Axilar media altura de V4. Interpretación de! ECG: -PC: -PC: ni ni (60 a lOOl pm). -Ritmo: regular determinado por onda P (ritmo sinusal). Despolarización auricular, onda (+). -Intervalo PR: comienzo de P hasta comienzo de QRS, ni (0,12 a 1,2 seg). -Complejo QRS: despolarización ventricular, ni (0,06 a 0,1 seg). -Segmento ST: final QRS (punto j) hasta comienzo onda T. Depresión o elevación >1 mm (patológico). Onda T: repolarización ventricular. Debe ser (+) en todas las derivaciones. -Intervalo QT: está en relación a la frecuencia cardiaca. •Determinación del eje eléctrico: (3 formas) -Por la polaridad del QRS en DI y aVF que perpendiculares entre si, cruzándose (a manera de plano cartesiano), determinan el eje. -Se busca un “QRS" isodifásico, el eje eléctrico se ubicará en la perpendicular de ella. Ej: un QRS isodifásico en aVL (-30°), el eje eléctrico se ubicará en Dll= si QRS (+) eje es +60“ ó -120° si QRS (-). -Buscar el QRS de mayor voltaje y el eje eléctrico se ubicará cercano al O °. Puede ocur rir que el el QRS tenga igual amplitud en dos dos derivaciones (ej: DI y aVL) entonces el eje eléctrico se ubica en la bisectriz del ángulo formado por esas derivaciones (-15°). tSECUNDQ
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DESVIACIÓN DESVIACIÓN I20UIERD A DERECHA
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HV (hipertrofia ventricular); BCRI (bloqueo de rama Izq.) HBAI (hemibloqueo (hemibloqueo anterior Izq.); W PW (wolf-parkinson-white) (wolf-parkinson-white) BCRD (bloqueo completo de rama Der.); HBPI (hemibloqueo L posterior izquierdo).
COMPLEJO "QRS" NORMAL TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ONDASrF-eit FORMA DESIERRA
TAOUiCARDIA PAROXfSTtCA SUPRAVENTRICULA SUPRAVENTRICULA R • •
i INTERVAL INTERVALOS OS "R.R" "R.R" REGULAR REGULARES ES FLÚTTER AURICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR VENTRICULAR ^R/TMOIRRJULAR
CUANDO IOS INTÉHVALO S'R"SON RECULARES
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CUANDO IOS INTtnV ALO S’R 'SON IRRECUIARES, CUÉNTALOS EN 6 SEGUNDO SEGUNDOS S Y MULTIPUCALOS MULTIPUCALOS P0R10 = FC
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PR: >20 seg BLOQUEO BLOQUEO A-VDE ter GRADO
’PR" SE ENSANCHA HASTA HASTA BLOQUEARSE CON AUSENCIA AUSENCIA DE 'QRS ' BLOQUE A-V DE 2do GRADO GRADO TIPO WENCKEBA WENCKEBACH CH ó M0B IT21 DISO a^CIÓ N ENTRE lONDA lONDA y COÜ^LE JO ~QRS~
ONDA ■ERV ■ERVAL ALO O -PR-N ORM AL CON AUSENCIA AUSENCIA DE "ORSBLOQUEO BLOQUEO A- V DE 2do GRADO TIPO M0BIT2-2
BLOQUEO A-V DE Ser GRADO
IÁREA MAM ARIA Y AXILAR____________________________ _ j
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Las mamas están localizadas entre la 2da o 3ra y la 6u o 7ma costilla y entre el borde esternal y la línea medioaxilar, en la pared anterior del tórax. División topográfica; -Para describir los hallazgos se ha dividido la mama en 5 cuadrantes: superoexterno (incluye cola de Spence), superointerno, inferoexterno inferoexterno e interno, y cuadrante central (areola y pezón). pezón). -También se divid e en 3 zonas zonas concéntricas: areo lar, mediana y periférica. yCO LAD E
INSPECCIÓN Con la Px sentada y los brazos colgando de manera relajada a ambos lados del cuerpo, brazos sobre la cabeza y/o las manos apretadas contra las caderas o apretando las palmas de las manos una contra otra. -Inspeccionar ambas mamas, comparando tamaño, simetría, contorno, color y textura de la piel, patrones de distribuc ión venosa y lesiones. -Forma y volumen; Las mamas femeninas varían en la forma desde convexas hasta péndulas cónicas y es habitual que una de ellas sea algo ma yor que la otra. -Estado -Estado de supern cie; La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe presentar interrupciones, retracciones y depresiones, polimastia. politelia, piel de naranja (se debe a una estasis linfática=Ca de mama), lesiones primarias o secundarias, cicatriz por mastectomía. En la mujer gestante o multíparas va oscureciéndose la areola y aparecen los tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas) característicos, j
-Pezón; -Mnemotéctico de las 5 D relacionadas con los pezones; Descarga serosanguinolenta (Ca intraductal o extracanalicular, pero invasor); Depresión o inversión (retracciones congénitas, ñbrosas, neoplásicas, Ca mamario); Decoloración (se oscurece en el embarazo); Dermatológicos: Grietas (lactancia, enf de Paget= eczematoso, seco y pruriginoso, por carcinoma de un conducto mamario que se propaga a la piel- Ca intraductal)enf de Paget); Desviación (Nor (Nor mal m ira ligeramente hacia abajo abajo y afuera).
PALPACIÓN Usando los pulpejos de los dedos de una mano, mantenidos juntos, se presiona suave pero firmemente sobre cada segmento de la mama contra la pared torácica. Tal exploración se hará con la Px de pie o sentada (revisando las fosas supraclaviculares e infraclaviculares y las regiones axilares). La palpación es más efectiva con la Px en decúbito dorsal y con una almohada bajo el hombro del mismo lado que se k examina examina para levantar y echar la mama mama hacia hacia la línea media; media; primero primero ^ debe palparse palparse la mama mama con el el brazo de de la Px extendido extendido a lado lado y luego luego ^ con el mismo brazo extendido sobre su cabeza. Es imperioso hacer notar que la palpación bimanual o con el pulgar y los dedos de una mano en oposición debe ser desechada, ya que los lóbulos del tejido glandular pueden ser interpretados erróneamente como masas; masas; una palpación ruda, brusca o repetida tiene el peligro de causar equimosis o metástasis de un carcinoma mamario por el desprendimiento de células neoplásicas. a) Existen 3 procedimientos habituales para la palpación de la mama completa: -Palpación vertical: comience la palpación en la parte superior de la mama y continúe 1ro hacia afuera y adentro, descendiend o y ascendiendo. -Palpación concéntrica: comience en el borde más externo de la mama y desplácese trazando una esp iral a medida que se aproxima al pezón. -Palpación en cuña o radiada: desde el borde de la mama hacia el centro. -Palpación bimanual: en mamas grandes, una mano sostiene y la otra palpa. b) Palpe la Cola de Spence pidiendo a la Px que levante el brazo por encima de la cabeza, cabeza, palpe apreta ndo con suavidad entre su pulgar y los dedos. c) Por último terminar con la palpación del pezón en busca de tumores retroareolares y comprimirlo para ver si existe algún tipo de secreción en la cual se debe evaluar el color, olor y consistencia.
d) Palpe ganglios linfáticos; -Axilares: cadena central, pectoral, subescapular, infraclavicular, axilar externo, supraclavicular. -Adenopatías -Adenopatías axilares: (Mt (Mtts ts CA de de mama, Enf E nf por arañazo de gato). -Drenaje linfático: -Superficial: -cuadrante superoexterno: escapular, braquial, ganglios intermedios hacia los ganglios axilares. -porción medial: cadena mamaria int hacia la mama contralateral. -Profunda: -pared torácica posterior y porción del brazo: ganglios axilares posteriores (subescapulares del brazo). -pared torácica anterior: ganglios axilares anteriores (pectorales). -Porción superior del brazo: ganglios axilares laterales (branquiales) -Área retroareolar: ganglios interpectorales (de Rotter) hacia la cadena axilar. -Areola y pezón: ganglios medio-axilares, subclaviculares y supraclaviculares.
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t v GRUPOS CANGLION CAN GLIONARE ARES S SUPR SUPRAC ACLA LAVIC VICUL ULAR AR INFR INFRACL ACLAV AVICU ICULAR LAR
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SUBESCAPULAR SUBESCA PULAR
Descripción de masas mamarias: Generalmente se pide ecografía a mujeres de 35 años. Localización, Localizaci ón, tamaño, forma, consistencia, consistenci a, sensibilidad, movilidad, bordes, retracción, etc. etc. -Benignos: son nodulos de bordes definidos, bilaterales, únicos o múltiples, móviles, sensibles, de consistencia blanda a firme, tensa y varía con el ciclo menstrual (mastopatía fibroquística); de consistencia firme, indolora, gomosa, sin cambios menstruales (fibroadenoma). -Malignos: son nódulos de bordes irregulares o estrellada, unilaterales, pétreos o duros, indoloros, signos de retracción y a veces adheridos a la piel o a planos profundos. $ de Budin= al recoger con un tapón de algodón la secreción mamaria se absorbe la leche y deja la pus en la superficie (mastitis abscedada). $ de Rees= al contraer el músculo pectoral mayor, se inmoviliza los tumores
2.4 ABDOMEN -Px en decúbito dorsal, relajado, brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre tórax, piernas paralelas extendidas con ligera flexión, obteniendo la relajación máxima de la musculatura abdominal. -Abdomen totalmente descubierto, tapando la región genital. -Cama a una altura conveniente, para evitar posturas incomodas, médico sentado o parado a la derecha (salvo que sea zurdo). -Buena iluminación y temperatura adecuada del ambiente y de las manos del examinador para evitar contracturas involuntarias. -Px con la vejiga vacía. -Pida al Px que señale las zonas que más le duelan, y examínelas al final. TOPOGRAFÍA ABDOMINAL -En 4 cuadrantes anteriores: se traza una línea imaginaria desde el esternón hasta el pubis, que atraviese el ombligo; la 2da línea se traza perpendicular a la Ira, cruzando horizontalmente por el ombligo. -En 9 regiones anteriores: -2 líneas verticales que parten de la línea medioclavicular y llegan al ligamento de Poupart, siguiendo aproximadamente los bordes laterales de los músculos rectos del abdomen; 1 línea horizontal superior o subcostal que une ambos rebordes costales inferiores y la línea inferior une las 2 crestas iliacas (espina iliaca anterosuperior). -En una Rx se traza 2 líneas verticales que, partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcancen las extremidades superiores de las lOma costillas. Se las cruza luego con 2 líneas horizontales: la Ira une los dos extremos anteriores de las lOma costillas y la 2da se extiende de una a otra espina ilíaca anterosup. -La pared posterior del abdomen se divide mediante unas 2 líneas verticales laterales que van desde la costilla 12va hasta el tercio posterior de la cresta iliaca, y una línea media vertebral. Las regiones adyacentes a la línea media, se denominan lumbares internas (renales) y las más extensas, lumbares externas (lumboabdominales), que se confunden con los flancos respectivos.
:a :a
Acostúmbrese a visualizar mentalmente los órganos y estructuras subyacentes I _________en cada zona mientras procede a la exploración: HIPOCONDRIO PER. (HDI EPIGASTRIO (EPI) HIPOCONORIÓIZQ. (Hl) -Lóbulo hepátKo derecho
■ Vesículabiliar ■ Angulohepitkodelcolon -Riñónderecho 2/3superiores y glándulasuprarrenalderecha
■Higaóo,
epiplón gaarohepático
■Cuerpoáel estómago
conartería hepática, vena porta, -Lóbulohepáticoizquierdo dsticoVcolédoco ■ Cuerpoycoladelpáncreas ■ Antropilóríco ■ Anguloesplénicodelcolon ■ Bulboy2daporciónduodenal ■ Ba:o ■ Cabezadelpáncreas ■Riñón y glándula suprarrenal -AortayVenacavainferior izquierda ■ Plexoceliaco FLANCO PER. (FD) MESOGASTRIO(MESO) FLANCO IZQ. (Fl) -Colondescendente ■ Epiplónym esenterio ■ Colondescendente ■ 1/3inferiorderiñónderecho ■ Aortayvenacavainferior ■ 1/3inferiorderiñónizquierdo ■ 2daa4taporciónduodenal, asas yeyunaleíleon ■Colontransverso •Uncusycuerpodepáncreas ■ Pehns renal y 2/3superior de uréteresderechoeizquierdo FOSA ILIACA DER. (FIP) HIPOGASTRIO (HIPO) FOSA ILIACA IZQ. (FII) ■ Ciegoyapéndice ■ Ileon ■ Colonsigm oides -íleonterm inal ■ Vejiga ■ Psoasizquierda ■ Psoasderecho ■ Útero ■ Vasosiliacosizquierdo -Vasosiliacosderecno ■ Colonsigm oides -O vanoocordónespermáticoIzq -Ovarioocordónesperm áticoder ■ 1/3inferiordeuréteres -Región posterior: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riñones der e izq, pelvis renal y el comienzo de los uréteres. INSPECCIÓN -Estado de superfície: -Pigmentación: -Línea parda del embarazo (es la línea alba que se hiperpigmenta) -Pilificación, cicatriz umbilical, cicatrices quirúrgicas o traumáticas -Estrías de distensión (albicans, ni: embarazos y obeso.s. Estrías purpureas son de color violáceo o rojo violáceo propias del Sind de Cushing) -Aplanamiento o eversión del ombligo (ascitis, congénito embarazo). -Edema de pared (pared brillante con poros dilatados). -Vello pubiano -¿'de distribución romboidal; ^distribución triangular de ba.se sup; (i en cirrosis, desnutrición, hipogonadismoy Panhipopituitarismo). con distribución romboidal (hirsutismo idiopático, ovario poliquístico, tumores suprarrenales u ováricos, tármacos, etc). -Circulación venosa colateral: -Cava-cava: las venas dilatadas son más numerosas y distendidas en las regiones colaterales del abdomen y el sentido de la corriente es
TRANSReCTAL (PARAMEDIANA
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EVERSIÓN UM BILICA L GANGLIO DE VIRCHOW ■INSICIONES QUIRÚRGICAS
-Porto-cava o "cabeza de medusa": esta red está constituida por venas que irradian desde la cicatriz umbilical y cuya corriente sanguínea se dirige hacia arriba (venas supraumbilicales) y hacia abajo (venas infraumbilicales). La típica es la forma supraumbilical 0 tipo porta sup, constituida por una serie de venas distribuidas alrededor de la base del tórax y que pueden alcanzar hasta la altura del mamelón. En todas ellas, la corriente venosa es ascendente. La variedad tipo porta inferior, infraumbilical (menos frecuente) y la corriente se dirige hacia abajo. En resumen el flujo venoso sigue una dirección opuesta al ombligo. 1
PORTA SUPERIOR ó EN CABEZA DE MEDUSA
TIPO CAVA SUPERIOR
-Cuando se observan venas colaterales podemos conocer el sentido en que marcha la sangre, coloque sus dedos índices sobre una vena, deslice lo dedos presionando a los lados, vacíe un segmento de la vena soltando uno de los índices y observe. El flujo venoso tiene la dirección del que se llene más rápido.
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SICNODELA HERMANA MARYlOSEtti
$ de la hermana Mary )oseph=nódulo subcutáneo o ganglio centinela eni región periumbilical {metástasis Ca gástrico o ginecológico). 1 -Forma y Volumen : -Plano (normal), abdomen en tabla (peritonitis). i -Excavado o retracciones (menos frecuentes). Se observan en individuos* caquécticos y meningitis por contracción muscular -Globoso: (ascitis, embarazo, obesidad, meteorismo generalizado). -Abdomen de batracio (vientre de rana) con los flancos dilatados: globoso^ donde el vientre cede hacia adelante y hacia los lados (obesidad con hipotonía muscular del abdomen, ascitis crónica). I -En alforja o abdomen en pipa: (sedentarismo en adultos por exceso de* alimentación e inactividad muscular, observándose la región epigástrica más bien deprimida, mientras que aparece muy saliente! la región infraumbilical). ^ -En delantal: la pared abdominal alta cuelga sobre la pared inferior y el pubis, cubriendo incluso genitales (obesidad mórbida). 1
EXCAVADO
GLOBOSO
EN BATRACIO
EN DELANTAL
-Distensión abdominal: es el t del volumen abdominal I -Global: ascitis, obesidad, meteorismo (íleo mecánico), embarazo avanzado, neumoperitoneo, quistes gigantes. -localizado: de predominio superior (por distensión del estómago,I visceromegalias y tumores); y de predominio inferior (embarazo, globo vesical, quiste de ovario gigante, tumores, etc.).
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Movimientos: -Respiratorios: más acentuada en el hombre y niños -se exagera en los proceso que comprometen la jaula torácica, pleura o pulmón, particularmente si se acompañan de dolor (fractura costal, pleuresía, pleuroneumonia). -disminuye en afecciones dolorosas del abdomen (peritonitis). -una inspiración forzada puede hacer más evidente la existencia de hepatomegalia, esplenomegalia, vesícula distendida o un tumor abdominal; o bien reve re velar lar un punto o zon zonaa dolorosa. dolorosa. -peristálticos: es ni observarlo en personas muy delgadas. En condiciones patológicas pueden hacerse visibles las contracciones peristálticas del intestijio y estómago ($ abdominal de Kussmaul). En la región epigástrica, ya sea espontáneamente o provocados por pequeños golpes, es posible ver, en casos de estenosis pilórica, ondas peristálticas peristá lticas que se dirigen de izq a der. der. -Contracciones visibles del intestino delgado se observan en la parte central abdominal, son vivas, acompañadas de dolor cólico y RHA. -Las del intestino grueso se presentan en la periferia del abdomen y son son más lentas. lentas. Ambas traducen traduc en un obstáculo a la evacuación evacuac ión contra el cual cual lucha el órgano exagerando su contracción. Generalmente General mente en estos casos casos se asocia asocia un meteorismo meteori smo visible. -Pulsac -Pu lsacion iones; es; Es frecuente observar observ ar latidos latidos en la región región epigástrica epigástrica que que pueden ser debidos a la transmisión del latido aórtico, no palpable. Constituye un fenómeno ni en individuos delgados o con eretismo vascular (esfuerzo, emoción, etc.) o un fenómeno patológico y palpable debido a la presencia de una gran presión diferencial (Insuf Aórtica, ateromatosis, hipertiroidismo, persistencia del conducta de Botal, aneurisma de aorta, anemias acentuadas), y otras veces, veces, el latido epigástrico epigást rico consiste en una retracción retr acción sistólica de esa esa región por un latido del ventrículo derecho agrandado, se hace más manifiesta durante la inspiración. -fetales: se observan a partir del 5to mes de gestación. Sim etría: etr ía: asimetrí asimetrías as -Deformaciones: masas (lipomas subcutáneos). •Hernias: •Hern ias: (incisional, de de pared, pared, umbilical, inguina inguinal, l, inguinocrural). inguinoc rural). -Eventraciones: Protrusión de los intestinos cubierta con peritoneo (hernias gigantes, onfalocele, tumores intraabdominales).
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HERNIA HERNIA UMBILICA UMBILICALL ■ INSICI INSICIONA ONALL
-Evisceración: Protrusión de los intestinos sin cubierta peritoneal a través de una herida o incisión quirúrgica (traumas abiertos). -Abovedamientos asimétricos: [vientre espiénico o hepático, dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado, vólvulo sigmoideo). Masas renales que abomban la región lumbar e hipocondrio y flanco en niños y preescolares (tumor de Wilms o hidronefrosis); en adultos (riñón poliquístico grande).
LIPOMAS LIPOMAS
EV EN TR Ad ON
EVISCERACI EVISCERACIÓN ÓN
HEPATOESPLENOMEGA HEPATOESPLENOMEGALIA LIA
Maniobras de Valsalva: Valsalva: -Debe hacerse pujar o toser al enfermo y, en ocasiones, examinarlo en posición de pie; con estas maniobras se evidencian hernias que no aparecen a la inspección con el enfermo acostado. -Elevar la cabeza o los miembros inferiores (para í la presión abdominal) también puede evidenciar hernias y la separación de los músculos rectos anteriores anteriore s del abdomen (diástasis (diásta sis de los rectos). rectos). -Para diferenciar una masa intrabdominal de una masa de pared, se hace contraer la musculatura abdominal del Px, haciéndole sentar desde la posición acostada: si está en la pared la masa no desaparece y viceversa. Además casi todas las hernias son reducibles o, lo que es lo mismo, el saco hemiario puede colocarse con facilidad en su posición; si no es así, se trata de una hernia irreducible o incarcerada (hernia estrangulada, requiere Tx quirúrgico inmediato). $ de Cullen= manchas cutáneas de color azul pizarra a café amarillo en ombligo y región periumbilical. Representan infiltración sanguínea entre el peritoneo parietal y pared abdominal (hemoperitoneo, embarazo tubario roto, pancreatitis aguda necrohemorrágica). Hacer Dx diferencial con Endometriosis del Ombligo (donde aparece cada ciclo una mancha equimótica por hemorragia del endometrio heterotópico, coincidente con cada menstruación menstruació n y es doloroso). $ de Gray-Turner= manchas cutáneas de color azul gris-púrpura en los flancos, regiones lumbares (pancreatitis aguda necrohemorrágica, embarazo tubario roto, indican hemorragia intra o retroperitoneal. $ de Fox= equimosis del ligamento inguinal (pancreatitis necrohemorrágica). $ de Hoover= movimiento hacia adentro de uno o ambos bordes costales durante la inspiración. El movimiento bilateral ocurre en enfisema con dificultad respir re spirato atoria ria aguda, aguda, parálisis o afecciones de de diafragma y es unilateral en trastornos intratorácicos que causen aplanamiento
SIGNO D E CULL C ULLEN EN
SIGNO D E CRA C RAYTU YTU RNER RN ER
AUSCULTACIÓN Siempre se ausculta ausculta primero, porque la percusión y la palpación palpación pueden pueden alterar alte rar los RHA intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Pedir al Px respire lento. Precaliente el estetoscopio con las manos -Regi -Región ón perium bilical: -Ruid -Ruidos os hidroaéreos (RH ( RHA) A);; -Peristalsis normal= frecuencia de 5 a 35/minuto= RHA [+). -Evaluar intensidad, tono y timbre. -í de intensidad en ingesta ingesta de alimentos, gastroenteri gastroe nteritis tis agudas. agudas. -Silencio abdominal: la ausencia total de ruidos se presenta en el íleo paralítico [íleo post-operatorio, peritonitis generalizada) o hipoactivos (trastornos del equilibrio hidroelectrolítico como deshidratación deshid ratación y la hipopotasemia). hipopotasemia) . Para Dx auscultar auscu ltar 2 a 3 minutos, minutos, -íleo mecánico= RHA de lucha, intensos, prolongados y acompaña dolor (hernias estranguladas y las bridas y adherencias post-operatorias. -bazuqueo gástrico: RHA a la compresión (en delgados o atonía gástrica). -Ruidos cardiacos fetales: a partir de las 16 a 18 semanas de embarazo. -Borborigmos o gruñidos gástricos: son debe al íd í d e intensidad de los los RHA; se escuchan gorgoteos prolongados de tonalidad alta y metálica con ondas peristálticas que recorren la pared acompañadas o no de cólicos intestinales (diarrea aguda, obstrucción mecánica intestinal). -Continuidad de órganos: Se aprecia rascando la piel cerca del estetoscopio, si transmite transm ite y se escucha escucha bien, bien, hay continuidad. -Soplos -Aórtico; sobre aorta abdominal (aneurisma aórtico). -Renales: soplo sistodiastólico a nivel de fosas lumbares (especialmente en hipertensos), puede ser uni o bilateral (estenosis (estenosis de arteria arteri a renal). -Arteria mesentérica (angina abdominal). -Femorales; al comprimir la arteria femoral con el borde del estetoscopio, es posible reducir la luz del vaso en grado suficiente que llega a producir turbulencia auscultable durante la sístole, como en la Insuf Aórtica el flujo diastólico puede estar invertido, será posible auscultar un soplo en ésta fase del ciclo. -Hepático: tumor vascular (hepatoma primario), hepatitis alcohólica aguda.
-Murmullo venoso a nivel umbilical: en hipertensión portal es de tono suave e indica repermeabilización de la vena umbilical. Un soplo y frémito frémito a nivel de venas supraumbilicales y periumbilicales periu mbilicales (Sind de Cruvelhier- Baumgarten= en casos infrecuentes de Cirrosis hepática en los cuales la vena umbilical embrionaria se mantiene permeable y se dilata considerablemente, se desarrolla entonces alrededor del ombligo en forma radiada una pujante red venosa colateral formada por gruesas gruesas venas llamada "cabeza de medusa”). medu sa”). -Reg -Regió ión n hepática: metástasis, perivis peri viscer ceritis itis en infarto hepático -Reg -Región ión esplénica: Perivi Per ivisce sceriti ritiss en infarto esplénico. esplénico.
FOCOS FOCOS DE AUSCUL AUSCULTACIÓ TACIÓN N INTEST INAL
Y
ARTERIAL
$ de Bren Br enn n er= er = en perforación perforación gástrica gástrica puede percibirse un ruido ruido metálico de de roce, detrás de la XII costilla izq con Px sentado, producido por acumulación acumulació n de burbujas entre estómago estómago y el diafragm diafragma. a. PERCUSIÓN PERCUSIÓN ABDOM INAL Debe Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor percut or en el el plesímetro en cada movimiento, se realiza metódicamente, partiendo de una determinada zona y continuando la percusión del resto en forma ordenada. Es recomendable realizar una percusión radiada desde epigastrio hacia hipogastrio, fosa fosass iliacas y flancos. flancos. Su Su utilidad ut ilidad radica en delimitar órganos macizos (hígado bazo] o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es timpánico. Su sonoridad no es homogénea, pues el timbre varía en los distintos segmentos del intestino y según su contenido gaseoso. NORMAL:
Cuadrantes: superior der (hígado) e inferior izq (heces)= matidez. Sup izq izq e inf der =timpanis = timpanismo mo (variable). (variab le). -Mate: Ascitis (semiológicamente evidente >1500 cc), tumores sólidos o visceromegalias -* delimitar área. -Timpanismo: aumento del contenido gaseoso intestinal. -Meteorismo Abdominal difuso (producto de gases fermentados o putrefacción, déficit de absorción). -Meteorismo -Meteorismo localizado (por (po r encima de de la obstrucción intestinal) intest inal);; generalizado (paresia o íleo paralítico).
-Espacio de traube: delimitado por el hígado a la derecha, el bazo a la izq, el corazón por arriba y el reborde costal por abajo, normalmente es timpánico y son causas de matidez de este espacio; esplenomegalia, derrame pleura! izq, lóbulo hepático izq agrandado o tumores voluminosos del techo gástrico. PUÑOPERCUSIÓN Con el puño cerrado y con el borde cubital de la mano. Se considera (+) cuando despierta dolor de tipo agudo. Sea hepática o renal.
SECUENCIA DE PERCUSIÓN ADBOMINAL
PUÑOPERCUSIÓN RENAL PUÑOPERCUSIÓN HEPÁTICA
$ en tablero de damas= zonas mates alternan con zonas timpánicas en casos de ascitis tabicada (TBC peritoneal crónica de tipo adhesivo) -Matidez hídrica en los flancos e hipogastrio de límite superior cóncavo hacia arriba; en el globo vesical, grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba /
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MATIDEZ
MANIOBRA DE MATIDÉZ DESPLAZABLE: 1=DE PIE 2= DECU BITO DORSAL 3= DECU BITO LATERAL
-Maniobra de la matidez desplazable: se percute el abdomen con el Px en decúbito lateral, de í hacia i, delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Colocando al Px en el decúbito opuesto se comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez siempre en la zona declive, indica que el líquido se desplaza libremente por la cavidad (ascitis, hemoperitoneo, biliperitoneo o quiloperitoneo). $ de la oleada ascítica o de Morgagn¡= se realiza con ambas manos; una de ella se apoya sobre un flanco con el pulgar (o la porción cubital de la mano de un ayudante) en la línea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra mano percute (pequeños golpes secos o papirotazos) al flanco opuesto con la punta de los dedos, si la mano apoyada percibiré una onda líquida:(+) para ascitis
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$ de Castell= Px en decúbito dorsal, se percute en el último EIC sobre la línea axilar anterior izq {punto de Castell). Lo ni es encontrar sonoridad, el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia. $ de Jobert= en perforación de viscera hueca produce desaparición de matidez hepática, por la olección de aire entre el hígado y la parrilla costal. Hallazgo de gran valor semiológico en un Px con abdomen agudo (de instalación rápida) y orientara hacia el Dx presuntivo de perforación de viscera hueca (úlcera gastroduodenal o diverticulitis). No cambia con la postura. $ de Chi-lai-diti= con relativa frecuencia no es posible encontrar la matidez hepática y el percutir se pasa directamente de sonoridad a timpanismo. Esto se debe a que el ángulo hepático del colon se interpone entre el hígado y la pared abdominal, pero desaparecerá este signo con el cambio de postura. $ de Meigs; caracterizado por ascitis y derrame pleural unilateral (gralmente der) con carácter de trasudado o exudado (fibroma ovárico). PALPACIÓN La palpación constituye el procedimiento más importante de la semiología abdominal, exige método, intencionalidad, tranquilidad, experiencia y en algunos casos paciencia. Se ha dicho que el abdomen es una caja de sorpresas por la frecuencia con que se cometen errores diagnósticos, que la intervención quirúrgica o la necropsia se encarga de evidenciar, pero esos errores se deben muchas veces a una semiotecnia deficiente o apresuradas. No se puede examinar el abdomen saltando con la mano de un lugar a otro o en forma apresurada sin saber que se palpa, "palpar pensando y pensar palpando". CUIDADO CON PALPAR CON LAS MANOS FRIAS. -Evaluación neurológica Respuesta nl= el ombligo se mueve al lado estimulado (ausente en trastornos neuronal motor superior o inferior). -Cuadrante superior (inervados por D6 a D7). -Cuadrante medio (inervados por D8 a D9).
-Sensibilidad; (en busca de hiperalgesia) Se hará mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, etc. La reacción del Px puede ser verbal o a través de la expresión facial. $ de Lafftont= Dolor de hombro derecho en derrame hemático peritoneal (embarazo tubario roto, hemorragia interna) por irritación del plexo solar que se anastomosa con el frénico derecho $ de Kehr= dolor abdominal irradiado a región subescapular izq (rotura de bazo, cálculo renal, embarazo ectópico). 1er TIEMPO : PALPACIÓN SU PERF ICIAL Pose suavemente la palma de la mano sobre el abdomen con los dedos extendidos y juntos. Con los pulpejos de los dedos presione hacia abajo la pared del abdomen, no más de 1 cm, realizando un movimiento de presión ligero y uniforme. Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda la pared abdominal con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmos o tumoraciones. -Maniobra de la mano de escultor: se realiza pasando la mano (der) en forma plana sobre toda la superficie abdominal, permitiendo la relajación de la pared. También explore la temperatura, sensibilidad y trofismo -Panículo adiposo: crepitación (neumoperitoneo), edema, tumores, etc. -Pared muscular: trofismo, resistencia, diástasis de rectos, hernias (umbilical, inguinal, crural, incisional); sentido del flujo de circulación venosa colateral; edema ($ de la fóvea o de godet). -Adenomegalias inguinales: (sífilis primaria. Chancro blando); cadenas ganglionares muy extensas= $de Groove (linfogranuloma venéreo).
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-'I .1 ' ESTÓMAGO VtSiCVLA BILIAH RIÑON :iECO YAPÉNDIl IRÉTER
ZONA DE HIPERALGESIA CUTÁNEA / REFLEJO CUTANEO ABDOMINAL
MANIOBRA MANO DE ESCULTOR
-Exploración de la tensión a bdominal Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media, apoyada su palma y con los dedos semiflexionados orientados hacia la cabeza, efectúan movimientos rápidos y suaves de presión sobre la pared del abdomen; debe efectuar en cada sitio 2 o 3 movimientos rápidos de depresión por flexión metacarpofalángica, en espiración. -Comience en la FID y siguiendo la LMC se dirige hasta el reborde costal; a continuación se explora de la misma manera el hemiabdomen izq y, por último en forma comparativa, puntos simétricos. La tensión ni es levemente mayor el lado der que en el izq y en la parte sup que la inf.
-í tensión (irritación peritonea!) más dolor a la palpación (defensa abdominal), indican inflamación de la serosa subyacente (apendicitis aguda, colecistitis, peridiverticuiitis). -Abdomen en tabla: abdomen tenso, doloroso (perforación de viscera hueca). -i tensión en multíparas, ascitis evacuadas, caquexia, ancianos (carece de importancia semiológica). $ de Beavour= haga sentar al Px con los brazos cruzados, observe el movimiento ascendente del ombligo con la contracción de los músculos abdominales. (+) En paresia de la mitad inferior de músculos abdominales. -Detecte abovedamientos o tumores localizados (lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas). -Se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnósticos costosos. -Si detecta que algo sobresale, se detalla a la palpación y se reintegra, si es posible (reducción de hernias) al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, maniobras de Valsalva como hacer toser o pujar al Px, para provocar la posible salida de órganos a través de los orificios hemiarios. -Maniobra de esfuerzo: Se indica al Px que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores. De este modo, lo que está por delante se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil (tumoraciones subcutáneos), y lo que se encuentra en la cavidad peritoneal se hace imposible de palpar (tumoración retroparietal). También sirve para reconocer la dehiscencia de los rectos (vientres flácidos de multíparas).
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EXPLORACIÓN DH LA TENSIÓN ABDO MINAL
MANIOBRAS DE VALSALVA O DE ESFUERZO
-Pulsos: femorales -Palpación en posición genupectoral; útil para definir si una tumoración es pulsátil por si misma (aneurisma) o transmite los latidos de la aorta abdominal (desparecen en ésta posición). -Latido hepático o hígado pulsátil: palpable que se objeta colocando la mano izquierda sobre los últimos EIC y a la derecha presionando
la digito-presión con el índice ocasiona dolor. Punto entre el cruce de! borde costal y línea de axila a ombligo. [Colecistitis aguda). en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo. en la unión del 1/3 interno con el 1/3 medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo. Sobre la línea que une a ambas espinas iliacas, en la unión del tercio derecho externo con el medio (apendicitis aguda). intersección entre la línea paraumbilical superior y borde externo del recto anterior, y coincide con la proyección de la pelvis renal y la unión pieloureteral (litiasis renal). se ubica en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores con la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, y corresponde al sitio en que el uréter cruza a los vasos iliacos (cálculo renal). se investiga por tacto rectal en el hombre y por tacto vaginal en la mujer, y representa el sitio en el que el uréter entra en la vejiga (cálculo renal impactado). ángulo formado por la última costilla y la columna (doloroso en irritación de capsula renal y la región perirrenal). ángulo formado por la última costilla y el borde externo de masa sacrolumbar (doloroso en irritación de capsula renal y la región perirrenal).
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PUNTO CÍSTICO. PUNTO_ PANCREÁTICO
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PUNTO DE MORRIS, (APENDICITIS]
PUNTO DE MAC BURNEY (APENDICITIS
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PUNTO DE LANZ (APENDICITIS)
PUNTO URETERAL MEDIO
PUNTOS DOLOROSOS A B D O M m iE S
Destinada a precisar los caracteres del contenido abdominal. Para palpar una viscera abdominal los movimientos de la mano deben ser perpendiculares al eje mayor de las visceras que se desea palpar.
-Habitualmente son susceptibles de identificara la palpación profunda -colon descendente, sigmoides: en F1 y FII, el que se percibe como una masa blanda y alargada, de límites no bien precisos. -colon transverso en su porción media: como una masa alargada transversal, blanda, de límites no bien precisos en el área umbilical, -ciego en FID: masa blanda, redondeada, de límite impreciso. -Polo inferior del riñón derecho en inspiración profunda. -borde inferior del hígado en inspiración profunda. -Movimientos: Peristalsis, pulsaciones, fetales. -Masas: megalias, tumor, plastrón, flegmón, absceso, quiste, adenomegalias (paraórtica, presionando longitudinalmente contra la columna). -Frémito: soplo renal, aorta descendente, etc. -Sensibilidad abdominal de rebote (Blumberg): debe dejarse para el final del examen abdominal, ya que cuando está presente despierta intenso dolor en el Px, lo que dificulta cualquier examen ulterior. -Reflujo abdomino-yugular: se hace presión en MESO por 45 segundos (ni: aumenta ingurgitación transitoriamente). -Reflujo hepatoyugular: la aplicación de presión sobre la superficie del hígado puede mostrar el aumento de la distensión yugular (hígado congestivo secundario a una IC derecha). I de Rebote (Blumberg}= (+) si hay dolor a la descompresión súbita en una región localizada (irritación peritoneal localizado), i de Gueneau de Mussy= (+) dolor a la descompresión brusca en todo el abdomen (peritonitis general, asas intestinales dilatadas, enteritis), i de Zeleny= gorgoteo al presionar sobre FID y parte MESO (fiebre tifoidea).
PALPACION DE AORTA ABDOMINAL
-Rain (dolor): frente, espalda, costados, hombros. -Electrolitos: disminuidos y seguido de shock. -Rigidez: o $ de Rebote (+) de la pared abdominal anterior. -Inmóvil: Px con abdomen inmóvil (abdomen en tabal). -Tendernes (dolorimiento): a la palpación de rebote. -Obstrucción (íleo paralítico). -Nauseas y vómitos. -Increasing (aumento) del pulso, disminución de la presión arterial. -Temperatura dismmuida con posterior aumento. -increasing (aumento) de la cintura abdominal. -Silencio abdominal.
EXPLORACIONES E SPECIAL ES DE ÓRGANOS ABDOM INALES La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos, antes de pasar al examen de otro órgano. Ej: Hígado, 1ro percuta sus límites y después pálpelo. -Monoinanual y consiste en colocar una mano en forma perpendicular al eje mayor y deslizaría sobre éste tratando de identificar contornos. -Maniobra bimanual con manos sobrepuestas: Para facilitar la penetración de la mano activa en presencia de tensión abdominal' alta, se emplea una mano de presión sobrepuesta a la activa, de modo que esta última permanezca relajada y conserve .su sensibilidad (la de arriba presiona y la de abajo percibe]. -Maniobra de Galambos: cuando la tensión de la pared abdominal dificulta la palpación, se puede efectuar este procedimiento de relajación. Consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presión con la mano izq (10 cm de distancia) en sentido perpendicular a la superficie adyacente al órgano explorado; la mano derecha palpa monomanualmente, permite su mejor penetración (útil para bazo).
PALPACIÓN BIMANU AL SOBREPUESTA
MANIOBRA DE GALAMBOS
-Maniobra de Obrastzow: facilita la palpación de la mano activa por medio de una mano de relajación, que haciendo presión con el talón a poca distancia de la mano activa, permite su mejor penetración. -Maniobra de deslizamiento de Hausmann: se colocan los dedos adosados, levemente curvos, y los índices por encima entrecruzados; de esta manera queda una línea palpatoria recta.
MANIOBRA DE OBRASTZOW
MANIOBRA DE HAUSMANN
Por cualquier método los pasos en un 1er tiempo, se desliza la piel distalmente, para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos flexionados y a continuación se deslizan en sentido contrario (hacia el explorador), apreciándose fácilmente la diferencia de nivel (resalto) del borde del órgano palpado. Se buscan la movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición de dolor.
-Maniobra de Yódice-Sanmartino: la palpación profunda combinado con el tacto recta! produce relajación de la pared abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando éste es generalizado. ESTÓMA GO (Normalmente no se palpa) Se proyecta en: -Área semilunar de Traube; límites a la derecha el lóbulo hepático izq; el bazo a la izq y el fondo del saco pleural; hacia arriba el corazón y hacia abajo el reborde costal izq •Triángulo de Labbé: sobre MESO y EPI (límite der borde inf hepático; lado izq reborde costal; inferior una línea horizontal que pasa por el borde libre de ambos rebordes costales. Timpanismo gástrico ($ del bazuqueo gástrico positivo) y dolor cólico de concavidad superior se proyecta la curvatura mayor (zona dolorosa de Mendel) -Maniobra del Chapoteo o Bazuqueo gástrico: se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos semiflexionados, ascendiendo del pubis al epigastrio. La percepción de un ruido similar al del palmoteo sobre una superficie líquida se denomina bazuqueo gástrico o ruido de "glu-glu”. La presencia de RHA (+) indica la existencia de contenido gástrico, es normal hasta 6 hrs después de las comidas y pasado este tiempo indican retención gástrica (Sind pilórico en fase de atonía gástrica) -En ocasiones, puede palparse una tumoración en el epigastrio (Ca gástrico avanzado, Ca del páncreas avanzado, pseudoquiste del páncreas).
HÍGADO (Normalmente NO palpable) ^ Frente al hallazgo de un hígado palpable, se deberán precis ar lo siguiente: Límite sup 5ta costilla, límite inf no pasa el reborde costal der; sólo se palpa en hepatomegalias, ptosis o rechazos hacia abajo y lóbulo de Riedel (lobulación aberrante hepática, que puede confundirse con vesícula). desciende de 1a 3 cm en inspiración profunda (ni). ni = 5cm en línea paraesternal der, 9-12 cm en LMC der y 12cm en línea a xilar anterior derecha. Lisa, romo y uniforme (ni); granular y consistencia aumentada (cirrosis fase hipertrófica); nodular y pétrea (Ca hepático), nódulo retínente (quiste hidatídico). Agudo (ni). Todo aumento del contenido hepático (congestión sanguínea, bilis, infiltración amiloidea, etc.) transform a su borde en romo. (semejante al de la pared abdominal; aumentada en congestión hepática, estasis biliar y Ca difuso; disminuida en hígado graso). -No doloroso (ni). -Dolor localizado por distensión aguda de la capsula de Glisson aparece un dolor espontáneo, absceso o tumor que invade la capsula; dolor de manera difusa en la IC derecha aguda y algunas hepatitis agudas). aumentada en procesos inflamatorios. -Dura, leñosa y generalmente nodular (Ca hepático). -Liso, doloroso y var ía el tamaño (hígad o cardiaco congestionado en IC der) -Liso y a veces de gran tamaño (leuc emia mi eloide). -Superficie lisa otras irregulares (cirrosis-fase hipertrófica). Duro, pequeño y con el borde muy fino y cortante (cirrosis-fase atrófica). -Liso y doloroso con discreta hepatomegalia (hepatitis agudas). -Voluminoso, liso, fírme y de borde romo (hígado graso, estasis biliar, amiloidosis. paludismo, hemocromatosis).
MANIOB RA DEL BAZU QUEO GÁSTRICO
TRIÁNGULO DE TRAUBE
S DE LEVEN ■S DE FA/A DE CLENARD
$ de Bouveret o Cruvelhier= cilindro visible y palpable con la forma del estómago, algo estático, corresponde a la contractura en masa u onda permanente del órgano en lucha (Sind pilórico en fase inicial). $ de la faja de Glenard= por detrás del Px, le toma entre sus manos el estómago y lo suspende hacia arriba, experimentando el Px una sensación de alivio, el cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen (solaritis por ptosis gástrica). S de Leven (dolor señal) =consiste en provocar con el índice derecho sobre el EPI, dolor del plexo solar, y con la mano izq utilizando el borde cubital, se levanta la visc era y a medida que se eleva el estómago, se va atenuando el dolor (solaritis por ptosis gástrica).
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PERCUSIÓN HEPÁTICA
MANIOBRA DEL RASCADO
SIGNO DEL TÉMPANO DEL HIELO
$ del témpano= Consiste en una sensación de choque que perciben los dedos cuando comprimen bruscamente la pared de un abdomen ascítico a nivel del epigastrio o HCD, al tropezar con el hígado sumergido en el líquido (Ascitis y Hepatomegalia).
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-Maniobra del rascado: útil cuando el abdomen está distendido (ascitis, obesos) o ios músculos abdominales tensos (abdomen en tabla). Esta técnica emplea la auscultación para detectar las diferencias de transmisión de sonido que existe entre un órgano sólido y uno hueco. Coloque el estetoscopio encima del hígado y con un dedo de su otra mano rasque ligeramente la superficie abdominal, moviéndose hacia el borde del hígado. Cuando alcance el hígado, el sonido que recoge su estetoscopio se intensificará. Maniobras de palpación hepática: •Palpación monomanual o simple: médico sentado a ia der del Px, mirando hacia él, con la mano der algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, sobre la LMC. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al Px que inspire profundamente, de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el EPI e HCl; en caso contrario, se pasarán por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo izquierdo. -Palpación en mano de cuchara: el examinador a la der del Px, coloca su mano der en forma transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma dejcuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al Px que inspire en forma profunda. Los pulpejos perciben el deslizamiento del borde hepático. -Palpación biman ual -Maniobra del enganche de Mathieu: Examinador a la derecha del Px y a la altura del tórax mirando en dirección a los pies, dispone sus manos en forma oblicua entre sí, contactando ambos dedos medios y con los dedos índices sobrepuestos y elevados, de tal forma que los pulpejos de los 3 últimos dedos de ambas manos formen una línea recta al borde hepático, la palpación se realiza con los dedos semiflexionados. Se comienza en la FID, siguiendo la LMC hacia arriba y deprimiendo la pared con ambas manos de abajo hacia arriba, como si se intentara enganchar con movimientos circulares el borde hepático. Se completa con la palpación respiratoria: con las manos dispuestas en la misma actitud por debajo del presunto borde hepático. Se indica al Px que inspira profundamente, mientras se trata de enganchar el borde.
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\ ' MANIOBRA DEL ENGANCHE DE MATHIEU
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MANIOBRA D E CHAFFARD ó DEL P ELOTEO
-Maniobra de Chauffard o del peloteo: el examinador coloca su mano der en la misma forma descrita para la palpación monomanual simple, la mano izq se coloca transversalmente por debajo del Px, ubicando los pulpejos de los dedos en el ángulo costomuscular der, por debajo de la XII costilla (zona depresible). La mano izq, apoyada en el plano de la cama, realiza impulsiones por flexión metacarpofalángica de los 3 dedos medios, como desplazando el hígado hacia í inmediatamente después de la inspiración. Los pulpejos de la mano der, al acecho, perciben el choque del borde hepático (peloteo hepático). -Maniobra de Gilbert: Examinador a la derecha del Px, mirando hacia sus pies, coloca sus manos en forma perpendicular entre sí, unidas por las puntas de los dedos índice y medio, y los talones hacia afuera, formando un ángulo recto. La mano der se ubica paralela y a la izq perpendicular al reborde costal (borde radial derecho es paralelo al borde hepático). La palpación se inicia en la FID, con las puntas de los dedos ubicadas en la LMC. Se realizan depresiones rápidas y suaves de la pared abdominal hasta comprobar un aumento de resistencia; en dicho lugar se indica al Px que efectúe una inspiración profunda. El borde hepático se percibe con los pulpejos de la mano izquierda y el borde radial del índice derecho (útil en hígado graso). •Maniobra de Glenard: (palpación del pulgar); consiste en colocar la mano izq abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha penetra en HCD, permite la exploración del borde inferior. -Maniobra de Schmiedt: (palpación del devoto): examinador situado por detrás del Px (que está sentado o de pie), se utiliza la misma maniobra de enganche de Mathieu, proporciona el descenso del órgano y hace el método más sensible. -Maniobra de Güemes: con mano oponente pasiva, el examinador coloca su mano izq en la región posterior en dirección oblicua hacia abajo y adentro, cruzando casi perpendicularmente la 12va costilla (mano de sostén). La mano der palpa con la técnica de mano en cuchara.
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BAZO (Normalmente NO palpable) -Matidez esplénica -Posición de Sch uster: Px en decúbito intermedio lateral derecho con el brazo izq sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo las líneas axilar media y anterior. La matidez esplénica casi nunca sobrepasa la línea axilar media, y su límite vertical está a nivel de 9na a Uva costilla, no rebasa el borde costal. Mide verticalmente hasta 6cm. Una matidez esplénica 27 cm o haya sobrepasado la línea axilar anterior (esplenomegalia). Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se dirige hacia la FID. -Estimar -Sitio, posición, forma, estado de superficie, movimiento, consistencia, dolor, temperatura, megalia, duro, irregular, nodular, pulsátil, etc.
iNsratAaó\ POSICIÓN DE SCHUSTER
PERCUSIÓN NORMAL
PERCUSIÓN PATOLÓGICA: ESPLENOMEGALIA
I Maniobras de palpación I -Bimanual a la derecha del Px: el examinador abraza con la mano izq la I parrilla costal izq del Px, para fijar las costillas y exagerar la movilidad diafragmática (mano de sostén). La mano der [activa) se coloca de plano, dirigida hacia el eje de la lOma costilla, deprimiendo suavemente la pared abdominal. La palpación I comienza por encima de la sínfisis del pubis y se continúa hacia la I celda esplénica. Los dedos de la mano exploradora se hunden levemente y progresan en la espiración, permaneciendo al acecho en la inspiración, hasta percibir el resalto del borde esplénico. -Maniobra de Naegeli: se utiliza cuando no se ha palpado el bazo con las técnicas anteriores. El Px se coloca en decúbito intermedio lateral ' der (45°), con las piernas semiflexionadas, el brazo der a lo largo del cuerpo y el izq colgando por delante del tórax. El examinador mantiene esta posición sentado sobre la cama mirando hacia los pies del Px, en contacto con la espalda o apoyando su rodilla der sobre la cama y contra la región lumbar del Px. Mano der (o izq) del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras la mano izq (o der), en forma de cuchara por debajo del
MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA
MANIOBRÁ DE NA ECE U
-Maniobra de middleton: consiste en colocar el antebrazo del Px flexionado por detrás de la espalda, ejerciendo presión sobre las costillas lOma a 12va izq, mientras el examinador a la izq del Px, realiza la maniobra del enganche con la mano izq o la der en posición de cuchara, engancha el rebote costal izquierdo y con la otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo (bimanual). -Maniobra de Merlo: Px en decúbito intermedio lateral, examinador con la mano izq se presiona y levanta la pared abdominal desde la FID, mientras que la mano der, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. Esta maniobra, además de relajar la pared abdominal, facilita el descenso del bazo al evitar el tironeo del pedículo esplénico.
MANIOBRA DE MIDD LETON
MANIOBRA DE MERLO
MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA
RIÑON ES (Normalmente NO palpable) Órganos retroperitoneales. Sus dimensiones son de 12 cm de largo, 6cm de ancho y 3 cm de espesor. El hilio se sitúa entre las apófisis transversas L1 y L2. Maniobras de palpación rena l: -Maniobra de Montenegro; Px en decúbito ventral, la mano izquierda del examinador se ubica en la región lumbar derecha, con la punta de los 3 dedos del medio en contacto con el espacio costomuscular. La derecha, dispuesta transversalmente en el abdomen frente a la presunta ma^a renal, efectúa impulsiones hacia arriba, de modo que si se trata del riñón, la mano izquierda percibirá su choque (riñón derecho), para la palpación del riñón izquierdo se invierte la posición de las manos (peloteo abdomino-lumbar); puede realizarse de pie, porque favorece el descenso del riñón.
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-Maniobra de Guyón; examinador del lado del riñón a palpar, coloca su mano transversalmente en la región lumbar, con las puntas de los 3 dedos del medio en el espacio costomuscular, por debajo de la XII costilla [mano izq para riñón dery viceversa) y ejerce presión hacia arriba. La mano opuesta, se coloca paralela a la línea media por fuera de los rectos anteriores del abdomen y palpa avanzando lentamente desde la fosa Iliaca hacia arriba en busca del riñón, intentando reconocerlo con la yema de los dedos durante la espiración: y en flanco la mano asciende en cada espiración, permaneciendo al acecho en la inspiración profunda. Se repite la maniobra efectuando impulsiones con los dedos de la mano posterior, con el propósito de percibir con la mano anterior el choque del órgano (peloteo renal). -Maniobra de Glenard (en posición de pie): consiste en colocar la mano Izq abrazando la región lumbar con los 4 dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae en el flanco (mano como pinza). La mano der apoyada de plano con la punta de los dedos en la FID. Se indica al Px que realice una inspiración profunda mientras se aprisiona el riñón con la pinza de la mano izq; una vez fijado, el riñón permite a la mano der su palpación. Útil para reconocer una ptosis renal. Para el riñón izq se invierte la posición de las manos. -Maniobra de Israel; Px en decúbito lateral izq, con el brazo derecho pendiendo delante del tórax, se realiza palpación bimanual, con la mano izq de apoyo en la reglón lumbar, dirigida en sentido caudal; la der, apoyada de plano sobre la FID, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al acecho en inspiración. Para el riñón izq se Invierte la posición de las manos.
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MANIOBRA DE GUYON
DE MONTENEGRO ■GLENARD MANIOBRA D E ISRAEL
-Maniobra de Minkowsky: palpación de la fijeza espiratoria, cuando una masa que desciende en Inspiración puede ser retenida en espiración. Indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Útil para reconocimiento de tumores retroperitoneales y el riñón. $ de Bazy= palpación profunda a nivel del punto ureteral superior provoca una sensación dolorosa puede irradiarse hacia la vejiga, con deseo de orinar (afecciones inflamatorias de pelvis renal y riñón).
• Palp ación y puñopercusión renal: No doloroso (ni).
-Dolor localizado por distensión aguda de la capsula renal donde aparece I un dolor espontáneo en perinefrilis y nefropatías inflamatorias ' (pielonefritis, litiasis, etc). S de Williason= en los tumores de bazo se puede deprimir la pared lumbar, I cosa que no es posible en los tumores renales. VEJIGA: (no palpable) -La vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad superior, I en contraste con el timpanismo intestinal -La vejiga ni no puede palparse a menos que su volumen urinario supere los ISOml. Cuando es palpable, se percibe como una masa globosa I de consistencia firme o duro-elástica, con bordes delimitables -Palpación bimanual; mediante tacto rectal en el c? o vaginal en la 2. De este modo se aprecia grado de distención de la vejiga, sensibilidad I y grado de infiltración de la pared y los tejidos circundantes VESÍCULA BILIAR (Normalmente NO palpable) Maniobras de palpación: -Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre HCD y se invita al Px a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. -Punto cístico: (+) se existe dolor a digitopresión, también en vértice escapular. •Vesícula palpable; -redondeada, lisa, remitente, se puede presentar sin ictericia (colelitiasis) o con ictericia (coledocolitiasis, obstrucción extrahepática), dolorosa (colecistitis aguda) o no dolorosa (hidropesía vesicular). -dura, leñosa, de superficie irregular (Ca de vesícula). -diferenciar con tumores del hígado, lóbulo de Riedel (tiene borde). $ de Murphy= consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su I unión con el borde externo del músculo recto anterior o en el punto cístico; se indica al Px que inspire profundamente y la maniobra es I (+) cuando el Px interrumpe la inspiración y acusa intenso dolor I punzante (colecistitis aguda). $ de Courvoisier - Terrier= vesícula distendida palpable, no dolorosa, con I ictericia progresiva (obstrucción biliar extn'hepática: Ca de cabeza t de páncreas, o neoplasias del colédoco).
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SIGNO
PÁNCREAS: (no palpable) I íín casos de lesiones pancreáticas, la presión clel epigastrio en la línea media e inmediatamente por (lebajo del apéndice xiloides despierta dolor i Este dolor tiene la particularidad de irradiarse hacia la izquierda,! siguiendo el cuerpo del organo hasta el reborde costal. Maniobras de palpación i -Método de Grott: Px en decúbito dorsal con piernas flexionadas. Debajo ' de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, ton lo cual se acerca el páncreas a la pared! anterior y se relaja la musculatura. La mano dei'echa del explorador' colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a j nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. ' -Método de Mallet-Guy: Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas, se aconseja este método, en el cual el enfermo se sitúa en decúbito! lateral dereclio con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cni del reborde I costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por ultimo, se levanta la ba.se de la mano y se hunden los j dedos en la profundidad por encima del e.stómago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas. I -Punto pancreático de Desjai dins; sobre una línea que une el ombligo con la axila derecha a 5-7 cm por encima del ombligo; corresponde al I conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal.
METODO DE GROTT
MÉTODO DE MA U E T GUY
$ de Mayo Kobsoii= Es un dolor intenso despertado a la palpación y percusión de la región lumbar izquierda (pancreatitis agudaj. INTEST INO DELGADO (no palpable) Es útil para confirmar los iiallazgos de la inspección en caso de hernias u otros ' S de Dance= ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho (Intususcepción intestinal). COLON -Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la FU) se lo palpa elástico, móvil e indoloro, a veces distendido por contenido hidroaéreo, se percibe con lo.s pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico.
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-Maniobra de Sigaud: comprimir el colon ascendente con una pinza formada por la mano izq, cuyo pulgar hace presión en el FD, oponiéndose a los cuatro últimos dedos colocados en ' i región lumbar; con el der se hace una palpación monomanual. Produce una distención del ciego que facilita su palpación. -Maniobra monomanual: Px en decúbito dorsal, examinador a la derecha palpa con su mano derecha colocada en sentido transversal al eje del ciego. Palpe deslizando los dedos semiflexionados en sentido perpendicular al eje del órgano, buscando los desniveles del borde internos y externo del ciego. La maniobra se efectúa hacia afuera y viceversa, evaluando tamaño, consistencia y movilidad del órgano. hColon transverso: No palpable I -Se hace por el método bimanual por deslizamiento de Hausmann aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El I rastreo se realiza desde el EPI al MESO, alcanza el colon transverso ' en la línea media y, con los 3 últimos dedos de cada mano trate de llegar hasta sus extremos laterales der e izq. Similar a un cilindro. [-Colon descendente y sigtnoide; ' -La maniobra de deslizamiento de Hausmann se realizan del lado izq del Px. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad, en la FII, paralelo a la arcada I crural, del grosor de un dedo, algo móvil y con contenido pastoso (bolo fecal).
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PALPACIÓN DE INTESTINO GRUESO I
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MANIOBRA DE HAUSMANN
MANIOBRA DE SIGAUD
$ de Finochieto= para Dx fecaloma. Auscultando con un estetoscopio aplicado sobre hipogastrio, se ejerce una compresión ligera, al retirar lentamente la compresión la mucosa intestinal se despega del fecaloma produciendo una crepitación. $ del godet fecal= Al comprimir con el dedo deja una marca similar al edema; en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el dedo gradualmente (fecalomas), esto permite diferenciar de otras tumoraciones. S de la cuerda cólica= colon transverso se aprecia disminuido de calibre, duro y doloroso como una cuerda (colitis ulcerativa), puede afectarse cualquier porción del colon, $ evidenciado mediante Rx. $ Romberg-Howship= dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla (hernia obturadora incarcerada).
-Apéndice: (Signos ap end iculares) | Hacer Dx diferencial con absceso de Psoas o embarazo ectópico. -Punto de Me burney, de Morris y/o de l-anz (+) (apendicitis aguda). > -Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca' anterosuperior (apéndice retrocecal). -Triada de Dieulafoy= blumberg (+), hiperestesia cutánea producida al rozar la i piel con la uña y defensa muscular en la región (apendicitis aguda). I $ del psoas iliaco= Px echado se le invita a levantar la pierna flexionado la cadera mientras el examinador hace fuerza contra la pierna i (patognomónico de apendicitis retrocecal). Un proceso inflamatorio I en contacto con el músculo psoas se alivia cuando el paciente yace con la cadera del lado afectado levemente flectada. La j hiperextensión del muslo del lado afectado exagera el dolor. • $ del obturador= Px en decúbito dorsal, pedirle que flexione su pierna der en la cadera y su rodilla a 90° manteniendo la pierna por encima de j la rodilla, agarre el tobillo y gire lateral y medialmente la pierna I (rotura de apéndice o un absceso pélvico, ya que ambos procesos pueden producir la irritación del músculo obturador). El dolor en la I región hipogástrica es signo (+). ’ La rotación interna del muslo derecho flexionado es dolorosa, (sugiere inflamación de la fascia alrededor de un apéndice pélvico). I $ de Rovsing= La presión sobre la FII provoca dolor en la FID, debido que al comprimir el colon izq se desplaza el gas hacia el der, distendiendo el ciego (despierta dolor en lesiones inflamatorias del ciego como ] irritación peritoneal, apendicitis).
SIGNO DEL PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR
SIGNO D E ROVSINC
$ de Aarón= sensación de dolor o angustia provocados en la zona epigástrica o precordial del Px por palpación profunda en FID (apendicitis). $ de Markle= Px de pie con rodillas rectas se pone de puntillas y entonces apoya bruscamente sus talones sobre el suelo, lo que produce un choque en el organismo. Es (+) si se produce dolor abdominal (irritación peritoneal, apendicitis). $ de Petris= con el borde cubital de la mano, en forma de arco, ubicarla entre el HCD y FD, hacer presión sobre la porción superior del colon ascendente y tratar de empujar suavemente hacia abajo, el dolor en
S de la navaja= La repentina presión sobre el apéndice provoca una flexión inmediata e involuntaria del muslo derecho (apendicitis). $ de Dumphy= Dolor en FID cunado tose o estornuda (apendicitis). $ de La Roque= La presión sobre el punto de Me Burney puede provocar un ascenso del testículo derecho (apendicitis, absceso perinefrítico). $ de Reder= Dolor en FID provocado por tacto rectal [apendicitis]. $ de Sicard= Abolición del reflejo cutáneo-abdominal inf der (apendicitis). $ de Chutró= Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID (inflamación peritoneal como apendicitis). $ de Held= Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la FID (apendicitis retrocecal). $ de Baldwin= Dolor producido por la presión del punto de Me Burney cuando el Px está con el MID y rodilla rígida (apendicitis retrocecal). $ del grito de Douglas= Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas mediante tacto vaginal (irritación peritoneal por apendicitis pélvica o embarazo ectópico, absceso pélvico o plastrón). $ de Bailance= Matidez fija a la percusión en el F1 y matidez en el FD que desaparece con los cambios de posición (peritonitis). UTERO GESTANTE -Cambios de la altura del fundus durante la gestación: -Semanas 10-12; útero en la pelvis; se detecta el latido fetal con Doppler. -Semana 12: útero palpable, inmediatamente encima del slnfisis del pubis. -Semana 16: útero palpable a mitad del recorrido entre sínfisis y ombligo; posible bamboleo del feto a la exploración abdominal y vaginal. -Semana 20: fundus uterino a la altura del borde inf del ombligo; mov fetales presentes, latido fetal con el fetoscopio (140-160). -Semana 24-26: útero cambia de forma globular a ovoidal; feto palpable. -Semana 28: útero se encuentra aproximadamente a mitad de camino entre el ombligo y el xifoides; feto fácilmente palpable. -Semana 34: fundus uterino inmediatamente por debajo del xifoides. -Semana 40: fundus desciende cuando feto empieza a encajarse en la pelvis Al principio, el aumento del tamaño uterino no tiene que ser simétrico, y usted puede detectar una desviación del útero hacia un lado o una irregularidad gibosa de su contorno en el lugar de implantación, que se produce 8-10 semanas de gestación (S de Piskacek).
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(AU) | Con una cinta métrica se mide desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fundus uterino, ni de 30 a 34 cm para un producto atérmino. Si el peso de la gestante es >90 kg, se resta Ic m a la AU. | -<10 del percentil o <30 cm: indicativo de RCIU, oligohidramnios o que el producto ya esté encajado. . ->35 cm: TCS en obesas, producto macrosómico, polihidramnios. | (EG= 37 a 42 semanas) -Conociendo la FUM: se añaden 10 días a la FUM y a partir de entonces se» cuenta el tf número de meses (1 mes= 4 semanas) transcurridos! hasta el momento, luego sume 1 semana más por cada 2 meses. - Regla de Mac Donaid: AU (en cm) x 2/7= EG (en meses). ■ AU (cm) X 8/7= EG (en semanas). - Con la AU: si se encuentra por debajo del ombligo (cm) se suma 3; si se encuentra por encima del ombligo se suma 7 (EG en semanas). ■ - Sume los días ya transcurridos desde la FUM y divídalos entre 7 (EG en* semanas). Una técnica fácil de saber cuantos días tienen cada uno de los meses del año es utilizar ios nudillos desde el índice al I meñique: los nudillos (31 días) y los tres internudillos (30 días," excepto febrero que tiene 28 o 29 días). (sólo es útil si la presentación es cefálica) I - Regla de |ohnson= (AU - n) x 155 tlOOgr. = PF. Es n = ll si presentación*
I
GRADOS DE RIESGO MATERNO BAJO RIESGO OBSTÉTRICO
ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
(les tjnte analfabeta AU menor a U edad gestacional (RCIU) ■ONT ma tern a - ITU ■Espacio intergestaclonal <2 afioi -Talla <1,S0 m. ■Gran multípara (Px que ha parido >S veces) ■Primigesta gestante <15 años; Primigesta aHosa >35 años: Talla <1,40 m.; IMC anormal ■Ox o sospecha de embarazo múltiple (más aún si es primigesta) ■PA diastólica >90 mmHg en el registro ■Isoinmunización Rh (-) en embarazo actual o anteriores ■Hemorragia vaginal con sospecha de placenta prev ia (implanta ción baja de placenta ) ■Que actualm ente esté recibien do antibióticos •Px VIH po sitivo (relativo a cr iterio m édico) ANTECEDENTES: ■óbito fetal previas ■í3 abortos espontáneos consecutivos Cesáreas previas o Ira cesárea con periodo intergenésico <2 aAos -anemia crónica ■Peso del último p rod ucto al na cer <2500 gr o >4S00gr ■Preedampsia^eclampsia en emb arazos a nteriores ■Embarazo ectópico anterio r ■Enf sistémicas graves: DM insulinodepen diente. Nefropatias. Ca rdiopatias, Coagulopatias ■Consumo de drogas o alcohol (adicción) ■Alteración Dopp ler de a rterias uterina s antes d e la sema na 22
$ de Arnaux= ritmo peculiar del latido cardiaco fetal durante el embarazo I múltiple, semejante al del trote de caballos. $ de Baldwin= Ausencia de movimientos fetales, producidos normalmente la presión de la cabeza (óbit fetal). I
-Maniobras de Leopoid: se realiza durante el trabajo de parto pero puede hacerse a partir de las 26 semanas. Px en decúbito dorsal, cabeza algo elevada y rodillas con ligera flexión. Examinador a la derecha (si es diestro), y observando en dirección cefálica de la Px (para los primeros 3 pasos), después en dirección pedia para proceder al último paso. 1.- coloque sus manos sobre el fundus e identifique la parte fetal; la cabeza es redonda y firme, se mueve y es detectable mediante peloteo (polo cefálico); las nalgas son más blandas, menos móviles y más irregulares (polo podálico); establece el polo fetal. 2.- utilice la superficie palmar de una mano para localizar la espalda del feto (suave y convexa), con la otra mano detecte las partes pequeñas irregulares (pies, manos, rodillas y codos); establece la situación (longitudinal) y posición fetal: dorso izq (70%) o der (30%).
V' I Ir a MANIOBRA
2da MANIOBRA
3.- con el pulgar y el dedo medio de la mano der (o izq si es zurdo) agarre suavemente la parte de presentación (cefálica o pélvica) sobre la sínfisis del pubis. Indique si está libre, fija o encajada. 4.- si la parte presentada no está encajada se procede con este paso. Mire hacia los pies de la Px, emplee sus 2 manos para delimitar la cabeza fetal; la palpación del prominencia cefálica (parte del feto que impide que bajo la mano del examinador) en el mismo lado que las pequeñas partes sugiere la flexión de la cabeza y una presentación de vértice (ésta es la posición óptima). La palpación de prominencia cefálica en el mismo lado que el dorso sugiere su deflexión cefálica.
3ra M ANIOBRA
4ta MANIOBRA
2.5 GENITALES 1) FEMENINOS
(Hágalo acompañado de una enfermera o un familiar de la Px) El examen de pelvis suele producir cierta ansiedad, tanto en el Px como en el examinador inexperto. Si bien el examen ginecológico es un arte propio del especialista, es importante saber algunos aspectos. -Posición para la exploración: -Posición en litotomía o en M. -Posición rodilla-tórax {útil en mujeres discapacitadas): Px en decúbito lateral con ambas rodillas dobladas, con la pierna superior colocada más cerca del tórax. -Posición en diamante: (útil en niñas y Px discapacitados) Px en decúbito dorsal, con rodillas flexionadas de modo que ambas piernas se extienden planas y sus talones se juntan. -Posición en estribos obstétricos (camillas ginecc ginecológicas). .
m
A << d
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LITOTOhfÍA
EN
RODILLA-TÓRAX
EN DIAMANTE
OBSTÉTRICO
INSPECCION Y PALPACION -Estado de superficie: -Integridad, desarrollo, mucosas, masa, adenomegalias, lesiones, etc. -Vello: Distribución (monte de venus), pediculosis, virilización. -Vulva: -Labios mayores: (edema, lesiones, cicatrices, quiste de Bartholin). -Labios menores: sepárelos con los dedos de una mano e inspeccione (orificio uretral, secreciones, lesiones ulcerosas, vesiculares). -Várices vulvares: en zona vulvar o rectal (frecuente en gestantes) -Himen: -Forma: anular, seminular, estrellado, cribiforme carúnculas mirtiformes (multíparas), perforado, imperforado puede dar hidrocolpos (en niñas) y hematocolpos (en adolescentes). -Clitoris: nl=2cm largo y O.Scm de diámetro, (atrofias, hipertrofias, virilización).
QUISTE DE BARTHOLIN ABSCESO DE
HO
■ s
-Introito vaginal: -Detecte inflamación, exudado, lesiones, fístulas, fisuras, prolapsos, etc. -Ordeñe la Glandulas de Skene: con los labios separados, examínelas con su palma mirando hacia arriba, introduzca el dedo índice de su mano exploradora en la vagina hasta la 2da artic del dedo, presione hacia arriba y moviendo su dedo hacia afuera. -Palpe las glándulas de Bartholin: (ni es que no haya secreciones) palpe el tejido lateral entre su índice y pulgar. Palpe toda la zona, en especial la porción posterolateral de los labios mayores (glándulas de Bartholin) observe la inflamación, sensibilidad, masas, calor o fluctuación; el color, consistencia, olor de cualq uier exudado. -Tono muscular: pida a la Px que contraiga la abertura vaginal sobre su dedo, explicándole que se trata de verificar el tono muscular. -Pida a la Px que haga fuerza de expulsión, mientras observa: -Prolapso uterino: protrusión del cérvix ante cualquier esfuerzo. -Cistocele: abombamiento de la pared ant e incontinencia. -Kectocele: abombamiento de la pared posterior. -Perineo: Episiotomias (mediolateral derecha), inflamaciones, fístulas, lesiones, etc.
H I
PALPE GLANDULAS DE SKENE Y BART HOLIN
PROIA PSO UTERIN O ■CISTOCELE ■RECTOCELE
$ de Copernail= Equimosis del perineo y labios o escroto (Fx de pelvis). ESPECULOSCOPIA: Prepare a la Px del procedimiento que se le va a realizar -Espéculo: tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en su utilización, practicando abrir y cerrar las hojas, antes de usarlo en una mujer por Ira vez. -Maniobra: comience introduciendo 2 dedos y aplicando una presión hacia abajo para relajar los músc vaginales; se introduce con suavidad el espéculo cerrado en la vagma; se dirige el espéculo a lo largo del trayecto de menor resistencia (insertar las hojas del espéculo 1ro en sentido oblicuo y vaya rotando hasta una posición horizontal), evitando traumatismos en la uretra y paredes de la vagina.
RE IAf E ^lÚSCULOS DE PARED VAGINAL - LUEGO INTRODIIXCA ROTANDO EL ESPÉCULO VACINAL
-Inspeccione el cérvix: -Color: rosado de color uniforme (ni); cianólico (aumento de vascularización, sugiere embarazo); pálido (anemia o embarazo tubárico = $ de Golden). -Posición: si apunta hacia adelante (útero en retroversión); hacia atrás (útero en anteversión); en posición horizontal ;útero en posición medial), desviación lateral (sugiere masa pélvica, adherencias uterinas o gestación en lado contralatera!) -Características superficiales: lisa (ni); quistes de Nahoth (zonas redondeadas y elevadas de color blanco o amarillo tervicitis crónica); Punteado petequial cérvico-vaginal en "picadura de pulgas" o en fresa (Trichomonas).
O QUISTES DE NABOT H
PETEQ UIAS COMO "PICADURAS DE PUl CA ' 6 EN PRESA
-Tamaño y forma del orificio: pequeño, redondeado u oval (nulípara); horizontal, irregular o estrellado (multípara). -Secreciones: inodoro, cremoso o claro, espeso, líquido o filante (ni); olor nauseabundo, amarillo-verdoso (trichomoniasis); olor a pescado, fétido (vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis); blanco-grumoso como leche cortada, adherente (candidiasis)
CANDIDIASIS
TRICOMONIASIS CON FLU/O AMARILLO-VE RDOSO
VAGINOSIS BACTERIANA
-Recoja extensión de Pa panicolaou para citología.
RECOCER MUESTRA PARA PAPANICOLAOU
Retirada del espéculo: desbloquee el espéculo y retírelo suavemente
^T acto vaginal: (exploración bimanual) Utilizada en GOB Introduzca sus dedos medio e índice enganchados (mano izq) en la abertura [ vaginal y presione hacia i, esperando a que los rnúsc se relajen. I Gradualmente va introduciendo toda la longitud de sus dedos en la vagina y asegúrese de que su pulgar no toque el clítoris. -Paredes vaginales: ' -Superficie (lisa, homogénea y no dolorosa), pulsos, várices, quistes, masas o crecimientos, nodulos, lesiones, etc. -Fondo de saco de Douglas. ' -Coloración violácea de la mucosa vulvovaginal y debajo del orificio uretral, observada a partir de la 4ta semana del embarazo I = $ de Chadwick. -Cérvix: -Sitio (medio), forma, (cono truncado, circular en multíparas), volumen (edema), consistencia (firme como la punta de la nariz=nulíparas; blanda como la de los labios = ni en multíparas, si se eso ocurre en una nulípara sugiere embarazo o el istmo uterino reblandecido = $ de Hegar), movilidad (no dolorosa). -Orificio Cervical Interno cerrado (ni), OCE cerrado (nulíparas) o entreabierto o dehiscente (ni en multíparas). -Dolor a la movilización del cuello uterino (proceso inflamatorio en pelvis o rotura de un embarazo tubario). -Útero: Istmo, cuerpo (prolapsos, forma y dolor). -Versión=eje de la matriz. -Anteversión: (adelante y arriba de la vagina). -Retroversión y lateroversión. -Flexión= ángulo entre cérvix y útero. -Anteflexión (posición de casi todos los úteros). -Retroflexión, lateroflexión. -Tamaño: 5,5-8 cm de longitud (forma de pera) y contorno redondeado, firme y lisa. ' -Ovarios y anexos; (trompas de Falopio, ligamento redondo). -Ovarios, son firmes, lisos, ovoides, 3x3x3 cm, ligeramente sensible a la palpación. -Los anexos (difíciles de palpar), detecte masas o crecimientos.
TACTO VAGINAL
ÚTERO EN ANTEFLF.XIÓN
EN ANTEVERSIÓN
INTERMEDIA
157
-Exploración recto-vaginal: (muy incómoda para la Px) I Introduzca el dedo índice en la vagina y el medio en el ano. Valore: -Esfínter anal: Pida a la Px que contraiga y relaje el esfínter anal. i -Observe tono, espasticidad, laxitud (déficit neurológico, vejiga I neurogénica), atonía (desgarro perineal, por parto o traumatismo) -Pared rectovaginal: Espesor, tono, nódulos o masas. -Palpe cara posterior del útero. -Palpe las paredes rectales an ter ior y posterior; -Pared debe ser lisa y no presentar interrupciones. -Ma.sas, pólipos o nódulos, rugosidades, sensibilidad dolorosa. -Características de las heces: (al retirar el dedo enguantado) -Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre).
i'w> y
E S RETROVERS IÓN ■EN RETR OF LEXIÓ N ■OVARIOS Y ANEXOS ■RECTOVAGINAL (P*RA ÚTÍKO
í* KtTKOFUXION)
EXPLORACIÓN CINECOOBSTÉTRICAS Medidas o bstétricas: (útil para valoración de la estrechez pélvica) -Entrada de la pelvis: (mide el diámetro anteroposterior). -Conjugado diagonal: desde la sínfisis del pubis (borde inferior) hasta el promontorio sacro que normalmente no se palpa (ni: 12,5-13cm). -Conjugado obstétrico: Si pubis es anteflexo (cuando la vulva mira al piso) C0= CD-I,5 cm. Si pubis es retroflexo (cuando la vulva mira al techo) C0= CD -1 cm, dependiendo del arco pubiano ni: Icm. -Plano medio: (mide el diámetro transverso o interespinoso) -Su medición es imposible: si las espinas isquiáticas son prominentes o paredes laterales convergen o cavidad del sacro es poco profunda. -Diámetro transversal menor del plano medio entre las apófisis interespinosas (nl->10,5). Sólo puede estimarse, valore. -Salida: (diámetro biisquiático o intertuberoso) -Determine la dimensión del ángulo subpúbico (ni; 590° menor es anormal) -Determine características de la cara posterior de la sínfisis púbica. -Desde borde anterior de una tuberosidad isquiática al de la otra (nl>8cm). Se mide con el pelvímetro de Thom o una alternativa es su puño. -Diámetro de Baudelocque: va desde la apófisis espinosa de la Sta vértebra lumbar al borde superior de la sínfisis del pubis ni: 220 cm. menor a éste pensar en una pelvis plana (el más útil). -Diámetro biespinoso: une ambas ElAS (>25 cm); Diámetro bicrestal: une los puntos más distantes de ambas crestas iliacas (s28 cm).
-Diámetro bitrocantéreo: une las caras externas de ambos trocánteres (232 cm). Cuando el bicrestal y el biespinoso son casi iguales debe pensar en pelvis plana, cuando el bitrocantéreo y el bicrestal tienden a igualarse debe pensar en una pelvis transversalmente estrecha.
CONJVCADO DIACONAL ■ DIÁMETRO TRANSVERSAL
I
DIÁMETRO BlISQVIÁTICO
Estas maniobras son útiles para valorar la suficiencia del conjugado diagonal y la posibilidad de un parto vía vaginal. Si la presentación está encajada es evidencia de suficiencia pélvica del estrecho superior y medio. -Tipos de pelvis: -Pelvis ginecoide= pelvis ideal, el estrecho superior es de forma ovalada, con su eje mayor orientado en sentido transversal. Las paredes I laterales son verticales y paralelas, el ángulo subpúbico es amplio, I las espinas ciáticas y tuberosidades isquiáticas están muy separadas entre si y la escotadura sacrociática es amplia. Con esta pelvis el parto eutócico vía vaginal es la regla. -Pelvis androide= estrecho superior con forma de corazón. Arco púbico es más estrecho y escotadura sacrociática angosta. -Pelvis platipeloide= [pelvis plana) Paredes laterales pueden ser verticales, escotadura sacrociática está mas angulada, ángulo subpúbico relativamente más amplio. Es una pelvis patológica. I-Planos de Hodge; * -I plano= Pasa a nivel del nivel superior de la sínfisis del pubis hacia el nivel del promontorio. Se dice que la cabeza fetal esta insinuada I (su movilidad disminuye y no pelotea, pero puede palparse muy bien mediante la 3ra y 4ta maniobra de Leopold. -II plano= Pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis y se extiende I hacia la parte media de la 2da vértebra sacra. Se dice que la cabeza fetal está fija (su diámetro mayor aún no ha traspuesto el estrecho superior de la pelvis materna y mediante palpación abdominal encuentra menos de parietal anterior. -III plano= (interespinoso) pasa a nivel de las espinas ciáticas. Cuando está en este plano la cabeza fetal está encajada, se visualiza el cabello o polo cefálico separando la pared vaginal con los dedos. -IV plano= (suelo óseo de la pelvis) pasa a nivel de la punta del coxis no retropulsado. La cabeza está profundamente encajada, fácilmente se visualiza el cabello del producto y se inicia el desprendimiento.
1 I
I
PERIODO S DEL PAR TO [lea libros de GOB) I -Pródromos del partí : Las otras son variables. Eliminación de los limos (tapón mucosni'.^uinolento) indica inicio inminente del trabajo de parto. FCF: se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal cada media hora (ni; 120 a 160 Ipm). Valores anormales sospeche Sufrimiento Fetal Agudo. -1er Periodo de Dilatación: (valorado por TV) -Duración: primigestas (8 -12 hrs) y multigestas (6 - 8 hrs) -Borramiento: es la reducción de la longitud del canal cervical, el cual se adelgaza desde un grosor de 3-4cm (0 % ) hasta tornarse fino como un papel (100%). -Dilatación cervical: el trabajo de parto inicia desde que la dilatación es de 3cm y hasta dilatarse completamente (lOcm) en la primigesta el OCE ofrece más resistencia a la dilatación por eso se hay borramiento completo y luego dilatación a diferencia de las multíparas donde ambas ocurren simultáneamente. La velocidad promedio de dilatación en primigestas es de (l,2cm/hora) y la multigesta (2cm/hora). -Contracciones uterinas: se trata de la Dinámica Uterina, ni de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración de 40 a 60 segundos. -Rotura de membranas: (amniorrexis) suele romperse espontáneamente cuando la dilatación es completa (lOcm) o próxima a completarse. Valore sus características; Líquido Amniótico blanco grumoso (ni); LA verdoso (aspecto de puré de arvejas) indica la presencia de meconio, lo cual refleja que ha existido SFA; LA rojo en borra de vino indica que un feto a muerto hace muchas horas o días; LA rojo vivo indica desgarro de algún vaso umbilical; LA de olor fétido indica infección. Se llama Rotura Prematura de Membrana a la que ocurre antes del inicio de trabajo de parto (>6 hrs sospeche sepsis; >18 hrs altas sospeche de sepsis fetal, inicie A TB). -2do periodo Expulsivo; inicia cuando la dilatación es completa (lOcm) y culmina con la expulsión del recién nacido. Dura en la Primigesta de 2 hrs (promedio 50 minutos) y en multíparas (30 minutos). -3er periodo Alumbram ien to: inicia con el nacimiento del RN y culmina con la expulsión de la placenta. Duración variable de 5 a 30 minutos. -Modalidad Schultze: (80%) ocurre cuando el desprendimiento se inicia en la zona central de implantación, formándose un hematoma retroplacentario, de modo que se desprende y es expulsada por su cara fetal y tras ella la sangre acumulada. -Modalidad Duncan; (20%) ocurre cuando se inicia en el borde lateral de la placenta, al expulsarse primero aparece el borde de la placenta, que se elimina por su cara materna, la hemorragia se evidencia durante todo el periodo de desprendimiento. íSangrado -Calcule la hemorragia; de 30Ü a SOOml (con episiotomía).
2) MASCULINOS INSPECCIÓN Y PALPACIÓN : -Estado de superficie: -Integridad, desarrollo, masa, adenomegalias, lesiones, ETS. etc. -Vello: -Distribución: romboidal (ni), distribución alrededor del orificio anal. -Pene: -Cuerpos cavernosos (Erección). -Prepucio (circuncisión, fimosis, parafimosis). -Glande (color, esmegma, ulceraciones, Ca). -Surco balano prepucial: infección por trichomonas. herpes (en forma de gotas de lluvia), condiloma acuminado, Ca, úlceras, etc. -Meato: exudado uretral, sangrado, excrecencias. -Hipospadia (meato ventral al miembro - congénito). -Epispadia (meato dorsal al miembro-congénito). -Priapismo: erección del pene sin excitación sexual (lesión medular). -Granos de fordyce: son glándulas sebáceas ectópicas, granos diminutos, indoloros de 1-3 mm. No son malignas ni infecciosas.
VADIA
TPJSPiDtA
-Escroto -Fivalúe tamaño consistencia, a.simetrías, forma, presencia de fístulas, úlceras, quistes, edema, hernias (inguino-escrotal). -Elefantiasis escrotal: por obstrucción linfática (filariasis). Hidrocele: acumulación de líquido en túnica vaginal, no dolorosa. -Varicocele: tortuosidad anormal y dilatación de las venas del plexo pampiniforme (como bolsa de gusanos), hipersensible.
vsnjtrtnff iuguinoescrotal
e l e f a n t i a s i s -
TORSIÓN TESTICVLAR
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-Transiluminación: coloque una fuente de luz en el lado opuesto a la tumoración escrotal en un ambiente oscuro; la presencia de un halo de tinte rojizo permite determinar la presencia de líquido en la cavidad vaginal. Cuando la vaginal se encuentra engrosada y el contenido líquido es hemático, la trasludez se halla disminuida y está ausente en los tumores de testículo (excepto tumores embrionarios con abundante tejido mucoso). -Prueba del pinzamiento: pince de la túnica vaginal y el resto de la pared escrotal entre el pulgar y el índice. Cuando la presión de los dedos se incrementa, la hoja parietal de la túnica vaginal se escapa. Permite diferenciar las paquivaginalitis de los tumores, este signo se halla en lo tumores de testículo ($ de Sebileau). -Reflejo cremasteriano (D12-L1-S2): roce la parte int del muslo con un instrumento romo o si se trata de un niño con su dedo. El escroto y testículo deberán elevarse en lado estimulado (nlj. f
HIDROCELE
y
MANIOBRA DE TRANSILUMINAGÓN
-Epidídímo y testículos; -Maniobra de Chevassu: Fijando el testículo con la mano izq se palpa el epidídimo con los dedos pulgar e índice. Tiene la forma de una coma, se reconoce la cabeza, cuerpo y cola. Determine su movilidad, forma, tamaño y sensibilidad. El testículo, se palpa con el pulgar y los 2 primeros dedos. Determine tamaño, forma, sensibilidad, consistencia, fijeza y movilidad. -Tamaño; nl= 4.5 cm largo y 1.8 mi de volumen. ■Consistencia: nl= blanda, dolor, temperatura. -Posición; sitio izquierdo más bajo que el der (ectópico, criptorquidia). -Volumen (masas tumores). -Epididimitis; muy dolorosa y el escroto subyacente está enrojecido, pero la elevación del escroto puede aliviar el dolor. Hacer Dx diferencial con torsión testicular. -Torsión testicular: de inicio agudo, náuseas y vómitos, muy doloroso (urgencia quirúrgica,
I-Conducto ingu inal: Palpe el anillo inguinal con el dedo índice. -Hernias: con el Px de pie, pídale que puje como para defecar. Mientras está haciendo el esfuerzo, inspeccione la zona del conducto inguinal y la región de la fosa oval. Después pida que se relaje, introduzca su dedo examinador (meñique en niños e índice en adultos) en la parte inferior del escroto y deslícelo hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal. -Directas: protruyen por la pared del conducto, a través del anillo inguinal ext, no llegan al escroto). -Indirectas: protruyen por anillo inguinal int, llegan al escroto. $ de Terran= (+) si se ausculta RHA en escroto (hernia inguinoescrotal). I J de Bittor= en el cólico nefrítico la presión del testículo o del ovario ' despierta un dolor que se irradia hacia el riñón. $ de Pitres= testículo indoloro a la compresión con cierta energía, alteración sensitiva visceral y profunda (tabes dorsal, neuropatía diabética]. $ de Prehn= al elevar el escroto y el testículo con la mano no se alivia el dolor (positivo para epididimitis). ¡-Perineo: ’ -fístulas, erosiones, tumoraciones, lesiones primarias o secundarias, etc. -Próstata: valoración por tacto rectal.
[ I I
Í
INSPECCIONE Y PALPE: PEN E
I
TESTICULOS
CONDUCTO DEFERENTE ■CONDUCTO INGUINAL
2.6 ANO Y RECTO
INSPECCIÓN I Debe ser practicado de rutina, realizar con el dedo índice y previo coqueteo anal. ' -Posición ginecológica: (posición de litotomía). Px en decúbito dorsal, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los ! muslos, alzadas. Esta posición también se puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa (sólo par a mujeres). -Posición genupectoral: Px se arrodilla con las caderas levantadas y la I cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de exploración. -Posición de pie: el Px se inclina hacia delante por las caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta (urólogos). -Posición de Sims: para exploración digestiva, Px en decúbito lateral izq, con flexión del miembro inf der, que queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al pecho, y la extensión del miembro inferior izq, que queda debajo.
163
• J POSICION D f P IE
GENVPECTORAL
POSICION DES IMS
LITOTOMÍA
-Región sacrococcígca -Observe las caracterLticas de la piel, enrojecimienios, secreciones, escaras, fístulas u otras lesiones. -Quiste pilonidal: ahuliamiento que se forma por atrapamiento de una pequeña cantidad de tejido epitelial piloso üeba|o de la piel. El pelo puede crecer de este tejido. Su importancia radica porque puede inflamarse y atrapar detritus que pueden infectarse y que llevan a la formación de una fístula pilonidal. -Región perianal; -Inspeccione el periné y la región perianal, observando enrojecimientos, secreciones o excreciones, lesiones, cicatrices, fisura.s, verrugas y hemorroides. Color: La piel del periné se continúa en su color con la de la piel circundante. La piel que rodea inmediatamente al ano puede ser más oscura (rojiza parda). -Ano; -Forma: ni de hendidura (anterior y posterior) con pliegues convergente -Estado de superficie: lesiones=eritema, fisuras, úlceras, hemorroides, abscesos, fístulas, pólipos, ano imperforado, etc. -Se hará referencia al reloj para describir la situación de los hallazgos anales y rectales- a las 12 hrs es la línea mediaventral y las 6hrs la línea media dorsal.
£V FISURA ANAL
AtíSCESO ISQUIOREírrAI.
HEMORROIDES
PROLAPSO RECTAL ---
; PALPACIÓN (tacto rectal) _ubrique su dedo índice, pida ai Px que puje o puede rozar el pulpejo de su dedo alrededor del ano [coqueteo anal) para relajar el esfínter externo. Al relajarse, deslice la punta de su dedo (en 45°) del coxis hacia el canal del ano. Valore lo siguiente:
\ l\5PECCÍ0 NE: RKCIÓN SACROCOCCÍCEA ■ REGION PERIANAL
^
'
i
^
MODO DE UBICACIÓN DE LESIONES
LUBRICAR. LUEGO REALIZAR TACTO RECTAL PRE\'IO COQUETEO ANAL
-Esfínter Anal: (Pida al Px que apriete este esfínter contra su dedo) -Esfínter externo e interno: hipo o hipertónico, espasticidad, laxitud (déficit neurológico, vejiga neurogénica), atonía (desgarro perineal). -Canal anal: calibre (estenosis), paredes. •Recto: -Caras lateral y posterior: nodulos, masas, irregularidades, pólipos o dolor -hemorroides internas: sólo pueden palparse las tromhosadas. -Ampolla: estado de superficie y consistencia de las paredes, masas o infiltraciones. •Impacto fecal (masa dura y pétrea).
165
-Próstata: Cara anterior del Recto: (Px tendrá sensación de que se orina). -Forma; ni fcastaña con surco longitudinal). -Tamaño: (4x4cm y 4cm. -Masas: Tumores, nódulos (sup, post de lóbulos laterales es el sitio másj común del Ca de Próstata). ' -Movilidad: algo móvil (hacia lateral longitudinal). -Heces: Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre o pus). j
PREVIO COQUETEO ANAL MÚSLVLO ELEVADOK DEL AMO tSF INT íR PROFUNDO EXT.
POSICIÓN DEL DEDO (4 S’J miSCU LO ELEVADOR DE l ANO
e s f í n t e r s u p e r f ic ia l
EXTERNO
ESFINTER INTERNO
COMPRUEBE TONICIDAD DE ESFÍNTER ANAL ■ PALPE PAREDES DE CANAL RECTAL y AMPOLLA
PROSTÁTICA ,4 PALPELA GLÁNDULA PROSTÁTICA DESCRIBIENDO SUS CARACTERÍSTICAS
166
2^.7/COLUMNAWifEXTREMIDADES D examen comienza tomando contacto visual con el Px reumatológico. Sus facies, marcha, gestos, posturas, movimientos p ausencia de ellos, cómo se desviste u otros factores, informan acerca de su patología. -Exp/ore: -Inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos, músculos, hueso y articulaciones; Color, número de pliegues cutáneos, tumefacción, masas, fasciculaciones o espasmos etc. -Inspección del esqueleto y extremidades, y comparación de ambos lados -Alineación, tamaño, contorno y simetría de las partes del cuerpo deformidades, fracturas, crepitaciones, masas, etc. -Palpación de los huesos, articulaciones y mú.sculos que los rodean para lo siguiente: tono muscular, calor, dolor, tumefacción, etc. -Crepitación articular; tosco y seco (osteoartrosis avanzada). -Crepitación tendinosa: frote del cuero (esclerosis sistémica difusa). -Compruebe las principales articulaciones, sti rango de movimientos activos (propia del Px y el valorado por contraresistencia) y pasivos (movimientos realizados por el examinador al Px), v compárelos con los del lado contrario. -Compruebe los principales grupos musculares y su fuerza frente al lado contrario. Cuantifique las paresias: (Escala de Lovett-Danípl'). 5= Movimiento completo contra resistencia (ni). 4= movimiento total contra gravedad y contra cierta resistencia. 3= logra vencer gravedad, pero no contra cierta resistencia. 2= movimiento pasivos, pero no contra gravedad. l=contracción del músculo sin desplazamiento. 0=parálisis total, sin contracción del músculo visible o palpable. ■Grados de fóvea: 1+= edema hasta el tobillo (edema pretibial). 2+= edema hasta el segmento medio de la pierna. 3+= la extremidad en declive aparece embotada y tumefacta o edema hasta la rodilla. 4+= edema en toda la extremidad inferior hasta caderas. nWQéNHBWIOSA
Ira NRRONA MOTORA
2daNEURONA*fefORA,
MOTILIDAD VOLUNTARIA
Parálisis o paresia polimuscuiar.
TONOHUSCUháR
Hipertonía o contractura.
Parálisis o paresia afecta músculos aislados. Hipotonía, atonía o flacidez. Atrofia de miísculos parali Hiporreflexia o arreflexia. Conservados.
TROPISMO MUSOILÍR REFLE|OPROPBM)OS SUPERnOHS ANORIWUS
Hiperreflexia. Abolidos.
\l6QIjUMNA\V/ERT.EBR^^J
Í m o v i m i e n t O: (evalúa movilidad articular y fuerza muscular)
INSPECCIÓN y PALPACIÓN ESTADO DE SUPERFICIE:
-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fístulas, úlceras, etc. -Manchas de color café con leche (s6, sugiere neurofibromatosis), puede present ar cifoescoliosis con cuerpos vertebr ales displásic os y ¡ erosión de los agujeros de con)unción intervertebrales. -Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en región lumbar baja (espina bífida oculta). -Erupción de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy junta.s, del tamaño de una cabeza de alfiler, que empiezan por cuello, tronco y después se extienden a las extremidades. Al palp ar la piel se nota áspera como papel de lija (escarlatina).
MONGÓLICA
Enf. DE VON RECKLINCHAUSEN
-Columna cervical: flexo-extensión, lateral y de rotación, contra-resistencia. El dolor durante el mov pasivo sugiere un trastorno ligamentoso o articular (degenerativo) y el dolor durante el movimiento en contraresistencia es indicativo de disfunción muscular. -Maniobra de Spurling: en neuralgia cervicobraquial la compresión de la cabeza, lateralizándola hacia el lado doloroso, provoca dolor y/o paresias (compresión de raíz cervical en agujero de conjunción). -Maniobra de Valsalva; Pida al Px imite un esfuerzo de defecación, esto incrementa la presión intratecal, y por lo tanto, el dolor cuando es radicular o por ocupación del canal raquídeo. -Palpe puntos gatillo: región pos terior del cuello y t>apecios (fibro mialgia).
N tyo UN COLA DE FAUNO
S De Borsierr= si una línea trazada con la uña en la piel deja una raya blanca que rápidamente se vuelve roja (escarlatina). FORMAS V SIMETRÍA Curvaturas anormales (acentuación, rectificación, inversión) -Cifosis= curva excesiva anteropostehor en el dorso (ancianos). -Lordosis= curva lumbar excesiva (mu y obesos, embarazadas). -Escoliosis= curva lateral exagerada propia del Px: estructural (idiopática, poliomielítica o congénita); no estructural (antálgica por compromiso L5; compensadora por un miembro inferior corto). -Cifosis dorsal con pérdida de lordosis lumbar (espondilitis anquilosante). -cifosis armónica senil con aplastamientos vertebrales (osteoporosis). -Maniobra de Adams: Px se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se le observa desde atrás y adelante (acentúa la escoliosis).
VALORACION PASIVA
ACTIVA
MANIOBRA DE SPURLING
-Columna Dorsolu mb ar y sacroilíaco: flexión ant, extensión y flexión lateral
-Palpe buscando hipersensibilidad (prolapso discal; discitis tuberculosa, séptica: tumor primitivo o metastásico). -Maniobra de Schober: marque sobre apófisis de SI y otra lOcm más arriba. Pida al Px que realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia ni e« >3cni (ú til para seguimiento de Px espondilitico).
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MANIOBRA DE ADAMS
POSTURA
FLEXIÓN
HIPEREXTENSIÓN
ROTACIÓN
lATERALIZACIÓN
(169)
[GQIiUMNAWERT.EBim'» INSPECCIÓN y PALPACIÓN ESTADO DE SUPERFICIE;
-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fístulas, úlceras, etc. -Manchas de color café con leche (>6, sugiere neurofibromatosis), puede presentar cifoescohosis con cuerpos vertebrales displásicos y , erosión de los agujeros de conjunción intervertebrales. -Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en región lumbar baja (espina bífida oculta). -Erupción de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy I juntas, del tamaño de una cabeza de alfiler, que empiezan por cuello, tronco y después se extienden a las extremidades. Al palpar • la piel se nota áspera como papel de lija (escarlatina).
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HANCHAS CAFE CON LECHE Enf. DE VON RECKLINCHAUSEN
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n EVO EN COLA D E FAUNO
$ De Borsierr= si una línea trazada con la uña en la piel deja una raya blanca que rápidamente se vuelve roja (escarlatina). FORMAS Y SIMETRÍA
Curvaturas anormales (acentuación, rectificación, inversión) -Cifosis= curva excesiva anteroposterior en el dorso (ancianos). -Lordosis= curva lumbar excesiva (muy obesos, embarazadas). -Escoliosis= curva lateral exagerada propia del Px: estructural (idiopática, políomielítica o congénita); no estructural (antálgica por compromiso L5; compensadora por un miembro inferior corto). -Cifosis dorsal con pérdida de lordosis lumbar (espondilitis anquilosante). -cifosis armónica senil con aplastamientos vertebrales (osteoporosis). -Maniobra de Adams: Px se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se le observa desde atrás y adelante (acentúa la escoliosis).
(evalúa movilidad articular y fuerza muscular) ■ ■ ■ MOVIMIFNTO: m í -Columna cervical: flexo-extensión, lateral y de rotación, contra-resistencia. El dolor durante el mov pasivo sugiere un trastorno ligamentoso o articular (degenerativo) y el dolor durante el movimiento en contraresistencia es indicativo de disfunción muscular. -Maniobra de Spurling: en neuralgia cervicobraquial la compresión de la cabeza, lateralizándola hacia el lado doloroso, provoca dolor y/o paresias (compresión de raíz cervical en agujero de conjunción). -Maniobra de Valsalva: Pida al Px imite un esfuerzo de defecación, esto incrementa la presión intratecal, y por lo tanto, el dolor cuando es l adicular o por ocupación del canal raquídeo. -Palpe puntos gatillo; región posterior del cuello y t* apecios (fibromialgia).
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VALORACION PASIVA ■ ACTIVA
MANIOBRA DE SPURLING
' -Columna Dorsolumbar y sacroiliaco: flexión ant, extensión y flexión lateral -Palpe buscando hipersensibilidad (prolapso discal; discitis tuberculosa, séptica: tumor primitivo o metastásico). -Maniobra de Schober: marque sobre apófisis de SI y otra lOcm más arriba. Pida al Px que realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia ni ec >3cm (útil para seguimiento de Px espondilítico).
■Maniobra de Laségue: Px en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior I tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Es (+} si antes de los 70° aparecen doloi' o parestesias hasta debajo de la i rodilla (nervio ciático: radiculopatias L4-L5 y L5-S1). Luego suelte I la pierna del Px dejándolo caer, si provoca dolor sugestivo de trastornos de columna lumbar (espondiloartrosis o hernia discal). -M. de Bragard; Si laségue es (+), se desciende levemente la pierna hasta ' que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor de radiculitis L4 a S I (Sind de | compresión radicular).
MANIOBRA DE LASEGUE
CAÍDA DE LA PIERNA
MANIOBRA DE BRAGARD
Maniob ra de Laségue posterior; Px en decúbito ventral se extiende el muslo ton la rodilla flexionada. Es (+) si aparece dolor en región anterior del muslo (nervio femoral; radiculopatía L2-L4). -Maniobra de Neri: Px sentado y las piernas colgando de la camilla, pídale que baje la cabeza, intentando hacer contacto mentón-tórax. Es (+) si aparece dolor o parestesias a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz afectada. -Maniobra de Neri reforzada: si prueba anterior es (-), Px misma posición se eleva la pierna hasta el punto máximo posible sin que aparezca dolor. Luego flexione la cabeza, es (+) si aparece el dolor. -Prueba de marcha de talones y de puntillas; Pida al Px mantenerse sobre sus talones ( S I) y luego de puntillas (L4-L5) y si es posible dé algunos pasos. (+) Si produce dolor o dificultad al realizarla.
c
Estas maniobras son para explorar las articulaciones sacroilíacas: -Maniobra de Patrick o del 4: se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (forma un 4); después, fijando la espina ilíaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla flexionada; el 4 invertido se formará al investigar la sacroilíaca izq. Es (+) si despierta dolor. -Maniobra de apertu ra; Px echado, presione con ambas manos las espinas ilíacas anteriores hacia afuera y abajo. Es (+) si despierta dolor. -Maniobra de cierre: Px acostado, presione con fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas. Es (+) si despierta dolor. -Maniobra de Gaenslen: Px acostado, se deja que una pierna caiga hacia afuera de la camilla, la otra se flexiona y se lleva contra el tórax. Es (+) si provoca dolor correspondiente al miembro que cae.
APERTURA ■CIERRE
MANIOBRA DE PATRICK ■DEL 4
MANIOBRA DE GAENSLEN
$ de Plummer= (+] si Px presenta imposibilidad incorporarse de decúbito dorsal o que se incorpore desde la posición de cuclillas sin apoyo de sus manos (miopatía tirotóxica en hipertiroidismo). $ de Arnos= El Px con los brazos cruzados sobre el pecho, no pueden incorporarse de la cama (estados iniciales de meningitis). $ de Binda= Girando rápida y pasivamente la cabeza de un niño a un lado, se levanta el hombro del lado opuesto ($ precoz de meningitis TBC). $ de Lecene= se obtiene dolor presionando a 2 traveces de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas. I PERCUSIÓN Percuta la sensibilidad dolorosa de la columna, golpeando 1™ cada apófisis con un dedo y percutiendo después a cada lado de la columna a lo largo de los músculos paravertebrales con la superficie cubital de su puño. Normal (no hay espasmos musculares ni dolor). $ del timbre de Delitala= la presión a nivel de una apófisis espinal con hernia produce dolor y se irradia hacia la zona radicular afectada.
INSPECCIÓN y PALPACIÓN -FORMA Y SIMETRÍA (deb e ser m inuciosa y com pararla con el lado sano)
Inspeccione el contorno, la posición, forma, deformidades, fracturas, etc. -Aumento del grosor o circunferencia por obstrucción venosa (caliente y dolorosa) o linfática (fría no dolorosa). -Linfedema (secundario a obstrucciones inflamatorias,* parasitarias (filariasis que dan elefantiasis) o por resección linfática (operación de Halsted para Ca mamario). a) Hombros Inspeccione contorno de hombros, cintura escapular, clavículas y escápulas -Angular, por atrofia deltoidea (artritis TBC). -En forma de hombreras de jugador de fútbol americano por* pseudohipertrofia deltoidea (amiloidosis). -En charretera (luxación de hombro). -Hombros asimétricos y se palpa hueco en el hombro afectado (luxación) -Escápula alada: pida al Px que se ponga de pie junto a la pared y empújela contra ella con ambas manos. Observe la presencia de escápulas! aladas, una prominencia hacia afuera de la escápula, clavícula (indica lesión del nervio seri ato anterior).
HOMBRERAS DElUGAD OR
HOMBRO EN CHARRETERA ■ESCÁPULA ALADA Der.
Izquierda
$ de Cotnoll= hinchazón triangular sobre omóplato que guarda semejanza i con la forma del hueso (signo indicativo de fractura de omóplato). b) Codos: -Ángulo de carga: eje del brazo y el antebrazo (ni 5-15°). -Cubito varo (deformidad en culata de fusil), también por Fx. -Cubito valgo (ángulo de carga >15°), también por fracturas. c) Muñecas -Fractura de Colles: fractura de la extremidad distal del radio, que provoca una deformación típica "en dorso de tenedor". -La desviación radial en Fx de Colles, como también la prominencia del cubito (deformidad de Madelug). -Distrofia de Sudeck; tumefacción del carpo, mano y los dedos, piel brillante, eritematosa e hipersensibilidad difusa (secundaria a la ' Fx de Colles o lesiones del carpo). Hay dolor, hinchazón conjunta
[ÍN G ü LO d e c a r g a CÚBITO VARO - CUBIT O VALGO - EN MADELUG
DISTROFIA DES VDECK
I d) Manos -Mano colgante: aparece pendiente, en flexión, por parálisis de músculos extensores inervados por el nervio radial. Se la observa en las intoxicaciones plúmbicas, en la polineuritis alcohólica y en la compresión del nervio radial (parálisis del recién casado). -Mano de predicador; por compromiso de los flexores del antebrazo mano llevada hacia atrás por acción de ios músculos extensores inervados por el nervio radial intacto (parálisis del nervio mediano y cubital]. -Mano en garra cubital; hiperextensión de Ira falange del anular y meñique, con flexión de la 2da y 3ra falanges (parálisis de nervio cubital). -Mano de partero: dedos se agrupan en torno al dedo medio, ahuecándose, por aproximarse los bordes internos y externos de la misma (tétano, tetania por hipocalcemia, contractura muscular). -Mano de Aran Uuchenne, mano plana o simiana: por lesión del C8 y DI provoca atrofia muscular tenar, hipotenar, cubital anterior, flexora e interósea de los dedos (Sind de Aran-Duchenne; poliomielitis).
MANO COLGANTE
DE PREDICADOR
DE PARTERO
DE ARAN DUCHENNE ■PLANA
-Manos edematosas sin fóvea, con borramiento de los pliegues (fase inicial de esclerosis sistémica, acompañado del fenómeno de raynaud). Más tarde aparecen atrofia, induración de modo que no se puede pellizcar la piel, afinamiento de los dedos (esclerodactilia), para llegar a la flexión permanente de los dedos (mano en garra). -Mano en garra: rigidez articular, engrosamiento e induración de la piel y flexión permanente de los dedos (anquilosis de las articulaciones IF proximales y distales; compromiso de lumbricoides e interóseos en esclerosis sistémica, artritis psoriásica). -Mano en ráfaga; desviación cubital de los dedos, es reductible, por desviación de los tendones extensores (A R y LES).
-Mano en escuadra: {rizartrosis de la articulación trapeciometacarpiana). -Manos en azadón: cuadrada, grandes, anchas, dedos gruesos (acromegalia)
MANO EN CARRA
MANO EN RÁFAGA
MANO CUADRADA
-Dactilia: poli o sindactilia, ectro o clinodactilias. -Aracnodactilia; dedos largos, finos e hiperextensibles (Sind de Marfan). -Sind de Dupuytren: retracción y engrosaniiento nodular de la aponeurosis palmar, más frecuente en base de! anular pero puede afectar después los otros dedos [idiopática, diabetes crónica, alcoholismo, traumatismo, cirrosis hepática de Laennec).
PO Un AC TlU A -SINDACTILIA
CUNODACTILIA
ARACNODACTILIA
-Dedo en salchicha: tumefacción de dedos secundaria a dactilitis (artritis psoriásica) y como manifestación de entesitis (inflamación del punto de inserción de ligamentos y tendones= Sind de Reiter). -Dedo en llave o martillo: hiperextensión de la artic MTF con última falange en flexión permanente (rotura de inserción del tendón extensor). -Dedo en resorte o gatillo: permanece en flexión a causa de un bloqueo provocado por un nódulo en el tendón flexor a nivel de art MCF que impide la extensión (AR, osteoartrosis, gota).
^
..CmCHA
DEDO EN MAR TILLO ó LLAVE
\
\
DEDO EN RESORTE ó GATILLO
') aos fusiformes: tumefacción o hipertrofia fusiforme y dolorosa de las artií ulaciones IF proximales (fase aguda de la AR). •f) i;ns en ojal; flexión IF proximal e hiperextensión distal (A R crónica). •D'Hir:: en cuello de cisne: no reductible, hiperextensión IF proximal con flexión í F dista! (AR crónica. LES crónicas),
DEDOS EN OJAL
DEDOS EN CUELLO D E CISNE
DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR
f) Uñas: Inspeccione y palpe los pliegues ungueales laterales y proximales (rubor, hinchazón, dolor, exudado, quistes o tumores). Palpe la placa de la uña (evalúe textura, firmeza, grosor, uniformidad). -Hipocratismo digital - Acropaquia: dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj, ensanchamiento de la falangeta. Grupo cardíaco (Cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis bacteriana subaguda, ICC); Grupo hepático (cirrosis postnccróticas, absceso hepático amebiano): Grupo pulmonar (Bronquiectasias, Ca pulmonar, empiemas crónicos, abscesos pulmonares, TBC); Grupo Gl (Colitis ulcerosa, enteritis regional, sprue, poliposis de colon). - Coiloniquia: Excavación de la uña caracterizada por la forma de cuchara (Anemia ferropénica. Avitaminosis B, pelagra, hipotiroidismo, sífilis, dermatosis fúngica). - Leuconiquia: Coloración blanquecina (cirrosis hepática), punteada en avitaminosis múltiple o lesiones menores de cutícula.
ULiU
ACROPAQUIA
COILONIQUIA
LEUCONIQUIA
ACROCIANOSIS
-Paroniquia: Inflamación crónica de tejidos blandos que rodean a la uña. -Uñas en dedal: Lesión ungueal picoteado o punteado, hiperqueratosis subungueal, onicólisis y surcos horizontales (artritis psoriásica). -Anoniquia: pérdida de la uña; Onicogrifosis: en forma de zarpas o garras. -Escleroniquia: Uñas duras; Megaloniquia: Aumento de tamaño y espesor. -Onicorrexis: uñas hipotróficas y frágiles.
COILONIQUIA
UNAS EN DEDAL
ONICORREXIS
■Onicólisis: dehiscencia de la uña, que se separa del lecho ungueal comenzando por el extremo distal causado por psoriasis, infección por cándida o Pseudomona (coloración verdosa), dermatitis alérgica de contacto e hipertiroidismo). -Onicomicosis: infección micótica localizado a nivel de la uña. -Surcos de Beau: Son depresiones transversales en las uñas que desaparecen al ir creciendo éste, asociada con enf agudas graves oclusión coronaria, hipercalcemia, enf cutáneas como escarlatina. -Hemorragias en astilla: puntiformes en lecho ungueal (EBSA o vasculitis).
-ESTADO DE SUPERFICIE:
a) Piel: Color, temperatura, humedad, hiperpigmentación, hipertricosis, nevos, eritema, hemangiomas, úlceras, lesiones, catéteres venosos etc. -Palidez abrupta de un miembro o segmento y fría (oc lusión arter ial). -Palma pálida (anemia o shock hipovolémico; con tinte amarillento en IRC). -Palma con pliegue simiana (Sind de Down). Más puño con acabalgamiento de dedos (Sind de Eward por trisomía cromosoma 18). -Eritema palmar: piel caliente y húmeda, fina, brillante y atrofia tenar e hipotenar (artritis reumatoide, cirrosis hepática, hipertiroidismo). -Palma hepática: eritema palmar en eminencias tenar e hipotenar con palidez de la zona palmar central y presencia de arañas vasculares en dorso de la mano y dedos (hepatopatia crónica). -Hiperpigmentación de pliegues de la palma (E nf de Addison). -Lentigo senil (máculas pequeñas, aisladas, de color amarillento o café oscuro diseminadas en la piel del dorso de la mano. -VitÍligo: placas de despigmentación de la piel rodeadas de un halo de hiperpigmentación de color café con leche. -Manos calientes y húmedas (Px febril, hipertiroidismo). -Manos frías y sudorosas (globalmente sudorosas en shock). -Fenómeno de Raynaud (colagenopatía más Px >35-40 años, pensar en esclerosis sistémica progresiva).
HEMORRAGIA EN ASTILLA
Tipos: (uñas) -Onicomanía: aparición de surcos horizontales pronunciados que se extienden formando una banda hasta el extremo libre de la uña causada por el hábito de morder o arañar el pliegue ungueal proximal del pulgar con la uña del dedo índice. -de Terry: opacidad blanquecina l-2mm del extremo distal y resto normal (cirrosis de Laennec o IRC con hipoalbuminemia). -de Lindsay: mitad proximal blanquecina con un arco café claro que cruza transversalmente y distal rojiza o café (IRC). -de Muehrcke: bandas blancas transversales (hipoalbuminemia). -de Plummer: separadas del lecho ungueal, más el anular (hipertiroidismo). -Uñas con estrías blancas transversales (intoxicación por arsénico). -Hemorragias lineales en lecho ungueal (Px con triquinosis). -Línea de Mees: bandas transve rsales paralelas a la lúnula. -lúnula de color azulado (Enf de Wiison)
ONICOMANÍA
UÑAS DE TERRY
UÑAS DE LINDSAY
UÑAS DE MUEHRCKh
$ la lúnula de Keimb=dolor a la presión de matriz ungueal (dermatomiositis)
Í176;
PALMA SIMIANA
ERITEMA PALMAR (AR )
SINDR OME D E RAYNAUD
LÉN TIC O SENIL
PALMA HEPATICA
VIT ILIG O
PALMA IIIPERMIGMENTAD A
SIGNO D E LÍNEAS D E PASTIAS
V SIGNO D E GRO TTON
SIGNO D E LOS DEDOS ENC ENDID OS ■S DE EWARD
$ de líneas de Pastia= petequias confluentes en pliegues antecubitales y axilares (escarlatina= infección estreptocócica serogrupo A). $ ae Grotton= eritema violáceo en pulpejos y placas eriteniatosas descaniativas en dorso de las interfalángicas (dermatomiositis). $ de los dedos encendidos= exantema palmar y plantar de predominio en los pulpejos y en zona radial de los dedos (se observa en LES). $ de FiIipovic= decoloración amarilla de las partes prominentes de las palmas en manos y plantas de los pies (fiebre tifoidea), b) Tejidos blandos; tumefacción, edema, masas, verrugas, crepitación ósea, etc. -Adenomegalias: Epitrocleares (infecciones, Enf arañazo de gato). -Pápulas de Gottron: lesiones papuloeritematosas discontinuas en dorso de mano, articulaciones MCF e IF (dermatomiositis). -Gangliones: tumefacción localizada, firme, quiste con revestimiento sinovial y contenido líquido gelatinoso (en la muñeca). -Glomus o tumor glómico: pequeños angiomas con shunts arteriovenosas de volumen reducido (2-4 mm), pueden aparecer en cualquier lugar de la piel, con de predilección del lecho ungueal; son rojizos y muy dolorosos a la mínima presión.
PRUEBA DF.A UEN
ARTERIA CUBITAL PERMEABLE- RADIAL PERMFJiBLE
-Prueba de la fragilidad capilar: (Prueba del lazo) -Maniobra de Rumpell-Leed: consiste en comp rimir el brazo con el manguito del tensiómetro (hasta 15 mniHg por encima de la presión dia.stólica) durante 5-10 minutos. Es (+) si aparecen >10 petequias por debajo del borde inferior del manguito (dengue).
PRUEBA DEL LAZO ó TOR NIQUE TE
TUMOR GLOMICO
GANGLIONES
SIGNO DE RICORD
$ de Ricord= compromiso bilateral del ganglio epitroclear (sífilis secundaria), c) Estado vascular: -Pulsos: axilar, humeral, braquial, radial -Llenado capilar:
PETEQUIAS
SIGNO DE TROUSSEAU
$ de Trousseau= comprima el brazo del Px con el tensiómetro a una presión igual a la PAM por 2-3 minutos. Es (+) si se produce una espasmo carpo-pedal (flexión palmar, aducción del pulgar y dedos separados); o la mano de partero (son signos de hipocalcemia). $ de Frankl Hocbwart= consiste en la producción de un signo de Trousseau espontáneo en el antebrazo opuesto a aquel en que se colocó el tensiómetro (signo de hipocalcemia grave). $ de Quinke= pulsaciones capilares (Insuf Aórtica). I d) Sens ibilid ad: (evalúe según la distribución sensitiva de MSs). ANTERIOR
POSTERIOR C3C4-NERV10 SUPRACIAVICULAR
C3-C4 CS-C6—
‘
)
'^C5 C6=N. CUTÁNEO BRAQUIAL 'LATERAL (N. AXILAR)
I
C5 C6=N. CUTÁNEO ^R AQ UIA L LATERAL tnf. \\ \ c m N E 0 f l \ c 5 - C 8 = N. CUTÁNEO ANTE \ \\ , BRAQU/AL POSTERIOR (N. RADIAL) ^C5-C6=N. CUTÁNEO " te br aq ui al IJ\TERAL an
i
DHRMATOMAS (según Keegany Carrett)
•'
C6 C7 C8^N. RADIAL
C6
a
1
ca
C3 C4 TI
C7
C2.
e) Articulaciones; (debe ser minuciosa y compararla con el lado sano) Palpe las articulaciones escapulohumeral, acromioclavicular, claviculoesternal, codos, muñecas, MCF e IF en busca de anomalías, tumefacción, * dolor, rubor, engrosamiento sinovial o derrame de líquido sinovial -Palpar crepitaciones movilizando la articulación glenohumeral, mientras se apoya la otra mano sobre el hombro (osteoartrosis); al igual que en cualquier articulación si se percibe crepitaciones -La muñeca se palpa en flexión palmar leve, sosteniendo la articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la | región dorsal del carpo. -La articulación MCF se exploran en forma individual, con la mano en semiflexión, se palpa con ambos pulgares en la región dorsal y los índices en la región palmar. Las caras dorsolaterales (mejor sitio para palpar la sinovial engrosada) -Palpación a 4 dedos: Palpe la articulación IFP o IFD con los dedos pulgares e índices de una mano en la región dorsal y palmar, mientras que los dedos pulgares e índices de la otra mano palpan en la región lateral.
HOMBRO
CODO
MUÑECA
METACARPOFAIÁCICAS ■¡NTERFALÁNCICAS
Alteraciones: -Dolor a la palpación del hueco axilar (sinovitis glenohumeral). -Tofos: depósito de ácido úrico en cartílagos y tejidos blandos periarticulares (gota tofácea en hiperuricemia). -Nódulos de Osler: aparecen en extremidades de los dedos u ortejo.s, o en la palma de las manos, dolorosos, eritematosos (EBSA, LES). -Nódulos de Heberden: duros y no doloroso al tacto, 2-3cm de diámetro, se localizan sobre las articulaciones IFD (osteoartrosis). -Nodulo de Bouchard: similar al anterior sólo que se localizan sobre articulación IFP (simétrica; osteoartrosis, AR, TBC, sarcoidosis, sífilis: o con predominio de un lado (tofos-gota).
m L O S DE HEBERDEN
NODULOS DE BOUCHARD
S de la tecla= presión digital sobre acrom ioclav icular (luxación reductiblej. -MOVIMIENTOS: (evalú a movilida d a rticu lar y fuerza mus cular) a) Hombro: (gran amplitud y diversidad de movim ientos)
-Articulaciones: -Escapulohumeral (estructurada más para el movimiento). -Acromio y Estenioclavicular (otorga estabilidad a la movilidad). -Escapulotorácica (permite conservar un grado moderado de movilidad, hasta 60 ° de abducción). -Bursa subacromiodeltoidea: permite desplazamiento de la extremidad humeral cubierta por los músc del manguito rotador (músculos supraespinosos -> elevador; infraespinoso y redondo menor -► rotador ext; y subescapular -* rotador interno) con respecto del deltoides y la bóveda acromial. -Movimiento activo: (abducción, rotación): -Pídale al Px que junte las palmas por encima de la cabeza (abducción), que una las manos en la nuca separando los codos (rotación ext) y que una las manos en la espalda intentando tocar esterno y acromioclavicular, hacer encoger y protruir hombros. -Rango de movilidad: flexión anterior (180°), hiperextensión o aducción (50°) y abduccción (180°), rotación externa o interna (90°). La siguiente imagen es una forma rápida de evaluarla.
REDONDO MENOR
-Movimiento pasivo: -Abducción: fije la escápula con una mano; la otra sostiene el brazo con el codo flexionado y lo abduce, llegando a los 90°. Al llegar ahí, el troquíter tropieza con el arco coracoacromial, en este punto, la rotación ext llevando el troquíter hacia atrás permite la elevación completa del brazo. -Rotación: brazo se abduce a 90° y, codo flexionado, se lleva el antebrazo hacia arriba para la rotación ext y hacia abajo para la rotación int (siempre se debe comparar con el lado opuesto). -Movimientos en contra-resistencia: (evalúa fuerza muscular) -Al elevar los hombros (apoye sus manos sobre hombros). -Aplique resistencia por encima del codo: a la porción anterior del brazo mientras Px realiza flexión hacia adelante; sobre la superficie posterior, mientras Px realiza extensión; sobre región externa del brazo, mientras realiza abducción. Alteraciones: -La limitación activa y pasiva de la movilidad a todos los niveles se conoce con el término de "hombro congelado” del manguito rotador. -Prueba de Apley: Px debe intentar tocarse la escápula contralateral, valora la rotación externa y abducción, La aparición de dolor por encima de los manguitos rotadores, con incapacidad de llegar a tocar la escápula (lesión del músculo supraespinoso). -Dolor en la abducción, aumenta al hacer contraresistencia (tendinitis del supraespinoso). -Dolor a la rotación externa dcl antebrazo, aumenta a la contraresistencia (tendinitis del infraespinoso).
A B D UC C IÓ N PAS IVA MOV. E N C O N TR A R ES IS TE NC IA
/ DE APLEY: VALORA SUPRAESPINOSO E INFRAES PINOSO
-Maniobra de Yegarson: dolor a la supinación contra-resistencia, de la mano con el codo flexionado 90° (tendinitis bicipital). -Dolor en la rotación interna, aumenta al hacer contraresistencia (tendinitis del subescapular). -pérdida de la movilidad activa pero conservada la pasiva (paresias, plejías, ruptura total del manguito rotador). -Si se eleva el brazo del Px en coma y se deja caer sobre la cara, éste lo golpeará, mientras que en un Px con un coma psicógeno (coma
-Arco doloroso: si al abducir el brazo de 70° a 120° aparece dolor (lesión del tendón supraespinoso); si aparece dolor al pasar los 120“ (sugiere osteoartrosis acromioclavicular). -Prueba del brazo caído: brazo en abducción, se le pide que lo baje lentamente o un golpe suave a nivel del antebrazo. Es (+) si no puede hacerlo o cae al golpe (desgarro del músc supraespinoso).
Q
Q
a
\
PRUEBA DEL BRAZO CAÍDO
-Prueba del chasquido; con el dedo índice y medio de una mano el examinador palpa la corredera bicipital, mientras con la otra mano sujeta la articulación de la mano (con el brazo abducido de 80° a 90° y flexionado por la articulación del codo) y efectúa movimientos pasivos de rotación del hombro. El dolor a la y la percepción de un chasquido a la palpación en la corredera bicipital indica tendinitis bicipital o su subluxación. ROTACIÓN EXTERNA
y a
PRUEBA DE YECARSON
SIGNO DE CODMAN
ROTACIÓN
V
PRUEBA DEL CHASQUIDO
$ de Codman= la rotura del tendón del supraespinoso el brazo puede ser llevado pasivamente en abducción sin dolor, pero cuando no se sostiene el brazo y el deltoides se contrae súbitamente aparece de nuevo el dolor. -Articulaciones -Ginglimoidea (bisagra); radial-húmero-cubital y radio-cubital. -Movimiento activo: -Pida al Px se toque los hombros (flexión) que los extienda, mire su codo (pronación) y vuelva a su lugar (supinación). -Rango de movilidad: flexión (30°), extensión (180°).
-Movimientos en contra-resistencia: (evalúa tono y fuerza muscular) -Aplique resistencia con su mano sobre la superficie medial (flexión), y después sobre la dorsal (extensión) de la muñeca. -Aplique resistencia a la pronosupinación.
/VALUACIÓN PASIVA DEL CODO MOVIMIENTO DE PRONACIÓN Y SUPINACIÓN
CONTRARESISTENCIA
Alteraciones: -Maniobra del rebote: Px con el antebrazo flexionado sobre el brazo, examinador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. Luego en forma brusca, el explorador suelta el brazo, si se produce un ligero desplazamiento, que retorna con rapidez a su posición inicial (ni). Es {+) si la mano del Px golpea su hombro y siguen algunas oscilaciones antes de que retorne a su posición original (hipotonías, Sind cerebeloso). -Codo de tenista (epicondilitis): por lesión (microdesgarro) de músculos extensores, en la región del epicóndilo ext, Px refiere dolor en cara lateral del codo e irradia por dorso del antebrazo. ■Maniobra de Cozen: Explorador sostiene el brazo del Px flexionado a 90° mientras su pulgar presiona sobre el epicóndilo. Se le pide al Px que cierre el puño y lo extienda, mientras la otra mano se opone a la extensión de la muñeca. Es (+) si aparece dolor intenso y súbito sobre el epicóndilo (epicondilitis lateral). -Codo de golñsta (epitrocleítis): por lesión en la inserción (epitróclea) de los músculos pronadores-flexores. ■Maniobra de Cozen invertida: Para explorar una epitrocleítis, el pulgar palpará la epitróclea con el brazo en flexión de 90° y la mano en supinación. Es (+) si aparece dolor en la epitróclea con la flexión del carpo contra resistencia (epicondilitis medial).
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-Muñeca -Movimiento activo: (flexión palmar, dorsiflexión, lateralización) -Pida ai Px que con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo y arriba respectivamente. Lateralización radial (20°) y cubital (55°). Rango de movilidad: flexión palmar (90°) y dorsiflexión o extensión (70°). -Movimientos en contra-resistencia: Opóngase a estos movimientos. 70=
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'EXTENSIÓN
CUBITAL MOVIMIENTOS DE LA MUÑECA: CONTRARESISTENCIA EN FLEXIÓN ■EN EXTENSIÓN - EN LATERAL
Alteraciones: -Alteraciones precoces en Parkinson: El temblor de una mano que a menudo mejora o desaparece al realizar un acto voluntario; la dificultad para realizar funciones manuales sencillas (abotonarse), pueden ser manifestaciones tempranas de parkinson. $ de la Rueda Dentada= en la exploración de la motilidad pasiva al realizar la flexión del antebrazo sobre el brazo o flexión de la muñeca, observamos que la misma se realiza a saltos (como si a nivel del codo o muñeca hubiera un engranaje integrado por dos ruedas dentadas (Parkinson, rigidez extrapiramidal).
f MANIFESTACIONES PRECOCES EN PARKINSON
SIGNO DE LA RUEDA DENTADA
-Flapping Tremor o Asterixis; Px con las manos en dorsiflexión y dedos separados. Es (-•-) si se observa un temblor aleteante sin que el Px pueda mantener la posición de la mano. Indica inicio del coma en la etapa final de hepatopatias (encefalopatía portal), nefropatías (uremia) y neuropatías (encefalopatías anóxicas-cor pulmonale). $ de Finkelstein= Px flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él; Luego, el médico toma la mano del Px y le imprime una desviación cubital. Es (+) si provoca dolor agudo (tenosinovitis de Quervain).
-Sind del túnel carpiano; por compresión del nervio mediano en el túnel carpiano (entre tendón del palmar largo y flexor radial del carpo). El Px presenta dolor y parestesias en el territorio de este nervio (eminencia tenar y cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y lado radial del anular) que, de manera característica, aparecen ante la realización de maniobras como pelar papas, escurrir ropa, coser, etc. (AR, hipotiroidismo, diabetes, amiloidosis, embarazo, acromegalia, ocupacional, idiopática). Se pide al Px que mantenga la mano completamente flexionada durante 1-2 minutos es {+) si aparece o se intensifica las parestesias en la zona de inervación. -Prueba de Ochsner: Px junta las manos como si estuviera rezando, si existe parálisis del nervio mediano, el índice y medio no pueden flexionarse (parálisis del músculo flexor profundo). -Maniobra de Phalen: Px mantiene en contacto con el dorso de ambas manos flexionadas durante 1-2 minutos. Es (+) si aparece dolor o parestesias (Sind de túnel carpiano).
MÚSCULO ADUCTOR DEL PULGAR (N. CUBITAL)
'S
PARÁ LISIS CUBITAL
(N. MEDIANO)
MÚSCULUEXTENSOR LARGO DEL PULGAR (N. RADIAL)
VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL PULGAR
Manos y dedos -Articulaciones (MCF, IFP e IFD) -MCF tiene movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, todos los cuales llevan a circunducció n y oposición del pulgar. -IF sólo lo tienen de flexión y extensión. -Movimiento activo: -Pida al Px forme un puño y que después los abra con los dedos extendidos y separados. -Pida al Px toque con su pulgar la punta del resto de sus dedos de la misma mano (oposición). PUÑO
HIPEREXTENSIÓN ^30°
flexión ' ^
’, i
FLEXIÓNEXTENsiÓNADCaÓNOPOSICÍÓN
MANIOBRA DE PHALEN
SIGNO DE TINEL
$ de Tinel= corrientaso u hormigueo a la percusión sobre el nervio mediano en la articulación de la muñeca (Sind de túnel carpiano). -Sind del canal cubital: nervio cubital es comprimido al atravesar el canal carpiano-cubital entre el hueso pisiforme y la apófisis unciforme del piramidal (canal de Guyón). Produce un trastorno sensitivo en la cara palmar del meñique, o motor y generar atrofia de la eminencia hipotenar y debilidad para aducir el meñique (AR, Enf de arteria cubital, fracturas). Se pide al Px que cierre el puño, si el dedo anular y el meñique se encuentra en extensión, es decir, no es posible efectuar una flexión de las articulaciones MCF e IF proximal de éstos (parálisis de músculos interóseos). -En la parálisis cubital, uno de los primeros movimientos que se pierde es el poder aducir electivamente el meñique y colocarlo en la forma que indica el perfil puntillado.
-Movimientos en contra-resistencia: -opóngase a los movimientos de flexión-extensión, abducciónaducción y oposición del pulgar. -valore la fuerza del cierre da la mano. -Prueba de abducción del pulgar: (aísla la fuerza del músc abductor corto del pulgar, inervado sólo por el N. Mediano) Px con la palma hacia í, se le pide que eleve perpendicularmente el pulgar hacia él; aplique una presión hacia abajo sobre el pulgar para evaluar la fuerza muscular, (ni es una resistencia a la presión). Es (+) si hay debilidad (Sind del túnel carpiano).
EXTENSIÓN DE DEDOS
PRENSIÓ N DE MANO
ABDUCCION DE DEDOS
PULGAR
$ de Marinesco= (reflejo palmo-mentoniano) Px con la boca ligeramente abierta, examinador desplaza en forma rápida y firme la punta de un objeto romo sobre la superficie de la eminencia tenar. Es (+) si produce contracción del mentón o una ligera elevación del hemilabio inf (lesiones frontales, lesión piramidal). ________
187^
$ De Frotnent= Px intenta pinzar entre el pulgar e índice (OK), utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al aductor del pulgar, produciendo la flexión de este dedo en la IF (lesión N. cubital).
SIGNO DE FROMENT
HGNO DE MARINESCO (R EF LE ¡0 PALMO MENTONIANO)
PERCUSIÓN Reflejos osteotendinosos: -Reflejo Bicipital (C5): miembro superior en semiflexión (45°) y supinación, reposando sobre la mano izq del explorador. Palpe el tendón del bíceps en la fosa antecubital, ponga su pulgar sobre el tendón y los demás dedos sostienen el codo y percuta. La contracción del bíceps produce flexión del codo visible o palpable. -Reflejo Braquiorradial (C5-C6): miembro superior en ligera flexión (45°), con el borde cubital de la mano del Px reposando sobre la mano izq del explorador (el der si es zurdo). Se percute sobre la apófisis estiloides del radio (donde se inserta tendón supinador largo). Se produce flexión del antebrazo sobre el brazo, ligera flexión de los dedos y la muñeca y discreta supinación.
REFLEJO BICIPITAL
REFLEJO ESTILORADIAL
-Reflejo Tricipital (C6-C7): se coloca horizontalmente el brazo del Px de tal modo que descanse sobre la mano izq del explorador (der si es zurdo) y el antebrazo penda verticalmente. Se percute el tendón del tríceps (justo por encima del codo), observe su contracción. -Reflejo Cubitopronador (C8): antebrazo ligeramente flexionado, en pronación con la mano descansando sobre el muslo del Px o sobre una superficie firme. Percuta la porción inf del cubito (justo por encima de la apófisis estiloides), se produce la pronación del antebrazo y una ligera aducción.
^REFLEJO TRICIPITA L:^SENTAD O
■ DE DE CU BIW DORSAL
REFLEJO CUBITO PRONADOR
INSPECCIÓN y PALPACIÓ N (observe y palpe comparando con el otro miembro) FORMAS Y SIMETRÍA
-Cadera; -Observe acortamientos (verdadero o aparente), bipedestación, simetría, asimetría: deformidad de la cadera, pierna más corta, escoliosis, coxartrosis (pierna en rotación externa con la cadera llexionada y aducida), atrofia muscular glútea, marcha (cojera). Px en decúbito dorsal mida las extremidades inferiores extendidas desde las espinas iliacas anterosuperiores a los maléolos internos. -Fx cadera (extremidad en semiflexión (+ corto) y rotación ext Diferenciar con luxación anterior (extremidad +larga) o posterior (rotación int).
MEDICIÓN DE LONGITUD
FRACTURA DE CADERA
-Rodilla: Sentido valgo (alejándose de la línea media); sentido varo (hacia la línea media) -Valgo fisiológico (6-10°) que es más acentuado en las mujeres. -Genu valgum o pierna en X, >10° choque de las rodillas. -Genu varum; piernas en paréntesis o en O (ni hasta los 3 años). -Genu recurvatum: rodillas hiperextendidas (>190°) (debilidad de músc cuádriceps), si está acompañado de genu valgum (poliomielitis). -Genu flexu o rodilla en flexión (patológico).
GENU VARUM
GENU RECURVATUM
-Tobillo y Pies: (deformidades, edemas, fracturas, asimetrías) -Inspeccione los pies y tobillos soportando peso (de pie y caminando) y en posición sentada. Los puntos de referencia en la rodilla son el maléolo medial, maléolo lateral y el tendón de Aquiles. Observe prominencias, cuernos-callos (presión crónica). -Observe el contorno de los pies, su posición, tamaño y número de dedos -Pie plano: Se apoya en toda la planta por desaparición del arco o concavidad interna (predispone a artrosis). Pie plano-valgo (AR). -Pie cavo: el apoyo se realiza sólo con el talón y el antepié, dedos en
-Pie equino; el que se apoya con la punta del píe. -Pie valgas- el que se apoya sobre el borde interno. -Pie varus: el que se apoya en su borde externo •Pie equino-varo o "pie zambo”: combina la aduct.ión-supmacíón del antepié a nivel de la articulación mesotarsiana, el equinisnio a nivel de la del tobillo y el varo del talón a nivel de la art ic subastragalina. -Pie talo: mantiene flexión dorsal del tobillo, se apoya sólo el talón. Pie plano transverso: pierde el arco anterior, con ensanchamiento anterior (AR crónica •-►pie plano-valgo-pronado=pie reumatoideo).
é/ PIEPLANO
HECA VO
EQUINO
VALiWS VAHUS
PIE ZAMBO
PIETALUS
-Observe deformidades o desviaciones de los dedos y uñas de los pies: -dedo en martillo: hiperextensión de la articulación MTF con flexión de la articulación proximal del dedo. -dedo en maza: deformidad en flexión en la articulación IFD. -dedo en garra: hiperextensión de la articu lación MTF y la flexión de las articulaciones proximal y distal. -Hallux valgus “juanete": consiste en la deformación del 1er dedo (ortejo mayor) que se desvía hacia afuera.
a) Piel: Color, temperatura, humedad, úlceras, necrosis (gangrena), lesiones primaria s o secundarias, etc. •Desarrollo de queratosis o callosidades (propenso s en Px diabéticos). -Úlceras neurotróficas (del pie diabético). -Mal perforante plantar: hiperqueratosis suele rodear a ulceraciones a veces profundas y con secreción maloli ente (típico en el talón). -Necrosis lipídica: manchas de tamaño variable y bordes geográficos netos, color amarillo-anaranjado (de predilección en pantorrillas) -Úlceras varicosas: (venosa) -no dolorosas, de evolución progresiva. -por encima del maléolo interno, superficial y costrosa, pero puede profundizarse hasta denudar la tibia y extenderse en sentido transversal o longitudinal con bordes netos (a pico). -acompañados por el complejo varicoso: piel oscura y escamosa, linfangitis reticular o flebitis en la mitad inferior de la pantorrilla.
________
ULCERA NEUROT r S f ICA MAL PERFORANTE PLANTAR
DEDOS EN MA RT IUO
DEDO EN MAZO
DEDOS EN GARRA
HALLUX VALGUS
-Paquioniquia: Aumentan de grosor, en especial el dedo gordo (Enf arteriales obstructivas crónicas). -Onicogrifosis: uña incurvada engrosada y endurecida, presente con frecuencia en las uñas de los dedos de los pies de las personas de edad avanzada. Son atribuidos a un déficit circulatorio. Puede deberse también a sífilis, elefantiasis, ictiosis.
PAQUIONIQUIA
ONICOGRIFOSIS
SIGNO DE LA VENTANA
ULCERA VARICOSA
SINDACTILIA
$ de la ventana= los dedos de los pies se separan a la bipedestación (más _________ una sinovitis dolorosa, bilateral y simétrica, sugiere AR).
Í90^
LINFANGITIS RETICULAR
-Úlceras arteriales de Martorell: -pequeñas, muy dolorosas y de difícil cicatrización, aparecen en las pantorrillas o en la cara externa de la pierna (HTA crónicos). -Hinchazón en toda una extremidad inferior con una diferencia >3cm de aparición súbita, dolor en el recorrido del sistema venoso profundo, tumefacción y aumento de la t° de la piel (sugerente de TVP). -Palidez abrupta, frialdad, impotencia funcional, ausencia de pulsos (trombosis arterial aguda).
ÚLCERA ARTERIAL DE MARTORELL
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA,
’m
$ del dedo azul= predomina en los píes, son áreas de cianosis de aparición biiisca, acompañadas de dolor, comprometen todo el dedo o su porción distai, suelen desaparecer en pocos Jias (microembolias] originadas por fragmentación de papila ateromatosa). S de la piel de seda o pergamino= piel delgada seca, frágil, lampiña en dorso de los pies y pantorrillas, descamativa, desarrollo de excoriaciones | por traumas mínimos(Enf arterial obstructiva crónica).
$ de Thompson= Px de rodillas sobre la camilla, con los pies fuera de ésta, se comprime a mano llena la pantorrilla, observe una leve flexión plantar. Es (+) si no hay respuesta (rotura del tendón de Aquiles). $ de la media luna= hematoma en la región del tobillo por debajo de los maléolos por ruptura del quiste de Baker (se acompaña de dolor súbito y sensación de líquido que se desliza por la pantor rilla).
VÁRICES DÉRMICAS - TUBULARES ■ANEURISMÁTICAS
ÚLCERASDE PRESIÓN ó DE CÚBITO:
CARACTElERlSnCAS Callus gruesos, cabezas de metatarsíanos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas, pie hiposensible. Destrucción del espesor total de la piel. Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar hueso. __________________ Lesión infectada___________________ Extensa y profunda, exudado purulento, mal olor.
Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta. Todo el pie afectado, efectos sistémicos. b) Tejidos blandos: tumefacción, edema, masas, verrugas, crepitación ósea, trastorn os ungueales, necrosis, etc. -Alteraciones venosas superficiales (venas varicosas o várices) -Pueden ser; dérmicas (en araña o cabeza de medusa); subcutáneas medianas (tubulares): subcutáneas mayores (aneurismáticas, con incompetencias valvulares y frecuentes trombosis). -Linfedemas: elefantiasis (filariasis, congénito si aparece en la infancia=Enf de Milroy.y si aparece en la pubertad=Enf de Meege). -Quiste de Baker: en hueco poplíteo, resulta de un derrame articular inflamado, secundario a AR, también asociado con derrame mecánico (gonartrosis). -Tumefacción súbita, forma ovoidea, situada sobre el maléolo externo y está acompañada por equimosis submaleolar externa (esguince o entorsis del ligamento lateral externo.
SIGNO DE THOMPSON
d) Estado vascular: -Pulsos: femoral, poplítea, tibial posterior y pedio (FRITAF). -Aneurisma de la arteria poplítea (se observa o palpa pulsatilidad). -Prueba de Kisch: Px acostado, se pide que flexione el muslo sobre el abdomen y la pierna sobre el muslo al mismo tiempo, procediendo después a la extensión de la extremidad. Repita el ejercicio 30 veces en 1 minuto. Es (+) si aparece calambre doloroso o molestia en la extremidad=claudicación intermitente (Enf vascular oclusiva). -Prueba Postural de Buerger: Px en decúbito dorsal y a la luz del día, el examinador eleva el miembro inferior con la rodilla en extensión, y observe la coloración de los dedos y la planta del pie. En caso de flujo arterial insuficiente, la piel adquiere palidez cadavérica. Luego rápidamente se hace sentar al Px con los pies colgando y se mide el tiempo de reaparición de la coloración normal de la piel. Es ni (1015 seg), en caso de flujo arter ial insuficiente, éste se prolonga y a los 2-3 minutos aparece un tinte rubicund o o cianótico en el pie. -Prueba de Riviin: Px acostado. Mis en extensión, eleve la extremidad a >45°, hasta vaciar la sangre del sistema venoso superficial; luego se pide al Px a ponerse de pie y se anota el tiempo que demoran las venas para volver a llenarse. Si es >30s, se trata de várices por debilidad de la pared venosa (pueden ser sometidas al Tx esclerosante). Es (+) si el llenado demora <30s, se tratará de várices por insuf valvular con flujo retrógrado de sangre a través de venas comunicantes o cayados insuficientes (requiere Tx quirúrgico). -Prueba de Brodie-Trendelemburg: Px echado, examinador levanta miembro inf extendido, para vaciar las venas; luego se coloca un torniquete que comprima ligeramente la parte proximal del muslo (bajo la desembocadura de la vena safena interna en femoral); se pide al Px que se ponga de pie, suelte súbitamente el torniquete. Es (+) si ocurre relleno venoso súbito (de arriba hacia abajo), se demuestra incompetencia valvular de la vena safena interna.
193
-Prueba de Trendelemburg doble: misma maniobra que la anterior, sólo que cuando se le pide al Px ponerse de pie, espere 30s antes dt retirar el lazo. Es (+) si las venas se llenan antes de ese lapso (incompetencia de venas comunicantes), y doblemente {+) si al retirar el torniquete aumenta la turgencia venosa (Insuf valvular de vena safena int). -Prueba de Pratt: Se hace vaciamiento venoso por medio de la elevación de la extremidad y aplicación de un vendaje elástico hasta la parte media del muslo; se realiza también compresión elástica en la raíz del muslo. Con el Px de pie, se retira lentamente desde í hacia 1 el vendaje elástico conservando la ligadura a través del muslo. El punto de localización de la vena comunicante insuficiente se conocerá por el lleno brusco de algún paquete varicoso al retirar una de las vueltas del vendaje elástico.
PRUEBA DE BRODIE - TKENOElEMBVhC
DE PRATT
Prueba de Schwart; aplicando una mano sobre las várices llenas de sangre, la otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco. Es [+) si percibe con la mano colocada sobre los trayectos venosos una sensación de oleada (válvulas insuficientes). -Triada de Virchow: lesión endotelial, hipercoagulabilidad y turbulencia o estasis venosa (factores predisponentes a la trombosis). $ de Homans= Px echado y Mis en extensión; examinador sujeta la pierna con la mano, mientras la otra produce dorsiflexión completa y repentina del tobillo. Es (+) si produce dolor profundo en la pantorrilla (tromboflebitis profunda-TVP).
I I
SICNO DE HO MA NS
194
PRUEBA DESCHWAKT.
SAFENA EXTERNA
S de Olow= Px acostado apoyado sobre los talones, flexionadas las rodillas y relajados los músc de la pierna. Es (+) el dolor provocado al presionar los músc de la pantorrilla contra el plano óseo (TVP). S de Pratt= turgencia de pequeñas venas pretibiales (venas centinelas) en los 2/3 sup de la pierna flebítica (tromboflebitis profunda). I e) Sensibilidad; (evalúe según la distribución sensitiva de miembros inferiores) t
DERMATOMAS
S2
(según Keegan y
Garrtl)
c) Articulaciones: Inspeccione y palpe sobre articulaciones de los Mis, buscando tumefacción, hipersensibilidad, temperatura (dorso de mano), crepitaciones, etc. -Palpe las caderas y la pelvis con el Px en decúbito dorsal. Lo ni es que no exista inestabilidad, dolor a la palpación ni crepitación, busque sensibilidad o tumefacción (en posición del 4). -Palpe trocánter mayor en decúbito lateral en busca de tenobursitis trocantérea (causa frecuente de coxalgia) y la bolsa isquioglútea, sobre la tuberosidad isquiática (no es palpable, a menos que este inflamada "trasero de tejedor " el dolor es similar al ciático por su cercanía con este nervio).
-Palpe rodilla (en 90°) y huecos poplíteos en busca de patologías. Primero revise las referencias osteoligamentosas de la rodilla. De frente a la rodilla, coloque sus pulgares en las depresiones del tejido blando a ambos lados de! tendón rotuliano, compartimientos medial y lateral. RODILLA IZQUIERDA ^ TC^ m Ó ^ E L CUADRÍCEPS
LIGAMEI CRUZADO AN TERIO R, LICAMEN LATERAL INTERNO MESETA TIBIAÚ
-Intente percibir el engrosamiento de volumen del saco suprarrotuliano y bordes de la rótula, inicie 10 cm arriba del borde superior de la rótula y sienta los tejidos blandos entre el pulgar y los dedos, mueva su mano en sentido distal con pasos progresivos e intente identificar la bolsa (el engrosamiento, sensación pantanosa o calor indican sinovitis o derrames insensibles en la osteoartritis). -Prueba de esmerilado rotulo-femoral: Px con rodilla extendida, empuje la rótula contra el fémur, solicite al Px contraiga los cuádriceps mientras la rótula se mueve en sentido distal, ésta debe ser suave (dolor y crepitación señalan asperezas en la superficie rotuliana inferior o artrosis retrorrotuliana, condromalacia).
PALPE SACO SUPRARROTULIANO
PRUEBA ESMERILADO ROTULO-FEMORAL
$ de la oleada: (útil en derrames pequeños) con la rodilla extendida, coloque la palma de la mano izquierda (rodilla der) por la cara medial del muslo aplique presión sobre la bolsa suprarrotuliana, lo que desplaza u ordeña el líquido hacia abajo, empuje hacia abajo sobre la cara medial de la rodilla y aplique presión para empujar el líquido a la región lateral. Con la mano derecha golpee con suavidad la rodilla, justo atrás del borde lateral de la rótula. Es (+) si observa un abultamiento en la región medial de la rodilla. $ del choque o de la tecla rotuliana: con la región palmar de la mano izq (para rodilla der), se comprime el fondo de saco suprarrotuliano y con la palma de la mano der, haciendo presión sobre el 1/3 sup de la pierna, se asciende hasta llegar a la rodilla. Se eleva el índice der y se procura deprimir la rótula, comprobando su hundimiento. Es (+) si se hunde (derrame articular). En la tumefacción de la bursitís prerrotuliana no ocurre este hundimiento.
1196 ^
ORDEÑE AÍ>U QUE PRESIÓN ■ABULTAMIE NT
$ del bombeo= Px en decúbito dorsal con rodilla extendida, exprima hacia la cara medial de la rodilla 2-3 veces, luego golpee la cara lateral de la rótula. Es (+) si existe bombeo de retorno de líquido hacia el espacio hueco en zona medial de la rótula (derrame articular).
-Palpe tobillo con la mano izq (para explorador diestro) se sostiene el pie del Px y con los dedos de la mano derecha se palpa la cara anterior de la articulación. Recorra el tendón de Aquiles en busca de nódulos y puntos sensibles, toque talón la parte posteroinferior (espolones). El dolor a la palpación sobre maléolo externo en el trayecto del ligamento peroneoastragalino (hacia adelante y abajo) y el peroneocalcáneo (hacia abajo) ocurre cuando se distienden si hay equimosis es porque hay ruptura total de los ligamentos. Dolor palpatorio sobre el talón sugerirá una entesitis (espondilitis anquilosante, gota o Enf de Reiter). -Palpe metatarso, articulaciones metatarsofalángicas y calcáneo: comprima el antepié entre el pulgar y los otros dedos, ejerza presión en el punto proximal a las cabezas del 1er y 5to metatarsianas. Luego manipule las cabezas de los 5 metatarsianos y las hendiduras entre ellos con el pulgar y el índice (ni que no cause dolor). -La sensibilidad con la compresión es un signo temprano de AR. Inflamación aguda de la Ira articulación MTF en la gota. -Podagra: tumefacción en la Ira articulación MTF, dolorosa, de inicio súbito, nocturno, con calor y eritema (artritis gotosa aguda). N
-Sind del túnel tarsiano: el nervio tibial post (principal inervación de la planta del pie) es comprimido al pasar por el canal del tarso en la región del maléolo int. Se produce un ($ de Tinel plantar= si con el tensiómetro sobre la pierna, inflado por sobre la PAM durante 2 minutos, aparece dolor irradiado hacia el ortejo mayor. MOVIMIENTOS: (evalúa movilidad articular y fuerza muscular) -Cadera -Rango de movimientos: L2-L3=flexión (90°), L5-Sl=hiperextensión (30°), abducción y aducción, rotación interna (40°) y externa (45°). La dirección de la rodilla indica la dirección de la rotación.
RANGO DE M OVIMIENTOS U E LA CADERA: ACTIVO Y PASIVO ROTACIÓM ¡N TE RNA X
40^ ^ f
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^ V
'ÁDUCCÍÓN
ROTACIÓN EXTERNA
-Movimientos en contra-resistencia: haga que el Px mantenga la cadera flexionada y la rodilla extendida y flexionada mientras usted hace fuerza de oposición para evaluar la fuerza de los músc de la cadera. También puede valorarse en aducción y abducción, así como por la resistencia a descruzar las piernas con el Px sentado. -La limitación en la rotación <40° es un signo inicial de artrosis coxofemoral. La abducción restringida es frecuente en lesión de la cadera por osteoartritis.
$ d e Thomas= Px en decúbito supino, pídale que extienda por completo una pierna plana sobre la mesa de exploración y que ñexione la otra, moviendo la rodilla hacia el tórax. Observe su capacidad para mantener la otra pierna plegada a la camilla y el aplanamiento de la lordosis lumbar. Es (+) si ésta se levanta o puede enmascararse por una mayor lordosis lumbar (contracturas en flexión de la cadera). $ de Trendelemburg= Relación pelvis/muslo durante el apoyo en una sola extremidad: cuando existe déficit de glúteo medio; baja la nalga, al igual que la asimetría de las crestas iliacas contraria (ni se mantiene horizontal). Detecta luxaciones de cadera (luxación congénita de cadera o seudoartrosis del cuello femoral), debilidad glútea (atrofia muscular, poliomielitis), inhibición glútea por coxai| '
1
de FABERE-Patrick= de las iniciales Flexión, ABucción, Rotación Externa y Evaluación. Se realiza la maniobra de Patrick, en el lado en el que es (+) el movimiento está limitado y el niño aqueja dolor cuando se continúa abduciendo progresivamente la pierna. El dolor en la región inguinal puede indicar Enfermedad de Perthes (necrosis aséptica e isquémica, aparece entre los 3 a 12 años, inicialmente los niños se cansan con facilidad y rapidez y empiezan a cojear, se quejan de dolor en la articulación coxofemoral o de la rodilla).
DISPLASM CONGÉNITA DE CADERA
ÍICNODÉFABERE-PATRICK
-Displasia congénita de cadera: al examen físico hay limitación de la abducción y pliegues glúteos asimétricos; una radiografía muestra índice acetabular >25°, cabeza femoral se encuentra en el cuadrante superior externo y la curva de Shenton está rota o discontinua. En <3 meses se les puede realizar ecografía.
$ de Allis= bebé en posición supina, flexione las rodillas, manteniendo el pie fijo sobre la mesa de exploración y fémures alineados Aprecie la altura de las rodillas. Es (-t-) si uno es más alto que el otro (luxaciones de cadera o acortamiento femoral).
U StA HORIZONTAL D t HILCtNHEISEK
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SIGNO DE ALUS
DIFERENCIA DE LONG ITU D
CVRVA E SHE STO M C AO ÍM FA TO LÓ CIC A
Rx DE CADERA EN BEBÉS >3 MESES
$ de Barlow-Ortolani= Detecta la dislocación o subluxación de la cadera en niños <1 año. Para la maniobra de Barlow, apriete el miembro inferior con su pulgar sobre el interior del muslo, la base del pulgar sobre la rodilla y sus dedos restantes agarrando el exterior del muslo y con los pulpejos en el trocánter mayor; produzca la aducción del muslo y aplique suavemente una presión hacia i sobre el fémur en un intento de sacar la cabeza femoral del acetábulo. Es (+) si siente un golpe o sensación de chasquido. Para la maniobra de Ortolani, efectúe lentamente la abducción del muslo mientras mantiene una presión axial. Con las puntas de los dedos sobre el trocánter mayor, haga un movimiento de palanca en la dirección opuesta de forma que la punta de sus dedos presionen de nuevo la cabeza del fémur hacia el centro del acetábulo (reducir); si al volver la cabeza del fémur al acetábulo escucha un chasquido palpable al hacer presión sospeche una subluxación o dislocación.
aick! . - ^ a i c k ! MANIOBRA DE BARLOW (LUXARL A) ■ORTOLANI (REDUCIRLA)
-Rodilla; ■Rango de movimiento: flexión (130°), hiperextensión (0-15°). -Movimientos contra-resistencia: L5-Sl=flexión, L3-L4=extensión de rodilla. fzool
FLEXIÓN
CONTRARESISTENCIA A FLEXIÓN
Y
EXTENSIÓN
$ del bostezo articular= (apertura anormal de la articulación). Para ello se intenta angular de manera forzada el miembro inf a nivel de la rodilla primero con rodilla extendida luego flexionada a 20°; para explorar el bostezo int, una mano sostiene contra el 1/3 inf del muslo en su cara ext, inmovilizándolo; la otra toma la pierna e intenta llevarla hacia afuera (mano móvil); es (+) si hay dolor y/o se observa la apertura de la interlínea articular (indica la ruptura del ligamento lateral int). Para explorar el bostezo externo por ruptura del ligamento lateral ext (menos frecuente) una mano se colocará en la cara int del muslo y la otra intentará llevar la pierna hacia adentro. Con rodilla en extensión evita una apertura latera externa, siempre que la cápsula posterior y el ligamento cruzado posterior estén intactos, aunque el ligamento lateral interno esté desgarrado, y para una apertura lateral interna se valora el ligamento cruzado anterior y ligamento lateral externo; con rodilla en flexión a 20° se puede explorar de manera aislada el ligamento lateral interno o externo.
SlCNOOh UCNO DEL BOSTEZO:
UGAMÉNTO LATERAL INTERNO ■UCAMENTO LATERAL EXTERNO
$ del Cajón= Px en decúbito dorsal con la cadera flexionada 45° y la rodilla a 90°, siéntese sobre el pie del Px para que no haya desplazamiento; se toma la pierna con firmeza (con los pulgares a nivel de tuberosidad distal); lleve la tibia hacia delante, forzándolo a deslizarse hacia delante del fémur; después empuje la tibia hacia atrás. Es (+) si la epífisis tibial se desplaza (patológico) >5 mm en sentido anterior (ruptura del ligamento cruzado anterior) o en sentido post (ruptura de ligamento cruzado posterior) (ni no hay desplazamiento). No es útil en las lesiones recientes, los Px a menudo no alcanzan flexionar
$ de Lachmanns $ d e l c a j ó n e n s u b e x t e n s i ó n , ésta maniobra es útil en* lesiones recientes de los ligamentos cru/aclos. Px en decúbito dorsal con la rodilla flexionada 15° a 30°. Con una mano sujete el fémur y con la otra mueva la tibia con el pulgar sobre la línea articular i forzándolo a deslizarse hacia delante del fémur; después empuje la tibia hacia atrás. Es (+) si la epífisis tibial se desplaza (patológico) >5 i mm en sentido anterior (ruptura del ligamento cruzado anterior) o | en sentido posterior (ruptura de ligamento cruzado posterior) (ni no hay desplazamiento). Efectuar la prueba con el lado contrario j para descartar una laxitud de los ligamentos articulares.
SIGNO DEL CÁfóÑ POSTERIOR -
SIGNO DE LACHMANN
$ de Apley= (detecta desgarros meniscales) Px en decúbito ventral, flexione" la rodilla 90°; coloque su mano sobre talón y presione con fuerza; rote la tibia en dirección ext (evalúa menisco medial) o int (menisco] lateral). Es (+) cualquier click, bloqueo o dolor de rodilla. J de McMurray= Px en decúbito dorsal, flexione la rodilla por completo (con la planta del pie sobre la mesa, cerca a las nalgas); ponga sus dedos | sobre la interlínea medial, el pulgar y la eminencia tenar sobre la interlínea lateral, estabilizando la rodilla a cada lado del espacio, articular; levante el talón con su otra mano y rote el pie y la pierna] en sentido lateral (evalúa el menisco medial); y lentamente extienda la rodilla del Px; repita la técnica pero rotando el pie y la pantorrilla j hacia una posición medial (evalúa menisco lateral). Es (+) cualquier] dolor, chasquido -clic palpable o audible y/o cualquier limitación a la extensión de la rodilla (desgarro de menisco).
SIGNO DE APLEY
SIGNO DE MCMURRAY
$ de Moragas= Px en decúbito dorsal con el miembro a explorar en posición de 4 o 4 invertido, de acuerdo con la rodilla que se va a investigar; se ubica el pulgar en la interlínea medial y el índice en al lateral: con el pulgar se ejerce presión forzando el varo (provocando la apertura de la interlínea lateral), lo que permite que el índice se ubique mejor en la interlínea (por debajo del ligamento lateral); extienda lentamente la rodilla. Es (+) si el dedo índice provoca dolor y es rechazado por el menisco lateral (lesión del menisco lateral). [•Tobillo y Pie: -Rango de movimientos: L4-L5= dorsiflexión (20°) e inversión (30°); SlS2= flexión plantar (45°); L5-S1= eversión (20°), aducción (10°) y abducción (20°). -Fleyión y extensión de los dedos, sobre todo del ortejo mayor. ROTACIÓN DE RODILLA
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^ '' w VERSIÓN
EXTERNA
-Movimientos contra-resistencia: aplique fuerza opuesta a la dorsiflexión y la flexión plantar así como la flexión y extensión del dedo gordo. -Busque alteraciones con topografía radicular (+): L5 corresponde al lado int del pie y existe debilidad en dorsiflexión; S I al lado ext del dorso del pie, resulta dolorosa la marcha en puntas de pie).
e HossIin= si se opone una resistencia a los movimientos de un grupo muscular parético y luego cesa aquélla repentinamente, el miembro vuelve a la posición que antes tenía en la paresia verdadera, pero en el histerismo o simulación queda en posición contraria, por la contracción de los músculos antagonistas. Reflejos cutáneos: -Reflejo plantar (L5-S1): Se estimula (suave pero firme) con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos, para concluir detrás del ortejo mayor (nl=flexión del dedo gordo y el resto de los dedos del pie).
Reflejos patológicos: -Babinski: se rasca parte ext de la planta. Es (+) si se produce la extensión o dorsiflexión del ortejo mayor y separación en abanico de los otros dedos (lesión de vía piramidal).
REFLEJO PLANTAR NORMAL
B ABINS kI
SIGNO DE HOFFMANN
-Sucedáneos; misma respuesta que babinski en lesión piramidal pero diferentes sitios de estimulación: ■Oppenheim: estimulando desde arriba hacia abajo sobre superficie anterior e interna de la tibia. -Gordon: comprimiendo firmemente con la mano los muse gemelos -Scháffer: comprimiendo el tendón de Aquiles. -Rossolino: la percusión sobre la cabeza metatarsiana del ortejo mayor produce su flexión plantar (lesión piramidal). -Chaddock: se estimula parte ext del pie, por fuera y abajo del maléolo externo, hasta el 5to dedo.
OPPENHEIM
CORDON
ROSSOLINO
-Otros: -Hoffmann (C8)= Mano del Px en pronación, con ligera flexión de la muñeca y dedos levemente abducidos. El explorador toma la 2'*= falange del dedo medio, reteniéndola con su dedo índice y medio, mientras su pulgar flexiona brusca y firmemente la Ira falange del dedo medio. Es (+) si se observa la flexión distal del pulgar e índice, e incluso del anular y meñique (lesión de vía piramidal situadas por encima del C5), significado similar al babinski. También puede ocurrir una sacudida brusca del pulgar en aducción y flexión, con flexión de los demás dedos o sin ella (Px nerviosos sin lesiones orgánicas neurológicas). -Troemner: Mano del Px en misma posición que la anterior. Se rasca o percute la yema del dedo medio o índice de la mano. Es (+) si tiene misma respuesta que la anterior (lesión piramidal). S de Egas-Moniz= flexión plantar forzada en el tobillo que resulta en un dorsiflexión de los dedos de los pies (lesión piramidal).
$ de Turyn= la flexión dorsal del dedo gordo produce dolor en la región glútea (ciática, meningitis, carcinomatosis meníngea o hemorragia subaracnoidea]. $ del Arco o Grigorescu= el examinador, teniendo la mano del paciente en supinación, con los dedos flexionados, percute con su mano derecha, mediante pequeños y repetidos golpes, la base de los dedos del enfermo. En los enfermos del fascículo piramidal, se obtiene un movimiento en arco de los dedos (rápido movimiento de extensión, seguido de la vuelta inicial de flexión}. PERCUSIÓN: -Reflejo mediopubiano: el Px sentado con el dorso ligeramente extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abducción y las piernas pendiendo fuera de la camilla. Se obtiene la contracción de los músculos del abdomen, en particular la porción inferior ( D ll y D12), y la aducción de los muslos (Ll- L2]. -Reflejo Rotuliano (L3-L4): Px sentado con piernas pendiendo verticalmente (o colocando el miembro inf a explorar cruzado sobre el otro) y se percute sobre el tendón rotuliano. Se obtiene la extensión de la pierna por contracción del cuádriceps. Px en decúbito dorsal se toma el miembro inf ligeramente flexionado a nivel de la rodilla apoyándolo sobre la mano izq del explorador.
MANIOBRA DEJEN DR ASSIK
REFLEJO ROTULIANO; SENTADO ■DECÚBITO DORSAL
-Reflejo Aqu ilian o (S1-S2): Px sentado con piernas pendiendo verticalmente, se toma su pie con la mano izquierda flexionándolo ligeramente y se percute el tendón de Aquiles. Se produce la extensión del pie sobre la pierna por contracción de los gemelos y el sóleo. -Otra posición es haciendo arrodillar al Px sobre el borde de la camilla, con los pies hacia afuera, flexione un poco el pie y percuta. -Px en decúbito dorsal, se coloca la pierna flexionada a nivel de la rodilla apoyada sobre la otra pierna que se halla extendida (forme un 4) y tras flexionar ligeramente el pie, se procede a percutir.
-Clonus; respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de manera más o menos rítmica mientras dura la aplicación del estímulo, en este caso el estiramiento muscular(Tiene un significado similar a la hiperreflexia (Sind piramidal): esto no ocurre en Px ni donde la respuesta se agota de 2-3 movimientos, pese al estimulo. -Clonus de la rodilla: Px acostado con Mis en extensión. Tome el borde sup de la rótula con el talón de la mano del explorador, se desplácela decididamente haciai, manteniéndola en esta posición. La respuesta un clonus del cuádriceps -Clonus del pie: Px acostado, se flexiona la pierna sobre el muslo en ángulo recto, apoyando la cara posterior de la pierna en el antebrazo o la mano izq del explorador. Se toma al pie por la planta y se lo flexiona decididamente, manteniendo esta postura; se produce un clonus de los gemelos y el soleo, con la consiguiente extensión plantar del pie, y se suceden así los movimientos de flexo-extensión, que persisten mientras dure el estiramiento. -Clonus de la mano: se explora con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie con la mano en extensión. Se aplica un movimiento brusco de extensión de la muñeca que se mantiene en esa posición, y mientras ello dure se obtiene la sucesión de sacudidas extensoras flexoras de la mano.
AUSCULTACION -Frémitos y soplos: en arterias y fístulas arteriovenosas (soplo continuo) -femoral: soplo sistólico (Insuf Aórtica) $ de Branham= la compresión de vaso aferente en fístulas grandes resulta en una disminución de la frecuencia cardíaca. I Herida cutánea causada desde adentro hacia afuera, <1 cm, mínima contusión cutánea, Fx de trazo simple u oblicua, I Herida cutánea >1 cmy <10 cm, contusión moderada de partes blandas, sin pérdida de tejido óseo ni muscular, Fx conminuta moderada. Mecanismo de lesión de afuera hacia adentro. Herida >10 cm con extensa contusión cutánea, con aplastamiento y/o pérdida de tejida muscular-óseo sin relación al tamaño de la herida, además denudamiento perióstico, lesión vascular que precise reparación, con gran contaminación. También por arma de fiiego. A Adecuada cobertura de partes blandas sobre huesa I B Lesión extensa de partes blandas con desperiostización. lesión nerviosa y exposición ósea, sin capacidad de cobertura cutánea
. LISTADO DE PROBLEMAS (IDx:) Es la parte más importante de la historia clínica orientada al problema (todo trastorno o alteración que motiva la consulta o evaluación médica). No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el EF (ej: una esplenomegalia), o una anomalía encontrada en un estudio complementario o de laboratorio (anemia), o bien enfermedades crónicas que por lo general no tienen resolución definitiva (diabetes mellitus, artrosis, HTA, etc). También se identifica como problemas a los factores de riesgo como el tabaquismo, HTA, t del colesterol o exposiciones laborales, etc. Luego, elija el o los Dx más probables y tome una conducta (Cx). Cuando se confecciona el listado de problemas, éstos deben estar enumerados en orden de importancia. Si un Dx aún no puede hacerse, se dará prioridad a los Dx diferenciales. La valoración incluye la anticipación a problemas potenciales, si es adecuado (ej: complicaciones, progresión de la Enf, secuelas, etc).
4. NOTAS DE EVOLUCIÓN Las visitas de seguimiento para los problemas Identificados se registran como notas de evolución. Después que la base de datos se ha completado a través de la realización de la historia clínica basada en problemas, las visitas siguientes son mucho más breves. El Px es conocido y el registro, por lo tanto, se facilita realizando principalmente una puesta al día de la información. -S (subjetivo) Un espacio de la anamnesis, incluyendo estado subjetivo del problema, medición actual y revisión de los sistemas relacionados con el problema. Consiste en la descripción somera del problema, relatado por el Px. -O (objetivo) Implica el registro de datos precisos, como una impresión general, signos vitales, datos positivos del examen físico, entre otros, además en esta sección se vuelcan aquellos datos de interés que surjan del laboratorio u otros métodos complementarios realizados desde la última visita. -A (assesment o valoración) Consiste en la evaluación, valoración y pronóstico que hace el profesional acerca del problema en cuestión. -P (plan) Es la elaboración de estrategias a seguir. -El plan puede ser diagnóstico (Dx), cuando hace referencia a los estudios o diferentes métodos de Dx a solicitar. Realice una lista de las pruebas diagnósticas para ser realizadas o indicadas. -También puede ser terapéutico (Tx). cuando se anotan los fármacos o tratamientos a realizar. Describa el plan terapéutico, aporte una razón para cualquier cambio o adicción a un plan de Tx establecido. Haga una lista de cualquier derivación iniciada, cuál es su pronóstico y a quién se hace la derivación. Fije una fecha para la revaluación del plan. -Por último, los planes educacionales (Ed), incorporan todas aquellas medidas de orientación y/o consejos brindados a los Px para mejorar el cuidado de la salud. Describa la educación sanitaria aportada o planificada. Incluya el material entregado y la evidencia de comprensión (entendió o no?) por parte del Px.
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LABORATORIOS: HEMOGRAMA ___________________ ALTERACIONES_________________
SERIBIOIA Eritrocitos
1: si Hb/Hto bajos, pensar en causas de anemia, hemorragias. Pseudceritrocitosis: Hemoconcentración (Signos de DHTj hemorragias agudas) y espúrea o de estrés en Sind de Gaisbocl [asociado a obesidad, HTA, disHpemia, DM,hiperuricemia, diuréticos]^ Causas de eritrocitosis primaria (policitemia vera), eritrocitosis secundaria por producción adecuada de eritropoyetina (eritrocitos!;! de la altura, EPOC, policitemia del fumante, hipoxias renales) y producción inadecuada de Eritropoyetina (tumores y quistes renales, meningioma, leiomicma uterino y Ca de mama, ovario, próstata).
V;42-52% M:38-48%
•l "microcítica": anemia ferropénica (avanzada), inflamatoria crónica,] sideroblásticahereditaria, talasemias. -Normocítica: con reticulocitos elevados (hemorragias agudas! esplenomegalias, anemias hemoliticas. Con reticulocitos disminuidos:] (anemia aplásica, IRC, endocrinopatías, proceso inflamatorio crónico), -t'macrocítica”: Anemia megaloblástica (déficit de Vit B12 o acide fólico), no megaloblástica (etilismo crónico, Sind mielodisplásico, hepatopatias crónicas, hipotiroidismo,sideroblástica adquirida).
Voluan
€ e ip * É »
80-100ÍL
0,5-2%
Sirve para valorar la función de médula ósea y actividad eritropoyética. índice' de reticulocitos^ reticulocitos (% ) x (Hto del Px/Hto ni); una buena respuesta frente a la anemia será de 1,si es inferior aun con reticulocitos elevados la respuesta de la médula ósea será insuficiente para compensar la anemia ■i; anemia aplásica, déficit de hierro, ácido fólico o vit B12, infección crónica, compensatorio por pérdida de hematíes (hemólisis, hemorragia).
28-32 pg 32-35g/dL
150-450x10%
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-Anemias normocrómicas: ferropénica (inicial), inflamatoria crónica (mayor parte), mayoria de otras anemias. Hipocrómicas: ferropénica (avanzada), inflamatoria (algunas), sideroblástica, talasemias. •l “trombocitopenia": disminución de producción; anemia aplásica o; megaloblástica, trombocitopenia congénita por rubéola o' citomegalovirus, IRC. Destrucción aumentada: púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), inducida por fármacos (Tx>14 días en sulfamidasy tiazidas), post-transfusional, LES, VIH, dengue, prótesis valvulares, púrpura trombótica trombocitopénica (en adultos PTT), Sind hemolítico urémico (PTT en niños), Sind de HELLP, CID, secuestro plaquetario (hiperesplenismo en esplenomegalia). "trombocitosis": Enf mieloproliferativas (> 1000000), anemia ferropénica, post-cirugías, politraumas, pancreatitis aguda, elevación acompañado de proteínas de fase aguda (lA.M, quemaduras extensas, hemorragia aguda, enfermedades inflamatorias agudas y crónicas, AR), Sind post-esplenectomia.________________________________
í"Basofilia”; LMC, leucemias basofílicas, post-esplenectomía y algunas] reacciones de hipersensibilidad. •i’ Eosinopenia": estados de estrés (infecciones), uso prolongado de) glucocorticoides. No responden a infecciones bacterianas o víricas. -í’Eosinoñlía"; asma, procesos alérgicos, infecciones parasitarias, leucemia eosinofflíca, Insuf suprarrenal, Enf de Hodgkin. Sind de hipereosinofília idiopática, Sind eosinofflia-míalgia, _________________________________ -l'Neutropenia": <1.500 x cc; infecciones crónicas (rubeóla, VHB, VHA, TBC, salmonella spp, sepsis por Gram (■), paludismo, leishmaniaj, quimioterapia, Sind de Felty (AR, esplenomegalia y neutropenia), LES, anemia aplásica, anemia megaloblástica por déficit de Vit B12 (anemia pemiciosaj y ácido fólico (DNT y alcoholismo), drogas (PNC, cefalosporinas, sulfonamidas, antitiroideos), pseudoneutropenia de estrés [ansiedad, anorexia). ■I’Neutrofília”: >7.500 x cc; infecciones/sepsis (80% acompañadas de fiebre en bacterianas, fiíngícas, a veces virales), fármacos (corticoides, AINEs, betaestimulantes, heparina), estrés (ejercicio físico vigoroso, posoperatorio, -Segmentados: parto, lAM, politrauma, quemaduras), paraneoplásica (Ca pulmonar, gástrico o 45-70% renal), inflamatorias en fase aguda [gota, fiebre reumática, colagenopatías y AR), leucemia mieloide crónica (LMC). Con desviación a la izq: Icayados (infección bacteriana o fiingica aguda). Si coincide con leucopenia y linfocitosís sospeche salmonelosis o brucelosis. Desviación ala der: tsegmentados (infrecuente) en anemia megaloblástica. Línfocitos: 20-45%
1 linfopenia’ : <100x cc; Px conSIDA, inmunodeficiencias congénitas (déficit de adenosindeaminasa), coiticoterapia, anemia aplásica, LES, AR, linfomas [Hodgkin o carcinomas), infecciones (sepsis, TBC, fiebre tifoidea, gripe, neumonía). •f'linfocitosis": >400 x cc; infecciones virales (Sind mononucleósidos como Virus de Epsteir-Barr, CMV, primoinfección por VIH, WZ, rubeóla, tos ferina), infecciones bacterianas crónicas [brucelosis, TBC, sífilis), linfocitosis agudas [lAM, IC, sepsis, cirugía mayor), linfocitosis crónicas (En f autoinmunes, tabaquismo, sarcoidosis), tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, Sind linfoproliferativos.
Monocitos: 4-10%
: corticoterapia, estrés, infecciones, anemia aplásica, leucemias agudas, terapia inmunosupresora [quimioterapia o radioterapia). TBC, kala-azar, malaria, Enf de Crohn, sarcoidosis, colagenopatías, leucemias mieloides, Sind mielodisplásicos, linfoma. EBSA. _______________
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PRUEBAS DE COAGULACION ALTERACIONES -Mide ia integridad de la vía extrínseca y de la vía común. Es una determinado^ 70-100% que se hace con sangre que no coagula por adición de citrato, se separa ei[ plasma, se recalcifica y se añade un exceso de tromboplastina hística, de modo que la coagulación depende de los factores de la vía extrínseca (V, X y VI!) y de fibrínógeno. Tiempo de control (10-14 seg). ■Parámetro fundamental en el control y monitorízación de la terapia cob anticoagulantes por vía oral (cumarínicos como la warfarina] y como pruebj 1 - 1,17 funcional hepática. -1: Enf biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis hepática, CID. •l: déficit de Vit K, ausencia de fibrínógeno, déficit de factores Vil y X. -INR: es la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede conseguir una anticoagulación terapéutica correcta más segura y eficaz cuandfl se hallan de 2,0 - 3,5 (TVP, cirugía ortopédica, profilaxis de trombo en Px coil prótesis valvular). Valores superiores suponen mayor riesgo de hemorrag valores <1 son riesgo de trombosis. VALORES
Protrombina
fTP)
INR (Intematoal Nonnalized RaUo]
-Llamado también ‘tiempo de cefalina', es el tiempo de coagulación del plasma recalcifícado, en el que la acción del factor 111plaquetario se sustituye por Estándar: fosfolipido cefalina, activándose el contacto con partículas de caolín. Mu; sensible y segura para evidenciar los factores de la vía intrínseca (Xll, XI, IX y: Tiempo Panial (TPT) I 60-70seg. VIH) y los de la vía común (X, V, protrombina y fibrinógeno). -Valora la función hepática: Alterado en Insuf hepática aguda o crónica. ■ TroBÉBiÉutin - í: CID donde hay consumo de plaquetas y factores de coagulación I Activado: (Infecciones severas bacterianas especialmente Gram(-), DPPNI, preeclampsial eclampsia, embolismo de LA, retención de óbito fetal, Sind de HELLIT (apn) hO-40 seg. adenocarcinoma, leucemia promielocítica, politraumatismo severo, TEC sevei por liberación de fosfolípidos, mordeduras de serpientes hematotóxii cirrosis hepática, pancreatitis aguda), fibrínólisis primaría donde niveles de plaquetas son normales (raros), uso de cumarinicos o heparina no ft-accionai (sirve para ajustar dosis), hemofilia (déficit de Vlll=tipo A, déficit IX=tipo B). SAF es un estado de hipercoagulabilidad que prolonga el TPT in vitro. -Valor límite de anticoagulación terapéutica: l,5-2,5 veces valor ni (ej: 70seg),
Trombiiu (Tn
-Tiempode coagulación del plasma por acción directa de la trombina. Dtil para 14-18 seg. detectar hipo o disfibrinogenemias y para monitorízar la terapia fibrínolítica o heparinoterapia. 1 -t: CID, fibrinólisis, uso de heparina no fraccionada, hepatopatias. •Tiempo que tarda en formarse el 1er trombo plaquetario que ocluye la herida
-Prueba poco sensible, indica el estado de los factores plasmáticos que intervienen en la coagulación (globulina antihetnofílica= factor VII, protrombina= II y fibrinógeno= I. Método obsoleto, mide la actividad total de los factores de coagulación, sin discriminar la vía de coagulación utilizada. déficit de dichos factores, hemofilia, carencias de Vit K, por anticoagulantes, estados de desfibrinación y coagulopatias (CID).__________
4:cogénitasoadquiridas(CID, hepatopaü'as,cirrosis,DNT).
en condiciones in/lamatorias/infecciosas por ser proteína de fese aguda (AR, GN), politraumatismos, ACV, lAM, toxemia del embarazo (eclampsia). Es poco especifica y tiene valor meramente orientativo es más sensible y específico junto al D-dímero. Se realizan juntos en sospecha de CID en casos deTPyAPTT normales. CID, fibrinólisis primaria, TVP/TEP, grandes coágulos, lAM, inflamación o algunas enfermedades hepáticas. -Util en triage Dx para TVP/TEP en Px de bajo riesgo, confirma tb Dxde CID. CID, lAM, angina inestable, hematoma grande, cirugía mayor, preeclampsia,TVP, embolia pulmonar, trombosis del Ca, terapia trombolítica. •Esparte de un conjunto de exámenes para investigar trombofilia o estados de hipercoagulabilidad: junto al factor V de Leiden, homocisteína, proteína S (total o libre), proteína Cy la búsqueda de anticuerpos antifosfolipídico. CID, SHU, insuficiencia hepática, Sind nefrótico, trombosis venosa, infecciones, preeclampsia, anticonceptivos orales, embarazo, hepannoterapia. -1: con anticoagulantes orales, déficit vit K, hepatitis aguda. •l; anticoagulante oral, Insuf hepática, ü-ombosis venosa, infección neoplasias, CID, déficit Vit K, SDRA, cirugía mayor, diálisis, SHU y Enf falciforme. •Son Vit K dependientes; factor II, Vil, IX, X y proteína Cy S.
■1:cuadros inflamatorios agudos, Insuf hepática, uso de anticoagulante oral, déficit de Vit K, Sind nefi-ótico, CID, uso de estrógenos, IR, Enf falciforme,
•(factor V de Leiden). Este factor activado es necesario para la formación de trombina. -<120 seg: tienen resistenda a la proteína C activada. Más del 90% de estos Px tienen la mutación llamada factor V de Leiden. -aminoácido intermedio formado en el paso de metionina a cisteína. Su elevación es un factor de riesgo ateroQ-ombótico. déficit de folato o Vit B12, genéticas, sedentarismo, tabaquismo, fármacos (metotrexato y tiimetropin) e hipotiroidismo. ■Sind antífosfolípido (SAF)= primario (no autoinmune) y adquirida (autoinmune). Dx clínico: >1 episodios de ti^mbosis arterial o venosa, pérdidas fetales recurrentessg abortos o i\ muerte fetal con producto morfológicamente normal). Dxde laboratorio: presencia de IgG y/o IgM (+) anticuerpo anticardiolipina (ACA); en LES (t) anticoagulante lúpico (AL): prolonga el TPT._______________________
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QUIMICA SANGUINEA ^TROLÍTOS
_______ _______ ________ _ ALTERACIONES_______________________
i ’hiponatremia": pérdidas renales (diuréticos, Insuf suprarrenal) pérdidas d TGI (vómitos, diarreas, hemorragias), secuestro de líquidos en terceros (peritonitis, panaeatitis, obstnicción intestinal), estados edematosos (ICC, 135 - 145 cirrosis, Sind nefrótico, Insuf renal, embarazo), diuréticos (tiazídicos), SIDi mEq/L potomanía (polidipsia psicógena), hipergiicemia (por cada aumento de 62' mg/dl, el Na+llmEq/L). f'hipematremia": quemadurasgraves, fiebre, diabetes insípida, uso demanitolj diuréticos de asa. hiperaldosteronismo. i'hipokalemia": pérdidas extran m les (diarrea, laxantes, vómitos| quemaduras extensas), pérdidas renales tiazídicos y de asa como furosemii (hipermineralcorticismo acompañada ademas de HTA y alcaiosis metabóiica), 3,5 - 4,5 HTA vasculorrenal por estenosis arterial renal, Sind de Cushing (hipokalemia \l mEq/L alaiosis metabólica), acidosis tubular renal tipo I (distal) y 11 (proximal), poliuria (postobstnictiva o neaosis tubular aguda), hiperaldosteronísnio, hipomagnesemia, elevación del pH sanguíneo (alcaiosis metabólica respiratoria), elevación de concentración de insulina (al corregir la cetoacidosis' diabética), uso de beta-agonistas, hipotermia. t"hiperkalemia': IRC o aguda, acidosis metabólica, hipoaldosteronismo, Insu adrenal primana, drogas ahorradoras de (espironolactona, lECAs, AINEs), hemólisis masiva, exceso de aporte (EV) o ingesta 98-105 mEq/L
1: hiper-rehidratación, pérdidas excesivas por TGI, acidosis metabólica, SIDA* nefropatías perdedoras de sodio. Valores críticos (<80 o >115 mEq/L). f: deshídratación, acidosis tubular renal, pérdidas digestivas de bicarbonato] Insuf renal aguda, reposición venosa excesiva o poralimentación parenteraL
Valores críticos: Ca++sérico (<6 o >13 mg/dl) o iónico (<2,2 o >7g/dl). El calri iónico no se altera con hipoalbuminemia, acidosis o alcaiosis. Senco: 1: hípoparatíroidismo congénito, posquirúrgico (de tiroides), radioterapia 8,5 - 10,5 tiroideas, hemocromatosis, hipomagnesemia (sospechar de esto si no se corrigi mg/dl con aporte de calcio o va acompañado de hipokalemia), deficiencia de Vit Sind del hueso hambriento (post-resección de adenoma paratiroideo), quelación del Ca++, seudohipocalcemia (alcaiosis respiratoria y metabólica! hipoalbuminemia). En éstos casos calcular Ca++ corregido: aumentar 0,8 del Iónico: valor de Ca++ para cada Img que albúmina estuviera debajo de 4mg/dL. Otr: 4,75-5,6 forma es: Ca++medido/0,55+ (proteínas toules/16). mg/dl t: hiperparatiroidismo primario (adenomas ectópicos), tumoral o maligna (metástasis de Ca de mama o pulmón], Enf granulomatosas (sarcoidosis, TBi endocrinológicas (hípertíroídismo, acromegalia, Enf de Addison. IRC), fais; hipercalcemia (híperalbuminemia donde hay I del Ca++total pero no del Ca++ libre), intoxicación de Vit D.
1: pérdidas del TGI [escaza ingesta, diarrea, Sind de malabsorción, pancreatitis aguda grave con hipocalcemia), pérdidas renales (diuréticos de asa y tiazidas; etilismo crónico; hipercalcemia; drogas nefrotóxicas como aminoglucósidos y anfotericina B), Sind del hueso hambriento, cetoacidosis diabética, toxemia del embarazo (eclampsia). -t: Insuf renal aguda o IRC, endocnnopatias (DM descontrolada, Enf deAddison, hipotiroidismo, acromegalia), iatrogénica (reposición elevada en nutrición parenteral total), hemólisis masiva y rabdomiólisis aguda, •l: hiperparatiroidismo primario o secundario, hiperglucemia, alcaiosis o usode catecolamínas, Sind del hueso hambriento, SHU, etilismo crónico, esteatorrea y diarrea crónica, hipomagnesemia, ingesta crónica de antiácidos. -t: Insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, hipercalcemia, hipermagnesemia severa, acromegalia, acidosis metabólica, rabdomiólisis, hemólisis masiva. -l: cobre total medido (cobre ligado ceruloplasmina) está disminuido en Enf de Wiison (donde cobre sérico está elevado >25mcg/dl) sirve para diferenciar por disminución de producción hepática de ceruloplasmina (cobre sérico está en ■lOmcg/dla <25mcg/dl). En el embarazo puedeaumentar el doble (ni), l (raro): intoxicación exógena, procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos Proteína sintetizada en el hígado responsable del transporte de cobre en la sangre, evitando que este metal circule en su forma libre. -1: Sus niveles están reducidos en la Enf de Wiison. -t: Es un reactante de fase aguda, aumenta en diversas condiciones inflamatorias crónicas (infecciosas, reumatológicas y neoplásicas). ALTERACIONES ■1: anemia ferropénica (<30mcg/dl), anemia en Ení crónicas (Sind neñ'ótico, cirrosis, etc), insuficiencia de hierro (por dieta o malabsorción). -t: hemocromatosis ídiopática, hemosiderosís, eritropoyesís ineficaz (talasemía, anemia megaloblástica), hepatitis aguda grave, anemia hemolítica. ■Pnncipai marcador sérico de las reservas corporales de hien-o. ■l: anemia ferropénica, DNT crónica. [1 ng/ml=8 mgde hierro) ■í: anemia inflamatoria (Enf crónicas, IRC) y hemocromatosis.
I . o i i c i m a i c i i u p c i t a , C i i i > d t d ¿ U , * « . J I U U I I C ju i 170-290m^dl -t: anemia ferropénica, embarazo ;i -I:i Sind nefiótico .i -Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar, estandocompletamentesaturada. -l: anemia de Enf crónicas, hemocromatosis, hipertiroidismo, DNT crónica. -1: anemia ferropénica (también en la gestación) y terapia con estrógenos.
•Esel (hierro sérico/CST) x 100%. ^ •1: anemia ferropénica (baja del 2 0%), anemia deEnf crónicas y Sind urémico. -í: hemocromatosis,talasemia, anemia sideroblástica, anemia hemolítica. •Midelos niveles de protoporfirina no ligados al hierro. •t: si el hierro está bajo (anemia ferropénica), intoxicación por chumbo.
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PERRL HEPATICO
VALORES
ALTERACIONES -Las proteínas totales represenun el sumatorío de la albúmina y globulinas. Proteioas totales 6,5-8,lg/dl Las hiperproteinemias por hemoconcentración (poco frecuente). Una relación albúmina/globulina (ni: 1,2-1,8] <0,9 puede significar hipergiobulinemia (parasitosis crónicas, mieloma múltiple, leucemias, etc). •i: cirrosis, Sind neirótico, DNT crónica (Kwashiorkor), quemaduras graves, 3^-5 g/dl estados hipercatabólicos (caquexia del Cáncer), embarazo, aumento de la permeabilidad capilar (dengue), enfermedades inflamatorias. La relación albúmina/globulina desciende en todas estas circunstancias.
Albúmiiu
GloteKna
1,7-33 g/dl -1: Enf autoinmunes, Kala-azar, algunas Enf hematológicas. Para identificar las fi^cciones alfe-1 y 2, beta o Eama-£lobulina es por electroforesis de proteínas. Alfa-1:0,1-0,4g/dl (1,5-5%); Alfa-2:0,5-1,1 (6,5-ll%); Beta: 0,7-l,5 (9-13%); Gama: 0,6-2 g/dl (14-19%), prealbúmina (no se detecta normalmente). -Hipogammaglobulinemia: congénita (déficit selectivo de IgA), o adquiridas como enMieloma múltiple (IgG monoclonal), RN prematuro y Sind nefrótico. -Hipergammaglobulinemia monoclonal: mieloma múltiple, amiloidosis primaría (depósito de cadenas ligeras), macroglobulinemia de Waldenstrom (IgM monoclonal). -Hipergammaglobulinemia polidonal: colagenopad'as (LES, AR esclerodermia), hepatopatía crónica (aumento de IgA), infecciones crónicas (TBC, parasitosis), Enf alérgicas/parásitos (aumento aislado de IgE).
Bectroforesis de Proteínas ó
xrico
Total: 0,3-1,3 mg/di 1 Bilirrubina
Directa: 0,1-0,4 mg/dl Indirecta: 0,2-0,9 mg/dl 1 !
- GOT ó
r
5-40 Ul/L
•Busque la causa de la fracción predominante en una liiperbilirnibinemia, una ictericia es visible >2,5 mg/dl. -tBD: Colestasis intrahepática (hepatitis viral, alcohólica, hígado graso) o extrahepática (coledocolitiasis, parasitosis biliar por áscarís lumbricoides o fasciola hepática, colangiocarcinoma, Sind de Mirizzi, Ca de cabeza de páncreas), lesión hepatocelular (hepatopatías agudas o crónicas, cirrosis), Sind de Dubin-|ohnson, Sind de Rotor ■IBI: hemolisis, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz (anemia megaloblástica o sideroblástica), hepatotóxicos (cloranfenicol, rifamicidas y sulfamidas enel RN), Enf de Gardner-Arias (ictericia transitoría de la lactancia materna), cirrosis avanzada, genéticos como Sind de Cilbert (trastorno de glucuronidación, el más ft-ecuente) o Sind de Crigler-Najjar (déficit de glucuroniltransferasa) tipo 1(déficit total con ictericia severa y kemicterus) y II (déficit parcial, sin afectación neurológica y responde bien al fenobarbital). Glutámico-Oxalacético-Transaminasa ó Aspartato-Amino-Transferasa. Es la que másabunda en suero, citoplasma y mitocondrial. La proporción AST/ALT >1 es valor Dxde hepatopatía alcohólica, cirrosis o hepatitis por dengue. -1: lesiones hepáticas parenquimatosas (similar a ALT pero menos específica), pancreatitis aguda, lAM (>6hrs, pico de 24-36hrs, hasta el 5to día).
5-50 Ul/L
V:40-129
|M: 35-104 UI/L
IV: 12-73 Ul/L M;8-41 Ul/L
<9 Ul/L VALORES
<200 mg/dl
Clutámico-ñrúvico-Transaminasa ó Alanina-Amino-Transferasa. -t; Lesión hepática parenquimatosa (índice de citólisis hepática: > lOOOU/L en hepatitis virales, isquémicas o tóxicas como paracetamol; <1000 en hepatitis alcohólicas, colestásicas y metabólicas). Enfermedad Hepática: (hay aumento de GGTy 5 -Nucleotidasa) •I: Colestasis inti-ahepátíca (no hay dilatación biliar: hepatitis, viral o alcohólico, hepatocarcinoma, metástasis de Ca, abscesos, sepsis, amiloidosis, Enf infiltrativas como TBC o sarcoidosis) o extrahepática (hay dilatación biliar, coledocolitiasis. Ca de cabeza de páncreas). Enfermedad ósea: (NO hay aumento de GGT ni de 5'-Nucleotidasa) Neoplásica: osteosarcoma, osteoclastoma, metástasis óseas osteoliticas (Ca de pulmón o renal) u osteoblásticas (caranoma de próstata). No neoplásica: Eníde Paget (>1000U/L), osteomalacia, Fx (neumáticas u osteoporosis). Otros: -1; isquemia o infarto intestinal, AR, nefropatias agudas, embarazo (ni en 3er trimestre 2 veces su valor ni, si es >es patológico en Sind de HELLP).
Su elevación es de utilidad clinica en conferir especificidad hepatobiliar (obstrucción biliar, colangitis y colecistitis) a la elevación de FA y hacer sospechar abuso crónico de alcohol. Mismas situaciones que en FA, excepto osteopatias (FA elevada + GGT nl= probable lesión ósea), sólo GGT elevado sirve como marcador de etilismo (abuso de alcohol o hepatopatia alcohólica), 1semana después del lAM (50%). Marcador especiñco de patología hepática, su
t igual a la FA hepático.
ALTERACIONES Limite (200-239 mg/dl), hipercolesterolemia (>240 mg/dl ó LDL >160 mg/dl ó Oigllcéridos >150 mg/dl). •l: (<100mg/dl)genéticas (abeta o hipobetalipoproteinemia familiar), DNT (inanición, anorexia nerviosa), malabsorción (Enf de Crohn, Enf celiaca). Aumento de catabolismo como infecciones (TBC, VIH del mal pronóstico), disminución de la síntesis (cirrosis, liposucción extensa) Genético (hipercolesterolemia familiar). Obesidad (hipertrigliceridemia), Endocrinológicas (hipotiroidismo, DM, Sind de Cushing), fármacos (estrógenos, tiazidas, betabloqueantes), Sind nefrótico (proteinuria >3g/24hrs, lipiduria, edemas por hipoalbuminemia, hipercoagulabilidad), hepatopatia crónica, IRC
<100 mg/dl -t: (>130) Sind nefrótico, hepatopatia crónica, alcoholismo, Sind de Cushing. Límite (100- En Px con aterosclerosis manejo óptimo de <70mg/dl. 129) -Cálculo de LDL= CT- (VLDL +HDL). Su elevación se relaciona directamente conel riesgo deaterogénesis y riesgo cardiovascular. >30 mg/dl -Cálculo de VLDL= TG/5. Es también aterogénico, riesgo de coronariopati'a V:>45 ■t: Ejercicios, dieta. Considerado un coronario-cardioprotector. |M: ¿55 mg/dl 4: Sind metabólico, cirrosis, obesidad, sedentarismo y tabaquismo
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A L T E R A C IO N E S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-l: <50 acompañado de Sxadrenérgico y que mejora al administrar glucosa.I Hipoglicemia s/ hiperinsulinismo: secundario a consumo de alcohol (Px DNT| o con ayuno prolongado) o fármacos (sulfonamidas, propanolol, ritodrinai Insuf hepática aguda (Sind de reye, viral, tóxica), IC grave, Insuf renal agudi o crónica, inanición, sepsis grave. Hipoglicemia c/ hiperinsulinismo: insulinoma, secundario a Tx DM (insulinJ sulfonilureas), neonatos prematuros, hiperinsulinismo transitorio (RN d! madres diabéticas, incompatibilidad Rh), hipoglicemias postprandialesj_ (poscirugía gástrica, galactosemia o intolerancia a fhictuosa). -tHiperglicemia: DM tipo 1(autoinmune) o tipo 2 (90%), defectos genéticosj^ de células beta (6-12% de DM2), defectos genéticos de la acción de insulina (diabetes lipoatrófica, leprechaunismo), Enf de páncreas exocrini (pancreatitis, neoplasias, hemocromatosis), endocrinopad'as (obesidad, | acromegalia, Sind de Cushing, feocromocitoma), fármacos (corticoterapi^ tiazidas), diabetes gestacional (DM4). Valor crítico >400 mg/dl (alteraciones de la conciencia, coma) •2valores de >126 (en diferentes dias) o valor >200+Sx de DM= hacen Dx. •Dos valores entre 100-125 (diferentes días)= estado pre-diabético. -Se realiza 2hrs después delas comidas odeadministrar 75gr de glucosa V 0 d i| t f -Si entre 140-199mg/dl= intolerancia a la glucosa; >200 mg/dl =DM
H b g l i c o s i la d a I 4-6%
0,5-2 ng/dl
■í: Indicador en la DM mal controlada (trimestralmente) cuando Px diabético presenta glicemia ni. Valores >7,5 (riesgo microvascular). Por cada aument| de 30 mg/dl de glucosa, la HbAlc aumenta 1%. Útil para identificar Px con hipoglicemia facticia (Px que se inyectan in s u lin á a ^ sin tener DM), donde éstosvalores son normales. -l: En DM1: niveles indetectables. En DM2: niveles >0,1 ng/dl. -t: Insulinoma (útil para Dx y seguimiento post-Tx), Sind de resistencia a I insulina (últimamente se usa para Dx)
A L T E R A C IO N E S
PERnisMoUncoBn^
H i f té g l a b i n a
Reactante de fase aguda. -l:hemólisisintravascular
-t: sepsis/inflamación y neoplasias.
C 6 P D ( e r i t E u í & a ) Q Í B | -i: deficiencia de G6PD (avala la anemia hemolitica por déficit enzimática). Negativo
(+) En RN con anemias inmunohemolíticas (a partir del 2do embarazo)Ipor por isoinmunización matemo-fetal (ABO, Rh), la más común es cuando la m¡ es Rh (•) y el feto Rh (+). Otras causas por accidente transfiisional, LES. -Coombs indirecta (se realiza en la madre), su valor es la misma que la otnt (+) si está sensibilizada, para seguimiento en Px que se van a embarazar.
' «.'A® Vi* PnVUBENAL
i'CTriiiiü;!
‘ V; 0,7-1,4 mg/dl
CreaCinina M;0,7-1,2 mg/dl
fleanocede cni^nina en planta
Es más fidedigna que la urea como indicador de función renal. ■t: Fracaso renal agudo: prerrenal en= hipovolemia, quemaduras graves, peritonitis, pancreatitis, Sind nefrótico, Shock cardiogénico, lAM, ICC, TEP, sepsis grave, Sind hepatorrenal, lECAs y ARA Renal o parenquimatoso en= Necrosis tubular aguda causa isquémica, tóxica (gentamicina, cefalosporina, contrastes yodados, anestésicos +aún si Px tiene IRC); oclusión vascular (trombosis, GN); nefropatías tubulointersticiales crónicas (nefropatía por reflujo, pielonefritis crónica, nefrotóxicos), Enf sistémicas crónicas (LES, DM). Post-renal u obstructiva en= obstrucción uretral (vejiga neurógena, i estenosis, prolapso uterino, Ca de próstata o cérvix. Hipertrofia prostética), obstrucción ureteral bilateral (nefi-opatía por cristales úricos).
Fórmula de Cockrofty Gault: permite una rápida estimación del Ccr sin recolección de orina (útil en Px sin obesidad ni edema) valora mejor la función renal V: Ccr (ml/min)= (140-edad xpeso corporal en kg)/72 xcreatinina plasmática (mg/dl). M: Ccr (ml/min)= (140-edad xpeso corporal en kg)/85 x creatinina plasmática (mg/dl). Adultos <40 anos= Varones: 107-1391/min y Mujeres: 87-107ml/min -i: Insuf renal (GN, necrosis tubular aguda), ICC, cirrosis con ascitis, Shock, DHT.
Urea
imMIATORlOS
Mioailabulina
i '■
-í: Insuf renal aguda o crónica, Px con dieta hiperproteica, sepsis o con j. hemorragia digestiva. 1: Insuf hepática (sintetizado en hígado).
El amoniaco se combina para formar urea en el hígado y ser excretada por los Nitr^eno ureico 5-20 mg/dl riñones, constituye un índice de función específico deestos órganos. en suero -i: Insuf hepática, balance negativo de nitrógeno (DNT), Sind nefrótico. (BUN) BUN^ -í“azoemia‘: prerrenal en= hipovolemia. Shock, quemaduras graves, DHT, urea/2,146 ICC, lAM, hemorragia digestiva, inanición, sepsis; Renal en- nefi-opatía (GN, pielonefiitis, necrosis tubular aguda); Post-renal en:: obstrucción ureteral. >100 mg/dl indican deterioro grave de la fiinción renal, tódo úrico Útil en el seguimiento de la hiperuricemía (gota) y sus complicaciones. -t: dieta rica en purinas (hígado, pavo, trucha, sardina), toxemia del embarazo (eclampsia), ejercicio físico intenso, status epiléptico, IRC, acidosis metabólica.
PratonaC reactiva (E£R)
i |
j'
: ■ ;
¡
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ALTERACIONES Reactante de fase aguda, ftmciona como uno de los marcadores séricos que ¡ indica mejoría o no de un proceso inflamatorio agudo (complejos antígeno- ■ <0,5 mg/dl anticuerpo, bacterias, hongos, traumatismos). -t: se eleva ya en el 1er día de un proceso infeccioso bacteriano (útil también para detectar infecciones de heridas tras intervenciones Qx al Ser día), fiebre reumática aguda y en la vasculítis reumatoide, elevaciones crónicas traducen un alto riesgo de eventos coronarios (factor pronóstico útil junto al perfil ipidico), lAM (útil en su evaluación de lesión cardíaca). <0,27 mg/dl
Marador tumoral pronóstico en mieloma múltiple (>4mg/dl mal pronóstico), -í: patologías inflamatorias, hepatitis, AR, LES, SIDA, sarcoidosis. Leucemias, linfomas y patologías que cursan con disminución de la filtración glomerular.
4
Velocidad d< Eritrosedleerti, dóa(VES]
ReacUnte de fase aguda, uso similar que PCR pero poco esperifia Útil en la valoración de la respuesta al Tx en Enf inflamatorias crónicas. ■l: Situaciones que limitan su elevación (policitemia, microcitosis, corticoides). VES próximo a cero es una pista importante en la fiebre amarilla ■!;>100mm/h en infecciones bacterianas piógenas, Enf inflamatorias crónicas ' V (fiebre reumática, AR, LES, esclerodermia). <50mm/h (anemia y embarazo) •t; Pancreatitis aguda (3 veces el limite máximo de lo normal=Dx) y crónica, Ca panaeático, parotiditis, IRC, quemaduras extensas, patología biliar (cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis), apendicitis (fase micial), peritonitis aguda, úlcera péptica perforada, isquemia intestinal, rotura de embarazo ectópico, 1A.M, pericarditis, alcoholismo crónico, cetoacidosis diabética. Cociente amiiasa/creatinina >5% es Dx de pancreatitis. Macroamilasemia: una Ig se une a la amilasa no permitiendo su eliminación renal= amilasemia e hipoamilanuna (en la pancreatitis aumenta en los dos). Más espedfíca que la amilasa para lesión pancreática. •t: Insuf renal, pancreatitis aguda (>3 veces el valor ni sup). Si permanece elevada >2 semdespués de una pancreatitis aguda sugieren un pseudoquiste. B ! Refleja la actividad de la vía alternativa. -i; LES, AR, Sind de Sjógren, GN, sepsis criptocócica, leishmania o paludismo. •I : gota, fiebre reumática, EBSA, pénfigo vulgar, lAM Ounto al PCR y VTS). I Refleja la actividad de la vía clásica, t : similares al G. •1: inmunodeñdencias genéticas relacionadas al complemento. Mide la actividad de la vía clásica •I: LES, vasculitis porAR. cnoelobulmemia, GN membranoproliíierati^’as. •t: inflamaciones agudas (fiebre reumática, TBC), neoplasias malignas Refleja la actividad total del sistema del complemento. •i: Enf que formen inmunocomplejos (LES, glomerunefritis).
lE
fC
lE
£
MacoproUMts
B f W
CHSO PERniCAHDIACO
ALTERACIONES
Creatiníb^SBqaL
CPKMB CnC-MBasa TnqBBiaal NñRlobina Aldotea 240-460 Ul/L
■I: infecciones intramusculares, traumas, ACV, cirugías, intoxicación por barbitúricos y uso de anfotericina B. Útil en el Dx y seguimiento de miopatías incluyendo dermatomiositis. hipotiroidismo, Enf infecciosas. Uso limitado en el acompañamiento del lAM (Relación CPK-MB/CPK total ^2,5 =lAM). •t: a las 4-6hrs del lAM (pico a las 12hrs), relevante si >10% del valor de CPK. Más especiñca que la CK-MB en el lAM. •El mejor marcador actualmente para lAM. Sube >4-6hrs mantiene por 1sem. La Ira enzimaen elevarse en lAM, o cualquier lesión muscular (inespecífica). Útil en el seguimiento de miopatías. ■t: distrofia muscular, dermatomiositis, lAM. neoplasias. iriqumosis._______ -t: Marcador inespecífico de lesión celular (hemólisis, lAM, lesión hepática, panaeatitis aguda, Enf oncológicas, LES, neumonía, neaosis tubular aguda). >1000U1/L en un Px con VIH sugieren pneumicistosis. Un conciente LDH
VALORES
ALTERACIONES pHl: ■Aadosis metabólica por 1 de HCO'jy por compensación pC02 (hipocapnia
por hiperventilación); acidosis láctica, {hipoxia tisular grave, shock, intoxicación con CO o saliciiatos), cetoacidosis diabética u alcohólica, ayuno prolongado, rabdomiólisis masiva, ATR, Insuf renal aguda o crónica, diarrea, adenoma velloso, anfoterícina 6. ■Aadosis respiratoria por t de pC02 (hipercapnia por hipoventilación)>' por Aduitos/niños: compensación HCO's: fármacos y tóxicos (alcohol, benzodiacepinas, sedantes, 735-7,45 opiáceos), TEC grave, ACV, Infecciones del SNC, debilidad de la musculatura respiratoria (botulismo, tétanos. Guillain-Barré, poliomielitis, miastenia gravis), obstrucnón de la vía aérea (aspiración de cuerpo extraño, edema Lactantes' posintubación, espasmo de glotis, epiglotitis. quemaduras por inhalación, asma, 7,32-7,49 anafílaxia). trastornos ventilatorios pleuropulmonares obstrurtivos (EPOC, Bronquitis, enfisema), restrictivos (paquipleuritis, Enf intersticiales de pulmón por fatiga muscular respiratoria] o alteraciones del intercambio gaseoso pH venosa: (SDRA, EAP, neumonía, neumotóraxo hemotórax), fiebre y sepsis. 7,31-7.41 pHt; ■Alcalosis metabólica por \de HCO's y por compensación pC02
(hipercapnia): vómitos, aspiración nasogástrica, hipokalemia, uso de antiácidos en Px con IRC, diarrea aónica, adenoma velloso de colon, abuso crónico de laxantes, hipercalcemia. uso de diuréticos de asa y tiazidas (teliminación de H+), al corregir una acidosis respiratoria crónica mediante ventilación mecánica (por déficit de cloro), aporte exógeno de álcalis (bicarbonato sódico, citrato para transfusiones, acetato para diálisis, Sol. Ringer iactato). ■Alcalosis respiratoria por Ide pC02 (hipocapnia) fompenractón HCO's:
Adultos/niños: 22-26 mEq/L Lactantes: 16-24mEq/L Adultos/niños: 35-45 mmHg Lactantes: 26-41 mmHg Venosa: 40-50
TEC grave, infecciones de SNC, ACV, HTE,, encefalopatía hepática, delirium tremens, fiebre, dolor, crisis de ansiedad, histena, hipertiroidismo, por hipoxemia (neumonía, broncoaspiración, crisis asmática, TEP, SDRA, hemotórax EAP, ICC, anemia severa, exposición a grandes alturas).__________ l:lnsuf renal y suprarrenal, acidosis láctica, CAD, rabdomiólisis, intoxicación (etilenglicol, metano! y saliciiatos], diarrea, AIR, hipoaldosteronismo. t:hipocalcemia, hiperaldosteronismo, compensación de acidosis respiratoria, uso de lECAs, diuréticos de asa o tiazídicos, vómitos, adenoma velloso de colon. 1(hiperventilación); dolor, crisis de ansiedad, histeria, fiebre, sepsis, hipoxia, compensación de acidosis metabólica, crisis asmática, estimulación de centro respiratorio por otra causa. t (hipoventilación): obstrucción de vías aéreas, Enf neuromusculares, sedación, estupor/coma, Sind de pickwick. compensación de alcalosis metabólica.
219
1.
i ' 1i
IV 1 ), Í pjoato) t -
Arterial: condiciones que empeoren la intercambio gaseoso, causando >60 mmHg shunt (neumonías, EAP], alteración alveolo/capilar (asma, EPOC, TEP), Venosa; hipoventilación (neuropatías, depresión del centro respiratorio), shunl 40-50 mmHg derecha-izquierda [tetralogía de Fallot), anemia grave, intoxicación por CO-^ I -Arterial (la mejor): 0,3-0,8 mMol/L; -Venoso: 0,6-2,2 mMol/L J Sepsis, shock, isquemia mesentérica, Insuf hepática, hipoxemia tisular, acidosis pon I metformina oantiretrovirales, neoplasia maligna.________________________________ Osm efectiva 275-290 mMol/L: Varía de manera directamente proporcional al Na* (principal) y glucosa. I Osm clásica 280-295 mMol/L: Varía de manera directamente proporcional al Na+| (principal), glucosa y úrea._____________________________________________ Saturación Oxihemoglobina: Adultos/niños >93%:
Lactantes 40-90%
VALORES ALTERACIONES Negativo (+) >7-10 días después de la fecundación Dx de embarazo, también puede seg usado en el Dxde Enf trofoblásticas o algunos tumores de testículo. -Mujer no gestante: <26mcg/ml -Varones:<20mcg/mi a Sind de ovarios poliquísticos, prolactinoma (>100ng/ml). Útil en seguimiento post-Q]( de tumor hipofisiarío o la investigación de disfunción eréctil, galactorrea o amenorrea. -Mujeres: 20-750 pg/ml; Posmenopausia (<20 pg/ml) •Varones: 10-50 ng/dl hipogonadismo, menopausia, Insuf adenohipofisiaria, Sind de Turner. ' -1: Sind de feminización, pubertad precoz, Ca (ovario, testículo, suprarrenal), cirrosis. -Varones: 240-816ng/dl -Mujeres: 9-83 ng/dl Útil para investigar hipogonadismo en hombres ovirilización/hirsutismo en mujeres. -Sin supresión previa: 5-25mcg/dl. Después de supresión con Img Dexametasona en I noche anterior: <5mcg/dl -t: Sind de Cushing [el test de supresión es más fidedigno, tomar muesti a entre 7-8hrs).
TMtdtcfitW
1
Cortisol esperado: >18mcg/dl. Corresponde a la dosis de cortisol sérico 30-60 min c de la administración IM o EV de 250 mgde cosinotropína. insuficiencia suprarrenal (Sind de Addison).________________________ <125 •I: en respuesta a hipoclorhidria [gastritis atrófica, infección por H. pylori,! pg/ml anemia perniciosa), Sind de Zollinger-Ellison (>1000pg/ml), hiperplasia de' células G, carcinoma gástrico. Aumenta la probabilidad del Dx de Sind de ZE o hiperplasia de células G si realiza la prueba de estimulación de gastrina conj infusión EV de gluconato calcico o secretína.________ 16-76pg/ml -1: Insuf suprarrenal secundaria, adenoma suprarrenal, Sind de Cushing. -t: Insuf suprarrenal primaria, hipercortisolismo [Enf de Cushing). 4-31ng/dl -i: hipoaldosteronismo, Sind de Addison, toxemia del embarazo.
>20años: 0,45-4,5 mUl/L
Fundamental en el Dxde disfunciones tiroideas, y su seguimiento para el ajuste de dosis en la reposición hormonal. Para diferenciar el hipotiroidismo primario (tiroideo) del secundario (hipotálamo-hipofisiario) se administra 5-10 U de TSH por 3 días vía IM, en personas sanas y en hipotiroidismo secundario aumenta la función tiroidea (Prueba de estimulación de TSH). •l: Hipertiroidismo primario: Enf de Graves-Basedow, bocio Multinodular tóxico, Enf de Plummer (adenoma tóxico), exceso de yodo. Hipotiroidismo secundario (tumores posradioterapia, poscirugía o traumatismo a nivel hipofisiario o hipotalámico), Sind de Sheehan, resistencia periférica a T3-T4. •t: Hipotiroidismo primario: congénito, exceso de yodo [del medio de contraste o amiodarona) déficit de yodo, tiroidectomía o radioterapia, Enf autoinmunes como tiroíditis de Hashimoto, de Riedel, atrófica, amiloidosis, esclerodermia. Hipotiroidismo transitorio (silente postparto, tiroiditis subaguda). Hipertiroidismo secundario: adenoma hipofisiario (secretor de TSH), tumores secretores de gonadotrofina coriónica (mola hidatiforme, coriocarcinoma), tirotoxicosis gestacional. _________________
-12-20años; 72-214 ng/dl (l,l-3,28nMol/L] -20-50años; 70-200 ng/dl (l,13-3,14nMol/L) >50años: 40-180ng/dl ÍO,63-2,83nMol/L).___________________________________ Útil en el Dx de hipo ehipertiroidismo, pero puede estar normal hasta en el 30% deios casos. Debe ser solicitado cuandoel T4 estuviera normal o sospecha de tirotoxicosis. _________ 0,7-1,5 ng/dl
Test más fidedigno para medir la actividad hormonal tiroidea, en relación al T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina) total
2 -7 (1 n g / d l -
1+Jsi
■i: en respuesta a hipercalcemia, hipoparatiroidismo secundario (destrucción de la paratiroides poscirugía o posradiación), metástasis ósea. ■t: en respuesta a hipocalcemia, IRC, hiperplasia de glándulas paratiroideas, hipoparatiroidismo primario (hipocalcemia e hiperfosfatemia), Ca pulmonar. Se saca 1-2 hrs después de la administración de 75 mg deglucosa por VO. Es Dx lia.
-16-24años:182-780ng/ml -25-39años:114-492ng/ml -40-54años:90-360ng/ml ->54años: 71-290ng/ml Funciona como screening para acromegalia. Niveles t indican proseguimiento dela Enf. Este factor es un buen indicador de ICC, cuanto más elevado más grave la Enf. <100 pg/ml Útil para la diferendar la causa de disnea por ICC (BNP elevados) y neumopatías primarias concomitantes (BNP normales). En la fase aguda valores >100pg/ml sugieren (IVE, TEP o cor pulmonar); >400pg/ml= Dx de IVE como causa de disnea.______________________________
221
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AódtfolitgcrikODtaflo
ALTERACIONES
200-900 pg/ml
-1: déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa), Sind de ¡ | ^ hipoabsorción (íleon terminal corto), Enf inflamatoria intestinal, B B * gastritis atrófica (falta de ácido gástrico necesario para separar la vit B12 ingerida de sus proteínas), helmintosis intestinal, embarazo, carencia de Vit B12 o ácido fólico (anemia megaloblástica).________
5-20 ng/ml
-l: anemia por déficit de ácido fólico (anemia megaloblástica), DNT, Sind de malabsorción (esprúe), embarazo, alcoholismo, Cáncer.
70-270 mMol/L
■I; sugieren deficiencia de cobalamina, pero no de folato.
S-35 Ul/ml
Se realiza en el Dxdiferencial de Px con anemia opolicitemia. •l; IRC, policitemia vera, anemia por nefropatía. ■t: policitemias secundarias (EPOC, Sind paraneoplásico), anemias (ferropénica, megaloblástica o hemolítica), SIDA.
VALORES ALTERACIONES Autoanticuerpos (+) en títulos sl/18 por aglutinación de látex. -Enf reumáticas: AR (>1:80, poliartritis crónica simétrica, 70-80% con FR), AR aónica juvenil (poliartritis más frecuente en <16 años, 75-85% con FR), Sind de Sógren, LES (<1:80), esclerodermia, polimiositis (PM), dermatomiositis (DM). ■Enf infecciosas: EBSA (50% con FR), hepatitis viral (B y C), TBC, lepra, sífilis, parasitosis (paludismo, tripanosoma, filariasis). •Otros: Enf pulmonares (EPOC, asma, silicosis), colitis ulcerativa, Enfde Crohn, □ (-)1:40 Significativo >1:160 mediante inmunoíluorescencia indirecta (IFl). •í: LES (95%), esclerodermia, Sind de Sógren, PM, DM, AR, ARl ___ juvenil, hepatitis crónica autoinmune._________________________ Anti-VHA-lgM: (+) con los primeros Síntomas clínicos (ictericia). Signo de i fase aguda. Anti-VHA-lgG: Signo de antigua hepatitis A y de inmunidad de por vida. -Ag HBs (+): se positivisa 2-8 semanas antes del aumento d e jj^ transaminasas o la ictericia. -Ag HBe (+): indica altamente infecciosa. -Anti-HBs (+): respuesta a una hepatitis B curada, estado posvacunación. -Antí-HBc: IgM (+) en fase activa indica replicación viral; IgG (+) en respuesta a una hepatitis B actual o antigua. Indica replicación del VHB. VALORACIÓN: Ag HBs (-], anti-HBs (+), anti-HBc (+)=inmunidad ft-ente al VHB Ag HBs (+), anti-HBc-lgM (+), Ag HBe (+)= hepatitis B aguda muy infecciosa o contagiosa. Ag HBs (+), anti-HBc-lgC (+), Ag HBe (+)= hepatitis B crónica muy infecciosa o contagiosa.
IB
ALTERACIONES [HUCADORESTUMORALES [VALORES I ICestantes; 2 sem fSO-500 Ul/ml); 4sem (1000-30000}; 6-8 (12000-270000] luna diferencia >100000 - 400000 Ul/en 24hrs= Enf trofobiástica. Útil en el seguimiento post-evacuación (durante 1año) de la Enf trofobiástica, se hace cada HCE-tBMl semana hasta conseguir 3 valores consecutivos que vayan descendiendo ttaiÉSvo progresivamente (buen pronóstico), luego mensualmente (1er semestre) luego [bimensualmente (2do semestre) hasta desaparecer. En el embarazo ectópico se observa por debajo de la edad estacional. No gestantes y varones (<5 Ul/ml): (+)= tumor de células germinales (ovario o testículos), Ca de hígado, estómago, páncreas y pulmón). ¡OttecoUininas
^iveles muy altos y Sx de feocromocitoma apoyan a este Dx._________________ Funciona como un marcador pronóstico del hepatocarcinoma. En embarazadas (< 40 ng/ml), los niveles séricos altos de AFP en el embarazo pueden indicar anomalías del tubo neural del feto.
Iñt^no CarrinaaibrioBirio (CEA)
fumador <5ng/ml No himador: <3 ng/ml 1; Ca gástrico, Ca de endometrio, adenocarcinomas (colon, páncreas, pulmón, mama y ovario). Su presencia en líquido perítoneal o derrame pleural indican metástasis. Muy usado en el seguimiento post-Txdel CAcolon. Usado en el screening del CA de próstata (>10 ng/ml aumenta probabilidad). Niveles >50ng/ml predicen un mayor riesgo para metástasis a distancia. 1: HPB, prostatitis, Ca de próstata__________ No tiene valor Dx. Es un marcador del Ca de endometrio y k35ül/ml principalmente del Ca de ovario en la búsqueda de recidivas post-tx. -t: Ca de ovario, Ca de endometrio, Ca de células grandes de pulmón, Ca de próstata o páncreas. Enf benignas (de mama, ovario, endometriosis).__________________________________________ Marcador usado principalmente en Ca de páncreas. Niveles <37UI/ml >300UI/ml indican mayor probabilidad de que el tumor sea irresecable. Útil también en el seguimiento de recidivas. -I: LES, AR, cirrosis. Carcinoma pancreátíco o hepatobiliar, Ca colorrectal, mama, gástrico y endometrio.______________________ Útíl en el seguimiento después del Tx de Ca de mama. -t: Ca de mama (80% metastásico), pulmón, ovario, próstata. •l:Ca gástrico
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Da SINDROMEDE HULP ncnnHiM»
lieiútiat
T;>70U1/L ■LDH:>600UI/L ■<100000 xcc
VALORES
ILímpido
ALTERACIONES Turbio: Piuría (infecciosa), mucus, fecaluría, exceso de células epiteliales (muestra contaminada=mala muestra), precipitación de fosfatos (orina alcalina) o ácido úrico (orina acida],________________________________ Pardo rojizo: Estados febriles, por aumento en la concentración y
abundancia de urocromos. ■Amarillo intenso-caoba; Con cierto tinte verdoso en ocasiones, en los
distintos tipos de ictericia a predominio de la BD y a la urobilina en exceso. Rojizo o rojo: En las hematurias (se sedimenta) y en las hemoglobinurias (Si la orina es acida, puede transformarse en metahemoglobina y hematina tomando un color café) o mioglobinurias (rabdomiólisis), medicamentos I Incolora hacia (rifampicina, cloroquina, ibuprofeno), consumo de beterraba (remolacha). lamarillo oscuro ■Naranja: por fenazopiridina, sulfasalazina. ■Rojo violáceo: por porfirinuria en la porfiria (raro). ■Verde; infección por Pseudomona. Azul de metileno (usado en el Tx de metahemoglobinemia). Blanco amarillento, lechoso: En las quilurias o en las piurias muy intensas
(rara),usodepropofol. Negra: En los sarcomas melanóticos (transformación del melanógeno en melanina al oxidarse). Alcaptonuria (en la orina de varias horas de emitida). En la hemoglobinuria paroxistica nocturna es característica la emisión de orina de color pardo negruzco, en la primera micción de la mañana. ■Castaña: bilirrubina, nitrofurantoina, metronidazol, ■Rosa: “purple bag síndrome”, ocurre en Px constipados y cateterizados (en general del sexo femenino), con infección (providencia, Proteus o Klebsiella), El triptófano retenido en el intestino es transformado en indoxil sulfato, el cual es absorbido y excretado en la orina; tales gérmenes lo metabolizan, en medio alcalino, en los pigmento Índigo (azul) y indirrubina (rojo). El catéter y la bolsa colectora quedan completamente de color rosa. ______________ 1,010-1,025
Suigéneris
■l’hipostenuria”: pueden significar hiperhidratación o pérdida de la capacidad de concentración urinaria (Enf tubulares, fases iniciales de IRC). ■Ratonil mohoso (fenilcetonuría), pescado mohoso (tirosinemia/tirosínosis, levadura o apio (metionina), amoniaco (infección por Proteus), agua pasada (necrosis tubular agua), medicinal (PNC, cefalosporina), cetoacidosis diabética (olor fuerte, dulce, a acetona), olor fecal (fístula enterovesícal).____________
iXAME N GENERAL DE ORINA (EGO)
wmm pH
«saa
4,5-8
ALTERACIONES •t: orina acida indica dieta hiperproteica, acidosis metabólica y respiratoria, DHT, infección urinaria por germen no productor de ureasa (E. coli). Predispone a la formación de cálculos de xantina, cistina, ácido úrico y oxalato calcico. •1; orina alcalina indica dietas pobres en carne, alcalosis metabólica (vómitos, postprandial) y respiratoria, acidosis tubulares renales, ITU por gérmenes productores de ureasa (Proteus sp). Predispone a la formación de cálculos de carbonato cálcico o fosfato cálcico.
La glucosuria es detectada a partir de glucemias plasmáticas >180mg/dl. Las 2-2Ümg/dl cintas reactivas sólo detectan valores >50mg/dl. La principal causa es la DM e hiperglicemia, glucosuria sin hiperglucemia indica lesión en el túbulo proximal (glucosuria renal, Sind de Fanconi). Ausente
Ausente
I Ausente
Ausente
I Ausente
(+) El acetoacetato y la beta-hidroxibutirato sólo aparecen en la orina cuando un organismo no consigue utilizar la glucosa como principal fuente de energía, pasando a depender en gran parte la utilización de ácidos grasos (DM mal controlada, cetoacidosis diabética o del alcoholismo, DNT calórica, Enf febriles agudasen lactantes y niños). La acetonaes eliminada povel tracto Tespiratorio. (+) Poco sensible, siendo positivo cuando hay >300-500mg de proteína por día en la onna. Por tanto este test no reconoce las fases iniciales de la nefropatía diabética (microalbuminúria; 30-300mgde albúmina/día en la orina). ■Sinlesión glomerular o tubular: transitoria-benigna (ejercicio, embarazo, IC fiebre, infección), ortostatismo prolongado (20sem), obesidad mórbida (Sind nefrótico) (+) Enzima liberada por la destrucción de leucocitos en la orina (piuria). No siempre significa infección (piuria estéril: nefritis intersticial, GN, litiasis, TBC) (+) ITU por enterobacterias (excepto Pseudomona que no posee la enzima nitrato-reductasa), que convierten el nitrato (presente en la orina) en nitrito.
_I. rniN\j>. •• i.
Detecta la bilirrubina conjugada (BD), discrimina el tipo de ictericia es (+) en las colestásicas y hepatocelulares. En ictericias hemolíticas este examen es (-), Su ausencia indica obstrucción biliar (la bilirrubina excretada es transformada en urobilinógeno en el intestino, absorbido y excretado en la orina).
Ausente
. , En hematurias debido a lisis hemática en el tracto urinario. La hemoglobinuria sin hematuria sugiere (hemolisis intravascular por deficiencia de G6PD, hemofilobinuria paroxística nocturna,I, envenenam ientos).
Sólo se forman en orinas acidas. En cantidades muy grandes indican la existencia de hiperuricemia (gota) o en Sind de lisis tumoral, especialmente si hubiese Insuf renal de causa desconocida (en linfomas agresivos pueden ser espontáneas). También ocurren sólo en orinas acidas. Cristales hexagonales son patognomónicos de la enfermedad genética cistinúria._____________ •Monohidratado: arredondeado; Dihidratado= bipiramidal (cruz cuadrada), no dependen de pH urinario. Recuerde que no necesariamente indican nefrolitiasis, pero en grandes cantidades pueden ser la única señal de intoxicación por etilenglicol. Se forma sólo en orinas alcalinas, tiene forma de aguja También se forma sólo en orina alcalinas, la producción de amonio en exceso (desdoblamiento de la urea por gérmenes como Proteus y Klebsiella, productores de ureasa) reduce la solubilidad de fosfato de magnesio normalmente presente en la orina. Tienen forma de prismas rectangulares y son patognomónicos de ITU por estos gérmenes. Compuesto exclusivamente por la proteína de Tamm-Horsfall (mucoproteina secretada por las células tubulares). ■t: despuésde ejercicios físicos vigorosos, fiebre, DHT, IRC, GN, ICC (^) Característico de hematuria glomerular(GN, pielonefritis). (^) En las nefritis intersticiales (alérgicas, infecciosa, autoinmunejl Leucocitos (■) aparecen de manera isolada. En la Enf glomerulares (pielonefntis|l aguda, GN) se espera estén acompañados de cilindros hemáticos. (+) En necrosis tubular aguda (isquémica, eclampsia, intoxicación porj etilenglicol), en glomerulonefritis. (+) El aspecto granular indica que hubo tiempo suficiente para que los. Granulosos (-] granulos leucocitarios o los cilindros de las células epiteliales sufriesen) degeneración(Insuf Renal Agudaoligúrica=bajo flujo tubular). Representan el estadio más avanzado de la degeneración de cilindros| celulares, indican peor pronóstico (flujo tubular extremadamente 1). (+) La lipiduria (ocurre en el Sind nefrótico) causa infiltración de. células tubulares por goü'culas de colesterol y posterior descamación.! Esas células pueden formar cilindros que visualizados sobre luz polarizada, tienen aspecto patognomónico de “cruz maltesa’. (+) Su principal característica es el diámetro muy aumentado, es| evidencia confiable de que ya existe IRC.____________________
<2 cél/campo
<5 cél/campo en el sedimento ó <10cél/ccde orina sin centrifugar
<3cél/carapo
*'íf^ ..v-.J-i. Ausentes
Moo b
Ausente
-1: hematuria, definir si es a nivel glomerular: dismorfismo eritrocitario (acantosis) y cilindro hemáticos; o extraglomeruiar: lesión vesical o uretral, en mujeres es frecuente la contaminación con sangre menstrual. -nivel glomerular: {GN, neft'itis intersticial, TBC, Ca renal, riñón poliquistico, trauma renal), vascular (trombosis de venas oinfarto renal), LES, coagulopatías. -nivel extraglomeruiar: TBC urogenital, cistitis, uretritis, Ca vesical o de próstata, traumatismo directo, hemorragia por anticoagulantes (iatrogénico). •í: infecciones del tracto urinario inferior (bacteriuria asintomática), cistitis, ITU recurrente, ITU en sondados, piuria estéril), infecciones del tracto urinario superior (PN aguda, PN enfisematosa en DM, PN complicada con absceso, necrosis papilar o sepsis), prostatitis (bacteriana o no por urocultivo negativo), uretritis (gonocócica o no), patologías no infecciosas (litiasis renal, vasnilitis, quistes, Ca, LES). Como como ya dijimos la piuria nosiempre indica infección: -La eosinofiluria (identificada por la coloración de Hansel) indica nefritis intersticial aguda alérgica (medicamentosa) -La linfocituria (evidenciada por la coloración de Wright) sugiere infiltración neoplásica del parénquima renal (linfoma). Valores 3 veces mayor que los leucocitos indica Necrosis tubular aguda. La presencia concomitante de cilindros epiteliales indica que las células observadas derivan del epitelio tubular, en cuanto la presencia de hematuria no dismórfica refuerza la hipótesis de descamación del tracto urinario inferior o contaminación (mala muestra). (+) Su presencia no significa necesariamente infección urinaria, pues con fi-ecuencia se trata de contaminación (mala muestra). La sospecha debe ser confirmada por el urocultivo. Filamentos de mucus son producidos por el tracto urinario e epitelio vaginal. Su presencia excesiva sugiere contaminación por secreción vaginal (mala muestra). o m A s tm a
WanAUMMitfA
fidiBéeZ4ln
............
ALTERACIONES 1 Volumen: 750-1500cc; Densidad: 1003-1030; Osmolaiidad: 350-1400 miliosmol Orina residual: algunos mi (ni). >100-150 [patológico) examen urológico. Albúmina: 30-300mg/día. El principal problema de error es la colecta incompleta. El mejor método padrón-oro es el “spot urinario’. Útil para búsqueda de microalbuminúria en nefropatia DM o HTA [Dx precoz para detectar Insuf renal), cuando es negativo sospeche de proteinuria Bence-]ones en el mieloma múltiple o seaetor de cadena ligeras (proteinuria no nefrótica e Insuf renal). Medimos la relación albúmina/creatinina. Actualmente es el método de >30mg/g búsqueda para microalbuminúria (Dx precoz de nefi'opatía diabética). ó >0,03mg/mg Un resultado (+) debe ser confirmado con otras dos muestras mas
VALORES
ALTERACIONES
200-500 mi •l: acidosis tubular renal (ATR), aicalosís, dieta rica en frutas cítricas, NaOHO.lN ■í: aumenta en las acidosis (excepto ATR), en las dietas hiperproteicas. 1,5-7,5 mg/día
Addg delta BBtBPlnrulíniEB
-í: durante crisis de porfiria aguda intermitente (déficit de porfobilinóg desaminasa), llega >10veces el límite superior.________________
Metabolito de la serotonina. t: como marcador de >2/3 de los tumo!> (M k É íco(5-HIAA] 2-9 mg/día neuroendocrinos (excepto los carcinoides del intestino grueso), responsabl^ del Sind carcinoide (broncoespasmo, rubefacción facial y diarrea). -t: depresión grave, Enf de Hartnup (pérdida de tnptófano en la orina).
irns-mtmm,
iüioBiovanilico
Acidoáráo i r laiiil—
2-7,4 mg/día
-t: en tumores del Sistema nervioso simpático (feocromocitoma.', neuroblastomasy ganglioneuromas).
250-750 mg/día
-i: gota crónica, alcoholismo crónico, eclampsia. -t: crisis aguda de gota, anemia bemolitica, Sind de lisis tumoral, linfoproliferativas y uso de diuréticos, en nefrolitiasis (>750mg/día).
nHálim <7 mg/día Se realiza principalmente en el Dx de la HTA secundaría al feocromociton
también se usa para detectar neuroblastomas y ganglioneuromas. Utilizado junto el test de supresión de aldosterona, el Px sigue una :. í J hipersódica por 3 dias; ó también 0,2 mg de fludrocortisona c/12hrs. En f <10ug/día 3er día se colecta la orina de 24hrs, si no hubo supresión indica un estado Cj hiperaldosteronismo (hiperplasia adrenal, Sind de Conn), el test de supresió NOde debe ser realizado en Px hipokalémicos (empeora el cuadro). 5-30ug/L
Intoxicación en nefrópatas (agua de diálisis] ocasiona (deposición de aluminio en los huesos) y disfunción neuromuscular, r decórnea y en la piel causa dermatitis eczematosa.
15-50ug/día Intoxicación alimentaria por pesticidas oexposición ocupacional (minería i f cobre). Se observa las líneas de Mees en las uñas. <300 mg/día
-í: nefrolitiasis, Enf óseas (Paget, metástasis, hiperparatiroidismo, mieloma^ sarcoidosis, intoxicación por Vit D, acromegalia, uso de corticoides diuréticos de asa, 5% de la población normal presenta hipercalciuría ■t: hipovitaminosis D, hipoparatiroidismo, uso de tiazídicos.________
25-125 mEq/día
-l: Sind de Addison, IRC avanzada. •1: hiperaldosteronismo, Sind de Cushing, Enf tubulointersticiales renales.
40-220 mEq/día
-i:Deshidratación, dieta hiposódica t : diuréticos, Sind de Addison, hipotiroidismo, SIADH, Sind de Bartter.
110-250 mEq/día
•i: dieta hiposódica, diarrea y vómitos, fístulas TGl, Sin de Cushing. -t: dieta hipersódica, hipokalemia, diuréticos, teofilina, Sind de Bartter.
120-70ug/día. Sus niveles altos se correlacionan conel hipercortisolismo
£1 mejor examen para screening del feocromocitoma, debe se solicitado junto a las íraccmsáas (para aumentarla especificidad). p p i n e f r i n a : 4 - 2 0 Utilizadas en ei Dx de feocromocitoma, para esto se recomienda no iNorepinefrina: consumir cafeína en un periodo de 2 dias antes de la colecta hasta el final de esta, evitar el tabaquismo o consumo de frutas, evitar medicamentos 23-106 Dopamina: 190- (descongestionante nasal, tetraciclina, levodopa, clonidina, bromocriptina, teofilina, betabloqueadores, inhibidores de la MAO, haloperidol y :50 ug/día compuestos de V i t B ) . _____________________________ _ |<1000 ug/día
3-35ug/día
-t: enf deWiison, hepatitis crónica y cirrosis biliar primaria.
12.000 a 35.000 mg/día. Su única utilidad es avalar la tasa de excreción de nitrógeno. -l:miopatías en fase avanzada con pérdida masa muscular, IRC, hipertiroidismo mg/día
■t: DM, hipotiroidismo, dieta hiperproteica.____________________________
CC = creatinina excretada (mg/dl) x volumen de orina (ml/mln)/creatinina sérica (mg/dl) <40 años= Varones: 107-1391/min; Mujeres: 87-107 ml/min; RN: 40-65 ml/min. Los valores disminuyen 6,5 ml/min por cada década devida (>40) porque baja la VFG l: Insuf renal (GN, necrosis tubular aguda), ICC, cirrosis con ascitis, Shock, DHT._________
t: intoxicación aguda de cromo (causa Insuf renal-hepática, encefalopatía), en casos crónicos aumenta el riesgo de Ca._______________________________
340-1300 mg/dia
i:hipoparatiroidismo ■í: hiperparatiroidismo, Sind de Fanconi, Enf de Paget, diuréticos.
24-87 mg/día
■i: DNT, hipometabolismo óseo (hipotiroidismo y distrofias musculares), ■t: hipertiroidismo, Enf de Paget, osteomielitis.
>100ug/L
Deficiencia nutricional leve (50-100ug/L), moderada (20-49) y grave (<20).
6-10
mEq/día aOug/L
i: baja ingesta oral, Sind de malabsorción intestinal, hipoparatiroidismo. Alcoholismo crónico, diuréticos, Sind de Bartter. t: encefalopatía (demencia), parkinsonismo y cirrosis hepática.
:47 mg/día -1: intoxicación por etilenglicol o Vit C y nefrolitiasis (como oxalato de calcio). 75-120
-1: nutrición parenteral prolongada (siempre reportar), neft-opatía de las balsas
ug/L
(relacionada con la escasez endémica en ciertas regiones), Enf de Keshan (miocardiopatía en jóvenes asiáticos por déficit de selenio). í : intoxicación exógena (causa encefalopatía y convulsiones).
50-200 ng/ml 266-846 ug/L
Puede ser solicitada junto al 5-HlAA para Dxde tumores carcinoides (excepto en el carcinoide del intestino grueso) -l: déficit alimentario que puede cursar con oligoespermia, alopecia, dermatitis, diarrea y encefalopatía. -t: intoxicación industrial (baterías, cosméticos y tintas), el cuadro agudo cursa con dolor de miembro inferiores, edema y hemorragia pulmonar.___________
COPROPAMSTOLÓGICO MMusoipa) iw iiii n a ________________________ALTERACIONES________________________
i
'
Cristalino
■Blanco-grisáceas: de color ceniza en heces (acolia) en ictericias obstructivas j fase aguda de las hepatitis (VHA), el cólera se ha comparado como “agua di; arroz'. Esteatorreicas; en sprue, Insuf pancreática o entérico, Enf celiaca, Verde: en lactantes alimentados con leche materna (normal) o alimentos ricos en espinaca. Algunos defienden este color en diarreas por rotavirus. ■Rojizas: alimentos (beterraba o remolacha), en deposiciones que contienen sangre de origen TGl bajo (hemorroides, Ca de colon distal). Negruzcasy pegadizas: como alquitrán, de ahí su nombre 'melenas’ en hemorragias digestivas altas o ingestión de hierro, carbón o bismuto. Para poder diferenciarlo aplique agua oxigenada (hay reacción en hemorrágicas).
Incoloro
Olor a alcohol puede indicar infección por criptococos. 70-180 mm de Las causas de HTE son frecuentes en hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, meningoencefalitis y edemas cerebrales. H20 ALTERACIONES VALORES (+) Hemorragia subaracnoidea, bajas concentraciones (neurosífilis). Ausente Mononuclear: •í "pleocitosis" De 50 a >100.000cél/cc: meningitis bacteriana (principal), absceso <5/cc cerebral o neurosífilis Linfocitos: De 50hasta 1500: TBC meníngea o meningitis viral 60-70% -Predominio de linfocitos o monocitos: TBC, tumores, neurosífilis, Monocitos: meningitis viral o fiíngicas o trombosis intracraneal. 30-50% -Predominio polimorfonucleares: meningitis bacteriana o fases iniciales de TBC meníngea Neutrófilos: ->1 leucocito por c/ 500 eritrocitos es patológico (meningitis) en Ausente caso de punción lumbar traumática.
Propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis) o Sind de colon irritable.; En cantidades pequeñas y mezclada con moco-pus (enteritis y colitis). ALTERACIONES l : sugiere malabsorción o intolerancia de HC y grasas, t: descomposición proteica, concentraciones mayores de sales biliares. Reacciones negativas indican Sind colestásico (acolia fecal). La presencia de esteatorrea puede auxiliar el Dxde los Sind de mala absorción como parasitosis (ascaridiasis, E. Histolytica, C. Lamblia, teniasis, enterobius), Enf celiaca, Enf deCrohn, pancreatitis crónica.
En el adulto predomina Gram (•) y en los lactantes predomina los Gram (+) Aumentado indica disbacteriosis, hacer coprocultivo si se sospecha de salmonelosis en Px con diarrea crónica y VIH.________________________ Al añadir una gota de Lugol se tiñen los quistes o huevecillos de los parásitos. Protozoos: Amebiasis, G. Lamblia, Trichomonas y balantidium coli. •Helmintos:porvisióndirectadel parásito osushuevos. Prueba de gran utilidad en la investigación de enterocolitis infecciosa: ítil en la búsqueda de E, Histolytica (disentería amebiana) í: de células epiteliales indican irritación del TGl; de eosinofilia en alergia intestinal o por infección por parásitos; de polimorfonucleares en infección bacteriana [disenteria, TBC, tumores); de mononucleares en infección viral.
U « U 1 D O C E FA 1 0 IU IÁ 9 )II)E O ALTERACIONES Meningitis bacterianas (turbio, opalescente, purulento o lechoso), meningitis vira! (claro o normal). Meningitis por TBC (claro, a veces con red de fibrina o velo de novia=$ de Mya). -Hemorrágico (no se coagula), no debe confundirse con la hemorragia que en ocasiones causa la propia punción (el tinte hemático va i conforme sale LCR y además se coagula). -Xantocrómico; coloración amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrágicos o por proteínas (Sind de Froin).
VALORES
En las diarreas la consistencia es semilíquida a líquida, es abundante en I patologías del intestino delgado; escaso y mucoso del intestino grueso. Heves' duras y en forma de bolitas (caprinas) son señal de estreñimiento._________
Usado como parte del screening para Ca de colon, otros (pólipos del colon . otros tumores de TGl, traumatismo de TGl o sangrado acausa de una cirugía Gl reciente, hemorroides, Enf inflamatoria del intestino, úlcera péptica c infecciones deTGl: Uncinariasis, anquilostomiasis, teniasis y E. Histolytica.
!^
■■■ ü
Meningitis bacteriana (>100-10.000mg/dl), TBC meníngea (>502.000), meningitis viral (>50-200); proteína de LCR elevada sin aumento de leucocitos sugiere Sind de Guillain-Barré y Sind de Froin por disociación albúmino-citológica (aumento desproporcionado). -<50mg/dl: Dx de meningitis bacteriana, Enf de Lyme, fúngicas, 50-75 mg/dl 50% de glucosa TBC, tumores meníngeos, sarcoidosis, hemorragia subaracnoidea. -Normal a leve: meningitis viral. nldelPx 10-45 mg/dl
700-750mg/dl ó 116-122 mEq/L ■l: en meningoencefalitis bacterianas, sobretodo en las TBC meníngeas.
-1: hemorragia intracraneal (lo que lo diferencia del hemorrágico por punción lumbar), ACV, tumores del SNCy meningitis.
0,9-5,7mg/dl
-t: es un ñierte coadyuvante en el Dx de esclerosis múltiple.
0-3UÍ/L
>BUI/L sugieren TBC meníngea.
231
LIQUIDO PLEURAL ‘C
[toRACOCHiTESis
I Amarillo citrino
ALTERACIONES •Turbio amarillento: (empiema=pusj el derrame pleural paraneumóniD (neumonia bacteriana, absceso c bronquiectasias). •Sanguinolento: Accidente de punción, CA, derrames relacionados a el_ asbesto, mesotelioma (descartar primero otras patologías). •Lechoso: quilotórax (lesión del conducto torácico), o pseudoquilotórax' (pleuritis crónicas). •Marrón: ruptura de absceso pulmonar amebiano (pasta de anchoa). •Negro: infección por Aspergillus. •Verde-oscuro: bilis en el espacio pleural (ruptura del conducto hepático) -Amarillo esverdeado: caracteristico de AR.
-Trasudados: pH de 7,4 a 7,5. -Exudados: pH de 7,3 a 7,45. 17,6 -Acidosis: <7,3 (empiemas) indican necesidad de drenaje. Igual al plasma Relación glucosa liquido/plasma. <0,5 indica consumo de glucosa por células metabólicamente activas presentes en espacio pleural (neutrófilos bacterias, tumor), es típico de empiemas, neoplasias, pleuritis autoinmune’ (LES.AR). >45mg/dlaumentan especificidad de exudado. Relación proteína liquido/plasma. <0,5esel principal criterio para clasif.a: +15% el valor el derrame como trasudado (ICC, TEP, cirrosis, Sind nefrótico, Sind Meigs) >0,5 aumenta especificidad de exudado (metástasis, mesoteüonu^ plasmático TBC, bacterianas, pancreatitis aguda, AR, LES, asbestosis, hemotórax o[_ quilotórax). Relación LDH líquido/plasma >0,6 ó LDH del líquido pleura >2/3 del limite superior de la normalidad son criterios de exudado. Cuanto mayor el nivd, de LDH en el derrame pleural, mayor el grado de inflamación._______ Test muy útil para el Dx de TBC (>40UI/L), también aumentada enj leucemias y linfomas, AR, LES, empiemas (sugerentes si son >200U1/L). Su aumento es prácticamente patognomónico de TBC pleural.________
Variable
Negativa
-Eosinofilia: >10% del total de células indican un proceso benigno, como b [ presencia de sangre oaire en el espacio pleural. -Células mesoteliales: común en los trasudados, pueden estar aumentadasj enla TBC pleural (>5% aleja la posibilidad). -Valores totales: >50.000cel/uL de predominio polimorfonuclear, son| típicos de derrames paraneumónicos complicados. -Exudado de predominio mononuclear: carcinoma broncogénico, mama^ linfoma y Cade ovario.
«=a
Varía de acuerdo al tumor. La mayoría de los adenocarcinomas son (+), en las Enf linfoproliferativas tiende a ser menor (25% (t) en Enf de Hodgkin).
LÍQUIDOASdTICO VAIORES
Límpido
ALTERACIONES •Cirrosis (claro, amarillo pálido o intenso si hay irtericia). ■Neoplasia (pajizo hemático sin coagulación]. -Peritonitis espontánea (variable de opalino a turbio). -Peritonitis secundaria (hirbio o purulento). •Peritonitis mberculosa (pajizo quiloso, rara vez hemorrágico). •ICC(claro, amarillo pálido); Pancreatitis (tiirbio o hemorrágico), •Ascitis quilosa. (lechosa) Triglicéridos>200mg/dl, generalmente >1000 mg/dl, tienen como causa obstiTicción linfática por linfoma o filariasis). Hemorrágico: con coágulos en traumatismos.
f Negativo
■Trasudado; GASAil, l g/dl enla HTP (cirrosis). Exudado: GASA<1,1g/dl bacteriana, neoplasia o TBC peritoneal.
I Ausente
Bacteriana: >250 polimorfonucleares o cultivo (+).
Negativo I Ausente
La carcinomatosis peritoneal (metástasis) presenta 100% positivo. Util para diferencia si es ti~asudado (<2g/dl) o exudado (>2g/dl).
[Igual al plasma Bacteriana: <50mg/dl (a veces indetectable). 140% de! plasma Bacteriana: >límite superior del suero (>200U1/L). 140% del plasma Bacteriana: >40% del valor plasmático, >2000U1/L sugieren pancreatitis (ascitis pancreática)._____________________________ •Sóloes útil en Pxsin cirrosis, (+) en TBC peritoneal (>35U1/L). ■Pxcirrótico y con HTP, los niveles de ADA serán falsamente bajos.
fqomoiwonffl, ALTERACIONES Normalmente tienen cierta filancia (puede formarse hilos de 2,5 a 5cm). Alta viscosidad •i: Procesos inflamatorios (AR) y la edad. 1: hipotiroidismo y líquido francamentepurulento (artritis séptica). Incoloro Turbio (artiitis séptica), lechoso (artritis gotosa), rojo (ti^umas articulares). ■Bacteriana; >50.000-150.000 cél/ml, siempre >75% polimorfonucleares. ■Gota; es variable, <50.000cél/ml con predominio polimoríonuclear. ■Viral; varia de acuerdo conla etiología, de normal a elevada. -Eosinofilla; Infección parasitaria, neoplasia, alergias, Enf de Lyme. ■Hemorragia; liquido hemorrágico en hemofilia, anticoagulados, escorbutoy tiimores articulares (sinovioma, hemangioma articular). Urato monosódico (gota), pirofosfato de calcio (pseudogota), colesterol (AR, procesos inflamatorios crónicos), grasas (Sind nefrótico, Fx óseas que llegan a la cavidad articular).
m
DEAPGAR ■Apanenoa (color de piel)
2 1 Pálido 0 cianótico en Acrocianosis, cuerpo y Cara y cuerpo rosado cara pálidos. cuerpo y cara.
P*o
Ausente.
0
(FC)
(refleiose Sin respuesta. irritahiMad)
k t í t ít á
Mueca/llanto débil al ser Estornudos/tos/patal eo al ser estimulado.
estimulado.
Alguna flexión al ser Movimiento activo.
Ninguna.
estimulado.
(^ 0 mtscriag
Respiración
>100 Ipm.
<100 Ipm.
Débil
Ausente.
0
irregular, Llanto fuerte.
retracción de la pared torácica
RESULTADOS
Rea lizar al 1' y 5'. >7 es normal, un puntaje <6 es anormal considere RCP neonatal.
EVALUACIÓN DE USHER >39 SEMANAS
U n a p a n c r e a t i ti s g r a v e s e d e f in e p o r la p r e s e n c i a d e > 3 c r i t e r io s e n l a s p r i m e r a s 4 8 i ir s . M o r t a l id a d : < 3 c r it e r i o s ( 1 % ] , 3 a 4 c r i te r i o s ( 1 6 % ) , 5 - 6 i W
[ALTERACIONES
RECOMENDACION
aglutinado, Fino, aglutinado, puede Grueso, separarse (hasta 37 individualizable (>38 sem). sem).
difícil separar.
0,5cm de diámetro.
|s i
1
[> 1 9 m g / d l j > 3 0 x m i n .
1
j p A S : < 9 0 m m H g |ó | P AD : <6 0 m m H g 1> 6 5 a ñ o s
1 1
1
-<1: bajo riesgo, considerar T r a t a m i e n t o a m b u la t o r io . -2: corta hospitalización o T r a t a m i e n t o a m b u la to rio e s t re c h a m e n t e s u p e r v i s a d o ->3: neu m onía s e v e ra , hospitalizar y considerar la a d m i s ió n a U T l .
2/3 Pliegues en toda la planta del pie.
poco deformable, Rígido, Fácilmente plegable, Menos escaso cartílago, no cartílago regular, demora deformable, cartílago grueso, vuelve rápido vuelve a su posición. en volve r a su posición. a su lugar. Fino,
P
PUNTOS
en 1 0 más en 1/3 Pliegues anteriores del pie. anterior del pie.
0,5 a 1 cm diámetro.
>lcm
(excepto
en
desnutridos o RCIU]. pendular, intermedio, Escroto pequeño, Escroto e arrugas y arrugado liso 0 pocas arrugas, algunas testículo en pigmentado, testículo en hiperpigmentadas, testículo en escroto. escroto. conducto inguinal Escroto
mayores mayores Labios mayores casi Labios cubren los menores, cubren a los menores leucorrea y/o sobresalen los labios Dseudomenstruación. menores. Labios
rudimentarios,
235
*,5%
: 9%
^ 9%
La palma de la mano del propio paciente representa el 1% de superficie corporal quemada. Children. Edinburgh
CLASIFICACIÓN DE QU EMAD URAS SEGÚN PRO FUNDIDAD SENSJB/LJDAD í DE LA ZONA I' MACROSCÓPICAS MICROSCÓPICAS Muy dolorosa Eritematosa, no Destrucción de la Epidérmica exudativa, no flictenas o (hiperestesia). (1er grado) epidermis. ampollas. A Si flictenas. Al retirarias Dérmicosuperficial Destrucción de la Muy dolorosa lí| su base es: roja (2do grado epidermis más la (hiperestesia). brillante, exceso de dermis superficial. superficial) 1 exudado, conserva AB superficial folículos pilosebáceos. Si flictenas. Al retirarlas Dérmicoprofundo Destrucción de la 1 su base es: blanca o gris, No dolor epidermis más la (2do grado (hipoestesia). [' menor exudado, no dermis. profundo) conservada folículos AB profundo pilosebáceos. Pérdida de Subdérmica Destrucción de todo Negruzca, vasos sensibilidad el espesor de la piel y sanguíneos (Ser grado) ^ zonas profundas. trombosados. (anestesia). TIPO Y GRADO
CAKACTERISTICAS
características
Severidad Según American Burn Associatíon (Aba) Quemadura Menor; - 15% de SCQ o menos de 1er o 2do grado en adultos.
- 10% de SCQ o menos de 1er o 2do grado en niños. - 2% SCQ o menos de 3er grado en niños o adultos. (que no afecten ojos, cara o genitales). Tx: Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 hrs. Quemadura Moderada: - 15-25% de SCQ de 2do grado en adultos.
- 10-20 % de SCQ de 2do grado en niños. - 2-10% de SCQ de Ser grado en niños o adultos. (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales). Tx; Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado. Quemadura Mayor: - >25% de SCQ de 2do grado en adultos.
- >20% de SCQ de 2do grado en niños. - >10% SCQ de Ser grado en niños o adultos. - Toda quemadura que involucran ojos, oído, oreja, cara, mano, pies, periné y genitales. - Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. - Quemaduras eléctricas. - Quemaduras y trauma concurrente. - Quemaduras en pacientes de alto riesgo (diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc). - Pacientes psiquiátricos. Tx: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras. ____________________________
I
ESCALA DE GLASGOW ^
RESPUESTA VElíBTír
■KN ijnr
PUNTUACION= O + M + V
LE VE: 13-15
MO DERADO ; 9-12
GRAVE: S8
ABREVIATURAS í =aumenta, arriba, i= disminuye, abajo $= signos ^ M A r t ic =articulación h4 B a TR = acidosis tubular renal AR = artritis reumatoide BRDHH = bloqueo rama der haz Hiss * ^ B b RIHH: bloqueo rama izq haz Hiss C = consistencia Ca=cáncer CID = coagulación intravascular diseminada ^ ^ n C M H = cardiomiopatía hipertrófica Dx= diagnóstico Der= derecha DHT= deshidratación DNT= desnutrición DPPNI= desprendimiento de placenta normoinserta. ES = estado de superficie ____ Enf= enfermedad Esp= espiración EIC= espacio intercostal Ext = externo Est= estenosis EA = est aórtica; ET =est tricuspídea. EM = est mitral; EP=est pulmonar EAP= edema agudo de pulmón ERGE= Enf de reflujo gastroesofágico EBSA= endocarditis bacteriana subaguda F =forma FR = fiebre reumática FA= fibrilación auricular GN = glomerulonefritis HTA= hipertensión arterial Hb= hemoglobina ] HTP= hipertensión pulmonar HPB = hiperplasia prostética benigna HZ= herpes zoster 1 Izq= izquierda ínsp= inspiración !nt= interno
a
lnf= inferior lnsuf= insuficiencia IA= insuf aórtica; IT = tricuspídea. IM= insuf mitral; IP=pulmonar IF= interfalángicas IFD= interfalángicas distales IFP= interfalángicas proximales IAM= infarto agudo de miocárdio IRC= insuficiencia renal crónica ICC= insuf cardiaca congestiva LMC= línea medioclavicular LAM= línea axilar media LES= lupus eritematoso sistémico Musc= músculo Mov= movimiento MCF=metacarpofalángicas MTF= metatarsofalángicas Mls= miembros inferiores MSs= miembros superiores MPD= miembro pélvico derecho MPI= miembro pélvico izquierdo Mtts= metástasis Nl=normal Px= paciente P= posición RCIU= restricción de crecimiento intrauterino S= sitio Sind= síndrome Sup= superior SHU= síndrome hemolítico urémico Tx= tratamiento T” = temperatura TSC= tejido subcutáneo TBC= tuberculosis TVP= trombosis venosa profunda TEP= tromboembolismo pulmonar VD = ventrículo derecho Vl= ventrículo izquierdo V =volumen Vit= vitamina X'= por minuto X"= por segundo
¡!| ti
w n || B K -f r: |> i u y n n
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BIB LIO GRAFIA - Bates, Bárbara. Propedéutica Médica 7ma edición. McGraw-Hiil Interamerica. - Argente, Horacio; Álvarez, Marcelo. Semiología Médica. Edit. Panamericana. -Seidel, H; B all,); Dains, J; Benedict, G. Manual Mosby - Exploración Física 5ta ed. Edi. Mediterráneo, Spain 2003 - Llanio, Raimundo; Perdomo, Gabriel. Propedéutica clínica y Semiología médica tomos I y II. Edit. Ciencia Médica. La Habana, 2003. -GOlC, Alejandro; CHAMORRO, Gastón. Semiología Médica, 2da Edición Publicaciones Técnicas Mediterráneo, chile 2002. -Baré, Gerardo; Califano, jorge. Semiotecnia, maniobras de exploración, 4ta ed. Editorial Mcgraw-hill interamericana -Alpire Coronado, Peregrin. Semiología general. Editorial UMSS. - C.A.O.F. La Historia Clínica Completa, 3ra edición. Ed iL MEDYCORP 2002.
Otros: - Rodríguez,). Luis. Diagnóstico y Tratamiento Médico. Edit Marbán, Spain 2010. - SURÓS, Antonio; SURÓS juan. Semiología Médica y Técnica Exploratoria 8va edición. Edit. Elsevier Masson. - Soto S manual de semiología. Santiago de Chile, editorial Andrés bello, 1978 -Noguer, L; Balcells, A. Exploración Clínica 23va edición. Edit Científico Médico. -Constantes en Medicina Clínica. Edit Fharma Invest. - Cediel, Ricardo. Semiología Médica, 5ta edición. Edit Celcus. -Wuani, Hernán; Otteta, j. Semiología Médica 2da ed. McGraw-Hill Interamerica. - Tomás, |.; Deza, H. Semiología Médica - La Historia Clínica. - Celeno, Celmo. Semiología médica 3ra edición. McGraw-Hill Interamerica. - Fernán, Humberto. Modelo de Historia Clínica. BIOCOM, Argentina 2001. - Pagana, Deska; Pagana, Timothy. Guía de Pruebas Diagnósticas y Laboratorio 8va edición. Editorial Elsevier, España 2008 -Harri.son. Principios de Medicina Interna. 16a Edición. Me Graw-Hill Co, interamericana de España, 2008. -Dorlands Diccionario Médico de Bolsillo, 26ta Edición. Philadelphia, 2006. - García, Mario. Guías Terapéuticas en GOB. Edit. Colorama 2011.
- Páginas web médicas innumerables, blog spots, imágenes médicas, etc.
Trata a los pacientes como gustarlas que traten a tus seres queridos"
A la memoria de mis abuelitos: Felicidad Sejas S. ( f ) Casimiro Ríos A.
