La agresión en las perversiones y en los desórdenes de la personalidad (OCR)

Otto F. Kernberg

LA AGRESIÓN EN LAS PERVERSIONES Y EN LOS DESÓRDENES DE LA PERSONALIDAD

PAIDÓS Buenos Aires Barcelona México

ÍNDICE

Prefacio..............................................................................

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Parte 1 EL PAPEL DE LOS AFECTOS EN LA TEORÍA PSICOANALÍTICA l. Nuevas perspectivas de la teoría de las pulsiones ....

2. La psicopatología del odio......... ..................................

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P arte II ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DE AMPLIO ESPECTRO 3. Dimensiones clínicas del masoquismo....................... 67 4. Los trastornos histérico e histriónico de la personalidad................................................................ 93 5. Los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad................................................................ 117

Parte III APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 6. La teoría de las r elaciones objetales en la práctica clínica........................................................................... 147

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r::. ¿.rroque de la transferencia basado en la p: :·: 0=.:.gia del yo y la teoría de las relaciones objetales ....................................................................... 173 8. Un enfoque del cambio estructural basado en la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales....................................................................... 197 9. La regresión transferencia] y la técnica psicoanalítica con las personalidades infantiles ....... 229

Parte IV ENFOQUES TÉCNICOS DE LA REGRESIÓN GRAVE 10. Proyección e identificación proyectiva: aspectos evolutivos y clínicos ..... ... ..... ..... ...... ..... ...... ......... ........ 11. La identificación proyectiva, la contratransferencia y el tratamiento hospitalario...................................... 12. La identificación y sus vicisitudes, tal como se las observa en las psicosis................................................ 13. Las vicisitudes y el placer del odio............................. 14. Las tr ansferencias psicopática, paranoide y depresiva .....................................................................

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Parte V LA PSICODINÁMICA DE LA PERVERSIÓN 15. La relación de la organización límite de la persona lidad con las perversiones.............................. 391 16. Un marco teórico para el estudio de las perversiones sexuales................................................. 417 17. Un modelo conceptual de la perversión masculina... 439 Referencias bibliográficas................................................. 465 Autorizaciones ................................................................... 482 Índice analítico.................................... .............................. 485

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PREFACIO

En este libro presento mis exploraciones más recientes sobre la etiología, la naturaleza y el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Para tales exploraciones es esencial comprender la dinámica de la conducta humana gravemente patológica. De modo que esta obra se inicia con un examen de la teoría psicoanalítica de la motivación, con un foco particular en la agresión. Tomando en cuenta los desarrollos contemporáneos del estudio de los afectos, propongo la modificación, pero no el abandono, de la teoría freudiana de las pulsiones. La modificación que sugiero reconoce el papel fundamental de los afectos en la organización de las pulsiones y en la unificación de los factores neuropsicológicos con las más tempranas experiencias interpersonales de la infancia y la niñez como determinantes de la formación de la personalidad. A continuación de esa consideración amplia de los afectos, pongo un énfasis específico en la agresión, abordando la tarea de aclarar la relación entre la agresión y la ira, y entre la ira y el odio. Todo mi trabajo se basa en la convicción de que la psicopatología de la personalidad está determinada por las estructuras psíquicas erigidas bajo el impacto de las expe9

riencias afectivas con los objetos significativos tempranos. Esta convicción se refleja en mi énfasis en la necesidad de integrar un sistema de diagnóstico basado en la descripción de la conducta, con un enfoque psicodinámico centrado en la formación de la estructura psíquica. A la luz de ese enfoque describo varios difundidos trastornos de la personalidad. En la sección central del libro he puesto al día y explicado detalladamente mi enfoque basado en la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales, tal como se aplica a la situación clínica. En este contexto, centro la atención en las distorsiones específicas de la transferencia y la contratransferencia inducidas por la agresión estructurada en la forma del odio crónico y de las defensas secundarias contra ese odio. Exploramos el interjuego de la difusión de la identidad, la prueba de realidad y los atolladeros del tratamiento, en todo el espectro de los trastornos de la personalidad, desde la organización neurótica hasta la psicótica, pasando por la límite. Aplico mis conclusiones teóricas acerca de la agresión y el odio a nuevos enfoques técnicos de trastornos graves de la personalidad, enfoques que van desde el psicoanálisis propiamente dicho hasta el tratamiento en un medio hospitalario, pasando por la psicoterapia psicoanalítica. La sección final del libro aborda las perversiones, explorando adicionalmente las implicaciones de la primacía de la naturaleza de la estructura psíquica y la agresión en la determinación de la psicopatología. Se delinean la psicodinámica de las perversiones y los trastornos de la personalidad, tanto en lo que tienen en común como en sus diferencias. En esa discusión se subraya la posición singular de las homosexualidades en el pensamiento psicoanalítico actual.

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Por sus aportes a mis ideas sobre la teoría de las relaciones objetales y la teoría de los afectos, estoy en deuda con los doctores Selma Kramer, Rainer Krause, Joseph y Anna-Marie Sandler, Ernst y Gertrude Ticho, y el extinto John Sutherland. Respecto de las teorías psicoanalíticas de la perversión, he sido estimulado y ayudado por los doctores Janine Chasseguet-Smirgel, André Green, Joyce McDougall y más especialmente por el extinto Robert Stoller. Mi pensamiento sobre el tema del cambio estructural se ha beneficiado significativamente de las conversaciones con los doctores Mardi Horowitz, Lester Luborsky y Robert Wallerstein. Tanto en mi trabajo con pacientes como en mis esfuerzos por contribuir a las técnicas psicoanalíticas y psicoterapéuticas, he disfrutado del privilegio de mi fluido diálogo profesional con un grupo de buenos amigos y colegas de Nueva York, al que pertenecen los doctores Martín y María Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Frosch, William Grossman, Donald Kaplan, Robert Michels y Ethel Person, todos los cuales han leído y criticado pacientemente muchos de los capítulos incluidos en este volumen. La doctora Paulina Kernberg, en su rol múltiple de psicoanalista, colaboradora profesional y esposa, no sólo ha influido en el contenido de mis escritos sino que también debe acreditársele el haber creado el espacio que me hizo posible dedicarme a este trabajo. La investigación formal de la psicoterapia intensiva con pacientes límite constituye el trasfondo de las explicaciones teóricas contenidas en el libro. Les debo mucho al entusiasmo, la dedicación y la constante revisión crítica de nuestra empresa investigadora conjunta de los miembros del Proyecto de Investigación Psicoterapéutica sobre los Pacientes Límite del Departamento de Psiquiatría del Medica} College de la Universidad de Cornell, y la División Westchester del Hospital de Nueva York, a lo largo 11

do todo t.rnbnjo realizado sobre el que informa este volu-

men. Tengo una deuda enorme con los doctores John Clarkin y Harold Koenigsberg, codirectores del mencionado proyecto, y con los doctores Ann Appelbaum, Steven Bauer, Arthur Carr, Lisa Gornick, Lawrence Rockland, Michael Selzer y Frank Yoemans, colegas en este esfuerzo, cuya evaluación crítica de las experiencias clínicas en evolución de nuestro grupo han dado forma a mi enfoque de problemas técnicos particularmente desafiantes. Aunque les agradezco a todos estos colegas el estímulo, las sugerencias y las críticas, asumo la responsabilidad personal por todas las formulaciones de este libro. Aprecio profundamente a Louise Tait y Becky Whipple por la inalterable paciencia con que mecanografiaron, revisaron, leyeron las pruebas y organizaron las aparentemente interminables versiones del original. La infatigable atención de la señorita Whipple a todos los pequeños detalles del manuscrito nos evitó tropiezos en muchas ocasiones. La señora Rosalind Kennedy, mi ayudante administrativa, procuró el marco organizativo general que me permitió realizar este trabajo en el contexto de mis funciones clínicas, académicas y administrativas; ella protegió el ambiente de trabajo que lo hizo todo posible. Este es el segundo libro que he producido con la ayuda tanto de mi asesora editorial de muchos años, la señora Natalie Altman, como de la asesora principal de la Yale University Press, la señora Gladys Topkis. Las dos, respetando con tacto mi compromiso con lo que quería decir, me ayudaron a expresarlo con la mayor claridad posible. Les estoy inmensamente agradecido.

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Parte I

El papel de los afectos en la teoría psicoanalítica

l. NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA TEORÍA DE LAS PULSIONES

Marjorie Brierley (1937) fue la primera en señalar una extraña paradoja atinente al papel de los afectos en la teoría y la práctica psicoanalíticas. Dijo que los afectos desempeñan un papel central en la situación clínica, pero uno periférico y ambiguo en la teoría psicoanalítica. Brierley pensaba que aclarar la parte desempeñada por los afectos ayudaría a clarificar cuestiones aún irresueltas de la teoría de las pulsiones. La paradoja señalada hace medio siglo por esta autora parece haber subsistido hasta hace poco tiempo. Sólo en los últimos diez años esta situación comenzó a cambiar. Después de reexaminar la relación entre los afectos y las pulsiones en la teoría psicoanalítica, incluso las cambiantes teorías de las pulsiones y los afectos en Freud y las aportaciones psicoanalíticas recientes -entre ellas la mía- relacionadas con estas cuestiones, ofrezco una teoría psicoanalítica revisada acerca del tema. A continuación examino la naturaleza de los afectos tal como surgen en la situación psicoanalítica, y sus distorsiones bajo el impacto de los procesos defensivos. Finalmente ofrezco un modelo del desarrollo, basado en mi marco conceptual.

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_l,AS l'U LSIONES Y LOS INSTINTOS

Aunque Freud pensaba que las pulsiones (a su juicio los sistemas psíquicos motivacionales fundamentales) tenían fuentes biológicas, reiteradamente subrayó la falta de información acerca del proceso que transformaría esas fuentes biológicas en motivación psíquica. Concebía la libido, o pulsión sexual, como una organización jerárquicamente superior de las pulsiones sexuales parciales de una fase evolutiva más temprana. Esta idea armoniza con su concepción de las pulsiones como entidades de naturaleza psíquica. Según Freud (1905), las pulsiones parciales (orales, anales, voyeuristas, sádicas, etcétera) se integran psicológicamente en el curso del desarrollo y no están fisiológicamente ligadas entre sí. La teoría dual de las pulsiones de la sexualidad y la agresión (1920) representa su clasificación final de estas entidades como fuentes últimas del conflicto psíquico inconsciente y de la formación , de la estructura psíquica. Freud describió las fuentes biológicas de las pulsiones ( ( sexuales en concordancia con la excitabilidad de las zonas / erógenas, pero no señaló fuentes biológicas igualmente \ específicas y concretas para la agresión. En contraste con las fuentes fijas de la libido, caracterizó como cambiantes a lo largo del desarrollo psíquico a las metas y los objetos -~de las pulsiones, tanto libidinales como agresivas; describió la continuidad de las motivaciones sexuales y agresivas en una amplia variedad de desarrollos psíquicos complejos. ( Como lo ha señalado Holder (1970), Freud diferenció \ claramente las pulsiones de los instintos. Consideraba las L. pulsiones como de nivel superior; eran fuentes de moti[ vación constante, y no intermitente. Los instintos, por otra parte, eran biológicos, heredados e intermitentes, en cuanto los activaba la estimulación psicológica y/o ambiental. La libido es una pulsión; el hambre es un ins-

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tinto. E_]!_ la concepciQQ_fr_~udia~9-.L}_a,~_ pulsi?E:~~on _l()·~- · límites entre lo fís~ggylo . megt~l, como procesos. físicos con raíces en la biología; él sostenía (1915b, 1915c) que sólo podemos conocerlas a través de sus representantes psíquicos: las ideas y los afectos. Tanto Rolden como Laplanche y Pontalis (1973, págs. 214-217) han subrayado la naturaleza puramente psíquica de la teoría dual de las pulsiones propuesta por Freud, y acusado a la traducción de la Standard Edition de haber perdido la distinción entre las pulsiones psicológicas y los instintos biológicos, al verter con la misma palabra inglesa "instinct" los términos alemanes Instinkt y Trieb. Yo añadiría que la traducción de Strachey ha tenido el efecto infortunado de vincular demasiado estrechamente el concepto freudiano de la pulsión a la biología, inhibiendo la investigación psicoanalítica de la naturaleza de los procesos mediadores que tienden un puente entre los instintos biológicos y las pulsiones, definidas como motivación puramente psíquica. El mismo término "instinto" subraya el ámbito biológico de este concepto, y de tal modo desalienta la exploración psicoanalítica de la motivación. En mi opinión, el concepto de las pulsiones como sistemas psíquicos motivacionales jerárquicamente superiores es válido, y la teoría freudiana de la dualidad de las pulsiones es satisfactoria para explicar la motivación. Como lo observan adecuadamente Laplanche y Pontalis (1973), Freud siempre se refirió a los instintos como a pautas de conducta heredadas y discontinuas, que varían poco de un miembro de la especie a otro. Impresiona advertir hasta qué punto el concepto freudiano del instinto corre paralelo a la teoría moderna del instinto en bio~ logía, representada, por ejemplo, por Lorenz (1963), Tinbergen (1951) y Wilson (1975). Estos investigadores consideran que los instintos son organizaciones jerárquicas de pautas perceptivas, conductuales y comunicativas 17

hiol 6gic11nwnte determinadas, puestas en marcha por factores ambientales que activan mecanismos desencadenantes innatos. Este sistema biológico-ambiental es considerado epigenético. Lorenz y Tinbergen demostraron en su investigación con animales que la vinculación madurativa y evolutiva de las pautas conductuales innatas y discretas, su organización general dentro de un individuo particular, está muy determinada por la naturaleza de la estimulación ambiental: los instintos jerárquicamentel organizados representan la integración de las disposiciones innatas con el aprendizaje determinado por el ambiente. Desde este punto de vista, los instintos son sis- j temas biológicos motivacionalesjerárquicamente organi- ¡ zados. Por lo general se los clasifica siguiendo los linea- j mientos de la conducta alimentaria, la conducta de lucha ¡ y fuga, el apareamiento y otras dimensiones análogas J Rapaport (1953) describe de qué modo modificó Freud su concepción de los afectos a lo largo de los años. Originalmente (1894) los consideró en gran medida equivalente a las pulsiones; en 1915 (1915b, 1915c) los veía como procesos de descarga de las pulsiones (sobre todo en sus aspectos placientes o dolorosos, psicomotores y neurovegetativos); finalmente (1926) llegó a verlos como disposiciones innatas (umbrales y canales) del yo. A mi juicio, los afectos son estructuras instintivas -esto es, pautas psicofisiológicas biológicamente dadas , activadas por el desarrollo-. Lo que se organiza para constituir las pulsiones agresiva y libidinal descritas por Freud es el aspecto psíquico de esas pautas. Desde este punto de vista, las pulsiones sexuales parciales son integraciones más limitadas, restringidas, de los estados afectivos correspondientes, y la libido como pulsión es la integración jerárquicamente superior de ellas -esto es, la integración de todos los estados afectivos centrados eróticamente-. En contraste con el modo de ver que aún pre!1

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valece en el psicoanálisis, según el cual los afectos son sólo procesos de descarga, yo los considero estructuras puente entre los instintos biológicos y las pulsiones psíquicas. Después de una elaboración adicional de mis definiciones de los afectos y las emociones, presentaré argumentos en respaldo de esta conclusión.

LOS AFECTOS Y LAS EMOCIONES

Siguiendo a Brierley (1937) y Jacobson (1953), del campo de la clínica psicoanalítica, y a Arnold (1970a, 1970b), Izard (1978), Knapp (1978) y Emde (1987; Emde y otros, 1978), del campo de la investigación empírica sobre la conducta afectiva en neuropsicología, yo defino los afectos como pautas conductuales psicofisiológicas que incluyen una apreciación cognitiva específica, una pauta facial específica, una experiencia subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora o dolorosa y aversiva, y una pauta de descarga muscular y neurovegetativa. La pauta expresiva facial forma parte de la pauta comunicativa general que caracteriza a cada afecto en particular. Hoy en día existe acuerdo general en cuanto a que los afectos, desde su mismo origen, tienen un aspecto cognitivo, contienen por lo menos una apreciación de la "bondad" o "maldad" de la constelación perceptiva inmediata, y esta apreciación, según la formulación de Arnold (1970a, 1970b), determina una motivación sentida para la acción, de aproximación o alejamiento a cierto estímulo o situación. En contraste con la antigua teoría de James-Lange (James 1884; Lange, 1885), según la cual los aspectos subjetivos y cognitivos del afecto siguen a la percepción de los fenómenos de descarga musculares y neurovegetativos o derivan de ella, y en contraste con la posición derivada de Tomkins (1970), de que los aspectos cognitivos y sen19

t.idoH de los afectos siguen a la percepción de su expresión facial o derivan de ella, ,-:---yo }J_i~I!_~_gl!_eJª_~alidad subjetiva . . clgJ-ª fü:lrnSi?-C:~~~~-~n~i~~ es el núcleo característico de cadª__ fil~c_t_~ Entiendo que los afectos son primitivos o derivados. Los afectos primitivos hacen su aparición dentro de los primeros dos o tres años de vida, y tienen una calidad intensa, global, y un elemento cognitivo difuso, no bien diferenciado. Los afectos derivados son más complejos; consisten en combinaciones de afectos primitivos, elaborados cognitivamente. A diferencia de los afectos primitivos, éstos no podrían desplegar todos sus componentes originales con igual fuerza, y sus aspectos psíquicos gradualmente pasan a dominar a los psicofisiológicos y los comunicativos faciales. Para todos estos fenómenos complejos reservaría los términos "emociones" o "sentimientos". Esta distinción se corresponde con las observaciones clínicas acerca de los estados afectivos primitivos y los desarrollos emocionales complejos en la situación psicoanalítica. -·

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LOS AFECTOS Y LAS PULSIONES

En la primera teoría freudiana del afecto, los conceptos de afecto y pulsión eran prácticamente intercambiables. En su segunda teoría de los afectos, Freud propuso que las pulsiones se manifiestan por medio de representaciones psíquicas o ideas -esto es, expresiones cognitivas de la pulsión- y afectos. Los afectos, postuló Freud, son procesos de descarga que pueden llegar a la conciencia pero no sufren represión; sólo es reprimida la representación mental de la pulsión, mientras aparece un recuerdo del afecto correspondiente o una disposición a activarlo (1915b, 1915c). En el psicoanálisis clínico, la idea de que los afectos

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no pueden ser dinámicamente conscientes ha representado un problema conceptual, y es posible que el énfasis excluyente de la segunda teoría de Freud en el aspecto de descarga fuera en alguna medida consecuencia de la entonces dominante teoría de James-Lange. En todo caso, ahora tenemos importantes pruebas neuropsicológicas de que los afectos pueden almacenarse en las estructuras límbicas del cerebro como memoria afectiva (Arnold, 1984, caps. 11, 12). ~ 0 Si los afectos y las emociones incluyen experiencias ~ 'i<:. subjetivas de dolor o placer, y elementos cognitivos y 3~J expresivo-comunicativos, así como pautas de descarga ~ ~ neurovegetativa, y si están presentes --como lo ha demos~ trado la investigación con niños (Emde y otros, 1978; ! Izard, 1978; Stern, 1985; Emde, 1987)- desde las prime- · ! ..s;: ras semanas y meses de vida, ¿son ellos las fuerzas moti,.. (! vacionales primarias del de¡:;irrollo ~SÍEfl:ltes'? Si incluyen §-{ tanto rasgos cognitivos como afeetivos, ¿qué contiene el F-
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Creo que el concepto psicoanalítico o tradicional de los afectos sólo como procesos de descarga y la idea de que la reducción de la tensión psíquica conduce al placer y su incremento al displacer han complicado innecesariamente la comprensión de los afectos en la situación clínica. Jacobson (1953) llamó la atención sobre el hecho de que los estados de tensión (como la excitación sexual) pueden ser placientes, y que los estados de descarga (como la angustia) pueden ser displacientes; esta autora llega a la conclusión, en acuerdo con Brierley (1937), de que los afectos no son sólo procesos de descarga, sino fenómenos complejos y sostenidos de tensión intrapsíquica. También Jacobson ha descripto el modo como los aspectos cognitivos de los afectos remiten a su investidura de las representaciones del sí-mismo y el objeto, tanto en el yo como en el superyó. Ella llegó a la conclusión de que las investiduras afectivas de esas representaciones constituyen las manifestaciones clínicas de las pulsiones. En otras palabras, siempre que en la situación clínica se diagnostica un derivado de la pulsión -por ejemplo, un impulso sexual o agresivo- el paciente invariablemente experimenta en ese punto una imagen o representación del sí-mismo relacionada con una imagen o representación de otra persona ("objeto") bajo el impacto del correspondiente afecto sexual o agresivo. Y siempre que se explora el estado afectivo de un paciente, se encuentra un aspecto cognitivo, por lo general una relación del sí-mismo con un objeto bajo el impacto del estado afectivo. Los elementos cognitivos de las pulsiones, dice Jacobson, son representados por las relaciones cognitivas entre el sí-mismo y las representaciones objetales, y entre el sí-mismo y los objetos reales. Sandler (Sandler y Rosenblatt, 1962; Sandler y Sandler, 1978) llegó a conclusiones análogas respecto de la conexión íntima entre los afectos y las relaciones objetales internalizadas. 22

Al clarificar la relación entre los afectos y el estado de ánimo, Jacobson (1957b) definió este último como una fijación y generalización temporaria de afectos en el mundo total de las relaciones objetales internalizadas --es decir, la generalización de un estado afectivo en la totalidad del sí-mismo y las representaciones objetales del individuo durante un lapso limitado-. Los estados de ánimo son entonces estados afectivos extendidos pero relativamente sojuzgados que, durante cierto tiempo, colorean todo el mundo de las relaciones objetal~s irternalizadas. ~ J-~:

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Et AFECTO Y EL OBJETO

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Prop~go que el desarrollo afectivo temprano se bru;a

en una fijación directa, en forma de memoria afectiva, de las relaciones objetales tempranas imbuidas de afecto. Por cierto, las obras de Emde, Izard y Stern indican por igual la función central de las relaciones objetales en la activación de los afectos. Los diferentes estados afectivos relacionados con el~ ~~ mismo objeto se activan bajo el dominio de diversas tareas evolutivas y pautas conductuales instintivas biológicamente activadas. La variedad de los estados afectivos dirigidos hacia el mismo objeto puede proporcionar una explicación económica del modo como los afectos se ligan y transforman en una serie motivacional superior, que se convierte en la pulsión sexual o agresiva; Por ejemplo, las estimulaciones orales placientes de la lactancia y la estimulación anal placiente de la educación de esfinteres pueden generar un recuerdo condensado de interacciones placientes con la madre, vinculando los desarrollos libidinales oral y anal. En contraste, la reacción de ira ante las frustraciones durante el período oral y las luchas de poder durante el período anal pueden vincular estados

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afectivos agresivos consonantes, integrando de tal modo la pulsión agresiva. Además, la intensa investidura afectiva positiva de la madre durante la etapa de práctica de la separación-individuación puede vincularse más tarde a un anhelo de ella imbuido de sexo, derivado de la activación de sentimientos generales en la etapa edípica del desarrollo. En general, los afectos de la excitación sexual y la ira pueden considerarse, respectivamente, los afectos organizadores centrales de la libido y la agresión. Si consideramos que los afectos son los bloques constructivos psicobiológicos primarios de las pulsiones y los más primitivos sistemas motivacionales, aún nos queda por explicar de qué modo se organizan en sistemas pulsionales jerárquicos superiores. ¿Por qué no decir que los afectos primarios en sí son los sistemas motivacionales? A mi juicio, existe una multitud de combinaciones y transformaciones secundarias complejas de los afectos, de modo que una teoría de la motivación basada en ellos, y no en dos pulsiones básicas, sería compleja y clínicamente insatisfactoria. También creo que la organización e integración inconsciente de la experiencia temprana determinada afectivamente asume un nivel más alto de organización motivacional que el representado por los estados afectivos per se. Tenemos que postular una organización motivacional que haga justicia a la integración compleja de todos los desarrollos afectivos en relación con los objetos parentales. El esfuerzo por reemplazar la teoría de las pulsiones y los afectos por una teoría del apego o de las relaciones objetales que rechace el concepto de pulsión, conduce a una simplificación de la vida intrapsíquica, al subrayar sólo los elementos positivos o libidinales del apego y pasar por alto la organización inconsciente de la agresión. Aunque en teoría esto no debería ser inevitable, en la práctica los teóricos de las relaciones objetales que han

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rechazado la teoría de las pulsiones a mi juicio también han omitido gravemente los aspectos motivacionales de la agresión.

EL AFECTO Y LAS FUERZAS INTRAPSÍQUICAS

Por todas estas razones, pienso que no debemos reemplazar una teoría de las pulsiones por una teoría de los afectos o una teoría de la motivación basada en las relaciones objetales. Me parece sumamente razonable considerar el afecto como el vínculo entre componentes instintivos biológicamente determinados, por una parte, y la organización intrapsíquica de las pulsiones generales, por la otra. La correspondencia de las series de los estados afectivos recompensadores y aversivos con las dos líneas de la libido y la agresión, tiene sentido desde el punto de vista clínico y también desde el punto de vista teórico. El concepto de los afectos como bloques constructivos de las pulsiones resuelve a mi entender algunos problemas persistentes en la teoría psicoanalítica de la pulsión. Amplía el concepto de zona erógena como fuente de libido, extendiéndolo a la consideración general de todas las funciones y zonas corporales fisiológicamente activadas que participan en las interacciones afectivamente investidas del infante y el niño con la madre. Entre esa§ ~s en an e pasaje e a preocupación por las funciones · le corporales a la preocupación por las funci las actuacio 1 concepto que propongo también proporciona los eslabones faltantes dentro de la teoría psicoanalítica entre las "fuentes" de las interacciones infantemadre investidas agresivamente, la función "zonal" del rechazo agresivo de la ingestión oral, el control anal, las luchas físicas directas de poder asociadas a las rabietas, y así sucesivamente. Estoy proponiendo que son las rela25

ciones objetales investidas afectivamente las que energizan las "zonas" fisiológicas. El ello, según este concepto de la relación entre las pulsiones y los afectos, consiste en relaciones objetales internalizadas intensamente agresivas o sexualizadas. La condensación y el desplazamiento, característicos de los contenidos del ello, reflejan la vinculación de las representaciones imbuidas de afecto del sí-mismo y el objeto que tienen una similar valencia positiva o negativa, constituyendo de tal modo las correspondientes series agresiva, libidinal y, más tarde, combinada. Mi propuesta nos permite hacer justicia al ingreso biológicamente determinado de nuevas experiencias afectivas a lo largo de la vida. Entre ellas se encuentra la activación de una intensa excitación sexual durante la adolescencia, cuando los estados afectivos coloreados eróticamente se integran con la excitación genital y con las emociones y fantasías con carga erótica derivadas de la etapa edípica del desarrollo. En otras palabras, la intensificación de las pulsiones (tanto libidinales como agresivas) en las diversas etapas de la vida está determinada por la incorporación de nuevos estados afectivos, activados psicofisiológicamente, a sistemas afectivos preexistentes, organizados jerárquicamente. Más en general, una vez que la organización de las pulsiones se ha consolidado como sistema motivacional jerárquico superior, cualquier particular activación de las pulsiones en el contexto del conflicto intrapsíquico es representada por la activación de un estado afectivo correspondiente. Este estado afectivo incluye relación objetal, internalizada, básicamente una particular representación del sí-mismo que se vincula a una particular representación del objeto bajo la influencia de un particular afecto. La relación recíproca de roles del sí-mismo y el objeto, enmarcada por el afecto, se expresa por lo 26

general como una fantasía o a etenci concreta En sínesis, los afectos se convierten en las . eñales o representantes· de las pulsiones, así como en sus bloques construc ti vos. ~-11~ta concepción, si bien contrasta con la segunda teoría freudiana del afecto, está en consonancia con la primera y tercera teoría de Freud: con la primera, al vincular afectos y pulsiones; con la tercera, por subrayar la disposición innata a los afectos que caracteriza a la matriz original yo-ello. ~ •)\1\~~\o\j i ~fl»~ ~.tr~) ~L IV'\ QC.YllciV'!)

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Después de haber expuesto una teoría del desarrollo de las pulsiones, vuelvo a las manifestaciones clínicas de los afectos para apuntalar las sugerencias de Brierle¿: y Jacobson en cuanto a que en la clínica siempre trabaja:rll'Oscon afectos o emociones, y a que los afectos son estructuras intraysíguicas complejas -no simplemente procesos de desca_ura. La situación psicoanalítica proporciona un modo úni, ~ ~ .f" co en su género de explorar todo tipo de afecto, desde los ¿¡-=?: primitivos (como la ira o la excitación sexual) hasta los 5. Q id coi_:ipuestos, .diferenciados cognitivamente. Según lo han . t't senalado Bnerley (1937) y Jacobson (1953), los afectos i Í ~ incluyen una experiencia básica subjetivamente placien~· s te o dolorosa. Las experiencias subjetivas de placer y dolor, por lo general, pero no siempre, son diferenciadas _a. entre sí. ~ Los afectos difieren tanto cuantitativa como cualita<..¡ . tivamente: la intensidad de las experiencias subjetivas \) . ~ varía, como usualmente se lo puede observar en las pau~ Ir' tas fisiológicas de descarga y/o la conducta psicomotriz. ~ La conducta del paciente sirve también para comunicar

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su experiencia subjetiva al analista. Por cierto, las funciones comunicativas de los afectos son centrales en la transferencia, le permiten al analista experimentar empatía con la experiencia del paciente y responder (internamente) a ella en términos emocionales. El contenido ideacional de los afectos es importante en relación con la exploración psicoanalítica de todos ellos, particularmente los primitivos, que pueden darle la impresión inicial de estar casi des rovistos de contenido cognitivo.tLa explorac10n psicoanalítica de las tormentas a ec iv s intensas en los pacientes en regresión, a mi juicio demuestra sistemáticamente que no existe un afecto "puro", sin contenido cognitivo. oanalítica no sólo tie¡;¡,g¡;¡ siempre contenido cognitivo, sino que ~demás es un descubrimiento crucialpresentan siemnre un aspecto de relación o ~etal; es ecir que expresan una relación entre un aspecto del sí-mismo del paciente-y ',ni aspect;;' de una u otra de sus repre;nt!!,ciones objetales :Por otra parte, en la situación psicoanalítica el afecto refleja o complementa una relación objetal interna reactivada. En la transferencia, el estado afectivo recapitula la relación objetal pasada significativa del paciente. Por cierto, todas las actualizaciones de una relación objeta! en la transferencia contienen también un cierto estado afectivo.

LAS DISTORSIONES DEFENSIVAS

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La manifestación de las configuraciones de impulso/ defensa en la situación psicoanalítica puede conceptua~ lizarse como la activación de ciertas relaciones objetales en conflicto. Un lado de la configuración es defensivo; el otro refleja el del impulso o derivado pulsional. El sufrí-

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miento masoquista ·de una paciente histérica que experimenta al analista como frustrante y punitivo, puede servir de defensa contra la excitación sexual, las fantasías y los impulsos edípicos positivos subyacentes de la paciente: la mezcla de tristeza, ira y autocompasión quizá refleje un estado afectivo de función defensiva, dirigido contra la excitación sexual reprimida. De hecho, clínicamente hablando, siempre que señalamos el empleo defensivo de una pulsión contra otra, en realidad nos referimos a la función defensiva de un a Pero el proceso defensivo en sí a menudo c ur el estado afectivo. Por ejemplo, el paciente puede reprimir los aspectos cognitivos del afecto, su experiencia subjetiva, o todo, salvo los aspectos psicomotores. Cuando el estado afectivo sufre una fragmentación, la relación objeta! predominante en la transferencia queda interferida, y se oscurece la conciencia que el paciente tiene de su propia experiencia subjetiva, con lo cual también se desbarata la ca acidad del analista para la comprensión empática. Imaginemos, por ejemplo, que escuc amos os pensamientos sexuales de un paciente obsesivo, sin sus cualidades afectivas, de excitación sexual, que quedan reprimidas, o que escuchamos la tormenta afectiva intensa y dramática de una paciente histérica, que oscurece el contenido cognitivo de la experiencia, o que un paciente narcisista nos habla en lo que parece un tono altamente emocional, mientras su conducta total transmite la ausencia o inaccesibilidad de cualquier comunicación emocional. Esta disociación de los diversos componentes del afecto al servicio de la defensa puede dar la impresión de que la experiencia subjetiva de los afectos está separada de sus aspectos cognitivos, conductuales y comunicativos, sobre todo en las etapas iniciales del tratamiento o cuando la resistencia es fuerte. Esta disociación defensiva parece ilustrar la tradicio-

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nal idea psicológica de que el afecto, la percepción, la cog. nición y la acción son funciones separadas del yo. Pero cuando se penetra en esas operaciones defensivas y gradualmente salen a la luz las capas más profundas de la experiencia intrapsíquica del paciente, el psicoanalista encuentra la integración de los diversos componentes de los afectos. Cuando la naturaleza del conflicto inconsciente que se desarrolla en la transferencia está en el lado primitivo, los afectos aparecen en su plenitud y centrados en una experiencia subjetiva, pero con un complemento completo de aspectos cognitivos, fisiológicos, conductuales y comunicativos, y expresando una relación específica entre el sí-mismo del paciente y la correspondiente representación objeta! en la transferencia. Estas observaciones confirman las recientes investigaciones neuropsicológicas sobre los afectos, que contradicen la idea tradicional de que los afectos, la cognición, la conducta comunicativa y las relaciones objetales se desarrollan por separado (Emde y otros, 1978; Hoffman, 1978; Izard, 1978; Plutchik, 1980; Plutchik y Kellerman, 1983; Stern, 1985; Emde, 1987). De modo que los afectos pueden verse como estructuras psíquicas complejas, indisolublemente ligadas a las apreciaciones cognitivas que tiene el individuo de su situación inmediata; además contienen una valencia positiva o negativa respecto de la relación del sujeto con el objeto de la experiencia particular. Por lo tfil>to, Jos afectos, a causa de su componente ~,i.~ tienen un aspecto motivaciüñal. · En este punto es pertinente la definición que da Arnold (1970a, 1970b) de las emociones: dice que son una tendencia sentida a la acción, basada en la apreciación. En este contexto, esas "emociones" corresponden a lo que yo denomino "afecto". (Como ya lo he dicho antes en este capítulo, prefiero reservar la palabra "emoción" para los afectos con contenidos cognitivos altamente diferenciados

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y componentes psicomotores y/o neurovegetativos relativamente leves o moderados.) Arnold estipula dos factores constitutivos de la emoción: uno estático (la apreciación) y otro dinámico (el impulso a acercarse a lo que se a@_ecia . ~ bn@no, o a alejarse delo que se ap:I=ecia..c.omo ma]Q). Si la obra de Arnold refleja una tendencia general de la investigación neuropsicológica contemporánea sobre los afectos -como yo creo que lo hace-, esta tendencia concuerda notablemente con los descubrimientos clínicos sobre los afectos realizados en la situación psicoanalítica según los han expuesto Brierley (1937) y Jacobson (1953).

LOS ORÍGENES DE LA FANTASÍA Y LOS ESTADOS AFECTIVOS CUMBRE

Cuando en la transferencia se activan es a os a ec 1vos intensos, se recuerda una relación objeta} pasada, concordantemente gratificadora o frustrante, acompañada por el esfuerzo de reactivar esa relación ob'eta si fue atificante o de huir de ella si fue dolorosa e hecho, este proceso de yuxtaposición I ustra el origen de la fantasía, es decir, la yuxtaposición de un estado evocado recordado con un estado futuro deseado en el contexto de una percepción presente que activa el deseo de cambio. La formación de la fantasía refleja entonces la simultaneidad del pasado, el presente y el futuro característica del ello, depredando la percatación y aceptación de las imposiciones objetivas espacio-temporales que caracterizan al yo diferenciado (Jaques, 1982). De la integración primordial del recuerdo afectivo primitivo que vincula estados afectivos cumbre "totalmente buenos" o "totalmente malos", proviene el desarrollo de fantasías específicas impregnadas de apetencia, que vinculan el sí-mismo y el objeto y son características de la 31

fantasía incorn1cíente. Los estados afectivos cumbre se producen en conexión con experiencias altamente deseables (placientes) o indeseables (dolorosas) que motivan un deseo intenso de, respectivamente, recobrar o evitar experiencia ivas análo as. stos deseos expresados orno apetencias inconscientes concretas constituyen el epertorio motivacional del ello. "Deseo" [desire] expresa un impulso motivacional más general que "apetencia" wish]: podríamos decir que el deseo inconsciente se expre sa en apetencias concretas. La fantasía inconsciente s /centra en apetencias que expresan en términos concreto ' {el deseo, y en última instancia, las pulsion_~§,_.J~,== ­ t - - Las experiencias afectivas cumbre pueden facilitar la internalización de las relaciones objetales primitivas organizadas a lo largo del eje de las recompensadoras (o totalmente buenas) y las aversivas (o totalmente malas).12!- On...,'ft, otras palabras, la experiencia del sí-mismo y el objeto, cuando el infante se encuentra en un estado afectivo cumbre, adquiere una intensidad que facilita el establecimiento de estructuras mnémicas afectivas. Originalmente, en esas internalizaciones, las representaciones del sí-mismo y el objeto no están aún diferenciadas entre sí. Las representaciones totalmente buenas del objeto y el sí-mismo, fusionadas, indiferenciadas o condensadas, se separan de las representaciones totalmente malas del objeto y el símismo, también fusionadas, indiferenciadas o condensadas. Estas primitivas estructuras intrapsíquicas de la etapa simbiótica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968) corresponderían tanto al inicio de la formación estructural de relaciones objetales internalizadas como al principio de la organización general de las pulsiones libidinal y agresiva. Al mismo tiempo, la internaliza~.ión de las relaciones objetales también representa el origen de la estructura tripartita: las relaciones objetales internalizadas y su correspondiente investidura afectiva constituyen las

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subestructuras del yo, el ello y el superyó. A mi juicio, las características estructurales asociadas con el ello se basan en una combinación de varios factores: la naturaleza primitiva difusa y abrumadora del recuerdo afectivo temprano derivado de los afectos cumbre y las relaciones objetales internalizadas. correspondientes; la calidad indiferenciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, y la naturaleza rudimentaria de las funciones simbólicas en el proceso de condensación del pasado, el presente y el "futuro" evocado en la formación de la fantasía temprana. ~os. estados afectivos pueden tener consecuencias evolutivas muy diferentes. Los moderados contribuyen directamente al desarrollo del yo. La interacción madre-infante en paralelo con el aprenfuaje en condiciones de estados afectivos leves o moderados podría establecer estructuras mnémicas que reflejaran relaciones más discriminativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato.

LOS AFECTOS Y LA EXPERIENCIA SUBJETIVA TEMPRANA

¿Qué pruebas demuestran que la exhibición por el infante de sus afectos significa que tiene una percatación subjetiva de dolor o placer? Esta pregunta implícitamente objeta que haya subjetividad temprana, experiencia intrapsíquica temprana anterior al desarrollo de la capacidad lingüística y activación temprana de los sistemas motivacionales intrapsíquicos. El estudio de los estados de tensión en los infantes (por ejemplo, la observación del ritmo cardíaco) a continuación de la presentación de estímulos que activan afectos, indica modificaciones de la tensión, que crece o se reduce según sean las consecuencias cognitivas del estímulo. En otras palabras, estamos empezando a ,encontrar pruebas de un aumento o reducción de la tensión intrapsíquica antes de la época en la que las

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pautas afectivas de expresión y descarga se vuelven aparentes (Sroufe, 1979; Sroufe y otros, 1974). También existen pruebas de que los centros del diencéfalo que median la experiencia de las cualidades aversivas o recompensadoras de la percepción están totalmente maduros en el momento del nacimiento, lo que brinda respaldo al supuesto de una capacidad temprana para experimentar placer y dolor. Además está la sorprendentemente temprana capacidad del infante para la diferenciación cognitiva, que sugiere también un potencial para las diferenciaciones afectivas. Parece razonable suponer que un infante de tres meses es capaz de experimentar emociones y de dar muestras conductuales de placer, ira y decepción (Izard, 1978), tema éste desarrollado con gran extensión por; Plutchik y Kellerman (19832... Los progresos recientes de la observación de las interacciones infante-madre (Stern, 1977, 1985) indican la activación, en las primeras semanas de vida, de la capacidad para discriminar propiedades pertenecientes a la madre, ~ qrn~ SQ ia:fier.e_gue el infante está "preprogra~ado" para Elm-J3ezO:T-a-dar furma a Qsquemas claros de sí :mismo y los.otros En otras palabras, el potencial cogni-tivo de los infantes es mucho más refinado que lo que tradicionalmente se supuso, y lo mismo vale respecto de su conducta afectiva. La conducta afectiva influye considerablemente en la relación del infante con la madre, desde el nacimiento (Izard, 1978; Izard y Buechler, 1979).~na función biológica central de las pautas afectivas innatas (con sus manifestaciones conductuales, comunicativas y psicofisiológicas) consiste en dar señal de las necesidades del infante al ambiente (la persona que realiza el quehacer materno), y de tal modo iniciar la comunicación entre el infante y la madre que sign~ >omienzo de la vida intrapsíquica (Emde y otros, 1978) · as investigaciones recientes nos

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han sorprendido al describir un alto grado de diferenciación en las comunicaciones infante-madre, desde muy temprano (Hoffman, 1978). La teorización neuropsicológica da ahora por sentado que la memoria afectiva está almacenada en el córtex límbico; como lo indican los experimentos de estimulación directa del cerebro, esto permite la reactivación de no sólo los aspectos cognitivos de la experiencia pasada sino también los aspectos afecfuos, en particular la coloración subjetiva, afectiva, de esa experiencia (Arnold, 1970a). He propuesto antes que los a-rectos, operando como el sistema motivacional más temprano, están íntimamente vinculados a la fijación por la memoria de un mundo internalizado de relaciones objetales (Kernberg, 1976). En cuanto la teorización neuropsicológica actual sobre la naturaleza de los afectos implica que su calidad subjetiva (básicamente, placer y dolor) es un rasgo central que integra los aspectos psicofisiológicos, conductuales y comunicativos, y en la medida en que desde las primeras semanas de vida se pueden observar aspectos conductuales, cognitivos y psicofisiológicos del afecto, parece razonable suponer que la capacidad para la experiencia subjetiva del placer y el dolor existe desde muy temprano-'1:le hecho, dado que los esquemas afectivos, así como los perceptuales y motores, operan desde el nacimiento, se puede suponer que la experiencia subjetiva del placer y el dolor (subjetividad) constituye la primera etapa de la conciencia y, por la misma razón, también la primera etapa del desarrollo del sí-mis~ Los enunciados de Piaget en cuanto a que "nunca se ven estados afectivos que no tengan ningún elemento cognitivo, ni tampoco se encuentran conductas totalmente cognitivas", y a que "la afectividad desempeñaría el papel de una fuente de energía de la que depende el funcionamiento pero no las estructuras de la inteligencia" (1954, 35

pág. 5), probablemente reflejen principios por lo general aceptados del funcionamiento psicológico. Ya he sostenido en este capítulo que la subjetividad afectiva, la experiencia primordial del sí-mismo, ayuda a integrar -en la forma de memoria afectiva- las experiencias perceptuales, conductuales e interaccionales, y también los esquemas afectivos en sí, particularmente cuando el infante se encuentra en un estado afectivo extremadamente placiente o displaciente (estado afectivo cumbre) que maximiza su atención y su alerta. También sería razonable suponer que ese ensamble de las estructuras mnémicas durante los estados afectivos cumbre puede estimular las actividades simbólicas más primitivas, en cuanto un elemento de esas constelaciones efectivas cumbre representa a toda la constelación. Una luz encendida en una habitación, por ejemplo, representa la presencia de la madre que alimenta, incluso antes que esta última sea percibida. Se podría discutir sobre el punto en que la asociación simple y los reflejos condicionados se transforman en pensamiento simbiótico -en el sentido de que un elemento representa a toda una constelación de experiencia fuera del eslabonamiento rígido de las asociaciones condicionadas- pero, en todo caso, parece razonable suponer que la función simbólica más antigua -es decir, la representación activa de una secuencia completa por uno de sus elementos, fuera de la cadena asociativa rígida- aparece precjsamente en tales condiciones. De modo que los estados afectivos cumbre constituirían las condiciones en que la subjetividad puramente afectiva se transforma en una actividad mental con funciones simbólicas, clínicamente representada por estructuras mnémicas imbuidas afectivamente de las relaciones placientes del infante y la madre, en las cuales las representaciones del sí-mismo y los objetos, a pesar de sus 36

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esquemas cognitivos innatos altamente diferenciados, están todavía indiferenciadas. Las estructuras mnémicas afectivas derivadas de los estados afectivos cumbre, placientes o dolorosos, en los que las representaciones del símismo y el objeto están también indiferenciadas, se desarrollarían separadas. Las estructuras mnémicas adquiridas durante los estados afectivos cumbre serán muy distintas de las adquiridas durante los estados afectivos tranquilos o quiescentes, de bajo nivel. Cuando el infante se encuentra en uno de estos últimos estados, las estructuras mnémicas establecidas serán en gran medida de naturaleza cognitiva, discriminativa, y contribuirán directamente al desarrollo del yo. De modo que el aprendizaje común se produce en condiciones en las que se centra en la situación y las tareas inmediatas, con poca distorsión derivada de la excitación afectiva, sin que lo interfiera ningún mecanismo de defensa. Esas estructuras mnémicas constituyen -podríamos decir- los precursores tempranos del funcionamiento más especializado y adaptativo del yo: las estructuras de la "autonomía primaria" de la conciencia temprana, que se integran gradualmente en las estructuras mnémicas afectivas y también realizan un aporte a las etapas ulteriores de integración de la conciencia total. En contraste, las experiencias afectivas cumbre facilitan la internalización de las relaciones objetales primitivas a lo largo de los ejes de los objetos recompensadores (o totalmente buenos) y los aversivos (o totalmente malos). Las experiencias del sí-mismo y el objeto bajo la influencia de una activación afectiva extrema adquieren una intensidad que facilita el establecimiento de estructuras mnémicas afectivamente impregnadas. Estas estructuras mnémicas afectivas, como esencia de las representaciones del sí-mismo y el objeto en el contexto de una experiencia

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afectiva cumbre específica, son las estructuras intrapsíquicas más tempranas de la etapa simbiótica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968). Ellas signan el inicio de las relaciones objetales internalizadas y también de la organización de las pulsiones libidinal y agresiva. De modo que estoy postulando una primera etapa de conciencia caracterizada por estados afectivos cumbre y el inicio de la simbolización. Esta etapa temprana tiene rasgos esencialmente subjetivos y no puede considerarse correspondiente a los datos que indican la capacidad temprana para la diferenciación de modelos opuestos, capacidad que presumiblemente pone de manifiesto potenciales "preprogramados" óptimamente observables en condiciones experimentales caracterizadas por disposiciones afectivas moderadas. La subjetividad implica experimentar, y la experiencia debe ser lógicamente máxima en las condiciones del afecto cumbre. La subjetividad también implica pensar, y por lo tanto requiere, como mínimo, la manipulación de &ímbolos. Postulo que ese mínimo implica una ruptura con la cadena rígida de las asociaciones condicionadas. Quizá tenga una importancia particular en este punto el desarrollo gradual de dos series paralelas de características fantaseadas de ese mundo simbiótico como "totalmente bueno" y "totalmente malo": el placer vinculado a la presencia de la madre nutricia "buena" está en agudo contraste con el dolor relacionado con la madre "mala", cuando el infante es frustrado, perturbado o enfurecido. Por la misma razón, la transformación de las experiencias dolorosas en la imagen simbólica de un indiferenciado "madre mala/sí-mismo malo" obviamente contiene un elemento de fantasía que trasciende el carácter realista de las representaciones del objeto/símismo "bueno". El material de fantasía original de lo que más tarde se convierte en el inconsciente reprimido 38

puede reflejar un predominio de la imaginería y los afectos agresivos. La experiencia subjetiva en los estados afectivos cumbre podría iniciar la construcción de un mundo interno que gradualmente se separa en una capa profunda de imaginería fantástica vinculada a las relaciones objetales adquiridas durante los estados cumbre, y una capa más superficial que "infiltra" las percepciones cognitivamente más realistas de la realidad externa, esta última constituida en estados comunes de afecto de bajo nivel cuando el infante realiza la exploración alerta de sus alrededores. Finalmente, la formación de símbolos y la organización afectiva de la realidad también se desarrollaría en esta capa superficial de la percepción, transformando la organización innata de la percepción en información manipulada simbólicamente: es decir que el "pensamiento consciente", el origen del pensamiento de proceso secundario, se despliega sobre la superficie de la capa profunda. El inconsciente dinámico incluye originalmente estados inaceptables de autopercatación bajo la influencia de relaciones investidas agresivamente con representaciones de objeto análogamente percibidas por medio de operaciones defensivas primitivas, particularmente la identificación proyectiva. Los estados afectivos cumbre tempranos que resultan de la frustración, activan fantasías primitivas de "objetos" frustrantes representados por experiencias sensoperceptivas que también vienen a simbolizar esfuerzos tendientes a "expulsar" esos objetos intolerables y las apetencias iracundas de destruirlos, junto con la transformación de la experiencia de la frustración en la fantasía de ser atacado y puesto en peligro. La represión de las experiencias afectivas cumbre de naturaleza placiente -particularmente de estados de excitación sexual relacionados con fantasías inaceptables que involucran a los objetos parentales- sigue a las más tempranas ape39

tencias y fantasías agresivas del inconsciente dinámico. Las defensas inconscientes vinculadas a las fantasías primitivas y las defensas ulteriores que refuerzan secundariamente la represión, finalmente "encapsulan" la capa más profunda, inconsciente, de las relaciones objetales investidas agresiva y libidinalmente: el ello. En la medida en que las más tempranas experiencias afectivas cumbre placientes de una representación indiferenciada del sí-mismo y el objeto en la condición de una relación objeta! totalmente buena pueden considerarse una experiencia nuclear del sí-mismo, la percatación del sí-mismo y los otros también está íntimamente conectada en la zona de la experiencia del sí-mismo que se incorporará a las funciones y las estructuras yoicas. Aunque las experiencias afectivamente moderadas pueden en adelante fomentar el relevamiento de zonas de diferenciación entre el sí-mismo y los objetos, tanto en el yo temprano como en el ello hay arraigado un núcleo de experiencias primitivas fusionadas o indiferenciadas. De modo que las experiencias afectivas cumbre origi-, nan una estructura nuclear de la intersubjetividad, tanto en la identificación más antigua con un objeto de amor (una "identificación introyectiva") como en la más antigua identificación con un objeto de odio en la "periferia" de la experiencia del sí-mismo (una "identificación proyectiva"), que más tarde es disociada, proyectada con más eficacia y finalmente reprimida. La intersubjetividad, esté incorporada en la experiencia del sí-mismo o sea rechazada por medio de mecanismos proyectivos, es por lo tanto un aspecto inseparable del desarrollo de la identidad normal. También el psicoanalista, por medio de la "identificación concordante" -es decir, la empatía con la experiencia subjetiva central del paciente- y la "identificación complementaria" -es decir, la empatía con lo que el paciente no puede tolerar dentro 40

de sí y activa por medio de la identificación proyectiva-, llega a diagnosticar el mundo de las relaciones objetales internalizadas del paciente, que forman parte de su identidad yoica. La experiencia subjetiva del sí-mismo, con sus aspectos componentes de autoconciencia o autorreflejo, su sen• tido de continuidad subjetiva, longitudinal y transversal, y su sentido de la responsabilidad por sus acciones, es más que una fantasía subjetiva. Constituye una estructura intrapsíquica, un marco estable, dinámicamente determinado, internamente coherente, para la organización de la experiencia psíquica y el control conductual. Es un canal para diversas funciones psíquicas que se actualizan de ese modo, una subestructura del yo que gradualmente adquiere funciones superiores dentro de él. Representa una estructura intrapsíquica del más alto orden, cuya naturaleza es confirmada por sus consecuencias conductuales, su expresión en las formaciones caracterológicas y su profundidad humana y su compromiso moral en las relaciones con los otros. Las defensas empujan el inconsciente dinámico a zonas cada vez más profundas del aparato psíquico, desarrollo que culmina con el establecimiento de barreras represivas que simultáneamente significan el rechazo recíproco y la consolidación del yo y el ello. El inconsciente dinámico del paciente neurótico y la persona normal es el producto final de una prolongada evolución del funcionamiento psíquico, dentro del cual las cualidades de la conciencia y del inconsciente dinámico están más estrechamente entrelazadas que lo que podría pensarse sobre la base de la observación. Pero la erupción del inconsciente dinámico en la conciencia no está reservada a pacientes con una patología severa del carácter o con psicosis. La conducta interpersonal en pequeños grupos no estructurados, y en mayor medida en grupos no estructurados

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gr1111du1-1, que temporariamente eliminan o desdibujan las l'u11ciorw::;
de manera aterradora, los contenidos primitivos de lo reprimido en la forma de fantasías y conductas compartidas por todo el grupo. Esto conduce a la cuestión de la naturaleza básica de las fuerzas motivacionales del inconsciente dinámico, y a la teoría psicoanalítica de las pulsione,r. -. , ~ Lo ·11lt' '"3:!'cY'\ \b .b- ~~"· ~!:) . . . ~-t ffCtttt.

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COMO FUERZAS MOTIVACIONALES

A mi juicio, los afectos son el sistema motivacional primario, en cuanto están en el centro de cada una de las infinitas experiencias concretas gratificantes y frustrantes que tiene el infante con su ambiente. Los afectos vinculan las series de representaciones indiferenciadas del objeto/sí-mismo, de modo que gradualmente se construye un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas, algunas coloreadas por el placer y otras por el displacer. Pero incluso mientras los afectos eslabonan las relaciones objetales internalizadas en dos series paralelas de experiencias gratificantes y frustrantes, también se transforman las relaciones objetales "buenas" y "malas" internalizadas en sí mismas. El afecto predominante de amor u odio de cada una de las dos series de relaciones objetales internalizadas se enriquece y atempera, y se vuelve cada vez más complejo. Finalmente, la relación interna del infante con la madre bajo el signo del "amor" es más que la suma de una cantidad finita de concretos estados afectivos. Lo mismo vale para el odio. El amor y el odio se convierten entonces en estructuras intrapsíquicas estables, en el sentido de que son dos marcos estables, con coherencia interior, diná42

micamente determinados, para la organización de la experiencia psíquica y el control conductual en la continuidad genética a través de las diversas etapas del desarrollo. Por medio de esa misma continuidad, se consolidan como libido y agresión. La libido y la agresión, a su turno, se convierte:(l en sistemas motivacionales jerárquicamente superiores, expresados en una multitud de disposiciones afectivas diferenciadas en diferentes circunstancias. Los afectos son los bloques contructivos, o constituyentes, de las pulsiones; finalmente adquieren una función de señal para la activación de las pulsiones. Una vez más, es preciso subrayar que las pulsiones son puestas de manifiesto no sólo por los afectos sino también por la activación de relaciones cbjetales específicas, que incluyen un afecto y en las cuales la pulsión es representada por un deseo o una apetencia específicos. La fantasía inconsciente -la más importante es la de carácter edípico- incluye una apetencia específica dirigida hacia un objeto. La apetencia deriva de la pulsión y es más precisa que el estado afectivo: ésta es una razón más para rechazar una concepción que haría de los afectos (y no de las pulsiones) el sistema motivacional jerárquicamente superior.

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2. LA PSICOPATOLOGÍA DEL ODIO

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Después de haber presentado una teoría general de los _J-~Jafectos como estructuras constitutivas de las pulsiones,- ~ °' ahora abordaremos un afecto específico que ocupa una --{ posición central de la conducta humana. Me refiero al ~ odio, el afecto nuclear de condiciones psicopatológicas gra- ~ r-g ves, trastornos de la personalidad particularmente seve- 6r6 '-' ros, perversiones y psicosis funcionales. El odio deriva de o ,,, ....9 la ira, el afecto primario en torno al cual se arracima la ,J6 ¡X ]¿_ - .) pulsión de la agresión; en la psicopatología severa, el odio é§f ~ puede convertirse en algo prevaleciente y abrumador, dirigido tanto contra el sí-mismo como contra los otros. Es un b 2~ afecto complejo que puede convertirse en el componente~ principal de la pulsión agresiva, dejando en la sombra a--i._oj. otros afectos agresivos universalmente presentes, como ~ Y~ la envidia o la aversión. ·. En las páginas que siguen, nos concentramos sobre . ~ todo en las vicisitudes evolutivas de la ira, que conducen al predominio del odio en ciertos pacientes con patología caracterológica grave, de lo que también resulta el domi- ~ ~ nio de este último afecto en la transferencia. Esto permite ,, la exploración psicoanalítica del odio, pero también le pre- ·f{( senta desafíos formidables al analista, que debe resolver :i0 ~

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f"'fa psicopatología correspondiente en la transferencia. Las formulaciones que siguen se basan, por un lado, en el vínculo que existe entre la patología de las relaciones madre-infante en infantes de alto riesgo y el desarrollo de una agresión excesiva en esos infantes (Massie, 1977; Gaensbauer y Sands, 1979; Call, 1980; Roiphe y Galenson, 1981; Fraiberg, 1983; Galenson, 1986; Osofsky, 1988) y, por otra parte, en la psicopatología de la agresión excesiva en la transferencia, en pacientes con organizaciones límite [borderline] de la personalidad y trastornos narcisista y antisocial de la personalidad (Winnicott, 1949; Bion, 1957a, 1959, 1970; A. Green, 1977; Moser, 1978; Ogden, 1979; Krause, 1988; Krause y Lutolf, 1988; Grossman, 1991). Las observaciones de la regresión extrema en pacientes que presentan un predominio del odio en la transferencia constituyen la fuente principal de las formulaciones siguientes. . V tü ~ Xl,I . ;:). ~ ·-k., ~.~1 -b,. C:\~ 111:?°..-k. 'f ~/ .11-te~ t. \M.rlk ,;;,.. <~l;J.;'fo\~ 1.\i.,~7 ~re¡~. L.:¡~\c' 10'-f~ VI -ei\ rv-
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LA IRA Clínicamente, el estado afectivo básico que caracteriza la activación de la agresión en la transferencia es la ira. La irritación es un afecto agresivo leve, que indica el potencial para las reacciones de ira, y en la forma crónica se presenta como irritabilidad. La ira es un afecto más intenso que la irritación, por lo general más diferenciado en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relación objeta} activada. Una reacción de ira total -su naturaleza abrumadora, su carácter difuso, su "desdibujamiento" de los contenidos cognitivos específicos y de las correspondientes relaciones objetales- puede transmitir la idea errónea de que éste es un afecto primitivo "puro". Sin embargo, en términos clínicos, el análisis de las reacciones de ira-como de otros estados afectivos intensos- siemb -1 L • h~.-... ~ tvi'h uJ.cJ.. cki <31'*' ~ t:k~. ~

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pre revela una subyacente fantasía consciente o inconsciente que incluye una relación específica entre un aspecto del sí-mismo y un aspecto de un otro significativo. La investigación con infantes documenta la aparición temprana de la ira como afecto, y su función prjm,prdial: ·¡¡'.lf~una fuente de dolor o irritación. U na función evolutiva ulterior de la ira es ~á't un obstáculo a la gratificación; su función biológica original -emitir una señal al cuidador para que facilite la eliminación de algo que irrita- se convierte entonces en un llamado más focalizado para que el cuidador restaure un estado deseado de gratificación. En las fantasías inconscientes que se desarrollan en torno a las reacciones de ira, ésta significa tanto la activación de una relación objetal totalmente mala como el deseo de eliminarla y restaurar una totalmente buena. En una etapa evolutiva posterior, las reacciones de ira pueden funcionar como esfuerzos desesperados ten~ dientes a restaurar una sensación de autonomía ante situaciones altamente frustrantes percibidas inconscientemente como la activación amenazante de relaciones objetales totalmente malas, persecutorias. Una violenta afirmación de la voluntad restaura un estado de equilibrio narcisista; este acto de autoafirmación representa una identificación inconsciente con un objeto idealizado (totalmente bueno). En la clínica, la intensidad de los afectos agresiy.os -irritación, cólera, ira- se correlaciona aproximadamente con su función psicológica: afirmar la autonomía, eliminar un obstáculo o barrera a un grado dese,ad.o de,satisfacción, eliminar o destruir una fuente de dofof o frustración profundos. Pero la psicopatología de la agresión no se limita a la intensidad y la frecuencia de los ataques de ira. El más severo y dominante de los afectos que en conjunto constituyen la agresión como pulsió!l ~? ,~l complejo o elaborado afecto del odio. A:·rnedida 'q,Úej}~ªªt . 1C!O- D<... fwY'~ \e&u\c \"1 ~ \o- ~~~ ~ . \~ n-_,4 ~~·~ ~ \J· \ ~ n;:.v,<;:.._ , ~ ..,\o <: • ' . 4~~\~~·
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rnos do los desarrollos transferenciales de pacientes con orguniiación neurótica de la personalidad a los desarrollos transferenciales de pacientes con organización límite de la personalidad, en particular los que padecen una patología narcisista grave y rasgos antisociales, enfrentamos cada vez más no sólo accesos de ira en la transferencia¡I sino también el odio, acom~ñado por ciertas típicas expresiones caracterológicas secundarias de este afecto, y por defensas para no percatarse de su existencia .

. EL ODIO

El odio es un afecto agresivo complejo. En contraste con el carácter agudo de las reacciones de ira y los aspectos cognitivos que varían coJ!l facilidad en la cólera y la ira, él aspecto cognitivo del odio es crónico y estable.~ El odio también presenta un anclaje caracterológico que incluye racionalizaciones poderosas y las correspondientes distor~ siones. del funcionamiento del yo y el sup~~- ¡.~. meta. primal'~a de alguien consumido ~or e.l odio ~s de,s truir su .0bjeto,.;µn objeto específico.de l~~~rt~as,ía ~~·co1ªscie~te.,i y tambié.n sus derivados co.n.s.cient.eEJ.;. enielfo.n.do, eLobjeto .es necesit;¡j.,do y deseado, y su destruc(:!ión es, igualrnen.te ~ecesaria y deseada. La comprensión de esta paradoja eStá en el centro de la investigación psicoanalítica de este afecto. El odio no es siempre patológico: como respuesta a un peligro real, objetivo, de destrucción física o psicológica, a una amenaza a la supervivencia de uno mismo y de sus seres queridos, el odio es una elaboración normal de la ira, que apunta a eliminar ese peligro. Pero el odio suele estar penetrado e i.ntensificado por motivaciones inconsciente~, como en la \~úse¡µed.a deveI1gaJ!lza~ ,cuando es una predisposición caracteroIÓgica crónica, siempre refleja la psicopatología de la agresión.

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Una forma extrema de odio exige la eliminación física del objeto, y puede expresarse en el asesinato o en una desvalorización del objeto que quizá se generalice como una destrucción simbólica de todos los objetos -es decir, de todas las relaciones potenciales con los otros significativos-; en la clínica, esto puede observarse en las estructuras antisociales de la personalidad. Esta forma de odio a veces sa expresa en el suicidio, en el cual se identifica al sí-mismo como el objeto odiado, y la autoeliminación es el único modo de destruir también el objeto. En la clínica, algunos pacientes con síndrome de narcisismo maligno (personalidad narcisista, agresión egosintónica, tendencias paranoides y antisociales) y transferencias "psicopáticas" (el engaño como rasgo transferencia! dominante) a veces intentan sistemáticamente explotar, destruir, castrar simbólicamente o deshumanizar a los otros significativos (incluso el terapeuta) en una medida que desafía los esfuerzos del terapeuta por proteger o recobrar alguna isla de relación objeta! idealizada primitiva, totalmente buena. Al mismo tiempo, quizá parezca que la transferencia está notablemente exenta de agresión abierta, domina la escena un engaño crónico y la búsqueda de un estado del sí-mismo primitivo, totalmente bueno, que elimine todos los objetos -por ejemplo, mediante el alcohol o las drogas, y a través de esfüerzos inconscientes y conscientes tendientes a reclutar al terapeuta en la explotación o destrucción de los otros-. La resistencia del terapeuta a esa destrucción o corrupción difusa, generalizada, de todo lo que sea valioso, puede ser experimentada por el paciente (en virtud de mecanismos proyectivos) como un ataque brutal, lo cual lleva a la emergencia de ira y odio directos en la transferencia; presenciamos la transformación de una transferencia "psicopática" en una transferencia "paranoide" (véase el capítulo 14). Para49

dójicamente, esta transformación ofrece una vislumbre de esperanza con estos pacientes. Un grado menos grave de odio se expresa en las tendencias y apetencias sádicas; el paciente tiene un deseo -f l consciente o inconsciente de hacer sufrir al objeto, con una · t~:1' sensación de profundo goce consciente o inconsciente por ,.~' . ese sufrimiento. El sadismo puede tomar la forma de una <.\ ..(' perversión sexual con un daño físico real infligido al objeto ~ o bien formar parte del síndrome del narcisismo maligno, ?j,. . ,: la estructura sadomasoquista de la personalidad o, a é~ veces, una forma intelectualizada, racionalizada, de cruel'~ dad, que incluye apetencias de humillar al objeto. En con1 .-~ traste con la forma anterior, más abarcativa, del odio, el k, sadismo se caracteriza por la apetencia no de eliminar .i·· C. sino de mantener la relación con el objeto odiado, como ~ -¡ representación de una relación objetal entre un agente '~ ~ sádico y una víctima paralizada. El deseo de infligir dolor ~4 . ... ·• y el placer que se experimenta al hacerlo son centrales en ~.;i. este caso, y representan una condensación implícita de la :., ~ agresión y la excitación libidinal en la inducción de ese <..Je s:-:.::. sufrimiento. Una forma aún más moderada del odio se centra en ~ el deseo de dominar al objeto, en una búsqueda de poder Ji sobre él, que puede incluir componentes sádicos, pero en -e\'] la cual los ataques al objeto tienden a quedar autolimi2' tados por la sumisión de éste y su reconfirmación implí'.~ ,y cita de la libertad y la autonomía del sujeto. Predominan los componentes anales-sádicos sobre los orales-agresivos más primitivos, que encontramos en las formas más graves del odio; la afirmación de la superioridad jerárquica y la "territorialidad" en las interacciones sociales, y los aspectos agresivos de los procesos en los grupos pequeños y grandes, son las manifestaciones más frecuentes de este nivel más moderado del odio. Finalmente, en quienes tienen una integración super-

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yoica relativamente normal y una organización neurótica de la personalidad con una estructura tripartita bien diferenciada, el odio puede tomar la forma de una identificación racionalizada con un superyó estricto y punitivo, de la afirmación agresiva de sistemas morales idiosincrásicos pero bien racionalizados, de la indignación justificada, y de niveles primitivos de compromiso con ideologías vindicativas. Desde luego, en este nivel el odio tiende un puente hacia las funciones sublimatorias de la afirmación agresiva valerosa al servicio del compromiso con ideales y sistemas éticos. En este nivel de integración, por lo general existe también una tendencia al odio autodirigido, en la forma de crueldad del superyó; clínicamente, vemos un potencial de transformación de las transferencias, que pasan de ser del tipo "paranoide" al primer tipo "depresivo" más avanzado. Las estructuras masoquista y sadomasoquista de la personalidad y las constelaciones neuróticas mixtas que incluyen rasgos paranoides, masoquistas y sádicos, pueden experimentar cambios relativamente súbitos entre la regresión transferencia! depresiva y la paranoide. En contraste, en los niveles más graves de psicopatología, la transferencia es abrumadoramente paranoide, salvo cuando las transferencias psicopáticas defienden al paciente de las paranoides. En la transferencia de los pacientes del segundo nivel de la patología, los que por lo menos tienen una apetencia de preservar al objeto odiado, se puede observar todo el espectro de los componentes afectivos y caracterológicos del odio. La cronicidad, la estabilidad y el anclaje caracterológico del odio hacen juego con el deseo de infligirle dolor al objeto, con el sadismo caracterológico, y a veces sexual, y con la crueldad. El odio primitivo también toma la forma de un esfuerzo tendiente a destruir el potencial para una relación

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humana gratificante y para aprender algo de valor en esa interacción (véase el capítulo 13). Creo que a esta necesidad de destruir la realidad y la comunicación de las relaciones íntimas subyace una envidia inconsciente y consciente respecto del objeto, en particular cuando éste no está dominado desde dentro por un odio similar. Fue Melanie Klein (1957) quien primero señaló la envidia al objeto bueno como una característica significativa de los pacientes con psicopatología narcisista grave. Esa envidia se complica con la necesidad que tiene el paciente de destruir la advertencia que él hace de ella, por el terror de que salga a luz el salvajismo de su odio a lo que, en el fondo, él valora en el objeto. Detrás de la envidia al objeto y de la necesidad de destruir todo lo bueno que pueda surgir de los contactos con él, hay una identificación inconsciente con el objeto originalmente odiado -y necesitado-. La envidia puede considerarse fuente de una forma primitiva de odio, íntimamente vinculada a la agresión oral, la codicia y la voracidad, y también una complicación del odio, derivada de la fijación al trauma. En la superficie, el odio al objeto envidiado inconscientemente (y conscientemente) suele racionalizarse como miedo al potencial destructivo del objeto, un miedo que deriva de la agresión real infligida por los objetos esencialmente necesitados del pasado del paciente (en pacientes que han padecido traumas severos) y de la proyección de su propia ira y odio. El síndrome del narcisismo maligno suele estar acompañado por la tendencia a conductas crónicas y potencialmente graves de automutilación y suicidas no depresivas. La automutilación, por lo general, refleja Una identificación inconsciente con un objeto odioso y odiado. El odio y la incapacidad para tolerar la comunicación con el objeto pueden proteger al paciente de lo que de otro modo surgiría como una combinación de ataques crueles al objeto, 52

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miedos paranoides a ese objeto, y una agresión autodiri~ gida por la identificación con el objeto. En la clínica, la transferencia caracterizada por la arrogancia, la curiosidad y la seudoestupidez (incapacidad para reflexionar sobre lo que dice el terapeuta), descrita por Bion (1957a), ilustra el acting out, por parte del paciente, de la envidia al terapeuta, la destrucción del significado y el sadismo. Uno de los rasgos más sistemáticos en las transfe!J?encias dominadas por el acting out del odio Pl'O·f~nd'!1> éS iha extraordinaria dependencia del paciente respeoto.del1Je,Ilapeuta, que se pone de manifiesto simultáneamente.eo1•1kla agresión al profesional {i.lna demostración impresionante de la "fijación al trauma"). Al mismo tiempo, las fantasías y los miedos del paciente reflejan su supuesto de que, si no rechaza sistemáticamente al terapeuta, éste lo som,eterá a un análogo ataque furioso de odio, explotación sádica y persecución. Obviamente, por medio de la identificación proyectiva, el paciente le atribuye al terapeuta su propio odio y sadismo; la situación ilustra el vínculo íntimo que existe entre el perseguidor y el perseguido, el amo y el esclavo, el sádico y el masoquista, todo lo cual remite en última instancia a la madre sádica, frustradora, irritante, y al niño pequeño desamparado, paralizado. BásiGªWY.Pte, el pacienty represen!ª lll1:ª I'y.l¡isión ol;>jetal entre el perse~~~~or y su víctim¡i,, ªlt~rn,ª-.na9~y e11 su identifl~.~Ai~~·5Hff ~.~~g~f.9l~.~''•.mientras proye~ta .el c~m­ plementario sobre 'eitérapel.Íta. En los casos más patológicos, parece que la única alternativa a ser victimizado es convertirse en tirano, y la afirmación reiterada del odio y el sadismo se presenta como la única forma posible de supervivencia y significado, excepción hecha del asesinato, el suicidio o la psicopatía. En los casos más moderados, surge un factor dinámico adicional, a saber: la envidia, la intolerancia al objeto bueno que escapa a esa ferocidad y 53

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que es odiado por rehusar premeditadamente (según la fantasía del paciente) lo que podría transformar al objeto de perseguidor en objeto ideal. En este caso, detrás de la incesante embestida del odio en la transferencia, hay una búsqueda de un objeto ideal (una madre ideal). En casos aún más moderados, con tipos de conducta sadomasoquista más refinada y elaborada dentro de una organización neurótica de la personalidad, descubrimos un potencial inconsciente para hallar placer en el dolor, la tentación de experimentar el dolor como una precondición para experimentar el placer, en el contexto de la angustia de castración, la culpa inconsciente por los impulsos edípicos, y como transformación final del dolor experimentado pasivamente en una solución de transacción activa de los conflictos inconscientes correlativos. Todas estas dinámicas pueden emerger íntimamente condensadas y combinadas, con diferencias de grado y proporción. Lo que tienen en común es la motivación intensa de mantener un vínculo con el objeto odiado, un vínculo que gratifica a esas diversas transferencias primitivas y, que, a mi juicio, es responsable de la fuerte fijación a esta relación traumática.

LA FIJACIÓN AL TRAUMA

Creo que los estados afectivos cumbre organizan las relaciones objetales internalizadas no sólo en condiciones de amor (la relación que corresponde a una fusión idealizada primitiva entre un sí-mismo totalmente bueno y un objeto totalmente bueno), sino también en condiciones de ira, en la internalización de representaciones objetales originalmente indiferenciadas del sí-mismo totalmente malo, que gradualmente se reúnen en la categoría de la relación objetal típica bajo la dominación del odio. Se ha observado 54

un vínculo fuerte con el objeto que traumatiza bajo la dominación del odio, en el estudio de niños golpeados y niños pequeños de alh> riesgo, lo mismo que en estudios sobre personas que atraviesan circunstancias extremadamente traumáticas, por ejemplo, los pasajeros de un avión secuestrado que terminan defendiendo a sus captores (el "síndrome de Estocolmo"). Las investigaciones realizadas por Fraiberg (1983) y Galenson (1986) son particularmente instructivas en cuanto a la internalización por parte del niño de la conducta agresiva de la madre respecto de él, y a la reproducción que él hace de esa conducta de la madre en sus relaciones con ella y con otros objetos. El apego intenso a la madre frustradora es el origen último de la transformación de la ira en odio. La causa de esta transformación es la fijación a una relación traumática con un objeto fundamentalmente necesitado, que se experimenta como totalmente malo y responsable de haber destruido o tragado el objeto ideal totalmente bueno. La dest:ruccióii venga~i'Vl~;l!iJ!e~~$íll~'
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n~presentación

del sí-mismo lograda por identificación proyectiva, y una venganza simbólica por el sufrimiento pasado, todo ello condensado en la fijación a pautas conductuales sádicas. Los pacientes motivados de este modo maltratan sádicamente a los otros porque se experimentan como siendo de nuevo maltratados por objetos sádicos; inconscientemente, se convierten en sus propios objetos persecutorios mientras atacan sádicamente a sus víctimas. No pueden evitar ser la víctima y el victimario al mismo tiempo. Como victimarios, no pueden vivir sin su víctima (el sí-mismo proyectado, repudiado, perseguido); como víctimas, siguen internamente apegados a sus perseguidores, y a veces también externamente, en conductas que sorprenden al observador. Es probable que las conductas extremadamente contradictorias e inconfiables de la madre refuercen el extremo psicopático del espectro del odio, al permitir la interpretación de esas conductas como una traición perpetrada por el objeto potencialmente bueno, que entonces se convierte en impredecible y abrumadoramente malo. La identificación con un objeto que traiciona abre caminos a una destrucción vengativa de todas las relaciones objetales. Probablemente allí reside la fuente última del impulso paranoide por traicionar (Jacobson, 1971a, págs. 302-318). La conducta de apego más severamente psicopatológica ha sido descrita en infantes de madres cuya conducta combina el abandono, la violencia, el caos y una hiperestimulación irritante, junto con la frustración crónica (Fraiberg, 1983; Galenson, 1986). En otra parte (Kernberg, 1991b) he señalado que la inclusión de un componente agresivo de la excitación sexual (la implicación agresiva del penetrar y ser penetrado) es un medio para incorporar la agresión al servicio del amor, utilizando el potencial erógeno de la experiencia del dolor como aporte crucial a la fusión gratificante con 56

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el otro en la excitación sexual y el orgasmo. Esta capacidad normal para transformar el dolor en excitación erótica se malogra cuando la relación madre-infante se ha caracterizado por la agresión severa, y probablemente constituye un puente crucial hacia la excitación erótica de inducir sufrimiento a otros, lo que consolida las características placientes del odio sádico. Si, al mismo tiempo, como lo han postulado Braunschweig y Fain (1971, 1975), las actitudes alternantes de estimulación y repliegue eróticos de la madre respecto del infante constituyen la base de la identificación inconsciente de éste con una madre irritativa y con el ser irritado, y en el proceso activan su propia excitación sexual como afecto básico, entonces la madre cuya conducta incluye la irritación exagerada del infante puede orientar particularmente el odio de éste hacia las perversiones sadomasoquistas. En términos más generales, provpcar un dolor profundo en el infante y en el niño pequeño suscita primero la ira, y después, en virtud de los mecanismos mencionados de identificación y transformación, el desarrollo de odio. Así, como lo ha propuesto Grossman (1991), el dolor1 a través de una serie de transformaciones intrapsíquicas, pue~ de conducir a la intensificación de la agresión y a su psicopatología. La activación excesiva de la agresión como pulsión (a lo que contribuye de modo fundamental el odio fijado caracterológicamente) interfiere en la integración normal de las relaciones objetales internalizadas disociadas, totalmente buenas y totalmente malas, en el final de la fase evolutiva de separación-individuación, y por lo tanto también obstaculiza la iniciación de la constancia objetal y la etapa avanzada del desarrollo edípico. Al fracturar esos procesos, la agresión excesiva lleva a la fijación en un punto en el que todas las relaciones objetales internalizadas, totalmente buenas y totalmente malas, no estaban

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i11t.(•gradas, mientras que las representaciones del sí-mis1110 y el objeto dentro de cada una de esas relaciones objetales totalmente buenas y totalmente malas estaban diferenciadas entre sí. Estas son las condiciones psicoestructurales de la organización límite de la personalidad, característica de los trastornos graves de la personalidad en los que prevalece la agresión preedípica y edípica. En circunstancias más favorables, puede continuar la integración de las relaciones objetales internalizadas totalmente buenas y totalmente malas, y desarrollarse la constancia objeta!, llevando a la integración de las estructuras del yo y el superyó, y al establecimiento de los límites represivos que separan el yo del ello: la estructura tripartita se consolida. En tales condiciones, el odio patológico es absorbido por el superyó. La integración de los precursores tempranos del superyó sádico con el ideal del yo preedípico, por una parte, y por la otra, de las prohibiciones y demandas edípicas con esas estructuras superyoicas más tempranas, lleva a las demandas del superyó sádico, a la psicopatología depresivo-masoquista y al sadismo caracterológico racionalizado secundariamente, correlacionado con la integración de sistemas éticos crueles y sádicos. O bien diversas patologías sexuales -entre ellas las perversiones en un nivel neurótico de organización de la personalidad- pueden contener el odio como un síntoma relativamente inocuo, erotizado. La apetencia de humillar es otra manifestación del odio potencialmente integrada en rasgos de carácter mediados por el superyó. Un paciente obsesivo-compulsivo necesita controlar y dominar a los otros para sentirse protegido de sus estallidos amenazantes de rebelión y caos agresivo; de este modo actúa su identificación con un objeto odiado y su proyección de los aspectos inaceptables, reprimidos, de su sí-mismo, en un nivel relativamente alto del funcionamiento psíquico. La fijación a objetos odiados

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específicos puede verse a lo largo de todo el espectro psicopatológico e ilustra, a veces casi de modo caricaturesco, el apego al enemigo o perseguidor. Dice algo sobre el origen común de los afectos básicos de la ira y la excitación sexual en la fase simbiótica, el hecho de que la tendencia superior al~ mirada recíproca sostenida existe por igual en condiciones de odio intenso e intenso amor.

ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO

A continuación presentamos algunas consideraciones generales relacionadas con el tratamiento de pacientes que padecen psicopatologías graves de agresión, particularmente odio intenso en la transferencia. En otra parte (capítulo 3), señalo la importancia de interpretar coherentemente y en profundidad la naturaleza de las fantasías inconscientes implícitas en la activación de la ira la transferencia; en particular subrayo la importancia de interpretar las defensas secundarias contra el reconocimiento de los aspectos placientes de la ira. Al considerar el espectro de la psicopatología del odio, en primer lugar destacaría las consecuencias contratransferenciales de este afecto. En trabajos anteriores (1975, 1984) he señalado que el paciente, en particular el paciente narcisista con rasgos antisociales, odia más lo que más necesita recibir del terapeuta: una dedicación constante a él. El paciente también odia, porque envidia la creatividad contenida en los esfuerzos del terapeuta tendientes a lograr comprensión y a comunicarle esa comprensión a él. La sensación del analista de estar agotado, de que sus esfuerzos serán inútiles, de que la ingratitud del paciente es enorme, puede generar una contratransferencia que tiende a perpetuar o incluso a ocultar el acting out del odio y la envidia por parte del paciente.

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(~11izús el terapeuta intente huir de ese desaliento des1·0111•d(indose emocionalmente del paciente. La restauración de ::;u tranquilidad puede tener el costo de una rendición interna que no es sorprendente que el paciente perciba a menudo y tolere con facilidad, porque la experiencia correctamente como la derrota del terapeuta. Puede seguir un equilibrio difícil, en el cual una amistad superficial encubre la naturaleza "parasitaria" (Bion, 1970) de la relación terapéutica. O bien el terapeuta entra en colusión con el proceso de escisión del paciente, facilitando el desplazamiento de la agresión hacia otra parte y fomentando la creación de una alianza seudoterapéutica que asegura una relación superficial amistosa en la transferencia. Otra solución que los terapeutas suelen adoptar consiste en absorber la agresión del paciente, con plena percatación de lo que sucede, pero sin encontrar un modo de transformar ese acting out en interpretaciones viables. Esto, que equivale a un sometimiento masoquista al paciente "imposible", es a veces asumido con total conciencia por el terapeuta que cree que casi todo puede curarse con suficiente amor. La contracara de esa sumisión masoquista al paciente suele ser el acting out final de la agresión en la ccntratranferencia, desprendiéndose del paciente o provocándolo inconscientemente para que se vaya. No obstante, lo más probable es que el terapeuta, incluso el terapeuta experimentado, oscile en su postura interna de un día a otro, de sesión a sesión, entre esfuerzos tendientes a resolver analíticamente la activac.ión del odio en la transferencia, y la renuncia o el repliegue. Estas oscilaciones naturales pueden en realidad reflejar una razonable formación de transacción que le permite al terapeuta dar un paso atrás y evaluar los efectos de sus diversas intervenciones, con un cierto espacio para respirar antes de volver a una postura interpretativa activa.

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En todos los casos, pienso que es extremadamente importante diagnosticar las defensas secundarias contra el odio en el extremo más patológico del espectro de la agresión en la transferencia, es decir, el desarrollo de transferencias antisociales o psicopáticas. La corrupción consciente o inconsciente de todas las relaciones del paciente, en particular la relación terapéutica, se debe examinar de modo sistemático, y el terapeuta debe tener plena conciencia de que ese examen probablemente convierta la relación transferencia! psicopática "tranquila" en una gravemente paranoide, activando un odio intenso. Los pacientes con tendencias antisociales experimentarán las funciones superyoicas normales del terapeuta, el hecho de que sea moral aunque no moralista (E. Ticho, comunicación personal), como ataques y críticas devastadoras. Es importante interpretar la reacción paranoide del paciente como parte de la interpretación de las transferencias antisociales. Esa interpretación podría ser como sigue: "~engo la impresión de que si le señalo que creo que (tal o cual conducta) es una expresión de su necesidad profunda de destruir (una cierta relación), quizás usted interprete mi comentario como si yo lo atacara, en lugar de tratar de ayudarlo a comprender lo que considero un aspecto muy importante de sus dificultades en este momento". Una vez que la transferencia ha pasado de un modo predominantemente antisocial a un modo paranoide, está indicado el enfoque técnico general de la regresión paranoide grave, cuyas características y manejo examino en otra parte (capítulo 4). En este punto sólo quiero subrayar la necesidad de reconocerle abiertamente al paciente, convencido de la distorsión paranoide de la realidad, que el terapeuta ve esa realidad de un modo completamente distinto, pero respeta esa incompatibilidad temporaria de sus respectivas percepciones: en otras palabras, se identifica un "núcleo psicótico", se lo circunscribe y se lo tolera en

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111 trnrn;ferencia, antes de realizar cualquier intento de rwmlverlo interpretativamente. Por lo general, cuando se !.ruta de pacientes con psicopatología grave, sólo en etapas avanzadas del tratamiento se puede realizar esa integración de las relaciones objetales internalizadas idealizadas y persecutorias, con un pasaje correspondiente de la transferencia paranoide a la depresiva, es decir, a la emergencia en el paciente de sentimientos de culpa, preocupación por los efectos peligrosos de la agresión y apetencias de reparar la relación psicoterapéutica. Cuando los elementos sádicos están particularmente acentuados, tiene importancia que el paciente se percate del placer que experimenta en el odio, tema que trato extensamente en el capítulo 3. Esto requiere que el terapeuta pueda empatizar con el placer implícito en la agresión del paciente. Cuando en la transferencia las relaciones de poder son la cuestión dominante, y el odio se expresa como una necesidad excesiva de afirmar el poder y la autonomía, el análisis de este aspecto de la transferencia suele ser facilitado por el hecho de que hay involucrados componentes comunes sádico-anales, y el terapeuta trata con el extremo "más sano" del espectro de la psicopatología de la agresión. Una vez más, los pacientes más difíciles son aquellos en quienes la agresión intensa va de la mano con una psicopatología profunda del funcionamiento superyoico, de modo que faltan las restricciones internas contra la actuación peligrÓsa de la agresión, y el terapeuta quizá tenga un temor realista a desencadenar fuerzas destructivas que el tratamiento no pueda contener. Esto se aplica a algunos pacientes que presentan el síndrome del narcisismo maligno, y es probablemente una razón importante de que la personalidad antisocial propiamente dicha no sea abordable con modalidades psicoanalíticas de tratamiento. Es importante que el terapeuta tenga una razo-

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11:1hle sensación de seguridad en cuanto a que el análisis d1~ las fuerzas agresivas poderosas no creará nuevos riesgoH para el paciente u otras personas, entre ellas el propio t.1 ~ rapeuta. Una evaluación realista de esta posibilidad y la estructuración realista de la situación de tratamiento para proteger al paciente, al terapeuta y a otras personas d1! los efectos excesivos y peligrosos, potencialmente irreversibles, del acting out de la agresión, son precondiciones p:ira el trabajo exitoso en este ámbito.

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Parte II

Aspectos evolutivos de los trastornos de la personalidad de amplio espectro

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:3. DIMENSIONES CLÍNICAS DEL MASOQUISMO

El masoquismo no uede comprenderse sin tomar en consideración las vicisitudes de los impulsos libi ina es .Y agresivos, el desarrollOy la patología del superyó, los ,;iveles de la organización yoica y la patología de las relaci<)nes objetales internalizadas, y la medida en que pr~­ dolñin""an las funciones narcisistas normales o patológicas. A(:a usa de la universalidad de las conductas y conflictos 111asoquistas, no siempre es fácil saber cuándo el masoquismo es psicopatológico. Las tendencias recientes a dar 11na amplitud excesivá al concepto de masoquismo hacen (•sencial circunscribir con más precisión este campo (Orossman, 1986). En lo que sigue, propongo una clasificación general de psicopatología masoquista, basada en el nivel de la orga11 ización de la personalidad; también describo la relación Pntre este dominio clínico y otros tipos de psicopatología que podrían confundirse con él. Mi objetivo es proporcionar una descripción de la patología masoquista pertinente para el diagnóstico, el pronóstico y consideraciones relacionadas con el tratamiento. ,Laplanche y Pontalis (19731 proporcionan la definición del masoquismo más breve y, a mi juicio, más satisfactoria ile--------=la literatura psicoanalítica: "Perversión sexual en la

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rn11 I lt!_ satisfacción

está ligada al sufrimiento o la bumillnci~p. padecidos p<_)r el sujeto". Estos autores añaden: "Freud llevó la noción de masoquismo más allá de la perversión descrita por los sexólogos. En primer lugar, él identifica elementos masoquistas en numerosos tipos de conducta sexual, y ve rudimentos de masoquismo en la sexualidad infantil. En segundo término, describe formas derivadas, sobre todo el 'masoquismo moral', en el que~ sujeto, como resultado de una sensación d ul inco cien e, usca la posición de víctima sin que haya directamente involucrado ningún placer sexual" (pág. 244). Esta definición tiene la virtud de incluir los elementos básicos comunes a un amplio espectro de conductas masoquistas.

EL MASOQUISMO "NORMAL"

El precio que se paga por la integración de las funciones superyoicas normales es la disposición a de:;;arrollar sentimientos de culpa inconscientes cuando se activan derivados pulsionales infantiles reprimidos. Por lo tanto, la proclividad a conductas menores de autoderrota (por ejemplo, en respuesta a lo que inconscientemente se percibe como un triunfo edípico) es prácticamente universal. Son también ubicuas las conductas obsesivas que expresan inconscientemente un reaseguramiento mágico contra la activación amenazada de prohibiciones infantiles, y sus correlatos clínicos, como las inhibiciones caracterológicas y las restricciones autoimpuestas a un goce pleno de la vida. La tendencia de la autocrítica realista a ampliarse y convertirse en un estado de ánimo depresivo general, es otra manifestación de esas presiones superyoicas de autoderrota (Jacobson, 1964), En síntesis, las manifestaciones menores del "masoquismo moral" son un correlato casi inevit~e de la integración normal de las funciones 68

rmp1·ryoicas. La capacidad sublimatoria para soportar el 1folor (m1Iafb~a de trabajo duro) como precio del éxito 11 1•1 logro futuro también tiene sus raíces en esta predispo:iici61)- masoquista por lo general normal. 1•;11 el ámbito sexual, la capacidad para tOierar la prerwrvución de la sexualidad infantil perversa polimorfa d1•hp hacer posible la excitación sexual con fantasías y 11xpnriencias masoquistas y sadomasoquistas. Como lo ol>}H•rvo en el capítulo 16, el aspecto sadomasoquista de 111 :wxualidad infantil tiene una importancia particular en 1•1 mantenimiento del equilibrio entre los impulsos libidi111tll•s y agresivos, porque representa una forma primitiva d1• Híntesis del amor y el odio. En el placer sadomasoquisl.11, la excitación sexual y el dolor se unifican; por lo tanto, dnr o recibir agresión en forma de dolor puede también 1li¡~· nificar dar o recibir amor en forma de estimulación eró1.ira. Esta condensación del placer y el dolor físicos cond11ec, por medio de procesos transformadores aún inexplorndos, a la predisposición a experimentar también una rnndensación de placer y dolor psicológicos, cuando se diri1:1·11 contra el sí-mismo acusaciones y ataques determinados por el superyó.

LA PATOLOGÍA CARACTEROLÓGICA MASOQUISTA

Ji;[ trastorno depresivo-masoquista

'le la personalidad Esta constelación de rasgos caracterológicos patológicos éó"nstituye uno de los tres más comunes trastornos de la personalidad de alto nivel, o de patología caracterológ~ ("organización neurófi"ca de la personalidad"; Kernberg, 1984). Los otros son el trastorno obsesjyocompulsivo de la personalidad y el trastorno histérico de ,--

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IH'l'H
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lj r culpa excesiva respecto de los otros.2.... a causa de la n1nbivalencia inconsciente relacionada con los objetos n 1nados y necesitados, y a reaccionar en exceso a la frustración, cuando no se satisfacen las expectativas de estos p:1cientes. Ellos presentan una vulnerabilidad anormal rnanslo los otros los decepcionan, -y_ a menudo van muy lt •jos .Q_ara obtener simpatía y amor. En contraste con las p1 ~ rsonalidades narcisistas que dependen en exceso de la ndmiración externa pero no responden con amor y gratif.11d, la personalidad depresivo-masoquista típicamente pm~deresponder con amor profundo y gratitud. La sen~4:iciÓn de ser rechazado y maltratado como reacción a deslin~s relativamente pequeños puede llevar a estos pac~ f.1 ·s conductas inconscientes destinadas a hacer que los objetos de su amor se sientan culpables. Se establece una n·:1cción en cadena de altas exigencias, sentimientos de n ·chazo y tendencia inconsciente a tratar de hacer que los of.ros se sientan culpables; el consecuente rechazo real de le' ~' otros puede crecer en espiral hasta crear problemas r:E:1ves en las relaciones íntimas, y también desencadenar 1111a depresión conectada con la pérdida del amor. · A los pacientes de esta categoría les cuesta expresar 1:1 at,'resión y tienden a deprimirse en condiciones que nor111:ilmente producirían cólera o ira. Además, la culpa i~ic()nsciente por expresar cólera a los otros puede complirn r adicionalmente sus relaciones interpersonales, .•armándose a la reacción en cadena ya descrita: tendencia n 1ataque "justificado" a las personas que ellos necesitan y por las que se sienten rechazados, seguida por depresión y una conducta abyecta, sumisa y/o aquiescente, y después por una segunda ola de cólera por el modo como son tratados y por su propia sumisión. Lo que he descrito corresponde al "masoquismo moral" de la literatura psicoanalítica (Freud, 1916, 1919, 1924; Fenichel, 1945, págs. 501-502; Berliner, 1958; Brenner,

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l!)!i!); Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Lo típico e¡.¡ que las correspondientes dinámicas inconscientes se centren en presiones excesivas del superyó, derivadas de conflictos infantiles, en particular los edípicos, y que quizá se expresen en una regresión defensiva inconsciente a dinámicas preedípicas y a conductas masoquistas generales que están a una distancia considerable de los conflictos sexuales infantiles. No obstante, en algunos caso_s los conflictos sexuales inconscientes tienen una relación estrecha con las conductas masoquistas , de modo ue es p._articu armente en el ámbito sexua donde estos pacien; tes ponen""Clenlañifiesto sus conductas autopunitiva~ como refleJO de las prohibiciones inconscientes contra lQs impulsos edípicos. Estos pacientes sólo pueden tolerar una experiencia sexual satisfactoria en condiciones de s mien o o detivo o simbólico, y la estructura nru1 a depresivo-masoquista puede estar acompañada p~ perversión masoquista real en un nivel neurótli;.Q. En todo caso, son los pacientes con esta estructura de la personalidad los que con más frecuencia presentan fa!ltasías masturbatorias masoquistas y conductas sexuales masoquistas, sin una perversión masoquista per se. ,Las .___.. conductas masoquistas que ex resan directamente cul a inconsciente por os impulsos edípicos vinculan los trs_stOñ;os de la personalidad depresivo-masoquista e histénc'o (véase el capítulo 4).

El trastorno sadomasoquista de la personalidad Lo típico es que estos pacientes resenten una conducta a ternativamente masoquista y sádica respecto del mi~­ :rgo objeto. No me refiero al individuo que se somete a sus superiores y tiraniza a sus inferiores -conducta social · F . compatible con diversas constelaciones patológicas del ~

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1":1rácter-; los pacientes de los que hablo alternan las cond uc~as de autorrebajamiento, autodegradación y autohurn i Ilación, con ataques sádicos a los mismos objetos que Hicnten que necesitan y con los que están profundamente involucrados. Por lo general, las personalidades sadomasoquistas presentan una organización límite de la personalidad, con di f'usión de la identidad, manifestaciones no específicas dP debilidad yoica (falta de tolerancia a la angustia, de rnntrol de los impulsos y de canalización sublimatoria), pn ~ dominio de relaciones objetales parciales y prevalencia dt ~ mecanismos defensivos primitivos (escisión, identifirnt~i1ín proyectiva, renegación [denial], idealización primi1iv:1, control omnipotente y desvalorización). Dentro del tl1·Horden de sus relaciones objetales, se destaca la inten:1if'icnción de las interacciones caóticas con sus íntimos 1111iN próximos. Estos pacientes por lo general se experi1111·11tan como víctimas de la agresión de los otros y se que11111 amargamente de ser maltratados, justificando con 11h::t.innción sus propias agresiones a las mismas personas d1 • laH que dependen. Es típico el "quejoso que rechaza la 11y11du" (Frank y otros, 1952); l_as dificultades personales v :111ciales de estos pacientes pueden conducir al fracaso r11111ico laboral y social, y también en las relaciones ínti11:11 contraste con las conductas impulsivas, caóticas,

11rr1;i~nntes y desvalorizadoras del funcionamiento de la ¡ u·rNomilidad narcisista en un nivel límite, la personahdad

r11 1domasoqmsta tiene una ca acidad mucho mayor para 1nv1•Htlrre ac10nes profundas con los tros· es de endiente .Y 11t• aferra, a iferencia de la distante personalidad nar=1•111i:.;t.a. J•;ntre los rasgos dinámicos de estos pacientes se cuen11111 loH conflictos graves, tanto edípicos como preedípicos, P11 p11rticular una dependencia interna de imágenes mater-

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~r1H p~·in,:ii~ivas

exEerimentadas como sádicas, deshonestas ~-~w1troladoras;-tales imágenes exacerban los miedos edípicos y condensan los problemas inconscientes edípicos y preedípicos en la conducta, mucho más que en las regresiones preedípicas de los pacientes con personalidad depresivo-masoquista y una dinámica esencialmente edípica. / Un paciente varón experimentaba sentimientos intensos de inseguridad e inferioridad con respecto a su analista, mientras lo zahería continuamente. Tenía miedo extremo a que sus novias lo abandonaran por hombres más atractivos, y al mismo tiempo les exigía una gran cantidad de su tiempo y atención; a las rupturas con ellas les seguían duelos patológicos con reacciones paranoides intensas, que se alternaban con una sensación depresiva de haber sido abandonado. La falta de integración de las funciones superyoicas, la proyéCéión de los precursores primitivos del superyó en la forma de rasgos paranoides y la tolerancia a conductas contradictorias -de hecho, la racionalización~de las conductas agresivas- ilustran por igual el fracaso de las funciones del superyó en la integración de esos pacientes, lo cual presenta un agudo contraste con la integración superyoica rígida del trastorno depresivo-masoquista de fa personalidad.

La autodestructividad y la automutilación primitivas En escritos anteriores (1975) he descrito a un grupo de pacientes que tienden a descargar indiscriminadamente la agresión hacia afuera o sobre su propio cuerpo. ---....... Estos pacientes, claramente autodestructivos, carecen de integración superyoica X presentan una ausencia notable_d.~ . capacidad para experimentar culpa; ~n ellos se advierten

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In~: características generales de la organización límite de In personalidad. Los ejemplos más típicos son los qÚe obtienen un alivio-no específico de la angustia medianten l¡~una forma de automutilación.J. o por medio de gestos :111 icidas impulsivos realizados con mucha ira y casi sin dPpresión. Estos pacientes autodestructivos se ueden clasificar .. ,1 tres grupos (Kernberg, 1984). En los pacientes con un t.r: ;st._orno de lapersonalidad redominantemente histrió( nico o infantil ue corresponden estrechamente a la desni pción del trastorno límite de la personalidad en el I J8M-III-R (1987), la autodestructividad surge en moment.os de intensa irá, o de ira mezclada con estallidos de depresión,_Esta conducta suele representar un esfuerzo i 11consciente por restablecer el control sobre el ambiente, provocando sentimientos de culpa en los otros -por ejemplo,-cuando se rompe la relación con un compañero sexual o cuando alguien se o one a las a etencias del paciente. En los paéientes con narcisismo malign (véase el (';1pítulo 5) encontramos un tipo más severo de conducta du automutilación y/o tendencia suicida. En contraste con 1 -1 p_!imer grupo, estos pacientes no presentapµna conduct.a de aferramiento o dependencia intensa; son más bien distantes y no se comprometen con los otros. Su conducta nutodestructiva se produce cuando se ve desafiada su grandiosidad patológica, lo que los lleva a experimentar una sensación traumática de humillación o derrota. A esa conducta autodestructiva la acompaña a menudo otra cond{icta abiertamente sádica. La grandiosidad se satisface con un sentimiento de triunfo sobre el miedo al dolor y la muerte, y con una sensación de superioridad sobre~ p~rsonas que se sienten conmocionadas o enfadadas por la conducta de elJos Un tercer tipo de conducta autodestructiva crónica se{ encuentra en ciertas condiciones psicóticas atípicas

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i111ilrn1 1<1 patología límite. La historia de grotescos inten-

dt• suicidio, signados por un grado inusual de crueldad 11 olros rasgos altamente idiosincrásicos, puede alertar al clínico sobre la posibilidad de que exista un proceso psicótico subyacente. Todos estos pacientes autodestructivos experimentan un placer consciente o inconsciente relacionado con el dolor que se infligen, con la agresión dirigida contra sí mismos, que no está centrado en su patología superyoica (un sentimiento de culpa inconsciente) ni vinculado directa o primariamente a impulsos eróticos. Estos pacientes ilustran clínicamente una autodestructividad que depende de la intensidad de la agresión primitiva, la primitivización de todas las estructuras intrapsíquicas, la falta de desarrollo superyoico y el reclutamiento de los impulsos libidinales y eróticos al servicio de la agresión. Ellos obtienen una sensación de poder con su destructividad difusa, una sensación triunfante de autonomía y de ausencia de necesidad de los otros; clínicamente, se obserlmi

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~~e""r.':'z~o_s~e~v~id_e""n,...t~ee.::s:--:pt:'...o~r~dc::::e.:::.st~r~u~i:::_r_::e:..:_l...:::a:..:m~or~y_:e::.:l:. . :r~e~l~a.:::: ci~o:,

namiento, la gratitud y la compasión, en ellos mismos~ en l~s cuestionable que este grupo de pacientes pueda seguir considerándose perteneciente a la categoría de la psicopatología masoquista en sentido estricto: en ellos suele faltar la culpa inconsciente, así como la ero.......-tización del dolor. En términos más generales, a medida que nos movemos hacia el polo más grave de este espectro de la patología caracterológica masoquista, encontramos una reducción gradual de la integración del superyó y de su participación de éste en la consolidación de la patología masoquista y un aumento de la agresión primitiva y severa junto con la primitivización de las relaciones objetales y las operaciones defensivas. En este polo del espectro masoquista también se desvanece el erotismo.

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LOS SÍNDROMES DEL ENAMORAMIENTO PATOLÓGICO

Freud dijo que en el acto de enamorarse el yo se vacía 'k catexias libidinales, las cuales son investidas en el objelo amoroso, que reemplaza al ideal del yo (1921, págs. 111116). Yo he sido persuadido por Chasseguet-Smirgel ( 1~)85), quien disiente de Freud y señala el enriquecimiento de la investidura libidinal del sí-mismo de la persona '1 ue ama. Sobre todo en circunstancias normales, cuando un objeto amoroso no corresponde al amor del sujeto, es nbandonado en un proceso de duelo. Si el amor es corres¡>O"ndido, se realza la autoestima de los amantes. La difenmcia entre el enamoramiento normal y el masoquista n~side precisamente en que las personalidades masoquist.:1s pueden sentirse irresistiblemente atraídas por objetos 110 responsivos. De hecho, lo que caracteriza a los enamora!'Ilientos masoquistas es la elección inconsciente de obje1.o~ que claramente son incapaces de responder al am.Qr, o r10 están dispuestos a ello. Es importante diferenciar esas relaciones amorosas imposibles de la perversión sexual masoquista, en la cual un objeto de amor proporciona gratificación sexual junto con dolor físico, degradación y/o humillación. Aunque ambas pautas pueden coincidir, ello ocurre muy pocas veces. La descripción del masoquismo sexual en Venus in Furs, de Sacher-Masoch (apellido del cual deriva la palabra "masoquismo"; 1881) corresponde a la relación del autor con su primera esposa (y después también con la segunda) e ilustra las prácticas perversas típicas en el contexto de una relación estable con un objeto amoroso. El hecho de sacrificarse uno mismo y sacrificar todos sus intereses por alguien que no nos corresponde (~tuación dramáticamente ilustrada en la novela de 1932 de Heinrich Mann y en su versión cinematográfica, El ángel azul), sugiere la presencia de un trastorno depresivo-masoquista

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de la _ p~!:ª9_~-ªlidad, pero el autosacrificio dramático y la facilidad con ue e sujeto parece hacer taba rasa cnnas pautas de toda una vi a en a persecución de un o ~e o amoroso. idealizado, inaccesible. puede- ··darle al clínico la - -· ·· · ... ~resión de estar ante cualidades cuasi narcisistas: la desatención a todas las personas, salvo al objeto del amor, el compromiso total del individuo afligido. De hecho, el paciente que presenta ese enamoramiento patológico pone de manifiesto una sensación de gratificación y satisfacción narcisista en su esclavizamiento a un objeto inaccesible. Se enorgullece inequívocamente de su imagen de "sufriente más grande de la tierra", imagen dinámicamente relacionada con la gratificación narcisista de ser "el más grande pecador" o "la peor víctima". En este tipo de enamoramiento patológico, el amor al objeto inaccesible representa la sumisión a los aspectos del ideal del yo del superyó, proyectados sobre el objeto, y ~13e amor penoso e insatisfactorio llena al individuo de ·orgullo e intensidad .~!llºC:~~:~l compromiso masoquiS::--ta con objetos amorosos inaccesibles también puede estar presente en pacientes con estructura histérica de la personalidad, como por ejemplo, la mujer que sólo se enamora de hombres que la tratan mal. En otros casos, el paciente debe elegir no un objeto amoroso inaccesible sino claramente sádico. El rechazo de todos aquellos que se interpondrían entre el paciente y su relación amorosa de autosacrificio puede impresionar al observador como narcisista, pero, a mi juicio, refleja un narcisismo infantil y no patológico. La sensación de superioridad del paciente masoquista ("soy el sufriente más grande del mundo") se refiere al ámbito específico del sufrimiento y no a los otros ámbitos de la vida del paciente. ( Por ejemplo, una mujer había establecido una relación ~nsatisfactoria con un hombre sádico, en gran medida

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i1111cc1~sible, mientras mantenía relaciones profundasv yn¡.dnliles con otros amigos y conocidos, así como intereses rnlt.urnles y compromisos con su trabajo y su familia. En 111 1.rnnsferencia, su conducta crítica y desestimadora de l'l111lquier esfuerzo analítico tendiente a señalar los aspecloH n utodegradantes de su relación con el amante sádico, r1·Mpondía al empeño de la paciente en impedir que la n·l:ición psicoanalítica dejara de ser insatisfactoria, debido u MllS sentimientos inconscientes de culpa por el atractivo 1·dípico del analista. En el segundo y más severo nivel del enamoramiento p:d.ológico se ha producido el desarrollo opuesto, a saber: 1•1 paciente persigue de modo masoquista una relación 11111oro~a imposible, mientras que todas sus otras relacio111·s objetales son narcisistas. Por ejemplo, una joven de 1•11canto y belleza considerables denigraba y desvalorizaba :1i11 piedad a los hombres; sólo le interesaban los que tenían 111.r;ictivo físico, prestigio social, riqueza o poder-atributos q11e esperaba conseguir ella misma a través de la asociaci(m con ellos-. Si uno de tales hombres la rechazaba, el l1echo desencadenaba una depresión, intentos de suicidio y/o la negación de ese rechazo. Para negar la falta de inter6s del hombre, la paciente llegaba a interpretar de modo l:daz, durante muchos meses, cualquier gesto amistoso convencional como un signo de que la relación tenía futuro. No era sorpendente que, cuando alguno de estos hombres correspondía al amor de la paciente, en el término de semanas ella lo desvalorizara, tal como había denigrado a todos los otros hombres de su vida. De hecho, su conciencia creciente de esta pauta la llevaba a buscar hombres aún más inaccesibles, y a montar inconscientemente una situación en la que sin duda iba a ser rechazada, de modo que su investidura en el "hombre ideal" podía seguir intacta. ~us otras relaciones objetales contenían rasgos't típicos de un trastorno narcisista de la personalidad. 79

Aquí encontramos la proyección, no de un ideal del yo normal sobre el objeto amoroso inaccesible, sino de un sírn ii-::1210 patológico~dioso~ con un esfuerzo por establecer una relación que inconscientemente confirmara la estabilidad de la propia grandiosidad de la paciente. La exploración analítica revela que esas relaciones amorosas masoquistas de las personalidades narcisistas pueden representar un esfuerzo inconsciente por consolidar una integración simbólica, dentro del sí-mismo grandioso, de las características de ambos sexos, tratando de establecer una unión simbólica con el objeto idealizado. En tales casos, lo típico es que la relación con el objeto amoroso idealizado refleje una condensación de temas edípicos y preedípicos, el objeto amoroso edípico positivo idealizado y también el objeto amoroso preedípico superpuesto, sádico pero necesitado. Cooper (1985) nos hallamado la atención sobre la combinación en la práctica clínica de los rasgos caracterológicos narcisistas y masoquistas. Aunque yo no estoy de acuerdo con su propuesta de que estas dos constelaciones caracterológicas corresponden a un tipo básico de patología del carácter, y pienso que él subestima las diferencias entre el narcisismo infantil normal y el patológico en estos pacientes, í creo que el síndrome del enamoramiento patológico requiere una evaluación cuidadosa de sus características masoquistas y narcisistas.

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LA CONDUCTA SEXUAL MASOQUISTA Y LA PERVERSIÓN SEXUAL MASOQUISTA

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El masoquismo como perversión sexual se caracteriza por la actuación restrictiva, obligatoria, de una conducta masoquista para lograr la excitación sexual y el orgasmo (Freud, 1905; Laplanche y Pontalis, 1973). La conducta

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11111:mq11i:-:ta puede incluir la necesidad de experimentar d11lnr l"ísico, sufrimiento emocional, autodegradación y/o l111111illaci ón. Los niveles de gravedad de la perversión 111n: ;oquista pueden verse en correspondencia con los nive11•:1dn severidad de la patología caracterológica masoquist 11 n la que ya nos hemos referido.

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perversión masoquista en el nivel neurótico 1~~11

este nivel, lo típico es que el masoquismo sexual

111ine la forma de un guión actuado en el contexto de una

n·l;tc_ión objeta! experimentada como segura. Las dinámiinconscientes típicas, que se centran en conflictos edípicos, incluyen la necesidad de negar la angustia de cas1rnción y de apaciguar a un superyó rudo para obtener 1111a gratificación sexual que tiene significados incestuo~ Hrn;. Los guiones inconscientes incluyen también la actuac.i0ñ' de identificaciones conflictivas con el otro sexo y la identificación con un objeto incestuoso castigador, sádico. 1,a característica de "como si", de interpretación teatral_ dd guión sexual, como lo observo en el capítulo 16, es Í:oiñlin a todas las perversiones en este nivel. La perversión sexual puede incluir la actuación simbó.l ica de las Pxperiencias de la escena primaria (por ejemplo el triáng-ulo edípico) en la forma de un ménage a trois, en el cual el sujeto masoquista es obligado a presenciar r~. sexuales entre su objeto amoroso y un rival, como condición para la cópula y la gratificación sexual., La perversión masoquista por lo general, pero no necesariamente, incluye a un compañero. Hay formas masoquistas de masturbación en las cuales el individuo se ata y se observa en un espejo mientras experimenta dolor, como precondición para el orgasmo, y las fantasías masturbatorias pueden tener un carácter masoquista obliga1·11 :..;

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torio. La presencia o ausencia real de un objeto es a mi juicio menos importante que el hecho de que una relación objeta! subtienda toda la conducta sexual; las características manifiestas son menos importantes que las fantasías conscientes e inconscientes que reflejan la estructura obligatoria de la perversión. Por lo general, el guión perverso es claramente detallado por el individuo; la representación reiterada y puntillosa de ese guión constituye una fuente de reaseguramiento contra las angustias inconscientes y también un prerrequisito del placer sexual y el orgasmo.

El masoquismo sexual con rasgos autodestructivos o de otro tipo En contraste con el nivel del masoquismo que acabamos de describir, hay pacientes cuya conducta parece privada de rasgos de seguridad y presenta una característica de peligro que puede llevar a la mutilación, la automutilación e incluso a la muerte accidental. Estas conductas se encuentran en pacientes con ?rganización límite de la , personalidad. - Un paciente con personalidad narcisista y rasgos abiertamente límite les pedía que lo ataran a hombres que conocía fortuitamente en bares frecuentados por sadomasoquistas. Provocaba a esos hombres a peleas serias en las cuales él era a veces dañado fisicamente. En varias ocasiones había sido amenazado a punta de pistola y robado mientras participaba en esos encuentros sexuales azarosos. Otra paciente, una mujer blanca de clase media de poco más de veinte años, sólo podía experimentar excitación sexual al prostituirse con hombres mucho mayores o negros, en vecindarios peligrosos. Tenía conciencia de 82

q 1w el peligro potencial para su vida era una fuente de Pxcitación en tales encuentros. También padecía de una 111·rsonalidad narcisista con rasgos infantiles y masoq11istas. En estos casos, la perversión sexual surge del marco "rnmo si", o de representación o actuación teatrales, y r5·fleja una seria patología de las relaciones objetales.,A__ v1•ce~ _ ?º hay ninguna conducta real de automutilación, ni 110 una actividad sexual de carácter raro, en la cual apan •cen abiertamente contenidos anales, uretrales u oral~ q1u~ colorean la pauta masoquista, impregnándola de una 1'111 ridad primitiva, pregenital. Un paciente--rema ef r;i,~uiente modo preferido de relación sexual con la esposa. 1'11 ra lograr el orgasmo por medio de la masturbación, él In hacía sentar en un inodoro especialmente construido q1u• le permitía defecarle en la cara mientras él la observ11lia. Este paciente tenía rasgos de personalidad severa1111•11te paranoides, además de una estructura masoquista cl1• la personalidad. J~I modo de gratificacÍón masturbatoria que prefería 111.ro paciente era vadear el arroyo del lugar, tan barroso q111· se hundía hasta la rodilla mientras se masturbaba 1•11 l'I agua, lo que hacía por la noche, para que no lo vie11111 los vecinos. Este paciente también presentaba una organización límite de la personalidad, con rasgos para1111idus, esquizoides e hipocondríacos, y aislamiento social. l•~stos casos tienen en común: 1) impulsos agresivos f11nrtes, primitivos; 2) una patología severa de las relac101111H objetales; 3) un predominio de los conflictos y metas 1•1hpicos en el guión sexual masoquista, y 4) falta de intev,rnciÓ_n de las funciones su e oicas. Estos pacientestaml1i1;n revelaban confusión de la identida sex~ e modo q111i las interacciones homosexuales y heterosexuales for11111ban parte de su vida sexual, con el guión masoquista q110 representaba su rasgo organizador primario.

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/,us formas extremas y d autosacrificio

de la automutilación

,,- El nivel más severo de la perversión sexual masoquista es ilustrado por pacientes que intentan la autocastración como parte de un ritual religioso o de la sumisión a { un objeto primitivo idealizado, extremadamente sádico. No he tenido la oportunidad de ver personalmente tales casos, aunque sí he observado a pacientes cuyas apetencias y conductas de automutilación formaban parte de una patología claramente psicótica. También ubicaría en este clvel a algunos pacientes límite con una conducta automutiladora que presenta una característica erótica: por ejemplo, pacientes que muerden y tragan su mucosa bucal o sus uñas, que emprenden la automutilación de dedos de manos y pies o cuya masturbación está ligada a algún daño automutilador de sus genitales. Los pacientes que ~servado con estas características presentah~::.. drome del narcisismo maligno y se superponían mucho ~on el grupo autodestructivo, iÜipulsivamente suicida y/o automutilador, que hemos descrito antes. La diferencia principal reside en la calidad repetitiva de la conducta automutiladora; ésta parece más rara e insidiosa que las crisis autodestructivas del primer grupo. La erotización del dolor y la automutilación parece haber adquirido el significado de un triunfo sobre la vida y la muerte, sobre 'elciolor yel miedo e, inconscientemente, sofüe Todo el mundo de las relaciones objetales. Estos pacientes suelen tener un pronóstico pobre en el tratamiento psicoterapéutico. En resumen, propongo el agrupamiento siguiente de los síndromes masoquistas: A. En el nivel neurótico de la organización de la personalidad: 84

I. trastorno depresivo-masoquista de la personalidad, :!.. enamoramiento masoquista, :1. perversión masoquista. 1\.

l~n

el nivel límite de la organización de la personalidad: l. trastorno sadomasoquista de la personalidad, :G. masoquismo sexual con rasgos autodestructivos y/o otros rasgos regresivos, :3. formas extremas de automutilación y autosacrificio.

ALGUNAS IMPLICACIONES DEL AGRUPAMIENTO PROPUESTO

l ,a nosología precedente apunta al amplio espectro de 111 patología que puede clasificarse como masoquismo, y

lw-i diversas condiciones estructurales y psicodinámicas q111~ codeterminan los rasgos y la severidad clínica de cada 11110
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erotismo se alista al servicio de la agresión; en el nivel más profundo, el erotismo se desvanece por completo y cede el campo a lo que parece una cultura de la agresión casi pura. La calidad y el grado de la integración del superyó parecen constituir otro aspecto organizativo central del masoquismo, no sólo en la transformación gradual del masoquismo erótico en masoquismo moral sino también como un marco para el masoquismo, tanto erótico como moral; ese marco diferencia claramente la patología masoquista de nivel superior (con buena integración del superyó), de los síndromes de nivel inferior (con patología grave del superyó). El nivel general de la organización del yo -sea límite o neurótica- colorea tanto la calidad de las relaciones objetales que constituyen la matriz de las fantasías y la conducta masoquistas, como incide en la medida en que el masoquismo sexual puede ser contenido en el seno de una relación amorosa integrada. Finalmente, la consolidación de un sí-mismo patológico grandioso, como parte de una estructura narcisista de la personalidad, conduce a procesos de idealización totalmente distintos del funcionamiento narcisista normal en el contexto de una estructura intrapsíquica tripartita integrada. La idealización erótica que refleja la proyección de un ideal del yo produce resultados muy distintos de los de la idealización erótica que refleja la proyección de un sí-mismo patológico grandioso. En síntesis, la organización del yo, el desarrollo del superyó, la organización narcisista y el grado de integración de la sexualidad infantil perversa polimorfa codeterminan el nivel y los rasgos clínicos de la patología masoquista. La psicodinámica edípica, que incluye la angustia de castración y los conflictos relacionados con el incesto, es central en el masoquismo moral y la perversión masoquista en la organización neurótica de la personalidad; la 86

1·11111l1·minci6n de estos conflictos con conflictos preedípicos p11l11ló¡•;icamente dominantes, centrados en la agresión pr111•dípica, produce las condiciones regresivas caracteríslirn:1 dP los síndromes masoquistas en el nivel de la orga111~. 1ll'i(m límite de la personalidad. l ,t •R síndromes clínicos que he descrito ilustran de qué 111rnl11, en el extremo del espectro, el concepto de masoquis11111 M(~ confunde con otras categorías diagnósticas y con1>1 ld .. rnciones psicodinámicas. Por ejemplo, la tolerancia 1111rr11a 1 al displacer (en el trabajo duro, la posposición de 111 ~:r;1tificación, el reconocimiento de la propia agresión), 1·1111111 parte de esfuerzos sublimatorios, ya no es masoquis1110 nn sentido estricto; la excitación erótica de las formas 111l1H leves del dolor, la degradación lúdica y la humillación 1·1111w parte de las interacciones sexuales normales tienen l 1111l.:1s funciones y presentan tantos rasgos evolutivos que .. 1 ti·rmino "masoquismo" ya no dice nada específico sobre In 1 rnnducta. En el otro extremo, los efectos autodestruct 1vos de las psicopatologías límite y psicótica quizá tam111wo merezcan este término: en tales casos puede haber 11 1 qH ~ ctos autodestructivos, pero muy difícilmente erotizarnm del dolor, y menos aún masoquismo moral. Es cierto lfllP Freud (1920, 1924, 1937) vinculó el masoquismo a la p11lsión de muerte, de modo que, a mi juicio, el masoquis111<1 primario representa el origen instintual de la autodest.ructividad; pero la equiparación del masoquismo con la 11utodestructividad en los niveles más severos de la psiropatología diluye el significado específico del masoquismo rnmo entidad psicopatológica. Otro factor que afecta nuestra comprensión de concept.o de masoquismo es el narcisismo normal y patológico. 1,a entrega masoquista proporciona gratificación narcisista; la personalidad depresivo-masoquista obtiene una gratificación narcisista de la sensación de ser injustamente tratado y por lo tanto implícitamente superior al objeto 87

d<·~;c!e

el punto de vista moral. El precio autopunitivo que paga por la gratificación sexual normal, por el éxito o por la creatividad, ta:rµbién gana la aprobación del superyó, y por lo tanto un aumento de la autoestima. En la medida en que el superyó normal y el neurótico regulan la autoestima mediante la aprobación o la crítica dirigidas al sí-mismo, las pautas conductuales masoquistas tienen funciones importantes en el mantenimiento neurótico de la autoestima y, en términos meta psicológicos, en el aseguramiento de la provisión narcisista del yo. Pero entonces todas las formaciones caracterológicas neuróticas tienen esa función narcisista; no existe una vinculación única entre el masoquismo y el narcisismo. La autoidealización en la fantasía vinculada a los enamoramientos masoquistas puede considerarse un ejemplo de la consecuencia narcisista de una estructura masoquista subyacente. En contraste, en el nivel más profundo del enamoramiento patológico, la proyección del sí-mismo patológico grandioso crea una aspiración narcisista de características autodestructivas e impresiona al observador como profundamente masoquista. Pero en este caso el masoquismo, limitado a una relación objeta!, es esencialmente un reflejo de la psicopatología narcisista característica de las otras relaciones objetales del paciente, y no tiene la función punitiva del masoquismo moral y el placer en el dolor. En trabajos anteriores he definido la reacción terapéutica negativa como un empeoramiento del estado del paciente, en particular cuando está "percibiendo consciente o inconscientemente al terapeuta como un objeto bueno que intenta proporcionarle una ayuda significativa" (1984, pág. 241). He postulado tres niveles de la reacción terapéutica negativa, que derivan de: 1) "un sentimiento de culpa inconsciente", típico de las personalidades depresivo-masoquistas; 2) "la necesidad de destruir lo que se reci,'4 < ~

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1111 d1·I L1 rapeuta a causa de una envidia inconsciente a él", f.lpi1 ·11 d1! las personalidades narcisistas, y 3) "la necesidad d11 il1•:-d.ruir al terapeuta como objeto bueno, debido a la ld111il ificnción inconsciente del paciente con un objeto sádi1•0 prilllitivo que exige sumisión y sufrimiento como condki1111 mínima para mantener cualquier relación objetal •i~:11if'icativa" (pág. 241). /\la luz de los descubrimientos que presentamos aquí, volVl'ría a decir que el primero y más leve nivel de la reac1'11i11 t.l'rapéutica negativa (derivado de un sentimientó de 1'1 tipa inconsciente) es sin duda típico de las estructuras cl1•pn!Hivo-masoquistas de la personalidad, y también pued1• 11parecer en el psicoanálisis de una perversión masoq1ii:--ita en un nivel neurótico. En cambio, los niveles _ 111•1:1111do y tercero de la reacción terapéutica negativa 1•1:t.:í n relacionados con otros tipos de patología masoq11 i:--itn. La reacción terapéutica negativa debida a la envidia 111rn11sciente al terapeuta es típica de pacientes con estrucl 11ra narcisista de la personalidad, pero también puede d1·:--iarrollarse en pacientes con personalidades sadomasoq11i:--itas, cuyo sentimiento de culpa inconsciente por ser 11 _v11dadas es reforzado por la envidia y el resentimiento q11e les suscita el terapeuta, en tanto éste está libre del potencial destructivo y autodestructivo del que estos p:1cientes no pueden escapar. Por lo tartto, diría que una n·;1cción terapéutica negativa que resulta de la envidia i 11consciente no está vinculada tan específicamente a la patología narcisista como lo propuse antes. Con respecto a los tipos más severos de reacción terapéutica negativa (vinculada a la experiencia de un objeto 11moroso primario como destructivo, de modo que el amor :--;ólo puede expresarse como destrucción) me parece que ósta es una dinámica esencial en los casos más severos de patología masoquista, en términos de conductas auto1

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destructivas difusas con implicaciones caracterológicas, y también de perversiones masoquistas sexuales primitivas con primitivización de la agresión peligrosa (incluso para la vida). En trabajos anteriores basados en la descripción que da Jacobson (1964) del desarrollo del superyó, me he referido a lo que consideraba responsable de la patología de las relaciones objetales y del desarrollo del superyó en estos pacientes: 1) La experiencia de los objetos externos como omnipotentes y crueles; 2) la sensación de que cualquier relación buena, afectuosa, recíprocamente gratificadora, con un objeto, es frágil, fácilmente destruible y -lo que es peorcontiene las semillas de un ataque del objeto opresor y cruel; 3) una sensación de que lo único que hace posible la supervivencia es la sumisión total a ese objeto, y de que, por lo tanto, hay que cortar todos los lazos con un objeto bueno y débil; 4) una vez lograda la identificación con el objeto cruel y omnipotente, una sensación vigorizante de poder y goce, de estar libre de miedo, dolor y temor, y de que la gratificación de la agresión es el único modo significativo de relacionarse con los otros, y 5) como alternativa el descubrimiento de una vía de escape en la adopción de un modo de comunicación completamente falso, cínico o hipócrita, en la anulación de todos los juicios que impliquen comparar los objetos buenos y malos, en la negación de la importancia de cualquier relación objeta!, o de la maniobra exitosa en el caos de las relaciones humanas (1984, pág. 299).

También me ha resultado útil la idea de Fairbairn (1954) de la "defensa moral contra los objetos malos" en la forma de una transformación intrapsíquica de las relaciones internalizadas con los objetos malos primarios. De hecho, la descripción que da Jacobson (1964) de los niveles tempranos de desarrollo del superyó y la descripción por Fairbairn de las vicisitudes de la internalización de los objetos malos presentan correspondencias sorprendentes, 90

vez superadas las barreras semánticas y las incom1111 ti hilidades meta psicológicas básicas. Permítaseme citar

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l•':iirbairn con algún detenimiento: Al convertirse en malo, en realidad asume sobre sí la carga de la maldad que parecen tener sus objetos. Por este medio busca purgados de su maldad y, en la medida en que lo logra, lo recompensa la sensación de seguridad que característicamente confiere un ambiente de objetos buenos. Decir que el niño toma sobre sí la carga de la maldad· que parece haber en sus objetos equivale desde luego a (h~cir que internaliza los objetos malos. La sensación de Heguridad exterior que resulta de este proceso de interna1ización, sin embargo, puede quedar seriamente comprollldida por la presencia resultante dentro de [el sujeto] de los objetos malos internalizados. De modo que la seguridad (•xt.erior se compra al precio de la inseguridad interior, y 1•11 adelante su yo queda a merced de los quintacolumnisf.11H o perseguidores internos, contra los cuales primero hay quo erigir defensas con rapidez, y después consolidarlas 111 horiosamente ... En la medida en que el niño se inclina hacia sus objetos 1111110::; internalizados, se vuelve condicionalmente (es decir, 111ornlmente) malo frente a sus objetos buenos internali:t.11dos (es decir, su superyó); y en la medida en que se resiste· 11 la atracción de sus objetos malos internalizados, se v11l'lve condicionalmente (es decir, moralmente) bueno fn•nte a su superyó. Es obviamente preferible ser condi('io1111lmcnte bueno y no condicionalmente malo, pero, a 1'11 It.11 de bondad condicional, resulta preferible ser condi('ionnlmcnte malo y no incondicionalmente malo ... l•:H preferible ser un pecador en el mundo regido por 1lioH, y no vivir en un mundo gobernado por el Demonio ... 1°:11 1111 mundo gobernado por el Demonio, el individuo podría Halvarse de la maldad de ser un pecador, pero es 1111ilo porque es malo el mundo que lo rodea. Además, no p111•do tener ninguna sensación de seguridad ni esperanza el(• l'(•dtinci6n. La única perspectiva es muerte y destruc1'1611 1p1'tgs. 65-66).

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Sea cual fuere el modelo con el que uno congenia, resulta que la influencia persistente de los precursores sádicos tempranos del superyó (un rasgo esencial de los niveles más profundos de la patología masoquista) tiene efectos devastadores sobre todas las siguientes internalizaciones de relaciones objetales. En el mundo interno de estos pacientes, y por lo tanto en sus percepciones de su realidad interpersonal, uno es extremadamente poderoso y despiadado o corre el riesgo de ser destruido o explotado. Si las relaciones objetales buenas están en constante peligro de destrucción por esas fuerzas malignas, esta debilidad implícita las desvaloriza. De este modo, la patología primitiva del superyó y la patología de todas las otras relaciones objetales internalizadas se refuerzan recíprocamente. La activación de esos precursores sádicos del superyó, en la transferencia de los tipos más severos de masoquismo del espectro total explorado, se refleja en las relaciones sadomasoquistas con el analista, que determinan los tipos más graves de reacción terapéutica negativa. El paciente requiere que el terapeuta sea malo, como defensa primitiva contra una agresión de otro modo difusa y peligrosa, pero esa misma maldad del terapeuta amenaza con impedir que el paciente reciba algo bueno de él. La perseverante interpretación por el analista de este nivel regresivo de la transferencia tiene una importancia crucial para ayudar a los pacientes a superar una psicopatología masoquista profundamente regresiva.

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·! 1,( >:-.; 'l'ltA8'l'ORNOS HISTÉRICO E HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

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l•:n este capítulo se describen dos trastornos de la pert401111lidad relacionados entre sí. El primero es el trastorno · lai1di•f'ico de la personalidad, caracterizado por un sentido d11 111 identidad esencialmente intacto, capacidad para 11111111.lmer relaciones con los otros estables, discriminativ1111, 1~mocionalmente ricas y empáticas, que suponen tolern1wia a la ambivalencia y la complejidad, y un predomi11 in de mecanismos de defensa centrados en la represión. l•:I t.rnstorno histérico de la personalidad tal como lo defi11i111os aquí no aparece en el DSM-111-R. I•:t segundo es el t~storno histriónico de la persona11 dnd,_que incluimos con la misma definición que se da de 1 1 t•n el DSM-111-R. Corresponde a lo que otros han deno111 i nado trastorno "infantil", "histeroide'~ "histeroide disffi rico", "emocionalmente inestable" e histérico "de los t.i pos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968): son pacientes cuyos 11i11t9mas histéricos manifiestos ocultan una patología más 11 rofl!llila.. El trastorno histriónico de la personalidad ~ 11 11 la categoría de la organización límite de la personalidad, es decir, ~e caracteriza por un síndrome de difusión de ll:l~tidad, patología severa de las relaciones objet.ales y predominio de la o eración defensiva primitiva <~t! ritrada en la escisión. 1

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CUESTIONES POLÉMICAS

Este ámbito de los trastornos de la personalidad, antes agrupados bajo el encabezamiento común de "histeria", está inficionado por una terminología confusa y superpuesta y marcos de referencia clínicos y teóricos cambiantes. Algunos estudios empíricos realizados en Estados Unidos y otros países (resumidos con amplitud por Mersky [1979]; los coautores del libro de Roy [1982] sobre la histeria, y en Cavenar y Walker [1983]) han clarificado un tanto estas cuestiones, señalando al mismo tiempo los puntos en los que persiste la falta de acuerdo e información. Por un lado, aparentemente se está llegando a concordar en que, cuanto más severo es el trastorno de la per~ sonalidad dentro del espectro histérico, con más probabilidad habrá síntomas somáticos correspondientes a la "histeria de conversión". Por la misma razón, los pacientes con "reacciones disociativas" graves o incluso reacciones psicóticas que otrora habrían sido clasificadas como "psicosis histéricas", también presentan perturbaciones graves de la personalidad dentro del amplio espectro anteriormente denominado "histérico". Pero estas perturbaciones parecen superponerse con las ahora agrupadas en el espectro "límite". Por otra parte, cuanto más corresponde el trastorno de la personalidad a la "personalidad histérica" de la literatura psicoanalítica (es decir, a perturbaciones de la personalidad próximas al mejor funcionamiento o al extremo "neurótico" del espectro "histérico"), más débiles son las conexiones entre los síntomas de conversión, las reacciones disociativas y el trastorno histérico de la personalidad propiamente dicho. En síntesis, la impresión paradójica que transmitía en el pasado la literatura sobre la histeria consiste en que las relaciones entre el trastorno de la per-

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sonalidad, la reacción de conversión y los síntomas diso1'.iativos son más fuertes cuando las perturbaciones de la personalidad son más severas y se funden con otros ti pos graves de personalidad, y más débiles cuando aparecen las características más distintivas de la personalidad hislérica. Trazar distinciones más claras entre el síndrome de conversión, el síndrome disociativo y el trastorno de la personalidad parece un primer paso razonable para clarificar este ámbito de la psicopatología. El principal problema discutido en la literatura a lo largo de los años (Marmor, 1953; Chodoff y Lyons, 1958; l•:asser y Lesser, 1965, 1966; Lazare y otros, 1966, 1970; Lazare, 1971; Luisada y otros, 1974; Chodoff, 1974; Blacker y Tupín, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupín, 1~)81) es el de si la personalidad histérica debe considerarse en términos de la gravedad de los rasgos de carácter patológicos o hay que diferenciar el "trastorno histérico de la personalidad", que corresponde a las descripciones dúsicas realizadas por Reich (1933), Abraham (1979), Wittds (1931) y Fenichel (1945), del trastorno de la personalidad correspondiente a la organización de la personalidad rnús regresiva, "límite'', denominada "personalidad histeroide" (Easser y Lesser, 1965), "tipos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968) o "infantil" (Kernberg, 1975). La definición del DSM-III-R ubica claramente el trastorno histriónico de la personalidad dentro de este segundo tipo, más perturbado. Podría sostenerse que el DSM1/l-R optó por subsumir todo el espectro del trastorno histérico de la personalidad bajo el encabezamiento de "trastorno histriónico de personalidad", en lugar de adop1.::r-1a solución restrictiva, con dos tipos, que parecen indicar los datos clínicos. No obstante, la descripción clínica de este trastorno en el DSM-III-R niega este supuesto: dla corresponde sólo al extremo regresivo del espectro y

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deja fuera lo que podría denominarse la "personalidad histérica". Con independencia del lugar en que uno se ubique en cuanto a las cuestiones conceptuales, clínicas y de investigación que pueden influir en nuestra perspectiva de esta región de la psicopatología, sugiero un enfoque razonable para por lo menos las cuestiones semánticas: 1) la personalidad histérica clásica incluye un amplio espectro de rasgos caracterológicos patológicos relacionados, que van desde el trastorno histérico de la personalidad propiamente dicho hasta el nivel "superior" del trastorno "histriónico" (en el sentido del DSM-III-R), histeroide, infantil o de los tipos 3 y 4 de Zetzel en el nivel más bajo; 2) este trastorno de la personalidad "del nivel más bajo" también corresponde a lo que el DSM-III-R y los investigadores empíricos que trabajan en este ámbito han designado como "trastorno límite de la personalidad". Para la concepción psicoestructural de Stone (1980; véase , también Kernberg, 1984) la personalidad infantil (trastorno límite de la personalidad en el sentido del DSA1-IIIR) es un tipo incluido en el espectro más amplio de la "organización límite de la personalidad". Por razones heurísticas, emplearé la expresión "trastorno histérico de la personalidad" para designar el nivel más alto de este espectro; trataré a éste y al "trastorno histriónico de la personalidad'', que corresponde al nivel más bajo, de manera separada. No obstante, en realidad el clínico encontrará pacientes que presentan niveles intermedios de psicopa tología, de modo que estos tipos "puros" pueden considerarse extremos de un continuo o bien tipos discretos de personalidad, con la posibilidad de formas intermedias.

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DESCRIPCIONES CLÍNICAS

Tanto el trastorno histérico de la personalidad como cil histriónico presentan características diferentes en hombres y mujeres. Los rasgos de estos trastornos comunes 11 los dos géneros resultarán evidentes en las descripciones Híguientes.

/,a personalidad histérica en las mujeres Una característica dominante en estas mujeres es su labilidad emocional. Se relacionan fácilmente con los dmnás, y son capaces de un compromiso emocional cálido .v emocionalmente sostenido -con la importante excepción de una inhibición de su responsividad sexual-. SueIPn ser dramáticas e incluso histriónicas, pero su exhibi1:i6n de afectos es controlada y presenta cualidades 1mcialmente adaptativas. El modo como dramatizan sus c·xperiencias emocionales puede dar la impresión de que Hus emociones son superficiales, pero la exploración revela otra cosa: sus experiencias emocionales son auténticas; es po::;ible que estas mujeres sean emocionalmente lábiles, pero sus reacciones emocionales no son incoherentes o ímE_redecibles. Pierden el control emocional sólo frente a 1u1uellos con quienes tienen conflictos intensos, sobre todo de naturaleza sexual y competitiva. Con esas personas, las mujeres histéricas son proclives a desarrollar crisis emocionales, pero tienen siempre la c_apacidad de recuperarse y después evaluarlas con reali::;mo. Aunque gritan con facilidad y tienden al sentimentalismo y el romanticismo, sus capacidades cognitivas <•Htán intactas, y la comprensión que tienen de las reac.ciones humanas conÍPfejas contrasta agudamente con la 11p~ez de su despliegue emocionaL La dife-

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rencia entre sus interacciones sociales, por lo general apropiadas, y las relaciones objetales específicas con implicaciones sexuales, refleja la tendencia a presenta_r una conducta infantil regresiva sólo en circunstancias real . o simbólicamente sexuales, o tiene que ver con personas que estas mujeres experimentan como si desempeñaran roles parentales . .fu!l__mpulsividad se limita a tales inte: r-ª.cci_ones específicas o a rabietas ocas10nale~. -' Las acientes histéricas tienden a ser esencialment .soci bles y a relacionarse con los demás. Esta extraversión es visible en sus contactos socia es áciles, y se mezcla con una tendencia al exhibicionismo y a depender excesivamente de los otros. Quieren ser amadas, ser el . ~ntro de la atención y la atracción, particularmente ep circunstancias con implicaciones sexuales. Su dependencia de la evaluación que hacen de ellas otras personas es equilibrada por la percepción clara de los requerimientos socialmente realistas que deben satisfacer para obtener , _ ese amor y esa aprobación, y su dependencia infantil, su aferramiento, se limita a los contextos sexuales. De hecho, las actitudes infantiles en las relaciones íntimas y las actitudes, por lo general maduras, en las interacciones sociales comunes son características clave de la personalidad histérica. Algunas mujeres histéricas parecen tímidas, pero. despliegan sutilmente una seducción sexual provocativa, que incluso puede ser acentuada por { su timidez. Lo habitual es que las mujeres con personalidad histérica presenten una seudohipersexualidad combinada con inhibición sexual; son sexualmente provocativas y al mismo tiempo frígidas. Se comprometen sexualmente en términos triangulares, es decir, con hombres inaccesibles o a su vez comprometidos con otras mujeres. Su conducta provocativa puede inducir a respuestas sexuales masculinas que ellas quizás experimenten como intrusivas o

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chocantes, y a las que reaccionan con miedo, indignación rechazo. La mujer histérica es competitiva con los hombres, y también con otras mujeres, por los hombres. La competitividad con los hombres contiene miedos y conflictos implícitos relacionados con una consciente o inconscientemente asumida inferioridad respecto de ellos. Los subtipos de personalidad histérica sumisa o competitiva reflejan fijaciones caracterológicas de esas pautas de sumisión (a menudo masoquistas) y competitividad. Lo característico es que la exploración psicoanalítica revele que estas mujeres utilizan la conducta infantil regresiva como defensa contra la culpa suscitada por los aspectos adultos del compromiso sexual. Algunas mujeres tienden asometerse a hombres que ellas experimentan como sádicos, para expiar sentimientos de culpa, y como precio por la gratificación sexual. Presenta un gran interés la diferencia de naturaleza entre la competitividad de estas pacientes con los hombres y con las mujeres, en contraste con las pautas más regresivamente indiferenciadas de las reacciones patológicas respecto de hombres y mujeres en las pacientes con trastorno histriónico de la personalidad. Recientemente algunos aspectos adicionales de la per:-ionalidad histérica descritos en la literatura temprana han sido puestos en entredicho. Por ejemplo, antes se daba por sentado que las pacientes histéricas eran muy :mgestionables. Las observaciones clínicas indican que la :mgestionabilidad podría aparecer sólo en el contexto de relaciones idealizadas, romantizadas, y aferramiento dependiente, y que además podría convertirse rápidamente en suspicacia, desconfianza, enfurruñamiento o terquedad en condiciones de competitividad intensa con hombres o mujeres. Otra característica clásica atribuida a la personalidad histérica es la dependencia excesiva. No obstante, como ya hemos dicho, la dependencia carac.Y

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teriza sólo a unas pocas relaciones muy intensas. Una tercera característica atribuida a las pacientes histéricas es el egocentrismo: un aspecto centrado en sí mismo, autocomplaciente, vanidoso, desplegado en una conducta exhibicionista y buscadora de atención, y en una excesiva sensibilidad a la reacción de las otras personas. Pero esa característica no corresponde a su capacidad real para relacionarse profundamente con los otros, a su estabilidad, lealtad y compromiso en tales relaciones. Otros atributos que implican falta de capacidad para la investigación emocional acoplada con una deficiencia de funcionamiento moral tampoco son característicos de este trastorno de la personalidad: por ejemplo, la superficialidad emocional, los afectos fraudulentos, la mendacidad y una seudología fantástica, rasgos, todos. éstos, mencionados en la literatura temprana. Shapiro (1965) y Horowitz (1977) han descrito un estilo cognitivo de las pacientes histéricas caracterizado por la tendencia a la percepción global (en contraste con la detallada), la desatención selectiva y representaciones más impresionistas que exactas. Estas características quizá reflejen una organización, por lo general represiva, de las funciones de defensa, la cual, junto con la inhibición de la competitividad (debida a una sensación inconsciente de inferioridad como mujer), puede contribuir a provocar la inhibición intelectual.

La personalidad histérica en los hombres Blacker y Tupín (1977) han resumido las características de los pacientes masculinos con trastornos histérico e histriónico de la personalidad. Sus descripciones emplearon como modelo un continuo de la patología del 100

rnr:ícter ordenado en función de la gravedad de los traslornos, bajo el encabezamiento de "estructuras histéricas" .. , 11: 11 los hombres con personalidad histérica se encuentra \ 111 misma tendencia a la dramatización emocional y la l11l1ilidad afectiva observable en las mujeres histéricas. l :ll1>s también presentan estallidos emocionales o rabietas y conducta impulsiva e infantil en condiciones de compromiso emocional íntimo, mientras que en las circunstancias Hociales comunes conservan su capacidad para la conducta 11 i forenciada. Los hombres con personalidad histérica ponen de manifiesto varias pautas de perturbación en su adaptaci<Ín sexual. Una se caracteriza por la calidad seudohipermasculina, la acentuación lústriónica de la conducta masndina socialmente aceptada, por lo general con acento en In independencia, y una actitud de dominio y superioridad 1·10bre la mujeres, combinada con enfurruñamiento infantil cuando esas aspiraciones no pueden alcanzarse. Una pauta relacionada, aunque superficialmente parezca contrastante, es la de una conducta seductora, 1-mtilmente afeminada, infantil, que mezcla el coqueteo y la promiscuidad heterosexual con una actitud dependiente respecto de las mujeres. O bien un tipo de don Juan infantil combina el énfasis en la ropa y las maneras masculinas con una conducta sutilmente dependiente e infantil, y es proclive a comprometerse en relaciones dependientes aunque transitorias con mujeres dominantes. En el tratamiento, tanto el tipo afeminado como el hipermasculino revelan una culpa subyacente, consciente o inconsciente, por la relación profunda con las mujeres, y una sorprendente incapacidad para identificarse con un rol sexual masculino adulto para acercarse a la mujer, en agudo contraste con la conducta superficial. Estas características, en particular tal como las presenta el tipo seudohipermasculino, corresponde a lo que Reich (1933) 1

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denominó el "carácter fálico-narcisista". Estos casos deben diferenciarse del más grave trastorno histriónico de la personalidad en los hombres, y de la promiscuidad sexual . como síntoma del trastorno narcisista de la personalidad en los hombres, con la correspondiente patología grave de las relaciones objetales.

La personalidad histriónica en las mujeres Estas pacientes presentan una conducta egocéntrica, aj!tocomplaciente, que sin embargo puede .coexistir con 1lna intensa dependencia de los otro&, pero su dep~a aferrativa no necesariamente presenta reciprocidad típica de las relaciones del trastorno histérico de la personalidad. Al mismo tiempo, las pacientes histriónicas poseen una capacidad para el compromiso emocional superior a la del emocionalmente distante trastorno narcisista de la personalidad. Su mismo aferramiento, y la estabilidad de sus compromisos altamente inmaduros, contrastan con la ausencia de este rasgo en la personalidad narcisista. A diferencia del trastorno histérico de la personalidad, las personalidades histriónicas presentan una labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con los otros significativos e investiduras emocionales inmaduras, egocéntricas. En contraste con la extraversión socialmente adecuada de la personalidad histérica, la personalidad histriónica se identifica en exceso con los otros y proyecta en ellos intenciones fantaseadas, carentes de realismo. Su dramatización de los afectos, su conducta lábil y emocionalmente explosiva, su excitabilidad general y la incoherencia de sus reacciones revelan una superficialidad emocional subyacente e incapacidad para las relaciones objetales diferenciadas. A las personalidades histriónicas les cuesta comprender profundamente a los otros y com-

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prenderse profundamente a sí mismas; la naturaleza infantil, aferrativa, de todas sus relaciones objetales, contrasta en este aspecto con la personalidad histérica. Sue1en escoger compañeros matrimoniales o sexuales sumamente inadecuados. Los rasgos dependientes y exhibicionistas están menos sexualizados en el trastorno histriónico que en el trastornQ histérico. La personalidad histriónica puede utilizar de modo tosco e inapropiado la conducta sexualizada para expresar necesidades exhibicionistas y dependientes, tiende a tener menos inhibiciones sexuales y es más frecuentemente promiscua que la personalidad histérica. En la vida sexual de la personalidad histriónica hay menos ras[o"s represivos y más rasgos disociativos generalizados, como por ejemplo la alternancia de fantasías y compromisos sexuales contradictorios (expresados en una conducta sexual infantil polimorfa). El grado de patología de cada relación interpersonal en particular es proporcional a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra persona. El trastorno histriónico de la personalidad puede presentar tendencias masoquistas, pero éstas no están estre- · chamente ligadas a las conductas sexuales. Esta paciente es difusamente impulsiva, lo que lleva a una impredecibilidad que refuerza la inestabilidad e intensidad de las relaciones con los otros; además presenta cólera intensa, inadecuada, o cólera incontrolada y agudas oscilaciones del estado de ánimo. Es proclive a los gestos e intentos suicidas y a utilizar fantasías y apetencias suicidas para atraer la atención y el reaseguramiento. Las amenazas suicidas manipulativas son sólo un aspecto de las relaciones interpersonales manipulativas en general. Estas pacientes mienten con frecuencia y manifiestan conducta _fu!isocial :y_ seudología fantástica. Estos casos deben diferenciarse del trastorno antisocial de la personalidad y 103

también de los trastornos narcisistas de la personalidad: el pronóstico, con tratamiento o sin él, es mucho más pobre para la personalidad antisocial. Las pacientes histriónicas son proclives a desarrollar sentimientos de despersonalización y, en casos extremos, ~~~~~,..-,-;o-~-;-~-;-;~.---,~~~,--------~sm tomas psicóticos transitorios de gravedad o duración insuficiente como para merecer un diagnóstico a~l. Estas características, además de la perturbación de la identidad y de los rasgos generales ya descritos, también corresponden a las enumeradas para el trastorno límite de la personalidad en el DSM-111-R. Con estas reservas, los criterios diagnósticos del trastorno histriónico de la personalidad delineados en el DSM-Ill-R abarcan adecuadamente las características significativas de las pacientes mujeres con este trastorno de la personalidad.

La personalidad histriónica en los hombres Las personalidades histriónicas masculinas suelen presentar difusión de la identidad, perturbaciones graves en las relaciones objetales y falta de control de los impulsos. También una conducta sexual promiscua, a menudo bisexual, y perversa polimorfa; tendencias antisociales y, con una frecuencia sorprendente, una explotación consciente o inconsciente de síntomas de origen orgánico o psicógeno. En los pacientes varones con "neurosis de compensación" y/o hipocondría se suele encontrar la inmadurez emocional generalizada, la dramatización, la superficialidad afectiva y la impulsividad características del trastorno histriónico de la personalidad, junto con rasgos antisociales y tendencias explotativas en su relación con las profesiones de ayuda. Los trastornos de la personalidad denominados caóticos o impulsivos en las descripciones anteriores, que no corresponden a la personalidad anti-

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Hocial propiamente dicha, reflejaban lo que hoy diagnosticaríamos como trastornos histriónico y narcisista de la personalidad, en un franco nivel límite. De hecho, en todos··· los casos de pacientes varones con rasgos histriónicos, es importante el diagnóstico diferencial respecto de la perHonalidad narcisista y los trastornos antisociales de la perHonalidad, para el pronóstico y las consideraciones terapéuticas.

CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO

Aunque aún no se cuenta con estudios empíricos que proporcionen pruebas sólidas respecto del pronóstico de los trastornos histérico e histriónico, se ha observado que las mujeres con trastorno histérico de la personalidad mejoran su funcionamiento en la adultez tardía y la vejez, lo cual plantea el interrogante de hasta qué punto su fuer~ª yoica, su capacidad para comprometerse con los otros en el trabajo y las profesiones y la compensación gradual de las inhibiciones y los conflictos sexuales a lo largo de la vida pueden facilitar una mejor adaptación social e intrapsíquica al cabo de los años. El trastorno histriónico d~ la personalidad, en cambio, parece escompensar~ la adultez tardía y la vejez. Los efectos acumulativos de la incapacidad para perseguir valores personales, profesionales, culturales y sociales, la frecuente quiebra y el fracaso de las relaciones íntimas y la difusión de la identidad, típicos de la personalidad de estos pacientes, pueden obstaculizar el aprendizaje social común y crear una reacción circular que empeora su funcionamiento con el curso de los años. El trastorno histérico de la personalidad tiene un pronóstico excelente con el tratamiento psicoanalítico. El pronóstico del trastorno histriónico de la personalidad es sólo 105

moderadamente favorable con un tratamiento psicoanalítico modificado, pero mejor con psicoterapia psicoanalítica o exploratoria. El desarrollo en los últimos años de una psiéóterapia psicoanalítica para los trastornos límite de la personalidad ha mejorado el pronóstico para estos pacientes.

ETIOLOGÍA

Freud subrayó la importancia de la etapa genital del desarrollo y del complejo de Edipo en la histeria. Abraham complementó esta idea con su estudio del complejo de castración femenino, desarrollando específicamente la concepción de un "tipo de realización del deseo" y un "tipo de venganza" de la personalidad histérica en las mujeres (1920, pág. 348). Abraham especulq sobre aspectos de la envidia del pene como un conflicto inconsciente reflejado en rasgos descriptivos de la personalidad histérica. Wittels, 1931), Reich (1972) y Fenichel (1945) desarrollaron adicionalmente la comprensión de la relación de los conflictos intrapsíquicos inconscientes con las características fenomenológicas de la personalidad histérica. Todos estos autores subrayaron el complejo de Edipo, la angustia de castración y la envidia del pene como su dinámica, y postularon que los conflictos pregenitales, en particular las fantasías orales y los rasgos caracterológicos, representaban una regresión defensiva contra lo edípico. También pusieron énfasis en la prevalencia de la represión y sus defensas relacionadas (el desplazamiento, las tormentas afectivas, la inversión de los afectos y los tipos histéricos de identificación), además de indicar las manifestaciones de los conflictos y defensas instintuales en la neurosis de transferer;icia de estos pacientes. Marmor (1953), en agudo contraste, sostuvo que en el 106

rn rácter histérico tienen una importancia fundamental las fijaciones orales, que ellas le dan al complejo de Edipo de Pstos pacientes un fuerte matiz pregeriital y que la mayor frecuencia de la histeria en las mujeres podría reflejar en parte la facilitación cultural de la "agresividad oral, la dependencia y la pasividad", como rasgos femeninos, más aceptables en las mujeres que en los hombres. Las discu:-iiones ulteriores en la literatura psicoanalítica, estimuladas por el trabajo de Marmor, llevaron gradualmente a comprender que hay sin duda pacientes con conflictos predominantemente orales, que se centran en la dependencia patológica, la pasividad y sobre todo pruebas de perturbaciones profundas en las relaciones preedípicas madreinfante, pero que estos casos correspondían a lo que ahora denominamos trastornos histriónico, infantil o histeroide de la personalidad, mientras que la psicodinámica de la angustia de castración y del complejo de Edipo corresponde a la personalidad histérica propiamente dicha, tal como se la define ahora. Easser y Lesser (1965, 1966), Zetzel (1968; véase también Kernberg, 1975) se centraron en la relación entre los niveles de gravedad dentro del espectro histérico y las correspondientes diferencias en los conflictos inconscientes prevalecientes, las operaciones defensivas, la estructura del yo y las características de la transferencia. Según ~, estos autores, los conflictos predominantes de la personalidad histérica propiamente dicha son edípicos y se relacionan con la fase genital del desarrollo psicosexual. La estructura yoica de estos pacientes está organizada en torno a la represión, y se caracteriza por una sólida identidad del yo, tal como se refleja en las manifestaciones típicas de los desarrollos transferenciales neuróticos. Las regresiones orales de estos pacientes son temporarias y defensivas, y pueden resolverse con la intepretación, conduciendo de tal modo a los conflictos edípicos centrales. Los 107

trastornos de la personalidad histriónico, infantil, histeroide o de los tipos 3 y 4 de Zetzel, en contraste, presentan típicamente una condensación de rasgos preedípicos y edípicos, con predominio de la agresión preedípica (especialmente oral) y una organización del yo centrada en la disociación o escisión primitivas, y en los mecanismos de defensa relacionados con ella;.éstos se expresan en el tratamiento en las transferencias primitivas "de objeto parcial" típicas de los pacientes límite.

La dinámica de la familia y los factores culturales Si bien la mayor parte de la información sobre este tema surge de los historiales registrados de los pacientes y de la exploración psicoanalítica de sus experiencias pasadas, esta literatura transmite un consenso creciente en cuanto a que las mujeres con trastorno histérico de la personalidad provienen de familias más bien estables con ciertas características comunes. Los padres son descritos como seductores, pero su conducta de seducción y estímulo sexual excesivo respecto de las hijas se combina con actitudes bruscas, autoritarias y a veces sexualmente puritanas también respecto de ellas; la seducción durante la niñez de la hija se convierte típicamente en prohibición de los compromisos sexuales románticos en su adolescencia. Las madres de estas pacientes son descritas como dominantes y controladoras de la vida de las hijas, y a menudo dan la impresión de que a través de éstas intentan realizar sus propias aspiraciones insatisfechas. Al mismo tiempo, estas madres son eficaces y responsables en el hogar y en sus funciones comunitarias. Se cuenta con menos información acerca de los antecedentes familiares del trastorno histriónico de la personalidad. En general, parece que estos pacientes provienen

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do familias más perturbadas, con conflictos profundos1 t'l'<ínicos que involucran las relaciones madre-hijo y trast.ornos graves de la personalidad en las madres. Parece haber un consenso cada vez mayor en cuanto u que los factores culturales desempeñan un papel fundn mental en la determinación de la organización de los rm;gos patológicos del carácter que median las relaciones Pntre los conflictos intrapsíquicos inconscientes y la adapt.nción social. Los estereotipos culturales respecto de los roles genéricos, las relaciones de poder entre los sexos y los límites de la conducta sexual alentada y permitida se consideran de importancia crucial en la organización dinámica de los rasgos psicológicos del carácter. La literatura :·mbre este tema es aún principalmente especulativa, pero quizá los estudios empíricos ayuden a clarificar estas cuestiones y a reducir de ese modo la tentación de resolverlas sobre la base de las tendencias teóricas o el compromiso ideológico.

EL DIAGNOSTICO Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial más importante de los trastornos de la personalidad histérico e histriónico consiste primeramente en distinguirlos entre sí. Sólo en segundo lugar es necesario diferenciarlos de otros trastornos de la personalidad. La importancia de este diagnóstico diferencial reside en las diferencias significativas que existen entre estos trastornos en cuanto al pronóstico y el tratamiento. La descripción clínica que hemos presentado debe hacer posible este diagnóstico diferencial. En lo que concierne al diagnóstico diferencial respecto de otros trastornos de la personalidad, l~onal~ hist' · tiene ue diferenciarse en primer lugarClelírastorno narcisista, ~on el cual se a tiende a confundir. 109

Ambos trastornos entrañan una conducta buscadora de atención y exhibiclüñista; la princi a cia reside en la capacidad e paciente para las relaciones objetales. Lo típico es que las personalidades narcisistas carezcan de esta capacidad, sean inestables en sus compromisos sexuales y presenten una frialdad que contrasta con la calidez y el compromiso de la personalidad histérica. En las mujeres de alta inteligencia y ricos antecedentes culturales, el trastorno histérico de la personalidad tiende a confundirse con la personalidad obsesivo-compulsiva (el trastorno compulsivo de la personalidad del DSM-III-R). La competitividad de estas mujeres con los hombres y otras mujeres puede tomar una forma predominantemente intelectual, dando una calidad seudoobsesi va a sus racionalizaciones y al empleo de la intelectualización. En las mujeres histéricas con fuertes rasgos masoquistas que reflejan prohibiciones inconscientes contra la libertad y el goce sexuales, tiene interés el diagnóstico diferencial respecto del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad (véase el capítulo 3). Esta categoría no se encuentra en el DSM-III-R, aunque coincide mucho con el trastorno autodestructivo de la personalidad delineado allí tentativamente. Ha sido descrito por Laughlin (1967), quien clasifica los rasgos de carácter del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad como reflejos de: 1) un funcionamiento excesivamente rudo del superyó; 2) excesiva deper dencia del respaldo, el amor y la aceptación de los otros, y 3) dificultades para expresar la agresión. En muchos sentidos las tres categorías presentan un "metabolismo" defectuoso de las necesidades de dependencia como cuestión predominante. Estos pacientes se sienten culpables debido a su intensa ambivalencia respecto de los objetos amados y necesitados, y se frustran con facilidad si no se gratifican sus anhelos dependientes. Pero, 110

en contraste con el trastorno histérico de la personalidad, no tienen conflictos sexuales notables ni, especialmente, inhibiciones sexuales. Una promiscuidad , . . _sexual _ presente en los trastornos histérico, histriónico y narcisista de la personalidad suele conducir a la exploración del diagnóstico diferencial de estas condiciones. La promiscuidad sexual en los trastornos depresivo-masoquista e histérico surge de la culpa inconsciente. Lo típico es que estos pacientes den pruebas de estabilidad sólo en las relaciones sexuales de carácter masoquista. La personalidad histérica, en particular, sólo tolera una experiencia sexual satisfactoria cuando tiene lugar con sufrimiento objetivo o simbólico. La capacidad de estos pacientes para comprender, diferenciar y empa~ tizar con sus objetos amorosos es notablemente alta, en contraste con la correspondiente incapacidad del trastorno narcisista de la personalidad. La promiscuidad sexual en el trastorno narcisista de la personalidad va de la mano con una patología grave de las relaciones objetales. Además, el trastorno narcisista presenta como característica típica la prevalencia de los mecanismos de defensa de grandiosidad y omnipotencia, la identificación proyectiva, la idealización y la desvalorización, mientras que el trastorno histérico presenta defensas de nivel superior. La promiscuidad sexual del trastorno histriónico forma parte de una calidad general perversa polimorfa de la vida sexual, con poca represión de la fantasía sexual y una conducta sexual desinhibida, a menudo caótica. En todos los trastornos de la personalidad puede haber depresión como síntoma prevaleciente. Los trastornos depresivo-masoquista, histérico, histriónico y narcisista suelen presentar reacciones depresivas agudas o crónicas, que constituyen en conjunto la denominada depresión caracterológica. La expresión "disforia histeroide" (Liebowitz y Klein, 1981) se refiere precisamente a los

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pacientes histriónicos con esa disposición crónica a la depresión, y se ha planteado la cuestión de la medida en que algunos de esos pacientes podrían tener una predisposición genética a enfer111edades afectivas mayores que colorean o codeterminan su patología caracterológica. Son diversos los mecanismos que gatillan la depresión en todos estos casos. Aunque el DSM-III-R subraya las características exhibicionista e histriónica del trastorno histriónico de la personalidad, un análisis cuidadoso revela que el manual describe el trastorno límite de la personalidad con rasgos similares a los que presenta el primero. Los pacientes con uno u otro trastorno son descritos como impulsivos o impredecibles, con pautas de relaciones interpersonales inestables e intensas, cólera inapropiada, intensa o falta de control de la cólera, inestabilidad afectiva, proclividad a gestos e intentos suicidas e incesantes esfuerzos por atraer atención y reaseguramiento. El manual atribuye explícitamente al trastorno límite la perturbación de la identidad, pero la personalidad histriónica típica también la presenta. Y ambos trastornos -el histriónico y el límite- son descritos como proclives a desarrollar episodios psicóticos breves. Por lo tanto, en la práctica los trastornos histriónico y límite del DSM-III-R se superponen o coinciden en gran medida; esa parte del manual aparentemente necesitaría una revisión.

TRATAMIENTO

El tratamiento del trastorno histérico de la personalidad es esencialmente psicoterapéutico, con el psicoanálisis como recurso de elección. No obstante, hay que subrayar que este trastorno, lo mismo que los trastornos obsesivo-compulsivo y depresivo-masoquista, tiene un pro112

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nóstico excelente con todo el espectro de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, aunque el psicoanálisis parece ser el tratamiento con mayores resultados psicoterapéuticos (Kernberg y otros, 1972). Con los pacientes que consultan por síntomas neuróticos relativamente leves o menores que complican un trastorno histérico de la personalidad es posible que no se requiera nada más que el tratamiento de los síntomas. Las formas más leves de disfunción psicosexual (como el orgasmo femenino inhibido) pueden responder satisfactoriamente a la terapia sexual. Sigue abierta la cuestión de hasta qué punto el trastorno histérico tiene una severidad suficiente como para merecer un tratamiento que vaya más allá de la resolución de los síntomas. Muchos pacientes que consultan a un psiquiatra por conflictos interpersonales relativamente limitados en el tiempo, vinculados a síntomas de conversión, reacciones fóbicas o experiencias disociativas, pueden beneficiarse con la psicoterapia expresiva o exploratoria. Pero cuando el paciente se queja sólo de síntomas menores y el diagnosticador ve que el trastorno histérico de la personalidad podría tener serios efectos sobre el matrimonio, el trabajo o la profesión del paciente, es posible que esté justificada una intervención psicoterapéutica mayor, como el psicoanálisis. Las dificultades técnicas específicas del tratamiento psicoanalítico del trastorno histérico de la personalidad incluyen desarrollos transferenciales tempranos e intensos, con defensas seudoeróticas contra los impulsos agresivos, desarrollos transferenciales regresivos como defensa contra la activación de conflictos edípicos expresados de modo más directo, tormentas afectivas como forma de acting out y disociación de los afectos respecto de sus significados inconscientes. Estos pacientes pueden dificultar la detención por el terapeuta de los elementos transferenciales negativos, debido a su transferencia erotizada.

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El tratamiento adecuado del trastorno histriónico de la personalidad no es el psicoanálisis; es esencialmente psicoterapéutico, con la psicoterapia psicoanalítica expresiva o exploratoria como tratamiento habitual de elección. La psicoterapia de apoyo está indicada cuando con el paciente está contraindicada la psicoterapia exploratoria, porque se observan rasgos antisociales marcados, una patología inusualmente severa de las relaciones objetales y un acting out que procura una ventaja secundaria. Los trastornos histriónicos de la personalidad con síntomas depresivos secundarios o depresión determinada caracterológicamente pueden responder a los inhibidores de la MAO o a los antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos. Sin embargo, creo que la medicación debe reservarse para los pacientes con depresión grave y discontinua si no se produce una mejoría clara y definida en el término de unos meses. Todos los casos de trastorno histriónico de la personalidad deben tratarse con psicoterapia lo antes posible, después de realizado el diagnóstico. Mientras que el trastorno histérico puede mejorar gradualmente en cuanto al ajuste interno e interpersonal a lo largo de los años, el curso habitual del paciente con trastorno histriónico no tratado en el mejor de los casos es precario, con el peligro de un empeoramiento gradual a medida que se pierden o malogran las oportunidades de la vida. Los pacientes que caen en un rango intermedio entre la personalidad histérica y la histriónica constituyen un problema terapéutico difícil de resolver. Creo que tales casos deben tratarse tentativamente con psicoanálisis, y pasar a una terapia psicoanalítica sólo si el psicoanálisis está contraindicado por razones individuales tales como la ventaja secundaria de la enfermedad, la falta de motivación y/o la incapacidad conspicua para la introspección emocional. No obstante, existe una tendencia creciente a 114

comenzar con una psicoterapia exploratoria o psicoanalítica en los casos en que se duda de que el psicoanálisis ::iea lo indicado, para pasar más tarde al psicoanálisis. Las principales dificultades del tratamiento psicoterapéutico de los trastornos histriónicos de la personalidad son la tendencia del paciente al acting out masivo, la ventaja secundaria de la situación de tratamiento como refugio de la vida, el desarrollo de situaciones de tratamiento aparentemente "caóticas" como expresión de transferencias primitivas y la regresión profunda en el proceso comunicativo del tratamiento, de modo que las conductas no verbales prevalecen sobre la comunicación verbal. Estas dificultades coinciden en todos los fines y propósitos con los problemas técnicos generales en la psicoterapia del espectro de los trastornos límite de la personalidad.

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5. LOS TRASTORNOS ANTISOCIAL Y NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

En este capítulo nos concentramos en la relación íntima que existe entre el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad. Én esen~· cia, y~ 12ostulo que todos los pacientes con un tra~ a~tisocial de la personalidad presentan rasgos típicos ~l trastorno narcisista de la personalidad, más una patología e~ca de sus sistemasinternahzados de moral (las funciones superyoicas) y un particular deterioro de su mundo de relaciones objetales internalizadas. La única excepción significativa a esta regla es el síndrome, rela- · tivamente infrecuente y de pronóstico grave, de la "esquizofrenia seudopsicopática", que es típico encontrar en los pacientes esquizofrénicos crónicos con mejoría periódica (con o sin él) y conducta antisocial en esos períodos, que desaparece sólo cuando el paciente vuelve a caer en la psicosis. Hay también un grupo de pacientes ubicados en algún punto entre el trastorno narcisista y el antisocial, caracterizados por lo que yo he denominado el síndrome del narcisismo maligno (1984). Este síndrome se define por la combinación de 1) un trastorno narcisista de la personalidad; 2) conducta antisocial; 3) agresión o sadismo yo-sintónico dirigidos contra los demás o expresado en un 117

tipo particular de automutilación triunfante o con intentos de suicidio, y 4) una fuerte orientación paranoide. De modo que describo una dimensión de la conducta antisocial que vincula el trastorno narcisista de la personalidad al trastorno antisocial y el narcisismo maligno. Esta característica dimensional que vincula los tres trastornos es análoga a otras vinculaciones dimensionales que conectan entre sí otros trastornos de la personalidad, como por ejemplo los trastornos esquizoides con el trastorno esquizotípico, o el trastorno histérico con los trastornos histriónico (o histeroride, o infantil) y límite de la personalidad (Kernberg, 1984, y el capítulo 4 de este libro). Mi interés por el trastorno antisocial deriva de lo que considero las imperlecciones de su descripción en el DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987). Los criterios de este manual son sin duda lo bastante amplios como para incluir prácticamente todos los trastornos antisociales de la personalidad que presentan pautas de interacción predominantemente agresivas y conducta criminal. Con su énfasis en los antecedentes infantiles, el DSM-III-R orienta adecuadamente al clínico hacia los orígenes infantiles de esta patología del carácter. Pero, lamentablemente, al subrayar el aspecto criminal incluye a delincuentes con características de la personalidad muy diferentes, y desdibuja la distinción entre los determinantes socioculturales y económicos de la delincuencia, por un lado, y por el otro la patología de la personalidad. De modo que los criterios del DSM-III-R contribuyen a lo que Rutter y Giller (1983) han descrito como el amontonamiento indiscriminado de las conductas delictivas, lo cual -a juicio de estos autores- obstaculiza los intentos de encontrar los factores que predisponen a padecer este trastorno específico de la personalidad. Los criterios del""' DSM-III-R también descuidan el tipo p~~

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del trastorno antisocial, en el cual predominan las cgn_d~asitarias o explotatlvas;-~~~­ s1vas. Pero lo que yo encuentro más desconcertante en la
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de cualquier lealtad significativa a individuos, grupos o valores sociales. Son groseramente egoístas, insensibles, irresponsables, impulsivos e incapaces de sentir culpa o aprender de la experiencia y el castigo. Su tolerancia a la frustración es baja. Tienden a culpar a los otros o a ofrecer racionalizaciones plausibles de su conducta. Una historia de transgresiones legales o sociales repetidas no basta por sí sola para justificar este diagnóstico.

Desde un punto de vista clínico, ésta es una definición muy pertinente y significativa; aunque breve, incluye referencias a los rasgos narcisistas de la personalidad de estos pacientes. Después, el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) conservó la expresión "personalidad antisocial" [antisocial personality ], pero convirtiéndola en "trastorno antisocial de la personalidad" [antisocial personality disorder] y pasando a un foco más amplio, orientado a la conducta criminal. La investigación epidemiológica realizada por O'Neal y sus colegas (1962), Guze (1964a, 1964b) y en particular Robin (1966) fue la responsable de ese enfoque. Me parece que el psicoanálisis ha contribuido tanto a confundir los problemas del diagnóstico como a clarificar las características estructurales de la personalidad antisocial. Alexander (1930; Alexander y Healy, 1935) desarrolló el concepto de "carácter neurótico" con referencia a una patología caracterológica acentuada, que combinaba la patología del carácter con rasgos antisociales; de tal modo implícitamente desdibujó la distinción entre el trastorno antisocial de la personalidad propiamente dicho y los otros trastornos de la personalidad. Eissler (1950), al emplear la expresión defensas aloplásticas en contraste con defensas autoplásticas, también sumó lo suyo a un enfoque homogeneizado de la patología del carácter que desdibujaba el diagnóstico diferencial de la personalidad antisocial. El énfasis de la literatura psicoanalítica de las

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décadas de 1940 y 1950 en la descripción freudiana (Freud, 1916) de los "criminales por un sentimiento de culpa" inconsciente llevó a interpretar la conducta antisocial (ahora pienso que ingenuamente) como una formación reactiva contra la culpa inconsciente, más bien que como expresión de carencias en el desarrollo del superyó. Sólo con la descripción por Johnson y Szurek de las lagunas del superyó (Johnson, 1949; Johnson y Szurek, 1952) el pensamiento psicoanalítico comenzó a llevar al foco los aspectos estructurales de las personalidades antisociales -en lugar de los aspectos dinámicos-. Su formulación relativamente simple fue rápidamente puesta en cuestión por la más refinada descripción de una patología acentuada del superyó, vinculada a la personalidad narcisista, por Rosenfeld (1964) y Jacobson (1964, 1971b), cuyas obras han influido en mi propio modo de ver. Juuenile Delinquency: Trends and Perspectives (1983), de Rutter y Giller, reseña abarcativamente los estudios epidemiológicos de la relación entre la conducta del delincuente juvenil y el funcionamiento anormal de la personalidad, en el proceso de reevaluar nuestro conocimiento actual acerca de la etiología de estos problemas. Desde el punto de vista del debate en curso sobre los factores bio-: lógicos, psicológicos y sociológicos que influyen en el desarrollo de la conducta antisocial, estos autores señalan que existe una relación clara entre las constelaciones específicas del desarrollo infantil temprano en la familia y el ulterior grado de aquiescencia social del individuo, pero dicen que aún no se ven con nitidez los mecanismos en virtud de los cuales los factores familiares aparecen asociados a la delincuencia. También señalan la existencia de una relación entre el cambio social y un aumento de la delincuencia, subrayando una vez más que no se conocen suficientemente los mecanismos correspondientes. Llegan a la conclusión de que en la delincuencia juvenil

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parece haber múltiples causas en actividad, entre ellas la influencia del grupo de pares, el control social y el aprendizaje social, los factores biológicos que influyen en los tipos extremos de conducta antisocial y factores situacionales. A su juicio, es absurdo buscar una explicación única, y hacen hincapié en que aún no se cuenta con una estrategia clara de prevención. El estudio de Lewis y sus colegas (1985) sobre historias tempranas de niños que más tarde cometieron asesinatos indica la prevalencia de síntomas psicóticos, deterioro neurológico mayor, parientes de primer grado psicóticos, actos de violencia presenciados en la niñez y maltrato fisico grave, lo cual pone enérgicamente de relieve los factores biológicos y psicosociales. Dicks (1972) investigó los antecedentes y el desarrollo de la personalidad de una serie de asesinos de masas de las SS alemanas, antes y después de que actuaran en campos de concentración. Este autor presenta pruebas espectaculares de que estos criminales, aunque padecían trastornos graves de la personalidad con predominio de rasgos narcisistas, paranoides y antisociales desde el principio de la niñez, sólo emprendieron una conducta criminal repugnante cuando el entrenamiento de las SS y los campos de la muerte proveyeron la facilitación social de la conducta; durante y después de su encarcelamiento, volvieron a su anterior funcionamiento con personalidad no-delincuente. Esto casi equivale a un estudio empírico de los facilitadores sociales de la criminalidad. (Obviamente, también es necesario tener en cuenta la tendencia a la extinción del trastorno en los delincuentes de edad mediana.) Idealmente, la conducta antisocial debe definirse en función de sus significados psicológicos, y no en términos [ conductuales o legales. Por ejemplo, "huir de la casa durante la noche por lo menos dos veces mientras se vive 122

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en el hogar de los padres o en un hogar sustituto (o una vez sin regreso)" -uno de los criterios de la personalidad antisocial en el DSM-III-R- es una frase puramente descriptiva que no tiene en cuenta si el niño huye de un hogar insoportable con padres que lo someten a maltrato físico o de una familia bien constituida. Asimismo, "nunca ha mantenido una relación tothlmente monógama por más de un año" -otro criterio del DSM-III-R- se aplica a una gran cantidad de personas en el final de la adolescencia o el principio de la adultez cuya conducta con el sexo opuesto puede sufrir la influencia de una variedad de inhibiciones neuróticas, pautas determinadas culturalmente y casi cualquiera de los trastornos de la personalidad. La promiscuidad sexual tiene diferentes significados según sea el escenario social y la estructura de la perso.nalidad en los que se manifiesta. Utilizar la promi~s­ cuidad como criterio también en este caso lleva el foco a la conducta, en lugar de mantenerlo aplicado a lo que 1 causa.

PROPUESTA DE UN MARCO DIAGNÓSTICO

He descubierto que, con independencia del grado de conducta delictiva, o incluso aunque no la haya, desde el punto de vista clínico la primera indicación de la existen~sible de un trastorno antisocial de la personalidad e.§]a..p.resencia de un trastorno narcisista de la persona!i_dad. pe hecho, ~os del perfil clínico de la personalida tisocial descrita por Cleckley pertenecen n ralmente a tres categorías posibles: algunos son ~ísticas básicas que iferencian a personalidad -~cial de la psicosis y de los síndromes cerebrales ~usencia de ideas delirantes y otros signos de pensamiento irracional" y "conducta antisocial inadecua123

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damente motivada" (el síntoma inmediato dominante~ otros se encuentran en la patología narcisista grave @.l carácter: "vida sexual impersonal, trivial y pobremente_ integrada", "falta de responsivícfad en las relaciones interpersonales en general", "pobreza general de las ~acciones afectivas importantes", "egocentrismo atoló ·co e· pacidad para el amor"; 3 manifestaciones de una rofunda patología del superyó: "inconfiabilidad", "falsedad insinceridad", "falta e remordimiento o vergüenza'', "jul.:. cio pobre y fracaso en aprender de la experiencia" y "fracaso en seguir cualquier plan de vida,". Encuentro que sólo cuatro ítemes del perfil clínico de Cleckley son cuestionables: la "ausencia de 'nerviosidad' o manifestaciones psiconeuróticas", la "conducta extravagante y repelente, con bebida y a veces sin ella", el "suicidio muy pocas veces cometido", y el "encanto superficial y buena inteligencia". En realidad, muchas personalidades antisociales presentan síntomas psiconeuróticos; hay suicidios impulsivos tanto entre estos pacientes como entre los que sufren el síndrome del narcisismo maligno; además la "conducta extravagante y repelente, con bebida y a veces sin ella" no me parece demasiado específica. Muchos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad, en particular los que se cuentan entre la población criminal, no tienen encanto superficial, y este trastorno se encuentra en todos los niveles de inteligencia. Pero la conducta antisocial vinculada a un trastorno narcisista de la personalidad no constituye una base suficiente para diagnosticar un trastorno antisocial de la personalidad. Como he dicho antes: existe un grupo intermedio eptre el trastorno narcisista y el antisocial: el del narcisismo maligno. La conducta antisocial puede también aparecer en el contexto de otros trastornos de la personalidad; el diagnóstico diferencial es muy relevan te en la evaluación de este síntoma, pues tiene

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importancia tanto para el pronóstico como para la terapia. El pronóstico de la conducta antisocial en una estructura no narcisista de la personalidad es favorable, en contraste con el pronóstico extremadamente pobre de la conducta antisocial en la personalidad antisocial propiamente dicha. La conducta antisocial puede ser también consecuencia de una adaptación normal o patológica a un ambiente social muy patológico, como el de la "cultura de la pan-=-dilla"; aunque no es una condición clú~ica frecuente, la "reacción disocia!'' del DSM-1 fue un recordatorio útil de la existencia de esta clase de pacientes. A veces la conducta antisocial es un síntoma neurótico: por ejemplo, la rebelión neurótica del adolescente puede tomar ocasionalmente esa forma. La conducta antisocial debe explorarse a la luz del nivel general de organización de las funciones superyoicas del paciente, lo que nos lleva a reexaminar la cuestión del "criminal por un sentimiento de culpa inconsciente". La conducta antisocial que deriva de uti sentimiento de culpa · inconsciente y de la correspondiente búsqueda inconsciente de castigo tiene que ser diferenciada de la gran mayoría de los casos en los que la autodestructividad y el castigo autoprovocado son consecuencias de la conducta antisocial pero no reflejan esa motivación inconsciente. De hecho, la hipótesis psicoanalítica de un sentimiento inconsciente de culpa sólo puede demostrar su validez si la culpa se vuelve consciente como resultado de la exploración psicoanalítica. Está claro que esto no ocurre en la psicoterapia psicoanalítica intensiva y prolongada con la mayoría de los pacientes que presentan una conducta antisocial seria. Además, sobre una base puramente teórica, en vista de todas las otras pruebas del deterioro o la indisponibilidad de las funciones básicas del superyó en la mayoría de los pacientes con conducta antisocial, el supuesto de que ac125

túan por un sentimiento inconsciente de culpa es sumamente cuestionable. En la práctica clínica hay pacientes con organización eurótica de la personalidad (en contraste con la organiación límite) que presentan una conducta antisocial cuya malidad es el autocastigo u obtener el castigo de fuentes externas. El tipo del trastorno de la personalidad que prevalece (histérico, obsesivo-compulsivo, depresivo-masoquista) indica esta etiología más bien poco frecuente. En relación con esto, también hay que ,explorar un síntoma relativamente raro, la seudología fantástica, a la luz del trastorno de la personalidad en el que aparece. La seudología fantástica se puede encontrar en las personalidades histeroides, histriónicas o infantiles, y su pronóstico es menos desalentador que el de la mentira crónica o la misma seudología fantástica en los trastornos narcisista y antisocial de la personalidad. Una vez más, para el di-ªZ: nostico diferencial de la conducta antisocial es esencial 2untualizar la patología caracterológica dominante. Un problema que con mucha frecuencia complica el diagnóstico diferencial de la conducta antisocial es la presencia de ª1._coholismo y/o abuso de droga§_, y sus síntomas secundarios. Otra psicopatología relacionada y a menudo complejamente entrelazada es la de la conducta antisocial y una perversión o desviación sexual bien estructurada (una "parafilia", según la terminología del DSM-Ill y DSM-Ill-R). A los fines prácticos, el principal problema es en este aspecto la medida en que la agresión yo-sintónica está incorporada en la pauta sexual desviada: cuanto más pasa la estructura de la personalidad de narcisista a antisocial, más amenaza a la vida esa conducta agresiva, y un subgrupo de las personalidades antisociales agresivas pueden centrar su conducta criminal en el asalto sexual y el asesinato (capítulos 15, 17).

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CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1

Lo que sigue es una clasificación de los trastornos de la personalidad con rasgos antisociales prominentes, en función de su severidad. En todos los pacientes que presentan conducta antisocial, es útil descartar en primer lugar el diagnóstico de personalidad antisocial propiamente dicha. Por esta razón, yo investigo sistemática- . mente la presencia potencial de conducta antisocial en todos los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad ~ típi~~s__,q'--u_e_e_s_to_s~p--=a_c~ie_n~te_s__!_p_r_e_se_n'-t_e_n_un_t_r_a_st-:::o_r-::n_o

narcisista de la personalidad. Los síntomas típicos de la personalidad narcisista en el ámbito del autoamor patológico son la autorreferencia y el autocentrismo excesivos; la grandiosidad y las características derivadas del exlÍibic:Wñfsm.o; una actitud excesiva de superioridad, temeridad y ambición; dependencia excesiva de la admiración; superficialidad emocional y estallidos de inseguridad exces~ alternan con la grandiosidad. En el ámbito de las {jj'taciones objetales patológicas) los síntomas que predominan son la envidia inmoderada (consciente einconsciente); la desvalorización de los demás como defensa contra la envidia; la tendencia a la explotación puesta de manifiesto como codicia; la apropiación de las ideas o los bienes de los otros y una actitud de "tener derecho"; la i~cidad para depEmder realmente de los otros en una relación recíproca y una notable incapacidad ara la em atía y el compromiso con los otros. l estado básico del yo e estos pacientes se caracteriza por una sensación ~prueba de la incapacidad para aprender,

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111111 Hn11H11ci(~11_c~i i~i~lamiento,

hambre de estímulos y una N1111Hnci611 dil'usn de la falta de sentido de la vida. Adum:í:-i, estos pacientes arcisistas presentan algún grndo de atología del superyó,. ue incluye la incapacidad para experimentar tristeza autorrefleja, oscilaciones protGndas del estado de ánimo, predominio de la verguenza (en tanto contrastada con la culpa) en la regulación intrapsíquica de la conducta social y un sistema de valores más infantil que adulto: v~loran la belleza física, el poder, la riqueza y la admiración de los otros -~n lugar de las,, capacidades, los logros, la responsabilidad y la relación con los ideales. ( El trastorno de la personalidad propiamente dicho presenta una patología del superyó incluso más grave. La éonducta antisocial de estos pacientes incluye Iamentira, el robo, la falsificación, la estafa y la prostitución (rasgos todos de tipo predominantemente "pasivo-agresivo"); el asalto, el asesinato y el robo a mano armada son característicos del tipo "agresivo" (Henderson, 19~9; Henderson y Gillespie, 1969). En otras palabras, sería posible diferenciar clínicamente la orientación conductual agresiva, sádica y por lo general también paranoide de algunos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad, del tipo pasivo, explotativo, parasitario de otros. Debe subrayarse que, en pacientes inteligentes provenientes de un medio socioeconómico y cultural favorable que presenten un tipo predominantemente pasivo-parasitario de conducta antisocial, los antecedentes infantiles de esa conducta pueden parecer leves o incluso pasar inadvertidos, sobre todo en algunas familias muy patológicas pero socialmente adaptativas. Por ejemplo, un paciente había sido un alumno brillante en la escuela primaria, la secundaria y la universidad, además de tener éxito social y de haber sido un joven agraciado. Los padres le perdonaban generosamente sus robos ocasionales; se 128

atribuía su falta de responsabilidad a que había sido malcriado y sobreprotegido por la madre y los abuelos, que lo admiraban. Obtuvo un título de posgrado, se casó con una mujer con la que mantuvo una relación marital aparentemente normal durante quince años, y era cariñoso con sus hijos. Al mismo tiempo estaba desfalcando a los socios y a la empresa familiar. Mientras contraía deudas desmesuradas, les hacía costosos regalos a amigos y asociados, parecía un Santa Claus durante todo el año y la familia lo llevó al consultorio sólo cuando ocurrió el riesgo de ser sentenciado a prisión por evadir impuestos. La diferenciación crucial de la conducta antisocial pasiva y agresiva como parte de un trastorno narcisista de la personalidad, respecto del trastorno antisocial de 1apersonalidad propiamente dicho, depende de la ausencia en este último de la ca acidad ara sentir culpa y remorimiento. Incluso después de enfrentar las consecuencias d e su conducta antisocial, y a pesar de sus profusas protestas de arrepentimiento, no se produce ningún cambio en su conducta con las víctimas de su ataque o explotación, ni hay ninguna preocupación espontánea por no poder cambiarla. Aunque el diagnóstico diferencial de la capacidad para experimentar culpa y preocupación requiere el paso inferencia! de evaluar la reacción del paciente al enfrentarse con su omnipotencia y al colapso de ésta, otras características que reflejan esta incapacidad para la culpa y la preocupación se ponen directamente de manifiesto en las entrevistas. Por ejemplo, estos pacientes son incapaces de imaginar una calidad ética en los demás. Después de insistir ante el diagnosticador en que le dice la verdad y de ser sorprendido sin embargo en una flagrante mentira, el paciente puede reaccionar con vergüenza. Pero cuando se le pide que empatice con la reacción del terapeuta, no puede hacerlo; sólo llega a sentir que el terapeuta debe

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de estar enojado porque se ha burlado de él. O bien el paciente antisocial "confiesa" su culpa, pero sólo respecto de las acciones en las que ha sido sorprendido, en flagrante contradicción con el remordimiento que al mismo tiempo dice que siente por su conducta pasada. La incapacidad para investir relaciones no explotativas con los demás determina que las relaciones sean transitorias, superficiales e indiferentes; no hay investidura emocional ni siquiera en pequeños animales domésticos; faltan valores morales internalizados y (ni hace falta decirlo) capacidad para empatizar con esos valores en los otros. El deterioro de la experiencia afectiva de estos pacientes se expresa en el hecho de que no toleran ningún incremento de la angustia sin desarrollar síntomas adicionales o conductas patológicas; además son incapace_~ de enamorarse o sentir ternura en sus relaciones se··xuales. El paciente antisocial no tiene ningún sentido del paso del tiempo ni de la planificación del futuro; no compara la experiencia y la conducta presentes con las ideales a las que se aspira; sólo prevé el remedio de los malestares presentes y la reducción de la tensión logrando de inmediato la metas deseadas. No aprende de la experiencia, lo cual expresa la misma incapacidad para concebir su vida más allá del momento inmediato. Son bien conocidas sus tendencias a la manipulación, a la mentira patológica y a la racionalización endeble. Paulina Kernberg (comunicación personal) ha acuñado la expresión "hombre holograma" para designar a los pacientes que crean una imagen vaga y etérea de sí mismos en las sesiones de diagnóstico -una imagen que parece extrañamente desconectada de su realidad presente y de su pasado real, una imagen que cambia de momento a momento a la luz de los distintos ángulos de indagación y deja al diagnosticador con una perturbadora sensación de irrealidad.

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También en este caso, una vez realizado el diagnóstico de estructura narcisista de la personalidad, la tarea diagnóstica crucial consiste en evaluar la gravedad de los rasgos antisociales presentados, su historia pasada y sus orígenes infantiles, y la capacidad subsistente en el paciente para las relaciones objetales y el funcionamiento superyoico. La ausencia prácticamente total de capacidad para las relaciones objetales no explotativas y de cualquier dimensión moral en el funcionamiento de la personalidad son los elementos clave para diferenciar la personalidad antisocial propiamente dicha de los síndromes menos graves del narcisismo maligno y el trastorno narcisista de la personalidad. Se puede llegar al diagnóstico tomando una historia completa, explorando cuidadosamente el relato del paciente, enfrentándolo con tacto con las partes oscuras de ese relato, evaluando su interacción con el diagnosticador y explorando sus reacciones al hecho de que se lo enfrente con las contradicciones entre la información objetiva sobre su pasado, su relato presente y su conducta. Quizá sea muy útil explorar las reacciones del paciente a la indagación sobre la conducta antisocial potencial, inferible de lo que ha dicho pero que no ha reconocido. Por ejemplo, preguntándole "¿Qué le impedía prostituirse?" a una paciente cuya historia demuestra una tendencia natural a la prostitución, o a un consumidor de drogas "¿Por qué no se dedicaría a vender droga?", se pueden poner a prueba las funciones superyoicas del paciente, así como su sinceridad con el terapeuta. Desde luego, para detectar sujetos que le mienten al terapeuta sin reconocer que están mintiendo (muchas personalidades antisociales reconocen que mienten pero siguen haciéndolo) hay que recoger la historia de boca de los parientes, realizar intervenciones refinadas de trabajo social y contar con informes de las instituciones que han tenido que ver con el paciente.

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La consideración de las razones que tiene el paciente para consultar al psiquiatra (quizá necesite un certificado de salud para reinscribirse en una escuela o evitar procedimientos legales, lo cual lo lleva a un esfuerzo manipulativo) es útil tanto en el diagnóstico como en el pronóstico. La investigación de todos estos factores suele requerir varias entrevistas; quizá sea necesario volver una y otra vez a zonas de incertidumbre y confusión, y evaluar repetidamente la reacción del paciente al enfrentarse con sus propias maniobras de engaño o con sus contradicciones. La contratransferencia con pacientes que presentan una conducta antisocial acentuada puede proporcionar una segunda línea de información. Las reacciones posibles del terapeuta s~n una sensación de confusión; la tentación de aceptar sin crítica lo que dice el paciente, o derechazarlo desde una postura contratransferencial paranoide; una "seudoneutralidad" protectora que oculta una desvalorización subyacente, o el deseo de huir de una situación intolerable con una persona que implícitamente ataca los valores fundamentales de las relaciones humanas. A mi juicio, la oscilación del terapeuta entre una postura paranoide y momentos de preocupazión por el paciente (en otras palabras, una verdadera ambivalencia en su reacción a estos sujetos) constituye una respuesta sana. Le es útil al terapeuta presentarse como persona moral pero no moralizante, justa pero no ingenua, que no rehúye el enfrentamiento pero tampoco agrede. La confrontación como recurso técnico supone reunir con tacto aspectos contradictorios o confusos del relato, la conducta y/o el pasado del paciente; no es un despliegue agresivo de críticas o desacuerdos con el enfermo. Por lo general, la posibilidad de que exista un trastorno afectivo mayor se puede descartar mediante una anamnesis cuidadosa y exámenes del status mental; los 132

tests psicológicos proporcionan una ayuda adicional para excluir el trastorno mental orgánico (por ejemplo, una epilepsia del lóbulo temporal o un síndrome del lóbulo límbico); estos trastornos pueden presentar conducta agresiva explosiva. También ayudan a excluir un trastorno esquizofrénico atípico, tal como la "esquizofrenia seudopsicopática". Cuando la conducta antisocial se desarrolla en la adultez mediana o tardía, junto con pérdida de la memoria y del razonamiento abstracto superior, quizás haya que investigar la posibilidad de que existan trastornos mentales orgánicos crónicos, lo que requiere, además de tests psicológicos, estudios neurológicos, radiológicos y electroencefalográficos. Si ha sido posible excluir el diagnóstico de personalidad antisocial propiamente dicha, a continuación corresponde considerar las categorías diagnósticas del trastorno narcisista de la personalidad con síndrome de narcisismo maligno, o de la personalidad narcisista con prevalencia de tendencias antisociales pasivo-parasitarias.

El narcisismo maligno Estos pacientes, que se caracterizan por un trastorno naréisista de la personalidad, conducta antisocial, sadismo yo-sintónico o una agresión con anclaje caracterológico, y una orientación paranoide, conservan en contraste ~la personalidad antisocial propiamente dicha, la capacidad para la lealtad y la preocupación por los demás, y para sentir culpa; ~on capaces de concebir que otras personas tienen preocupaciones y convicciones morales; con: sideran su.propio pasado y planifican el futuro con una actitud realista. Su sadismo yo-sintónico puede expresarse en unal "ideología" consciente de autoafirmación agresiva pero, j 133

con mucha frecuencia, también en tendencias suicidas yosintónicas crónicas. Estas tendencias suicidas no surgen como parte de un síndrome depresivo, sino en crisis emocionales, o incluso inesperadamente, con la fantasía subyacente (consciente o inconsciente) de que poder quitarse la vida refleja superioridad y triunfo sobre el miedo habitual al dolor y la muerte. En la fantasía de estos pacientes, suicidarse es ejercer un control sádico sobre los demás o "salir" de un mundo que sienten que ellos no pueden controlar. La orientación paranoide de estos sujetos (cuya psicodinámica refleja la proyección sobre otros de los precursores sádicos no integrados del superyó) se pone de manifiesto en la experiencia exagerada de los demás como ídolos, enemigos o tontos. Estos pacientes son propensos a la regresión en episodios micropsicóticos paranoides en el curso de la psicoterapia intensiva; ilustran del modo más dramático la complementariedad de las interacciones paranoides y antisociales en el reino interpersonal (Jacobson, 1971b; Kernberg, 1984). Algunos de ellos presentan una conducta antisocial racionalizada (por ejemplo, como líderes de pandillas sádicas o de grupos terroristas). Una autoimagen idealizada y una ideología sádica, yo-sintónica, interesada, racionaliza la conducta antisocial y puede coexistir con la capacidad ·de ser leal a los camaradas.

Los trastornos narcisistas de la personalidad con conducta antisocial Estos pacientes presentan una diversidad de conductas antisociales, la mayoría de ellas de tipo pasivo-parasitario, restos de conducta moral autónoma en algunas zonas y explotación despiadada en otras. No demuestran sadismo yo-sintónico, agresión dirigida contra sí mismos

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ni la orientación paranoide abierta, típica del narcisismo maligno. Tienen capacidad para experimentar culpa, preocupación por los otros y lealtad a ellos, y para la percepción adecuada de su pasado; pueden concebir con realismo y planificar el futuro; en algunos casos, lo que parece una conducta antisocial es sólo una manifestación de la incapacidad para comprometerse profundamente en relaciones de largo alcance. Prevalecen los tipos narcisistas de la promiscuidad sexual, la irresponsabilidad en el trabajo y la explotación emocional o económica de los demás, aunque estos pacientes aún pueden cuidar de otros en ciertas áreas y mantener la responsabilidad social común en las interacciones interpersonales más distantes.

Otros trastornos graves de la personalidad con rasgos antisociales El nivel siguiente de la patología, con implicaciones menos negativas de terapia y pronóstico, es la conducta antisocial en trastornos de la personalidad que no son narcisistas. Éstos son pacientes con organización límite de la personalidad y narcisismo no patológico. Son ejemplos típicos los trastornos de la personalidad infantil, histriónico, histeroide o del tipo 3 y 4 de Zetzel (que no hay que confundir con la personalidad histérica propiamente dicha; véase el capítulo 4), y el trastorno paranoide de la personalidad: éstos son los dos trastornos de la personalidad de este grupo que con más frecuencia presentan conducta antisocial. En la personalidad infantil no es infrecuente la seudología fantástica; "el impulso paranoide de traicionar" (Jacobson, 1971a) ilustra el carácter traicionero en un contexto paranoide. Según mi experiencia, la mayoría de los pacientes con trastornos facticios (síntomas psicológicos y/o físicos), juego patológico, cleptomanía, 135

piromanía y simulación de enfermedad, si no presentan un característico trastorno narcisista de la personalidad forman parte de este grupo de trastornos de la personalidad con rasgos antisociales.

Los trastornos neuróticos de la personalidad con rasgos antisociales En este grupo encontramos a los criminales por sentimiento (inconsciente) de culpa de Freud (1916). Estos pacientes son de gran interés clínico, debido a que su conducta antisocial dramática aparece en el contexto de una organización neurótica de la personalidad y tiene un pronóstico excelente con tratamiento psicoterapéutico y psicoanalítico. Un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad robaba objetos poco importantes de los lugares públicos en los que trabajaba, exponiéndose a la posibilidad humillante de que lo sorprendieran y lo amenazaran con despedirlo. Por fortuna, una evaluación psiquiátrica refinada realizada por un colega proporcionó información para proteger el futuro de ese paciente mientras se iniciaba el tratamiento. Aunque estos casos son relativamente raros, la enorme diferencia entre su pronóstico y el de los grupos mencionados antes justifica una evaluación cuidadosa de la estructura de la personalidad en cada caso de conducta antisocial.

La conducta antisocial como parte de una neurosis sintomática Esta categoría se refiere a la conducta antisocial ocasional como parte de la rebeldía adolescente, en los tras136

tornos de la adaptación y en la presencia, en muchos casos, de un ambiente social facilitador que alienta la canalización de los conflictos psíquicos como conducta antisocial.

La reacción disocial Este síndrome relativamente raro se refiere a la adaptación normal y/o neurótica a un ambiente social o subgrupo anormales. En la práctica clínica, la mayoría de estos pacientes presentan algún tipo de trastorno de la · personalidad que facilita su adaptación acrítica a un subgrupo social con conducta antisocial.

CONSIDERACIONES SOBRE EL PRONÓSTICO Y LA TERAPIA

El tratamiento de la conducta antisocial es esencialmente psicoterapéutico, salvo, desde luego, cuando aparece en el contexto del trastorno mental orgánico o de una enfermedad psicótica. Los niveles de gravedad de la conducta antisocial que he descrito corresponden al pronóstico con el tratamiento psicoterapéutico. El primer nivel, el trastorno antisocial de la personalidad propiamente dicho, tiene el pronóstico más pobre, al punto de que casi ninguno de estos pacientes responde a los enfoques psicoterapéuticos comunes. No obstante, ~ tra~torno antisocial de la personalidad en la niñez (el "trastorno de conducta" del - 11-R) tiene un pronóstico más favorable, y se han obtenido resultados alentadores del tratamiento de estos niños en escenarios rJIBidenciales especializados (Diatkine, 1983). El "trastorno de conducta agresiva no"socializada" parece tener el pro137

1'11vornble. Este diagnóstico corresponde a ul JJSM-III-R se denomina "tipo agresivo soli-

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lo q11n tario".

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En cuanto a los pacientes adultos, la psicoterapia sin internación de los trastornos antisociales de la personalidad ha sido muy desalentadora. Creo que aún no sabemos si la comunidad terapéutica especializada es eficaz a largo plazo. El tratamiento extenso con internación en hospitales o sistemas carcelarios cerrados especializados parece eficaz en algunos casos, en particular cuando el control ambiental firme e incorruptible se combina con la terapia en grupos constituidos por presos-pacientes delincuentes (Reíd, 1981). La primera tarea en la evaluación de los pacientes externos comunes con conducta antisocial consiste en establecer con cuidado el diagnóstico diferencial al que nos hemos referido, y después separar los trastornos de la personalidad con pronóstico más favorable de la personalidad antisocial propiamente dicha. La segunda tarea es proteger el ambiente social inmediato del paciente de las consecuencias de la conducta de éste, ayudar a protegerse a los miembros de la familia y proporcionarles información y consejo, con tacto pero también con franqueza, sobre esta psicopatología y su pronóstico. El hecho de que, como lo han señalado investigadores y clínicos, el trastorno antisocial de la personalidad tienda a extinguirse en la adultez media y tardía puede procurarle alguna esperanza a largo plazo, o por lo menos algún consuelo, a la familia del paciente (Glueck y Glueck, 1943). Como tercera tarea, corresponde crear condiciones realistas para el tratamiento que se intente, sea cual fuere, eliminando todas sus ganancias secundarias (por ejemplo, eludir la ley o una dependencia parasitaria respecto de los padres u otros sistemas de apoyo social). 138

El pronóstico del tratamiento del narcisismo maligno, aunque reservado, es significativamente mejor que el de la personalidad antisocial propiamente dicha; en el curso de la psicoterapia psicoanalítica intensiva y prolongada, algunos de estos p~cientes logran de modo gradual que su conducta antisocial y la correspondiente conducta transferencia! manipuladora y explotadora se conviertan en resistencias predominantemente paranoides. Esas resistencias paranoides pueden incluso llevar a una psicosis transferencia! paranoide, pero también es posible, si esa regresión se contiene y maneja en la psicoterapia, que se transformen poco a poco en las transferencias más comunes, características de los trastornos narcisistas graves de la personalidad. Una. limitación a esos tratamientos es la que presentan los pacientes cuya conducta agresiva constituye una amenaza potencial para otros, incluso para el psicoterapeuta; antes de .e mprender la psicoterapia intensiva debe evaluarse la posibilidad de que haya una violencia peligrosa relacionada con reacciones transferenciales paranoides pronunciadas. El tratamiento de los pacientes con personalidad narcisista y rasgos antisociales puede seguir las etapas acostumbradas de la psicoterapia intensiva con este trastorno de la personalidad. Por lo general, con estos pacientes se indica psicoterapia psicoanalítica y no un psicoanálisis propiamente dicho, lo mismo que para otros trastornos graves de la personalidad que presentan rasgos antisociales. Con los pacientes en los que la conducta antisocial expresa una culpa inconsciente (es decir, en la organización neurótica de la personalidad) está indicado el tratamiento psicoanalítico.

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1,/\ l '.'i 1<:OJHNÁMICA DEL NARCISISMO MALIGNO Y DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL

A mi juicio, los descubrimientos psicodinámicos sobre los pacientes con narcisismo maligno abren el camino a una comprensión psicoanalítica de la estructura intrapsíquica y el mundo interno de relaciones objetales del trastorno antisocial de la personalidad propiamente dicho. · La transferencia del paciente con narcisismo maligno refleja una formación superyoica temprana defectuosa, y también el fracaso en la consolidación de relaciones objetales totales en el contexto de la integración de la identidad del yo. En esencia, los primeros precursores sádicos del superyó dominan al paciente al punto de que los precursores ulteriores idealizados no pueden neutralizarlos; la integración del superyó está bloqueada, y los introyectos superyoicos más realistas del período edípico son en gran medida inaccesibles. Las expectativas o prohibiciones realistas de los objetos parentales han sido desvalorizadas o transformadas en amenazas persecutorias. Estos pacientes dan la impresión de que su mundo de relaciones objetales ha experimentado una transformación maligna, que lleva a la desvalorización y al esclavizamiento sádico de las relaciones objetales internalizadas potencialmente buenas, por parte de un sí-mismo no integrado pero cruel, omnipotente y "loco" (Rosenfeld, 1971). El sí-mismo patológico, grandioso y sádico reemplaza a los precursores sádicos del superyó, absorbe toda la agresión y transforma en una estructura anormal del sí-mismo lo que en otra situación sería los componentes sádicos del superyó. Esto se opone a la internalización de los componentes superyoicos ulteriores, más realistas. Estos pacientes experimentan los objetos externos como omnipotentes y crueles. Sienten que las relaciones objetales afectuosas, recíprocamente gratificadoras, no 1

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sólo pueden ser destruidas con facilidad sino que además contienen las semillas de un ataque del objeto omnipotente y cruel. Un modo de sobrevivir es la sumisión total. Una ruta siguiente consiste en identificarse con el objeto, lo que le procura al sujeto una sensación de poder, de estar libre de miedo y de que el único modo de relacionarse con los otros es gratificando la propia agresión. Una ruta alternativa es adoptar un modo de comunicación falso y escéptico, renegar de la importancia de las relaciones objetales y convertirse en un espectador inocente, en lugar de identificarse con el déspota cruel o de someterse a él de modo masoquista. Mis limitadas experiencias de intento de exploración psicodinámica de pacientes con personalidad antisocial propiamente dicha, junto con los d~cubrimientos derivados de la psicoterapia y el psicoanálisis intensivos de pacieñtes con narcisismo maligno, me llevan a proponer Ja;"" , - -sig:ujentes consideraciones tentativ:as. Estos pacientes dan la impresión de que han padecido la agresión salvaje de sus objetos parentales, y con frecuencia informan haber observado y experimentado la violencia a principios de la infancia. También transmiten que están totalmente convencidos de la impotencia de cualquier relación objeta! buena: los buenos, por definición, son débiles e inconfiables, y el paciente demuestra despreciar a quienes percibe siquiera vagamente como objetos potencialmente buenos. En contraste, a los poderosos se los necesita para sobrevivir, aunque también son no fiables e invariablemente sádicos. El dolor de tener que depender de objetos parentales poderosos, desesperadamente necesitados, pero sádicos, se transforma en ira y se expresa como ira -en su mayor parte proyectada-, con lo cual se exagera aún más la imagen sádica de los objetos malos poderosos que se convierten en tiranos sádicos imponentes. En ese mundo, que recuerda al de 1984 .......

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dC1 ( :('orgo Orwell (1949), la agresión prevalece pero es

impredecible, y esa impredecibilidad excluye la sumisión al tirano sádico y le impide al paciente idealizar el sistema sádico de valores del agresor. El hecho de que no logre ninguna idealización de los objetos diferencia a la personalidad antisocial propiamente dicha, por un lado, de la agresión "justa y buena" del paciente con narcisismo maligno, el que por lo menos ha encontrado alguna posibilidad de condensar el sadismo y la idealización identificándose con un tirano cruel idealizado. El fracaso en la idealización también impide que el paciente antisocial intente una sumisión masoquista a una autoridad predecible aunque sádica. El paciente está profunda y totalmente convencido de que sólo puede fiarse de su propio poder, y de que el placer del control sádico es la única alternativa al sufrimiento y la destrucción del débil. En ese mundo, se necesita (para parafrasear a Paul Parin [1971)) "temer al prójimo como te temes a ti mismo", y desvalorizar todos los vínculos ·debilitantes con los otros. Hasta ahora nos hemos concentrado en el trastorno antisocial de la personalidad predominantemente agresivo. El trastorno antisocial pasivo-parasitario, en contraste, ha hallado una salida de la gratificación a través del poder sádico, renegando de la importancia de todas las relaciones objetales e idealizando regresivamente la gratificación de las necesidades receptivo-dependientes (comida, objetos, dinero, sexo, privilegios) y el poder simbólico que se ejerce sobre los otros al extraer de ellos esas gratificaciones. El propósito de la vida es obtener las provisiones que se ne..::esitan, ignorando a los demás como personas y protegiéndose uno mismo del castigo vengativo. Comer, defecar, dormir, copular, sentirse seguro, vengarse, sentirse poderoso, estar excitado, todo ello sin ser descubierto por el mundo circundante peligroso aunque anóni1

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mo, constituye una especie de adaptación a la vida, por más que sea la adaptación de un lobo disfrazado para vivir entre las ovejas, para quien el peligro proviene de los otros lobos disfrazados como él, contra los cuales se erige una protectora pusilanimidad "de oveja". Esta estructura psicológica permite negar la agresión y transformarla en explotación despiadada. En pacientes con narcisismo maligno, algunos precursores idealizados del superyó ya han sido arrastrados al sí-mismo patológico grandioso infiltrado de agresión, facilitando por lo menos un sentido consolidado del sí-mismo, de su continuidad en el tiempo y, por medio de la proyección, también una sensación de estabilidad y predecibilidad del mundo de los otros poderosos y peligrosos. El narcisismo patológico, la grandiosidad yo-sintónica, la conducta antisocial y el alerta paranoide de estos pacientes les permiten controlar su mundo interno de relaciones objetales. Ese sí-mismo patológico grandioso los protege al mismo tiempo de los conflictos insoportables que rodean a la envidia primitiva y atormentan a la personalidad narcisista menos protegida. En cambio, la personalidad antisocial propiamente dicha es protegida de la envidia iracunda sólo por la apropiación agresiva y violenta o por la explotación pasivo-parasitaria de los otros. Zinoviev (1984) ha realizado un estudio de los grupos y las instituciones sociales de los regímenes políticos totalitarios, en los que las imágenes de la autoridad moral se proyectan sobre la jerarquía suprema del sistema, como figuras externas y "persecutorias". Zinoviev subraya la corrupción social generalizada que es consecuencia de esa estructura social y que puede afectar la conducta pública de grandes segmentos de la población. Su descripción dramática de la corrupción general de la vida pública en tales circunstancias ilustra el hecho de que la conducta moral del individuo depende de la estructura social circundante. 143

l•:I 1;11110:-;o experimento de Milgram (1963) indica que la

obediencia acrítica a la autoridad puede llevar con facilidad a participar sin sentimientos de culpa en conductas sádicas, incluso en los niveles altos de la organización psi...- cológica y en una atmósfera de libertad social. La realidad . de la pernonalidad antisocial es la pesadilla de la persona normal; la realidad de la persona normal es la pesadilla ( del psicópata.

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Parte III

Aplicaciones clínicas de la teoría de las relaciones objetales

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6. LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Permítaseme decir en primer lugar que la técnica psicoanalítica basada en la teoría de las relaciones objetales de la psicología del yo tiene como cimiento el supuesto de que los afectos son centrales en la situación psicoanalítica. Siguiendo a Fenichel (1941), yo creo que los factores económicos, dinámicos y estructurales proporcionan los criterios óptimos para decidir cuándo, qué y cómo interpretar los conflictos inconscientes del paciente, sus aspectos defensivos e impulsivos y -añadiría- las relaciones objetales internalizadas inconscientes en las que están insertados. El criterio económico para el material a interpretar en cualquier sesión o fragmento de sesión psicoanalítica es que ese material esté relacionado con la disposición afectiva dominante del paciente. Esta disposición .o estado afectivo no es necesariamente consciente, y puede haber sido inferido a partir de las asociaciones libres del sujeto, de su conducta no verbal y de la atmósfera general creada por la confluencia de la transferencia del paciente con la contratransferencia del analista. El estado afectivo siempre señala la activación de una relación objetal inconsciente entre un aspecto de la represerrtación del sí-mismo y una representación objetal 147

1·11nw1po11diente. El conflicto entre impulso y defens11.'"s.e p1'1 HPlll.:t COllH)_~~n conflicto entre dos relaciones obj~es i11t.1•rnalizadas: una, activada defensivamente, y otra do111 i nada por el impulso, que es rechazada. La fanta;ía (11c0nl:l_~iente, las apetencias y los miedos activadOseñla H.Qsión · esas relaciones objetales internali~s~ t1 _ Creo ue una representación del sí-mismo una repre~ ~ntación de objeto y un esta o afectivo u las vincula son las unidades esenciales de la estructura psíquica pertinentes para la exploración psicoanalítica. Las puls10ñes sexual y agresiva siempre surgen en el contexto de :reGciones ob. etales internalizadas, organizadas por estados ,afectivos que, al mismo tiempo, son indicadores de es pulsiones (jerárquicamente superiores). Para decITIOcle -Ot.ro modo: si, como sostenía Freud (1915a), el único conocimiento que tenemos de las pulsiones nos llega a través de sus representaciones mentales y de los afectos, esas representaciones corresponden al sí-mismo y a un objeto, vinculadas por un estado afectivo dominante. En la práctica, mi enfoque requiere que al principio de cada sesión, antes de intervenir, aguardemos que las comunicaciones verbales y la conducta no verbal del paciente, la atmósfera emocional general y nuestra contratransferencia nos guíen hacia el tema afectivamente dominante. Desde luego, a veces el analista experimenta fuertes presiones internas que lo impulsan a intervenir con interpretaciones basadas en lo que ha sucedido en una sesión anterior, en respuesta a un tema que parece tener urgencia para el paciente o siguiendo alguna información obtenida en una fuente externa. La disposición del analista a explorar esas presiones desde dentro, lo mismo que la nueva información proporcionada por el paciente en la sesión, debe permitir la identificación gradual de lo que domina afectivamente en el momento. En este sentido, hay que cuestionar la recomendación 1

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de .f üon (1967) de que el analista proceda "sin memoria ni deseo". La "memoria" del analista al comienzo de la sesión puede ser lo que precisamente tenga que considerar (y no eliminar de su conciencia); las fuertes apetencias de influir sobre el paciente en cierta dirección (el "deseo") pueden reflejar la contratransferencia del analista. Todas estas consideraciones nos ayudan a determinar lo que domina económicamente (es decir, afectivamente) en la sesión.

LA RELACIÓN OBJETAL DOMINANTE, EL CONTENIDO AFECTIVO Y EL ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA

El "encuadre" psicoanalítico (la regularidad de las sesiones, los arreglos temporales y físicos, la regla de la asociación libre para el paciente y de la abstinencia y la neutralidad técnica para el analista) establece la escena para una relación objetal potencial "real", "objetiva" o "normal". Esta relación incluye al analista como oyente. interesado, objetivo pero preocupado y favorablemente dispuesto, que respeta la autonomía del paciente; y al paciente, como alguien que espera ayuda para comprender mejor sus conflictos inconscientes. Esta relación realista, basada en la conciencia que el paciente tiene del analista como persona inteligente, bondadosa, preocupada por él, y no juzgadora, facilita el desarrollo de un proceso psicoanalítico. Sin duda incluye la percatación realista por el paciente de los rasgos de la personalidad del analista tal como éstos surgen en la interacción. En este proceso el paciente puede hacer una regresión como consecuencia de la interpretación de las defensas que habitualmente lo protegerían de ese fenómeno. El proceso regresivo cambia la naturaleza de la relación obje149

tn 1, q uo pmm de ser "realista" a quedar controlada por la constelación dominante de transferencia-contratransferencia en la cual están insertados los aspectos defensivos e impulsivos de los conflictos inconscientes del paciente. Esta relación objeta} inconsciente en la transferencia está bajo el control de una disposición afectiva que difiere de la inicial sensación "objetiva" de seguridad y ausencia de riesgo proveniente de la relación objeta} "real" definida or el encuadre psicoanalítico. Cualquier situación psicoanalítica incluye entonces: 1) los residuos de la relación objetal "objetiva" determinada por el encuadre psicoanalítico; 2) una relación objeta! correspondiente a la transferencia prevaleciente, y 3) una relación objeta} correspondiente a un tema afectiva- mente dominante en la sesión. En la práctica, la relación objeta} reflejada en el afecto dominante por lo general coincide con la relación objeta} dominante en la transferencia; esto facilita la decisión del analista de interpretar el material afectivamente dominante cuando surge en la transferencia. Sin embargo, a veces la relación objeta! afectivamente dominante está relacionada con una situación externa a la transferencia, comunicada por el contenido de lo que el paciente dice o hace. O quizá, contra el fondo de una cierta disposición transferencia! habitual, un conflicto agudo de la vida del paciente active otra relación objeta} afectivamente cargada que puede volverse temporariamente dominante en una sesión. En este caso, el dominio afectivo prevalece sobre el transferencia! en la determinación de la interpretación del analista. A veces el paciente presenta material concerniente a su relación con algún otro, y el analista, al tratar de clarificar esta relación, encuentra que un aspecto de la transferencia se inmiscuye significativamente en el proceso comunicativo. Entonces surge una resistencia transferencia! como barrera a la exploración completa de lo que ini150

cialmente parecía una cuestión externa a la transferencia. El dominio afectivo ha pasado desde otro tema a la transferencia en sí, y esto requiere que el analista concentre su interpretación en la transferencia, antes de continuar con el otro tema. En los pacientes con una patología grave del carácter, en particular en los que presentan fuertes rasgos de personalidad narcisista, paranoide o esquizoide, la infiltración de resistencias transferenciales que reflejan la patología prevaleciente del carácter puede ser tan general que, a los fines prácticos, todo el material resuena inmediatamente con los problemas dominantes de la transferencia. Y hay pacientes, en particular los que presentan una patología caracterológica narcisista, en los cuales la resistencia generalizada contra una pauta transferencia! dominante también debilita la relación objetal "objetiva" inicial; es como si la relación entre dos personas que se encuentran en la misma habitación fuera impersonal. No se pone de manifiesto ningún signo de una relación con carga afectiva; toda la comunicación parece mecánica, desanimada, incluso deshumanizada. Creo que estas condiciones estaban implícitas en la descripción realizada por Winnicott (1971, pág. 103) de un "espacio" psíquico entre el paciente y el analista, un espacio en el cual pueden surgir fantasías cargadas de afecto, un espacio de relaciones emocionales fantaseadas que damos por sentadas en el psicoanálisis del paciente neurótico. (Véase en el capítulo 9 una consideración más amplia de este tema.) La evaluación intuitiva de este espacio por el analista mediante su contratransferencia constituye un "tercer canal" de comunicación para la transferencia. (El "primer canal" se refiere a la comunicación por el paciente de su experiencia subjetiva, y el "segundo canal" es la observación por el analista de la conducta no verbal del paciente.) Si persiste la obliteración de este espacio psí151

quico, tal vez haya que dedicarle un análisis sistemático. Con la desaparición del espacio analítico, el tema afectivo dominante se vuelve conspicuo por su ausencia. Lo que está "ausente" es de hecho una defensa mucho más presente (una relación objeta! implícita, fantaseada) contra un impulso dirigido hacia el analista, y esto es lo que hay que interpretar. Por lo común, en el tratamiento de pacientes con una organización neurótica de la personalidad, los canales de la comunicación verbal y no verbal exceden en mucho la importancia del análisis del espacio analítico y de la contratransferencia. Si bien cuando un paciente hace una regresión temporaria, en el tratamiento se pueden activar reacciones contratransferenciales profundas y fuertes, sólo en las patologías graves del carácter y en la organización límite de la personalidad esa contratransferencia se convierte en una verdadera fuente esencial de información sobre los desarrollos de la transferencia, y adquiere una función central en la determinación del dominio afectivo y la investigación de la relación objeta! vinculada a esta disposición afectiva.

LA TRANSFERENCIA Y LA INTERPRETACIÓN DE LA TRANSFERENCIA

El aporte básico de la teoría de las relaciones objetales al análisis de la transferencia consiste en ampliar el marco de referencia dentro del cual se exploran las manifestaciones transferenciales, de modo que se puedan comprender e interpretar las complejidades crecientes de la regresión transferencia! en pacientes con niveles profundos de psicopatología. En la práctica, la transferencia de . los pacientes con una psiconeurosis clásica o con una pato{. logía caracterológica en una organización neurótica de la 152

personalidad aún puede comprenderse como la repetición inconsciente, en el "aquí y ahora", de relaciones patógenas del pasado: más concretamente, como la escenificación de un aspecto del sí-mismo infantil inconsciente del paciente en su relación con representaciones infantiles (también inconscientes) de los objetos parentales. El hecho de que los pacientes neuróticos hagan regresiones a un sí-mismo infantil relativamente integrado aunque inconsciente y reprimido, que se relaciona con representaciones relativamente integradas aunque inconscientes de los objetos parentales, hace que estas transferencias sean muy fáciles de comprender e interpretar: lo que se activa en la transferencia es la relació:o inconsciente con los progenitores del pasado, que incluy~ l~ctas realistas y fantaseados de tales relaciones y l¡:¡__~ defensas contra ellos. El aspecto inconsciente del símismo infantil porta consigo una apetencia concreta que refleja un derivado de la pulsión dirigida hacia esos objetos parentales y un miedo fantaseado por los peligros involucrados en la expresión de esta apetencia. Lo gue se subraya en la teoría de las relaciones objetales de la psicología del yo es que incluso en estas escenificaciones transferenciales relativamente simples, siempre se activan unidades diádicas básicas de una representación dcl ~ismo y una representación objeta! vinculadas por lJJ1 c~afecto, y que estas unidades reflejan los aspectos ~nsivos o impulsivos del conflicto. Más exactamente, una fantasía inconsciente que refleja una organización de impulso-defensa se activa típicamente primero en la forma de la relación objetal que representa el lado defensivo del conflicto, y sólo después mediante la relación objetal que refleja el lado impulsivo. Por ejemplo, una paciente neurótica con estructura masoquista de la personalidad interpretaba mal mis comentarios como críticas devastadoras, precisamente en 153

loH momentos en que sentía que nuestra relación de trabajo era buena. Entonces se encolerizaba conmigo, cuestionándome, desafiándome y acusándome de tratar de controlarla como lo había hecho su madre. Yo comprendía que su conducta significaba que nuestro trabajo conjunto había activado en ella la fantasía inconsciente de que yo 'estaba seduciéndola sexualmente como su padre (fantasía derivada, a su vez, de la proyección sobre mí de apetencias edípicas positivas subyacentes). Ella se defendía de modo masoquista experimentándome a mí como su madre sermoneadora, y experimentándose ella misma como una niña impotente. Mi interpretación se centró en la idea que tenía de mí como su madre crítica después de sentir que yo la había ayudado y de haber ella expresado su aprecio; esto permitió la emergencia gradual de sentimientos positivos más directos, con una mezcla de excitación erótica y miedo a que yo me convirtiera en un padre seductor. Entonces interpreté ese miedo como expresión de su proyección sobre mí de impulsos sexuales que ella misma no se animaba a experimentar de modo directo. A continuación se produjo una expresión más directa de fantasías edípicas positivas sobre mí. ¿Qué es lo que añade un enfoque de relaciones objetales a estas formulaciones relacionadas con la transferencia? En primer lugar, realza el conjunto coherente de unidades diádicas (una representación del sí-mismo que interactúa con una representación objetal bajo el dominio de un cierto afecto) y enmarca la experiencia de las fantasías, las apetencias y los miedos inconscientes concretos. En segundo lugar, considera cada organización de defensa-impulso como reflejada en dos unidades opuestas, de modo que tanto la defensa como el impulso se reflejan en una relación fantaseada entre el sí-mismo y el objeto. En tercer término, incluso en el nivel neurótico de la pato154

logía se puede observar un proceso que adquiere prevalencia con la psicopatología más profunda: la rápida inversión o alternancia entre la activación de la representación del sí-mismo del paciente y la representación objetal proyectada sobre el analista, y otros momentos en los que el paciente escenifica una identificación con esa representación objeta!, mientras proyecta la representación del símismo sobre el analista. Cuando la paciente masoquista me experimentaba como reprendiéndola agresivamente, por lo cual se sentía agredida y maltratada, me atacaba iracunda, de un modo que hacía claramente eco a su descripción de la conducta de la madre. A mí, temporariamente paralizado por su violenta embestida, me resultaba difícil interpretarle la situación. En otras palabras, cuando los paciente.:; hacen una regresión temporaria, se produce tanto una intensificación como una primitivización del afecto que refleja al correspondiente derivado pulsional, y aparece una proclividad a inversiones rápidas de las identificaciones con el sí-mismo o el objeto, lo cual puede comprenderse e interpretarse con más facilidad en el seno del marco organizador de las relaciones objetales internalizadas. Al examinar de ese modo novedoso la naturaleza de las Íde~tificaciones en la transferencia, postulo que toda identificación es una identificación con una relación con ~m objeto, y no con el objeto. Propongo además que en la relación el paciente se identifica tanto con el sí-mismo como con el objeto, y es posible que vuelva a interpretar los roles de uno u otro. Creo que esta conceptualización echa nueva luz sobre la observación de Freud (1915a) en cuanto a que una pulsión puede padecer, entre otras cosas, las vicisitudes de la inversión en su opuesto y de encontrar el objeto en el sí-mismo del sujeto. Freud también subraya que por lo general la vida mental es gobernada por la dicotomía -del sujeto (yo) y el objeto (el mun155

do oxturno), del placer y el dis lacer, de lo activo y lo pasi._vº== A luz de la teoría de las relaciones objetales, a expresión de un impulso "activo" -por ejemplo, la agresión- que fue primero experimentado pasivamente, se puede comprender como la activación de una representación del sí-mismo bajo un ataque experimentado subjetivamente del objeto, o también como la activación de una identificación con la representación objetal de esa interacción. La "identificación con el agresor", también ilustrada en mi ejemplo y ahora conceptualizada como consecuencia de la identificación con el sí-mismo y el objeto, presenta un caso de la transformación de una expresión funcional pasiva en activa. La expresión de un impulso contra el sí-mismo, en tanto opuesta a la expresión de ese impulso contra un objeto, también se puede comprender como una identificación con un objeto atacante. Por ejemplo, la paciente masoquista que me atacaba cuando se sentía estimulada eróticamente en la transferencia, escenificaba la conducta punitiva de la madre (reflejada en su identificación superyoica con ésta) mientras proyectaba sobre mí su representación de sí misma sometiéndose a la madre de modo masoquista. El conflicto estructural entre el superyó y el yo era escenificado en la transferencia con una relación objeta} "con las funciones invertidas". Ella escenificaba_ una relación objetal defensiva masoquista, derivada de la internalización de la interacción agresivo-sumisa con la madre. En correspondencia con esto, internalizaba a la madre atacante como parte del superyó (dando origen a la conducta masoquista), y en una distorsión caracterológica secundaria también como parte de su yo (en la identificación caracterológica con la conducta hostil de la madre). En.otros momentos, la paciente escenificaba otras identificaciones yoicas, como la hija en sumisión masoquista.

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De modo que, a los fines prácticos, el lugar de interpretar las vicisitudes de una configuración "pura" de impulso-defensa, nosotros interpretamos la transferencia en términos de activación de una relación objetal internalizada que da origen a la activación alternante del mismo conflicto en lo que podrían parecer experiencias y conductas contradictorias. Este enfoque enriquece la interpretación con matices y detalles clarificadores. Así es como pude señalarle a mi paciente masoquista que, al tratarme agresivamente tal como ella se sentía tratada por la madre, estaba identificándose con la madre y al mismo tiempo sometiéndose implícitamente a la imagen internalizada de la madre y volviéndose como la madre, como expresión de la culpa inconsciente por la relación sexualizada y temida conmigo como padre. Lo que propongo es que la observación clínica ya tradicional de que un afecto puede emplearse como defensa contra otro afecto reprimido o disociado, tiene que reformularse en los términos del empleo defensivo de una relación objetal internalizada y su afecto correspondiente, contra otra relación objetal internalizada y su afecto. Lo que hace más complejo el análisis en la transferencia de las relaciones objetales internalizadas (pero que también permite la clarificación de esa complejidad) es el desarrollo, en los pacientes con una patología caracterológica severa, de una disociación o escisión defensiva primitiva de las relaciones objetales internalizadas. Esta escisión se produce en pacientes que operan en un nivel límite, en las personalidades narcisistas e incluso en las psicosis abordables por el psicoanálisis. En estos pacientes, la tolerancia a la ambivalencia, característica de las relaciones objetales neuróticas de nivel más alto, es reemplazada por una desintegración defensiva de las representaciones del sí-mismo y los objetos en relaciones objetales parciales investidas libidinal y agresivamente. Las más 157

realistas o comprensibles relaciones objetales pasadas de las personalidades neuróticas, son reemplazadas por representaciones agudamente idealizadas del sí-mismo y el objeto, o bien agudamente agresivas o persecutorias, que no pueden rastrearse de modo inmediato, hasta relaciones reales o fantaseadas del pasado. En este caso se activan relaciones objetales parciales altamente idealizadas bajo la influencia de estados afectivos intensos, difusos, abrumadores, de naturaleza extática, o de estados afectivos primitivos igualmente intensos pero dolorosos y aterradores, signos de la activación de relaciones agresivas o persecutorias entre el sí-mismo y el objeto. Podemos reconocer la naturaleza no integrada de las relaciones objetales internalizadas por la disposición del paciente a inversiones rápidas en la representa- · ción de los roles del sí-mismo y el objeto. Al mismo tiempo, el paciente puede proyectar una representación complementaria del sí-mismo o el objeto sobre el analista; esto, junto con la intensidad de la activación afectiva, lleva a desarrollos transferenciales aparentemente caóticos. - Estas oscilaciones rápidas, así como la aguda disociación entre los aspectos de amor y odio de la relación con un objeto, pueden complicarse adicionalmente en virtud de las condensaciones defensivas de varias relaciones objetales bajo la influencia del mismo afecto primitivo, de modo tal que imágenes combinadas de padre-madre condensan confusamente los aspectos percibidos como agresivos del padre y la madre. Los aspectos idealizados o desvalorizados del sí-mismo condensan de modo análogo diversos niveles de experiencias pasadas. Un marco de referencia de relaciones objetales le permite al analista comprender y organizar lo que parece un caos completo, y clarificar las condensaciones de diversas relaciones con objetos parciales en la transferencia, generando una integración de las representaciones del sí mis158

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mo y el objeto, lo cual conduce a un tipo más avanzado de transferencia: la transferencia neurótica. Entre los principios generales de la interpretación de la transferencia en el tratamiento de la organización límite de la personalidad, se cuentan las siguientes tareas (véase Kernberg, 1984): 1) diagnosticar la relación objetiva dominante en el seno de la situación transferencia! general caótica; 2) esclarecer cuál es la representación del sí-mismo y cuál la representación del objeto en esa relación objetal internalizada, y el afecto dominante que las vincula, y 3) conectar en la interpretación esa relación objetal dominante con su opuesto escindido.

EJEMPLOS CLINICOS

La señorita A, de aproximadamente treinta y cinco años, con una personalidad predominantemente narcisista que funciona en un nivel límite manifiesto, se enfurecía al final de cada sesión, experimentando el hecho de que yo dijera que debíamos terminar como un golpe narcisista. Y era siempre al final de la sesión cuando ella recordaba cuestiones cruciales que sentía la urgente necesidad de discutir allí y entonces. Durante las sesiones me trataba con desdén y encontraba innumerables motivos para criticarme. En cada sesión me presentaba una queja diferente sobre mí, a la cual no volvía a referirse. Su ira y su desdén sin duda tenían el efecto de impedirle examinar los problemas de su vida real. La paciente quería que respondiera con precisión y de modo completo a todos sus interrogantes, en lugar de pedirle que reflexionara sobre lo que estaba diciendo, y que accediera a cambiarle los horarios sin que ella tuviera que explicarme las razones. Pero abandonaba cada sesión con un aire de haber sido tratada con crueldad y estar 159

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herida profundamente. Más tarde , abrumada por la desesperación, me llamaba por teléfono y me rogaba que hablara con ella. Poco a poco le pude señalar de qué modo, durante cada sesión, ella se identificaba con una persona controladora y sádica que insistía en someterme a una obediencia total, y al final me experimentaba como un objeto controlador y sádico que la trataba como a algo indigno. Lentamente ella pudo comprender que esta serie de escenificaciones constituían un aspecto de una relación con la madre, activada con inversiones de rol. Por fin comprendió que esa relación "loca" no reflejaba la realidad, presente o pasada, sino una exacerbación de todos los aspectos hostiles de su relación con la madre, bajo la influencia de fantasías creadas por la ira que la madre le suscitaba. A medida que se esclarecía su relación objetal persecutoria, la señorita A comenzó a sentirse más capaz de reflexionar sobre esa relación y menos forzada a escenificarla: Por cierto, progresó lo bastante como para que yo pudiera explorar con ella las implicaciones de su renuencia a poner fin a las sesiones y su necesidad de llamarme · después por teléfono. Cuando le pregunté cómo se sentiría si yo estuviera realmente a su disposición en todo sentido, dijo que nada le gustaría más, pero la idea la angustiaba porque era demasiado irreal; esa exigencia ávida no podía sino provocar mi resentimiento. Y, no obstante, era exactamente eso lo que ella quería. Sugerí entonces que parecía desear una relación conmigo semejante a la relación entre un hijo único amado en su infancia y una madre totalmente dedicada a él. La señorita A me interrumpió para decir que cualquier madre experimentaría un resentimiento terrible ante una expectativa tal de su bebé. Le dije que ése era precisamente el miedo conectado con su apetencia. Si yo representaba a una madre totalmente consagrada a su niñita, entonces 160

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ella, al identificarse con ese bebé, podía distenderse, aplacarse y ser feliz. La señorita A asintió con una sonrisa, y agregó que entonces todo estaría bien en el mundo. Mi interpretación había descubierto el aspecto escindido, idealizado, de la relación de la paciente con la madre, una relación llena de peligro, debido a las exigencias ávidas de la paciente y a su intolerancia a la ira que en ella misma suscitaba cualquier frustración provocada por esta madre ideal. Después de meses de elaborar este paradigma de la transferencia, se desarrolló un nuevo aspecto de la relación de la señorita A con la madre, a saber: un intenso resentimiento de la madre debido a la inmoderada sensación de dependencia de la paciente respecto de ella. El resentimiento y la envidia la llevaban inconscientemente a envenenar la imagen de la madre en su propia mente. Ella expresaba esto en términos clínicos con una reacción terapéutica negativa, que seguía precisamente a la activación de la transferencia escindida, idealizada. La señorita B, una profesional esquizofrénica de poco más de veinte años, estaba en psicoterapia psicoanalítica y con una baja dosis de mantenimiento de un neuroléptico que le permitía continuar funcionando pero no eliminaba su pensamiento psicótico. Tenía la idea delirante de que la gente, en particular las mujeres dominantes, le robaban su energía física, drenándola de un modo tal que quedaba exhausta y debilitada, incapaz de pensar con claridad. En una sesión, mientras yo consideraba su miedo a la intimidad sexual con el novio, la señorita B de pronto me miró con angustia y desconfianza, y me preguntó por qué acababa de realizar un cierto gesto con la mano. Le respondí que no tenía conciencia de haber realizado ese gesto, pero que me preguntaba si ella sentía que yo, como otras personas, trataba de robarle su energía.

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1! En un súbito estallido de ira, la señorita B dijo saber perfectamente que acababa de robarle energía; ¿por qué tenía yo que emprender un juego de simulación tan despreciable? Acepté que estuviera convencida de que le había robado energía, pero por mi parte yo estaba igualmente seguro de que no lo había hecho; yo había estado totalmente concentrado en el contenido de lo que me decía. Me pregunté si ella podía aceptar que esta afirmación fuera cierta. Mi énfasis en nuestras realidades recíprocamente compatibles y, por lo tanto, en las diferencias y la separación entre nosotros, tendía a subrayar mi idea de que su experiencia tal vez fuera psicótica, y también tendía a indicar mi tolerancia ("contención") a la discrepancia. Además quería reducir el desdibujamiento de los límites entre el sí-mismo y el objeto, que era obvio que ella estaba experimentando. Por otra parte, implícitamente, yo le transmitía mi confianza en que ella podía tolerar esa separación respecto de mí. La señorita B dijo que podía creer que ésa era mi convicción, pero la perturbaba que yo pensara que estaba loca. Le dije que yo no abría ningún juicio, salvo reconocer que por el momento teníamos percepciones incompatibles de la realidad, y que ella me estaba experimentando como si yo tratara de debilitarla y hacerle daño, lo cual debía de ser muy horrible e inquietante. Admitió que estaba muy perturbada y de inmediato habló del modo como la madre solía robarle su energía, sin admitirlo nunca, mientras trataba de controlarla y dominarla. Le respondí que comprendía que ella estaba percibiéndome como si yo fuera una réplica de la madre, y me impresionaba haberme vuelto semejante a la madre precisamente cuando trataba de ayudarla a temer menos la intimidad sexual con el novio. La señorita B dijo temer que yo intentara empujarla a una relación sexual; sentía que yo estaba tan convencido de que ella tenía que irse 162

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a la cama con un hombre que trataba de influir directamente en sus pensamientos, al punto de que ella misma ya no sabía si esos pensamientos eran de ella o míos. Como si se le ocurriera una nueva idea, agregó que el padre solía comportarse muy seductoramente con ella algunas veces, aunque no estaba segura de si ella misma se había o no comportado seductoramente con él. De todos modos, agregó, la madre detestaba la intimidad de la relación de la paciente con el padre. Le dije que me preguntaba si ella había percibido mi indagación sobre sus miedos a la intimidad sexual con el novio como una sugerencia indirecta de que fuera a la cama con él, lo que me convertía en un hombre sexualmente seductor al que ella veía como análogo al padre. De ser así, continué, sería muy natural que surgiera la imagen de la madre como enemigo peligroso y celoso de esa proximidad sexual con el padre; yo me había convertido a continuación en la madre que trataba de castigarla robándole su energía. La señorita B, con un aspecto mucho más distendido, manifestó sentir que era eso exactamente lo que había sucedido. Proseguí entonces observando que, a mi juicio, detrás de la sensación de pérdida de energía, del miedo a que yo penetrara en su mente y de su preocupación por el intercambio de energía en un nivel físico, estaba el miedo a la seducción y penetración sexuales y al castigo consiguiente; además esos miedos estaban tan estrechamente vinculados a sus progenitores que a ella le resultaban insoportables. Por esta razón, continué, quizás había transformado el miedo a relaciones peligrosas con ambos progenitores en un miedo al intercambio de energía física, que era más penoso y misterioso, pero menos perturbadoramente amenazante que las interacciones fantaseadas con los padres. La señorita B me preguntó si no era que todo funcio-

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namiento mental estaba conectado con la energía física. Le respondí que, a mi juicio, la traducción directa de una experiencia psicológica a una sensación de ganancia o pérdida de energía física era una operación protectora que podría volverse horrible por derecho propio, ya que trasmutaba en misteriosas y mágicas las relaciones comunes entre las personas. La paciente pareció satisfecha con mis observaciones, y dijo que-se sentía muy bien. No hubo ningún otro signo de que sus miedos persistieran, ni de que ella estuviera limitándose a obedecer. También en este caso la situación es diferente de la de los pacientes límite. Un problema central con los pacientes límite es la activación de relaciones primitivas y abrumadoras con objetos parciales, en las cuales la distribución transferencia! de los roles se alterna continuamente; esas relaciones requieren mucho tiempo de rastreo para llegar a la realidad infantil. Con la psicosis, el problema es el desdibujamiento de los límites entre las representaciones del sí-mismo y el objeto. En estas circunstancias, la activación de una cierta relación objetal en la transferencia puede inducir una confusión inmediata entre el sí-mismo y el objeto y, por lo tanto, una confusión concerniente al origen de un impulso intolerable. Esto activa una relación objeta! defensiva, dentro de la cual el sí-mismo y el objeto se confunden aún más; la relación objetal de defensa fracasa entonces en su función protectora. De modo que la señorita B entendía mi comentario sobre su miedo a la intimidad con el novio como un asalto sexual mío en tanto padre, equivalente a su propio deseo sexual dirigido hacia el padre. Pero no podía ubicar el origen de este deseo sexual. En consecuencia, experimentaba como castigo inmediato un ataque de la madre. Y también le resultaba imposible distinguir al atacante del atacado; secundariamente, era incapaz de diferenciar los afectos

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sexuales de los agresivos. De allí que la transformación primitiva del miedo a perder los límites del sí-mismo en una sensación de que le estaban extrayendo energía física del cuerpo (es decir, un desdibujamiento regresivo de los límites entre mente y cuerpo) le procurara una vía de escape delirante del conflicto. De nuevo el hecho de que yo no interpretara la situación sólo en términos de impulso (o de configuraciones impersonales de impulso-defensa), sino en los términos de las relaciones objetales activadas, permitió la clarificación de la situación inmediata y la reducción temporaria de la regresión psicótica.

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La teoría de las relaciones objetales también amplía') nuestra comprensión de las resistencias transferenciales de los pacientes con estructura narcisista de la personalidad. La aparición en la transferencia de diversas características del sí-mismo patológico grandioso y las correspondientes representaciones objetales admirativas, desvalorizadas o suspicazmente temidas, suelen permitir la clarificación de las relaciones objetales internalizadas componentes, que han llevado a la condensación del símismo patológico grandioso. ._j Por ejemplo, un matemático de poco más de treinta años, con una estructura narcisista de la personalidad, era incapaz de sostener su interés sexual por cualquier mujer con la que estuviera involucrado emocionalmente. Impaciente por el ritmo lento de su tratamiento psicoanalítico, sospechaba que mi interés en él era venal, del mismo modo que desconfiaba de los móviles de las mujeres de su vida. Me ofreció pagarme una gran cantidad de dinero si yo acortaba significativamente el tratamiento, "poniendo realmente empeño". Básicamente, estaba resentido porque pensaba que yo lo explotaba. Me tomó algún tiempo separar, dentro de esta transferencia, su proyección sobre mí (y sobre las mujeres) de 165

su propia codicia, la escenificación de diversos aspectos de su madre (en partic)llár, su advertencia constante de que las mujeres siempre tratarían de explotarlo), y su identificación con la sensación del padre de "tener derecho", expresada por éste en actos crueles agresivos. En síntesis, el autoconcepto dominante del paciente podía discernirse como constituido por identificaciones con aspectos selectivos de ambos progenitores, que nutrían su grandiosidad, su exigencia, su desconfianza y su miedo a las rela. ciones de dependencia. En general, el análisis gradual de los componentes del sí-mismo patológico grandioso permite el surgimiento de las relaciones objetales primitivas subyacentes, características de la organización límite de la personalidad y, eventualmente, el desarrollo del sí~mismo infantil normal del paciente y la capacidad para establecer relaciones auténticamente dependientes con los demás. Lo que he dicho hasta ahora sobre la estructura de las relaciones objetales internalizadas, en pacientes con grados diversos de psicopatología, modifica en realidad los criterios de interpretación estructural de Fenichel (1941), mencionados al principio de este capítulo. Los pacientes que presentan una organización neurótica de la personaÜdad tienen conflictos inconscientes que son predominantemente intersistémícos; en estos casos, la máxima clásica sostiene que siempre hay que interpretar desde el lado del yo, y aclarar, durante cierto lapso, las instancias involucradas en el conflicto y el modo como participan en él. Pero con pacientes que presentan psicopatología severa y conflictos sobre todo intrasístémícos, el foco está en la relación objetal internalizada dominante como parte de 1 la función defensiva de la transferencia y en la relación objeta! internalizada que en el momento presente funciona como una estructura pulsional disociada. Esta concep\ tualización facilita la aplicación de criterios estructurales, 166

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además de los económicos y dinámicos, en nuestro trabajo interpretativo.

CONSTRUCCIONES Y RECONSTRUCCIONES GENÉTICAS

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Mi modo de ver difiere del de otros teóricos de las rela: ' ciones objetales, como Klein (1945, 1946, 1957), Segal (1967), Fairbairn (1954) y Mahler (Mahler, Pine y Bergman, 1975), en cuanto yo en ningún momento me concentro tanto en el pasado del paciente en el que pudieron haberse originado los conflictos patógenos y la organización estructural de la personalidad que prevalecen en el presente. Considero esencial que el analista no tenga ideas preconcebidas sobre la fuente de los conflictos inconscientes presentes, y que permita que las asociaciones libres del paciente sirvan de guía hacia el origen genético del "aquí y ahora" en el "allí y entonces". Estoy de acuerdo con Jacobson (1964) y Mahler (Mahler y Furer, 1968) en cuanto a que la organización predominante de las estructuras psíquicas (neurótica, límite, narcisista o psicótica) apunta a ciertos períodos clave del desarrollo. Pero los hechos siguientes determinan que las conexiones biunívocas resulten riesgosas. De modo aná logo, creo que la tradicional tendencia kleiniana a concen trarse en lo que se supone que ocurre en el primer año de la vida no hace justicia a la complejidad del desarrollo psicosexual. Por lo tanto, trato de seguir el principio dinámico de la interpretación, procediendo desde la superficie hacia el fondo, y procuro ayudar al paciente a comprender el significado inconsciente en el "aquí y ahora" de un modo relativamente ahistórico, recurriendo a una articulación de "como si": "Es como si tal y cual tipo de hijo estuviera relacionado con tal y cual tipo de progenitor". Las asociaciones 167

del paciente pueden transformar esto en un recuerdo o una fantasía concretos que relacionen el inconsciente presente con el origen genético pasado (Sandler y Sandler, 1987). A mi juicio, la cuestión de si los conflictos relacionados con una clase particular de psicopatología son típicamente edípicos o preedípicos es espuria. Nunca he visto un paciente cuyos problemas fueran "o esto o aquello", ni tampoco un paciente en el que los problemas edípicos no fueran centrales. La diferencia principal entre la psicopatología neurótica y la psicopatología grave consiste en que en esta última las condensaciones de los problemas edípicos y preedípicos son más complejas. Por ejemplo, los conflictos anales u orales son observables en todo el espectro de la psicopatología pero nunca aislados de otros conflictos, y lo mismo vale respecto de los conflictos que se originan en todos los otros niveles del desarrollo psicosexual. Al mismo tiempo, debemos reconocer que algunas experiencias traumáticas tempranas y cruciales están más allá de la reconstrucción por medio del recuerdo evocado. En tales casos, la reconstrucción de un pasado temprano que nunca fue totalmente consciente tiene que intentarse con la ayuda de construcciones derivadas de las relaciones objetales inconscientes que predominan en el presente. Con la paciente que no podía abandonar mi consultorio al final de la sesión, la referencia a una búsqueda desesperada de la madre perfecta fue sin duda una construcción sugerida por mí. Los enfoques mahleriano, winnicottiano, kleiniano o kohutiano podrían tratar de determinar el momento más razonable para la construcción de una experiencia pasada (real o fantaseada). Yo me conformo con ubicar esa construcción en el contexto, como la "región intemporal" en torno a la cual pueden o no pueden finalmente lograrse reconstruccio168

nes más concretas del pasado, más específicamente asignadas a un tiempo. Desde luego, el conocimiento concreto del pasado del paciente es extremadamente útil en el análisis sistemático de los significados inconscientes en el "aquí y ahora". Establecer una hipótesis que vincule el "aquí y ahora" inconsciente a los aspectos conocidos de la historia del paciente no incorporados antes a la trama de las reconstrucciones genéticas, puede proporcionar puentes útiles hacia el pasado. Pero tenemos que ser muy cautos al introducir "hechos objetivos" del pasado, en particular cuando el paciente sufre una psicopatología grave, y es enorme la distancia entre los hechos objetivos y la experiencia subjetiva, entre los datos del desarrollo y el desa\ rrollo genético. De modo que nos queda una paradoja: en los pacientes.· con mejor funcionamiento, con quienes las reconstrucciones son más fáciles, también resultan menos necesarias, porque las asociaciones del paciente conducen con facilidad al pasado inconsciente. Pero con la psicopatología grave, las reconstrucciones genéticas son muy difíciles, y la historia objetiva que se obtenga resulta de poca ayuda, debido a la limitada capacidad del paciente para penetrar conscientemente en el pasado. En consecuencia, yo cuestiono (por ejemplo) la tendencia de Rosenfeld (1987) a vincular directamente tales datos objetivos a lo que se descubre en la transferencia de los pacientes psicóticos y límite.

LA CONTRATRANSFERENCIA

Considero sumamente útiles las observaciones de Rae- ) ker (1957) sobre las identificaciones y la contratransferencia del analista. Racker diferenciaba dos tipos de tales

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identificaciones· la identificació dante (cuando....._el analista se identifica con o activado en el paciente), y a -----~::---~~~~-:-~~-:--~--:-~~-:--~~ identificación complementaria (cuando se ideñfafica co:rr l"'a fostancia que está en conflicto can ~ella cOilTaéí{ie ....-se identifica el paciente). A esta última, por lo general, el paciente no puede tolerarla, y por lo tanto la proyecta. En términos de relaciones objetales, podríamos decir que en la identificación concordante el analista se identifica con la misma representación activada del paciente: sí-mismo con sí-mismo__, objeto con objeto. La identificaci~:l ciantetíen~na importancia esencial como füenteClel~. empatía común cuando el estado de ánimo del paciente es reflexivo, pero también en condiciones en las cuales el analista, por haberse identificado excesivamente con el paciente, puede sentirse tentado a compartir vicariamente su acting out. ~dentificación complementaria, el paciente y el analista escenifican temporariamente las representaCW:lles del sí-mismo y el objeto de una cierta relación ó'IJjetal iñfernahzacta. Por ejemplo, si la transferencia está sexua-· fizada, el analista responde seductoramente al miedo del paciente a un acting out edípico, y a la tentación de caer en él. Con más frecuencia, cuando predomina una transferencia particularmente negativa, el analista se convierte en el objeto agresivo y amenazante del paciente, y éste se vuelve su propio sí-mismo aterrado. O bien se produce una inversión: el analista se siente paralizado por la agresión del paciente, y reacciona con miedo y odio impotente mientras se identifica con la representación del sí-mismo amenazado de aquél; al mismo tiempo, el paciente se identifica con el objeto que lo amenaza. En general, en una contratransferencia complementaria el analista está identificado con una imago interna que el paciente en ese momento no puede tolerar y tiene que disociar y proyectar. De hecho, las reacciones contra~

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transferenciales complementarias suelen ser suscitadas por el uso defensivo por parte del paciente de la identificación proyectiva: el analista empatiza con lo que el paciente no tolera en sí mismo. En virtud del mismo proceso, el analista puede adquirir información significativa respecto de la relación con un objeto total activada en la transferencia. Este es potencialmente el empleo más recompensador de la contratransferencia por parte del psicoanalista. Desde luego, el peligro reside en la tentación de actuar esa identificación complementaria, en lugar de utilizarla como material a integrar en el proceso interpretativo. Si el analista tolera su contratransferencia, puede emplearla para discernir la relación objetal dominante en la transferencia, siempre y cuando, desde luego, se mantengan los límites profesionales. Es importante que, si el acting out contratransferencial se produce, el analista se abstenga de ofrecer explicaciones que vayan más allá de reconocer lo que el propio paciente ha observado.

ANÁLISIS DE SUEÑOS

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Fairbairn (1954) abrió el camino hacia un nuevo marco de referencia para el análisis de los sueños, aplicando un modelo de relaciones objetales. Pensaba que los diversos aspectos de las identificaciones de un paciente podían estar representados por las distintas personas del sueño, y que los objetos significativos de su vida psíquica también aparecían representados varias veces en el sueño, en función de los diversos aspectos de las relaciones internas del paciente y de las identificaciones con ellas. Meltzer (1984)y Rosenfeld (1987) han aplicado al análisis de los sueños un enfoque kleiniano de las relaciones objetales; Meltzer lo ha hecho de modo sistemático, y

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Rosenfeld indirectamente, por medio de material clínico que ilustra la centralidad del análisis de los sueños en estos enfoques. Aunque yo estoy en desacuerdo con la tendencia de estos dos autores a interpretar de modo directo el contenido manifiesto de los sueños como si reflejara simbólicamente aspectos del primer año de vida, he encontrado útil su integración de los aspectos formales del sueño con lo que en el presente domina en la transferencia. Me parece que este enfoque no carece de relación con el foco de Erikson (1954) en los aspectos formales del relato del sueño por el paciente, y apunta a la importancia creciente de los aspectos expresivos é interaccionales del análisis de sueños (en contraste con los aspectos directamente simbólicos). Yo trato de suscitar asociaciones con el contenido manifiesto del sueño sin interpretar directamente en términos de significados simbólicos inconscientes. Presto atención a: 1) las cualidades emocionales dominantes del contenido del sueño, 2) el modo como el sueño es narrado, 3) la relación del contenido del sueño, en los términos Je sus relaciones objetales dominantes, con la relación objetal activada durante la comunicación del sueño, 4) el trasfondo transferencia! general sobre el cual se produce la narración del sueño, y, finalmente, 5) los residuos diurnos.

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7. UN ENFOQUE DE LA TRANSFERENCIA BASADO EN LA PSICOLOGÍA DEL YO Y LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES

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El análisis de la transferencia es una preocupación central en mi enfoque técnico general. Se trata de analizar las reactivaciones en el "aquí y ahora" de las relaciones objetales internalizadas del pasado. Al mismo tiempo, este proceso analiza las estructuras constitutivas del yo, el superyó y el ello en sus conflictos intra e interestructurales. En contraste con los teóricos interpersonales de las relaciones objetales -como Sullivan (1953, 1962) y Guntrip (1961, 1968, 1971)-, y también con la psicología del sí-mismo de Kohut (1971, 1977), entiendo que las relaciones objetales internalizadas no reflejan relaciones objetales reales del pasado, sino más bien una combinación de internalizaciones realistas y fantaseadas (y a menudo muy distorsionadas) de esas relaciones objetales pasadas, y de las defensas contra ellas, bajo los efectos de los derivados pulsionales de los instintos. En otras palabras, veo una tensión dinámica entre el "aquí y ahora" (que refleja la estructura intrapsíquica) y los determinantes genéticos inconscientes del "allí y entonces", derivados de la historia evolutiva del paciente. La interpretación de la transferencia difiere según sea la naturaleza de la psicología del paciente. Los pacientes 173

con organización neurótica de la personalidad presentan estructuras bien integradas de superyó, yo y ello. Dentro de la situación psicoanalítica, el análisis de las resistencias provoca la activación en la transferencia, primero, de las características relativamente globales de esas estructuras, y después, de las relaciones objetales internalizadas de las que están compuestas. El análisis de los derivados pulsionales se produce en el contexto del análisis de la relación del sí-mismo infantil del paciente con los objetos parentales significativos, en tanto proyectados sobre el analista. En cambio, el paciente con organización límite de la personalidad presenta un predominio de conflictos preedípicos y representaciones psíquicas de conflictos preedípicos, condensados con representaciones de la fase edípica. Estos conflictos no están tanto reprimidos como expresados en estados yoicos disociados entre sí, que reflejan la defensa primitiva de la escisión. La activación de las relaciones objetales primitivas anteriores a la consolidación del yo, el superyó y el ello, se pone de manifiesto en la transferencia en forma de estados afectivos aparentemente caóticos; hay que analizarlos en pasos secuenciales, lo que ya he descrito en otra parte (Kernberg, 1984). La interpretación de las transferencias primitivas de los pacientes límite provoca una transformación de las relaciones con objetos parciales en relaciones con objetos totales, y de las transferencias primitivas (que en gran medida reflejan etapas del desarrollo anteriores a la constancia del objeto) en las transferencias avanzadas de la fase edípica. En niveles graves de psicopatología, los mecanismos de escisión permiten que los aspectos contradictorios de los conflictos intrapsíquicos permanezcan al menos parcialmente conscientes en la forma de transferencias primitivas. En cambio, los pacientes con organización neu-

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rótica de la personalidad presentan configuraciones de impulso-defensa que incluyen apetencias inconscientes específicas, las cuales reflejan derivados pulsionales sexuales y agresivos insertados en fantasías inconscientes relacionadas con los objetos edípicos. En estos pacientes encontramos una distorsión relativamente menor de las representaciones relacionadas con estos objetos, y de las representaciones de los objetos edípicos en sí. Por lo tanto, la diferencia entre las experiencias pasadas patógenas y su transformación en disposiciones inconscientes estructuradas del presente no es tan grande como en las transferencias primitivas que encontramos en los pacientes con organización límite de la personalidad. Yo pongo el énfasis en la relación objetal internalizada, y no en la configuración de impulso-defensa per se: la fantasía inconsciente impulsada por la apetencia expresa esa relación objetal. Los dos modos en que, según Freud (1915c), las apetencias inconscientes se pueden volver conscientes (en la forma de representantes ideacionales y como afectos) son evidentes a mi juicio en la relación entre una representación del sí-mismo y una representación objetal, baJo la influencia de un cierto afecto. A mi modo de ver, los comentarios de Glover (1955) sobre la necesidad de identificar tanto los derivados pulsionales libidinales como las identificaciones derivadas del yo y el superyó en la transferencia, apuntan en la misma dirección. Si la neurosis de transferencia se manifiesta en impulsos pulsionales expresados como afectos y en identificaciones que reflejan relaciones objetales internalizadas, entonces el marco de referencia de las relaciones objetales que yo propongo puede considerarse una aplicación clínica directa del concepto metapsicológico del inconsciente dinámico y de las condiciones en que éste aparece en la conciencia. Doy por supuesto que, en todos los casos, la transfe- \

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rencia es dinámicamente inconsciente, en el sentido de que, sea debido a la represión o a la escisión, el paciente distorsiona inconscientemente la experiencia presente en razón de su fijación a conflictos patógenos con un objeto significativo internalizado del pasado. La tarea principal consiste en llevar a plena conciencia, por medio de la interpretación, los significados transferenciales inconscientes del "aquí y ahora". Ésta es la primera etapa en el análisis de la relación entre el presente inconsciente y el pasado inconsciente. En lugar de establecer una conexión directa entre las experiencias conscientes o preconscientes del presente relacionadas con el terapeuta y el pasado consciente, o un supuesto pasado inconsciente, yo espero que las asociaciones libres del paciente revelen los significados transferenciales inconscientes en el "aquí y ahora", que nos conducen al pasado inconsciente. Por lo tanto, propongo reconstrucciones tentativas y abiertas, que le permitan al paciente avanzar en cualquiera de varias direcciones posibles. Mi marco teórico se expresa clínicamente en el modo como escucho a los pacientes. Mi única expectativa es que las asociaciones libres del paciente lleven a la aparición en la transferencia de relaciones objetales internalizadas del pasado, superpuestas a las interacciones reales de paciente y analista. Deseo subrayar una vez más que, en el proceso de descubrir el significado inconsciente en el "aquí y ahora", dejo abierta en la mayor medida posible la cuestión de los supuestos orígenes genéticos. Aunque es cierto que la naturaleza de la relación objetal activada indica en sí misma sus probables orígenes genéticos y evolutivos, considero prematuro dejar establecido ese origen hipotético antes que las asociaciones libres del paciente y la exploración de los significados inconscientes de su conducta en 176

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el "aquí y ahora" hayan permitido el acceso a nuevas prue~ bas. Tengo siempre una plena conciencia del peligro de que las ideas preconcebidas del analista cierren prematuramente este campo de investigación. Un marco teórico que ubica los conflictos dominantes del paciente en un ámbito o un momento predeterminados me parece demasiado restrictivo de la libertad del analista y del paciente para explorar los orígenes del presente inconsciente en el pasado inconsciente. La tendencia kleiniana tradicional a relacionar las operaciones defensivas y las relaciones objetales primitivas con el primer año de vida (Klein, 1945, 1946, 1952b, 1957), el supuesto de Kohut de que el determinante primario es una siempre presente fragilidad del sí-mismo (Reed, 1987), la búsqueda sistemática por parte del analista de determinantes edípicos o de una patología de la separación-individuación, etcétera, dan por resultado un estrechamiento del marco interpretativo y limitan la capacidad del analista para descubrir e investigar lo desconocido.

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LOS CANALES DE COMUNICACIÓN DE LA TRANSFERENCIA

Las relaciones objetales inconscientes que se superponen a la relación objetal real -que es la del paciente y el analista trabajando juntos dentro de los límites acordados conjuntamente de la situación psicoanalítica- pueden ser una variedad de relaciones objetales inconscientes en conflicto recíproco o una relación objetal de funcionamiento defensivo activada contra otra relación objetal subyacente y contrastante con funciones impulsivas. Estas relaciones objetales inconscientes surgen a través de los canales mencionados en el capítulo anterior. Con pacientes que presentan una organización neurótica de la per177

sonalidad y en las etapas avanzadas del tratamiento de pacientes con patología caracterológica grave y patología límite, ellas aparecen sobre todo en las asociaciones libres del paciente. Permítaseme presentar una ilustración clínica. La señora C, una arquitecta de poco más de treinta años, llegó a la consulta en razón de sus dificultades interpersonales crónicas en el trabajo, y de una depresión grave relacionada con la ruptura de una relación extramarital con un asociado principal que ella describía como sádico. La evaluación diagnóstica reveló una personalidad histérica con fuertes rasgos masoquistas. Una feliz relación temprana infantil con el padre había sido reemplazada por luchas amargas con él durante la adolescencia, mientras el hombre atravesaba serias dificultades matrimoniales. La señora C veía a la madre como una víctima inocente. Una atmósfera represora, sexualmente intolerante del hogar, había quedado internalizada en la propia represión rígida de la señora e de todos los impulsos sexuales hasta sólo unos pocos años antes de la iniciación de su análisis: ella era frígida con el esposo, y sólo lograba el orgasmo en relaciones extramaritales. Unas pocas semanas después de haber empezado el análisis, su estado de ánimo mejoró; ya no parecía deprimida, e impresionaba como una niñita agradable, sumisa, ansiosa por complacer al analista. Era obvio que estaba empeñándose en decir lo que le pasaba por la mente; el contenido de sus primeras asociaciones libres se relacionaba sobre todo con su trabajo, en particular con los superiores, a los que describía como profesionales de mentalidad estrecha, tendenciosos, incapaces de un enfoque original y creativo del diseño. Era tan despectiva respecto de esos hombres que, en una sesión, ella misma planteó el tema de si no corría el riesgo de perder el empleo. En un pasado no muy distante, a causa de sus dificultades 178

interpersonales, esto le había ocurrido realmente en otra empresa. Le dije que me desconcertaba el modo animoso como estaba expresando su preocupación por la perspectiva de que la despidieran; la señora reconoció en sí misma una actitud osada, agregando que su conducta podría ser efectivamente peligrosa pero que también le resultaba gratificadoramente excitante. Asociaciones adicionales revelaron fantasías de reunirse con el jefe, quien le comunicaría con severidad que tenía que irse, ante lo cual ella, por medios sutiles, le haría saber que estaba interesada sexualmente en él. En su fantasía, esto conducía a una relación sexual en el mismo momento en que era despedida. A la paciente le resultaba excitante estar involucrada .sexualmente con un hombre que la echaba. Esta viñeta ilustra la emergencia temprana de una actitud de "niñita buena" en la transferencia, como defensa contra la tentación subyacente de una actitud seudorrebelde, de agresión provocativa, res~cto de una autoridad masculina, actitud destinada a inducir una relación sexual de autocastigo, subyacente y deseada (presumiblemente, con una imagen paterna sádica). El hecho de que la relación transferencia! temprana, aparentemente positiva, permitiera la emergencia de disposiciones transferenciales subyacentes negativas en el contenido de las asociaciones libres de la paciente (más que en la relación transferencial en sí, de modo directo) nos dio tiempo para elaborar este conflicto inconsciente antes de su plena actualización en la realidad o en la transferencia. El foco en los contenidos de la asociación libre, en la experiencia subjetiva de la señora C, fue el canal comunicativo predominante a través del cual surgió en la transferencia la relación objeta} patógena inconsciente. En los pacientes con una patología caracterológica grave y organización límite de la personalidad, las relaciones 179

objetales inconscientes que predominan en la transferencia surgen habitualmente por medio de la comunicación · no verbal. Esto no significa que lo que se comunique verbalmente a través de la asociación libre carezca de pertinencia o importancia, sino más bien que la comunicación no verbal adquiere predominio económico (esto es, afectivo) en la transmisión de información al analista. Un profesional de la salud mental de cerca de 30 años, el señor D, llegó a la consulta por las dificultades que experimentaba en sus relaciones con las mujeres, por su incertidumbre respecto de sus intereses y su futuro profesionales y por una pasividad extrema en su trabajo y en la vida cotidiana. En las primeras sesiones de análisis, el señor D se demoró en descripciones detalladas de los altercados que tenía con la novia. Mis esfuerzos, tendientes a clarificar lo que me parecía descripciones confusas, suscitaron su comentario irónico de que yo era más bien lento y poco imaginativo, en tanto no captaba la sutileza de lo que me estaba diciendo. También esperaba de mí que aprobara de inmediato todo lo que él manifestaba, y lo que había hecho respecto de la novia. Le pregunté por qué sentía la necesidad de que yo respaldara sus acciones o estuviera de acuerdo con la evaluación que él hacía de la joven. Entonces me acusó, colérico, de no simpatizar con él y de ser un psicoanalista tradicional, de cara impasible. Pronto el señor D se quejó también de que yo no le proporcionaba ninguna comprensión nueva que le hiciera posible obtener mejores resultados en su trato con la novia. Pero cuando, después de haber llegado a una mejor intuición de lo que realmente sucedía en sus interacciones, yo puse en entredicho las interpretaciones que él daba de la conducta de ella y me pregunté las razones de algunas de las conductas del paciente, el señor D me acusó de pon9rme de parte de la novia, de ser injustamente tendencioso contra él y, de hecho, de empeorar las rela180

ciones con ella, al hacer vacilar su confianza en sí mismo. También presentó diversas teorías psicoanalíticas para explicar la conducta sádica de la novia con respecto a él; me señaló que él mismo era obviamente un carácter masoquista y, con ira creciente, me acusó de no estar haciendo mi trabajo: yo no establecía una conexión entre lo que estaba sucediendo en el presente y sus experiencias infantiles. Aunque mi diagnóstico inicial del señor D había sido patología grave del carácter, con rasgos paronoides, narcisistas e infantiles (y yo estaba preparado para desarrollos transferenciales tormentosos), me desconcertó la intensidad de sus quejas y acusaciones, y adopté una actitud cada vez más cauta en los comentarios que le hacía. Él advirtió de inmedi'lt-~ mi precaución, y me acusó con ira de tratarlo como a un "chiflado", en lugar de ser directo. Entonces me concentré en su dificultad para aceptar nada de lo que yo dijera que difiriera de su propio pensamiento, señalando el conflicto interno que él experimentaba en su relación conmigo: quería mucho que yo lo ayudara y estuviera de su lado, mientras que al mismo tiempo experimentaba todo lo que proviniera de mí como hostil y dañino, o absurdo y carente de valor. Por primera vez, el señor D estuvo de acuerdo con mi enunciado de la situación. Dijo que se encontraba mJ.ly necesitado de ayuda, pero ante un analista incompetente y hostil. Le pregunté si realmente estaba convencido de lo que me decía, porque, en tal caso, tendría que pensar qué razones lo llevaron a elegirme como terapeuta; sin embargo, él no planteaba esa cuestión. Su respuesta consistió en acusarme de tratar de despedirlo. Le respondí que yo trataba de comprender lo que él sentía, y no necesariamente de confirmar sus opiniones sobre mí. El paciente reseñó las circunstancias que lo habían llevado a elegirme como analista y venir a mi consulta des181

pués de varias experiencias desdichadas con otros psicoterapeutas. En el curso de esta reseña, surgió que al señor D le había agradado mucho que lo aceptara como paciente, pero que se había sentido muy desdichado por lo que experimentaba como una diferencia enorme en nuestro status. Habló sobre lo penoso que le resultaba tener que consultar a profesionales que consideraba representantes de un establishment psiquiátrico y psicoanalítico suma~ mente conservador. Recurrió a mí porque yo le había sido muy recomendado, pero se estaba preguntando si un tratamiento breve con un terapeuta de una de las escuelas "antipsiquiátricas" no podría ayudarlo mucho más. Sugerí que quizá le conviniera percibirme como incompetente y hostil porque esto le permitía preservar su propia autoestima, aunque al verme de esa manera también se frustrara su deseo de ser ayudado. En otras palabras, comencé a interpretar el acting out de sus necesidades de desvalorizarme y rebajarme, necesidades que reflejaban la envidia disociada que me tenía. Desde el principio del tratamiento, el principal canal de comunicación de las relaciones objetales inconscientes activadas en la transferencia fue la actitud del señor D con respecto a mí, más que el contenido de sus asociaciones libres. Sin duda, el contenido de su comunicación verbal tuvo importancia para clarificar lo que ocurrió a continuación en su relación conmigo, pero la naturaleza de la conducta del señor D era el elemento de comunicación dominante. Aparentemente, él me desvalorizaba como una autoridad parental admirada pero objeto de un resentimiento envidioso, mientras él mismo aparecía como un niño grandioso y sádico. En un nivel más profundo, estaba escenificando inconscientemente la relación de un niño frustrado e iracundo con una imagen parental que necesitaba mucho, pero que también le provocaba un profundo resen-

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timiento debido a que la percibía como controladora y desvalorizadora. Ese modo de ver al objeto parental desencadenaba una intensa ira, que se expresaba en la apetencia de desvalorizar y destruir al objeto, mientras, en un nivel aún más profundo, tenía la esperanza inconsciente de que el objeto sobreviviera. De hecho, tomó muchas semanas descifrar estos significados inconscientes en el "aquí y ahora". Meses más tarde llegamos a ver que esta relación objeta} reflejaba la relación inconsciente del señor D con su madre, y que su reiterado fracaso en las relaciones con las mujeres seguía una pauta sorprendentemente análoga a la descrita en su relación conmigo. Todas esas mujeres representaban a la madre, lo mismo que yo en la escenificación transfe~encial. Existe un tercer canal de comunicación, que podría considerarse una ramificación del segundo, salvo que la comunicación no verbal se expresa en este caso con ausencia aparente de cualquier relación objetal específica en la transferencia. A veces sucede que durante un período de , muchos meses, o incluso años, se observan en el paciente sólo signos mínimos de regresión transferencia} y una ausencia casi total de agresión o investidura libidinal en la transferencia. He subrayado en otra parte (1984) que tales pacientes presentan resistencias transferenciales sutiles, generalizadas y muy eficaces contra la dependencia respecto del analista y contra la regresión transferencia! relacionada con ella, situación ésta que he descrito en el capítulo anterior como una obliteración del espacio analítico. Para decirlo en términos concretos, en el tratamiento prevalecen una falta de profundidad y realidad emocionales y una ausencia de fantasía durante el encuentro analítico. El señor E, de cerca de treinta años, consultó por su insatisfacción con su estilo de vida bisexual y su creciente 183

inhibición sexual. La personalidad del señor E presentaba fuertes rasgos narcisistas y una cualidad de "como si". Su madre había muerto cuando él tenía nueve años, y la hermana mayor se había hecho cargo de la casa mientras el padre asumía muchas de las otras funciones de su esposa. La descripción que daba el señor E de sus dos progenitores era vaga y contradictoria. Toda la historia transmitía un cierto carácter de irrealidad. En lo superficial, la adaptación social del señor E era adecuada, pero en su aspecto había algo superficial. Era uno de esos pacientes cuya "asociación libre perfecta" es sólo una imitación eficaz del proceso analítico auténtico. Había algo mecánico en él; no obstante, me resultaba extremadamente difícil vincular esta impresión a cualquier manifestación transferencia} concreta. El demostraba una análoga falta de compromiso con la novia, respecto de la cual, a pesar de abundantes provocaciones, no daba siquiera muestras mínimas de sentir celos. En el tercer año de su análisis, aunque pude mantener el interés en él, sentí que yo era seducido por una extraña inactividad, que estaba observando un despliegue teatral en dos dimensiones, sin ninguna profundidad. El paciente parecía incapaz de reconocerme como una persona diferente de él mismo pero a su alcance, o de reconocer su propia presencia en la habitación como algo más que un registrador de la realidad externa. Finalmente decidí concentrarme en la naturaleza y los síntomas de su sistemática inaccesibilidad a mí, y en mi inaccesibilidad a él, según la traducía su actitud en las sesiones. Empleé la técnica que he descrito en otras partes (1984) de imaginar cómo se comportaría un paciente "normal" en una sesión determinada, para enfocar mejor las manifestaciones concretas de la artificialidad de la relación de este hombre conmigo. El efecto de la puesta en foco de esta "ausencia" en la

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transferencia fue sorprendente: el señor E comenzó a experimentar angustia en las sesiones. Durante un período de varias semanas, esa angustia aumentó, y sus asociaciones cambiaron de modo significativo. Desarrolló un intenso miedo a mí, viéndome como alguien totalmente irreal. En su experiencia, yo presentaba una fachada de psicoanalista amistoso que recubría un aterrador espacio vacío subyacente. El estaba sólo en medio de una devastadora experiencia de sí mismo como ser dañado, en desintegración. Era como si sólo lo rodearan objetos muertos. En unas pocas semanas, este hombre dejó de ser un robot casi inanimado para convertirse en un niño abandonado y aterrorizado. En la transferencia se activó una intensa relación objetal primitiva y, como parte de mi reacción contratransferencial, apareció una identificación concordante (Racker, 1957) con esa representación del símismo. A continuación de este desarrollo surgió en la transferencia una relación intensamente ambivalente con un p3:dre poderoso, y la proyección sobre mí de la imagen de uJ padre sádico, controlador y salvaje, disgustado por las fantasías y apetencias sexuales del paciente. En síntesis, los elementos antes presentados en un mosaico plano, adquirieron profundidad en la transferencia. El caso del señor E ilustra espectacularmente el predominio, en la comunicación de la transferencia, del tercer canal, representado por el espacio constante pero latente del encuentro analítico.

TRANSFERENCIA, PRESENTE INCONSCIENTE Y PASADO INCONSCIENTE

Ya he subrayado que es esencial descubrir los significados inconscientes de la transferencia en el "aquí y ahora", y llevar a una plena conciencia la expresión de esta 185

relación objetal en la transferencia, antes de intentar las reconstrucciones del pasado. En el curso de este proceso, la relación objetal antes no reconocida, renegada, reprimida, proyectada o disociada, se puede reconocer plenamente y volverse yo-distónica. Entonces nos interrogamos sobre los determinantes genéticos del conflicto intrapsíquico inconsciente activado en el presente, y acerca del modo de interpretárselos al paciente (Sandler y Sandler, 1987). Nuestro primer caso, la señora C, proporcionó información dinámica que parecía reflejar naturalmente la transformación masoquista de una relación edípica positiva. Como es característico de los pacientes neuróticos, los vínculos entre la historia conocida consciente del pasado y la activación inconsciente de relaciones objetales reprimidas en el "aquí y ahora" eran en apariencia directos. No obstante, evité cualquier referencia a la relación con el padre hasta que la propia señora e, al preguntarse por su necesidad de transformar una buena relación con un hombre en una relación mala, para sexualizarla, comenzó a asociar con las interacciones adolescentes con el padre. Con el señor D, el profesional de la salud mental, yo no podía vincular directamente un acting out complejo y caótico en la transferencia con ningún aspecto conocido de la historia del paciente: la información que había comunicado sobre su pasado era en sí misma tan contradictoria y desordenada que habría resultado difícil aceptarla en su literalidad. Llevó mucho tiempo clarificar los significados inconscientes en el "aquí y ahora"; sólo después de lograrlo pude comenzar a plantear la cuestión de lo que debía explorarse en los términos de los antecedentes geneticos y evolutivos. La dinámica de la búsqueda desesperada por el señor D de dependencia respecto de un objeto peligroso y cruel-

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mente controlador podría conducir a teóricos de diferentes escuelas a distintas conclusiones. Un mahleriano diría que está relacionada con la subfase de reacercamiento de la separación-individuación; un kleiniano podría relacionarla con un pecho envidiado, bueno (y/o) malo; un psicólogo del yo tradicional quizá la concebiría en los términos de una regresión anal determinada por la culpa, a partir de un conflicto edípico positivo. Pero como yo no tenía información sobre la etapa evolutiva en que se originó este conflicto, o a la que había hecho regresión, evité especular sobre ella antes que los desarrollos inconscientes del "aquí y ahora" se hubieran vuelto completamente conscientes y yo-distónicos. En el caso del señor E, se destaca el peligro de realizar reconstrucciones genéticas prematuras. Incluso en el momento de salir de un prolongado atolladero analítico, yo me abstengo de vincular cualquier aspecto del pasado a la relación objeta! primitiva activada, hasta que surjan más pruebas en la transferencia y en las asociaciones libres del paciente. En resumen, entonces, primero realizo construcciones atemporales de los significados inconscientes en el "aquí y ahora", y sólo más tarde, cuando las condiciones lo justifican, intento cautelosamente transformar esas construcciones en reconstrucciones del pasado inconsciente. De modo análogo, trato de evitar la falacia genética de equiparar el material más primitivo con el más temprano, así como cualquier vinculación mecánica de ciertos tipos de psicopatologías con etapas fijas del desarrollo. Estos tres casos ilustran también otro aspecto de mi técnica: la importancia de explorar cuidadosamente los desarrollos que se dan en la experiencia del paciente, tanto fuera de la sesión analítica como en su transcurso. Con la señora C pasé un tiempo considerable estudiando su relación con colegas y superiores en el trabajo, antes de 187

intentar vincular ese material a su relación conmigo -a pesar de que muy pronto advertí su actitud de "niñita buena" en las sesiones de análisis. Mis primeros esfuerzos con el señor D se concentraron en la clarificación de su relación caótica con la novia. Sólo puse el foco sistemáticamente en su relación conmigo cuando, en razón del fracaso de todos mis esfuerzos tendientes a ayudarlo a lograr una mayor comprensión, resultó obvio que las cuestiones transferenciales se habían hecho merecedoras de la mayor prioridad interpretativa. Tuve que aguardar mucho tiempo antes de poder vincular entre sí la relación con la novia y su relación conmigo. En el tercer caso, desde luego, una larga historia de esfuerzos frustrados tendientes a explorar las relaciones extraanalíticas y analíticas condujo al diagnóstico de lo que he denominado "obliteración del espacio analítico". En términos metapsicológicos, los criterios económicos (es decir, la búsqueda de zonas de activación afectiva dominante, consciente o inconsciente) determinan que la intervención enfoque principalmente una interacción de la sesión, o la realidad externa del paciente (Kernberg, 1984). A estas alturas debe resultar claro que aunque subrayo con fuerza el análisis de los significados inconscientes de la transferencia en el "aquí y ahora", no descuido la importancia del análisis de los antecedentes genéticos, el "allí y entonces". En cuanto a mi énfasis en el "aquí y ahora", concuerdo con las propuestas de Gíll. No obstante, creo que ampliar en exceso el concepto de la transferencia como "una amalgama de pasado y presente" (Gill, 1982, pág. 177) desdibuja la diferenciación de lo que resulta inapropiado en el "aquí y ahora" y tiene que explicarse por sus orígenes en otra parte. Creo que los aspectos reales de la conducta del analista que desencadenan y/o sirven para racionalizar la transferencia del paciente, no deben incluirse como par-

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tes de la transferencia en sí. En el analista, es un error técnico evitar fóbicamente el reconocimiento de la realidad del aspecto de su conducta que ha sido advertido por el paciente y que suscita en éste una cierta reacción; más aún: también es un error técnico que el analista no tome conciencia de lo que en su propia conducta puede haber gatillado inconscientemente ciertos aspectos de la transferencia. Pienso que suponer que lo que el analista aporta realmente a la interacción con un paciente debe ignorarse o negarse, constituye una distorsión de la concepción clásica de la transferencia; hacerlo implica que el analista está perfectamente adaptado y que es normal en un ciento por ciento. Como lo he señalado en una obra anterior: Los pacientes se hacen rápidamente expertos en la detección de las características de la personalidad del analista, y las reacciones transferenciales a menudo emergen al principio en ese contexto. Pero se comprende mal la naturaleza de la transferencia si se llega a la conclusión de que todas las reacciones transferenciales, en elfondo, o por lo menos en parte, son reacciones inconscientes o conscientes a la realidad del analista. La transferencia es el aspecto inadecuado de la reacción del paciente al analista. El análisis de la transferencia puede empezar con la actitud del analista de "dejar abierta" la realidad de las observaciones del paciente, y explorar la razón de que ciertas observaciones tengan importancia en un momento determinado. Si el analista es consciente de los rasgos reales de su personalidad y puede aceptarlos sin negación o defensividad narcisista, su actitud emocional le permitirá transmitirle al paciente el mensaje siguiente: "Entonces, si usted está respondiendo a algo que hay en mí, ¿cómo debemos entender la intensidad de su reacción?". Pero la patología caracterológica del analista puede ser tal que la reacción transferencia! del paciente dé lugar a la erosión de la neutralidad técnica. Cuando el analista es incapaz de discri-

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minar entre las percepciones realistas e irreales que el paciente tiene de él, está operando la contratransferencia (Kernberg, 1984, pág. 266).

Lo que se escenifica en la transferencia nunca es una simple repetición de las experiencias pasadas reales del paciente. Estoy de acuerdo con Melanie Klein (1952b) en cuanto a que la transferencia deriva de una combinación de experiencias reales y fantaseadas del pasado y de las defensas contra unas y otras. Éste es otro modo de decir que la relación entre la realidad psíquica y la realidad objetiva siempre sigue siendo ambigua: cuanto más grave es la psicopatología del paciente y más distorsionada su organización estructural intrapsíquica, más directa es la relación que existe entre la estructura presente, la reconstrucción genética y los orígenes evolutivos. Pero llegar a la conclusión de que la reconstrucción del pasado es imposible porque resulta dificil, aducir la dificultad de conectar el pasado con el presente para cuestionar la posibilidad de descubrir el pasado, son en realidad evasiones carentes de justificación.

CONTRATRANSFERENCIA, EMPATÍA, MEMORIA Y DESEO

He expuesto mis ideas sobre la contratransferencia en un trabajo anterior (1975-1984). Aquí deseo subrayar la ventaja de una concepción global o amplia de la contratransferencia, que, además de las reacciones inconscientes del analista al paciente o a la transferencia (en otras palabras, además de la transferencia del analista), incluya las reacciones realistas del analista a la realidad de la vida del paciente, a su propia vida tal como pueda ser afectada por el paciente y a la transferencia. A los fines prácticos, todos estos componentes, salvo el último,

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tienen que amortiguarse en las circunstancias psicoanalíticas comunes. Obviamente, si el analista conserva una seria patología caracterológica no analizada, o si existe una desafortunada "resonancia" recíproca entre la patología caracterológica del analista y la del paciente, las transferencias del analista al paciente pueden ser acentuadas. Cuanto mayor sea la psicopatología del paciente, y más regresiva la transferencia, más intensas serán las respuestas emocionales realistas del terapeuta al paciente. Es esta zona, de las respuestas realistas al paciente y su vínculo con las disposiciones transferenciales más profundas del analista, la que presenta peligros potenciales de acting out de la transferencia y ventajas potenciales en la forma de material clínico a explorar por el analista e integrar en su comprensión de la transferencia. En el capítulo 6 he descrito los conceptos de Racker (1957) de las identificaciones concordante y complementaria en la contratransferencia. A mi juicio, la identificación complementaria tiene una importancia especial en el análisis de pacientes con patología grave del carácter y desarrollos transferenciales regresivos. Por medio de operaciones regresivas inconscientes, en particular de la identificación proyectiva, los pacientes pueden, empleando comunicaciones conductuales sutiles, inducir en el analista actitudes emocionales que reflejan aspectos del propio sí-mismo o de las propias representaciones objetales disociados del paciente. El análisis introspectivo por -el psicoanalista de su reacción contratransferencial complementaria le permite diagnosticar aspectos proyectados de las relaciones objetales internalizadas activadas del paciente, en particular los comunicados de modo no verbal y mediante cambios en la calidad del espacio analítico -esa relación habitual, silenciosa, entre paciente y analista-. En circunstancias 191

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óptimas, la comprensión por el analista de su propia presión afectiva, derivada de las comunicaciones inconscientes del paciente en la transferencia, puede conducir a una comprensión más completa de la relación objetal activada en la transferencia. Mi actitud respecto de la activación en el analista de disposiciones emocionales intensas respecto del paciente, en particular en momentos de regresión transferencial, consiste en tolerar mis propios sentimientos y fantasías sobre el paciente e intentar utilizarlos para obtener una mejor comprensión de lo que sucede en la transferencia. Permanezco alerta a la necesidad de proteger al paciente de cualquier tentación a actuar esos sentimientos o comunicárselos a él. Al no comunicar las reacciones contratransferenciales al paciente, el analista conserva su libertad para trabajar con ellas y para utilizarlas en las interpretaciones. Una cuestión relacionada consiste en determinar la naturaleza de lo proyectado sobre el analista y activado en su contratransferencia. Los pacientes pueden proyectar una representación del sí-mismo mientras escenifican la representación objetal de una relación objetal activada en la transferencia o, a la inversa, proyectar una representación objetal mientras escenifican la correspondiente representación del sí-mismo. Estas proyecciones tienden a ser relativamente estables en los pacientes con organización neurótica de la personalidad, pero son inestables y alternan rápidamente en los pacientes con patología grave del carácter y organización límite de la personalidad. Por ejemplo, la señora C intentaba inconscientemente congraciarse conmigo como representación objetal de su padre, para protegerse de sus impulsos de desafiarme (como padre) e inducirme a entrar en un contraataque agresivo -y sexualizado-. Bajo la influencia de diferen192

tes estados afectivos, en la paciente se activaron varias representaciones del sí-mismo relativamente estables, y también una proyección relativamente estable sobre mí de representaciones objetales que correspondían al padre en diferentes estados afectivos. En otras palabras, nosotros "no intercambiamos personalidades". Pero el señor D presentaba una alternancia rápida y casi caótica de las representaciones del sí-mismo y las repre,s entaciones objetales en sus identificaciones y sus proyecciones sobre mí, que reflejaban también diferentes estados afectivos. Por ejemplo, en un momento proyectó sobre mí una imagen parental replegada, indiferente y rechazadora, percibiéndome como dominante, egocéntrico, incapaz de tolerar cualquier idea diferente de la mía y dispuesto a rechazarlo con ira (a él, mi niño) porque se atrevía a pensar de otro modo. Sólo un minuto antes o después de esa experiencia, el señor D se identificaba él mismo con la imagen de esa figura parental y me descartaba a mí (su niño), declarando que acababa de decidir poner fin a su análisis porque no podía tolerar a un analista tan obstinado y desorientado. Su actitud implicaba que ese súbito punto final de su relación conmigo se produciría del modo más natural y sin ningún riesgo de que me echara de menos. En otras palabras, en la transferencia entre nosotros se activaba un rápido intercambio de los roles del progenitor sádico, negligente, y el hijo maltratado, desatendido. Considero de importancia crucial que el analista tolere las experiencias emocionales rápidamente alternantes, y a veces por completo contradictorias, que indican la activación de las representaciones complementarias del sí-mismo y del objeto de una relación objeta! internalizada primitiva. La capacidad del analista para tolerar esos cambios rápidos en sus respuestas emocionales al paciente, sin renegación ni acting out, incluye varias precondiciones. 193

Primero, el analista debe mantener los límites estrictos de espacio y tiempo en la situación analítica, la privacidad fuera de la sesiones y una sensación de su propia seguridad física en el curso de ellas. Segundo, el analista tiene que poder tolerar, como parte de su respuesta empática al paciente, la activación en sí mismo de estados afectivos primitivamente agresivos, sexuales y dependientes. Por ejemplo, el analista debe aceptar su propia agresión en la contratransferencia (Winnicott, 1949), como lo es la experiencia gratificante del control sádico; esta experiencia puede ser para el analista un problema mayor que tolerar, digamos, la excitación sexual. Tercero, el analista debe mantener una confianza suficiente en su creatividad como parte de su trabajo analítico, y tolerar la necesidad del paciente de destruir sus esfuerzos, sin un contraataque reactivo, la desvalorización del paciente o el repliegue respecto de él. Sólo si el analista se siente cómodo con su propia agresión podrá interpretar la agresión del paciente sin temer que éste sea un ataque al paciente o una sumisión a la acusación de este último de que está siendo atacado (una manifestación de la intolerancia del paciente a su propia agresión). El estudio del material clínico presentado por los psicólogos del sí-mismo ha dejado en mí la impresión de que ellos aceptan, implícita o explícitamente, la idea de que la interpretación por el analista de la agresión del paciente equivale a un ataque al paciente, como si toda agresión fuera "mala". Esta concepción de la agresión obviamente no puede sino reforzar la propia convicción del paciente en cuanto a que la agresión es mala, y de que él debe defenderse de esta "acusación" con todos los medios a su alcance. Como lo he subrayado en una obra anterior (1975), la empatía debe entonces incluir no sólo la identificación

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concordante con el yo-sintónico del paciente, la experiencia subjetiva central, sino también la identificación complementaria con los aspectos disociados, reprimidos o proyectados del autoconcepto o de las representaciones objetales del paciente. Bion, en un ensayo titulado "Notes on Memory and Desire" (1967), subrayó la importancia de encarar el material que presenta el paciente en cada sesión sin ideas preconcebidas sobre la dinámica (la "memoria"); sin apetencias particulares respecto del material, el funcionamiento y la experiencia del paciente, y sin apetencias propias no relacionadas con el paciente ("deseo"). En la medida en que el aporte de Bion supone una crítica indirecta a las formulaciones tradicionalmente predominantes en la escuela kleiniana, una defensa de la apertura al nuevo material con un mínimo de preconceptos analíticos, lo que dice es correcto. No obstante, pienso que Bion descuida la importancia de la vasta experiencia del analista con el material del paciente, la comprensión de un proceso analítico que se desarrolla a lo largo de un período de semanas y meses, una comprensión que puede convertirse en un marco de referencia para el analista, sin que éste quede esclavizado por él. Lo que yo digo es que el analista tiene que conservar un sentido de la continuidad del proceso analítico, y particularmente, un modo de ver al paciente, su conducta y su realidad, que trascienda la idea subjetiva del paciente en cualquier momento o en cualquier sesión, y que también trascienda los propios "mitos" del paciente, o su organización preconcebida de su pasado. Ese marco de referencia (la "memoria") es la contracara de la tolerancia por parte del analista a los períodos de incomprensión, con la expectativa de que finalmente surgirá un nuevo conocimiento. De modo análogo, con respecto al "deseo" del analista, su tolerancia a los impulsos, apetencias y temo195

res relacionados con el paciente, que se despliegan constantemente, le puede proporcionar al profesional información importante incorporable a su conciencia durante las sesiones, pero también en este caso sin que necesariamente se vuelva esclavo de esa información. Aunque gran parte de lo que he dicho se aplica a la psicoterapia psicoanalítica con pacientes límite y narcisistas no analizables, mi intención ha sido exponer mi enfoque básico de la transferencia en el contexto del psicoanálisis convencional con un amplio espectro de pacientes. Según mi experiencia, cuando aplico este enfoque a pacientes con organización neurótica de la personalidad (véase el capítulo 11), difiere poco del enfoque tradicional de la psicología del yo y de otros enfoques de relaciones objetales. En contraste, las diferencias entre mi enfoque y el de la psicología del sí-mismo son obviamente profundas y globales. No obstante, con los pacientes en regresión parecen surgir diferencias importantes entre mi enfoque y la psicología del yo tradicional, con la escuela inglesa de las relaciones objetales y con las técnicas de las relaciones objetales de los psicoanalistas interpersonales de Estados Unidos.

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8. UN ENFOQUE DEL CAMBIO ESTRUCTURAL BASADO EN LA PSICOLOGÍA DEL YO Y LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES

Uno de nuestros supuestos es que el tratamiento psicoanalítico genera un cambio estructural. Aunque la definición precisa del cambio estructural no ha logrado consenso, existe acuerdo general en cuanto a que los cambios sintomáticos y caracterológicos conseguidos son profundos y estables, y se basan en una reestructuración significativa de la personalidad del paciente. Se supone que este cambio trasciende las modificaciones resultantes de la manipulación conductual, las "curas de transferencia", la sugestión y el efecto placebo, y otras técnicas que se emplean en psicoterapia. El cambio estructural se define tradicionalmente como una modificación significativa de los conflictos intrapsíquicos inconscientes que subyacen en la formación sinto.mática. El cambio en las estructuras psíquicas inconscientes subyacentes se refleja por lo general en modificaciones significativas del yo, del superyó y el ello, con una expansión significativa del yo del sistema y una reducción correspondiente de las presiones del superyó y el ello inconsciente. Otro modo de formular este concepto consiste en decir que se produce un cambio significativo en las configuraciones de impulso/defensa, con una reducción de las defensas que limitan al yo, un pasaje de la repre197

sión a la sublimación, y la incorporación de derivados pulsionales antes reprimidos en la conducta yo-sintónica. De modo que el concepto de cambio estructural no se refiere sólo a la estabilidad o subsistencia del cambio conductual, sino también a una modificación significativa de la dinámica inconsciente vinculada a él. Entiendo que este concepto suscita importantes problem;:is teóricos, clínicos y de investigación. La definición tradicional del cambio estructural que acabamos de dar implica que el funcionamiento mental se caracteriza por una estructura tripartita bien diferenciada. Mi propia comprensión difiere de ese supuesto en cuanto a que, sobre la base de descubrimientos concernientes a la psicopatología de los estados límite (Kernberg, 1976, 1984), creo que los impulsos y las defensas deben explorarse como pautas de relaciones objetales internalizadas -los bloques constructivos de la estructura tripartita-. La disociación o integración de estos bloques constructivos se refleja en el carácter del paciente, en sus relaciones interpersonales y en los desarrollos transferenciales. Según mi comprensión de la psicopatología y el tratamiento de los trastornos graves del carácter, en la concepción psicoanalítica del cambio estructural hay que incorporar los cambios de la organización interna de las representaciones del sí-mismo y objetales. Además, la posibilidad de que el cambio estructural pueda inducirse mediante la psicoterapia psicoanalítica de la organización límite de la personalidad-y no sólo por el psicoanálisistiene que explorarse en el seno de un marco teórico que tenga en cuenta un espectro psicopatológico amplio. Asimismo, si una característica de la patología grave del carácter es la expresión de impulsos primitivos que han sido disociados más bien que reprimidos, la expansión del yo en el curso de la mejoría terapéutica de los pacientes

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límite puede caracterizarse por la modificación lograda integrando (y en parte reprimiendo) tales impulsos, y no levantándoles la represión. De hecho, estos cambios pueden surgir en las relaciones íntimas con unos pocos otros significativos, así como en la transferencia. Lo que vemos es una integración del autoconcepto del paciente y un incremento de su capacidad para la comprensión realista y la investidura emocional de esos otros. Otro problema relacionado con la teoría psicoanalítica del cambio estructural es la confusión entre el cambio que refleja una reorganización de las estructuras intrapsíquicas (sea que nos refiramos al yo, el superyó y el ello, o a relaciones objetales internalizadas) y el cambio reflejado en pautas conductuales reales. La definición que da Rapaport (1960) de las estructuras psíquicas, como procesos con un ritmo lento de cambio, parece haber conducido a una concepción del cambio estructural que incluye manifestaciones de la modificación de las pautas conductuales. Wallerstein (1986), en acuerdo con Schwartz (1981), señala la ambigüedad que rodea la cuestión de lo que constituye el verdadero cambio estructural, en tanto distinto del cambio que es "sólo" adaptativo o conductual. Basándome en la fuerza de las pruebas empíricas acumuladas a lo largo de muchos años (Kernberg y otros, 1972; Wallerstein, 1986), creo que en un vasto ámbito del funcionamiento psíquico es posible obtener un cambio duradero mediante la psicoterapia psicoanalítica e incluso con tratamientos que los teóricos psicoanalíticos tradicionales consideran "de apoyo" o "fortalecimiento del yo", tanto como con el psicoanálisis. Los cambios conductuales duraderos pueden a su vez afectar en profundidad el equilibrio conflictual del individuo, y en consecuencia las relaciones dentro de la estructura tripartita y el mundo de las relaciones objetales internalizadas en general. En una obra anterior (Kernberg, 1975, 1984), he estipulado las 199

indicaciones específicas y las características técnicas de un tipo particular de psicoterapia psicoanalítica que apunta al tratamiento de la organización límite de la personalidad, una aplicación de la teoría psicoanalítica a una población de pacientes que por lo general no responde bien al psicoanálisis en general. Además, creo que dentro del campo de la psicoterapia psicoanalítica ha habido una desvalorización implícita e injustificada de los cambios profundos que pueden obtenerse con la provisión de un ambiente terapéutico activo específico, como en el manejo psicoterapéutico experto de algunos pacientes esquizofrénicos crónicos. Si es posible obtener de tantos modos un cambio duradero que afecte ~as relaciones del individuo consigo mismo, con los otros, con el trabajo y con la vida en general, ¿existe algún mecanismo específico del cambio estable, derivado de la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis? Se podría sqstener que lo que le importa al paciente en términos de resultados es el alivio de los síntomas y el cambio de carácter, de modo que si la investigación demuestra que el tratamiento psicoanalítico produce esos cambios, se podrían pasar por alto las cuestiones relacionadas con el concepto del cambio estructural. Después de todo, la evaluación de la eficacia de la técnica psicoanalítica para producir la mejoría del paciente se podría realizar con independencia de cualquier supuesto psicoanalítico acerca de lo que la produce. Pero eludir el problema de este modo es insatisfactorio. En la medida en que el instrumento básico de la técnica psicoanalítica -la interpretación- se centra precisamente en la relación dinámica entre el impulso y la defensa -y, añadiría yo, en la activación de las relaciones objetales internalizadas inconscientes en conflicto, representadas en esas constelaciones de impulso-defensa-, el

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concepto de puesta a prueba de los éambios en el equilibrio conflictual es central, en la técnica del psicoanálisis, así como en su teoría del resultado. Entonces, asimismo, poner a prueba la eficacia de las interpretaciones supone evaluar la expansión del insight del paciente -es decir, su percatación afectiva y cognitiva del conflicto, su preocupación por éste y su utilización de esa percatación y esa preocupación para el trabajo activo sobre dicho conflicto. · Además, la investigación de la rriedida en que la mejoría es un producto del "adoctrinamiento" conceptual por el terapeuta (en tanto opuesto a un nuevo conocimiento del paciente sobre sí mismo a través de la introspección) es crucial para la evaluación de la técnica psicoanalítica, en comparación con los enfoques de la sugestión o el apoyo. En síntesis, nuestro concepto del cambio estructural influirá en la elección de la modalidad y la técnica de tratamiento. Y ese concepto del cambio estructural depende del modo como concibamos la estructura psíquica. En la organización límite de la personalidad, la principal tarea analítica consiste en reunir, por medio de interpretaciones integradoras, las relaciones con objetos parciales, disociadas o escindidas, que reflejan los conceptos intrapsíquicos inconscientes, tal como se activan en la transferencia, clarificando en el proceso sus correspondientes representaciones del sí-mismo y el objeto, y los afectos dominantes. Como espero que hayan dejado en claro los capítulos anteriores, considero que la principal tarea analítica con los pacientes neuróticos consiste en llevar a plena conciencia los significados transferenciales reprimidos, inconscientes, del "aquí y ahora'', empleando las asociaciones libres del paciente, con la interpretación como instrumento terapéutico esencial. Mi expectativa es que las asociaciones libres del paciente con los significados transferen201

ciales inconscientes descubiertos en el "aquí y ahora" nos llevarán al pasado inconsciente. Dentro de este marco teórico, el cambio estructural que resulta del tratamiento psicoanalítico se refleja en el desarrollo de modificaciones significativas en las pautas transferenciales predominantes y en cambios definidos y duraderos en la relación terapéutica, a medida que se resuelvan esas pautas transferenciales cambiantes. Encontramos una expansión de la percatación por el paciente de la naturaleza de esos desarrollos transferenciales, de sus orígenes pasados inconscientes y de sus efectos sobre las experiencias y la conducta del paciente fuera de las sesiones, así como en la situación de tratamiento. Por lo tanto, en términos clínicos, el concepto general del cambio no se refleja en una evaluación de las operaciones defensivas, o de la adecuación y el carácter apropiado de la expresión de los impulsos por el paciente (por ejemplo, en la integración de las pulsiones agresiva y sexual), sino que se evalúan primordialmente las modificaciones de la naturaleza de las relaciones objetales activadas en la transferencia. Dos ejemplos clínicos ilustrarán mi formulación del cambio estructural intrapsíquico.

ILUSTRACIONES CLÍNICAS

La señorita F, de cerca de 30 años, inició una psicoterapia psicoanalítica de tres sesiones por semana, por su conducta grave de automutilación, manipulación crónica de los demás y esporádico abuso múltiple de drogas en el curso de los doce años anteriores. Su práctica de provocarse significativas quemaduras con cigarrillos y sus intentos suicidas determinaron que la hospitalización se considerara indispensable. El tratamiento se basó en la conclusión diagnóstica de que la paciente presentaba una 202

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organización límite de la personalidad, con rasgos narcisistas, infantiles y antisociales. A lo largo de un período de cuatro años, se repitieron con frecuencia las siguientes pautas de conducta. La señorita F iniciaba una automutilación, que incluía intentos de suicidio, siempre que fracasaba con sus mentiras y en sus intentos de manipular o controlar a otros. La mentira y la manipulación por lo general aparecían después de un fracaso en el intento de controlar a los demás, provocándolos y haciéndolos sentir culpables. La conducta provocadora surgía cuando la envidia y el resentimiento de la paciente resultaba intolerable. Envidiaba sobre todo la capacidad de las otras personas para conservar la autonomía y tener relaciones significativas y satisfactorias, de lo que ella se sentía incapaz. Estas secuencias se escenificaban repetidamente en la relación del paciente con la familia y los amigos, tanto como con el terapeuta. La exploración de los conflictos de la señorita F entre la agresión intensa y los anhelos insatisfechos de dependencia gradualmente generó un cambio en su estilo comunicativo, que pasó de la expresión directa en acciones, a la verbalización de su dolor, ira y desesperación subyacentes. Después de varios meses de hospitalización, fue posible seguir tratándola como paciente externa. Pero aunque sus impulsos autodestructivos se volvieron menos amenazantes para la vida (quemaduras de cigarrillos más superficiales e intentos de suicidios menos frecuentes y severos), la tendencia a mentir y a manipular a los demás subsistió sin mengua; esos impulsos se expresaban también en un rechazo vengativo y alegre de todas las comprensiones del terapeuta. Más tarde, cuando la señorita F llegó a ser capaz de verbalizar su deseo de descartar todo lo que proviniera del terapeuta, en las sesiones se volvieron menos marcadas la mentira y otras distorsiones 203

de la información sobre su vida. Al mismo tiempo, desplegó una cierta capacidad para estudiar y trabajar, con menos dependencia respecto de la familia. Sus ciclos de conducta, que originalmente tomaban varias semanas o varios meses, se fueron acelerando de manera gradual, y así fue posible diagnosticarlos y discutirlos en un tiempo cada vez menor, a veces en cuatro o cinco sesiones. En los años tercero y cuarto del tratamiento, se produjo una condensación y una aceleración adicionales de dichos ciclos. Al mismo tiempo comenzaron a surgir en las sesiones contenidos nuevos, al principio tan sutiles que el terapeuta sólo podía reconocer su aparición después de un análisis retrospectivo del material, abarcando varios meses de tratamiento. La señorita F comenzó a expresar apetencias agresivas primitivas de una calidad casi salvaje: por ejemplo, soñó que estaba gaseando a los pacientes de una residencia para ancianos, en colusión con el director del establecimiento, y que, mientras esos pacientes eran asesinados, ella sostenía conversaciones amistosas y animadas con los parientes en otro lugar, pensando alegremente en el asesinato en masa que se estaba cometiendo. Simultáneamente, la paciente empezó a expresar preocupación por el hecho de que el terapeuta pudiera o no aceptarla, en vista de esos sueños o fantasías monstruosos. En su recuerdo reaparecieron antiguos amigos que había perdido con una indiferencia total, y se reavivaron sus sentimientos respecto de ellos. Por primera vez, experimentó pena por la destrucción de las relaciones pasadas, anhelo de intimidad y momentos de intenso temor a su propia hostilidad hacia las personas. En una sesión, la señorita F habló extensamente sobre una amiga que había sido muy comprensiva y alentadora, y a la que ella desatendió gravemente. Había decidido escribirle, reconocer su frialdad y pedirle perdón. Este 204

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desarrollo sorprendió al psicoterapeuta. Debido a la pauta explotati va de la señorita F y a su insensibilidad de larga data respecto de los demás, sospechó al principio y sólo cedió en su desconfianza después del final de la sesión. Decidió retomar esa cuestión en la primera oportunidad que se le presentara, y así lo hizo la semana siguiente, comentando que sólo retrospectivamente había comprendido con cuánta profundidad la paciente había cambiado en su actitud respecto de su ex amiga. La paciente dijo entonces, pensativamente, que ella se había preguntado si acaso el terapeuta estaba tan condicionado por su modo habitual de reaccionar con las personas que ya había perdido toda esperanza en cambiarla. También le advirtió que ese cambio quizá fuera "verdadero sólo en este momento", expresando de tal modo que advertía la modificación que se había producido en ella, y también que la angustiaba la fragilidad de ese cambio. Era como si la paciente hubiera descubierto una nueva escisión entre una humanidad básica hasta entonces latente en ella y un aspecto sádico, tiránico, de su personalidad, que la había dominado la mayor parte de su vida. Entonces, en el sexto año de tratamiento, cambiaron sus relaciones con las personas, junto con el desarrollo de preocupación y sentimientos afectuosos respecto del terapeuta. Desapareció la deshonestidad de la paciente en la transferencia, y las tendencias autodestructivas fueron extinguiéndose mientras ella reconocía que ese enemigo interno sádico la había obligado a destruir toda la capacidad de tener una relación buena con los demás, e incluso a atacar su propia supervivencia. El segundo caso es del señor G, un hombre de negocios de poco más de treinta años, de personalidad obsesivocompulsiva, con una neurosis mixta que incluía síntomas de depresión, angustia y homosexualidad reprimida. El señor G inició el tratamiento psicoanalítico debido a una

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insatisfacción de larga data con su vida y su trabajo cotidianos, problemas de relación con la esposa y los dos hijos pequeños y sentimientos crónicos de depresión. Su familia, sus amigos y sus colegas lo consideraban frío y distante, y él sabía que, a pesar de sus esfuerzos por ser más desenvuelto, era inhibido, torpe, rígido y perfeccionista. Su masturbación se acompañaba de fantasías homosexuales; el contenido manifiesto de sus sueños también era a menudo homosexual. Pero nunca había tenido experiencias homosexuales reales, y el pensamiento de que podría ser homosexual lo aterraba. Gradualmente surgió que su deseo de obtener ayuda para superar sus conflictos homosexuales y mejorar su funcionamiento sexual con la esposa eran los verdaderos motivos que lo habían llevado a tratarse. En su empleo administrativo en una gran empresa, el señor G temía afirmarse ante sus subordinados, y también temía las críticas de sus superiores. Este paciente era el hijo único de padres rígidos, religiosos y muy trabajadores, que esperaban de él que realizara pequeñas tareas domésticas y mantuviera sus cosas en orden, como lo hacían ellos, con un lugar para cada cosa y una cosa para cada lugar. La madre era sin. duda la figura dominante del hogar. Ante su insistencia, él había emprendido el estudio del violín siendo aún muy pequeño. En ese entonces detestaba practicar con el instrumento, y todavía conservaba alguna ambivalencia respecto de la música. Pero disfrutaba con su capacidad para expresarse musicalmente, y aunque había ido tocando cada vez menos, era un músico completo. Advertí que al hablar de música se animaba. Había sido un buen alumno, pero le parecía que sus compañeros no gustaban de él, y sólo se sentía cómodo con unos pocos amigos. Empezó a salir con chicas ocasionalmente, en la escuela secundaria, en relación con acontecimientos musicales; conoció a la esposa durante su últi206

mo año en la universidad. Aunque su incertidumbre acerca de su respuesta sexual a ella y los correlativos sentimientos de culpa lo perturbaron desde el principio, el apego de la joven a pesar de la actitud distante de él finalmente lo convenció, y se casaron. Las fantasías masturbatorias homosexuales se habían iniciado al principio de la adolescencia, y le preocupaba mucho mantenerlas en absoluto secreto. Había esperado que su matrimonio lo ayudara a superar su interés sexual por los hombres, pero eso no ocurrió. Cuando comenzó el tratamiento, la conducta del señor G en las sesiones reflejaba una sumisión superficial a las figuras de autoridad poderosas, eventualmente rastreables hasta su padre, y una rebelión subyacente contra ellas. Iniciaba casi todas las sesiones con una descripción monótona de las diversas tareas que estaba realizando en su taller de carpintería, recitados que poco a poco demostraron ser una parodia inconsciente de la asociación libre. Gradualmente se llegó a la interpretación de los significados inconscientes de esta pauta, y entonces cambió la transferencia, con el desarrollo de fuertes apetencias de dependencia respecto de mí como imagen paterna. Las fuertes apetencias homosexuales con las que había luchado desde la adolescencia también se pusieron de manifiesto en la transferencia, junto con una intensificación de las fantasías masturbatorias de relaciones homosexuales con hombres bondadosos y protectores. La interpretación de su miedo a las apetencias homosexuales hacia mí, que le hizo posible hablar con más libertad sobre esas cuestiones, también desencadenó el desarrollo de intensos temores respecto de mí, como imagen parental sádica que condensaba las actitudes despóticas e iracundas del padre y el perfeccionismo rígido y exigente de la madre. Los ciclos reiterados de anhelo de depender de un padre maternal, generoso y protector, y miedo a esa ima207

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gen amenazante de padre-madre, cambiaron de nuevo después de la interpretación de sus fantasías sexuales de sumisión como una defensa contra la ira subyacente que suscitaba esa imagen sádica de padre-madre. Entonces la relación en la transferencia se volvió predominantemente maternal: me experimentaba como frío y exigente, con características relacionadas con lo que reclamaba la madre en cuanto a limpieza y trabajo, y con la desconfianza y prohibición de la mujer respecto de los impulsos sexuales. Resultó claro que un estancamiento de varios meses en el segundo año del tratamiento había reflejado rasgos masoquistas también evidentes en la situación laboral y en la vida social del señor G. Esas tendencias masoquistas eran una defensa contra una profunda agresión oral a la madre, condensada, en un nivel aún más profundo, en la rivalidad edípica respecto del padre. En un renovado ciclo de miedo a sus impulsos sexuales, surgió que sus sentimientos homosexuales incluían impulsos heterosexuales inaceptables para la madre, y sentimientos sexuales desplazados de la madre respecto del padre, los que a su vez tenían que ser rechazados debido a la implicación fantaseada de que ser un homosexual significaba estar castrado. En su relación conmigo, el paciente pasó de la resistencia pasiva, que había sido su arma habitual a lo largo de años en su relación con los superiores en el trabajo, a la crítica abierta y a estallidos de ira apenas controlados. Después de dos años y medio de tratamiento, tres sesiones consecutivas demostraron la existencia de un cambio crucial que se había producido en ese punto de su psicoanálisis. En la primera de esas sesiones, el paciente entró absorto y con la mirada distante. Después de tenderse en el diván permaneció en silencio un momento, y a continuación dijo: "No me viene nada a la mente". Se veía en su taller fijando las divisiones de una biblioteca

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en la que estaba trabajando, y de modo inconexo describió aspectos técnicos de ese proyecto. Repitió varias veces que de esa manera no iba a ningún lado, que hablar de ese modo era inútil, y al cabo de otro silencio conjeturó que yo debía de estar disgustado con él, por lo cual no podía culparme. Su esposa se había llevado a los niños a cenar a un restaurante de comidas rápidas. Antes había bajado al sótano para preguntarle si él quería ir, pero el paciente le dijo que iba a terminar su trabajo. Después se sintió aliviado por estar solo, aunque asimismo culpable porque no pasaba un tiempo suficiente con la familia. También se sintió aliviado porque no tenía ganas de hablar con nadie. Después volvió a las referencias a su taller, a sus herramientas, repitiendo que de esa manera no iba a ningún lado y que el análisis era un ejercicio inútil. Con ese tratamiento no conseguía nada. Le dije que él temía que yo me fastidiara porque no me estaba proporcionando material útil, así como podían enojarse su mujer y sus hijos porque no demostraba ningún interés por ellos. Agregué que la sensación de que no me estaba dando nada le resultaba penosa, y que él pensaba que el tratamiento no valía la pena porque esa sensación aliviaba sus sentimientos de culpa respecto de mí. También me pregunté si su sensación de alivio por no salir con los hijos y la mujer no reducía sus sentimientos de culpa respecto de ellos. Al cabo de un breve silencio, el señor G dijo que sabía todo eso, pero ¿y qué? Hubo un silencio prolongado. Después agregó: "Usted no me está ayudando de ningún modo". Otro silencio. Al cabo de dos o tres minutos, el paciente dijo que con mi silencio yo lo estaba castigando. Permaneció callado unos minutos, y a continuación dijo que se había vuelto a masturbar delante del espejo. Había planeado atarse y masturbarse mientras se observaba en ese estado, pero no le había resultado tan satis209

factorio como solía serlo. Con alguna vacilación, agregó que mientras se masturbaba había fantaseado que era el líder de un grupo de pandilleros que irrumpían en un nightclub y destruían las lámparas, los muebles, las copas y los platos, hasta que toda la pista de baile quedaba cubierta de vidrios rotos. Entonces la pandilla obligaba a punta de pistola a todas las parejas a desnudarse y bailar sobre los trozos cortantes, y él podía eyacular con gran placer. El señor G cayó en otro silencio. Parecía considerablemente perturbado, y le pregunté en qué estaba pensando. Respondió que se sentía muy avergonzado por lo que acababa de contarme. Creía que mi silencio indicaba mi disgusto; él mismo estaba disgustado con esa fantasía. Le observé que me atribuía su propia autocrítica, y que en la dureza de su autocondena yo sentía la actitud de la madre, la que de niño no sólo le había prohibido masturbarse, sino que constantemente le recordaba que ella detestaba todo lo que tuviera que ver con el sexo. El señor G repitió que ya no lo satisfacía atarse como prerrequisito para disfrutar mientras se masturbaba frente al espejo, y que había experimentado una sensación de libertad y de excitación intensa con su fantasía de poder, de tener el control de todas las parejas desnudas en la pista de baile del nightclub. Le señalé que esa fantasía parecía diferente de su fantasía masturbatoria habitual, en la que un hombre poderoso con músculos fuertes lo sostenía en sus brazos, mientras él acariciaba el pene del hombre y su propio pene al mismo tiempo. Ahora -continué-, parecía excitarlo una sensación de poder que residía en él mismo, y la fantasía de inmiscuirse poderosamente en los contactos sexuales de parejas de hombres y mujeres. El señor G agregó de inmediato que también había tenido la fantasía de que, como las parejas debían bailar con los pies desnudos sobre 210

una pista cubierta de trozos de vidrio, el dolor que iban a experimentar obstaculizaría su excitación sexual, y ninguno de los hombres podría mantener la erección. Los hombres se sentirían avergonzados por ese fracaso y esa humillación; cada una de esas personas, mientras danzaba en pareja, se sentiría avergonzada por estar en los brazos de otra. Después de un breve silencio añadió que ya no temía que yo lo criticara o estuviera disgustado con él. Dijo que a menudo se sentía inseguro y experimentaba resentimiento ante cualquier exhibición abierta de intimidad sexual entre un hombre y una mujer. A continuación se refirió a una pareja que él y su mujer conocían; en sesiones anteriores había manifestado una gran admiración por el hombre, al que encontraba sexualmente atractivo. Ahora agregó que la actitud natural y segura de ese amigo respecto de la esposa a menudo hacía que él (el paciente) se sintiera inseguro, en peligro o inadecuado en relación con su propia mujer. Hubo otro breve silencio, y llegamos al fin de la sesión. La sesión del día siguiente se inició con silencio y las actividades del señor G en su banco de carpintero. Su voz monocorde presentaba un contraste sorprendente con la intensidad con la que había hablado al final de la sesión anterior. Después de unos minutos, le pregunté si acaso temía que yo lo criticara de nuevo por su repetición monótona del tema convencional que él consideraba propio de las sesiones vacías o dilapidadas. Después de un breve silencio, el señor G manifestó que tenía su fantasía habitual de estar en los brazos de un hombre fuerte y masculino. Pensaba que yo mismo carecía de atractivo sexual: era bajo, calvo, totalmente asexual. Pero, agregó, en cierto sentido él también era asexual. No obstante, sentía que respondería sexualmente a un hombre fuerte y atlético. Retomó el tema de sus actividades en el taller, y después pasó a hablar de problemas de la oficina. Tenía una 211

clara sensación de que dos de sus subordinados se mostraban muy amistosos con él, de un modo que le¡ parecía burlón. Para asegurarse de que le demostraranl!espeto, necesitaba mantenerlos a distancia. Eventualmente les daba una mala contestación para demostrarles quién era el que mandaba. Le comenté que sus descripciones monótonas del trabajo de carpintería estaban destinadas a mantenerlo a distancia de mí. Le recordé su sensación de excitación y alivio cuando compartió conmigo sus fantasías sexuales, al final de la sesión anterior. Le sugerí que temía que una relación abierta conmigo significara para él una potencial sumisión sexual. Por lo tanto, tenía que mantener la distancia y asegurarse de que sólo se sentiría atraído sexualmente por un hombre de físico poderoso, de aspecto totalmente distinto del mío. Al fantasear sobre ser protegido por un hombre cálido y fuerte, se defendía de que yo lo sedujera sexualmente y del peligro de estar bajo mi control como autoridad sádica. El señor G permaneció en silencio, mientras su tensión aumentaba visiblemente. Al cabo de unos momentos, agregué que quizá me experimentara como a alguien que se mantenía a distancia de él por sospechar que era desafiante, del mismo modo que él se mantenía por esa razón a distancia de sus subordinados. Y también me pregunté si temía de nuevo que yo pudiera despreciarlo porque hablaba de sus fantasías sexuales. El señor G dijo que después de la sesión anterior se había sentido avergonzado, como un niñito que hubiera contado su fantasía de ser un superhombre, un gran gángster. Lo consideraba ridículo; la dolorosa verdad era que envidiaba a las parejas que podían disfrutar del sexo. Después de un breve silencio dijo que odiaba a su jefe, un necio pomposo y jactancioso. Describió con algún detalle un encuentro de trabajo en el cual, por lo menos una vez, 212

se le enfrentó y le demostró que estaba equivocado. Hubo otro silencio, y volvió al tema de la carpintería, de sus herramientas y de un mecanismo para construir un compartimiento oculto en la biblioteca. Dijo que disfrutaba mucho con su control de ese pequeño mundo del sótano. Incluso los hijos sabían que no tenían que acercarse allí. Permaneció en silencio unos minutos; después me confesó que se había reservado algunas asociaciones que tuvo después de contarme la fantasía masturbatoria del nightclub. La amenaza a punta de pistola a las parejas que bailaban le recordó un sueño de varias semanas antes, en el cual era comandante de un campo de concentración nazi mientras yo, uno de los prisioneros, trataba de escapar, y él estaba presto a dispararme. Por otra parte, la noche anterior había soñado que tenía relaciones sexuales con un hombre robusto que lo sostenía mientras él le acariciaba su gran pene; al mirar al rostro del hombre, resultó que era el jefe. En el sueño tenía mucho miedo de que descubrieran su homosexualidad, o de quedar sometido para siempre al jefe, que ya conocía su secreto. Le dije que quizás había temido hablarme de la asociación de ese sueño con la fantasía del nightclub porque se trataba de una expresión directa de su deseo de controlarme a punta de pistola y someterme sádicamente. La fantasía era la inversión de la experiencia del sueño, en el cual el jefe lo chantajeaba después de descubrir su homosexualidad. Agregué que era como si tuviera que controlarme a punta de pistola o verse amenazado por la posibilidad de que yo hiciera lo mismo con él. Añadí que quizá se sentía muy angusti3:do porque ya no era seguro que una relación sexual con un hombre poderoso lo protegería de esas interacciones violentas con la autoridad masculina; ser seducido sexualmente significaba caer en la trampa de una autoridad poderosa. 213

El señor G experimentó de pronto un intenso dolor de cabeza y palpitaciones -una sensación de presión en el pecho y dificultad para respirar-. Le pedí que tratara de seguir diciéndome lo que le pasaba por la mente, y él recordó una película en la que un asesino sádico que tenía encerrada a una mujer, torturaba a un detective sorprendido por él mientras trataba de liberarla. El paciente tuvo entonces la fantasía de golpear y patear a un anciano impotente tendido en el suelo. Después permaneció en silencio, con un aspecto muy tenso. Le dije que él temía ser destruido si se atrevía a desafiar a una poderosa autoridad masculina, y que estaba identificándose con el detective de la película, torturado por un asesino sádico al tratar de liberar a una mujer. Tanto en la fantasía del nightclub como en su recuerdo de la película intentaba convertirse él mismo en un hombres poderoso, que anulaba el control de otros hombres sobre las mujeres pero no se animaba a desear de modo directo a ninguna mujer; sólo podía hacerlo vicariamente, en la forma de los hombres que bailaban con mujeres y del detective que trataba de liberar a una víctima. Además le tenía miedo a su propia fantasía de golpear y patear a un anciano, que representaba la destrucción de la autoridad masculina peligrosa. El señor G recordó incidentes sobre los que ya había hablado antes. Cuando aún no tenía cinco años, el padre, enojado porque había sido desobediente, lo encerró en un coche, y él rompió la ventanilla con su pala de juguete. También recordó que en una ocasión el padre cerró de golpe la puerta del coche y le apretó un dedo; él tuvo la fantasía de que se lo había hecho adrede para cortarle los dedos. Y también recordó el miedo que tenía a pelearse con los chicos en la escuela, porque la madre le había advertido que si se fracturaba un dedo no podría volver a tocar el violín.

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El señor G dijo que quería interrumpir la sesión, y preguntó si podía irse antes. Agregó que le había faltado tiempo para contarme que en el fin de semana anterior había disfrutado de las relaciones sexuales con la esposa mientras tenía fantasías sádicas de romper otras parejas sexuales. Había sido una experiencia intensamente placentera, aunque, desde luego, la mujer ignoraba por completo la naturaleza de las fantasías de él. Finalmente comentó que se sentía muy angustiado, y con ello terminó la sesión. En la sesión del día siguiente, el señor G parecía muy tenso. Dijo que se había sentido muy angustiado después de dejar el consultorio el día antes y durante toda la noche, aunque no sabía qué era lo que tenía. Después de un silencio tenso de unos minutos, dijo que pensaba en el jefe, y describió una reunión del personal, realizada la tarde anterior y dirigida por ese hombre. El ya estaba ansioso al llegar allí, y se empezó a sentir mucho peor durante la reunión, cuando el jefe "machacó" sus opiniones sobre la empresa. El paciente se explayó en la crítica de los modales dictatoriales con los que el jefe imponía sus ideas, actuando con un entusiasmo totalmente artificial que no convenció a nadie. Estaba claro que al margen de las apariencias, disfrutaba sádicamente al afirmar su dominio sobre el personal reunido. El jefe, continuó el señor G, era en realidad un personaje muy desagradable, y el paciente percibía debilidad e inseguridad en el fondo de esos modales altaneros y controladores. El señor G estaba seguro de que el jefe era débil, inseguro, indecente e impulsivo en su vida privada. El señor G había mencionado en una sesión anterior que no le gustaba la esposa del jefe, pero sentía curiosidad por saber cómo se llevaba con el marido. De nuevo la describió como una mujer gritona, vulgar, dominante, que explotaba la posición del esposo para darse importancia. 215

No era sorprendente que el jefe fuera un hombre sádico y dominante en la oficina: en el hogar tenía que ser dócil y sumiso con la esposa, aunque experimentara un profundo resentimiento contra ella. Mientras el paciente hablaba, parecían aumentar su ira y su disgusto. Al final exclamó que no sabía si estaba encolerizado con ella, o simplemente le temía. Pensativamente, comentó que su propia esposa era mucho más buena. El sería incapaz de soportar a una mujer como la del jefe. Quizá para estar casado con esa mujer obviamente tiránica había que tener fuerza; quizás él había subestimado la fuerza del jefe. Le recordé el sueño del que me había hablad.o el día anterior, en el que tenía relaciones sexuales con un hombre dotado de un gran pene que resultó ser el jefe. Le señalé que había empezado a sentirse angustiado al expresar su miedo a que, habiéndolo sorprendido en un acto homosexual, el jefe aprovechara ese conocimiento para controlarlo, chantajearlo y obtener su sumisión. Añadí que me pareció incluso más angustiado después de mis comentarios sobre el sueño, en particular después de que le sugerí que se sentía angustiado porque ya no podía decidir si la relación homosexual con un hombre poderoso lo protegería o, por el contrario, lo arrojaría a una posición extremadamente peligrosa frente a la autoridad masculina. El señor G dijo que el recuerdo de ese sueño le disgustaba, en cuanto el pene enorme le correspondía al jefe. Declaró que temía no poder controlar su ira con el jefe, enfurecerse con él y atacarlo en público, lo que amenazaría su futuro en la empresa. Pero no sabía si se sentía más colérico con el jefe o disgustado consigo mismo por haber tenido pensamientos sexuales (así fuera en sueños) relacionados con ese hombre. Insistió en la repugnancia que sentía por la imagen del pene que en el sueño le había resultado sexualmente atractivo. 216

De pronto el señor G pareció conmovido y perturbado. Con el gesto de haber recordado algo, dijo que pensaba que yo me había alineado con el jefe en mi interpretación del sueño. Lo aterraba el hecho de que yo me hubiera ubicado en la misma categoría de los hombres con autoridad. Nunca me había tenido tanto miedo. En ese momento sintió que yo hablaba con una voz autoritaria, una voz que asoció con la del jefe, y después del final de la sesión anterior había tenido el pensamiento fugaz de que yo podría utilizar contra él mi conocimiento de su homosexualidad. Pero de inmediato se tranquilizó: pensó que yo nunca lo haría, y que él podía estar totalmente seguro de mí. Sin embargo, se volvió a preguntar si yo era realmente tan bondadoso. Y por la noche, al irse a dormir, se sintió muy angustiado, insomme, descontrolado y realmente dependiente respecto de su terapeuta. ¿Podría yo ayudarlo a desembarazarse de esa angustia? ¿Podía él realmente confiar en mí? Rompí el largo silencio que hubo a continuación preguntándole en qué pensaba. Había pensado que yo nunca le parecía atractivo como hombre. Sin embargo, en ese momento me veía como en una extraña alianza con su jefe, y aunque advertía que esto era absurdo, no se sentía seguro. También le parecía que lo que yo le había dicho en la sesión anterior lo privaba de su seguridad, de su fantasía de estar en los brazos de un hombre fuerte que lo confortaba. Este era el ingrediente esencial de su excitación sexual con los hombres fuertes; si no podía confiar en eso, estaba completamente desprotegido. El paciente reiteró su miedo a que el jefe fuera un hombre potencialmente cruel, y que, si él llegaba a provocarlo, podría perder el empleo y tener que abandonar la ciudad. Ese sería el fin de su análisis y un desastre para su familia. Ante esto, yo sería totalmente impotente; no podría protegerlo ni hacer nada por él. En este punto 217

volvió a aumentar su angustia, que en los minutos anteriores parecía haber decrecido. Le dije que en apariencia oscilaba entre dos alternativas igualmente aterradoras: o bien yo me aliaba con el jefe, era peligroso y poderoso como éste, explotaba sádicamente mi conocimiento de su homosexualidad y lo dañaba de algún modo, o bien yo era débil e impotente, como él mismo se experimentaba en ese momento. El señor G respondió que la noche anterior había pensado que yo era un buen hombre pero muy débil, y que el problema era el conflicto en el trabajo, su jefe poderoso, respecto de lo cual yo no podía ayudarlo. Pero era cierto que se había angustiado antes de eso, al experimentarme como un aliado del jefe. De hecho, en cierto momento había casi confundido mis propios modales con los del jefe: eso era realmente aterrador. Y ahora temía que yo interpretara como un ataque lo que me estaba diciendo, porque yo era como el jefe, pero realmente no quería atacarme en absoluto. Después de un breve silencio, el paciente manifestó que su esposa no sabía nada de todo esto. Sería muy bueno poder confiar en ella y contarle sus problemas, pero no se atrevía a hacerlo, porque para la mujer representaría un terrible shock. Lo más espantoso era no saber lo que pensaba algún otro: recordó los estallidos de ira de su padre y del jefe. Si uno sabe lo que va a venir, resulta menos temible. Agregó que a menudo observaba con angustia el rostro del jefe, sintiendo repulsión y miedo. Quizás el jefe se sintiera inseguro cuando él, el señor G, lo observaba tan intensamente. Así llegamos al final de la sesión. Estas sesiones iniciaron una serie de fantasías sádicas en las que yo era controlado y torturado. La fantasía de entrometerse en mis relaciones sexuales con mi esposa se fueron convirtiendo en una expresión más directa de los incidentes de la escena primaria. Durante el cuarto año

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de este análisis, los miedos al triunfo sobre los rivales en el trabajo aparecieron conectados con el miedo a los propios impulsos sádicos. Las resistencias transferenciales, que en gran medida habían desaparecido en la segunda parte del tercer año, volvieron a emerger. El paciente presentó de nuevo "resistencia pasiva", negándose a asociar libremente o a escuchar las interpretaciones. La elaboración gradual de estas resistencias provocó el surgimiento de numerosos recuerdos y fantasías sobre los esfuerzos del padre tendientes a obligarlo a aceptar un trabajo que el paciente odiaba; también rememoró fuertes sentimientos conscientes de ira y triunfo por haber escapado del control paterno. En las fantasías homosexuales se orientaba por completo a controlar y subyugar a otros hombres. Al mismo tiempo mejoró su vida sexual, y por primera vez pudo ser más sexualmente agresivo con la esposa, sin fantasías sádicas durante la cópula. Su inseguridad con las mujeres, porque ellas representaban a la madre deseada sexualmente y suscitaban miedo a una destrucción vengativa por parte del padre, se convirtió en el tema principal del final del análisis. Esto generó una importante revisión de las actitudes del paciente, no sólo respecto de sus experiencias sexuales con la esposa sino también en relación con las mujeres en general, y con la moral. Este cambio condujo a su vez a la aceptación gradual de una libertad sexual interna. Durante el último semestre del análisis, las fantasías homosexuales desaparecieron casi por completo, y el interés sexual del paciente y su capacidad para obtener gratificación con la esposa adquirieron características normales. Por primera vez comenzó a funcionar bien en el trabajo y a disfrutar realmente con él. Desapareció su proyección de larga data sobre la esposa de las actitudes prohibitivas maternas con respecto a todas las manifestaciones de la sexualidad. 219

DISCUSIÓN

He escogido estos dos casos, el de una paciente límite y el de un paciente neurótico, para ilustrar los diferentes modos en que pueden desplegarse los conflictos intrapsíquicos inconscientes. En la señorita F se había desarrollado de forma gradual un conflicto entre un sí-mismo sádico, grandioso, primitivo, y un sí-mismo fragmentado, al principio inaccesible, normal y dependiente, en el contexto de una destrucción casi total de la capacidad para las relaciones objetales que no fueran explotativas y destructivas. En el señor G, la activación de conflictos intersistémicos (una lucha entre un superyó restrictivo, prohibitivo, y derivados pulsionales sexuales reprimidos y oral-dependientes) se produjo gradualmente en el contexto de relaciones objetales internalizadas específicas, reavivadas en la transferencia. Ambos casos ilustran la gradual clarificación, confrontación e interpretación de las pautas transferenciales dominantes, el valor de esas pautas para clarificar la estructura interna de la enfermedad, el desarrollo del cambio en dichas pautas y la dependencia de los cambios sintomáticos y conductuales en la vida del paciente respecto de los cambios de esas pautas transferenciales. El material clínico también ilustra acerca del tiempo necesario para lograr el diagnóstico de las transferencias dominantes y sus implicaciones dinámicas. Además -y esto es lo más importante- permite ver de qué modo el cambio intrapsíquico puede detectarse primero como parte del proceso psicoterapéutico, en la relación del paciente con el analista. Por otro lado, estos casos ilustran la importancia de medir la patología significativa caso por caso, en lugar de basarse en listas normalizadas de síntomas; también sugieren la posibilidad de operar en cada caso individual con unas pocas pautas de interacción pre-

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dominantes en la transferencia, aprovechando su relación con la aparición del cambio estructural; vemos además que es posible poner a prueba el desarrollo del insight en los puntos de cambio de esas pautas transferenciales predominantes. A mi juicio, el cambio estructural específico del tratamiento psicoanalítico se produce en primer lugar en la transferencia, y su relación con el insight puede evaluarse poniendo en el foco la relación entre la introspección y el cambio conductual. Ambos casos ilustran la relación que existe entre la repetición en la transferencia de relaciones objetales internalizadas del pasado y la capacidad para establecer nuevos tipos de relación con el analista y con los otros de la vida externa del paciente. Los pacientes con psicopatología severa no padecen simplemente de una falta de relaciones objetales buenas, sino también de relaciones objetales pasadas inconscientes conflictivas y generalizadas, que el paciente necesita comprender por medio de su activación controlada en la transferencia, y que puede llegar a abandonar adquiriendo una comprensión cognitiva y emocional de ellas cuando se reactivan. Estas consideraciones también apuntan a la naturaleza irrisoria de las "formulaciones dinámicas" en la etapa inicial del psicoanálisis o de la psicoterapia prolongada de pacientes con problemas caracterológicos. graves. Esas hipótesis iniciales por lo general relacionan la psicopatología presente con supuestos conflictos intrapsíquicos inconscientes, y éstos, a su vez, con sus supuestos antecedentes (conflictos infantiles patógenos con los objetos parentales). El material de casos, no obstante, ilustra el problema que plantean esas hipótesis; el pleno desarrollo de las pautas transferenciales significativas lleva tiempo y, además, en la psicopatología grave hay que clarificar las relaciones internas presentes de las pautas transferenciales dominantes, antes que puedan establecerse de modo 221

significativo las conexiones de cada pauta con el pasado. Sólo en las etapas avanzadas del tratamiento es posible aclarar totalmente las relaciones objetales patógenas inconscientes. Como lo he señalado en los capítulos anteriores, cuanto más grave y regresiva es la psicopatología del paciente, más indirectas y complejas son las conexiones entre la estructura presente de la personalidad, la historia genética y los desarrollos reales del pasado. La interpretación de las pautas conductuales escenificadas en la transferencia debe suscitar poco a poco la curiosidad del paciente por los aspectos rígidos, repetitivos y obligatorios de su conducta, y proveerle una nueva comprensión de los cambios en las pautas transferenciales , en el contexto del examen conjunto con el analista de la interacción en las sesiones. El aprendizaje del paciente sobre sí mismo emerge en el contexto del examen sistemático de los paradigmas transferenciales, y en algún punto la nueva comprensión debe llevar a un cambio del carácter obligatorio de ciertas pautas, a una quiebra real de su rigidez y a la emergencia de una conducta nueva, inesperada, seguida por una exploración ulterior relacionada con el significado inconsciente de esa nueva conducta y con el abandono de la secuencia conductual antes obligatoria. Por lo tanto, el insight y los cambios en la transferencia están íntimamente ligados, y la transferencia por el paciente del conocimiento adquirido en este contexto a su conducta de fuera de las sesiones, es una importante confirmación adicional de que se está produciendo un cambio estructural. Pero, ¿en qué difiere ese cambio conductual, primero en las sesiones y después en la vida externa del paciente, respecto del cambio inducido conductualmente en la psicoterapia de apoyo, o incluso en las técnicas de modificación conductual? Después de todo, las nuevas formulaciones cognitivas compartidas por el terapeuta con el 222

paciente pueden emerger en muchos tratamientos que no sean de orientación psicoanalítica. A mi juicio, el aspecto específico de la relación entre la interpretación y el cambio estructural es la aparición de nueva información proporcionada espontáneamente por el paciente, en el contexto de la exploración de la transferencia, información ésta que indica una nueva comprensión de su conducta presente y también de sus lazos con las otras experiencias, tanto presentes como pasadas. El paciente experimentará un cambio en su autopercatación y en sus relaciones internas con los otros, y lo sorprenderá la naturaleza de lo que experimenta -inesperada para él y para su analista-. Es ejemplo de esta información nueva e inesperada el sueño de la primera paciente en el que ella gaseaba a los internados de una residencia para ancianos, en colusión con el director del e.stablecimiento; también lo es la fantasía masturbatoria del segundo paciente, de la irrupción de la pandilla en un nightclub. El carácter impredecible, la emergencia espontánea de la nueva información, la expansión de la comprensión como precondición de los cambios transferenciales y la ampliación de ese cambio y esa comprensión a otras zonas de la conducta del paciente, son los rasgos que diferencian el insight derivado de la interpretación de otros cambios inducidos cognitivamente en la comprensión del paciente, y de la aquiescencia del paciente a las instrucciones directas del terapeuta para obtener un cambio conductual. La reconstrucción de las partes significativas del pasado puede ser una consecuencia importante de la adquisición y el desarrollo espontáneos e impredecibles de nuevos conocimientos sobre sí mismo por medio de la introspección. Pero al principio del tratamiento esto vale sobre todo para los pacientes con estructura neurótica de la personalidad, y no para los que presentan una patología caracterológica grave. 223

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Finalmente, todo insight significativo debe expresarse en la preocupación del paciente por sus conflictos presentes, en su motivación para cambiar y en una autoexploración ulterior. En contraste, ni las especulaciones puramente intelectuales, en las que el paciente actúa como su propio analista (en las estructuras narcisistas) o se somete de modo obediente a las teorías del profesional, ni la transferencia caracterizada por una fuerte identificación con ciertas concepciones del terapeuta, satisfacen los criterios que he descrito (es decir, primero la exploración del significado de una secuencia característica de conductas en la transferencia, un cambio consiguiente en esa secuencia conductual, el desarrollo de un nuevo conocimiento basado en ese cambio, una expansión del cambio conductual, y su transferencia a otras zonas de la vida junto con su comprensión de éstas). Tampoco satisface estos criterios el goce por parte del paciente de fantasías primitivas y asociaciones del proceso primario, o de afectos difusos e intensos disociados de cualquier preocupación por sí mismo. Wallerstein (comunicación personal), al discutir una versión anterior de este capítulo, me subrayó la importancia de "desarticular" los criterios fundados en los resultados del cambio estructural logrado, respecto de los cri~ terios que atienden al proceso que ha generado el cambio. Sólo así podremos evaluar si el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica generan verdaderamente cambios específicos que difieren cualitativa y/o cuantitativamente de los cambios que logran otros procedimientos. Yo he puesto énfasis en los criterios del proceso, en el sentido de que evalúan el cambio estructural por medio de las pautas predominantes de la transferencia. Creo que los cambios que se ven en el proceso terapéutico deben generar un cambio estructural en el resultado, y sugiero los siguientes criterios de resultado. En los pacientes con organización neurótica de la per-

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sonalidad, el cambio estructural debe ponerse de manifiesto por los fenómenos siguientes: un concepto ampliado del sí-mismo, la inclusión en la experiencia del sí-mismo de impulsos pulsionales antes disociados o reprimidos, una tolerancia acrecentada a experiencias emocionales antes rechazadas en uno mismo y los demás, una percatación ampliada de pautas caracterológicas antes automáticas y una reducción de la rigidez de esas pautas. En los pacientes con organización límite de la personalidad, el cambio estructural debe ponerse de manifiesto en la integración del autoconcepto y los conceptos de los otros significativos, en una correspondiente integración de estados afectivos antes disociados o escindidos (de modo tal que la experiencia y la expresión afectivas se enriquezcan y moderen) y en una capacidad acrecentada para la empatía con uno mismo y los otros, y para establecer relaciones discriminativas profundas con ellos. En cuanto a la cuestión de si el descubrimiento de los conflictos intrapsíquicos conduce a la reconstrucción del pasado inconsciente o a una reorganización estructural de la percepción inconsciente del pasado con la que el paciente entró en el tratamiento, en la actualidad las opiniones están divididas. La transformación de un mito del pasado en otro mito inducido por el analista, en tanto opuesta a la organización y reorganización espontáneas de la información acerca del pasado, que se producen en puntos cruciales de ruptura de las pautas transferenciales rígidas en el contexto de la interpretación y el insight, se podría explorar experimentalmente en las investigaciones que vinculan la evaluación del proceso a los estudios de resultados. La estabilidad del cambio se podría explorar comparando los cambios inducidos por medios de apoyo con los derivados de las transformaciones espontáneas de la transferencia. Otra consecuencia de lo que he dicho sobre el cambio 225

estructural es que su evaluación debe idealmente derivarse de una evaluación individualizada del proceso, y sólo secundariamente de la evaluación del cambio de "variables estructurales" relativamente no específicas, tales como las "funciones yoicas", "las relaciones objetales" y aspectos no específicos de la fuerza del yo (tolerancia a la angustia, control de los impulsos, etcétera). Un problema importante relacionado con las funciones y las estructuras yoicas es su tendencia a variar en conjunto, en tal medida que tienden a colapsar en un único gran factor, la "fuerza del yo" (Kernberg y otros, 1972); la fuerza del yo, a su vez, está íntimamente relacionada con la gravedad de los síntomas. Bien podría ser que la severidad de los síntomas y de la patología del carácter influyan en las funciones yoicas a tal punto que la mejoría sintomática y el cambio conductual se reflejen también de modo no específico en las funciones yoicas mejoradas. Este problema ha obsesionado a los investigadores en la psicoterapia psicoanalítica; apunta a la importancia de vincular la investigación sobre los resultados a la investigación sobre el proceso. En contraste, el foco en el proceso, en los cambios significativos en la transferencia, permite delinear de modo más específico el cambio estructural y responder a interrogantes concretos, como el de si el paciente experimenta una "cura transferencia}" (es decir, presenta cambios sintomáticos conductuales como consecuencia de la gratificación de la transferencia) o un cambio estructural. En este contexto puede ponerse a prueba si el cambio estructural que se obtiene con el psicoanálisis es más duradero que el cambio logrado de otro modo. Pienso que estas consideraciones apuntan a algunos importantes desarrollos de la investigación psicoterapéutica sobre el cambio estructural. Me refiero a los estudios de Luborsky y Horowitz. Luborsky (1977) ideó un método denominado "método del tema de la relación conflictiva

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nuclear", que evalúa comparativamente, por medio del análisis del contenido, las interacciones del paciente con las personas significativas en sesiones anteriores y ulteriores del tratamiento. Este autor ha demostrado que los pacientes que mejoran, en contraste con los que no lo hacen, dan pruebas de algún dominio de esos temas. Aunque éste es sólo un enfoque inicial, aunque estimulante, para abordar el concepto del cambio estructural en los términos del cambio de las pautas transferenciales predominantes, adquiere una significación adicional en vista de las observaciones de Luborsky en el sentido de que en cada tratamiento psicoterapéutico sólo se activan unas pocas relaciones predominantes que reflejan los temas conflictivos nucleares del paciente, de modo que la evaluación de la estructura de la personalidad y del cambio de la personalidad en los términos de los desarrollos transferenciales podrían ser menos difíciles de lo esperable. Horowitz (1979) al describir el cambio significativo (en la psicoterapia breve) como un cambio en la secuencia (específica del paciente) de los estados afectivos y cognitivos que implican la activación de las representaciones del sí-mismo y el objeto, y de los roles recíprocos y los conflictos entre ellos, ha vinculado (creo que por primera vez) un elaborado modelo contemporáneo de las relaciones objetales al análisis experimental del cambio intrapsíquico. Aunque la aplicación de esta metodología a la investigación de la psicoterapia prolongada aún presenta importantes dificultades, el estudio de Horowitz, además de sus aportes metodológicos, conceptual y clínicamente, constituye un paso importante en la dirección correcta. Estoy firmemente convencido de la importancia de diferenciar el tipo específico de cambio intentado y/o inducido por el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica del cambio duradero generado por otros enfoques técnicos. 227

Wallerstein (1986) ha señalado de modo convincente que no todos los cambios que se obtienen en el tratamiento psicoanalítico están relacionados con el insight y la resolución de los conflictos. Aunque en el contexto de estos desarrollos se puede producir un cambio estructural, también se producen otros cambios, como parte de los fenómenos de apoyo que pueden haber caracterizado el tratamiento y constituyen sin duda aspectos de una vasta mayoría de psicoterapias expresivas y de apoyo. Parecería que el cambio estructural se obtiene de muchos modos, por medio de múltiples mecanismos. El cambio estructural específico del psicoanálisis y la psicoterapia tiene que evaluarse por medio de una investigación de procesos centrada en los desarrollos de la transferencia.

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9. LA REGRESIÓN TRANSFERENCIAL Y LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA CON LAS PERSONALIDADES INFANTILES

La categoría de pacientes descrita en este capítulo está dentro del espectro de la organización límite de la personalidad que puede tratarse con psicoanálisis, pero presenta problemas técnicos particulares para el éxito terapéutico. Ernst Ticho (1966) dijo alguna vez que tratar a personalidades narcisistas con psicoanálisis era "heroico". Yo afirmo lo mismo de la personalidad infantil. Hasta hace más o menos veinte años, estos pacientes eran por lo general considerados personalidades histéricas. Easser y Lesser (1965), Zetzel (1968) y yo mismo (1975) los hemos visto como formas regresivas de la personalidad histérica y de los denominados infantiles, histriónicos, histeroides, o tipos 3 y 4 de Zetzel. En el capítulo 4 ya he desarrollado el tema del diagnóstico diferencial de estas personalidades; aquí me limitaré a resumir sus características destacadas, antes de examinar algunos desarrollos típicos que presentan en el curso del tratamiento psicoanalítico. Los pacientes con personalidad infantil tienen las tres características que predominan en todos los pacientes límite: difusión de la identidad, mecanismos de defensa primitivos y buena prueba de realidad. La difusión de la identidad reduce su capacidad para la empatía con los 229

demás, y para la evaluación y la predicción realistas de su propia conducta y de la conducta de otras personas. En consecuencia, presentan relaciones objetales altamente conflictivas, aunque son capaces de comprometerse profundamente en relaciones duraderas (si bien caóticas y de aferramiento) con los otros significativos. Esta capacidad para el compromiso profundo con los demás, aunque de naturaleza altamente neurótica, diferencia a estos pacientes de otros que tienen también una organización límite de la personalidad, tales como las personalidades narcisista, esquizoide y paranoide. Como estos pacientes presentan un p_,redominio de operaciones defensivas centradas en la escisión, revelan menos mecanismos represivos que los típicos de la personalidad histérica propiamente dicha. La inhibición sexual de esta última puede aparecer reemplazada por la persistencia de tendencias infantiles perversas polimorfas, incluso en pacientes que definidamente no dan muestra de perversión sexual. En esta conducta interpersonal contradictoria, discontinua, caótica, subyacen operaciones de escisión. Las personalidades infantiles presentan la labilidad emocional y la calidad histriónica características de los pacientes histéricos, pero en todas sus relaciones objetales y no específicamente en la relación con parejas sexuales. También muestran la conducta extravertida, exhibicionista, de la personalidad histérica, aunque en este caso con una calidad infantil, de afeI."ramiento, más bien que erótica. Los pacientes infantiles dan la impresión de que la seducción erótica es un medio para gratificar necesidades de aferramiento y dependencia, más bien que necesidades sexuales. Desde un punto de vista psicodinámico, los pacientes infantiles prasentan la condensación de conflictos edípicos y preedípicos característica de la organización límite de

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la personalidad, pero con una acentuación de los tipos posteriores o avanzados de los conflictos edípicos, lo cual hace que estén mucho más cerca de la personalidad histérica que todos los otros pacientes límite. Por cierto, se podría hablar de un continuo que va desde la personalidad histérica propiamente dicha hasta la personalidad infantil propiamente dicha, modo de ver ya implícito en la clasificación por Zetzel (1968) de este síndrome en cuatro tipos (véase el capítulo 4). A la luz de mi experiencia más reciente, puedo decir que la mayoría de estos pacientes son tratables con psicoanálisis; junto con la personalidad narcisista, constituyen entonces las excepciones importantes a la norma de que el psicoanálisis no es apropiado para pacientes con organización límite de la personalidad. No obstante, para que el psicoanálisis esté indicado en el caso de una personalidad infantil es importante que el paciente presente por lo menos alguna motivación que lo impulse a tratarse, alguna capacidad para la introspección emocional o el insight y para el control de los impulsos; debe tener además tolerancia a la angustia y funcionamiento sublimatorio (aspectos no específicos de la fuerza del yo). Estos requerimientos excluyen de la consideración para un eventual psicoanálisis al paciente de tipo 4 de Zetzel, con manifestaciones no específicas de debilidad del yo, acting out aparentemente incontrolable y capacidad limitada para la reflexión realista sobre sí mismo. Entre los tratamientos fracasados del proyecto de investigación psicoterapéutico de la Fundación Men:ninger (Kernberg y otros, 1972), había pacientes de este tipo. Me he preguntado si lo que se ha descubierto desde entonces sobre el tratamiento psicoanalítico de los casos límite podría quizás explicar esos fracasos. Por lo tanto, he dedicado una considerable atención y reflexión al tratamiento psicoanalítico más reciente y exitoso de pacientes que 231

podrían caracterizarse como ubicados en la zona intermedia entre la personalidad histérica y la personalidad infantil más regresiva. A continuación presento los aspectos destacados de dos de tales casos, para ilustrar su manejo técnico.

LA SEÑORITA H

La señorita H, de poco más de treinta años, era una experta empleada en un laboratorio de investigación industrial. Había ingresado en el hospital a causa de una depresión profunda y aguda, que no respondió rápidamente a la medicación antidepresiva; después entró en tratamiento porque estaba disconforme con su obesidad y sus relaciones con los hombres. Consumía drogas y tenía miedos fóbicos a manejar en autopistas y puentes. No carecía de atractivo, pero se vestía de un modo que exageraba su obesidad (moderada). Explicó que sólo podía interesarse por hombres inaccesibles. Por otra parte, sí le interesaba la gente en general, y tenía amigos íntimos. Después de mucho vacilar, confesó lo que consideraba su síntoma más serio: falsificaba deliberadamente los resultados de su trabajo en el laboratorio, y después realizaba experimentos que demostraban el error del descubrimiento falso que ella misma había presentado antes. Sus aportes reales a su especialidad fueron disminuyendo dramáticamente, porque trabajaba demasiado, hasta muy tarde por la noche, para anular sus propias falsificaciones. La evaluación cuidadosa del funcionamiento de su superyó en otras zonas de las tendencias antisociales reveló sólo un breve período de robo en tiendas al principio de la adolescencia; en otros sentidos, era escrupulosamente honesta. La paciente proporcionó descripciones contradictorias, 232

incluso caóticas, de sus amigos íntimos, de sus parientes y de ella misma. Presentaba difusión de la identidad, un predominio de operaciones defensivas primitivas, caos en las relaciones con parejas sexuales y una multiplicidad de síntomas neuróticos: una típica organización límite de la personalidad. La diagnostiqué como personalidad infantil con rasgos masoquistas, pero su capacidad para las relaciones objetales profundas y la ausencia de rasgos antisociales (que no fueran el síntoma específico en el trabajo) y de manifestaciones no específicas de debilidad del yo, parecían justificar que se intentara un tratamiento psicoanalítico. La señorita H tenía enormes dificultades para transmitir una imagen realista de sus padres y de las dos hermanas. Describía al padre como distante e inaccesible, frío y replegado, y sin embargo cálido e involucrado con ella -de hecho, casi abiertamente seductor-. En el curso del tratamiento la paciente recordó su propia conducta sexualmente seductora con el padre. En realidad, poco después de iniciado el análisis se vio que la señorita H no tenía en claro si ella había sido seductora con el padre o el padre con ella. Me resultó casi imposible obtener una imagen de la madre, que siguió siendo una presencia casi mítica durante los varios años que duró el análisis. En contraste, la imagen de una tía mucho mayor, que cumplió las funciones de figura materna, se destacó muy pronto en el tratamiento. La señorita H decía añorar la relación infantil con esa pariente cálida, comprensiva y generosa. En el tratamiento hubo largos períodos durante los cuales la paciente presentaba material edípico, miedos y deseos de ser seducida por mí, que gradualmente se convirtieron en deseos de seducirme como figura paterna, con un descubrimiento paralelo de culpa inconsciente disociada y profunda por esta seducción, expresada en pautas 233

autodestructivas en sus relaciones con los otros hombres de su vida. De hecho, puede decirse que sus conflictos edípicos no se manifestaban en un equilibrio dinámico que involucrara anhelos edípicos positivos inconscientes reprimidos y sentimientos de culpa por ellos, sino en el acting out de la culpa inconsciente por las relaciones buenas con los hombres fuera del análisis, y en una simultánea expresión directa de conflictos relacionados con la seducción sexual y el miedo a ser rechazada en la situación analítica en sí; estos desarrollos de dentro y fuera del análisis se daban escindidos, disociados uno de otro. Al cabo de varios meses surgió un nuevo tema que poco a poco ocupó períodos significativos de la transferencia. La señorita H mencionó a una colega, X, que realizaba tareas relacionadas con las de la paciente en el mismo lugar de trabajo; se trataba de una mujer que la paciente encontraba sumamente atractiva y que, al mismo tiempo, era para ella una seria rival profesional en potencia. Gradualmente desarrolló fuertes sentimientos homosexuales hacia X, junto con un intenso miedo a que X tratara de robarle sus ideas para progresar en la carrera. Tuve la impresión de que los miedos de la señorita H a X tenían una calidad paranoide: X era una bruja horrible, con poderes inusuales, dedicada a destruir a la paciente arruinándole el trabajo, alterando los circuitos electrónicos y haciendo maldades de muchos modos distintos. Intenté aclarar en qué medida la paciente reconocía todo esto como realidad o fantasía, y la señorita H de inmediato desconfió de mi actitud y mis intenciones. Consideró la posibilidad de que yo conociera a X o de que X se hubiera acercado a mí, con el designio de someterme a su influencia. En cualquiera de los dos casos, la señorita H se sentía realmente amenazada por el hecho de que yo pudiera convertirme en un enemig_o aliado a X. Consideré la posibilidad de que la paciente estuviera 234

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proyectando sobre X y sobre mí, en la transferencia, la imagen de una madre amenazadora y vengativa, pero no veía la manera de vincular esos desarrollos paranoides en el "aquí y ahora" a aspectos significativos del pasado de la paciente. De hecho, durante lapsos prolongados del análisis, a veces durante semanas, era como si la señorita H no tuviera pasado, ninguna historia personal con la que yo pudiera trabajar de modo constructivo o reconstructivo, y como si todo se jugara en su relación con X y conmigo. Por cierto, a veces yo pensaba que la paciente podía ser psicótica. Los intentos de vincular esos desarrollos en la transferencia al pasado de la paciente no sólo fracasaban, sino que también terminaban aumentando la confusión de la sesión, de modo que, en ciertas sesiones, yo me sentía como amenazado por una bruja loca que trataba de transformar mis esfuerzos por comprender lo que pasaba en un embrollo destructivo de mis propios pensamientos. En este punto parece pertinente la caracterización que da Bion (1959) de los ataques destructivos del paciente a todo lo que parezca vincular un objeto con otro, como expresión de la parte "psicótica" de la personalidad. La situación analítica se volvió totalmente caótica; yo experimentaba en la contratransferencia (estaba siendo embrujado ... ) lo que la paciente me decía que ocurría en su relación con X; al mismo tiempo, tanto ella como yo mismo en alguna medida perdimos la capacidad para diferenciar la realidad de la fantasía. Desearía subrayar los efectos confusionales que tuvo sobre mí la rápida alternancia en el tratamiento de "momentos locos" (en los que parecía continuar la "caza de brujas", con la pregunta dominante de quién era el cazador y quién la presa) y "momentos edípicos" (en los que la señorita H se comportaba como un paciente neurótico típico: asociaba satisfactoriamente, explorando la transferencia edípica positiva y la relación con otras per235

sorras en el presente y el pasado, a la luz de esos desarrollos transferenciales). Sólo después de muchos meses de clarificación de estos desarrollos transferenciales, yo pude interpretarle a la señorita H que, con independencia de la realidad de la conducta de X, la paciente había proyectado sobre ella una realidad interna de "loca bruja" que trataba de robarle sus pensamientos, destruir su trabajo y su futuro; el poder de esa "bruja" estaba relacionado con la intensa admiración que X despertaba en la señorita H, y en el atractivo sexual que tenía para ella. Esa misma "bruja" la obligaba a anular su propio trabajo creativo en el laboratorio. Sólo entonces emergieron recuerdos muy claros en los cuales la señorita H percibía a la madre como intensamente protectora y no obstante invasiva -controlaba a la paciente y le leía el pensamiento-. Resultó manifiesto que la señorita H siempre se había sentido penetrada por esta imagen de la madre. Le parecía que ya no podía confiar en su propio cuerpo, en sus movimientos, su lenguaje, sus intenciones, porque quizás en realidad representaban las intenciones de la madre. Entonces surgió la figura de la tía como una imagen escindida de madre ideal, afectuosa pero no invasiva, que toleraba la distancia sin castigar agresivamente a la hija. La señorita H había vivido con la percepción fantaseada o real de que, durante su niñez, la madre no toleraba su independencia o autonomía. El miedo a manejar en las autopistas o sobre los puentes quedó entonces aclarado como miedo a caer presa de una madre que la castigaría con la muerte por intentar huir de ella corriendo en automóvil. Pude analizar con la señorita H el modo como repetía la relación con la madre en su trato conmigo, experimentándome como una madre-bruja que la atacaba simultáneamente en las sesiones y en su lugar de trabajo; en otros momentos, sin tener conciencia de que lo hacía,

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se identificaba ella con esa madre invasiva, y trataba de impedir que yo contribuyera con mi trabajo autónomo a su comprensión y a su pensamiento independiente. Sugerí que formaba parte de esta pauta la terrible confusión en cuanto a si su rival estaba realmente creando una situación amenazante en el trabajo, o la señorita H sólo lo fantaseaba. El análisis de la identificación de la paciente con una madre-bruja primitiva, opresora, que se había apoderado parasitariamente de su superyó, condujo poco a poco a la resolución de sus propias refutaciones autodestructivas de lo que ella misma descubría en el laboratorio. En ese punto, la señorita H comenzó a pensar con más libertad sobre lo que estaba sucediendo en el trabajo. Ella y yo descubrimos, en el curso de una semana, que X estaba de verdad tratando de socavar activamente la posición laboral de la paciente, hecho confirmado por pruebas procedentes de compañeros de trabajo. En las etapas avanzadas de su análisis surgió que la sumisión interna, inconsciente, a una madre de la que no podía diferenciarse, representaba el acting out de la culpa edípica, la contracara escindida de sus fantasías y apetencias edípicas conscientes en la transferencia. La señorita H se volvió más inhibida en la expresión de sus fantasías sexuales relacionadas conmigo, y conscientemente más temerosa de su compromiso sexual con los hombres. El análisis evolucionó hacia la evaluación y elaboración de los conflictos edípicos y la ambivalencia respecto de los progenitores.

LASEÑORAJ

La señora J, una pintora moderadamente exitosa de poco más de cuarenta años, me consultó, después de varios fracasos en su psicoterapia psicoanalítica, porque 237

había oído que a mí me interesaba la pintura; por lo tanto, en su fantasía yo era un analista no perteneciente al establishment. Esta racionalización, un tanto débil, de su decisión de iniciar el tratamiento conmigo, se convirtió en una fuente de gran angustia para ella, cuando empezó a temer que yo envidiara su habilidad para pintar y que ello pusiera en peligro el análisis. La señora J sufría angustia moderada, conflictos en su matrimonio (que era el tercero), dificultades interpersonales con otras mujeres, prolongados períodos de parálisis en su trabajo y tendencias leves de automutilación. Se mordía y mordisqueaba la mucosa de los labios y la piel de la punta de los dedos, además de arrancarse compulsivamente el vello púbico. Antes había sido una fuerte bebedora, pero ese síntoma ya estaba bajo control cuando inició su tratamiento conmigo. La paciente era hija única de progenitores que, aunque alardeaban de sus antecedentes aristocráticos, habían sufrido graves dificultades económicas, por razones que nunca fueron claras para ella. El resentimiento de la madre por la incapacidad del padre para superar las dificultades económicas había constituido un tema importante de la niñez de la señora J. Llegué a saber muy poco de la madre: fue descrita como fuerte pero no intrusiva, "siempre allí" pero distante de la paciente. Como el padre de la señora J había vivido en Latinoamérica en su juventud, lo mismo que yo, la paciente desarrolló elaboradas fantasías sobre mi personalidad, asociándola con la de él. El padre aparecía como una persona amistosa pero frágil e incompetente, y la paciente explicó que ella había buscado un hombre más asertivo y eficaz en su propia vida. No lo pudo encontrar; siempre había terminado con hombres fracasados, lo cual constituía una fuente importante de su amargura. La hija de un matrimonio anterior de la paciente cursaba la universidad y no vivía con la madre;

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la señora J la extrañaba mucho. Pensaba que la ausencia de la hija acentuaba sus dificultades con el esposo actual, un hombre de negocios que no había logrado mantener su propia empresa y estaba trabajando para un ex competidor. La señora J enseñaba arte además de pintar, y realizaba una contribución significativa al ingreso del hogar. A primera vista, la señora J parecía una mujer relativamente exenta de síntomas, pues la automutilación, la angustia, la oscilación anímica y las dificultades interpersonales no presentaban un aspecto de gravedad. No obstante, después de una evaluación más amplia, detecté una sensación de vacío y confusión, que me llevó a revisar esa impresión inicial mía. Por otra parte, la señora J tenía capacidad para la introspección y estaba motivada para tratarse, lo cual hacía recomendable un psicoanálisis. Ella era precisa y clara en la descripción de los hechos objetivos de su historia pasada y de su situación de vida presente, pero se volvió difusa e incluso caótica al retratar a su familia y a sus amigos íntimos. Las mujeres importantes de su vida eran fascinantes pero amenazadoras, íntimas pero indignas de confianza; los hombres, en cambio -en particular sus tres esposos- eran· fiables pero débiles. La señora J estaba contenta consigo misma por haber mantenido una buena relación con sus tres esposos; con todo, a través de su relato yo no obtuve cuadros claramente diferenciados de estos hombres. A esta paciente le costaba comunicar la opinión que tenía de sí misma: disfrutaba con la pintura y la enseñanza, pero también se preguntaba si no había en ella algo "falso"; la perturbaba su tendencia a aferrarse a las relaciones, incluso cuando parecían frustrantes y generaban conflictos. Sobre la base de estos elementos, diagnostiqué una personalidad infantil que funcionaba en una organización límite, e inicié el tratamiento psicoanalítico. Una vez más, lo que sigue es un resumen muy conden239

sado de las cuestiones pertinentes a los fines de este libro. Su miedo intenso a que yo envidiara su talento artístico, un desarrollo transferencia} temprano, reflejaba la proyección sobre mí de la envidia que le suscitábamos yo y mi trabajo profesional. Le parecía que yo era un ejemplo del hombre exitoso que admiraba y anhelaba, y que nunca parecía conseguir, un recordatorio de su amarga desilusión con el padre y los esposos; gradualmente tomó conciencia de que le resultaba difícil decidir si me quería como hombre o quería ser como yo. Los anhelos e4ípicos positivos y la envidia del pene, junto con identificaciones inconscientes con hombres envidiados, se convirtieron en un contenido principal de la primera parte de la transferencia. En relación con esto, su selección inconsciente de hombres a los que consideraba limitados, para no experimentar una envidia y rivalidad excesiva con ellos, apareció como un primer aspecto dinámico de sus dificultades maritales. Más tarde descubrimos que ella contribuía inconscientemente a mantener al esposo en una posición subordinada en su empresa. Un segundo tema que surgió pronto reflejaba las relaciones de la paciente con otras mujeres. Ella era activa en un grupo de mujeres artistas, y trabajaba estrechamente con algunas que tenían similares intereses y antecedentes profesionales. Elegía como asociadas a mujeres que consideraba muy agresivas. Al principio las admiraba y se sometía a ellas; más tarde desarrollaba intensas reacciones de ira, y daba por concluida la relación con disputas violentas. Esta pauta se había repetido con una frecuencia suficiente como para que la paciente tuviera plena conciencia de ella, del modo como la fascinaban esas mujeres poderosas y de su tendencia a colocarse en una posición en la que éstas la explotaban. Entonces desarrollaba un resentimiento intenso y, según su propia opinión, una reacción exageradamente violenta a esa explotación. 240

De hecho, aunque la señora J advertía esa pauta en el análisis retrospectivo, era incapaz de hacerlo mientras estaba desarrollándose. Puse el foco en la razón de que no reconociera la pauta mientras estaba en progreso, y esto le provocó una intensa angustia. Con mucho temor, la señora J advirtió que le resultaba difícil diferenciar sus propias reacciones de las de esas amigas. Me sorprendió entonces que resultara infructuoso cualquier esfuerzo tendiente a vincular a su pasado la creciente percatación que tenía de una pauta patológica en las relaciones interpersonales del presente. De un modo muy similar a lo que ocurría con la señorita H, todos los esfuerzos de construcción o reconstrucción terminaban en la confusión, o en mi sensación de que yo estaba compartiendo un ejercicio intelectual estéril. No obstante, en contraste con la señorita H, la señora J tenía una aguda conciencia de que confundía su motivación con las de sus amigas; además se daba cuenta de su miedo a que esa confusión le impidiera comprenderse y comprender sus dificultades y a que también me impidiera a mí comprenderla a ella. De hecho, durante esos estados de confusión, incluso su comunicación verbal en las sesiones se volvía un tanto desorganizada. En ciertos momentos dramáticos de algunas sesiones, la señora J dijo con intensa angustia que su principal problema consistía en que en realidad no era una persona separada, sino que estaba tan totalmente inmersa en las relaciones con los demás, y éstas influían tanto en ella, que le resultaba imposible diferenciarse a sí misma; no veía el modo como yo podría ayudarla a hacerlo. Finalmente, le dije que a mi juicio ella temía que yo no pudiera tolerarla en su estado "despegado", comentario éste que experimentó como muy útil. Sintió entonces que podía "caerse en pedazos" en las sesiones, sin correr el riesgo de que también yo me fragmentara en mi comprensión. Ya no insistió en desafiarme a que la "reuniera" 241

de un modo enérgico, que limitaría su libertad y la expondría a convertirse en un producto artificial de mi propia mente. Siguió un período prolongado en el cual los comentarios de la paciente en las sesiones se volvieron caóticos, y en el que surgieron ciertos temas que nunca habían aparecido antes. Entre ellos se contaba la excitación sexual que experimentaba la señora J al morder y masticar la mucosa bucal y la piel de sus dedos, y la fantasía de atacar sádicamente su cuerpo mientras controlaba ese ataque y ser capaz de disfrutar eróticamente del dolor provocado. En cierto momento, la propia señora J pudo formular la fantasía de que era como si padeciera una perversión sexual en la que escenificaba los roles del sádico y el masoquista al mismo tiempo, con la sensación de humillarse ante mí y ser humillada en una entrega sexual de sí misma que le resultaba muy excitante. Otra cuestión que surgió de modo fragmentario en esos períodos de confusión fue el pensamiento de que en muchos sentidos imitaba a la madre en sus gestos y vestimentas, o de que la madre la imitaba a ella, como si hubiera una comunicación telepática entre ambas. Subrayaría que me resultó extremadamente difícil conformar una imagen realista de la madre durante largos períodos del análisis de la señora J, problema éste similar al que tuve que encarar con la señorita H. A veces, la señora J empleaba las experiencias coloquiales de la madre de modo levemente extravagante; también aplicaba las recetas de cocina de la madre con ligeras modificaciones, cuyo resultado típico era un plato arruinado. Yo nunca supe bien si el resultado desastroso era provocado por la señora J o por el hecho de que la madre modificara deliberadamente la receta. Finalmente vi con claridad que la paciente sólo podía anular la identificación inconsciente con una madre opre242

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siva y peligrosa por medio de una fragmentación interna, una operación de escisión generalizada que reflejaba la fantasía de que no había ningún peligro en que la madre mandara, porque allí no había ninguna persona a la que mandar -la madre sencillamente se extraviaría en el intento-. La proyección de la fragmentación defensiva de la paciente sobre la madre determinaba la fragmentación de la imagen materna, y era una defensa eficaz contra los miedos a ésta. Advertimos entonces que el temor de la señora Ja que yo me extraviara cuando ella se sentía fragmentada en las sesiones era en realidad un esfuerzo activo tendiente a asegurar que yo no la amenazara de manera invasiva: mi comentario de que ella temía que yo no pudiera tolerar su sensación de fragmentación la tranquilizaba, porque significaba que yo reconocía esa fragmentación y que no iba a poder superarla. En otras palabras, lo que yo había experimentado como una tolerancia mía a su estado de regresión sin intervenir con interpretaciones prematuras, ella lo experimentaba como una protección contra mí, en tanto peligrosa madre primitiva que trataba de moldearla con mi forma. Además, mi propia sensación de confusión, de pensamiento fragmentado en muchas sesiones en las que la paciente estaba en un estado regresivo, resultaba ahora comprensible como resultado de que proyectara sobre mí su "sí-mismo en peligro", mientras ella actuaba inconscientemente lo que veía como la conducta invasivamente controladora de la madre. La clarificación de todas estas cuestiones en la transferencia llevó a aclarar también las dificultades de la paciente con las mujeres. Ella pudo evaluar y resolver con mayor realismo las tentaciones de entrar en interacciones neuróticas con mujeres dominantes. Al mismo tiempo se volvió posible la reconstrucción de las primeras relaciones con la madre, en particular la correspondiente a la etapa 243

del reacercamiento, que precede al compromiso edípico intenso con el padre. Sólo entonces emergió la versión infantil de un padre poderoso y deseable, detrás de la desilusión y el desencanto por un padre débil y frustrante, una imagen ulterior en la que se fusionaban los aspectos realistas de la experiencia de la niñez y los sentimientos de culpa edípica inconsciente. El miedo a los ataques envidiosos de la madre podía entonces estar relacionado con la fantasía de la paciente de convertirse en la madre poderosa y, empleando la fuerza controladora de esta última, apoderarse del padre "desde dentro" y pasar a ser padre y madre al mismo tiempo, un poderoso padre-madre primitivo. A su vez, esa fantasía permitió aclarar más la necesidad inconsciente de elegir a los hombres que ella experimentaba como decepcionantes, pero que podía controlar de modos sutiles. Esa clarificación condujo a cambios en su relación con el esposo, y le procuró capacidad para apoyarlo en sus esfuerzos tendientes a mejorar su situación comercial.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Quizás el rasgo más sorprendente de las personalidades infantiles analizables que yo he tratado (o cuyo análisis supervisé) es el desarrollo súbito de una regresión transferencia! -breve o prolongada- que puede no ser aparente de inmediato, porque el paciente continúa con la asociación libre, y la conducta manifiesta en el diván no sufre un cambio radical. Por lo general es en 1a contratransferencia donde el analista observa primero el cambio fundamental que se ha producido. Ese cambio consiste en el pasaje súbito, disociativo, a un tipo de asociación libre que escenifica una relación

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primitiva en la transferencia, mientras la desconecta defensivamente de sus antecedentes en el pasado y, a veces, incluso de la realidad externa. Es como si un paciente que por lo común funciona en un nivel neurótico de pronto comenzara a funcionar en un típico nivel límite, pasando de relaciones con objetos totales a relaciones con objetos parciales, de un sentido estable de la identidad (que facilita la descripción de las relaciones objetales pasadas y presentes) a un estado de aguda fragmentación (que distorsiona o corta toda comunicación sobre las relaciones objetales significativas que no sean las escenificadas en el presente con el analista). Entonces el analista se siente forzado a cambiar su ritmo de trabajo, a enfocar nítidamente la relación transferencia! presente, mientras tiene que aceptar que los indicios provendrán de modo predominante de sus propias fantasías y afectos contratransferenciales, más bien que del contenido manifiesto de la conducta verbal y no verbal del paciente. Lo que impresiona mucho y puede desorganizar al analista es el carácter súbito de este cambio. En esos puntos de regresión, es como si el canal de la transferencia (véase el capítulo 7) representado por el contenido de la experiencia subjetiva del paciente, y el canal transferencia! representado por la conducta no verbal del paciente en la transferencia, fueran desapareciendo, dejando sólo el "espacio analítico", la configuración de fondo, relativamente constante pero silenciosa, de la relación entre paciente y analista que permite la escenificación de las relaciones objetales realistas y fantaseadas. Este espacio analítico tiene una influencia directa en la disposición contratransferencial del analista. He encontrado que si en ese momento el analista intenta continuar con su modo corriente de trabajar con el contenido de las asociaciones libres, siguen períodos de confusión creciente. Hay un peligro real de que se orga-

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nicen artificialmente las comunicaciones del paciente de un modo intelectual, lo que el paciente interpreta inconscientemente como una toma de posesión invasiva. De hecho, la ausencia misma de acting out dramático, la falta de comunicación por medio del canal no verbal de la acción, es lo que tiende a darle al analista la seguridad falsa de que puede concentrar su atención en el contenido de la comunicación verbal. Esta suposición conduce a esfuerzos de interpretación prematuros, mientras pasa inadvertida la cuestión principal, que se despliega en el espacio silencioso que hay entre el paciente y el analista. Las características clínicas de estos estados de regresión son sutiles, y no obstante dramáticas por sus efectos en la contratransferencia del analista. El paciente puede continuar asociando libremente con relatos cargados de afecto sobre lo que está sucediendo en el presente, o quizás hable del pasado; puede haber referencias al analista, pero sin la posibilidad de que se clarifiquen las implicaciones transferenciales más profundas de esos sentimientos. Por el contrario, a veces el paciente es inusualmente "sano" y "razonable", y la cuestión central es la sensación que tiene el analista, a lo largo de un período de días y semanas, de que no es posible profundizar la exploración de nada de lo que el paciente dice, o de que su material no tiene profundidad alguna. De la experiencia también surgirá que cualquier esfuerzo tendiente a llegar a niveles más profundos, utilizando el conocimiento ya adquirido sobre los procesos inconscientes del paciente, conduce a una extraña confusión, en detrimento del empeño del profesional en comprender lo que sucede. Lo típico es que lo que finalmente aparece sea el temor del paciente a que se estén apoderando de él, a que le arrebaten la mente, a que el analista se esté "extraviando" (como consecuencia de la identificación proyectiva); por lo tanto, el paciente se siente amenazado por un eventual abandono. 246

Sólo poco a poco se aclararán las relaciones primitivas con objetos parciales, en el contexto de rápidos intercambios en las representaciones del sí-mismo y el objeto. En la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes límite, quizás el analista sólo esté preparado para abordar las implicaciones inconscientes de la relación objetal dominante en el "aquí y ahora", posponiendo todo esfuerzo tendiente a vincular el inconsciente en el "aquí y ahora" a sus antecedentes genéticos; por lo tanto, se encuentra paradójicamente en mejores condiciones para tratar esa regresión grave. En contraste, en el tratamiento analítico de la personalidad infantil, estas regresiones aparecen enmascaradas por el hecho de que aparentemente el paciente permanece en el marco del proceso analítico que tan productivo y útil demostró ser antes, lo cual confunde temporaria o permanentemente al analista. El acting out extensivo facilita la exploración analítica de las relaciones objetales internalizadas primitivas en una palestra específica, sea que la acción tenga que ver con el analista o con otros. En las circunstancias que estoy describiendo (características de pacientes analizados precisamente porque, entre otras razones, el acting out no es tan grande como para excluir el análisis) la continuidad aparente del proceso analítico oculta su discontinuidad subyacente. A menudo, durante las regresiones silenciosas típicas de estos pacientes, el analista siente que está tratando lo que en realidad no es un caso analítico, que el paciente entrega un discurso vacío imposible de convertir en material útil; entonces el profesional simplemente se repliega, con una sensación de desvalimiento. Por debajo de ese desvalimiento, quizá se identifique inconscientemente con el sí-mismo en regresión P{oyectado del paciente. He tenido la oportunidad de exammar casos en los que el analista interrumpió el tratamiento debido a prolongados períodos de ese tipo. Por otro lado, un analista con fuerte tendencia 247

a creer en un origen genético específico de tales estados de regresión podría sentirse tentado a interpretar el contenido verbal a la luz de tales hipótesis genéticas, y quizás el paciente le responda con contenidos acordes con esa interpretación, mientras inconscientemente realiza el acting out de la fantasía de que se están apoderando de él y sólo puede protegerlo una fragmentación adicional. De hecho, la principal razón de que se produzcan esas regresiones frecuentes y súbitas en la transferencia de los pacientes infantiles puede ser que el paciente se percata, consciente o inconscientemente, de que el analista lo comprende; por otra parte, el paciente siente que toda comprensión emocional equivale a una peligrosa invasión, posesión o incluso penetración sexual, contra las cuales la escenificación de la regresión transferencia} es una defensa lista de antemano. Mi principal puntualización es que un enfoque útil de estos períodos consiste precisamente en no interpretar en su transcurso el contenido verbal específico, y en preparar gradualmente la interpretación atemporal de la relación objeta} dominante escenificada en la transferencia - y entiendo por "atemporal" que no se realizará ningún esfuerzo para vincular ese desarrollo a un período específico del pasado del paciente-. Analizar lo que sucede inconscientemente en el "aquí y ahora" mientras se tolera la desconexión de ese material respecto de la realidad externa inmediata del paciente y de su pasado inconsciente constituye, según mi experiencia, el mejor modo de extraer información significativa que eventualmente haga posible vincular el pasado inconsciente al presente inconsciente y a otros aspectos de la realidad externa del paciente. Podríamos decir que el tipo de regresión que he descrito requiere otra manera de escuchar, o más bien la percatación por parte del analista de que el canal de comu-

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nicación del paciente ha cambiado radicalmente; ya no es el verbal o el no verbal, sino el más sutil e intangible del espacio analítico, la relación implícita pero constante entre analista y paciente. Dentro de ese espacio, la comunicación le llega en primer lugar al analista a través de la transferencia. Existe el peligro de que los problemas contratransferenciales (en sentido estrecho, es decir, los derivados de las disposiciones transferenciales del analista) generen un período de imposibilidad de comprender; el analista tendrá primero que tolerar ese período, y después examinar si proviene de sus propios conflictos activados o del cambio súbito y radical de la naturaleza de la comunicación. Deseo subrayar que me llevó mucho tiempo tomar conciencia de lo que sucedía en los dos casos que he descrito; lo mismo ocurrió con los otros pacientes que he tratado. Estas dificultades también se presentan en la supervisión, cuando el supervisado pasa por prolongados períodos de estancamiento aparente en el análisis de su paciente, o por períodos prolongados de incomprensión; el supervisor enfrenta la dificultad adicional de explorar los problemas de la contratransferencia sin invadir la privacidad del supervisado. Pero en este caso la distancia global del supervisor respecto del material puede resultar útil. Un aspecto del trabajo reconstructivo de interpretación, que surge en la experiencia con pacientes infantiles, es que las reconstrucciones que involucran transferencias regresivas sólo pueden intentarse a posteriori, después de haber completado un trabajo analítico atemporal con los significados inconscientes en el "aquí y ahora" durante un lapso prolongado. Es,e trabajo de reconstrucción requiere que se proceda con diversos tipos de cuestiones derivadas de etapas que podrían considerarse transferencias neuróticas que han quedado irresueltas, interrumpidas, flotando en el aire. Si el analista puede tolerar 249

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esas discontinuidades, esas sendas interrumpidas al pasado, finalmente se desplegarán nuevas pautas que le impondrán conexiones lógicas, casi inevitables, entre las informaciones provenientes de los períodos de regresión "límite" y las de los períodos de funcionamiento "neurótico", más avanzado. Sólo entonces yo tuve la posibilidad de formular interpretaciones genéticas conectivas en estos casos. El hecho de que en mis dos ejemplos la relación objeta} dominante escenificada en la regresión profunda, aunque aparentemente silenciosa, tenga que ver con un aspecto inconsciente de la madre edípica, apunta a una etiología prevaleciente de esos estados regresivos, pero no debe entenderse que ésta sea necesariamente la línea interpretativa que el analista debe esperar o anticipar. Hay casos, como el de la señora J, en los que se produce una regresión a una figura condensada madre-padre; la irrealidad de estas regresiones exige una elaboración mucho mayor en el "aquí y ahora" inconsciente, antes que sea posible rastrearlas hasta aspectos más realistas de las imágenes parentales. Durante los períodos en que el paciente parece funcionar en un nivel neurótico, es importante realizar el trabajo analítico siguiendo los lineamientos comunes de la interpretación. En esos momentos, los pacientes con personalidad infantil presentan una expresión más directa de relaciones transferenciales que tienen una cualidad más propia de la relación con un objeto total que de la relación con un objeto parcial. La relación transferencia! se puede conectar con más facilidad con otras relaciones objetales de la realidad externa y del pasado del paciente; por lo tanto, se presta a los esfuerzos constructivos y reconstructivos. Lo que importa es que el analista tolere la discontinuidad entre

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el trabajo analítico en los momentos "neuróticos" y los de regresión transferencia} profunda aunque sutil. La regresión transferencial severa a la que me he estado refiriendo se puede confundir con las resistencias crónicas contra la regresión transferencia} típica de las personalidades narcisistas. De hecho, el repliegue protector del analista, su sensación de impaciencia y aburrimiento, que quizá sean signos de la activación en la contratransferencia de las transferencias regresivas de las personalidades infantiles, se pueden tomar por reacciones análogas a las que suscitan las resistencias transferenciales narcisistas. La diferencia principal es que la dependencia intensa, de aferramiento, del paciente respecto del analista, persiste en las personalidades infantiles durante toda la regresión, en contraste con la sensación de distancia y falta de compromiso emocional con el analista en las transferencias narcisistas. La naturaleza de la confusión del paciente cuando el analista intenta profundizar la comprensión por el primero del material presentado en el curso de esas regresiones graves en la transferencia, plantea otro interrogante. ¿Estamos ante una pérdida o desdibujamiento de los límites del yo, de modo que al paciente ya no le resulta posible determinar si los pensamientos se originan en su propia mente o en la del analista? ¿Acaso una conf~ión similar contamina también el pensamiento del analista? ¿O bien, como yo creo, esta confusión es la consecuencia de la activación intensa de la identificación proyectiva en el paciente (y quizá también en el analista), de modo que en la alternancia rápida entre los mecanismos proyectivos e introyectivos hay un intercambio de los roles recíprocos del paciente y el analista, lo que tiende a generar confusión acerca de quién es quién, pero sin que se llegue nunca a una fusión real de las dos personas? La situación es casi siempre de la segunda clase, en claro contraste con 251

la fusión auténtica en la transferencia que puede observarse en el enfoque psicoanalítico de los pacientes psicóticos (capítulo 12). Como he señalado en un trabajo anterior (1975), la pérdida de la prueba de realidad en la transferencia a continuación de la activación de la identificación proyectiva, debe diferenciarse de las experiencias de fusión auténtica. Estas últimas son típicas de los pacientes psicóticos (en particular los esquizofrénicos) en modalidades psicoanalíticas de tratamiento. Los pacientes límite en transferencias profundas regresivas conservan su capacidad para diferenciarse de los terapeutas, incluso cuando por momentos parecen "intercambiar su personalidad" con ellos. Bion (1957b) llamó "características personales psicóticas" a los aspectos psicóticos de pacientes no psicóticos desde el punto de vista clínico, y también a las características de los pacientes esquizofrénicos en tratamiento psicoanalítico. Estas características psicóticas o aspectos psicóticos de la personalidad presentan un predominio de impulsos extremadamente destructivos, odio a la realidad expresado como destrucción agresiva de la capacidad del paciente para la conciencia de realidad, identificación proyectiva y escisión patológica del material, proyectado en pequeños fragmentos que constituyen "objetos raros". Aunque creo que Bion subestimó las diferencias que hay entre la transferencia psicótica propiamente dicha y la regresión severa en la patología límite u otras patologías caracterológicas, su énfasis en el predominio de la identificación proyectiva y otras defensas primitivas como manifestación de ataques agresivos al aparato perceptivo concuerdan con las características de los ejemplos de regresiones transferenciales que yo he presentado. Pero la gravedad varía de caso a caso. Los ataques agresivos a la percepción de la realidad, en particular, pueden ser

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muy limitados. Creo que Bion, al juntar en un mismo paquete la esquizofrenia y la patología caracterológica, no concedió la debida consideración a las diferencias que existen entre las respectivas regresiones transferenciales y -lo que es aún más importante- entre los respectivos man_ejos técnicos. El análisis de la relación objeta! dominante durante la regresión transferencia! grave avanza con gran lentitud ..Las fantasías inconscientes a lo largo de esos períodos se pueden clarificar por medio de la interpretación atemporal del "aquí y ahora" a la que ya me he referido. Lo habitual es que esas relaciones transferenciales regresivas aparezcan con rápidas inversiones de rol entre el sí-mismo y el objeto -es decir, con el paso rápido de momentos en los que el paciente se identifica con su propio sí-mismo y proyecta sobre el analista su representación objeta!, a otros momentos en los que se identifica con su representación objeta! y proyecta sobre el analista su representación del sí-mismo-. Los dos casos clínicos descritos ilustran ese paso rápido. En contraste, durante los períodos de transferencia "neurótica" esos cambios son mucho más lentos y mucho menos frecuentes. La alternancia de la señorita H entre la identificación con la "bruja" y la proyección de la imagen de la bruja sobre mí ilustra e.ste proceso. La señora J y yo nos alternamos en la actuación de ambos lados de Ial naturaleza invasiva de la madre opresora y poderosa en su relación con la hija fragmentada defensivamente. Esta alternancia rápida de las relaciones con objetos parciales es característica de la organización límite de la personalidad. En el curso del análisis en la transferencia de esas relaciones con objetos parciales escindidas entre sí, es posible ir integrándolas gradualmente, produciendo de tal modo la integración del sí-mismo y de las representaciones de los otros significativos, y con ello la constancia del sí-mismo y la 253

constancia del objeto. La consolidación de la constancia del objeto, a su vez, tiende a reforzar y clarificar adicionalmente la naturaleza de los conflictos preedípicos y edípicos. Nuestros dos casos ilustran también de qué modo el análisis temprano del material edípico se puede profundizar después de haber elaborado la regresión transferencia!. Desde un punto de vista teórico, se podría pensar que no hay nada inusual en las regresiones defensivas, en la transferencia, desde el período edípico al período preedípico del desarrollo. Pero lo que interesa es que en estos casos la regresión es estructural, y se refleja en la activación, en la transferencia, del síndrome de la difusión de la identidad. En estos casos, como ocurre normalmente en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes límite no analizables, los desarrollos transferenciales oscilan de modo abrupto y agudo entre transferencias avanzadas o "neuróticas" y transferencias regresivas o "límite". Los peligros a los que se enfrenta el analista, al tratar a pacientes que presentan esos cambios dramáticos y radicales en su modo de comunicación, son los siguientes. Primero, al permanecer exclusivamente en el nivel de regresión neurótico en los desarrollos transferenciales comunes, que estos pacientes comparten con los casos psicoanalíticos, es posible perder de vista la conexión con los niveles de desarrollo más profundos y primitivos. Entonces el tratamiento puede terminar en un estancamiento, debido a que la estructura caracterológica básica no ha cambiado; estos pacientes pueden sorprendernos una y otra vez con un acting out estrafalario, a veces incluso violento, y con una falta de integración en su vida externa, que parecen desafiar todo el trabajo analíticorealizado. En estas condiciones, el analista bien puede llegar a la conclusión de que el paciente tiene una debilidad básica del yo, que no ha logrado un verdadero insight, que pre254

senta déficit muy tempranos imposibles de reparar, etcétera. Segundo, si el analista permanece en el nivel de la regresión severa en la transferencia, sin ser lo bastante flexible como para volver a analizar los conflictos neuróticos comunes, existe el peligro de que pierda contacto con los aspectos sanos del funcionamiento primitivo del paciente y de que mantenga el conocimiento adquirido sobre ese funcionamiento en un estado de suspensión, no relacionado con el nivel más sano o bien "adoctrine" al paciente con interpretaciones en un nivel primitivo que pasen por alto ese nivel más sano, e impida la plena integración de las capas mentales primitivas con las avanzadas, de las más fantásticas con las más realistas. En algunos análisis interminables, el paciente parece casi haber realizado una regresión artificial como consecuencia del primitivismo del nivel del discurso e interpretación del analista; por la misma razón, sigue siendo extrañamente irrealista en su funcionamiento cotidiano común. Esos análisis ilustran el peligro que supone la falta de una plena integración de los conflictos como parte de la técnica psicoanalítica. En algunos casos, a continuación se produce una regresión transferencial psicótica crónica que se/ · infiltra en la vida corriente del paciente. Creo que el enfoque técnico que proponemos puede ampliar el campo de los trastornos graves de la personalidad para los que está indicado el tratamiento psicoanalítico.

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Parte IV

Enfoques técnicos de la regresión grave

10. PROYECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: ASPECTOS EVOLUTIVOS Y CLÍNICOS

La expresión "identificación proyectiva", empleada originalmente por Melanie Klein (1946, 1955) y elaborada por Rosenfeld (1965) y Bion (1968), se ha desdibujado (lo mismo que otros conceptos psicoanalíticos) debido a que diversos autores la han definido de distintos modos. A mi juicio, los problemas que presentan las definiciones existentes se relacionan, por lo menos en parte, con el hecho de que han sido diferentes las poblaciones de pacientes estudiadas -por ejemplo, esquizofrénica (Ogden, 1979) o límite-y de que no se distinguen entre sí las operaciones defensivas, las características estructurales generales del paciente y las contratransferencias. La identificación de este fenómeno (según lo definí en 1975) me ha resultado extremadamente útil en la clínica, sobre todo comparado con el mecanismo de la proyección. La identificación proyectiva es un mecanismo de defensa primitivo. El sujeto proyecta una experiencia intrapsíquica intolerable sobre un objeto, conserva la empatía (en el sentido de conciencia emocional) con lo que proyecta, intenta controlar al objeto en un esfuerzo sostenido de defensa contra dicha experiencia intolerable y, en la inte259

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racción real con ese objeto, lo lleva inconscientemente a experimentar lo que se ha proyectado sobre él. La proyección en sí, una forma más madura de defensa, consiste en reprimir primero la experiencia intolerable, después proyectarla sobre el objeto y finalmente separarse o distanciarse de éste para fortalecer el esfuerzo defensivo. La proyección aparece habitualmente en el repertorio defensivo de los pacientes con organización neurótica de la personalidad. En la situación de tratamiento, la paciente histérica que expresa miedo a que el analista llegue a interesarse sexualmente por ella no se percata de sus propios impulsos sexuales, ni de que podría estar comunicándolos por medios no verbales; su "miedo" al interés sexual del terapeuta, que aparece en una atmósfera esencialmente no erótica, ilustra el mecanismo de la proyección. Los pacientes con organización límite de la personalidad emplean tanto la proyección como la identificación proyectiva, pero esta última prevalece claramente en el repertorio defensivo y la situación de transferencia. Los pacientes con organización psicótica de la personalidad (caracterizada principalmente por la pérdida de la prueba de realidad) usan normalmente la identificación proyectiva como defensa prevaleciente. Los pacientes psicóticos que sí proyectan -por ejemplo, impulsos homosexuales que no experimentan conscientemente, en la forma de ideas delirantes persecutorias, o sentimientos eróticos tampoco reconocidos como propios- son mucho menos comunes que lo que induce a pensar la literatura más antigua sobre el tema. En síntesis, aunque los pacientes pueden emplear tanto la proyección como la identificación proyectiva, la primera es propia de un nivel superior de funcionamiento, mientras que la segunda es típica de las organizaciones límite y psicótica de la personalidad. Una cuestión importante que confunde los esfuerzos 260

tendientes a definir la identificación proyectiva es la de la medida en que ésta constituye un mecanismo "psicótico". A menos que se piense lo psicótico como sinónimo de lo primitivo, idea ésta que considero insostenible, la identificación proyectiva no es necesariamente psicótica. Las relaciones objetales sólo pueden con toda justicia denominarse psicóticas cuando tanto las internalizadas como las externas aparecen en condiciones de desdibujamiento de las representaciones del sí-mismo y el objeto, y de falta de diferenciación entre el sí-mismo y los otros. En otra parte (capítulo 2) he descrito el empleo de la identificación proyectiva, por los pacientes con relaciones objetales psicóticas como intento desesperado de salvarse de una confusión completa entre el sí-mismo y el objeto. En tales circunstancias, la identificación proyectiva le permite al paciente localizar la agresión fuera del sí-mismo. En contraste, una persona con una patología límite utiliza la identificación proyectiva para mantener la escisión de los estados totalmente bueno y totalmente malo. De modo que la identificación proyectiva no se basa en la falta de diferenciación entre las representaciones del sí-mismo y el objeto (aunque puede aparecer en esas condiciones), y no necesariamente provoca una pérdida de la diferenciación entre tales representaciones, aunque debilita temporariamente la prueba de realidad en los pacientes límite. Mi concepción de la identificación proyectiva tiene el respaldo de mis observaciones clínicas sobre los efectos que tiene interpretarle al paciente este mecanismo de defensa. Durante cierto lapso, el paciente psicótico se siente más confundido y se debilita su prueba de realidad; el paciente límite responde mejorando la prueba de realidad, por lo menos temporariamente. De modo que la identificación proyectiva es una operación defensiva primitiva, pero no está necesariamente vinculada a la psicosis. Predomina en la psicosis, acom261

pañada por una pérdida de la prueba de realidad y, desde un punto de vista estructural, por la pérdida de límites entre las representaciones del sí-mismo y el objeto. En la organización límite de la personalidad, junto a la identificación proyectiva se conserva la prueba de realidad, sustentada estructuralmente por la diferenciación de las representaciones del sí-mismo y el objeto, lo cual permite la utilización de determinadas técnicas terapéuticas para abordarla con interpretaciones; esto fortalece la prueba de realidad y el yo del paciente. La identificación proyectiva desempeña una función relativamente poco importante en las neurosis (salvo cuando el paciente sufre una regresión temporaria grave), y por lo general la reemplaza la proyección.

CONSIDERACIONES EVOLUTIVAS

Postulo que una línea evolutiva de las defensas lleva desde la identificación proyectiva -basada en una estructura yoica centrada en la escisión (disociación primitiva) como defensa esencial- hasta la proyección -que se basa en una estructura yoica centrada en la represión como defensa esencial-. Creo que en general es posible rastrear la línea evolutiva de otros tipos de operaciones de defensa. Por ejemplo, vemos una línea evolutiva entre la idealización primitiva -en la que hay escisión de los objetos idealizado y persecutorio- y la idealización normal como parte de la externalización de los aspectos integrados, del ideal del yo, pasando por la idealización típica de la personalidad narcisista -en la que la autoidealización, yo-sintónica o proyectada, es la contracara de la desvalorización-, y la idealización típica de la organización neurótica de la personalidad, que refleja las formaciones reactivas contra la culpa. (La idealización normal, por ejemplo, desempeña 262

una función importante en el enamoramiento.) Asimismo, la renegación tal como la define Jacobson (1957a), que se basa en una disociación primitiva de estados contradictorios del yo, puede verse como una forma primitiva de la negación, que es un mecanismo más avanzado, basado en la represión, y una operación defensiva típicamente neurótica. En otra zona de las defensas, la introyección primitiva (cuando el sujeto carece de capacidad para diferenciar las representaciones del sí-mismo y el objeto) puede considerarse precursora de la introyección que aparece en conexión con las identificaciones características de las etapas avanzadas del yo y el superyó. En síntesis, el hecho de que prevalezca la escisión o la represión como medio central de defensa, determina que predomine la identificación proyectiva o la proyección. Si la identificación proyectiva implica que el sujeto tiene la capacidad de diferenciar el sí-mismo y el no-sí-mismo, se puede suponer que alcanzó un cierto nivel de desarrollo antes que empezara a operar este mecanismo. Mi supuesto es que se deben llenar dos condiciones. En la medida en que la identificación proyectiva implica una fantasía (y para el fantaseo tenemos que dar por sentada la capacidad para reemplazar un elemento por otro, que se manipula hacia una meta deseada) tiene que haber capacidad para la simbolización. Y en cuanto la apetencia es atribuir a otro lo que se siente como indeseable, tiene que haber capacidad para advertir no sólo la diferencia entre el sí-mismo y el otro, sino también cómo se siente uno mismo -capacidad para percatarse del propio estado subjetivo-. Sólo cuando podemos reconocer un particular estado subjetivo como indeseable en comparación con otros estados subjetivos, tiene sentido tratar de liberarse de él mediante su expulsión. Es probable que estas capacidades existan cuando el infante tiene quince meses de edad (Stern, 1985). 263

Por razones que elaboro infra (véase también el capítulo 1), asumo el supuesto de que las representaciones mentales nucleares del sí-mismo y el objeto se establecen cuando el infante es estimulado por el placer o el dolor extremos, y no cuando se encuentra en un estado quiescente y meramente alerta. El efecto del aprendizaje durante los estados afectivos cumbre difiere del efecto del aprendizaje durante los estados quiescentes de alerta. En estos últimos, el infante no tiene ninguna apetencia de fusionarse con el otro o separarse de él, de modo que no está presente la cuestión de los límites. Pero las experiencias durante los estados afectivos cumbre alientan tanto la fusión como la diferenciación. Si el estado es de extremo placer, el infante quiere fusionarse con quien se lo proporciona. Si el estado afectivo es de extremo displacer o dolor, la apetencia del infante de expulsar el dolor alienta la diferenciación. La identificación proyectiva es un mecanismo de defensa esencial para abordar el dolor psíquico insoportable durante los estados afectivos cumbre negativos, cuando operan la autopercatación y la simbolización. En contraste, la proyección requiere el logro de otro estado de desarrollo, en el que una diferenciación clara de las representaciones del sí-mismo y el objeto es acompañada por un sentido de la continuidad de la experiencia del sí-mismo en circunstancias emocionales contradictorias. Esto implica la capacidad para tolerar la ambivalencia y experimentar un sentido de continuidad -€1 "sí-mismo categórico" de los filósofos-. La autopercatación ya no se refiere sólo a experiencias subjetivas cambiantes, sino a un sí-mismo subjetivo como fondo estable contra el que se evalúan los sucesivos estados subjetivos. Se puede pensar que la proyección es un resultado "más sano'', más adaptativo, de la identificación proyectiva, por lo menos en las primeras etapas de la integración 264

del concepto del sí-mismo y de consolidación de las barreras represivas. Eventualmente, la proyección puede desde luego tener consecuencias contrarias a _las de la adaptación, por generar la distorsión de la realidad externa.

ENFOQUE TÉCNICO

Según lo he descrito antes (capítulo 7), el analista cuenta con dos canales de información, el verbal y el no verbal, sobre las experiencias subjetivas del paciente. Un tercer canal es el del ambiente emocional de la situación analítica, comunicado sobre todo por la contratransferencia del analista. El analista, bajo la influencia de los desarrollos transferenciales comunes, experimenta transitorias identificaciones concordantes y complementarias con el paciente (véase el capítulo 6). Aunque todos los pacientes expresan información significativa por medios no verbales, cuanto más profunda es la patología, más predomina la conducta no verbal. Por lo común la identificación proyectiva entra en juego en los aspectos no verbales de la comunicación del paciente; se puede diagnosticar a través de la activación en el propio analista de poderosas disposiciones afectivas que reflejan lo que el paciente le está proyectando, y gracias a un alerta a las implicaciones interpersonales de la conducta de éste. Cuando predomina la comunicación verbal de la experiencia subjetiva, la identificación proyectiva es menos evidente, menos detectable, porque sus manifestaciones son sutiles, pero es mucho más fácil manejarla con la interpretación si el analista preserva su libertad interior para fantasear sobre el paciente, y no sufre reacciones contratransferenciales indebidas. Los pacientes con una patología grave del carácter, que inconscientemente intentan huir de una realidad 265

intrapsíquica intolerable mediante la identificación proyectiva con el analista, le facilitan a éste la detección del fenómeno, pero también le dificultan su interpretación, porque lo típico es que el paciente se resista a lgs esfuerzos interpretativos del analista, debido en primer lugar al miedo a lo que tuvo que proyectar. Las siguientes viñetas clínicas ilustran la activación de la proyección y la identificación proyectiva, y su manejo técnico. Estas viñetas también muestran los diferentes modos en que operan estos mecanismos en los pacientes neuróticos, narcisistas y límite.

ILUSTRACIONES CLÍNICAS

La señora K, de poco más de veinte años, inició un psicoanálisis con personalidad histérica, inhibición sistemática del orgasmo en la cópula con el marido y apegos románticos fantaseados a hombres inaccesibles. Unos pocos meses después de empezar el tratamiento, expresó la fantasía de que yo era particularmente sensual -en realidad, "lascivo"-, y quizás intentara excitarla, para obtener de ella una gratificación sexual. Dijo saber que yo venía de un país de América latina y que había escrito sobre el amor erótico. Además, pensaba que yo tenía una actitud particularmente seductora con las mujeres que trabajaban en el consultorio. Creía que todo esto justificaba sus miedos. Le parecía que, cuando ella entraba yo la miraba de un modo particular, y que probablemente trataba de imaginarme su cuerpo desnudo cuando estaba tendida en el diván. Al principio fue renuente a hablar de esos miedos, pero mi interpretación de que temía que yo la rechazara si expresaba abiertamente sus fantasías sobre mí, condujo al despliegue gradual de ese material. En realidad, su 266

actitud no era seductora: por el contrario, en su conducta había algo inhibido, rígido, casi asexual, y muy poco erotismo expresado en las comunicaciones no verbales. Mis propias reacciones y fantasías emocionales sobre ella tenían una característica apagada, y no incluían ningún elemento erótico consciente; llegué a la conclusión de que me atribuía sus propias fantasías y apetencias sexuales reprimidas. En otras palabras, este ejemplo típico de una transferencia neurótica ilustra la operación de la proyección, sin activación de material contratransferencial (véase el capítulo 7). Un año más tarde, la señora K había cambiado significativamente. Su miedo a mi presunto interés sexual en ella la había llevado a expresar disgusto por el interés de los hombres mayores en las jovencitas, a descubrir que esos hombres mayores desagradables, lascivos, se asemejaban a su padre, y después a darse cuenta de que en sus fantasías románticas se apegaba a hombres que percibía como inaccesibles, y de que temía la excitación sexual con esos mismos hombres, ahora potencialmente a su alcance. El reconocimiento de que la excitación estaba asociada con las relaciones sexuales prohibidas hizo que fuera tomando conciencia de sus defensas contra ella en su relación conmigo. Se redujo la represión y proyección de los sentimientos sexuales en la transferencia, y emergieron fantasías sexuales edípicas directas sobre mí. En cierto momento, la señora K expresó abiertamente su fantasía de tener una aventura sexual conmigo, que incluía nuestro viaje secreto a París. Descubrí en mí una respuesta erótica a la ·paciente, con la fantasía de que también yo disfrutaría de una relación sexual con ella, sobre todo porque significaría romper todas las barreras convencionales. Así le haría un obsequio: el más completo reconocimiento posible de que ella era especial y atractiva. En otras palabras, mi respuesta complementaba su ape-

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tencia -la apetencia de un padre edípico seductor-. Pero no estaba operando una proyección ni una identificación proyectiva: los impulsos sexuales de la paciente eran yosintónicos; ella no realizaba ningún esfuerzo por controlarme para protegerse de tales impulsos, y en respuesta yo podía mantener la empatía con su experiencia subjetiva central. No fue sorprendente que un poco más tarde la señorita K se enojara porque yo no respondía a sus sentimientos sexuales. Le parecía que le tomaba el pelo y la humillaba; esto nos llevó a explorar su ira por lo que sentía como el rechazo de un padre seductor y burlón. En esta estructura neurótica de la personalidad, el predominio de la comunicación de la experiencia intrapsíquica por medios verbales generó la activación de una identificación complementaria en una relación transferencia! relativamente exenta de las operaciones defensivas más primitivas, en particular de identificación proyectiva. La represión y la proyección eran las defensas dominantes, además de otras típicas defensas neuróticas, como la intelectualización, las formaciones reactivas y la negación. La señorita L, por otro lado, de algo menos de treinta años y soltera, padecía un trastorno narcisista de la personalidad con franco funcionamiento límite. Padecía episodios periódicos de depresión profunda e impulsos suicidas que la habían llevado a varias hospitalizaciones. Poco antes le habían dado el alta en el hospital donde yo la atendía como paciente internada, y la psicoterapia psicoanalítica conmigo continuó a un ritmo de tres sesiones por semana. Esta joven era atractiva, aunque el personal la encontraba fría, altanera y distante. Alternaba entre períodos en los que hacía a un lado de un modo grandioso y despectivo a quienes trataban de ayudarla, y momentos en los que experimentaba sentimientos de inferioridad y desesperación profunda. Tenía una larga historia de relaciones caóticas con los 268

hombres. Se enamoraba de hombres que admiraba y consideraba inaccesibles, pero trataba con desdén a cualquiera que se interesara por ella. Se veía a sí misma como "un espíritu libre", sin inhibiciones sexuales; expresaba sin reservas sus apetencias y requerimientos sexuales y mantenía relaciones simultáneas con varios hombres. Su madre, intrusiva, dominante y controladora, procedente de una familia relativamente humilde, había usado desde la niñez a su atractiva hija como fuente de gratificaciones personales; a juicio de la propia paciente, la vida interior de la hija sólo le interesaba en la medida en que se reflejara en ella como madre. El padre era un hombre de negocios exitoso, al que la señorita L describía como muy atractivo y sexualmente promiscuo. Había enfermado y muerto de modo inesperado durante la adolescencia de la paciente. Debido al intenso compromiso del hombre con los negocios, y también por sus muchas aventuras, había sido prácticamente inaccesible para la hija. Al principio esta joven recurrió a mí para que la tratara porque yo era el director del hospital. Pero en cuanto me convertí en su psicoterapeuta, su sentimiento de triunfo inicial fue reemplazado por dudas acerca de si quería continuar en tratamiento conmigo. El episodio siguiente se produjo varias semanas después del alta hospitalaria. Ella se proponía reanudar sus estudios universitarios de graduada, y no sabía si íbamos a proseguir con la psicoterapia, en la "pequeña ciudad" donde vivíamos, la cual -según dijo- destruía por completo su motivación e interés, porque era fea, provinciana, carente de estímulos tenía un clima horrible. San Francisco y Nueva York eran "las dos únicas ciudades vivibles del país"; además se interrogaba por mi inseguridad profesional, que a su juicio se reflejaba en el hecho de que yo me quedara en esa ciudad pequeña. Llegó vestida con elegancia a la sesión que voy a des-

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cribir. Habló de un viejo amigo, que en ese entonces era un abogado destacado de San Francisco, que la había invitado a irse a vivir con él, ofrecimiento que ella estaba considerando seriamente. Siguió diciendo que, en la cama, su amante de ese momento carecía de atractivos hasta el extremo de la ridiculez; pensaba que lo iba a abandonar. El era bueno, pero no tenía sutileza, refinamiento, experiencia sexual ni gusto para vestir. Agregó que, después de nuestra primera entrevista, la madre le había preguntado si no sería mejor un terapeuta más enérgico, que fuera firme con ella: yo había impresionado a la madre como amistoso pero vulgar e inseguro. Le pregunté qué pensaba de los comentarios de la madre; respondió que la madre era una persona muy perturbada, aunque también muy inteligente y perceptiva. Luego se disculpó con una sonrisa y manifestó que no quería herirme, pero que yo realmente me vestía de un modo provinciano y carecía de la autoconfianza serena y firme que a ella le gustaba en los hombres. Dijo también que me consideraba cordial pero falto de profundidad intelectual. Se preguntó con preocupación si yo soportaría que ella fuera franca conmigo. Parecía bastante amistosa, y me tomó algunos minutos registrar la nota de condescendencia que se infiltraba en esa cordialidad. La paciente habló de su plan de encontrarse con el amigo en San Francisco. Consideraba la posibilidad de que él viniera a visitarla antes, y tenía algunas ideas sobre cómo convertir la breve estadía del hombre en la ciudad en una grata experiencia de "antropología cultural" -es decir, en un estudio de la cultura del lugar. Mientras ella hablaba, yo experimentaba una sensación de futilidad y abatimiento. Pensé en los muchos terapeutas que esta paciente había tenido antes, y en lo que ellos me habían dicho sobre la incapacidad de la joven para comprometerse en una relación terapéutica. Era pro270

bable que tampoco llegara a establecer esa relación conmigo; especulé que estábamos en el principio del fin de la terapia. Me daba por vencido; de pronto se me ocurrió que tenía dificultades para pensar con "precisión" y "profundidad", palabras éstas que acababa de emplear la paciente. También me sentía desgarbado y empático con el hombre que la señorita L había desdeñado con sus comentarios burlones unos momentos antes. Sólo en la parte final de la sesión comprendí que me había convertido en uno más de los hombres desvalorizados, y que representaba a todos los que la señorita L había idealizado primero y menospreciado rápidamente. Recordé la angustia que ella había expresado en el pasado por la posibilidad de que yo no la tomara como paciente, su sensación desesperada de que yo era el único terapeuta que podía ayudarla y la intensa desconfianza que había expresado en las primeras sesiones, por temor a que fuera un coleccionista de "ejemplares" raros y sólo me interesara conocer todas sus dificultades, después de lo cual la despediría. Decidí que la desvalorización a la que me sometía la señorita L era un acto de venganza, la contracara de su anterior sensación de que yo afirmaría mi superioridad y la desvalorizaría a ella. Entonces se me ocurrió que yo experimentaba lo mismo que la paciente (según lo había descrito) cuando se sentía inferior o desesperada, estúpida, ineducada, incapaz de ponerse a la altura de las expectativas de los hombres brillantes con los que se había relacionado. Y en su conducta conmigo reconocí la actitud de superioridad serena y desvalorización sutilmente oculta con la que la madre (siempre según la descripción de la propia paciente) se burlaba de ella por los hombres inadecuados que elegía. La sesión terminó antes de que yo pudiera discernir todos estos pensamientos, y creo que dejé en la señorita L la impresión de alguien silencioso y un tanto abatido. 271

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En la sesión siguiente continuamos con los mismos temas; habló de sus planes para encontrarse con el hombre deseable de San Francisco, de las etapas finales de la ruptura con el amante del momento, y hubo más comentarios despectivos sobre la "pequeña cuidad". Comprendí que en la sesión anterior la paciente también había logrado activar en mí la ambivalencia que yo mismo podía experimentar respecto de la ciudad. Sólo entonces advertí que "la pequeña ciudad" me representaba a mí en la transferencia, y que la ciudad y yo también representábamos a su propia imagen desvalorizadora y proyectada sobre mí, mientras ella se identificaba con la superioridad altanera de la madre. Me pareció probable que estuviera escenificando un aspecto de su sí-mismo grandioso (la identificación con la madre) mientras proyectaba sobre mí los aspectos desvalorizados de ella misma. Al mismo tiempo se sometía a los esfuerzos de la madre tendientes a anular sus oportunidades de iniciar una relación con un hombre que sintiera afecto por ella. Recordé algo transitoriamente obliterado en la sesión anterior, respecto del miedo que había expresado a que yo intentara impedir que dejara la ciudad, por mis propias necesidades de conservar a una paciente interesante; interpreté entonces que a su modo de ver yo me comportaba como la madre, y ella lo había aceptado. Le dije que la imagen que tenía de mí como alguien de inteligencia lenta, torpe y carente de atractivos, "anclado" en una ciudad fea, era la imagen de ella misma cuando se sentía criticada y atacada por la madre, en particular cuando ésta se burlaba de los hombres que escogía; además su actitud respecto de mí tenía la superioridad serena, la aparente benevolencia y la sutil desvalorización que a ella misma le resultaban tan penosas en la madre. Añadí que, al activarse la relación con la madre con los roles invertidos, quizá también la había asustado mucho 272

la posibilidad de que yo fuera totalmente destruido y ella tuviera que huir de la ciudad para evitar la decepción y la sensación de soledad que sobrevendrían con mi caída como terapeuta valorado. La señorita L respondió que en lo que yo decía podía reconocer lo que había sentido en otros momentos, y que después de la sesión anterior había experimentado abatimiento. Pero ya estaba mejor: me preguntó si podía ayudarla a lograr que fuera un éxito la visita del hombre de San Francisco, para que él no la despreciara por vivir en un lugar con tan pocos atractivos. Estaba volviendo, prácticamente sin transición, a una relación dependiente conmigo, mientras proyectaba en el hombre de San Francisco los aspectos altaneros y despectivos de ella misma, en tanto identificada con la madre. El caso de la señorita L ilustra de modo típico la identificación proyectiva. El proceso incluyó la proyección de un aspecto intolerable de ella misma, la inducción conductual en mí de la actitud interna correspondiente, el control sutil ejercido sobre mí mediante la autoafirmación y el desdén, que por cierto tiempo me encerraron en ese aspecto proyectado de ella misma; la paciente podía empatizar con lo proyectado sobre mí porque, en otros momentos, correspondía claramente a su representación de sí misma. Mi reacción contratransferencial ejemplifica la identificación complementaria y, además, el fenómeno de quedar temporariamente "pegado" a ella, posición ésta que Grinberg (1979) ha denominado "contraidentificación proyectiva". Mi tercer ejemplo, el señor M, un hombre de negocios de algo más de cuarenta años, presentaba una personalidad paranoide con organización límite de la personalidad. Tenía una historia de episodios psicóticos generados por el alcohol, que requirieron hospitalizaciones breves. Tanto en el trabajo como en sociedad, su conducta alternaba entre la inhibición y estallidos impulsivos de ira. 273

Estos últimos le habían creado problemas en ambas esferas. Era extremadamente inhibido en los encuentros sexuales con las mujeres, a menudo impotente, y por lo general suspicaz y desconfiad<;>. El señor M era el mayor de varios hijos de un farmacéutico prominente en la pequeña ciudad donde vivían: un hombre poderoso, iracundo, muy exigente y sádico, que castigaba con severidad a los niños por las travesuras más triviales. La madre del paciente estaba completamente sometida al esposo, y aunque profesaba amar a los hijos, el señor M dijo que nunca los había protegido de las cóleras del padre. Tímida y retraída en sociedad, había dejado el cuidado de los niños en las manos de sus hermanas mayores solteras, varias de las cuales vivían con ella, servían al padre como criadas y "agentes de vigilancia" y trataban a los niños con una particular severidad. El paciente recordaba con vividez las actitudes puritanas respecto del sexo. Le parecía que sus hermanos podían huir de lo que consideraba la atmósfera horrible del hogar, mientras que él, como hermano mayor, no podía sustraerse al control constante del padre. Contra los deseos de éste, entró en una gran empresa de maquinaria agrícola, pero, debido a sus problemas de personalidad, nunca logró superar las posiciones gerenciales de nivel intermedio, a pesar de sus notables antecedentes como estudiante, su capacidad inusual para el análisis de mercado y una educación superior a la de varios colegas promovidos a posiciones más altas que la de él. En la transferencia, el señor M oscilaba entre el miedo y la desconfianza intensos respecto de mí, percibido como padre sádico, y una idealización también intensa, vinculada a impulsos homosexuales. Su transferencia presentaba mecanismos de escisión típicos. En el curso de los dos primeros años de tratamiento, le interpreté sus sentimientos contradictorios respecto de mí como la escenifi-

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cación de aspectos de lo que sentía por el padre: primero, había una identificación inconsciente con la madre, en tanto ésta se sometía pasivamente a un padre idealizado que proporcionaba amor y protección, y segundo, ira contra el padre sádico. Poco a poco comenzó a tolerar su intensa ambivalencia respecto del padre, y pudo hablar abiertamente de sus deseos parricidas. El episodio que describo a continuación se produjo en el tercer año del tratamiento. El señor M había conocido a una mujer que trabajaba en el gran complejo de instituciones psiquiátricas en el que yo estaba asociado. Por primera vez se había atrevido a buscar activamente la relación con una mujer que consideraba atractiva y era social e intelectualmente una igual a él. En el pasado, sólo se había sentido seguro con prostitutas o en relaciones asexuales con las mujeres. Cualquier señal de compromiso con una mujer que él valoraba hacía que se apartara rápidamente, que desconfiara de las intenciones de ella y que temiera ser impotente. En varias ocasiones, el señor M había expresado la fantasía de que a mí no me gustaría que él se relacionara con alguien que trabajara en una institución vinculada a la mía. Expresó la sospecha de que yo prevendría a esa persona contra él y obstaculizaría la relación. Interpreté esto como una manifestación de fantasías edípicas, y le comenté que para él yo era el propietario de todas las mujeres de la institución y, como padre, le prohibía acercarse a ellas con intenciones sexuales; en su fantasía, sería severamente castigado. También vinculé esta fantasía a su temor a la impotencia en la relación con una mujer que pareciera plenamente satisfactoria para él. Unos pocos días después de esta interpretación, el señor M entró pálido de ira. Empezó por decir que le gustaría darme unas trompadas. Se sentó en la silla más dis275

tante de mí, y me pidió una explicación completa. Cuando le pregunté: "Una explicación, ¿de qué?", se encolerizó aún más. Después de algunos momentos de tensión creciente, durante los cuales temí que realmente me golpeara, dijo que había pasado una noche con esa mujer, le había preguntado si ella me conocía y se había enterado de que, en efecto, era así. Le urgió información sobre mí, y entonces ella adoptó una actitud reticente, preguntándole "irónicamente" (según le pareció a él) si acaso era paciente mío. Entonces él le planteó lo que consideraba un hecho, a saber: que en todo momento ella había sabido que era un paciente mío. Después de esto la mujer tomó distancia y la noche terminó con la sugerencia de ella de que era preferible que "enfriaran" su relación. El señor M me acusó de haberle hablado por teléfono, de haberle contado sus problemas, de haberla prevenido contra él y de haber provocado la ruptura. Mi intento de conectar lo que me decía con mis interpretaciones anteriores, en cuanto a que me experimentaba como propietario de todas las mujeres del complejo institucional y guardián celoso de mis derechos exclusivos sobre ellas, no hizo más que acentuar su ira. Afirmó que yo estaba utilizando con deshonestidad mis interpretaciones para negar los hechos y culparlo a él de lo que había ocurrido. Pasó a centrarse en mi deshonestidad. Podía tolerar mis prohibiciones, pero no la deshonestidad. Exigió que confesara que le había prohibido a la mujer iniciar una relación con él. La ira del paciente era tan intensa que yo estaba realmente en un dilema: reconocer esa construcción loca como verdadera o insistir en que lo que él decía era falso, con riesgo de sufrir un ataque físico. Se sumaron a mi inquietud las dudas anteriores que había tenido respecto de si los rasgos paranoides del paciente permitían un proceso analítico. 276

':; I 'J Después de respirar profundamente, le dije al señor M que me sentía coartado para hablar tan abiertamente como yo mismo lo deseaba, porque no estaba seguro de que él pudiera controlar sus sentimientos y no actuar dejándose arrastrar por ellos. ¿Podía asegurarme que, por más intensa que fuera su ira, él se abstendría de cualquier acción que me amenazara a mí o a mis pertenencias? Esta pregunta pareció sorprenderlo, y me preguntó si acaso le temía. Le respondí que sin duda me preocupaba la posibilidad de que llegara a atacarme físicamente, y que no podía trabajar en esas condiciones. Por lo tanto, / él tenía que darme la seguridad de que nuestro trabajo continuaría en el plano verbal y no el de la acción física, o tendríamos que dar por terminada la sesión. Con gran alivio de mi parte, el señor M sonrió y dijo que no debía tener miedo; él sólo quería que fuera sincero. Le dije que si le respondía con franqueza, él podría enojarse mucho conmigo; ¿estaba en condiciones de controlar su ira? Afirmó que sí. Entonces acepté que conocía a la mujer, pero aclarándole que no había hablado con ella desde que él estaba en tratamiento, y que sus afirmaciones eran una fantasía que había que examinar en el análisis. En seguida volvió a enojarse conmigo, pero yo ya no le temía. Después de escuchar una repetición de sus razones para creer que yo tenía algo que ver en el rechazo del que lo había hecho objeto la mujer, lo interrumpí diciéndole que comprendía que él estuviera absolutamente convencido de que yo era el responsable, y añadí que se encontraba en la situación penosa de tener que decidir entre la idea de que yo le mentía o de que estábamos en una situación loca, en la cual uno de nosotros tenía conciencia de realidad y el otro no, y era imposible resolver dónde estaba cada uno. El señor M se relajó visiblemente, y manifestó creer que yo le estaba diciendo la verdad. Agregó

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que, por alguna extraña razón, de pronto toda la cuestión le parecía menos importante. Le había hecho sentirse bien que yo tuviera miedo y se lo hubiera confesado. Siguió un silencio relativamente largo, en cuyo transcurso puse en orden mis propias reacciones. Me sentía aliviado porque el paciente ya no me atacaba; tenía vergüenza porque le había demostrado mi temor y provocaba mi ira lo que yo percibía como su goce sádico, sin arrepentimiento, por mi miedo; advertía mi intolerancia al placer que le provocaba su acting out sádico, y también me desconcertaba que todo el asunto de la relación con la mujer pareciera de pronto menos importante. Le dije que había surgido un aspecto fundamental de la relación con el padre, a saber: la escenificación de la relación entre su padre sádico y él mismo como niño aterrado, paralizado; yo había asumido el rol del niño, y él el rol del padre iracundo, que experimentaba un placer secreto intimidando al hijo. El hecho de que yo reconociera que le tenía miedo había reducido su propia sensación de humillación y vergüenza por ser aterrorizado por el padre; el hecho de que pudiera expresar la ira que yo le provocaba y no destruirme, le hizo posible tolerar su propia identificación con ese padre iracundo y sádico. El señor M dijo que quizás él había asustado a la mujer debido al modo inquisitorial en que preguntó sobre mí, y que su propia desconfianza por la actitud de ella respecto de él podría haber contribuido a alejarla. Tenemos aquí un caso de identificación proyectiva en un nivel casi psicótico. Al principio el paciente utilizó la proyección, al atribuirme una conducta que no entraba en resonancia en absoluto con mi experiencia interna. Después, al intentar obligarme a una confesión falsa, hizo una regresión desde la proyección a la identificación proyectiva, activando la relación con el padre, con los roles invertidos. En contraste con el caso anterior, la naturaleza vio-

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lenta de la identificación proyectiva pareció afectar significativamente la prueba de realidad del paciente, y resultaron fútiles mis esfuerzos por interpretar directamente el mecanismo. Creo que mi aceptación de la identificación complementaria en la contratransferencia, como reacción realista a la transferencia, fue un fenJmeno menos regresivo en mí que la contraidentificación menos realista mencionada en relación con la señorita L. Al mismo tiempo, tuve que iniciar mis esfuerzos interpretativos abandonando temporariamente la neutralidad técnica, estipulando una condición que ponía límites a la conducta del paciente. Sólo entonces pude abordar la identificación proyectiva en sí, estableciendo primero un límite claro de la realidad o, más específicamente, puntualizando la naturaleza de las realidades incompatibles que caracterizaban la situación analítica en ese momento. Pienso que clarificar las realidades incompatibles, como primer paso para facilitar la tolerancia del paciente a un "núcleo psicótico" de su experiencia intrapsíquica, es un modo sumamente útil de abordar esas regresiones severas en la transferencia. Además, el hecho de establecer los límites de la realidad también permite al analista recobrar su libertad interna para tratar con sus reacciones contratransferenciales. Esta técnica debe distinguirse del acting out contratransferencial, lo cual a veces resulta más bien difícil. El acting out contratransforencial, en lugar de reducir la escenificación de la transferencia regresiva, mantiene e incluso promueve la identificación proyectiva.

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OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LA TÉCNICA

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l Como parte de mi enfoque de las interpretaciones de la proyección y la identificación proyectiva, considero necesario que el analista diagnostique en sí mismo las

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características de la representación del sí-mismo o el objeto proyectada sobre él. Sólo entonces puede interpretarle al paciente la naturaleza de esa representación proyectada, los motivos de la intolerancia del paciente a esa experiencia interna y la naturaleza de la relación entre esa representación proyectada y escenificada por el paciente en la transferencia. Lo típico es qve la naturaleza persecutoria de lo proyectado en la identificación proyectiva induzca en el paciente el miedo a ser criticado, atacado, culpado o controlado de modo omnipotente por el analista. La interpretación sistemática de esta consecuencia secundaria de la interpretación de la identificación proyectiva puede facilitar la elaboración durante cierto tiempo. La experiencia del analista cuando se activa la identificación proyectiva puede perturbar o favorecer el proceso analítico. El analista que mantiene con firmeza la neutralidad técnica, que evita comunicar la contratransferencia al paciente y que se abstiene de establecer parámetros técnicos no previstos originalmente para el tratamiento de ese paciente en particular, facilita con todo ello su libertad interior para fantasear durante las sesiones y también fuera de ellas. He encontrado que esto último es útil para clarificar gradualmente y elaborar las reacciones contratransferenciales y desarrollar hipótesis y estrategias alternativas destinadas a interpretar las transferencias en esas condiciones difíciles. El hecho de que el analista esté preocupado por los pacientes en regresión profunda fuera de las horas de tratamiento puede ser sano, no necesariamente neurótico. En realidad, creo que una parte significativa de la elaboración por el analista de su propia reacción contratransferencial puede producirse fuera de las sesiones. Cuando las personalidades límite con rasgos narcisistas y paranoides padecen una regresión psicótica tempo-

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raria en la transferencia, a veces es necesario que el analista deje de interpretar y clarifique la realidad inmediata de la situación de tratamiento, pidiéndole incluso al paciente que se levante y discuta detalladamente con él todo lo que lo ha llevado a su postura paranoide, procedimiento éste sugerido por Rosenfeld (1978). El analista debería absorber la identificación proyectiva sin interpretarla por el momento, y reconocer su empatía con la experiencia del paciente sin aceptar responsabilidad por ella, demostrando de tal modo su capacidad para tolerar la agresión sin desmoronarse ni presentar contraagresión, lo cual constituye una aplicación de la función de "sostén" de Winnicott (1960). El analista debe interpretar sistemáticamente la identificación proyectiva en una atmósfera de objetividad que cumpla con una función de "contención" cognitiva-éste es el enfoque de Bion (1968)-. Finalmente, el analista debe establecer límites al acting out que amenace su integridad física o la del propio paciente (en el caso de que esos límites sean objetivamente necesarios), sondear la medida en que en la interacción aún se conserva la prueba de realidad (partiendo de la base de que la interpretación de los determinantes inconscientes no puede realizarse antes de haber establecido un límite común con la realidad) y analizar las realidades recíprocamente incompatibles. A veces, la disociación emocional del analista respecto de la situación, su "renuncia" temporaria a la experiencia analítica, constituye un recurso distanciador que desintoxica la relación terapéutica, pero al costo de una potencial interrupción del tratamiento o de un ocultamiento "bajo tierra", temporario o permanente, de las transferencias primitivas; por lo tanto, esta válvula de seguridad tiene tanto sus riesgos y peligros como sus ventajas. Estas diversas técnícas son en gran medida compatibles entre sí, pero hay diferencias de énfasis. Mi propio 281

enfoque utiliza las funciones de "contención" de Bion (1968) y "sostén" de Winnicott (1960), la teoría de Rosenfeld (1971, 1975, 1978) sobre la naturaleza de las transferencias profundamente regresivas en la patología caracterológica narcisista y las técnicas que he descrito para clarificar la situación real antes de intentar la interpretación de la identificación proyectiva. No obstante, creo que la evitación por Bion del análisis de los problemas de la contratransferencia con los pacientes en regresión severa, y su supuesto de que el concepto de contratransferencia debe conservar su definición restringida, de modo que habría que considerarlo indicativo de una patología del analista, desalienta la apertura de este último al campo total de las reacciones contratransferenciales. En particular en sus conferencias de Brasil (1974, 1975), Bion deja trascender una exquisita sensibilidad a las transferencias regresivas y al mismo tiempo una desconcertante falta de preocupación por la situación de la realidad del paciente; este desinterés podría ser la contracara del hecho de que quite énfasis a la contratransferencia. Creo que la preocupación por el paciente implica comprometerse con él, y el compromiso hace al analista vulnerable a la contratransferencia en sentido amplio. Yo enfrento al paciente a las concepciones incompatibles de la realidad, en contraste con la recomendación de Rosenfeld (1978), que aconseja abandonar temporariamente toda postura de enfrentar e interpretar en el caso de las regresiones paranoides. La identificación proyectiva es una fuente básica de información sobre el paciente; para elaborar su interpretación en la transferencia se requiere la utilización activa de las respuestas contratransferenciales.

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11. LA IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA, LA CONTRATRANSFERENCIA Y EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO

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La identificación proyectiva puede ocupar un lugar central cuando se produce en un ambiente hospitalario. Las siguientes descripciones de dos pacientes que sufrían enfermedades psiquiátricas muy diferentes, ambos internados durante lapsos prolongados, ilustran algunos rasgos del tratamiento hospitalario, compartidos por distintos tipos de psicopatología.

LUCÍA

Lucía, soltera y próxima a los treinta años, era una música latinoamericana atractiva e inteligente, pero emocionalmente inestable. Había sido educada en Estados Unidos, y sus padres pudientes la mantenían y respaldaban su carrera artística. Tenía una historia de abuso de drogas y alcohol, varios intentos graves de suicidio y dificultades interpersonales en el trabajo y en las relaciones íntimas. Lucía era la menor de tres hermanos, pero los padres la habían tratado como su única y principal preocupación. El padre era más seductor que afectuoso con ella, y Lucía 283

estaba básicamente bajo el control de la madre, sin duda la personalidad dominante de la familia. La madre era muy emocional, extravertida y encantadora, pero intrusiva; de modos sutiles intentaba controlar la vida de Lucía, mientras en un nivel más profundo permanecía indiferente o incluso hostil a la hija. Por ejempl~ ésta sufría una alergia que le impedía comer cierto tipo de dulces; la madre lo sabía, pero periódicamente le enviaba paquetes de esos dulces. En el momento de la internación, a Lucía se le diagnosticaron: 1) un trastorno grave de la personalidad con rasgos predominantemente narcisistas y límite; 2) abuso combinado de sustancias tóxicas y alcohol, y 3) un trastorno depresivo menor con un potencial suicida relativamente impredecible, vinculado a severas crisis emocionales. Como no había respondido a repetidos esfuerzos de psicoterapia externa, se inició un tratamiento con internación prolongada y psicoterapia psicoanalítica simultánea. Desde el principio, el tratamiento de Lucía tuvo una característica "VIP", debido a la riqueza y las relaciones sociales de los padres y porque el presidente y algunos miembros de la junta directiva del hospital tenían un interés especial en esa paciente. El director del hospital, el doctor A, siempre recibía a los padres cuando iban de visita -algo sumamente inusual-. Además, el doctor A disentía del diagnóstico; lo consideraba demasiado "duro" y creía que Lucía era sólo infantil-histérica. El doctor A le dijo al psiquiatra asignado a Lucía que él (el psiquiatra) era demasiado crítico con esa familia poco corriente. Insatisfecho con lo que consideraba el enfoque excesivamente duro, rígido y carente de refinamiento de este psiquiatra, el director me pidió a mí (nuevo jefe de unidad en el hospital) que asumiera el manejo hospitalario de la joven. Pensaba que yo podría llevar mejor el caso porque me 284

había graduado en un programa de entrenamiento psicoanalítico, y los otros jefes de unidades, aunque ambivalentes respecto del psicoanálisis, respetaban a los psiquiatras hospitalarios con esa formación. El psicoterapeuta de Lucía, el doctor C (que la atendía cuatro veces por semana, mientras que yo la veía un promedio de quince a veinte minutos cinco veces por semana), prefirió continuar el tratamiento con total independencia del manejo hospitalario. También él había recibido entrenamiento psicoanalítico, y era íntimo amigo del doctor A. En nuestros breves encuentros, el doctor C me trató con afabilidad, pero sin duda como un superior condescendiente ante un recién graduado. Tanto el doctor C como el doctor A formaban parte del cuerpo docente de un instituto de psicoterapia psicodinámica destinado a graduados, al que denominaré "el Instituto". La orientación teórica del Instituto era un tanto distinta de mi propia orientación psicoanalítica tradicional, de modo que yo era inequívocamente un ajeno. Sin embargo, los profesionales y el resto del personal del hospital se consideraban más calificados que la gente del Instituto para manejar a los pacientes de enfermedad severa en tratamiento prolongado con internación, por lo tanto, tenían respecto del Instituto una actitud en cierta medida ambivalente. Consideraban que los psicoterapeutas del Instituto (sin base hospitalaria) eran demasiado blandos, incluso ingenuos, en el trato con pacientes en regresión severa; a su juicio, esos pacientes necesitaban firmeza y una estructura de tratamiento clara. Así fue como yo, al principio inconscientemente, me convertí en un representante de la filosofía del Instituto, opuesta a la del personal hospitalario representada por el psiquiatra al que yo reemplazaba. Mi relación con Lucía se inició con lo que podría describirse como una luna de miel terapéutica. Ella se infor2Hl'í

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mó muy pronto de mis propios antecedentes latinoamericanos; me dijo que me consideraba representante de la cultura latinoamericana, influida por Europa, una cultura que era la de sus propias raíces. Me convenció de que la "rigidez" de su anterior psiquiatra que insistía en que ella participara en las actividades y el trabajo del hospital, era irrazonable y contraproducente. En lugar de su horario de actividades cotidianas propuso tomar cursos por corre&pondencia de una universidad local, que respondieran a sus necesidades educacionales y facilitaran su progreso hacia un título superior en música. Estuve de acuerdo con esa propuesta, hice los arreglos necesarios y no pensé mucho más en la cuestión. Aunque mis relaciones con Lucía parecían desarrollarse satisfactoriamente, las observaciones accidentales de otros jefes de unidad y del personal superior del hospital sugerían que esos arreglos se veían con cierto escepticismo, en la creencia de que tanto el doctor C como yo estábamos siendo manipulados por la paciente. Varias semanas más tarde los cursos por correspondencia aún no habían llegado aunque Lucía se había retirado mucho antes .de la mayoría de sus actividades programadas. Ella tenía complicadas explicaciones para esa demora. Primero el envío se había perdido en el correo, la segunda entrega se extravió en la oficina de recepción del hospital; en ese momento le estaban enviando la tercera. Fui a la oficina de correos del hospital para tratar de rastrear la fuente del problema, y me dijeron que acababan de entregarle un gran paquete a mi paciente. Cuando le planteé a Lucía la discrepancia entre su afirmación de que no había recibido ningún paquete y la información de la oficina de correos del hospital, ella se perturbó mucho y me acusó de no creerle, de volverme como su psiquiatra anterior. Me explicó que el paquete 286

que acababa de .recibir (cuyo contenido dijo estar dispuesta a mostrarme) se lo había enviado la madre. Esa noche, ya tarde, me llamaron por teléfono a casa porque Lucía se encontraba en un estado de pánico intenso e insistía en verme. Volví al hospital, donde la paciente me recibió vestida con una négligé transparente y muy reveladora. Era obvio que trataba de seducirme, y aunque mantuve mi equilibrio, advertí un elemento erótico en mi reacción afectiva. Ella dijo que simplemente quería hablarme sobre cuánto la había perturbado mi interrogatorio de ese día; no obstante, estaba sumamente agradecida por el hecho de que yo hubiera respondido a su llamada, y ya se sentía mejor. Subrayó lo importante que era para ella que nuestra relación fuera buena. Esa noche soñé que me encontraba en la habitación de Lucía en el hospital, pero se parecía más a una habitación de hotel y yo estaba sentado en la cama con ella, en lo que obviamente se estaba convirtiendo en un encuentro sexual. De pronto, con una sonrisa seductora, Lucía me puso el índice en la boca, en un sondeo profundo, y desperté en un estado de intensa angustia. Mientras pensaba en ese sueño, de pronto se me ocurrió que lo que ella había hecho era "meterme el dedo en la boca".* En Chile, donde he sido educado, ése sería el modo popular de decir que se estaba burlando de mí. Ya totalmente despierto, reflexioné en la comedia de errores de los cursos por correspondencia y decidí que probablemente Lucía me había estado mintiendo todo el tiempo. Al día siguiente, le planteé mi creencia de que había estado mintiéndome; entonces ella confesó que había recibido el paquete de la universidad y lo había tirado. Se enojó y me acusó de insistir rígidamente en que tomara cursos en los que no estaba interesada en absoluto. Le * En castellano en el original. [T.] 287

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recordé que ése había sido su propio deseo, y que yo me había limitado a estar de acuerdo. Yo lamentaba que no hubiera podido decirme que no estaba dispuesta a seguir esos cursos, para examinar conmigo las a1€ernativas posibles. Lucía, aparentemente sin prestar atención a lo que yo le decía, continuó reprochándome que insistiera en la idea de un plan de estudios en lugar de demostrar preocupación por sus intereses y su vocación. Era una norma del hospital que se informaran al psicoterapeuta los hechos importantes relacionados con sus pacientes, de modo que, después de comentarle a Lucía que iba a hablar sobre la cuestión con el doctor C, lo hice de inmediato. El doctor C me escuchó y dijo que conocía el problema de los cursos por correspondencia, pero que yo exageraba su importancia; después de todo, de esa paciente había que esperar algunas conductas manipulativas. Mis esfuerzos tendientes a subrayar lo que consideraba la gravedad de la mendacidad injustificada de Lucía hicieron que se ablandara lo suficiente como para agregar que comprendía que se trataba de una paciente extremadamente difícil, y que era muy importante entender las razones de que necesitara comportarse de ese modo, a la luz de las experiencias caóticas que había padecido en su niñez. La conversación terminó sin que nos pusiéramos de acuerdo. Yo pensaba que el doctor C subestimaba la gravedad de la patología del superyó de Lucía y su temporario desplazamiento sobre mí de un engaño agresivo en la transferencia; a juicio de él, yo reaccionaba en exceso a una lesión narcisista, debido a una falta de experiencia con este tipo de pacientes. Ese mismo día recibí más tarde una llamada del consultorio del doctor A, a fin de conce.rtar una cita para la semana siguiente. Por los otros jefes de unidad, me enteré pronto de que esa llamada era la consecuencia de una queja que Lucía había presentado contra mí. 288

Tuve en ese momento la extraña experiencia de convertirme de pronto en el héroe del día a los ojos de los otros jefes de unidad y el personal del hospital, porque yo había "resistido" a la conducta manipulativa de esta paciente. Ellos nunca habían dejado de ver con claridad su mendacidad. No sin aprensión, observé que en ese momento yo era percibido como parte del frente del hospital contra el Instituto. El doctor A me recibió con una actitud muy seria. Me dijo que Lucía se había quejado de mi actitud rígida, obsesiva, "policial", respecto de sus estudios, y puso en claro que yo lo estaba defraudando. Manifestó haber hablado con el doctor C, quien veía la situación del mismo modo. Ambos pensaban que había que tratar a Lucía con más suavidad. Yo me sentía derrotado y paralizado, y casi aliviado cuando el doctor A me dijo que, en acuerdo con el doctor C, preveía transferir a Lucía a otro psiquiatra del hospital. Mi reacción inmediata fue de ira y decepción, pero en cuanto pasó, quedé preocupado porque creía que el "triunfo" de Lucía al excluirme indirectamente por medio de la manipulación del doctor C y el doctor A, tenía consecuencias profundamente autodestructivas. En mis reflexiones sobre estos hechos, conté con el fuerte respaldo de Clara, la enfermera jefa de mi unidad, quien me dijo que esa paciente siempre había sido percibida como seductora con los hombres que ocupaban posiciones de autoridad. Comprendí que sin duda Lucía había empleado su poder de seducción con el doctor A, lo mismo que lo había hecho conmigo. A juicio de Clara, con mi tratamiento de Lucía yo había demostrado que era muy ingenuo; ella pensaba que todo el episodio podía resultar una buena experiencia de aprendizaje para mí. Poco después de haber sido transferida a otro psiquiatra, Lucía volvió al abuso de alcohol y de drogas, y final289

mente abandonó el hospital. Al cabo de un año, el hospital perdió toda comunicación con ella y con lrlamilia.

Discusión Lo que he calificado como luna de miel terapéutica con Lucía podría describirse, en los términos de mi reacción contratransferencial, como mi identificación concordante (Racker 1957; véase también el capítulo 6) con el sí-mismo patológico grandioso de la paciente, con su estructura caracterológica narcisista. Mi contratransferencia probablemente reflejó el hecho de que fui arrastrado al rol de un padre admirador y potencialmente corruptible, tanto como seductor. Pero cuando reconocí el engaño de Lucía con respecto al curso por correspondencia, mi reacción interna pasó abruptamente a una postura desconfiada, persecutoria (una identificación complementaria con los precursores disociados, sádicos, del superyó, contra los cuales se habían erigido las defensas narcisistas de la paciente), mientras ella se identificaba con su propio sí-mismo disociado, humillado y sádicamente maltratado. Y es probable que me haya convertido en una representación de la madre sádica primitiva, que cortaba la relación sexualizada con el padre en una venganza violenta. Se podría especular que si yo no hubiera temido tanto la activación de mis fantasías sexuales sobre ella, y al mismo tiempo hubiera tomado conciencia de su seducción narcisista, podría haber tolerado esas fantasías mías y advertido su conducta seductora y el consiguiente control de mi pensamiento independiente. Tal como se produjeron los hechos, yo había sido seducido por la asignación de la que me hizo objeto el doctor A, y entré en una especie de alianza con las defensas narcisistas de la paciente, 290

lo que redujo la objetividad de mi posición respecto de ella. Más tarde, en la inversión súbita de mi relación con Lucía, me identifiqué automáticamente con la percepción "anti Instituto" del personal del hospital, de modo que mi identificación complementaria con los "perseguidores" internos de Lucía coincidió con mi identificación con una ideología rebelde. El pasaje de la identificación concordante a la identificación complementaria en mi contratransferencia podría también haber estado relacionado con la súbita activación de la identificación proyectiva en el repertorio defensivo de la paciente. Lucía me había engañado durante un período de semanas. Su deshonestidad podría considerarse una defensa "psicopática" contra un temido ataque "persecutorio" mío, defensa que reflejaba la proyección sobre mí de una representación objetal sádica, persecutoria, muy probablemente una imagen materna preedípica. Me había descrito como un policía rígido y obsesivo; esa descripción carecía de sexualidad e implicaba una figura de autoridad egocéntrica, insensible, desconfiada, primitiva, que interrumpía la relación sexualizada con la autoridad masculina (el padre). El hecho de que la paciente pudiera proyectar sobre mí a una madre persecutoria, insensible y manipulativa, mientras ella misma seguía identificándose con esa imagen sádica (reflejada en el control autoprotector y manipulativo al que me sometía), indica que actuaba la identificación proyectiva, y no la proyección. Lo que me parece de particular interés en este punto es la función de puente de mi reacción contratransferencial. Por un lado, respondió a la escenificación por la paciente, a través de la identificación proyectiva, de una relación objetal internalizada primitiva. Por otra parte, fue una respuesta a la escenificación en el ambiente hospitalario, por medio de una 291

poderosa aunque sutil inducción y/o facilitación del rol en mí, de una sumisión al doctor A y el Instituto, como defensa contra la rebelión subyacente frente a ellos. En otras palabras, la patología de las relaciones objetales internas de la paciente y los conflictos sociales latentes del hospital "engranaron" en mi reacción interna, en el límite entre la paciente y el sistema hospitalario. Me parece que de igual interés es la "reacción de repliegue" que se produjo en mí, en la actitud de la paciente respecto de mí y del hospital, y en la actitud del hospital en relación con la paciente. Al ser excluido, yo experimenté un repliegue emocional respecto de Lucía y del doctor A. El consiguiente repliegue cínico, casi alegre, respecto de Lucía, por parte del personal del hospital, mientras su tratamiento se iba desmoronando, fue la tercera "reacción de repliegue" en el sistema hospitalario. (El psiquiatra que me reemplazó cumplió con sus funciones un tanto rutinariamente, y aunque muchos miembros del personal tenían conciencia del actíng out de la paciente, esta información ya no llegó al doctor C ni al doctor A.) Todos estos desarrollos pueden considerarse aspectos de un repliegue global para proteger la autoestima de las "partes agraviadas" (en otras palabras, un repliegue narcisista defensivo ante un conflicto intenso en torno a la hostilidad). Se podría considerar que este repliegue general del sistema hospitalario respecto de la paciente -un repliegue que se volvió dramático en los meses anteriores a la interrupción final del tratamiento por Lucía- también representa una corrupción simbólica de la atención total que idealmente el hospital tendría que haber seguido proporcionándole. Es como si la paciente me hubiera dejado "morir", y el personal hospitalario y yo hubiéramos dejado "morir" el tratamiento como respuesta a ello. Por otra parte, el personal del hospital me abandonó: después de que fuera obvia mi

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"derrota" y de que me excluyeran del caso, ningún jefe de unidad cuestionó la decisión del doctor A en un foro clínico, ni se aventuró a reexaminar el manejo terapéutico total de la paciente. Se podría decir que después de que yo cumpliera una función para la ideología del hospital, me dejaron caer de la escena y también permitieron que "muriera". Lo más sorprendente fue la reiteración dentro del hospital de la patología de la familia de Lucía. La enorme riqueza de esta familia había creado una situación utilizada con eficacia por la madre para mantener el control de la hija sobre el tratamiento, contra los mejores intereses de la paciente. Este desarrollo prolongaba la historia familiar de un padre fastidiosamente seductor pero inaccesible, controlado por la madre. La "seducción" por la paciente del doctor A, una repetición implícita de la relación con el padre, fue anulada por el colapso del tra· tamiento, una consecuencia implícita de los efectos destructivos de la paciente y la madre sobre el sistema hospitalario. El control de la familia en su propio mundo tuvo una contracara dramática en las manipulaciones autodestructivas de la hija. Su control eficaz del mundo hospitalario nutrió análogamente una atmósfera de corrupción y venganza, y destruyó el tratamiento. Idealmente, yo tendría que haber podido explorar la patología dominante en las relaciones objetales internalizadas de Lucía, tal como se reiteró en el hospital: el fracaso en el trabajo, la seducción sexual en tanto corrupción de quienes estaban allí para ayudarla, la destrucción simbólica de una buena relación con un padre edípico debida a los efectos destructivos de una imagen internalizada sádica de la madre preedípica, la proyección de los precursores sádicos del superyó sobre el ambiente y las defensas secundarias contra la persecución por medio del engaño. Sin embargo, los rasgos patógenos del ambiente de la niñez se reiteraron en la seducción inconsciente del doctor 293

C, el doctor Ay yo mismo, y también en el proceso de grupo grande activado en el ambiente hospitalario.

RALPH

Ralph era soltero, tenía poco más de veinte años y una historia de trastorno grave de la conducta desde principios de la adolescencia, caracterizado por "rabonas", rebeldía, fracaso escolar y peleas violentas con otros jóvenes y con los profesores, lo cual había llevado a que lo expulsaran de varios establecimientos educativos. Al final de la adolescencia alternaba entre la conducta violenta ocasional y períodos prolongados de retraimiento social. Era considerado "extraño", blanco de las burlas de sus iguales, y presentaba ocasionalmente conducta extravagante y un aislamiento social gradualmente profundizado. Ralph abandonó la escuela secundaria poco antes de egresar, y pasaba días y semanas encerrado en su habitación, practicando extraños rituales, que trataba de ocultar a sus padres. Manifestaba una preocupación creciente por los cambios que le parecía que se estaban produciendo en su rostro. Finalmente desarrolló ideas delirantes de transformación corporal y alucinaciones auditivas; se le diagnosticó una enfermedad esquizofrénica, y fue internado en varios hospitales psiquiátricos durante períodos que iban desde algunas semanas hasta varios meses. Había respondido bien al tratamiento repetido con dosis altas de neurolépticos y electroshock, al punto de poder volver al hogar y la escuela. Sin embargo, en esos momentos presentaba una conducta francamente antisocial, era mentiroso y agresivo, y explotaba y estafaba a compañeros y profesores; en ocasiones se mostraba violento, y tuvieron que expulsarlo de nuevo. Entonces se retiró a su habitación, y presentó síntomas de psicosis. 294

Cuando ingresó en nuestro hospital, después de por lo menos ocho años de una enfermedad que había empeorado progresivamente, tenía el diagnóstico de enfermedad esquizofrénica indiferenciada crónica. Debido a la sorprendente pauta de mejoría con los neurolépticos y el siguiente desarrollo de una pronunciada conducta antisocial, seguida por una renovada regresión a la psicosis, se consideró que presentaba uno de los raros casos de "esquizofrenia seudopsicopática". El padre de Ralph era un hombre de negocios extranjero que había creado nuevos métodos para el reciclamiento en gran escala de residuos industriales. Había legisladores y ex socios de su país de origen con mentalidad ecológica que cuestionaban sus métodos; como consecuencia de prolongados litigios legales, su carácter se había agriado, se sentía acosado y había tenido que dedicar un tiempo y una energía considerables a resolver problemas políticos y legales -en detrimento de sus intereses comerciales. La madre de Ralph nunca emergió como persona real en el curso de las interacciones del personal hospitalario con la familia. Muy pocas veces visitó a su hijo; quien iba al hospital y discutía los planes de tratamiento era el padre, acompañado por un consejero legal. A pesar de sus ocasionales visitas a Estados Unidos para ver a Ralph, también los hermanos y las hermanas mayores del paciente fueron figuras distantes y desdibujadas durante todo el tratamiento. El padre expresó con franqueza su desamparo con respecto al tratamiento de Ralph; había elegido ese hospital como último recurso y, aunque no disponía de mucho tiempo para participar personalmente, desde luego estaría muy agradecido si se podía ayudar a su hijo. Este caso, lo mismo que el de Lucía, estaba rodeado de una atmósfera "VIP". El aura de poder que emanaba de las batallas legales y políticas del padre y la enorme 295

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I riqueza de la familia llevaban a todo tipo de rumores y especulaciones. Me asignó este paciente el doctor B, el director del hospital que reemplazaba al doctor A (que había aceptado un cargo en otra parte), más o menos un año después de que se fuera Lucía. El doctor B simpatizaba mucho más con "la filosofía del hospital" que con "la filosofía del Instituto"; es decir, favorecía un enfoque empírico y sensato, y era escéptico en cuanto a la aplicación de la comprensión psicoanalítica al tratamiento hospitalario. El doctor B pensaba que Ralph era un paciente muy difícil, que sin duda intentaría enredarme en discusiones, y confiaba en que yo podría mantener una estructura firme y no entrar en ningún enfrentamiento. Este doctor parecía amistoso y comunicativo, y tenía la reputación de evitar conflictos e inclinarse excesivamente ante las presiones del presidente y los miembros de la junta del hospital. Mientras que el doctor A había tratado con autoridad, e incluso con autoritarismo, a los miembros del personal, el doctor B procuraba alcanzar el consenso siempre que fuera posible. Pero, en contraste con su predecesor, no respaldaba a sus subordinados cuando éstos soportaban presiones de personas influyentes de afuera. Comprendí que, en lo que a Ralph concernía, el hospital me brindaría todo el respaldo que yo necesitaba, a menos que el tratamiento entrara en las agitadas aguas "VIP". La primera vez que vi a Ralph, él estaba en su habitación mirándose fijamente en el espejo, escrutando su rostro, porque, según me explicó, le preocupaban los granos. Dijo que usaba diversos tipos de cremas faciales antisépticas para tratar las irregularidades de la piel de la cara y el cuello. Yo no pude detectar ninguna anormalidad en su rostro. En la habitación había un olor ligeramente rancio, que nunca dejé de asociar con este paciente. Estaba llena de potes de crema para la cara y cajas de pañue296

los de papel, que utilizaba para limpiarse los dedos y también para ponerse la crema. Había pañuelos de papel usados y arrugados sobre la cama, las sillas y el piso. Como era dudoso que Ralph pudiera diferenciar suficientemente a un psicoterapeuta de un psiquiatra administrativo del hospital, se me asignó el manejo hospitalario total del caso, incluso la psicoterapia. Clara, la enfermera jefa, me dijo que su personal discutía el modo en que había que tratar al paciente. ¿Había que limpiar su habitación y establecer una rutina diaria que le especificara tareas, fronteras y límites claros (en otras palabras, un enfoque de "psicología del yo")? ¿O bien había que permitirle una mayor regresión, con exploración asidua de los significados psicológicos de sus conductas extravagantes, como modo de establecer contacto con él y permitirle la eventual resolución de su regresión psicótica por medios psicoterapéuticos (en otras palabras, un enfoque como el que se utiliza en el sanatorio Chestnut Lodge)? La historia de la mejoría limitada como respuesta al electroshock y a un tratamiento intenso con neurolépticos, y el hecho de que Ralph recurriera a la conducta antisocial y no a un estado no psicótico más adaptativo, pesaban considerablemente en mi ánimo. Decidí posponer, hasta conocerlo mejor, el diseño de la estrategia del tratamiento. Debo decir que mi primera reacción emocional al paciente fue de disgusto. Me resultó imposible no reaccionar al olor rancio y el estado grasiento de los pomos de las puertas y las sillas de su habitación, pero tenía que verlo allí porque él se negaba a abandonarla. En una de nuestras primeras sesiones, mientras yo estaba sentado en una silla (grasienta) y él en la cama, Ralph dijo: "Yo debo de disgustarle mucho". No encontré palabras para responderle, en vista de la exactitud de su observación. Puesto que mi reacción era la de una figura de autoridad disgustada, no advertí ni pude reconocer el placer que él

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obviamente experimentaba jugando con mugre, con una sustancia sucia y pegajosa, con excrementos. Por la misma razón, no se me ocurrió vincular ese placer en el juego a la suciedad y los desperdicios con su conflicto manifiesto respecto de si someterse a su padre, identificarse con él o rebelarse contra él, en tanto ese hombre era el "rey" de la transformación de los desechos industriales en productos útiles, y estaba acusado de contaminar el ambiente con su industria. Ralph tenía un miedo horrendo a que yo entrara en su habitación sin haberle dado tiempo a "prepararse". Me había rogado que golpeara a la puerta y que después aguardara a que él abriera (lo que podía llevar varios minutos); cuando yo finalmente entraba, él parecía extremadamente temeroso y desconfiado. Yo pensaba que en esos minutos trataba de ordenar la habitación o de disfrazar u ocultar los signos de algún ritual extraño, pero todos mis intentos tendientes a descubrir por qué tardaba tanto en abrirme no hacían más que provocar en él una risa tímida y rara, que finalmente interpreté como irónica y despectiva. Mientras yo trataba de evaluar la situación, la conducta de Ralph se hacía cada vez más regresiva; cualquier intento del personal de enfermería de movilizarlo provocaba en él una intensa ira. Era alto y fuerte, y las mujeres del personal temían acercarse a él. Por cierto, el prolongado ritual de "golpear a la puerta" me llevó a fantasear sobre que una de sus funciones fuera presentarme ante los enfermeros y enfermeras como débil y temeroso, ya que éstos hablaban de que Ralph "concedía audiencia" a mí y a miembros escogidos del personal. Mis esfuerzos tendientes a ayudar a Ralph a verbalizar sus fantasías y temores en relación con estas cuestiones no nos llevaban a ninguna parte. Él hablaba de modo vago y evasivo sobre su rostro y ac~rca de lo que

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consideraba el carácter intruso perturbador de los enfermeros. Finalmente bosquejé un plan de tratamiento con el personal de enfermería que respetaba la privacidad de Ralph en su habitación durante ciertas horas del día, pero que también incluiría un programa mínimo de actividades (caminatas por el parque, participación en un grupo de trabajo simple para pacientes esquizofrénicos en regresión) en un horario regular. Su habitación se limpiaría lo mismo que las otras del hospital, salvo que no se tocarían algunos cajones, en los que Ralph podía guardar lo que quisiera, incluso sus cremas y pañuelos de papel. El plan funcionó, pero con resultados imprevistos. A Ralph se le asignó un trabajador de salud mental para el período de actividades de la mañana y otro para la tarde. Ambos recibieron instrucciones similares: tenían que ayudarlo a vestirse adecuadamente para las caminatas y las actividades, y darle la oportunidad de discutir lo que él quisiera respecto de su vida cotidiana en el hospital. El empleado de la mañana era un negro y el de la tarde un blanco. Clara, la enfermera jefa de la unidad, era negra, y dependía de la directora de enfermería, que era blanca. Ralph desarrolló una afinidad inmediata con el trabajador de salud mental blanco, que lo impresionó a él (e, inicialmente, también me había impresionado a mí) como un hombre cordial, comunicativo y entusiasta. El paciente también desarrolló un odio inmediato e intenso hacia el trabajador de salud mental negro, que inicialmente también me impresionó a mí como cordial, comunicativo y cálido, pero que poco a poco se fue tensionando e inhibiendo ante los ataques verbales y después físicos del paciente. Tanto Clara como yo pensamos que se trataba de un caso claro de escisión y que requería exploración psicoterapéutica, pero las quejas del paciente sobre el trabajador negro pronto llegaron a la oficina de la directora de enfermería, que recomendó reemplazar a ese empleado por

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otro. Clara y yo nos resistimos enérgicamente: yo pensaba que reforzaría las operaciones de escisión de Ralph y acrecentaría su omnipotencia regresiva y su miedo profundo a los efectos destructivos de su propia agresión. La situación se complicó con una visita del padre del paciente y el desarrollo de contactos amistosos entre Ralph, el padre y el empleado blanco, el cual, según Ralph, se ofreció a hacerse cargo de él por completo, y estaba de acuerdo en que el empleado negro en realidad no era útil. El padre de Ralph habló con el doctor B, quien a su vez conversó con la directora de enfermería, la cual ejerció una fuerte presión sobre Clara para que apartara del caso al empleado negro. Al cabo de poco tiempo, la totalidad del personal de enfermería pareció dividirse en sectores raciales. Además, durante cierto tiempo yo había criticado lo que consideraba la frialdad y distancia de la directora de enfermería (una opinión que coincidía con la de la mayor parte de los otros jefes de unidad). No obstante, ella tenía relaciones sociales con miembros de la junta directiva, lo que en apariencia gravitaba poderosamente en el doctor B, quien le brindaba su apoyo. Emocionalmente, yo me convertí en un aliado total de Clara y del personal negro; la escisión pareció ampliarse, en círculos expansivos, a todo el sistema social del hospital: de un lado quedaron las autoridades y del otro los rebeldes. En mis discusiones con Ralph, traté de ayudarlo a verbalizar su sensación de estar entre dos mundos, un mundo "blanco" de conformismo, autoridad establecida y proyección, enfrentado a un mundo "negro" de rebelión, peligro y violencia. También traté de relacionar esto con su propio conflicto interno entre la necesidad de someterse a su padre poderoso, apelando a las "más altas autoridades" del hospital para que lo protegieran de los rebeldes, y la necesidad de rebelarse contra ese padre, negándose

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a abandonar la habitación y contaminándola con cremas y pañuelos de papel usados. Mientras su padre reciclaba desechos, él producía material de desecho. En síntesis, traté de transmitirle que la división de sus sentimientos entre los dos empleados de salud mental que lo atendían representaba un esfuerzo tendiente a abordar dos aspectos de él mismo. Ralph reaccionó volviéndose más suspicaz y desconfiado conmigo; me percibía claramente como un enemigo, mientras que su relación con el empleado blanco parecía hacerse más estrecha día tras día. Finalmente me citó el doctor B, para examinar conmigo su temor a que la familia llegara a enojarse y se quejara directamente al presidente de la junta directiva. De un modo muy amistoso, sugirió que de todos modos Ralph era tal vez un caso desesperado, de modo que ¿por qué no renunciar? Pensaba que yo estaba soportando una presión enorme, y que podía sacar más provecho de mi energía y mis conocimientos con otros pacientes; me preguntó qué me parecía una transferencia. Después de una prolongada discusión, yo cedí, reconociendo mis limitaciones y por lo demás sintiéndome flexible y maduro al hacerlo, sin dejar de apreciar el modo amistoso en que el doctor B estaba considerando la situación conmigo. Abandoné el consultorio del doctor B totalmente distendido, y emprendí el regreso a mi casa. De pronto, mientras estaba manejando, experimenté una intensa sensación de alarma y desconfianza; probablemente no sea exagerado decir que me puse paranoide. Tuve la fantasía de que esa conversación amistosa era el primer paso de un proceso que culminaría con mi despido del hospital. Sospeché que el doctor B había recibido instrucciones para que se desembarazara de mí. De pronto recordé también que esa misma mañana Ralph había preguntado si yo había hablado con el doctor B. Pensé entonces que, sin que yo lo supiera, a Ralph ya le habían dicho que él sería 301

transferido a otro psiquiatra del hospital. Decidí volver de inmediato y establecer "la verdad", discutiendo la cuestión con el paciente. Ralph dijo que no recordaba haberme preguntado si yo había hablado con el doctor B. Tuve también la sensación de que el empleado blanco, presente en ese momento, me miraba con aire triunfante. Esa misma tarde discutí la situación con Clara, quien aseguró categóricamente que, por lo que ella sabía, en el hospital no se rumoreaba que hubiera alguna crítica contra mí. Afirmó que al pensar que podía ser despedido a causa del conflicto con este paciente, yo estaba en un estado paranoide. Confirmó mi idea de que Ralph había activado las tensiones raciales potenciales del hospital, y estuvo de acuerdo con mi evaluación del doctor B como demasiado dispuesto a transar e incapaz de asumir una postura firme. Sentía que la directora de enfermería había influido considerablemente en esta cuestión. Ralph fue transferido a otro psiquiatra del hospital. Al cabo de seis meses de tratamiento se llegó a la conclusión de que no había ningún progreso real, y la familia decidió llevarlo a otra institución psiquiátrica. Una información de seguimiento obtenida varios años más tarde, proporcionada por fuentes indirectas, reveló que Ralph había sido finalmente enviado a un hospital público d-e su país de origen, donde murió accidentalmente en un incendio.

Discusión También en este caso surgió muy pronto una contratransferencia fuerte y destructiva en mi reacción inicial de disgusto, y en mi demora en el análisis de lo que implicaba. En mi identificación complementaria con el autoodio

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disociado y proyectado del paciente ("Yo debo de disgustarle mucho"), quedé inhibido por esa expectativa desconfiada de que yo lo detestara, y por la conducta controladora destinada a hacerme sentir culpable por mi reacción de disgusto. La utilización por Ralph de la identificación proyectiva dominó la relación terapéutica desde el principio. Él se identificó con los enemigos despreciados, persecutorios y perseguidos del padre, mientras hacía frente a la terrible autoridad paterna, proyectada sobre mí, con el ritual de demorar la apertura de la puerta de su habitación. Al mismo tiempo, con sus pañuelos de papel y cremas también se identificaba con el control que tenía el padre de los desechos industriales. El conflicto entre la autoridad (blanca) del padre y los peligrosos rebeldes (negros) que se oponían al imperio paterno, reapareció escenificado en la escisión de las imágenes de los dos trabajadores de salud mental, y en el siguiente desencadenamiento de un conflicto análogo en la palestra global del sistema social del hospital. También en este caso, mi identificación complementaria en la contratransferencia, consecuencia de la identificación proyectiva del paciente, me llevó a identificarme con sus "enemigos" y a aliarme con Clara (negra) y quienes la apoyaban, contra la directora de enfermería (blanca) y sus partidarios, lo que llevó a que finalmente la alianza del doctor B, la directora de enfermería y el padre del paciente me apartara del caso. Incluso dentro del guión extremadamente regresivo actuado en este caso, tiene interés que, en mi alianza con Clara contra la directora de enfermería (la figura materna fría, distante, emocionalmente inaccesible, pero peligrosa, que sólo mucho más tarde resonó en mi mente como réplica simbólica de la propia madre misteriosa, distante e inaccesible del paciente), se había activado una constelación edípica.

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Creo que estos hechos ilustran también la corrupción del sistema social hospitalario, que finalmente cedió a la exigencia del paciente de que le retiraran el empleado negro y le cambió el terapeuta, además de que el director se esforzara por "enfriar" las cosas, en vista de que se trataba de "un paciente especial". Por otro lado, estos hechos ilustran la inversión repetitiva, dramática, de los roles de la víctima y el perseguidor, tan característico de las transferencias primitivas. La reacción paranoide de Ralph a mi "irrupción" en su habitación, el ritual defensivo de insistir en que golpeara a la puerta, sus esfuerzos patéticos por ocultar pañuelos de papel y cremas, eran como la protección desesperada de un mundo fecal amenazado de destrucción por los "limpios y poderosos". Mi propia reacción "paranoide" intensa, mientras manejaba de regreso a mi hogar después de la entrevista con el doctor B, ilustra mi identificación con el paciente como víctima, mi miedo a que fuera destruido mi propio mundo como jefe de unidad, mi sensación de que me estaban atacando y derrotando. De modo que también en este caso la identificación proyectiva activó en mí una poderosa reacción contratransferencial, una identificación complementaria reforzada por los conflictos latentes del hospital, desencadenados por la conducta profundamente regresiva del paciente. En mis funciones en la frontera entre el paciente y el sistema social del hospital, contribuí inconscientemente a "conectar" la patología intrapsíquica y la patología social correspondiente. Ahora pienso que tendría que haber aclarado rápidamente los significados del mundo "desagradable" de "desechos industriales" del paciente, su identificación inconsciente con la víctima y el victimario, e interpretado sus esfuerzos tendientes a dividir al personal como un modo de externalizar la tensión internamente intolerable entre

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esos dos aspectos de él mismo. Si hubiera podido 'identificarme con el placer del paciente en ensuciar el mundo de su poderoso padre, y si no hubiera sentido tanta culpa por mi identificación con una autoridad persecutoria, "disgustada", podría haber utilizado la comprensión de esta relación objeta! primitiva de víctima y perseguidor en la transferencia, y tratado de reducir la división entre Clara y la directora de enfermería, en lugar de entrar en ese juego. Entonces quizás habría sido más fácil ir interpretando poco a poco el goce del paciente con la "rebelión fecal", su miedo a ser destruido por el padre, la transformación vengativa del hospital en un revoltijo fecal y la identificación con el padre en el control del tratamiento hospitalario.

LOS PROCESOS GRUPALES REGRESIVOS EN EL HOSPITAL

La conducta del paciente dentro del ambiente terapéutico tiende a inducir perturbaciones interpersonales entre el personal hospitalario, que reproduce inconscientemente, en el medio social del paciente, su mundo intrapsíquico de relaciones objetales (Main, 1957). Como lo han descrito magistralmente Stanton y Schwartz (1954), estas perturbaciones inducidas por el paciente en el sistema social del hospital activan los conflictos sociales potenciales que anteceden al ingreso del paciente en el sistema, y contribuyen a mantener un proceso circular en el que la patología intrapsíquica y la patología social se refuerzan recíprocamente. Acabamos de ver los efectos que propaga la identificación proyectiva. Este mecanismo es central en la inducción por el paciente de identificaciones complementarias en la contratransferencia del terapeuta hospitalario y en el desencadenamiento de conflictos entre el personal que interactúa con el paciente, e incluso en todo el sistema social del hospital, con la consecuencia final de

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que la contratransferencia del terapeuta se ve aún más reforzada y su acting out potencial resulta peligrosamente fortalecido. El segundo marco teórico utilizado aquí es una teoría psicoanalítica sistémica abierta, aplicada a los procesos de grupos grandes activados en las organizaciones sociales (véase Kernberg, 1976). El psiquiatra hospitalario está en la frontera entre el paciente y el sistema social del hospital, por lo cual se encuentra en la posición de cumplir con una función de líder para el paciente dentro del hospital, y para el hospital con el paciente. Desde luego, esta función de liderazgo tiene un aspecto orientado a la tarea, que deriva de la autoridad técnica, profesional y administrativa del terapeuta, pero también contiene una "sombra" primitiva, un aspecto silencioso pero poderoso: el de líder de un grupo grande potencialmente regresivo, representado por el medio hospitalario (Turquet, 1975). Hay otro aspecto que es aún más sutil y está siempre presente: el desempeño de un rol de "liderazgo" en el guión interno de las relaciones objetales patológicas del paciente, activadas y escenificadas en el hospital. Como líder de esas formaciones recíprocas de grupo grande, cuya interfaz se sitúa precisamente en su expresión emocional, el terapeuta hospitalario es proclive a quedar absorbido en roles complementarios de los actuados por la experiencia de sí mismo del paciente, y por los potenciales procesos de grupo grande del medio hospitalario. La patología de la familia del paciente, proyectada sobre las relaciones de éste con el terapeuta y con el personal del hospital, y los conflictos latentes de ese personal que giran en torno a compromisos profesionales, sociales e ideológicos, producen una turbulencia emocional específica alrededor de cada paciente. En tanto blanco de la identificación proyectiva, el terapeuta hospitalario puede sentir la tentación regresiva de escenificar el sí-mismo y 306

las representaciones objetales dominantes del paciente, y simultáneamente convertirse en el líder potencial de un grupo grande regresivo en el hospital (Kernberg, 1984). La claridad o ambigüedad de la estructura administrativa y la delegación de la autoridad en el hospital, las aptitudes y el conocimiento del terapeuta, su personalidad, sus contratransferencias específicas con un paciente, su relación con los grupos profesionales y de tareas, y con sus respectivas ideologías en el hospital, son todos factores constitutivos de una configuración que típica y siniestramente amplifica la patología intrapsíquica del paciente en el sistema social hospitalario, escenificando en él los conflictos dominantes del enfermo. En otro lugar (1980, 1983) he abordado los procesos de grupos grandes y su diagnóstico y empleo terapéutico en el tratamiento hospitalario. Aquí desearía subrayar la correspondencia que existe entre los estados yoicos regresivos del paciente y los procesos regresivos de los grupos grandes, en función de la inducción en todos los participantes de reacciones "narcisistas" y/o "paranoides". Hemos visto el síndrome del repliegue narcisista de todos los involucrados en el tratamiento de Lucía. Hemos visto los desarrollos paranoides en el medio social de Ralph. Los procesos de grupo grande tienden a dar como resultado un grupo autosatisfecho que se inclina a un liderazgo narcisista, o producen una "masa" dinámica movida por impulsos agresivos dirigidos contra enemigos externos, con un líder paranoide (Kernberg, 1983). Quizá lo más perturbador y dramático sea la corrupción de los valores humanos que típicamente se produce como parte de los procesos regresivos que considero. Freud (1921) fue.quien por primera vez describió el modo como los miembros de una masa proyectan el ideal del yo sobre el líder idealizado. Esto elimina las restricciones morales, y también las funciones, mediadas por el super307

yó, de la autocrítica y la responsabilidad individuales. En los grupos grandes -esto es, en los grupos de treinta a ciento cincuenta personas que se comunican recíprocamente (y por lo tanto no son una masa), pero que no tienen (por lo menos momentáneamente) un liderazgo funcional-, desde luego no puede desarrollarse la proyección de las funciones superyoicas sobre el líder (Turquet, 1975; Kernberg, 1980, págs. 219-220; Anzieu, 1985). Lo que en cambio se obtiene es una proyección sobre el grupo en sí de las funciones superyoicas primitivas. En lugar de proyectar sobre el grupo global las funciones superyoicas maduras de cada miembro, los miembros del grupo grande tienden a proyectarle una moral mínima, sumamente convencional. La rigidez y la falta de discriminación características de esa moral convencional crean un miedo generalizado a la posible "reacción de los otros", mientras que los miembros individuales de estos grupos se sienten extrañamente "liberados" de sus funciones superyoicas comunes, maduras, y tienden a limitarse a "hacer lo que pueden". La combinación de un convencionalis~o difuso y un sentido reducido de la responsabilidad individual crea en este escenario grupal las precondiciones para una corrupción general de la adhesión a los valores morales. Éste es el fondo contra el cual la ideología grupal autocomplaciente alentada por un líder narcisista, y la racionalización de la agresión facilitada por un líder paranoide, refuerzan la corruptibilidad moral de los grandes grupos regresivos. Zinoviev (1984) ha descrito las características de los grupos cuya ideología igualitaria alienta la proyección de la autoridad moral sobre el grupo global y, en última instancia, para proteger ese igualitarismo, sobre las figuras de autoridad "persecutorias" externas. Este autor describe la prevalencia en tales condiciones del "carrerismo", el egoísmo y la desatención de las tareas funcionales, el pla-

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cer por los fracasos de los otros, una tendencia a formar pandillas contra quienes van a la cabeza, la búsqueda de víctimas propiciatorias y de un líder autoritario que medie los conflictos amenazantes dentro del grupo. Estos grupos presentan también una actitud negativa respecto de la individualidad, la diferenciación de los individuos y la valentía. Esta descripción, derivada del estudio de la estructura igualitaria de los procesos grupales en fábricas, escuelas y otras organizaciones sociales de la Unión Soviética, confirma dramáticamente los estudios de la psicología de los procesos de grupos grandes realizados en escenarios experimentales por Rice (1965) Turquet (1975) y Anzieu (1984). Lo que yo subrayo es que, en vista del gran potencial de activación de la corrupción del superyó en el grupo grande sometido a condiciones regresivas, también existe un potencial dramático y peligroso para la reproducción en el sistema social hospitalario de la patología superyoica específica ilel paciente. De modo que la identificación proyectiva es una operación defensiva primitiva peligrosa, capaz de inducir reacciones contratransferenciales intensas en el terapeuta en forma de identificación complementaria y, simultáneamente, procesos grupales regresivos en el escenario hospitalario, que gatillan los conflictos latentes del sistema social del hospital. Las funciones de liderazgo del terapeuta en el grupo grande, activadas de este modo, crean las condiciones para el refuerzo recíproco de la patología del paciente, la patología del grupo y la contratransferencia del terapeuta, lo cual, en el peor de los casos, lleva a una reproducción siniestra dentro del sistema social de la patología social, familiar e intrapsíquica del paciente. Cuando esta patología incluye un deterioro significativo del superyó, la potencial corrupción del sistema social del hospital puede reproducir y amplificar los aspectos correspondientes de la patología intrapsíquica del paciente. 309

12. LA IDENTIFICACIÓN Y SUS VICISITUDES, TAL COMO SE LAS OBSERVA EN LA PSICOSIS

Mi objetivo principal en este capítulo es ilustrar, con el tratamiento de un paciente esquizofrénico, las vicisitudes de lacidentificación psicótica, tal como se las observa en la transferencia, y rastrear el desarrollo de un sentido de identidad. En este contexto, me explayaré sobre el desarrollo y las funciones del mecanismo de la identificación proyectiva, explorado en los capítulos anteriores, y sobre la naturaleza de las unidades de sí-mismo/objeto/ afecto en regresión profunda. Las ideas de Edith Jacobson (1964, 1971b) y el desarrollo del que yo mismo las hice objeto (1976) constituyen el marco teórfco en cuyo seno propongo la terminología siguiente. Empleo la idea de internalización como concepto "paraguas" para designar la creación de las estructuras intrapsíquicas que resultan de las interacciones reales y fantaseadas con los objetos significativos bajo el impacto de los derivados pulsionales representados por estados afectivos específicos. Según yo lo veo, la unidad básica de la internalización es diádica, y consta de una representación del sí-mismo y una representación del objeto, en el contexto de un afecto específico que representa pulsiones

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libidinales y/o agresivas. Concibo la introyección, la identificación y la formación de la identidad como niveles progresivos del desarrollo de la internalización. La introyección, el más primitivo de estos niveles, aparece durante la etapa simbiótica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968; Mahler y otros, 1975), cuando las representaciones del sí-mismo y el objeto no están aún diferenciadas entre sí; la identificación se produce cuando las representaciones del sí-mismo y el objeto ya están diferenciadas, es decir, en la etapa de la separación-individuación. La formación de la identidad es el proceso intrapsíquico más general de integración de las representaciones del sí-mismo investidas libidinal y agresivamente en un sí-mismo cohesivo, en paralelo con la integración simultánea de representaciones objetales investidas libidinal y agresivamente en representaciones más amplias de los objetos significativos. De este proceso resulta la identidad yoica. Incluye tanto una integración temporal longitudinal como una integración transversal del símismo. Las identificaciones son normalmente parciales o selectivas: implican la modificación del concepto del símismo bajo la influencia del objeto. Al mismo tiempo, en la discriminación entre los aspectos del objeto que son y que no son incorporados hay un incremento de la diferenciación entre el sí-mismo y el objeto. De modo que las identificaciones tienen funciones progresivas o de promoción del crecimiento. La identificación que se produce normalmente durante el desarrollo se puede contrastar con la identificación psicótica, un proceso patológico que aparece en algún momento en el contexto del desarrollo de un proceso psicótico. Las identificaciones psicóticas reflejan una regresión defensiva a aspectos de la etapa simbiótica. Se caracterizan por la internalización de una relacióq_ objeta} que

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es re-fusionada defensivamente, lo cual incluye la refusión de las representaciones totalmente buenas, del símismo y el objeto, bajo el dominio de una gratificación real o fantaseada, como defensa contra el miedo a la aniquilación que resulta de la re-fusión paralela de las representaciones del sí-mismo y el objeto totalmente malas, que reflejan relaciones objetales internalizadas dominadas por la agresión. Es importante distinguir lo que sucede durante la simbiosis normal, por un lado, y el proceso psicótico por el otro. Normalmente, en el curso de la simbiosis, las representaciones fusionadas totalmente buenas de objeto/sí-mismo resultan de las relaciones gratificantes con el objeto. Las introyecciones normales erigen por separado representaciones fusionadas o indiferenciadas del objeto/ sí-mismo, bajo la égida de relaciones con el objeto investidas de libido o agresión. En contraste, la destrucción defensiva o la huida de las relaciones objetales y el desdibujamiento defensivo de los límites entre el sí-mismo y el no-sí-mismo, con una pérdida consecuente de la prueba de realidad, son características de la psicosis y no de la simbiosis normal. En la simbiosis normal, la relación entre cuidador e infante se consolida; en la psicosis, la representación refusionada del objeto/sí-mismo tiene una calidad fantástica e implica un repliegue respecto de las relaciones objetales en la realidad. En esencia, la identificación psicótica es una defensa contra el miedo a la aniquilación. A mi modo de ver, las identificaciones psicóticas incluyen dos mecanismos: la introyección psicótica, caracterizada por una re-fusión defensiva de las representaciones objetales y del sí-mismo totalmente buenas que amenazan con la destrucción del sí-mismo como consecuencia del desdibujamiento defensivo entre las representaciones del sí-mismo y el objeto (Jacobson, 1964), y la identificación 313

proyectiva, que representa el esfuerzo de huir de un mundo intolerable de agresión, en el cual ya no pueden diferenciarse el sí-mismo y el objeto. Ya he sugerido (capítulo 10) que la identificación proyectiva quizá constituya el medio por el cual un infante que experimenta malestar trata de diferenciarse del objeto cuando experimenta afectos cumbre negativos. La introyección normal, en contraste, facilita la diferenciación cognitiva por el infante del sí-mismo y el objeto. Los estados de placer extremo establecen una representación indiferenciada totalmente buena del objeto/sí-mismo, dentro de la cual después se irán diferenciando gradualmente los componentes del símismo y el objeto, a medida que se presta una mayor atención a esas experiencias; los estados de extremo displacer motivan esfuerzos de huida y eliminación de ese displacer, ubicando· su fuente "allí afuera" y creando en el proceso una representación fusionada totalmente mala del objeto/sí-mismo. También en este caso, el sí-mismo y el objeto se van diferenciando gradmilmente. El esfuerzo realizado durante la simbiosis normal para eliminar una relación totalmente mala apunta a la diferenciación, pero también implica la creación de una realidad externa potencialmente peligrosa, la cual por ese motivo tiene que ser controlada, para evitar la "persecución". Surge entonces la posibilidad de que se distorsione la realidad externa, de modo que los mecanismos proyectivos primitivos presentan alguna semejanza con los procesos proyectivos regresivos de la psicosis. En contraste, los mecanismos proyectivos más adaptativos, que se encuentran en las estructuras neuróticas, no apuntan a controlar el objeto de la proyección. Por lo tanto, como he dicho en el capítulo 10, llamo identificación proyectiva a la forma más temprana o primitiva de la proyección, y reservo el término proyección para las formas ulteriores, más adaptativ.as, de esta

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defensa. Empleo la expresión identificación proyectiva en lugar de proyección psicótica porque la primera está más difundida, aunque quizá la segunda proporcione una descripción más exacta. El mecanismo proyectivo temprano normal y los observados en la psicopatología psicótica y límite son prácticamente idénticos, lo cual justifica que empleemos el mismo nombre -"identificación proyectiva"- para la proyección temprana normal y la patológica; el término proyección se refiere con más frecuencia a características que corresponden a las formas ulteriores, más adaptativas, del mecanismo observado en los trastornos neuróticos. En contraste, la introyección normal y la introyección psicótica son clínicamente diferentes entre sí; la introyección psicótica sólo se observa en la psicosis. En consecu~ncia, llamo introyección al proceso normal, e introyección psicótica a su equivalente psicótico. Ya he dicho en el capítulo 10 que a mi juicio la identificación proyectiva no es necesariamente un mecanismo psicótico, a menos que la palabra "psicótico" se utilice como sinónimo de "primitivo", idea ésta que yo rechazo. Cuando se produce una identificación proyectiva en un paciente con estructura psicótica, representa un esfuerzo desesperado por diferenciar el sí-mismo del objeto, por establecer un límite entre ambos, mediante el control omnipotente del último. Con la identificación proyectiva el paciente trata de evitar una pérdida completa del símismo, de la cual resultaría la psicosis. De no recurrir a la identificación proyectiva, caería en un estado confusional en el que ya no podría saber si la agresión proviene de adentro o de afuera. En los pacientes con organización límite de la personalidad que tienen bien definida esta frontera entre las representaciones del sí-mismo y el objeto, y entre el símismo y los objetos externos, la identificación proyectiva cumple otras funciones. Es la disociación o escisión pri315

mitiva de los estados totalmente bueno y totalmente malo, que el paciente trata de conservar. En los pacientes con organización límite de la personalidad, la identificación proyectiva debilita la capacidad para diferenciar el sí-mismo de los objetos externos, al producir un "intercambio de carácter" con el objeto, de modo que algo internamente intolerable aparece entonces como proveniente de afuera. Ese intercambio entre la experiencia interna y externa tiende a reducir, en el ámbito en que se produce, la prueba de realidad, pero el paciente conserva una especie de límite entre los afectos proyectados y su experiencia de sí mismo. En la psicosis predominan las identificaciones psicóticas, que incluyen la introyección psicótica y la identificación proyectiva. Estos procesos conducen a distorsiones delirantes o a la recreación de los objetos externos y a esfuerzos patológicos tendientes a controlarlos en el seno de un contexto general de pérdida de la prueba de realidad, derivado de la pérdida de los límites del yo, que a su vez resulta del desdibujamiento del objeto/sí-mismo. Las identificaciones psicóticas, como ya he dicho, significan una regresión a una fase simbiótica anormal. Producen una obliteración del sí-mismo bajo la influencia de la introyección psicótica y una destrucción del mundo objetivo bajo la influencia de la identificación proyectiva (Jacobson, 1964). La causa fundamental de la activación de las identificaciones psicóticas es el crecimiento súbito de la agresión desmedida, que desencadena una re-fusión defensiva de todas las representaciones totalmente buenas del sí-mismo y el objeto, y pone en marcha identificaciones proyectivas para tratar con la infiltración amenazante de la agresión en todas las relaciones objetales internalizadas. Como consecuencia importante de todos estos desarrollos, en la psicosis hay un profundo sentido d~ pérdida o 316

dispersión de la identidad, fenómeno por lo común oscurecido cuando están activas las transferencias psicóticas (verdaderas experiencias de fusión en la transferencia), que reflejan la incapacidad del paciente para diferenciar las representaciones del sí-mismo y el objeto. El problema de la pérdida de un sentido de la identidad y la lucha por recuperarlo sólo se ponen de manifiesto en el paciente psicótico cuando se van resolviendo las transferencias psicóticas. El caso que sigue ilustra algunos aspectos de los procesos de la identificación en la psicosis, entre ellos la emergencia de luchas en torno a un sentido de la identidad personal, cuando se está resolviendo la transferencia psicótica. La paciente que voy a describir satisfacía los criterios positivos estipulados por Michael Stone (1983) para la psicoterapia intensiva con pacientes psicóticos, a saber: capacidad para relacionarse, una estructura caracterológica totalmente exenta de rasgos antisociales, inclinación psicológica y una inteligencia promedio o superior al promedio. Además, el hecho de que mis contactos iniciales con ella se produjeron antes de su estallido psicótico pudo haber sido un factor beneficioso en su tratamiento.

EL CASO DE LA SEÑORITA N

La señorita N, una joven atractiva de poco más de veinte años, fue derivada por un internista al que ella había consultado por una variedad de problemas somáticos para los que no se encontraba ninguna base orgánica, y porque se quejaba de una sensación creciente de confusión y falta de propósitos en la vida. Su historia no revelaba ninguna psicopatología importante: los progenitores habían sido solícitos y aceptantes, con la madre en el lado dominante (en ocasiones muy dominante), y el 317

padre más pasivo. La señorita N había sido una buena estudiante, brillante, sociable, aunque un poco testaruda. Después de egresar de la universidad, se desempeñó con eficacia en una posición que requería una considerable responsabilidad y trabajo en equipo. Los primeros signos de perturbación aparecieron poco después del matrimonio de uno de sus tres hermanos menores. Uno o dos años antes de nuestra entrevista inicial, la señorita N, por razones que no me aclaró, había dejado su empleo e iniciado una psicoterapia con un doctor R, el cual, según lo subrayó la paciente, la había "rescatado" de lo que ya no era para ella más que una profesión aburrida e insatisfactoria, al alentarla a dedicarse a la pintura y las artes decorativas, y a acrecentar su conciencia corporal por medio de un tipo especial de ejercicios de relajación. La señorita N se refirió a una cierta cantidad de relaciones con hombres, un ámbito de su vida que ella describía de un modo tan confuso que me fue imposible obtener ninguna comprensión al respecto. En respuesta a mis preguntas dijo que siempre se había sentido muy erótica, pero no sexualmente responsiva a los hombres. Los hombres le interesaban, pero no se sentía comprometida con ellos. Dijo que había experimentado intensos sentimientos eróticos respecto del doctor R, pero que nunca había podido examinar con él esos sentimientos, ni tampoco ninguna de sus dificultades sexuales. Agregó que debido a esos sentimientos había interrumpido el tratamiento con él y, contra su consejo, ingresó en un taller de "conciencia corporal" en una ciudad distante. Ese taller de cuatro meses, que terminó poco antes de su primera consulta conmigo, creó en la señorita N una sensación creciente de confusión. Sentía que la mujer encargada del taller trataba de demoler su libre voluntad y su mente, de "triturarla hasta el olvido qe sí misma", 318

para que pudiera "reconstruirse desde cero". De un modo un tanto confuso, implícitamente decía que la líder del taller, al intentar una horrible invasión de su mente, estaba repitiendo lo que la paciente describía como la conducta dominante, controladora e infantilizante de la madre. La señorita N nunca había podido decidir "quién era la loca", si ella misma o la madre. El cuadro que obtuve del padre y los tres hermanos era vago en extremo, pero la imagen controladora de la madre tenía claridad suficiente. En las entrevistas que siguieron me pareció que ella perdía contacto con la realidad. Había gastado todo su dinero (los ahorros de cuatro años) después de dejar el trabajo, y en ese momento le costaba diferenciar la pérdida de dinero de la pérdida de capacidad para pensar en lo que estaba sucediendo en su vida. Experimentaba dificultades para comunicar sus sentimientos a otros, pero no podía aclarar en qué consistían sus problemas de comunicación. Al hablar de la conducta manipulativa de otras personas, en particular de la madre, demostraba alguna angustia y, a veces, ira. Cuando le observé que hablaba de un modo confuso, se desorganizó aún más, demostrando de tal modo una falta definida de capacidad para comprender los criterios sociales comunes de realidad y una pérdida de la prueba de realidad en nuestra interacción. Al continuar la exploración de su vida sexual surgieron comentarios vagos sobre el hecho de que se excitaba sexualmente con mujeres tanto como con hombres, y a veces con.la madre, pero con una afirmación de su naturaleza básicamente heterosexual. La señorita N negó tener alucinaciones o ideas delirantes, aunque dijo caracterizarse por una acentuada sensibilidad al ambiente: podía prever que iba a sonar el teléfono y sabía cuál era el sexo, la edad y la ocupación de las personas aunque se 319

acercaran a ella desde atrás. No estaba en condiciones de explicar esta capacidad, que al mismo tiempo la desconcertaba, la asustaba y la excitaba. Le parecía implicar un cambio en el funcionamiento corporal y mental, del que ella no podía dar razones. Al mismo tiempo, ese cambio de su funcionamiento mental era una importante fuente de angustia. A lo largo de las entrevistas de diagnóstico, la señorita N se volvió cada vez más inquieta y desconfiada. Me veía como a un "psiquiatra tradicional", no como al doctor R, libre, abierto y no perteneciente al establishment. Temía que la forzara a una comunicación verbal cuando, en realidad, ella necesitaba aumentar su comunicación corporal; el camino a la liberación psicológica sólo pasaba por las artes y los talleres. Antes de que me fuera posible iniciar el tratamiento, la señorita N decidió interrumpir las sesiones, aunque yo ya había formulado para mí mismo el diagnóstico de enfermedad esquizofrénica y le había subrayado la necesidad de continuar con la evaluación y la terapia. Unas semanas más tarde sus padres, preocupados, me pidieron que volviera a verla, porque el estado de la joven había empeorado de un modo alarmante. En mi nuevo contacto con ella encontré que su nivel de angustia era alto y hablaba precipitadamente. Describía lo que a mi juicio era pensamiento delirante y experiencias alucinatorias. Sentía que su energía física estaba bloqueada, y al mismo tiempo se expandía de su cuerpo, atravesando el cuello y entrando en la cabeza, para pasar después al ambiente externo, de modo que tenía una sensibilidad aumentada a: todos los estímulos, a un extremo que ella consideraba muy confuso. Su descripción detallada del flujo de la energía en su cuerpo tenía una calidad claramente delirante, y en varias oportunidades había padecido alucinaciones auditivas. No presentaba fluctuaciones acen-

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l.uadas del estado de ánimo. Las perturbaciones sensoriales y cognitivas predominaban claramente sobre las afectivas. La señorita N aceptó mi recomendación de que se hospitalizara. Una vez confirmado mi diagnóstico de enfermedad esquizofrénica de tipo indiferenciado, el personal decidió tratar a la paciente con una combinación de medicamento neuroléptico (tiotixeno, hasta 40 miligramos por día), terapia en ambiente hospitalario y una psicoterapia psicoanalítica que realizaría yo. Un psiquiatra del personal, el doctor S, continuaría controlando la medicación cuando la paciente pudiera ingresar en el hospital de día, y también se encargaría de las decisiones prácticas que afectaran la vida cotidiana de la joven, de las relaciones de ella con los padres y de cualquiera otra decisión indicada para apoyar el tratamiento psicoterapéutico. Al cabo de seis semanas, la paciente fue dada de alta; pasó al hospital de día y a una residencia de readaptación, donde permaneció unos seis meses, antes de continuar su tratamiento como paciente externa. Siguió en psicoterapia conmigo, mientras realizaba controles semanales con el doctor S. Debido al desarrollo de síntomas extrapiramidales, primero se redujo el tiotixeno y después se lo reemplazó por tioridazina, en una dosis diaria de 300 miligramos, que en el curso de los seis meses siguientes fue gradualmente reducida a 150 miligramos, y en los cinco meses :;iguientes, a 50 miligramos diarios. El efecto de la medicación neuroléptica fue espectacular. En seis semanas, la angustia y la agitación de la señorita N decrecieron enormemente. Durante la semana final de su estadía en el hospital ya no presentaba agitación, sino sólo una angustia moderada, y aunque aún sentía flujos y bloqueos de la energía, esos pensamientos eran menos imperiosos y había una acentuada reducción de la experiencia de exce321

siva estimulación sensorial y síntomas físicos. ·La señorita N respondió a las reducciones iniciales de la tioridazina con agitación y angustia incrementadas, pero las reducciones ulteriores no aumentaron la angustia ni la inquietud; por el contrario, la paciente estaba contenta porque ya no sentía rigidez muscular ni "torpeza" mental, efecto que atribuía a la medicación.

El primer año de psicoterapia psicoanalítica Durante el primer mes de tratamiento, la señorita N estuvo internada en una unidad para agudos. Nuestras sesiones estaban llenas de sus referencias al flujo de energía desde el cuerpo, a través de la columna vertebral, pasando por la cabeza y emergiendo al espacio, a los "bloqueos" de esas transferencias energéticas y a diversos síntomas somáticos que la paciente atribuía a tales bloqueos. Entendí que esas manifestaciones representaban su sensación de pérdida de límites entre ella misma y la realidad externa. Había una atmósfera de intensa erotización en estas referencias a la energía que flotaba a través de su cuerpo; el erotismo se expresaba en una actitud seductora y con un despliegue corporal exhibicionista, mientras se ponían de manifiesto una angustia y una agitación intensas. Cuando yo preguntaba qué había de terrible en estas experiencias, la atención de la paciente se dirigía de inmediato al personal de enfermería femenino, al que acusaba de ser sádico y controlador. Se quejaba con amargura de que yo había traicionado su confianza al hospitalizarla en esa prisión dirigida por torturadoras. Mis esfuerzos iniciales tendientes a clarificar su miedo a que la energía corporal se disipara y quedara fuera de control, intensificaron su agitación. Suponía que, al tratar 322

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de inducirla a tolerar el flujo y la pérdida de energía, yo intentaba una seducción sexual que la entregaría al personal de enfermería como castigo por las relaciones sexuales ilícitas conmigo. Negaba experimentar sentimientos sexuales respecto de mí, y era claro que para ella cualquier pregunta sobre sus sentimientos sexuales reflejaba un intento de seducción sexual de mi parte. Pensé que yo estaba representando para la paciente a un padre seductor que intentaba ocultar su deseo de violar a la hija, acusándola a ella de insinuarse sexualmente con él, ante una madre iracunda y punitiva (representada por las enfermeras). Pero cuando traté de explicarle esta idea a la paciente, aumentaron su agitación, su renegación y su terror. Dijo que al hablar sobre sexo yo pretendía volverla loca y entregarla a las enfermeras. Pienso que este episodio ilustra los efectos temporariamente desorganizadores de un enfoque interpretativo de la activación de la identificación proyectiva. Al mismo tiempo, cualquier referencia a la posibilidad de que su preocupación por la transferencia de la energía corporal fuera imaginaria también aumentaba su angustia, su agitación y su ira. En otras palabras, la paciente no toleraba que yo señalara ninguna diferencia entre su modo de ver y el mío, es decir, no soportaba ninguna amenaza a la re-fusión de sus imágenes "buenas" de sí misma y de mí en su ámbito remanente de confianza y fe en mí. De modo que decidí no hacer nada y escuchar, en la postura de un observador neutral y benévolo. En ese marco, la señorita N ocasionalmente sonreía con calidez y expresaba su aprecio a mi presencia. No obstante, esos momentos eran muy pronto seguidos por una reanudación del lenguaje precipitado y la descripción de los flujos de energía. La señorita N también padecía alucinaciones auditivas, macropsia y micropsia. Se redujo la intensidad de su conducta erótica y tam-

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bién de su ira y su desconfianza, y la señorita N se volvió más coherente en el nivel verbal. Después de ingresar en el hospital de día y haberse mudado a una residencia de readaptación, la paciente podía venir a terapia en mi consultorio; dedicó muchas de las sesiones a quejarse del maltrato a que la habían sometido las enfermeras y el doctor S, el médico del hospital. Esas quejas fueron cristalizando gradualmente en una descripción del hospital como institución sádica para el control y la represión. Dijo que estaba profundamente decepcionada de mí por haberla puesto en las manos de ese equipo estúpido de enfermeras y médico. Pensé que estaba expresando, en términos más basados en la realidad, sus miedos y su ira respecto de una imagen sádica combinada de padre-madre; también se refería más directamente a aspectos realistas de sus progenitores tal como ella los había percibida. Al mismo tiempo, intentaba preservar su relación conmigo, presentándose como la víctima relativamente inocente, mal orientada, de una ideología parental reproducida por mis antecedentes y mi formación de médico. Cuando traté de exponerle estos pensamientos diciéndole que intentaba mantener una buena relación conmigo disociándome del resto del personal del hospital y evitando de tal modo una percepción temible de mi persona como poseedora de los rasgos de ambos padres, en la paciente aumentó la angustia, pero sin que pareciera crecer su confusión. Por primera vez pareció capaz de tolerar un enfoque interpretativo sin una regresión inmediata al pensamiento confuso. De hecho, hubo momentos en los que sonreía, como reconociendo que el hecho de que yo no me disociara del resto del equipo del hospital implicaba un acto de honestidad de mi parte. Después la señorita N empezó a hablar sobre su terapeuta anterior, el doctor R; comentó cómo él l& había esti-

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mulada a entrar en el mundo del arte y expresarse físicamente, lo libre y abierto que era con respecto al sexo, el hecho de que la había alentado a tener aventuras con hombres sin estar tan atada por las restricciones morales tradicionales. Cuando traté de vincular lo que me decía a su miedo de que yo la sedujera y la entregara al personal de enfermería, y cuando le recordé que antes había manifestado no haber discutido nunca problemas sexuales con el doctor R, la paciente se agitó, y de un modo desorganizado y colérico me acusó de tratar de ensuciar al doctor R. En síntesis, dijo que había tenido que negar ese aspecto de su relación con el doctor R y mantener la escisión entre su reacción paranoide a mí y su idealización de él, para evitar una sensación psicótica de confusión. Temía perder el control de sus impulsos sexuales peligrosos respecto de nosotros dos como imágenes paternas. A lo largo de un período de dos meses hubo una serie de sesiones curiosamente desconcertantes y confusas. La paciente se concentraba interminablemente en el modo como estaba abordando su vida cotidiana, y negaba cualquier aspecto de su vida interior de fantasía. Me acusaba de tratar de "rehabilitarla", "reeducarla", "resocializarla". Al mismo tiempo, estaba haciendo lo que a mi juicio era un uso inteligente de los esfuerzos del hospital de día y de su psiquiatra hospitalario, que trataban de ayudarla a adaptarse a la vida de la comunidad local. Intenté aclarar que, aunque yo estaba de acuerdo con esos arreglos inmediatos, esto no implicaba que tuviera para ella y para lo que ella quería hacer con su vida algún plan maestro de largo alcance. Pero la señorita N me acusó iracunda de ser insincero. ¿Por qué -preguntó con desconfianza- yo no podía reconocer abiertamente que ésos eran mis propios ideales? Finalmente llegué a la conclusión de que la cuestión 325

real era tangencial a ese tema manifiesto: la preocupación de la paciente consistía en que no tenía modo alguno de protegerse de ningún plan para su vida sugerido por el doctor S, por el médico del hospital de día o por mí mismo, porque nosotros controlábamos por completo su pensamiento. Resultó evidente que la señorita N no podía separar su propio pensamiento del mío. De modo que sentía que si yo discutía con ella en la sesión, mi ira contaminaría con ira su propia mente, ambos nos trabaríamos en lucha y ella ya no podría diferenciarse de mí. La paciente pudo verbalizar su sensación de que cualquier sentimiento sexual suyo respecto de mí activaría de inmediato sentimientos similares en mí mismo, y conduciría a una orgía destructiva. El miedo de la señorita N a confundirse conmigo se puso por primera vez de manifiesto cuando, pr9vocado por ella a una discusión poco importante sobre la filosofía de su vida diaria, yo me encontré en tal confusión sobre quién decía qué, que después de la sesión no pude aclarar de qué habíamos estado hablando, ni siquiera para mí mismo. Se podría decir que, en respuesta a su identificación psicótica conmigo y al desdibujamiento correlativo de los límites entre su representación de sí misma y su representación de mí, una identificación concordante con ella en mi contratransferencia indujo en mí una correspondiente pérdida temporaria de la diferenciación entre ella y yo. Cualquier esfuerzo tendiente a mantener la empatía con las experiencias subjetivas que ella me transmitía conducía inmediatamente a una sensación de confusión y a la parálisis de mi propio pensamiento. Descubrí que la señorita N se sentía compelida a seguir al pie de la letra cualquier "instrucción para la vida . sana" que le diéramos el doctor S (en la realidad) o yo (en su fantasía) . Esas instrucciones la confundían y hacían que se sintiera como carente de identidad pr.opia, como 326

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una autómata, una máquina conductual controlada por la voluntad del doctor S y la mía; proyectaba sobre nosotros su proceso de toma de decisiones, mientras experimentaba que ella misma y nosotros formábamos una sola unidad psíquica. Creo que estos desarrollos ilustran el mecanismo de la introyección psicótica, que -junto con la identificación proyectiva- caracteriza las identificaciones psicóticas. Cuando advertí que el miedo central de la paciente en las sesiones era que su mente fuera invadida por mis pensamientos y apetencias, pude exponer esos miedos. La señorita N aceptó de inmediato que eso era exactamente lo que temía. También aclaró que le resultaba tranquilizador que yo señalara las diferencias entre el modo como me percibía ella en las sesiones y el modo como yo me percibía a mí mismo. No se trataba de que nos convenciéramos recíprocamente, sino de reconocer nuestras diferencias en la percepción de la realidad. Al continuar explorando estas cuestiones, hubo momentos en los que la señorita N repetía algo que yo había dicho antes como si le perteneciera a ella, y también me atribuía afirmaciones hechas por ella. La confusión entre ella misma y yo, como consecuencia de procesos generalizados de introyección y proyección, resultaba espectacularmente evidente. Su principal tarea parecía haberse convertido en desenredar su pensamiento respecto del pensamiento del doctor S y el mío. · Al mismo tiempo, hubo una acentuada disminución de la atmósfera erótica de las sesiones, y una súbita supresión de todas las conductas y fantasías sexuales. La paciente se presentaba vestida de un modo inadecuado, infantil, dando una impresión de asexualidad, en un contraste total con su apariencia anterior. También parecía haber adoptado una actitud de indiferencia respecto de sí misma, como si se limitara a realizar los gestos de la

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"adaptación" a la vida externa. Sólo en algunos momentos me dirigía de pronto una intensa mirada fija que yo experimentaba como sexualmente seductora, pero de un modo tan disociado del resto de nuestras interacciones que desaparecía antes de que tuviera la oportunidad de pensar sobre ella con claridad. Después de más o menos seis meses, la paciente dejó el hospital de día y la residencia de readaptación para mudarse a un departamento, y su vida en el mundo externo adquirió aspectos de normalidad. Tenía un trabajo adecuado a su capacidad, pero en las sesiones conmigo se produjo un cambio acentuado. El mejor modo de describir lo que ocurrió es caracterizarlo como un proceso de vaciamiento. Ella hablaba con monotonía, sin convicción ni profundidad, sobre las relaciones superficiales que estaba estableciendo en el trabajo y en la vida social. Todos los sentimientos intensamente agresivos, sexuales o dependientes, parecieron volverse inaccesibles. La paciente no sólo parecía soñolienta sino que a veces estaba a punto de quedarse dormida. Pero, según la información que me proporcionaba el doctor S y según lo que la propia señorita N decía sobre sí misma, se diría que estaba perfectamente despierta en sus interaccioneifcotidianas con los demás. También yo me descubrí soñoliento en las sesiones, en una medida que nunca antes había experimentado. Creo que lo que se estaba produciendo era una retracción reactiva de mi parte. Como esas sesiones eran escandidas por breves momentos en los que la señorita N me miraba con intensidad de un modo erotizado, comenté que se estaba retrayendo de cualquier contacto conmigo para evitar que surgieran sentimientos sexuales capaces de provocar en mí una respuesta sexual, y el surgimiento aterrador de sus miedos a ser atacada sexualmente por una figura paterna. Pensé que mi propia soñolencia era en parte una 328

defensa contra sentimientos edípicos intensos en la contratransferencia y, en virtud de una identificación concordante, un reflejo del repliegue defensivo de la paciente respecto de impulsos sexuales cristalizados en una forma edípica estereotipada. Ella habló de inmediato de su miedo a que, de haber experimentado y expresado sentimientos sexuales respecto del doctor R, su psicoterapeuta anterior, él habría respondido y creado en ella una experiencia de relación sexual con el padre. No obstante, esta respuesta sorprendentemente directa a mi interpretación quedó de inmediato sumergida en lo que podría denominarse un mar de sin sentido soñoliento, sin dejar rastros en las sesiones de los días y las semanas que siguieron. Por lo tanto me concentré en el vacío en sí. Cuando una vez la señorita N me preguntó si me estaba quedando dormido le dije que tenía que luchar para no hacerlo, y me pregunté si esto no podría estar relacionado con su propia experiencia de tener que luchar con la somnolencia en el curso de la sesión. Ella reconoció prontamente su lucha por seguir despierta, y dijo que era más fácil dormir que enfrentar la sensación de completa vaciedad en nuestro encuentro. Concordé con ella en que las sesiones parecían vacías, y me pregunté si se debía a que trataba de decirme que se sentía totalmente perdida y abandonada en un paisaje confuso de espacios infinitos y velados. De hecho, mientras yo hablaba, tenía una imagen muy concreta de una superficie helada interminable y neblinosa. La señorita N aceptó esa imagen como correspondiente a su propia experiencia, y mientras hablábamos, los dos nos despertamos abruptamente y por completo. Este incidente inició un período de exploración de su sensación de vivir de una reacción emocional a otra, sin ningún sentido de continuidad, de que era una misma persona quien vivía esas experiencias. Creo que su sensación 329

de no tener deseos ni iniciativas ilustra la pérdida de un sentido del sí-mismo o de la identidad del yo. Podía mirarse a sí misma y describir lo que experimentaba en cada momento, pero sentía que en ella no había ninguna persona central que reuniera esos instantes sucesivos. Le dije que comprendía lo que me estaba diciendo, y agregué que era como si, en su interior, no hubiera nadie que la cuidara, que se preocupara por ella, de modo que estaba viviendo, por así decirlo, en un estado artificial de calma que ocultaba el hecho de que el cuidador natural había abandonado el campo de su vida interna. Y ni siquiera podía experimentar angustia por ello. La señorita N dijo que se sentía comprendida. En adelante, los dos pudimos tolerar esa experiencia sin tener que huir a un repliegue de somnolencia. Creo que esta etapa del tratamiento de esta paciente ilustra lo que podría considerarse la pérdida de la identidad en la psicosis, condición ésta usualmente enmascarada por el dominio en la transferencia de relaciones primitivas con objetos parciales. El espacio vacío creado por la difusión de la identidad se puebla, por así decirlo, con experie~cias psicóticas de fusión. En otras palabras, las identificaciones psicóticas ocultan la ausencia dolorosa de una experiencia integrada del sí-mismo. La paciente pudo expresar muy acabadamente su sensación de que ya no se preocupaba por ella misma, de no saber lo que quería, · de no tener apetencias ni iniciativas y de que ni siquiera le importaba la ausencia de esas funciones que recordaba haber experimentado en el pasado. Cuando dije que era como si, durante los momentos de mi somnolencia, ella fuera abandonada por mí y por ella misma, la señorita N respondió que ya no le preocupaba la semejanza de su experiencia y la mía, lo que me pareció que significaba que tenía menos miedo a la confusión entre ella y yo. Saqué esto a la luz, y ella agregó que también.significaba

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que estaba empezando a tolerar su propia confusión interna. Al mismo tiempo, continué, al experimentarse a sí misma como seguramente diferente de mí, también se sentía mucho más sola. En la sesión siguiente, la paciente trajo un artículo de periódico sobre "la imposición de manos", añadiendo algo acerca de la influencia de las radiaciones que se originaban en el cuerpo. Sugerí que estaba considerando si yo aceptaba sus experiencias pasadas de emisión corporal de energía, lo cual significaría que toleraba sus experiencias "locas". La señorita N reconoció entre risas que le habría gustado que yo mismo me confundiera y no pudiera decidir qué era una realidad científica y qué era "loco". A continuación hubo una secuencia repetitiva de acontecimientos, que finalmente se volvió predecible. A las sesiones en las que la paciente sentía que yo comprendía su sensación de estar sola y a la deriva seguían otras en las que ella se atrevía a hablar brevemente de su miedo a examinar cuestiones sexuales, un miedo que rápidamente se convertía en la fantasía de seducirme, con la convicción de que yo respondería a esa seducción con un ataque sexual. Después de este conjunto de experiencias aparecía en la paciente una angustia intensa y una sensación de confusión en cuanto a si esas fantasías eran suyas o mías. A continuación había sesiones "vacías", en las que de nuevo se la veía lejana y distante, emocionalmente inaccesible, y yo sentía una falta total de material emergente significativo. El ciclo se repetía trimestralmente; la paciente fue tomando conciencia de la naturaleza cíclica de este proceso. Entonces la señorita N volvió a un tema anterior, acusándome de ser demasiado convencional y desaprobar sus apetencias y fantasías de una vida sexual libre y promiscua, y así sucesivamente. Parecía estar produciéndose una 331

repetición de su relación temprana conmigo, pero en un nivel menos desorganizado, más orientado hacia la realidad. Yo podía interpretar esos deseos de huir y la imagen que ella tenía de mí como una defensa contra sus aterradoras fantasías de comprometerse sexualmente conmigo en tanto figura paterna. A tales interpretaciones ya no las seguía una grosera desorganización de las sesiones. A mi juicio, las acusaciones de la señorita N servían para establecer un límite entre nosotros, una "piel mental", por así decirlo. También eran un residuo de su confusión de ella misma conmigo, una elaboración de sus identificaciones psicóticas.

Discusión En el curso del tratamiento psicoanalítico, cuando el analista le comunica al paciente sus observaciones no sólo sobre la conducta sino también sobre la autopercatación de este último, los límites de esa autopercatación se expand~n, incorporando las percepciones comunicadas por el analista. También se refinan las representaciones que el paciente tiene de su sí-mismo, absorbiendo en el autoconcepto los aspectos reflejados del sí-mismo en los que se concentró la atención del analista y que el paciente incorporó al identificarse con él. Sugiero que el sí-mismo siempre incluye dos capas, o más bien que se lo puede visualizar como una esfera central de representaciones de sí mismo y otra esfera, que envuelve a la anterior, de autorreflexividad derivada de la identificación con la madre observadora y preocupada por su niño en la relación diádica original cuando están diferenciadas entre sí las representaciones del sí-mismo y el objeto. También se podría describir esta naturaleza dual del sí-mismo como un doble agrupamientQ de las fun-

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ciones de las representaciones del sí-mismo; un grupo se centra en la diferenciación del sí-mismo, y el otro en retener las funciones de observación de las imágenes parentales internalizadas en el sí-mismo. Lo que falta en las psicosis como consecuencia de la falta de diferenciación entre las representaciones del símismo y el objeto no es sólo la prueba de realidad, sino también la capacidad para la autopercatación, que normalmente deriva de la identificación temprana con el objeto diferenciado. Mi paciente ilustró dramáticamente este estado de cosas cuando, a pesar del debilitamiento en la transferencia de sus relaciones objetales internalizadas y cargadas afectivamente, la falta de diferenciación de las representaciones del sí-mismo y el objeto se puso de manifiesto con suma claridad e·n la confusión entre su propio pensamiento y el mío. Al mismo tiempo, ella tenía la sensación de estar completamente sola y abandonada, sin ninguna preocupación por sí misma ni ninguna conciencia central de ella misma como persona. Por lo común, la activación intensa en las transferencias psicóticas de las relaciones objetales primitivas ocupa por completo el campo de la exploración analítica, mientras falta un concepto integrado del sí-mismo que subsista en el trasfondo. Pero al producirse un momento de calma relativa en la activación de los estados afectivos primitivos intensos (como ocurrió con la señorita N cuando estaba bajo medicación intensa en la primera etapa del tratamiento) pueden ponerse dramáticamente de manifiesto las características estructurales subyacentes de la ausencia de diferenciación entre el sí-mismo y el objeto, y la pérdida dolorosa de un sentido de la identidad, pérdida representada por la inexistencia de la "esfera envolvente" autorreflexividad. Añadiría ahora que la lucha de la paciente con su sensación penosa de confusión y de ser controlada por auto333

ridades parentales sádicas, y sus fantasías de seducción relacionadas con la imagen paterna, la dejaban ante dos alternativas. Ella podía intensificar su sensación de confusión por medio de una fragmentación total de todas las experiencias intrapsíquicas o, replegándose de la situación emocional a un aislamiento psicológico total, verse condenada a enfrentar su sensación de haber perdido una visión integrada de sí misma, que podría denominarse la función de "autosostén" de la identidad yoica: la identificación normal con una actitud parental o maternal respecto del propio sí-mismo, que forma parte de la estructura de dos capas del sí-mismo que acabo de describir. Los pacientes con organización límite de la personalidad también carecen de un concepto integrado del símismo: presentan el síndrome de la difusión de la identidad. No obstante, este síndrome tiene en ellos la función defensiva de evitar la destrucción de las relaciones objetales internalizadas investidas libidinalmente por obra de las investidas agresivamente. La función autorreflexiva de la identidad del yo falta también en los pacientes límite, no porque carezcan de capacidad para el autorreflejo sino debido a la escisión defensiva de los aspectos contradictorios de la reflexividad del sí-mismo, y también de los aspectos contradictorios de las representaciones del símismo en sentido estricto. En cada uno de los estados yoicos recíprocamente disociados de los pacientes límite hay capacidad para alguna autorreflexividad. La interpretación de sus mecanismos de escisión les permite a estos pacientes integrar la autorreflexividad como primera fase de la integración del concepto del sí-mismo. El paciente límite, como resultado de la interpretación, puede tomar conciencia de los aspectos contradictorios de su experiencia, su conducta o su pensamiento, y enfrentar con dolor sus conflictos relacionados con esa ambivalencia. El paciente psicótico, en cambio, no tiene

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capacidad para el autorreflejo. La confusión de las representaciones del sí-mismo y el objeto enmascara la ausencia de una función autorreflexiva. Si -y cuando- el paciente empieza a tolerar la idea de la diferenciación entre él mismo y el terapeuta, puede surgir la sensación de soledad y de ausencia de preocupación por sí mismo. Esta soledad difiere de la que acompaña a la experiencia depresiva de abandono, y también de la sensación de pérdida de la relación con los objetos buenos, internos y externos, provocada por la culpa. La soledad depresiva sólo aparece cuando las relaciones con objetos parciales se integran en relaciones con objetos totales, fase ulterior de la terapia psicoanalítica de pacientes psicóticos, caracterizada por la integración de las relaciones objetales internalizadas totalmente buenas y totalmente malas. La primera tarea de la psicoterapia de los pacientes psicóticos en regresión severa, en particular los pacientes esquizofrénicos que han perdido la capacidad para la comunicación verbal común, que necesitan un tratamiento protector en un escenario hospitalario y que tienen sólo una captación muy tenue de la realidad, consiste en establecer un contacto significativo. En los términos de Searles (1961), el terapeuta facilita la transformación de los estados de "fuera de contacto" en transferencias primitivas en cualquier nivel de regresión, en las cuales predominan las operaciones defensivas primitivas -en particular la identificación proyectiva, la introyección psicótica, el control omnipotente, las formas extremas de escisión o fragmentación y la renegación-. Estas transferencias primitivas en un nivel simbiótico involucran el despliegue completo de las identificaciones psicóticas del paciente. La capacidad del paciente para ir experimentando gradualmente estados emocionales intensos, totalmente agresivos, totalmente sexualizados o totalmente extáticos, puede indicar el desarrollo de la capacidad para las trans335

ferencias simbióticas, en las que no se diferencian las representaciones del sí-mismo y el objeto, aunque tales transferencias sí se diferencian entre ellas por el afecto dominante en cada una. La escisión permite entonces la disociación de los estados afectivos opuestos y de las correspondientes relaciones objetales indiferenciadas. En tales condiciones, la capacidad para la autorreflexividad aún falta, la "esfera envolvente" de la estructura del símismo es totalmente inaccesible y la "esfera central" de las representaciones fragmentadas del sí-mismo no está todavía diferenciada de las representaciones objetales correspondientes. En síntesis, los problemas de la identidad todavía no vienen al caso. En una segunda etapa del tratamiento de los pacientes psicóticos, o de los pacientes psicóticos que entran en tratamiento con transferencias primitivas intensas influidas por relaciones objetales agresivas disociadas entre sí y con idealización primitiva, la tarea principal consiste en incrementar gradualmente la tolerancia del paciente a la fusión y la confusión, y después en ayudarlo a diferenciar su experiencia de sí mismo de la experiencia que tiene del analista. En otras palabras, el paciente tiene que ir tomando conciencia de que, en contraste con la confusión que experimenta entre lo que proviene de él y lo que proviene del terapeuta, él y el terapeuta tienen experiencias diferentes, de modo que es posible que vivan en realidades incompatibles. El paciente debe aprender a tolerar la exploración de esa incompatibilidad sin tener que resolverla. Esta tolerancia conduce a la aceptación del estado de separación respecto del terapeuta y facilita el desarrollo de la reflexividad del sí-mismo. Más tarde, el repliegue defensivo protege al paciente de las peligrosas experiencias de fusión, pero también, y al mismo tiempo, de la percatación plena de la ausencia de un sentido integrado de ser una persona por derecho

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propio. A continuación el trabajo interpretativo puede proceder simultáneamente a aumentar la tolerancia del paciente a las experiencias de fusión, analizar la naturaleza de esas experiencias y, cuando se inicia la consolidación, analizar el miedo y la evitación por el paciente de la sensación de soledad desintegrada. Esta es la etapa del tratamiento que prevaleció con la señorita N. En las etapas avanzadas del tratamiento de los pacientes psicóticos, una vez restaurada la capacidad para la prueba de realidad, el inicio de la internalizaciónde la función de preocupación y observación del terapeuta consolida núcleos de autorreflexividad, y de tal modo crea la posibilidad de interpretar las funciones de la escisión defensiva de la autopercatación, contra la tolerancia a la ambivalencia. Este enfoque técnico está relacionado con el concepto de Winnicott (1960) del "sostén" en la transferencia, aunque este autor no diferencia la psicopatología de la psicosis, por un lado, de los estados límite por el otro. Ahora el analista realiza una función de sostén, no sólo en el sentido de que resiste la agresión del paciente sin ser destruido, de que le asegura al paciente que continúa existiendo y está a su alcance, disponible como un objeto bueno potencial del que se puede depender. También se convierte en un agente cuyas interpretaciones vinculan las islas de autorreflexividad de la mente del paciente, y a través de la identificación con el analista en esta función, permite la consolidación de la autopercatación del paciente, al mismo tiempo que la integración de las representaciones disociadas del sí-mismo en experiencias afectivas contradictorias. Esta fase a menudo lleva al paciente a experimentar una soledad depresiva intensa. La integración longitudinal (a lo largo del tiempo) y transversal de todas las representaciones del sí-mismo en un autoconcepto central, abarcativo, es acompañada por la integración paralela de una esfera envolvente de auto337

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rreflexividad que proporciona un fondo de autoevaluación en curso. Esta esfera envolvente de autorreflexividad se fusiona temporariamente con el sí-mismo central en la acción consciente en zonas concretas; podríamos decir que se sumerge en estados de conciencia no-autorreflexiva, pero subsiste como una "escisión en el yo" potencial en sentido descriptivo. En otras palabras, la autoevaluación puede convertirse en una estructura preciosa del yo, que desempeña una función yoica superior, la función yoica de la autoobservación (Freud, 1933; Sterba, 1934). Las raíces inconscientes del ello reprimido y también de los aspectos reprimidos del superyó codeterminan en todo momento las funciones de la doble esfera del sí-mismo. La autoobservación se puede dar por sentada en la organización neurótica de la personalidad; la autorreflexividad, así considerada, es una precondición de la introspección emocional o el insight, pero no equivale a éstos. Las defensas neuróticas (como la racionalización, la intelectualización y la negación) pueden reducir la introspección emocfonal incluso en pacientes con una identidad yoica sólida y una excelente prueba de realidad. La autoobservación es siempre un foco crucial del trabajo interpretativo con la organización límite de la personalidad, en la que la disociación defensiva del sí-mismo representa una importante resistencia continua. La ausencia de autorreflexividad y de la correspondiente internalización de un organismo que se preocupa por uno, deriva de la relación diádica, originalmente simbiótica, y puede convertirse en una preocupación básica en alguna etapa de la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes psicóticos, como lo ha ilustrado el caso que describimos en este capítulo.

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13. LAS VICISITUDES Y EL PLACER DEL ODIO

En este capítulo exploro las manifestaciones clínicas del placer de experimentar y expresar odio primitivo, con particular énfasis en las defensas secundarias contra el odio en la transferencia. Según mi experiencia, en la transferencia se puede diferenciar el odio primitivo del afecto de la ira por su calidad de relativamente estable, persistente y anclado en el carácter (capítulo 2). Con independencia de su origen y de las fantasías inconscientes concretas que abarca, la característica que más impresiona en ese odio, como ha señalado Bion (1970), es la intolerancia del paciente a la realidad. En el paciente dominado por el odio primitivo se produce un extraño proceso: una defensa frecuente contra la conciencia de ese odio es la destrucción -por medio del acting out, la identificación proyectiva y a veces incluso con una fragmentación de los procesos cognitivos- de la capacidad para percatarse de que dicho odio existe. La mente del paciente ya no puede "contener" la conciencia de una emoción dominante. De modo que la defensa es al mismo tiempo una expresión del impulso contra el cual se dirige. La intolerancia a la realidad se convierte en odio 339

a la realidad psíquica, dirigido contra el sí-mismo y contra el objeto odiado. El odio al sí-mismo aparece de modo directo en impulsos autodestructivos, como la automutilación o la conducta suicida, o en perversiones masoquistas. La intolerancia a la realidad psíquica también provoca el ataque a las funciones cognitivas del propio paciente, de modo que éste ya no dispone de los medios comunes para razonar o atender al razonamiento del terapeuta. Bajo el imperio del odio . intenso, el paciente puede presentar la combinación de curiosidad enfocada, arrogancia y seudoestupidez, descrita por Bion (1957). En esencia, intenta destruir los medios de comunicación entre él mismo y el terapeuta, para borrar la conciencia de su propio odio. Además, la intolerancia al objeto se refleja en el intenso miedo y odio al analista, percibido como perseguidor. Esto conduce a desarrollos paranoides en la transferencia, que pueden llegar a dar por resultado una psicosis transferencia!, la cual equivale a un despliegue desesperado de la identificación proyectiva por parte del paciente. Por medio de esta defensa, el paciente trata de ubicar su propia agresión en el terapeuta, con conductas provocativas que refuerzan la proyección, el control omnipotente y la intolerancia a cualquier interpretación del analista. La intolerancia al terapeuta como objeto bueno, puesta de manifiesto en los períodos en que no rigen los mecanismos paranoides y el analista se percibe como un objeto potencialmente bueno, se refleja en la codicia desmesurada del paciente, en la voracidad con que solicita la atención, el tiempo y los comentarios interpretativos del terapeuta, y en una destrucción concomitante e inconsciente de lo que recibe: experimenta como inadecuado todolo que el terapeuta aporta, y la codicia continúa. Una pregunta sumamente importante es por qué el paciente no tolera la intensidad de su ira. ¿Por qué tiene

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que negar la .calidad generalizada, constante, abrumadora, de su odio? Creo que esta intolerancia es la expresión de los miedos más profundos a perder al objeto amado, originalmente la madre buena amenazada por la destructividad del odio del paciente. Pero, como resultado de su intolerancia a ese odio, el paciente es de inmediato amenazado por la idea de su propia destrucción, como consecuencia de los mecanismos proyectivos patológicos que transforman al objeto frustrante y odiado (la madre mala) en un enemigo poderoso y peligroso que bien podría aniquilar al sujeto. La amenaza fantaseada de aniquilación, de destrucción mental y corporal, es la fuente inmediata de los intentos de rechazar la influencia del objeto y la conciencia del sí-mismo bajo la influencia del odio. El odio del terapeuta en la contratransferencia, producto de la identificación proyectiva y el control omnipotente o, más concretamente, consecuencia natural de la conducta sistemáticamente provocativa del paciente, de la destrucción activa por éste del significado y de todo lo que recibe en la relación terapéuttca, puede generar en el terapeuta el deseo de eludir la locura que invade las sesiones, de liberarse del enredo interminable en discordias triviales que parecen anular cualquier posibilidad de que el paciente aprenda algo, y de huir de esa relación destructiva. ¿En qué medida la intolerancia del paciente a él mismo y al otro y la concomitante destrucción del proceso de la comunicación son una defensa contra el odio primitivo, y no una expresión directa de ese odio? Creo que, en tales condiciones, el paciente habitualmente se defiende de su experiencia directa del odio como afecto, de los estados afectivos derivados del júbilo sádico por la destrucción del objeto, y del goce con el disgusto, el desprecio, expresados al objeto humillado y tratado con crueldad. Si el paciente tolera la experiencia consciente 341

del placer sádico en la transferencia se ha dado un primer paso en la contención del odio. En este punto, lo característico es que el paciente tema menos los efectos destructivos de su agresión; su necesidad de proyectarla disminuye y, en consecuencia, también decrece su percepción del terapeuta como objeto malo. El paciente comienza a advertir vagamente que el objeto de su amor y de su odio es uno y el mismo. El odio existe en una relación dialéctica con el amor. El odio implica un compromiso intenso con un objeto del amor potencial o pasado, un objeto del que en algún momento se tuvo una enorme necesidad. En primer lugar, el odio es odio al objeto frustrante, pero al mismo tiempo es también odio al objeto amado y necesitado del que se espera amor, e inevitablemente frustra. En sus orígenes, el odio es la consecuencia de la incapacidad para eliminar la frustración por medio de la ira, y va más allá de la ira como necesidad persistente de eliminar al objeto. Pero el odio tiene también un aspecto diferenciador; si el amor está asociado con intentos de fusión y unión, el odio procura diferenciar al sí-mismo del objeto. En cuanto al odio no se puede tolerar y se proyecta fuera del sí-mismo, contribuye a diferenciar el sí-mismo del objeto, y contrarresta el impulso a unirse. De modo que el odio puede contribuir a la diferenciación, la experiencia y la puesta a prueba de la fuerza, la autoafirmación y la autonomía personales; puede desplegarse para servir las funciones sublimatorias de la agresión como autoafirmación sana. Sólo en el nivel más primitivo de la ira en sí -la fuente original del odio- se experimenta la intensidad máxima de la ira (un afecto cumbre) como una fusión con el objeto. Sin embargo, el odio primitivo en un nivel de intensidad sostenido crea una reacción circular que no sólo perpetúa sino que también acrecienta patológicamente el odio

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en sí. Por medio de mecanismos proyectivos, en particular de la identificación proyectiva, la ira ante el objeto frustrante genera la distorsión de ese objeto, y la frustración se interpreta entonces como un ataque deliberado. Esa sensación de ser atacado por un objeto antes amado y necesitado es la experiencia más primitiva del amor traicionado, y provoca resonancias profundas en toda la secuencia de las etapas preedípicas y edípicas del desarrollo. Además, la experiencia del amor traicionado acrecienta el odio y lo amplifica aún más por medio de la identificación proyectiva; el objeto es entonces percibido como cruel y sádico. La internalización de esta relación objetal distorsionada perpetúa la experiencia de un sí-mismo iracundo, humillado, degradado, y un objeto cruel, sádico, desdeñoso; las correspondientes identificaciones derivadas del yo y el superyó originan una distorsión general de las relaciones objetales internalizadas. La identificación con el objeto agresivo y triunfante de esta relación diádica, a su vez gatilla la crueldad y el desprecio en la expresión del odio al objeto cuando el concepto intolerable, degradado, del sí-mismo puede proyectarse sobre él, y también desencadena la agresión dirigida contra el sí-mismo. Se ha alcanzado entonces el estado que hemos descrito: el odio destruye las relaciones objetales externas e internas; el proceso de destrucción del sí-mismo perceptor, para eliminar el dolor y el odio peligroso, tiene una importancia primordial en la organización defensiva del paciente. La identificación proyectiva puede ser reemplazada por una exacerbación de los mecanismos de escisión, lo cual lleva a la fragmentación de la experiencia afectiva y también de los procesos cognitivos, como lo ha descrito Bion (1959). Una menor intensidad de la escisión puede preservar un mundo dividido, de objetos idealizados y persecutorios, y un sí-mismo idealizado y un sí-mismo malo, 343

con pautas conductuales alternantes, reflejadas en relaciones objetales caóticas, en un acting out destructivo y autodestructivo, que se alternan con relaciones con los objetos idealizadas defensivamente.

BOSQUEJO DE UN CASO

Para ilustrar algunas de las vicisitudes de la agresión primitiva y el odio placiente en la transferencia en el curso de una psicoterapia psicoanalítica, presento al señor X, un hombre de origen extranjero pero educado en Estados Unidos, de algo más de treinta años, con una historia de serios intentos suicidas a lo largo de un período de dieciocho años. Había tomado sobredosis de múltiples drogas, algunas de las cuales le habían sido prescritas con propósitos antidepresivos y ansiolíticos; a otras las "había obtenido por medios ilegales. Esos intentos de suicidio solían terminar con el paciente en coma durante dos o tres días; habían malogrado varios esfuerzos psicoterapéuticos en el pasado. El psicoterapeuta que me lo derivó había puesto fin al tratamiento al cabo de tres años, debido a la tendencia del señor X a llamarlo por teléfono a cualquier hora del día o la noche, sobre todo en los fines de semana. En las sesiones, el señor X se mantenía principalmente en silencio, proclamando su incapacidad para hablar, pero se sentía en libertad de llamar al terapeuta por teléfono, fuera de las sesiones, y reclamar desesperadamente su atención. Se le diagnosticó una organización límite de la personalidad, con predominio narcisista e infantil, y rasgos antisociales. Durante las entrevistas de diagnóstico, el paciente osciló entre modales amigables, infantiles, casi empeñado en congraciarse conmigo, y una ocasional conducta suspicaz, enfurruñada, desconfiada. Era muy inte344

ligente; le interesaba en particular la música. No obsta?te, había fracasado en la universidad debido a la irregularidad de sus pautas de trabajo. Era claro que sus intentos de suicidio se habían producido en momentos en que su familia, sus amigas, su terapeuta o sus profesores no accedían a otorgarle un trato especial. A pesar de las buenas relaciones superficiales con los demás, se había ido aislando gradualmente, debido a su fracaso en los estudios, a un estilo de vida sin rumbo, y a los efectos desalentadores sobre quienes lo rodeaban por sus intentos suicidas acompañados por maniobras para suscitar culpa. En el tratamiento, establecí primero una estructura formal destinada a bloquear cualquier ventaja secundaria de sus intentos de suicidio. Estipulé con claridad que lo vería regularmente dos veces por semana, pero que si insistía en su conducta suicida iría a una sala de emergencias psiquiátricas o, en el caso de que hubiera ingerido drogas, a una sala de emergencias médicas. Sólo podría contar conmigo después de tener el alta psiquiátrica y estar listo para reanudar el tratamiento como paciente externo. También les aclaré a él y a su familia que, a mi juicio, el riesgo de suicidio era inevitable en su caso. Debido a ello, decidí hacer participar a la familia en la planificación del tratamiento. La única alternativa a los arreglos propuestos era una hospitalización prolongada, pero -les dije- dudaba de que esto último fuera útil, en vista de que ese escenario ofrecía, como posible ventaja secundaria, una existencia pasiva, casi parasitaria. También le ofrecí al paciente examinar acabadamente sus tendencias suicidas en el curso de las sesiones, en lugar de que actuara movido por sus impulsos. Puse en claro que si él me llamaba antes de perder la conciencia en medio de un intento suicida, yo haría cuanto pudiera por salvarle la vida, pero después pondría fin al tratamiento y lo derivaría a otro profesional: la situación

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indicuría que el tratamiento, tal como había sido plani-

ficado, resultaba inviable. El paciente finalmente aceptó estos arreglos, pero no antes de varias sesiones en las que expresó su ira como reacción a las condiciones que yo había establecido. Los padres, en cambio, las aceptaron con una facilidad notable. Una vez iniciada la terapia, los silencios del paciente en las sesiones eran tan prolongados que apenas pronunció unas pocas oraciones en las primeras veinte sesiones. Yo interpreté su silencio como una expresión del miedo a exteriorizar la ira por mi desacuerdo con diversos arreglos que él había sugerido para el encuadre, y, desde luego, por mis condiciones relacionadas con sus intentos de suicidio. Finalmente el paciente comenzó a hablar pero, significativamente, sólo lo hacía a veces, cuando estaba enojado conmigo. Antes había afirmado que era incapaz de hablar con libertad en las sesiones. Le pude señalar que hablaba con libertad bajo la influencia del odio, pero no en momentos de comunicación distendida y abierta, que nos permitieran conocer mejor sus dificultades. Entonces el paciente desarrolló una nueva pauta de conducta. Imitaba irónicamente lo que yo decía, iniciaba discusiones sobre temas relativamente triviales y al final de la sesión se negaba a irse, pretextando que tenía cuestiones importantes que examinar conmigo. En seguida advertí que malgastaba el tiempo en minucias y sólo en los últimos minutos se refería a los problemas importantes de la vida, después de lo cual se negaba a dejar el consultorio a horario. El señor X empezó a llamarme a toda hora. Le puntualicé que podía contar conmigo en cualquier emergencia, pero si no nos poníamos de acuerdo en que realmente se trataba de una emergencia yo le diría que la llamada era injustificada, y si a una llamada injustificada le seguía otra, durante la semana siguiente no lo atendería por telé-

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111110 . Además si esta pauta se repetía, no podría hablar conmigo por teléfono durante un mes; en el caso de que vol viera a aparecer, no lo atendería durante un año; en nddante correría el riesgo de morir por no poder tomar C"ontacto conmigo si se producía una situación en la que n ~ almente estuviera en peligro su vida. Esta estructuración adicional eliminó eficazmente las 11 amadas telefónicas y, al cabo de más o menos un año de tratamiento, el paciente pudo interrumpir las sesiones aproximadamente a horario y dejó de telefonear entre 1-1esión y sesión. Sobre todo, desde el principio del tratamiento no hubo más intentos suicidas: los reemplazaron intensos estallidos de ira en las sesiones. Hasta aquí he subrayado la naturaleza salvaje del acting out de la agresión, y la necesidad de estructurar el tratamiento para controlar ese acting out. En este caso, la provisión de una estructura tendía a situar la agresión, y las defensas del paciente contra ella, en el seno de las sesiones. Mi estrategia global de tratamiento ponía en el foco el análisis de los impulsos gravemente autodestructivos, tal como se concentraban en las sesiones. Mis primeras interpretaciones abordaron la incapacidad del paciente para hablarme, a menos que estuviera enojado. Interpreté que éste era el efecto de una agencia enemiga interna que obstaculizaba sus esfuerzos por recibir mi ayuda y le impedía entrar conmigo en cualquier relación que no fuera destructiva. Debido a esta "indignación justa" ante todo aspecto de nuestra relación en el que pensaba que yo era deshonesto, manipulador o indiferente (con frecuencia me acusaba de estas cosas), dije que la agencia mental que se oponía a una buena relación entre nosotros era seudomoralista. Agregué que esa agencia pretendía que era moralmente justa, cuando en realidad estaba totalmente corrompida y distorsionaba la realidad para justificar los estallidos de ira y frustrar su

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necesidad desesperada de comunicarse conmigo en relación con los problemas de real importancia de su vida. Entre tales problemas se contaban las dificultades que experimentaba en sus estudios de música y en sus relaciones con las mujeres. Mis descripciones de esta agencia interna fueron volviéndose cada vez más precisas a medida que las pautas del paciente revelaban información adicional acerca del "enemigo". Le señalé que era como si el enemigo interno que entorpecía su capacidad para comunicarse conmigo también lo hiciera sentirse fuerte y poderoso, moralmente superior a mí, como si le diera la instrucción de que se enojara conmigo hasta que yo me disculpara por mis carencias. Parecía una versión primitiva, sádica y caricaturizada de un maestro de escuela o de un progenitor duro, despótico, que disfrutaba controlando y humillando a un hijo rebelde. Sugerí que el paciente estaba actuando el rol del progenitor tiránico y ubicándome en el del niño rebelde que se portaba mal, roles éstos que rápidamente se invertían al final de las sesiones: en esos momentos, al actuar como si fuera injustamente despedido, el paciente se experimentaba como un niño desvalido, tiranizado, rebelde pero impotente, mientras yo me convertía en el progenitor duro, cruel, sádico y despótico. Las interpretaciones reiteradas de esta relación objeta! en la transferencia llevaron al paciente (en los breves momentos en que podíamos considerar en calma algún tema que no fuera su ira contra mí) a hablar sobre su madre política, a la que describía previsiblemente como análoga al agente enemigo interno con el que tendía a identificarse durante extensos segmentos de las sesiones. Entonces me enteré de que en su niñez temprana la madrastra lo castigaba brutalmente por rebeliones ínfimas, golpeándolo con tanta dureza que él después tenía vergüenza de desvestirse en la playa. Esa madre, cuando

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He sentía fastidiada, no le hablaba durante semanas: no Hólo esperaba que él se disculpara, sino además que diera d tipo correcto de disculpas. El padre, un profesor de idiomas extranjeros más bien tímido, con frecuencia lo urgía a que se disculpase con la madrastra, aunque ella no tuviera razón, "para que hubiera paz en la casa". Comencé a interpretar que el enemigo interno era sin duda la madrastra tal como el paciente la percibía, y que, por razones todavía confusas, él se sentía obligado a repetir su relación con ella, con una constante inversión de roles, en la interacción conmigo. Resultó bastante interesante que esos descubrimientos generaran breves momentos de atención introspectiva y más información sobre su pasado, seguidos por ataques salvajes a mi persona. Llegué a la conclusión de que presentaba un tipo primitivo de reacción terapéutica negativa, en cuanto necesitaba destruir lo que recibía de mí, precisamente cuando sentía que yo lo había ayudado. En otras palabras, su resentimiento más intenso contra mí aparecía después de momentos en los que me había experimentado como objeto bueno. Al mismo tiempo, comenzó a hablar con más libertad sobre los conflictos de su vida externa, y descubrí en él una intensa sensación de codicia y de "tener derecho". Por ejemplo, la tía le había prometido un escritorio para su cumpleaños; el paciente le pidió autorización para comprarlo él mismo y eligió un mueble cuyo costo excedía en muchos cientos de dólares la suma que la tía le había dicho que podía gastar. Cuando la tía le llamó la atención sobre el hecho, el paciente entró en su ira más violenta de muchos meses. También reanudó sus estudios de música, en los cuales intentaba constantemente obtener privilegios particulares (quería que lo eximieran del trabajo que tenían que realizar todos los otros estudiantes). Cuando no lo lograba, reaccionaba con ira y desesperación. También se quejaba más y con más fuerza de su incapacidad total para

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estudiar o ensayar, precisamente en los momentos cruciales, antes de los exámenes finales. A veces tenía que absorber una cantidad significativa de material técnico y, como pronto se vio, tener que realizar ese esfuerzo le provocaba un amargo resentimiento; él quería dominarlo todo de inmediato y sin ningún esfuerzo. Consideraba insultante realizar un esfuerzo para incorporar lo que otros habían adquirido y sabían bien. En el segundo año del tratamiento aparecieron nuevos elementos. El señor X parecía tener una gran curiosidad por lo que yo pensaba; escuchaba con gran interés lo que le decía pero de inmediato lo descartaba, o se limitaba a comentar "No veo eso en absoluto", lo que significaba que el tema quedaba cerrado. Cualquier intento de llamarle la atención sobre el hecho de descartar de modo automático todo lo que proviniera de mí, y la extraña contradicción que había entre su conducta y su intensa curiosidad por lo que yo decía, de inmediato suscitaba en él una ira intensa. Rechazaba con arrogancia mis comentarios como "pura estupidez", o bien los repetía irónicamente, distorsionándolos lo bastante como para justificar su opinión de que mis ideas carecían de valor. Al tratar de precisar qué era lo que provocaba su ira, finalmente descubrí que se trataba de la autoconfianza con la que yo hablaba y de mi interpretación calmosa de sus silencios, en los que él no llegaba a advertir que estuviera sucediendo nada. En varias ocasiones se burló de lo que yo tenía para decir, sugiriendo que no hacía más que hilvanar teorías nuevas para futuras publicaciones. El señor X :me hizo recordar la descripción que dio Bion (1957) de la combinación de curiosidad, arrogancia y seudoestupidez característica de los pacientes incapaces de tolerar el reconocimiento de su intensa codicia y envidia. De hecho, su empeño en saber todo lo que yo tenía en mente era extremadamente codicioso, y m?nifestaba 350

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una intensa envidia y resentimiento por mis aportaciones, desechándolas categóricamente, con la excepción de algún dicho con el que yo me declaraba "de acuerdo" con sus aserciones de indignación justificada. Mis esfuerzos tendientes a señalar esa codicia o analizar sus defensas contra su envidia a mí demostraron ser inútiles en ese punto; de hecho, suscitaban intensos ataques de ira sin ninguna posibilidad de exploración. En cambio, mi interpretación persistente de la repetición en la transferencia de su relación interna con la madrastra poco a poco fue produciendo efectos. El paciente trató primero de negar que lo que sucedía entre nosotros tuviera algo que ver con la relación con la madrastra, pero este repudio era relativamente débil e ineficaz. En cierto momento, el señor X dijo que yo realmente era como la madrastra. Lo invité a que exploráramos mi personalidad según él la percibía, en el tratamiento, como nueva versión de su madrastra. Respondió con una intensa angustia, obviamente perturbado por mi disposición a cargar con la personalidad de la madrastra, como si temiera no poder ya diferenciarme a mí de la mujer. Al mismo tiempo, su propia afirmación de que yo era diferente de la madrastra lo obligó a considerar la posibilidad de que los ataques iracundos que me dirigía no estuvieran justificados. Se vio entonces enfrentado a la condición inadecuada de la ira que yo le provocaba. Le señalé ese dilema, en particular el miedo a reconocer los aspectos placientes de su conducta autodestructiva en las sesiones, sabiendo que podía contar con mi accesibilidad, que yo no me vengaría y que existía alguna esperanza de que pudiera ayudarlo a desenredarse del control de la imagen de su madrastra que operaba desde dentro de él. El paciente comenzó a experimentar un goce más directo con su conducta destructiva para conmigo. Empezó a llamarme "F"; decía que la "F", inicial de mi segundo 351

nornbrn, Hig·nif'icalm ''j'ucl?er", "fornicador", un insulto deli-

berado que él usaba asociándolo con comentarios peyorativos y arrogantes acerca de mi incompetencia (por ejemplo, "Usted es realmente un idiota, F"). Este modo de dirigirse a mí le proporcionaba placer. A veces se sentaba en una silla que no le correspondía; lo hacía de un modo juguetonamente agresivo que con facilidad se convertía en iracundo cuando pensaba que yo iba a intervenir. Varias veces inició la sesión ocupando mi propia silla, mientras yo tenía que sentarme en otro lado, y él me imitaba burlonamente. Sería fácil llegar a la conclusión de que estoy describiendo la conducta juguetona de un niño que fastidia para asegurarse que tiene la tolerancia, la accesibilidad, la comprensión y la paciencia de los progenitores. Pero esta conducta aparecía particularmente cuando el paciente encaraba problemas urgentes en su vida externa. Manifestaba un placer inequívoco en sus esfuerzos tendientes a ejercer el control y eliminar la envidia, pensando que de todos modos ya no podía esperar nada de mí; ese placer estaba en agudo contraste con su sensación, al final de las sesiones, de que era humillado y expulsado, y con su codiciosa apetencia de más tiempo que el disponible. Empecé a señalarle la relación entre sus ataques placientes a mí, que caractericé como una destrucción violenta de su propio tiempo e, implícitamente, de lo que yo podría darle, por una parte, y por la otra la voracidad desmedida de su reclamo de más tiempo en reemplazo del que dilapidaba. Pero si yo trataba de indicarle esta destrucción del tiempo en medio de una sesión, mientras disfrutaba burlándose de mí, de inmediato reaccionaba con ira. Retrospectivamente, comprendí que había interpretado de modo prematuro los aspectos defensivos de sus burlas placientes: después de todo, yo había tratado de ayudarlo a tomar conciencia de su placer sádieo, y en ese 352

momento, en el que él se atrevía a actuarlo, yo interpretaba que la función de ese placer era destruir el tiempo en las sesiones. Cuando yo me limitaba a acompañarlo en su conducta, describiendo lo que hacía sin señalar sus consecuencias destructivas, el paciente adoptaba una actitud infantil, peyorativa pero tolerante hacia mí; no obstante, al final de la sesión parecía inevitable su amarga decepción por sentirse expulsado. Durante las sesiones demostraba una amigabilidad que me impresionaba como artificial pero tendía a inducir temporariamente en mí una seudocordialidad respecto de él. Intenté interpretar esa relación seudoamistosa conmigo como representante de un observador tolerante que, sin embargo, no movía un dedo para sacarlo a él de su situación difícil. Mientras yo exploraba, durante un cierto tiempo, las consecuencias de la escenificación de esta relación objetal en la transferencia, gradualmente surgió que se trataba de la relación con el padre. De hecho, el paciente me provocaba a que actuara de modo sumiso para evitar conflictos, como su padre lo había hecho en el pasado. Pero el señor X también renegaba con ira de que lo que ocurría en la sesión tuviera algo que ver con su pasado. Sin embargo, basándome en su experiencia temprana, yo seguí convencido de que eso era exactamente lo que estaba sucediendo, y de que su desvalorización iracunda de mi interpretación reflejaba la destrucción envidiosa de lo que recibía de mí. Con todo, me pareció que esa tolerancia acrecentada al goce abierto con la conducta destructiva en las sesiones respondía a un desenmascaramiento de la agresión, que antes se presentaba disfrazada de indignación justa. Al mismo tiempo -pensé- el paciente estaba todavía bajo el dominio de una agresión primitiva importante, no reconocida, actuada como destrucción envidiosa de lo que recibía de mí. Debo añadir que yo me reunía con los padres una vez

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por año, junto con el paciente, para renegociar nuestro contrato básico. En el encuentro que tuvimos después de dos años y medio de tratamiento, los padres me dijeron que el paciente había cambiado de forma significativa, que sus intensos ataques de ira y sus dificultades crónicas con diversos miembros de la familia habían decrecido marcadamente, y que ellos estaban contentos de que él estuviera trabajando como músico, pudiera pagar parte de su trata.miento y, sobre todo, ya no intentara suicidarse. He ofrecido este bosquejo para ilustrar la expresión de la agresión primitiva en la transferencia, primero en formas violentas de acting out, después en ataques directos al terapeuta y a todo lo que proviniera de él en las sesiones y, lo que es más importante, en el proceso mismo de la comunicación, particularmente en los procesos de pensamiento del propio paciente. En términos estructurales, esta relación involucraba la relación entre un sí-mismo grandioso infiltrado de agresión y el aspecto despreciado y desvalorizado del sí-mismo normal del paciente. En el curso del tratamiento, la disociación inicial entre la agresión violenta y la autoagresión, por una parte, y la cordialidad superficial por la otra, se fueron superando gradualmente. En las sesiones hubo una recuperación de los aspectos cognitivos, afectivos, psicomotores y comunicativos del afecto agresivo reflejado en el odio, con una emergencia gradual de su calidad placiente, antes disociada. Mi trabajo consistió principalmente en interpretar sus defensas contra la agresión, y las funciones de su expresión directa en el contexto de la profundización gradual en la transferencia de las relaciones objetales primitivas. La destructividad gozosa de los afectos agresivos resulta sumamente difícil de tolerar e integrar; es preciso elaborarla gradualmente para producir el predominio de las relaciones ambivalentes de las etapas ulteriores del desarrollo.

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14. LAS TRANSFERENCIAS PSICOPÁTICA, PARANOIDE Y DEPRESIVA

La patología del superyó que con tanta frecuencia se encuentra en los pacientes límite se convierte en una cuestión importante en la estrategia de su tratamiento, particularmente en el trato con las transferencias que se despliegan como resultado y expresión de esa patología.

LAS TRANSFERENCIAS PSICOPÁTICAS

En el tratamiento de los pacientes límite tiene una alta prioridad descubrir el engaño consciente, deliberado, en la comunicación con el terapeuta, que puede llevar a éste a extraviarse en la evaluación del estado emocional y la realidad del paciente. Este engaño puede asumir la forma de supresión de información, mentiras abiertas o conductas manipulativas, destinadas a desorientar al terapeuta o explotarlo de algún modo. Sorprende lo difícil que le resulta al terapeuta reconocer para sí que lo están tratando con engaños y decírselo al paciente. Lo típico es que un paciente con conductas engañosas también proyecte tales tendencias sobre el terapeuta. De hecho, la convicción del paciente de que el 355

terapeuta es deshonesto constituye el aspecto más saliente de la transferencia en muchos de estos casos; además, cuanto más deshonesto es el paciente, más deshonesto cree que es el terapeuta. En algunos casos, la comunicación verbal está viciada a tal punto que resulta una parodia burlona de la comunicación psicoterapéutica común. He acuñado la expresión "transferencia psicopática" para designar los períodos del tratamiento en los que prevalecen el engaño y su proyección. A mi juicio, es esencial explorar esas transferencias muy detalladamente y resolverlas con la interpretación antes de abordar otro material. Al psicoanalista acostumbrado al tratamiento psicoanalítico o a la psicoterapia psicoanalítica comunes, quizá le parezca que esto amenaza el carácter abierto del proceso terapéutico. Pero, en la práctica, estas transferencias psicopáticas tienden a infiltrar y corromper todo ese proceso, y son una causa principal de los estancamientos y el fracaso. La psicoterapia exige una comunicación directa y completa entre paciente y terapeuta, y por esta razón técnica y no por razones "morales", para abrir el campo de la comunicación, el terapeuta tiene que abordar la resolución de esas transferencias psicopáticas. La relación entre la conducta antisocial del paciente y el predominio de la transferencia psicopática es compleja. No existe ninguna correlación estricta entre tal conducta y dichas transferencias. De hecho, un pequeño grupo de pacientes que presentan conducta antisocial por sentimiento inconsciente de culpa pueden no tener en absoluto una organización límite de la personalidad, sino una organización neurótica; no desarrollan transferencias psicopáticas y son perfectamente tratables con un psicoanálisis convencional. Un aspecto central del enfoque terapéutico de las transferencias psicopáticas consiste en enfrentar al paciente, con tacto pero de modo directo, con el hecho de

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que engaña. Esa confrontación puede llevarlo de inmediato a un ataque colérico; quizás acusará al analista de agresión o deshonestidad. Por medio de la identificación proyectiva y el control omnipotente, es posible que provoque inconscientemente al terapeuta a comportarse de modo engañoso. o deshonesto, o por lo menos con una falta de coherencia que él pueda interpretar como deshonestidad. En muchos casos, los pacientes tienen conflictos intrapsíquicos entre un deseo de deshonestidad y una corrupción de ese deseo en otra parte de ellos mismos, que por lo general refleja una identificación inconsciente con una imagen parental percibida como profundamente incoherente o deshonesta. En los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, la escenificación de un sí-mismo patológicamente grandioso, con infiltraciones sádicas, que actúa contra la parte sana, dependiente, de ese símismo, constituye una dinámica que subtiende con frecuencia las transferencias psicopáticas. En algunos pacientes hay una tendencia a mentir persistente, testaruda y sorda, que desafía los esfuerzos del terapeuta tendientes a explorar las razones de esa mendacidad. Otros insisten, durante un lapso considerable, en que no hablarán de ciertas cuestiones en la terapia. Esta franqueza permite que durante un período prolongado se analicen las razones de ese temor y esa desconfianza. En algunos casos, un tanto diferentes pero relacionados con los anteriores, la comunicación parece abierta, salvo en cuanto a que el paciente trata a todo el mundo con completa insensibilidad y falta de consideración, espera que el terapeuta lo trate a él del mismo modo y actúa como si fuera absolutamente imposible que dos personas establezcan entre ellas un compromiso honesto. El paciente parte de la base de que cualquier intimidad o compromiso es mendaz, y que el terapeuta, al fingirse interesado 357

con independencia de los beneficios económicos, los resultados científicos o el prestigio que pueda obtener, en realidad es deshonesto. Esto puede ser una dinámica inconsciente o bien un miedo experimentado conscientemente. Lo que estos casos tienen en común es una corrupción generalizada de la intimidad, la dependencia, el compromiso emocional y el amor de los seres humanos corrientes. Lo típico es que, después de la exploración de los orígenes de esas transferencias psicopáticas y sus efectos en la relación terapéutica, ellas tiendan a convertirse, al cabo de un cierto lapso, en una disposición transferencia! diferente. El paciente va comprendiendo poco a poco que para que avance el trabajo psicoterapéutico puede ser necesaria una completa apertura, aunque esto lo exponga al posible rechazo, la crítica y a lo que él considera el ataque del analista. El paciente que proyecta sobre el analista su propia mendacidad, de modo gradual o súbito transforma la transferencia psicopática en una transferencia paranoide. El paciente que trata a las otras personas como "objetos", típicamente teme que, si no se mantiene a una distancia protectora respecto del analista, pondrá en peligro su seguridad. Cree que el terapeuta lo odia por esta actitud, pero que, si la abandona, será él el tratado como "objeto" indefenso.

Ejemplos clínicos El joven T, de diecinueve años, que había abandonado la escuela media, fue llevado al consultorio por el padre, un hombre de negocios que amenazó con retirarle todo su apoyo y dejarlo librado a sí mismo a menos que iniciara un.tratamiento. T había presentado una conducta violenta y rebelde desde el comienzo de la adolescencia; lo habían expulsado de diversas escuelas por sus actitudes agresivas 358

y de confrontación con profesores y compañeros por igual, y había abusado del alcohol, la marihuana y otras drogas en los últimos años, además de tener problemas con la ley por vender droga en su escuela media local. Era sexualmente promiscuo, pero también tendía a establecer relaciones infantiles, dependientes, con algunas chicas que lograban manipular de un modo sorprendentemente eficaz a este individuo en otros sentidos autoasertivo. El hermano y la hermana mayores del paciente eran profesionales con matrimonios exitosos, y sólo tenían con los padres una relación distante. Estaban de acuerdo en que éstos eran extremadamente dominantes y sin embargo indiferentes a los hijos. Los dos hermanos criticaban el empeño abrumador del padre por controlar al paciente, así como la actitud básicamente desapegada de la madre. En las entrevistas conjuntas con los padres y el paci-ente, resultaron evidentes la sensación del padre de que debía tener un control absoluto y el deseo de la madre de que no la molestaran. Una y otro sólo coincidían en el propósito de evitar que el hijo menor tuviera más problemas con la ley y de ayudarlo a convertirse en un cuidadano independiente y responsable. En el curso de su evaluación psiquiátrica, T reveló una personalidad narcisista que funcionaba en un nivel límite manifiesto; agresión yo-sintónica expresada en acciones dominantes, violentas, confrontativas; conducta antisocial representada por la mendacidad y la manipulación en la escuela y el hogar; una postura paranoide en relación con todos los "ajenos" (es decir, quienes no formaban parte de un pequeño grupo de pares involucrados conjuntamente en la venta de drogas), y una dependencia parasitaria respecto de los padres pudientes. En síntesis, presentaba las características típicas del síndrome del narcisismo maligno. En su psicoterapia psicoanalítica de tres sesiones por 359

semana conmigo (tratamiento que aceptó bajo la presión de los padres y para no perder el sostén económico que le brindaban), al principio se presentó con una afabilidad que me impresionaba como falsa, como una tendencia a llenar las sesiones con información trivial sobre su vida cotidiana, y un vacío total respecto de las relaciones con sus amigos varones y mujeres. Dejé en claro con los padres y también con él que, aunque estaba dispuesto a intentar esa psicoterapia, en vista de la falta de motivaciórl de T y la naturaleza de sus dificultades, por el momento yo no tenía la certidumbre de que podría ayudarlo; si llegaba a la conclusión de que el tratamiento no era viable, se lo diría a ellos, y podrían contar con mi consejo en cuanto a una terapia alternativa. Después de varias semanas de sesiones inconexas le hice conocer al paciente mi impresión de que suprimía conscientemente los aspectos más importantes de su vida cotidiana. T lo negó con indignación y me acusó de tener una actitud de "policía", análoga a la del padre. Exploré con él su fantasía de que mi trabajo era extraerle la verdad y entregarlo a la ira del padre. Me dijo desafiante que si yo llegaba a conocer su conducta delictiva, probablemente lo denunciaría a los padres e incluso a las autoridades. Le respondí que si veía que se estaba dañando a sí mismo o dañando a otros, por cierto tomaría las medidas adecuadas de protección, pero sólo y cuando surgiera en las sesiones que él era incapaz de controlar esas conductas por sí mismo. Agregué que, en todo caso, siempre le haría conocer mis pensamientos y lo que tenía la intención de hacer. Esto llevó a que T declarara triunfalmente que me había desenmascarado como aliado del padre. Siguió una serie de discusiones en las que traté de aclarar varios puntos. Subrayé que mi objetivo era ayudarlo a comprender la naturaleza de sus dificultades y -esperabn- a lograr

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modos eficaces de perseguir sus propias metas de vida: T había dicho que quería ir a la universidad y tener relaciones más satisfactorias con las chicas. Al mismo tiempo, continué, siempre podría aceptar o rechazar mis palabras, al punto de que, aunque los padres aparentemente lo habían obligado a tratarse, él podía interrumpir la terapia en el momento que quisiera. También le observé que tendía automáticamente a atribuirme muchos de los juicios y las actitudes del padre, sin ninguna base en la realidad. El paciente me interrumpió colérico y a los gritos, porque sin duda pensaba que yo mentía al diferenciar su relación conmigo de su relación con el padre. Indagué si realmente consideraba que yo estaba mintiendo, y no vaciló en contestarme que sí. Dije que le creía, y que teníamos que examinar las razones que yo podía tener para mentirle, tema en el que al principio no estaba dispuesto a entrar. Cuando T me desafió a que admitiera que le estaba mintiendo le respondí que no era así, pero que sólo tenía mi palabra y evidentemente no podía confiar en ella. Le recordé que, a mi juicio, no estaba hablando de los aspectos más importantes de su vida, de modo que mentía por omisión; él observó que cada uno de nosotros estaba persuadido de que el otro lo engañaba. Entonces le señalé que yo podía comprender que me mintiera, debido a que desconfiaba de mí, pero ¿por qué tendría que mentirle yo a él? ¿Qué ganaba yo con ello? El paciente sonrió como si hubiera ganado una batalla, dando a entender que los dos éramos fulleros; me pareció que ya no se sentía amenazado por lo que él veía como mi actitud de "procurador de distrito". De una manera mucho más distendida me dijo que todo el mundo mentía, y que la gente mentía más cuando estaba más cerca de alguien con poder sobre ella. Incluso el padre les mentía sin ninguna vergüenza a comerciantes más poderosos que él o a su esposa (la madre del paciente), para ocultar sus esca361

padas sexuales. Yo tenía la misión de someter al paciente a los designios del padre, que era quien me pagaba. En las semanas que siguieron nos concentramos en mis motivos para ser su psiquiatra, en la idea que T tenía de mí como un agente totalmente corrupto del padre y en la consiguiente imposibilidad de que obtuviera un beneficio real del tratamiento. Una y otra vez calculó el tiempo de él y el dinero del padre que se estaban dilapidando en ese tratamiento impuesto. Le comuniqué mi sensación de que era más honesto al expresar su desconfianza y el hecho de que me desvalorizara; le observé que sin duda tenía que sentirse constantemente tenso y en guardia al tratar con subalternos controlados (así me veía a mí) o con fulleros más poderosos que él mismo (como veía a los otros). También me pregunté cómo sería posible obtener alguna satisfacción en la relación con una mujer, más allá de las puramente sexuales, si todo el mundo era fullero; añadí que no me sorprendía que (según él había dicho en su evaluación) no pudiera hacer durar ningún noviazgo. Por otra parte, si no había ciencia ni profesión honestas y la universidad no era más que una vía de acceso al poder, su renuencia a estudiar resultaba perfectamente natural. Poco tiempo después, T llegó a una sesión inequívocamente drogado. Se reía sin motivo, estaba eufórico y somnoliento; me dijo que se sentía maravillosamente y que le resultaba mucho más fácil soportar lo que denominó "esta farsa" mientras estaba high. Le señalé que parecía tener menos miedo de reconocer ante mí que consumía drogas y la pérdida de control sobre su vida cotidiana en relación con el abuso de drogas; pregunté si acaso había venido en auto. Me aseguró que en esas condiciones nunca manejaba; mi pregunta había sido estúpida. Después, como se quedaba dormido, sugerí que pusiéramos fin a esa sesión, porque así no era posible continuar trabajando. 362

En la sesión siguiente exploré con él su creciente apertura por medio de la acción, lo que implicaba que me temía menos pero, al mismo tiempo, que me suponía más bien tonto por tolerar su conducta. En efecto, el paciente confirmó que me tenía mucho menos miedo y que me consideraba más bien estúpido, pero no realmente peligroso. Le indiqué que, aunque fuera menor el miedo, seguramente se habría intensificado su impresión de que el tratamiento era inútil. Si yo ni siquiera era peligroso (es decir, si no tenía el menor poder) y además estúpido, de mí no cabía esperar nada. Si él realmente necesitaba ayuda, sus esperanzas podrían estar evaporándose. T me explicó que no se puede confiar en los poderosos, y que los débiles no pueden ayudar, ¡pero que a fin de cuentas hay que hablar con alguien! Sin darme tiempo a recuperarme de ese súbito reconocimiento de una necesidad humana, me contó que se sentía maltratado por su chica del momento, que lo estaba reemplazando por uno de sus mejores amigos. Por primera vez me proporcionó alguna información sobre su mundo caótico de la pandilla informal de jovencitos de su mismo nivel socioeconómico consagrados a una vida cotidiana sin rumbo ni propósito. Le pude señalar lo ingenuo que era respecto de la novia, al no darse cuenta de que lo estaba explotando. Le expresé mi sorpresa por el hecho de que, habiendo tantas chicas a su alrededor, se hubiera enamorado de una tan claramente manipuladora. Se produjeron dos cambios al mismo tiempo. Por un lado, empezó a hablarme abiertamente de su vida cotidiana, sus problemas en los estudios y con los padres; por otra parte, se volvió muy exigente. Lo enojaba que lo hiciera esperar y que no le dedicara un tiempo suficiente (se negaba a salir a la hora estipulada), además de aducir razones baladíes para que yo le cambiara los horarios de las sesiones. 363

Le dije que me parecía que estaba poniendo a prueba mi honestidad, mi confiabilidad y mi fuerza, y que ya no me trataba como a un "tonto inocente", sino como a un explotador potencial poderoso. El paciente confirmó que pensaba que yo "me hacía el inocente" pero le había sonsacado toda la información, y ello en mi propio beneficio, no porque me interesara por él. Sentía que yo trataba implacablemente de dominarlo, que él no me gustaba e incluso lo odiaba, y que pisoteaba su sensibilidad en relación con el tiempo. Si él me necesitaba, yo iba a explotarlo. La transferencia psicopática se había convertido en una transferencia paranoide. Una joven de veintisiete años, la señorita Q, había sido derivada por su internista para el tratamiento de angustia crónica y preocupaciones hipocondríacas. Ese médico no sabía que la paciente trabajaba como call-girl con una clientela selecta de clase alta y media-alta, constituida sobre todo por hombres de negocios. En la infancia temprana de esta joven, el padre, un alcohólico crónico, después de muchas aventuras extramaritales abandonó por completo a la madre de la señorita Q. Desde entonces sólo había tenido contactos ocasionales con la hija, y ni a él ni a ella les había interesado verse durante la última década. En su niñez, la paciente siempre había tenido dificultades con la madre. Esta trabajaba mucho para mantener a sus cuatro hijos, y se apoyaba cada vez más en la ayuda de la señorita Q, la mayor, por lo cual ésta se sentía resentida. Después de que egresó de la escuela media, los conflictos con la madre hicieron que se fuera de la casa. Se mudó al otro extremo del país, a Nueva York, donde tuvo varios empleos, incluso el de modelo de revistas de sexo, y finalmente se estableció por cuenta propia como prostituta. Vivía en lo que describió como un departamento más 364

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bien elegante, y pasaba sola la mayor parte del tiempo, con gran desconfianza de que otras mujeres la explotaran o traicionaran. Poco después de llegar a la ciudad había quedado embarazada; decidió tener la criatura (una niña) y la crió hasta que le pareció que obstaculizaba su trabajo. La hijita tenía entonces 5 años; la señorita Q la dejó a cargo de parientes de otra ciudad, a los que enviaba regularmente dinero para los gastos. Visitaba a menudo a la niña, que ya había cumplido 9 años. El amor que la paciente tenía por la hija parecía sincero y coherente; esa niña parecía la única persona de su vida que le importaba y de la ql.le se sentía responsable. Ya hacía años que había interrumpido todo contacto con la madre, las hermanas y el hermano; como relaciones significativas para ella, sólo parecían quedarle las que mantenía con algunos clientes. Dos de ellos le habían propuesto establecer relaciones estables y exclusivas, pero la paciente se había negado. En términos clínicos, me daba la impresión de presentar una combinación de características narcisistas e infantiles. Era muy atractiva; vestía con elegancia y discreción. Se enorgullecía de haber adquirido, a lo largo de los años, gustos y maneras que le permitían acompañar a los hombres en fiestas y funciones oficiales, sin avergonzarlos ni avergonzarse. Al mismo tiempo me impresionaba como fría y distante; en su conducta había algo casi asexual. Aunque por su modo de ganarse la vida pensé en posibles tendencias antisociales, conmigo parecía notablemente franca y sincera-hasta donde yo podía decirlo- en cuanto a su vida y sus actividades. Insistía en que su relación con los clientes era comercial y no explotativa. Parecía orgullosa de que todas estas interacciones se basaran en el dinero, y de que todo el mundo obtuviera exactamente lo que pagaba. Tenía una historia de conducta sexual promiscua desde el principio de la adolescencia, en el contexto de agrias disputas con

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la madre, que trataba desesperadamente de controlarla. Ninguna otra información indicaba que fuera deshonesta o mendaz. Temía volverse adicta a la medicación ansiolítica y deseaba el tratamiento psicológico porque le habían dicho que probablemente sus síntomas eran de origen psíquico. La motivación para tratarse parecía adecuada, pero presentaba una notable falta de introspección emocional, y las observaciones sobre ella misma y las personas que habían sido importantes en su vida eran tan concretas que al principio desafiaban mis esfuerzos destinados a obtener una mayor comprensión de sus conflictos inconscientes presentes. Su cordialidad superficial enmascaraba un distanciamiento subyacente que, al principio, me hacía difícil tolerar las sesiones. Decidí atenderla en psicoterapia psicoanalítica dos veces por semana, dejando para más adelante mi dilema ético (por recibir como pago dinero proveniente de la prostitución). Después de varios meses de psicoterapia, debido a su estructura de personalidad marcadamente narcisista y a que no existían contraindicaciones para el tratamiento psicoanalítico, decidí emprender un psicoanálisis propiamente dicho, de cuatro sesiones por semana. Al cabo de varios meses, el tema dominante en las sesiones pasó a ser el esfuerzo de la paciente por satisfacer a dos clientes que, según ella lo veía, estaban exigiéndole demasiado. Tuve la impresión de que estos hombres se sentían atraídos por la actitud abierta, concreta y al mismo tiempo muy distante de la joven, sumada a su accesibilidad sexual. Mis primeros intentos de interpretar el hecho de que la señorita Q hiciera "desfilar" ante mí a sus hombres como afirmación de su independencia y protección contra el compromiso emocional conmigo, no me llevaron a ningún lado. No pude detectar ningún desarrollo e:o. la trans-

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ferencia, salvo su sistemática inaccesibilidad emocional. Sin embargo, en cierto momento me sorprendió al comentar que poco antes le había dicho a uno de sus clientes que realmente lo amaba y que él era el único hombre de su vida, pero unos días después le repitió lo mismo a otro. Por primera vez advertí que mentía, y expresé mi sorpresa. Respondió que no había mentido en absoluto, que en ambos casos pensaba lo que había dicho. Afirmó que era totalmente honesta, y que si esos hombres sacaban la conclusión de que el amor de ella sería eterno, el problema era de ellos. Lo dijo todo de un modo muy natural, sin ningún intento obvio de provocar, de modo que me resultó difícil responder sin parecer moralista. Le pregunté si no creía que, en las relaciones entre hombres y mujeres, podían desplegarse algunos sentimientos más estables, y si no podía suponerse que una afirmación como "Eres el único hombre de mi vida" tenía el sentido de un compromiso. La señorita Q sonrió de modo despectivo y observó que eso ocurría sin duda en el cine, pero no en la vida real. Agregó que creía que todas las relaciones no eran más que transacciones comerciales, lo cual para ella estaba muy bien. En las semanas siguientes traté de señalarle la naturaleza defensiva de su renegación de las relaciones emocionales; le puntualicé la contradicción entre lo que me decía y su compromiso con la hija. La señorita Q habló entonces de la promiscuidad sexual de los hombres, de su incapacidad para mantener cualquier relación, lo que la hizo pasar directamente de los clientes del momento al recuerdo de su padre. En ese contexto, insistió en que no estaba enojada ni resei;ltida con el padre, en que no sentía nada en absoluto respecto de él y en que disfrutaba por igual con la compañía de los dos hombres que intentaban profundizar su relación con ella. Siguió diciendo que, desde luego, esos dos hombres eran casados y sólo trataban 367

de enriquecer sus vidas con una amante paga en otra ciudad. Pero por fortuna ella no era una de esas mujeres estúpidas que necesitan mezclar el sexo con la protección, y podía conservar su claridad mental y evitar caer en trampas emocionales. Entonces introduje el tema de su frialdad y distancia en las sesiones. Le señalé que me trataba como si el nuestro fuera uno más de sus acuerdos comerciales: me pagaba con la esperanza de que yo satisfaría su necesidad de librarse de sus síntomas, mientras se vigilaba para no quedar atrapada en una relación emocional que, por alguna razón, ella consideraba peligrosa. La señorita Q respondió que desde luego que se trataba de una transacción comercial; apreciaba mi actitud objetiva, de hombre de negocios, y además no dudaba de que, en otras circunstancias, no tendría ninguna dificultad en seducirme sexualmente. Le pregunté qué quería decir, y me aclaró que, a pesar de mi discurso sobre el compromiso emocional, podría llevarme a la cama; sabía que estaba casado, pero tenía la convicción de que no era distinto de los otros hombres. Agregó que sabía, o más bien suponía, que no me acostaría con ella mientras fuera mi paciente, porque no quería poner en peligro mi reputación profesional. Pero si nos encontráramos en cierto elegante hotel de la ciudad, estaba totalmente segura de que tendría éxito. Le propuse que exploráramos lo que implicaba ese éxito fantaseado: ¿qué significaría que yo, sin conocerla, sucumbiera a la tentación y me acostara con ella en ese encuentro? Primero se negó a profundizar esta cuestión, por considerarla un "juego mental" ridículo. Agregó que saber que podía seducir al hombre que quisiera, incluso a mí, le procuraba una sensación de poder. Pero la idea de que yo pudiera ser seducido también le desagradaba. Mientras desarrollaba sus fantasías de lo que esto impli-

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caba respecto de mí, por primera vez en el tratamiento se enojó y se sintió perturbada. Estaba enojada por mi imaginaria infidelidad a mi esposa y porque, implícitamente, destruiría la confianza que tenía ella, la paciente, en que yo era "diferente". Se corrigió, diciendo que esto resultaba absurdo porque, en la situación presupuesta, yo sólo sería un desconocido, pero de todas maneras estaba incómoda. Le hice conocer mi impresión de ese momento: ella moralizaba (acostarme con cualquier mujer que no fuera mi esposa me convertiría en una persona indigna, deshonesta) y al mismo tiempo temía confesarse y confesarme que había desarrollado una imagen ideal de mí como hombre que no tendría sexo como parte de una transacción comercial, sino sólo comprometiéndose en una relación amorosa. Añadí que su indiferencia y distanciamiento habituales la protegían de la actitud moralista respecto del sexo y de una esperanza secreta de integración del sexo y el amor; en su mente, trataba de pintarme como un robot, para no odiarme por inmoral ni amarme como a un hombre ideal para el que el sexo no era sólo compra y venta. En las semanas siguientes hubo desarrollos simultáneos o en rápida alternancia. La paciente se sentía molesta porque la hubiera llamado moralista, y dijo que, por el contrario, ella siempre había sospechado que yo era moralista y la criticaba por ser una call girl. Finalmente resultó claro que mi supuesta actitud moralista reflejaba la proyección en la transferencia de su madre "puritana", culpabilizadora. Dijo también que desde luego yo coincidía con la pretensión de que está muy bien que los hombres se acuesten con muchas mujeres, pero sin duda no toleraría que mi propia esposa tuviera relaciones sexuales con otros. También estaba enojada conmigo porque sentía que yo la manipulaba y la controlaba. Se preguntó si yo no habría explorado esos temas porque quería involucrarla

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emocionalmente conmigo, como una "forma enferma de seducción sexual", y comparó mi presunta conducta con la frontalidad de los dos hombres con los que estaba ligada. La señorita Q ilustra la transformación de un distanciamiento y una falta de compromiso en la transferencia, en una transferencia transitoriamente psicopática ("cada uno trata de sacarle al otro lo más que pueda, y los sentimientos no cuentan"). Al analizar la transferencia psicopática, surgieron transferencias paranoides en el contexto de su odio al padre traidor y promiscuo, y de su identificación inconsciente con una madre prohibidora, resentida, moralista, a continuación proyectada sobre mí. En una etapa ulterior del tratamiento de la señorita Q aparecieron procesos de duelo por la pérdida de una relación potencialmente buena con un hombre a fines de su adolescencia, junto con una intensa gratitud a mí, mezclada con resentimiento por mi relación con mi esposa y envidia a ésta, desarrollos que no hemos de examinar aquí. En este caso la paciente suponía que todo compromiso o intimidad son engañosos, y que el terapeuta era deshonesto al fingirse interesado. Se podría sostener que ésta era una transferencia narcisista común, y no psicopática. Pero era psicopática por el carácter difuso y generalizado de la convicción de que todas las transacciones humanas son "comerciales" y ningún compromiso es duradero. Sin embargo, es cierto que, en contraste con T, la señorita Q no me engañó nunca en sus interacciones conmigo. En general, los pacientes con patología caracterológica narcisista grave pueden poner de manifiesto otro tipo de transferencia, además de la psicopática, que yo denomino perversa. Este tipo de transferencia se caracteriza por una

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animosa transformación del amor en odio, de la confianza en corrupción, y de todo lo que el paciente percibe como bueno o potencialmente útil en el terapeuta, en algo malo y perjudicial. La transferencia perversa contiene elementos libidinales y agresivos; el amor ha sido corrompido por el odio. En contraste, en la transferencia psicopática la deshonestidad y el engaño son una defensa esencial contra la irrupción de una transferencia paranoide, y hay menos placer intrínseco ligado a la destructividad. Tanto las transferencias psicopáticas como las perversas tienden a convertirse en transferencias paranoides en el curso de su resolución analítica. Si bien las transferencias narcisistas en general también se convierten en transferencias paranoides, los desarrollos transferenciales de muchos pacientes narcisistas sin elementos antisociales, agresión yo-sintónica o rasgos paranoides de la personalidad pueden pasar a ser directamente transferencias depresivas durante la resolución de las resistencias narcisistas (más adelante describiremos las transferencias depresivas). En términos de técnica, incluso con los pacientes en los que no prevalece la transferencia psicopática, es útil que el analista esté alerta cuando el paciente parece suprimir información importante o vacila en examinar una cuestión que ha surgido en la sesión. A veces el analista tiene la vaga sensación de que el paciente no le dice todo lo que tiene en mente. No me refiero a las inhibiciones comunes en el flujo de la asociación libre, a los silencios prolongados ni a la suposición del analista de que el paciente tiene una zona o un secreto específicos que es renuente a sacar a luz. Hablo de la sostenida sensación del analista de que se le están rehusando conscientemente hechos importantes de la mente o la vida del paciente, centralmente relacionados con la situación del tratamiento.

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Ante tales situaciones, me ha resultado útil hacerle conocer al paciente mi sensación de que no es completamente franco conmigo, sensación que a menudo se basa en mis propios desarrollos prolongados en la contratransferencia. Quizá diga algo como lo siguiente: "Lucho con la sensación de que usted no es completamente franco conmigo, de que en las sesiones no habla de cuestiones importantes. No puedo puntualizarlo con más precisión; ni siquiera puedo decir si éste es un problema suyo o de la experiencia que yo tengo de usted. ¿Qué piensa de esto?". En respuesta a tales comentarios exploratorios, algunos pacientes buscan dentro de sí lo que podrían estar ocultando sin tener plena conciencia de ello, mientras que otros confirman que, en efecto, han retenido información, y dan algunas de sus razones para hacerlo. En general, los pacientes sin transferencias psicopáticas se preocupan y alarman por la "desconfianza" que expresa el terapeuta, mientras que los pacientes con transferencias psicopáticas reales sencillamente descartan la inquietud del terapeuta, le dicen que es un problema de él y siguen como de costumbre, o como si nada hubiera ocurrido. En síntesis, la reacción del paciente a los comentarios exploratorios del terapeuta sobre la posibilidad de que haya engaño en la transferencia por lo general abre el camino para explorar la cuestión. En el caso típico de un paciente que, como T, confirma de modo desafiante que engaña, es una posibilidad del terapeuta de explorar con él lo que significa su convicción de que no puede ser honesto en sus interacciones, y de qué modo ella destruye la posibilidad de que obtenga comprensión y ayuda en el tratamiento. La exploración de un mundo interno en el que el engaño y la desconfianza son la regla y ser honesto equivale a condenarse a la destrucción, nos recuerda a 1984, de George Orwell. Ese es el mundo inten10 que hay

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que explorar; sus rasgos autodestructivos en la transferencia tienen que clarificarse e interpretarse, y se deben enfrentar las consecuencias para la vida del paciente en general.

LAS TRANSFERENCIAS PARANOIDES

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Hay muchos pacientes con organización límite de la personalidad cuyas transferencias predominantemente negativas contienen fuertes elementos paranoides desde el principio del tratamiento. Aunque los pacientes límite muy paranoides quizá parezcan más difíciles de tratar que los pacientes con transferencias psicopáticas de funcionamiento más suave, en realidad es mucho más fácil explorar las identificaciones proyectivas que reflejan relaciones objetales primitivas internalizadas persecutorias en las transferencias paranoides. Obviamente, los pacientes con psicosis paranoides (no psicosis de transferencia, sino estructuras psicóticas que malogran el tratamiento) también presentan en la transferencia desarrollos paranoides delirantes graves y a menudo no abordables mediante el psicoanálisis. Cuando tales transferencias paranoides son el resultado de transferencias psicopáticas ya elaboradas, los elementos paranoides pueden ser particularmente poderosos y expresarse como distorsiones graves de la relación terapéutica, que llegan incluso al desarrollo de una psicosis de transferencia. En estos casos puede ser útil la técnica que he descrito en una obra anterior (1984) sobre el abordaje de la regresión paranoide en la transferencia. Si el paciente distorsiona gravemente la realidad de la conducta del terapeuta, éste le dice que, a su juicio, sus realidades son completamente distintas e incompatibles. La confrontación del paciente con esas realidades incompatibles repro-

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d11cn 111 1-lituación de una persona "loca" y una persona "normal" que tratan de comunicarse sin un testigo o árbitro externo que aclare qué es lo real. La única alternativa a la existencia de realidades verdaderamente incompatibles en ese momento sería que el terapeuta le mienta al paciente; si el paciente quedara convencido, habría que realizar una exploración adicional. La interpretación para el paciente de lo que el terapeuta piensa que está detrás de la idea de que él es deshonesto, puede conducir directamente a otros aspectos de las transferencias psicopáticas y sus relaciones objetales antecedentes en la vida temprana del paciente. En algunos casos, el terapeuta tiene que examinar la regresión paranoide del paciente en función de la activación de un "núcleo psicótico" transferencia! (un área de la transferencia en la que la prueba de realidad está perdida, y en la situación de tratamiento prevalece una idea delirante aislada pero estable acerca del terapeuta), precisando una vez más en qué medida las transferencias psicopáticas irresueltas (la suposición del paciente de que el terapeuta miente) tendrán que explorarse más adelante. Según mi experiencia, en el caso de una idea delirante en la transferencia, el hecho de que el terapeuta comunique su tolerancia a realidades incompatibles y examine acabadamente lo que implica la relación entre paciente y terapeuta en tales circunstancias puede llevar gradualmente a la resolución interpretativa del núcleo psicótico y de la transferencia paranoide en sí. Lo típico es que las transferencias predominantemente paranoides se caractericen por una profunda agresión primitiva, en forma de relaciones con objetos parciales internalizadas agresivas, "purificadas" y escindidas de las representaciones idealizadas que tiene el paciente del sí-mismo o del objeto.

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Ejemplos clínicos El señor R, un hombre de negocios de cerca de cincuenta años, vino a la consulta porque era impotente con mujeres de su propio medio socioeconómico y cultural, aunque potente con prostitutas y mujeres de procedencia socioeconómica inferior; temía ser homosexual y tenía problemas en sus relaciones en el trabajo. Este paciente también bebía en exceso, sobre todo en relación con la angustia que le suscitaba su funcionamiento sexual con las mujeres. El padre, un hombre sádico en extremo, golpeaba regularmente a sus hijos y, ajuicio del paciente, la madre hipocondríaca, quejosa crónica y sumisa, nunca había sabido protegerlos. Él mismo, segundo de cinco hermanos, se veía como el blanco preferido de la agresión del padre y de las bromas y el rechazo de su hermano mayor. La evaluación diagnóstica reveló una personalidad gravemente paranoide, una organización límite de la personalidad e impulsos homosexuales fuertes y reprimidos. Se inició una psicoterapia psicoanalítica de tres sesiones por semana. En un momento del tratamiento, el señor R comentó varias veces de modo vago que yo parecía hostil y que, al recibirlo en el consultorio, siempre le comunicaba la sensación de que me fastidiaba verlo. En contraste con esas quejas vagas, un día me dijo, con intensa cólera y resentimiento, que yo había escupido en la acera al verlo a él caminando al otro lado de la calle. Le pregunté si estaba realmente convencido de que al verlo escupí; me respondió iracundo que sabía lo que decía y que yo no debía fingir que no era cierto. Cuando le pregunté por qué habría de comportarme de esa manera, el paciente dijo que no le interesaban mis motivaciones sino sólo mi conducta, que era injusta y cruel. Antes habían sido inútiles mi interpretaciones de que a él le parecía que 375

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displacer, desaprobación e incluso asco en su presencia, porque se activaba en la transferencia la relación con su padre sádico. Se limitó a responder enojado que yo me sentía con derecho a maltratarlo del mismo modo que lo había hecho su padre, y que esto también ocurría con todos en la oficina. Esa vez se irritó mucho cuando (más que con palabras, con mis gestos y el tono de la voz) expresé mi sorpresa ante su suposición de que había escupido al verlo. Me dijo que le costaba controlar su impulso de golpearme y, por cierto, temí que realmente llegara al ataque físico. Puse énfasis en que su impresión era totalmente errónea, que no lo había visto y que no recordaba ningún gesto que pudiera interpretarse como que escupía en la acera. Agregué que, a la luz de lo que le decía, él tendría que decidir si le estaba mintiendo o diciéndole la verdad, pero que yo sólo podía insistir en que ésa era mi convicción absoluta y total. El señor R pareció confundido por mi afirmación categórica; aparentemente, lo aliviaron mi fuerte énfasis y mi actitud, que no podía dejar de ver como un síntoma de preocupación por él y como un intento sincero de comunicarme. Al mismo tiempo trató de explicar la contradicción entre su observación y lo que yo decía, aduciendo la posibilidad de que yo no hubiera tenido una plena conciencia de mi conducta en la calle y lo hubiera visto a él sin darme cuenta. Insistí en la incompatibilidad esencial de su modo y el mío de ver la realidad. Le señalé que con esa acusación culminaba un período de semanas de comentarios vagos sobre mi conducta; a la luz de lo que atribuía haber hecho en la calle, para mí uno de los dos estaba loco. O bien yo había olvidado por completo mi conducta, o él interpretaba sistemáticamente lo que yo hacía en función de sus convicciones, sin base en la realidad. Añadí que sus deseos yo

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de golpearme y hacer una escena violenta no sólo expresaban ira por mi conducta sino también un intento de crear en la realidad de nuestra interacción una lucha que confirmaría su modo de ver y lo tranquilizaría contra la conciencia de que lo que él veía como real era totalmente incompatible con la realidad que veía yo. El hecho de que me atribuyera una agresión que no se atrevía a reconocer en sí mismo mientras intentaba controlar mi conducta e inducir en mí la reacción agresiva que temía y, de que, al mismo tiempo, tratara de controlarme como expresión del miedo a su propia agresión, ya consciente, reflejaba una característica identificación proyectiva. Pero, en lugar de interpretar el mecanismo, subrayé la incompatibilidad de nuestras percepciones de la realidad, destacando la existencia de un núcleo psicótico, que le describí como una locura claramente presente en la sesión, sin situarla en él o en mí. La reacción del señor R fue dramática. Estalló en lágrimas, me pidió que lo perdonara y manifestó que experimentaba una intensa irrupción de amor por mí, y que temía sus implicaciones homosexuales. Le dije que comprendía que al expresar ese sentimiento él reconocía que su percepción de la realidad había sido ilusoria; él apreciaba que yo hubiera seguido a su lado sin dejarme arrastrar a una pelea y, en ese contexto, me había conocido como lo opuesto a su padre real, como el padre ideal, cálido y generoso que siempre había anhelado. El señor R reconoció esos sentimientos, y habló con más libertad de su anhelo de una buena relación con un hombre poderoso. No obstante, volví a su convicción de que yo había escupido al verlo. Temí que se hubiera producido una operación de escisión, con _un cambio súbito en la transferencia, como consecuencia de una disociación de la experiencia psicótica, más que de su resolución. El paciente se

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renuente a continuar examinando esa per-

cepción de mí como alguien que lo despreciaba. En las

sesiones siguientes, el señor R sentía que mis intentos de volver a esa percepción significaban que lo estaba rechazando a él y a sus deseos de ser amado por mí. Finalmente, después de elaborar ese miedo, pudo explorar sus fantasías sobre los significados de lo que él suponía mi desprecio. Resultó que, en contraste con mi interpretación anterior de que desconfiaba de mí porque en la transferencia me veía como al padre, en realidad mi conducta "loca", peyorativa, le recordaba la hipocresía de la madre, que fingía amar a los hijos pero para evitar cualquier confrontación con el padre se abstenía de salir en defensa de ellos. Había una transferencia general a una combinación de imagen parental primitiva extremadamente sádica, y un precursor del superyó. Debo subrayar que la regresión paranoide grave es potencialmente peligrosa y se tiene que tratar con extrema delicadeza. El enfoque técnico que he descrito presenta importantes limitaciones: sin duda, estaría contraindicado en pacientes con pérdida general de la prueba de realidad, es decir, con enfermedad psicótica activa. No puedo subrayar lo bastante la importancia de un diagnóstico diferencial preciso entre personalidad paranoide y psicosis paranoide, antes de decidir una psicoterapia psicoanalítica con un paciente significativamente paranoide. Este enfoque técnico también me ha resultado útil al intentar el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos antisociales de la personalidad. El síndrome del narcisismo maligno está, a mi juicio, en los límites de lo que puede abordarse con una psicoterapia psicoanalítica. En términos generales, es importante evaluar la gravedad de la agresión caracterológicamente integrada del paciente, su control de los impulsos y la medida en que subsistan algunos rasgos superyoicos como la·moralidad 378

común, todo lo cual incide en el riesgo de que haya acting out peligroso de la conducta agresiva como parte de una regresión paranoide. En el lado positivo, el diagnóstico acertado y la resolución analítica de un núcleo psicótico transferencia! y de la regresión paranoide grave en general pueden tener consecuencias terapéuticas espectaculares en términos de mejoría de la patología caracterológica severa. También he aplicado la técnica de interpretación de las "realidades incompatibles" en el tratamiento de pacientes con fuertes rasgos masoquistas de la personalidad y transferencias sadomasoquistas relacionadas con ellos, como lo ilustra el caso siguiente. La señorita S, una pintora de algo · menos de treinta años, consultó por depresión crónica y dificultades en sus relaciones con los hombres y con amigas íntimas, que al cabo de cierto tiempo se alejaban de ella por razones oscuras para la paciente. Hasta el momento no había podido establecer ninguna relación satisfactoria y duradera con un hombre. Era hija única de padres que disputaban continuamente. La madre fue adicta durante toda su vida a una variedad de drogas, y sufría depresiones severas y crisis emocionales en las que gritaba, regañaba al marido pasivo y dócil, y tiranizaba a la hija. La paciente describió el caos de su vida temprana, su miedo a la madre y breves lapsos de relaciones cálidas con el padre, separados por largos intervalos en los que él no parecía accesible para la hija, sobre todo debido a ausencias prolongadas. Trabajaba en el extranjero, y tal vez también evitaba a la familia y el hogar. La evaluación diagnóstica de la señorita S reveló una persona con una identidad yoica sólida y organización neurótica de la personalidad, pero una patología grave con predominio de rasgos sadomasoquistas y paranoides. Recomendé un psicoanálisis, y la señorita S inició conmigo 379

un tratamiento de cuatro sesiones por semana. En el segundo año comenzaron a dominar los rasgos sadomasoquistas en la relación transferencia!. Sobre todo cuando la paciente se sentía comprendida y emocionalmente próxima a mí, desarrollaba en las sesiones un miedo intenso sin poder clarificar su fuente; a continuación y de pronto me experimentaba como impaciente, dominante y controlador. A veces, en el transcurso de unos minutos, la atmósfera de la sesión pasaba de la comunicación distendida y confiada de experiencias emocionales a una cólera y una desconfianza intensas; cuando yo expresaba mi sorpresa por ese cambio suscitaba aún más su ira, porque a su juicio yo pretendía negar mi actitud impaciente y ruda. Los temas en consideración variaban, pero la secuencia era siempre la misma. El intento de aclarar qué era lo que en mi actitud o mis palabras impresionaba a la paciente como crítica, incomprensión o impaciencia, sólo conducía a interminables rumias sobre la particular significación de una palabra o una oración que yo había pronunciado, y a esfuerzos de la señorita S tendientes a obtener de mí la seguridad de que seguía pensando bien de ella, de que me gustaba y no la criticaba. El abordaje analítico de estas exigencias y esa súbita necesidad de reaseguramiento parecía no producir resultados. En esos momentos mi hipótesis de trabajo era que la señorita S temía profundizar sus sentimientos positivos respecto de mí porque podrían tener implicaciones sexuales; sus sentimientos de culpa por fantasías edípicas positivas estaban determinando la activación de rasgos sadomasoquistas en la transferencia. Pero el intento de explorar el material siguiendo estos lineamientos no conducía al éxito. La señorita S negaba experimentar sentimientos sexuales respecto de mí, y me acusaba de pretender lavarle el cerebro con mis teorías. Mi.entras se 380

sucedían estas secuencias -sesiones de exploración sosegada de sus sentimientos, seguidas de recriminaciones por tratarla mal- su reacción colérica a mis supuestos desaires aumentaba de intensidad. La señorita S empezó a imitarme, caricaturizando mi voz y mis dichos, mientras me acusaba de burlarme de ella. También aumentó su depresión. Se reprendía a sí misma por ser indigna y despreciable, y me reprendía a mí por ser sádico, insensible, rígido e indiferente. Finalmente le dije que todos mis esfuerzos para hallar las razones de que se sintiera maltratada por mí parecían fracasar, y que teníamos que enfrentar el hecho de que ella se sentía objeto de tres amenazas simultáneas. Primero, sentía que yo la atacaba sin misericordia; segundo, ella se atacaba a sí misma sin misericordia, al declararse carente de valor y sentirse aún más deprimida, y tercero, en respuesta a lo que percibía como ataques míos, también me atacaba violentamente, caricaturizándome y burlándose de mis dichos y acusándome de ser un analista sin capacidad e inconfidente. De ese modo también me estaba perdiendo a mí como terapeuta potencialmente útil. Le dije que ella misma se sentía bajo ese ataque triple, en el que siempre aparecía una persona implacablemente hostil, peyorativa y sádicamente fastidiosa, que a veces estaba ubicada dentro de la paciente y me atacaba a mí, en otros casos estaba en mí y la atacaba a ella, y constantemente desde dentro de ella la atacaba a ella misma. Le observé que eso me recordaba la descripción que me había dado de su relación con la madre en el pasado, y que, en la relación conmigo, estaba escenificando esa misma relación, con frecuente intercambio de roles: ella sentía que yo la trataba como la madre, o bien ella me daba a mí el trato que había recibido de la madre, y casi constantemente se trataba a sí misma como si la estuviera atácando la madre que tenía dentro de ella. 381

La señorita S descartó irritada mis interpretaciones como intentos de disimular mi propia conducta. Durante meses fracasaron todos mis intentos de interpretar esta pauta. Finalmente decidí enfrentar a la paciente con mi convicción de que ninguna de las conductas agresivas que me atribuía correspondía a la realidad. Le dije que estaba convencido de que sus ideas eran totalmente irracionales y desbordaban la realidad, al punto de que no continuaría explorando todos los ejemplos que ella daba para demostrar mi mala conducta. Al mismo tiempo, subrayé que creía en su convicción de que yo la maltrataba, de modo que en nuestras sesiones encarábamos una situación de realidades incompatibles. La señorita S expresó su sorpresa por la estrechez y rigidez de mi enfoque. Yo no me estaba comportando con simpatía y comprensión, como ella creía que lo hacían los psicoanalistas. Estuve de acuerdo en que la percepción que tenía de mí difería tanto de la imagen de un terapeuta comprensivo que era razonable que se preguntara si el problema era suyo o acaso había aterrizado en el consultorio de un psiquiatra cerrado, rígido e incompetente. La señorita S me acusó de inmediato de tratar de desembarazarme de ella tratando de convencerla de que debía poner fin al tratamiento. Le dije que me limitaba a explorar la lógica de la situación, y no le estaba pidiendo que diera por terminada la terapia; no obstante, había una falta de coherencia en su disposición a prolongar una relación terapéutica que según ella sólo la hacía sufrir y sentirse peor. La señorita S estaba tan auténticamente alarmada por la posibilidad de que yo diera por terminado el tratamiento, que pudo reconocer la contradicción. Interpreté esta contradicción como su escenificación conmigo de la relación con una madre mala: yo era una madre terrible pero, en su fantasía, la alternativa era quedarse completamente sola.

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La señorita S empezó a explorar esta posibilidad de modo cuidadoso; unas sesiones después de nuevo me acusó de tener una conducta ruda, dominante, impaciente e insensible. De inmediato le señalé que volvíamos a estar en un ámbito de realidades incompatibles, y esa vez mi comentario la llevó a explorar más la relación aterradora y caótica con la madre. En otras palabras, al enfrentarla a la situación de realidades incompatibles la ayudé a tomar conciencia de las distorsiones de las que me hacía objeto en la regresión transferencia!; a continuación la paciente pudo reanudar el trabajo analítico. Se podría sostener que al disociarme por completo de su distorsión transferencia! yo realizaba una especie de "disuasión de la transferencia", lo inverso de la profundización de la transferencia con el objeto de interpretarla; en otras palabras, yo habría llevado a cabo una maniobra de apoyo p.ara reducir la regresión transferencia!. También podría decirse que al oponer aguda y categóricamente mi juicio al juicio de la paciente, negaba la posibilidad de que yo mismo estuviera participando en el vínculo de transferencia-contratransferencia, y ejerciendo un poder arbitrario. Respondería que traté de interpretar los determinantes inconscientes de la transferencia a lo largo de los muchos meses durante los cuales evolucionó esa regresión transferencia!, y procuré analizar los problemas de la realidad que podrían haber gatillado o incluso justificado las reacciones de la paciente en la transferencia. Y, desde luego, en la actitud del terapeuta en torno a la cual cristaliza la regresión transferencia} hay siempre algún elemento de realidad. Sin embargo, en este caso esa exploración cuidadosa no había permitido resolver analíticamente la regresión transferencia!, o separar la realidad de la fantasía. En la medida en que no intentaba convencer a la paciente de que yo estaba en lo cierto y ella se equivocaba,

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sino que, por el contrario, subrayaba que lo cierto y lo erróneo eran menos importantes que la existencia de realidades incompatibles, yo no pretendía simplemente reducir la regresión transferencia} sino poner de relieve los aspectos estructurales de la transferencia regresiva. En circunstancias comunes, cuando el paciente es todavía capaz de separar las fantasías transferenciales y la realidad de la situación, el enfoque técnico que he descrito no sería el necesario o el indicado. Al enunciar de qué modo yo percibía la realidad, después de la insistencia de la señorita S en que yo trataba de librarme de ella le pregunté si realmente creía que, de ser ése el caso, yo no se lo diría directamente. La paciente, después de reflexionar unos instantes, respondió que le parecía que yo no tendría miedo de hacerle saber que no deseaba seguir viéndola. El carácter directo de mi enunciado la ayudó a ver que yo no temería decirle la verdad. Este intercambio signó el despertar de la capacidad de la señorita S para reconocer los aspectos contradictorios de su conducta en las sesiones, y sus esfuerzos inconscientes tendientes a mantener totalmente separadas mi representación persecutoria y mi representación idealista. El examen de la verdad por el analista (incluso de la verdad sobre la agresión) tiene una función de reaseguramiento para el paciente, le da la seguridad de que en la situación analítica se puede discutir todo sin correr peligro. El resultado en el largo plazo de esta fase del análisis de la señorita S fue su elaboración gradual de la transferencia materna condensada edípica-preedípica. La pasada relación casi psicótica entre la madre y ella había estado bloqueando (con identificaciones superyoicas primitivas), la exploración de conflictos edípicos más avanzados. Desde un punto de vista técnico, es importante que cuando el terapeuta subraye las realidades incompatibles

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en la situación de tratamiento, no lo haga discutiendo con el paciente, en un acting out contratransferencial que resulte de transferencias sadomasoquistas graves, sino desde una posición de neutralidad técnica -es decir, con objetividad preocupada por el paciente-. Innecesario es decir que si se ha producido un acting out contratransferencial como respuesta a esas transferencias regresivas, el terapeuta debe reconocer su conducta, sin hacer cargar al paciente con las fuentes más profundas de esa contratransferencia.

LAS TRANSFERENCIAS DEPRESIVAS

Las transferencias depresivas son las que indican la capacidad del paciente para reconocer aspectos antes no reconocidos, inaceptables, de sí mismo, en particular, los aspectos no reconocidos de la agresión. La descripción que da Jacobson (1964) de las capas del desarrollo del superyó proporciona una base teórica para comprender las relaciones que existen entre los mecanismos psicopáticos paranoide y depresivo. El supuesto de un desarrollo sucesivo de, primero, precursores agresivos, persecutorios, antes de una segunda capa de precursores idealizados, seguida por introyectos más realistas derivados del pe· ríodo edípico, junto con el supuesto de la integración gradual de estas capas, permite resumir los desarrollos patológicos del funcionamiento del superyó. Cuando predomina una excesiva agresión primitiva, debida a factores genéticos, constitucionales o ambientales (vinculados a la relación temprana entre infante y cuidador, o a una inmoderada patología familiar en los primeros cinco años de vida), la capa agresiva del desarrollo del superyó es tan dominante que, por proyección, puebla el mundo temprano de la experiencia con figuras persecuto-

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rimi. Este mundo persecutorio obstaculiza el establecimiento de los precursores idealizados del superyó. En lugar de ello se erige un mundo de relaciones objetales predominantemente paranoides, que eventualmente se refleja en las transferencias paranoides. La ausencia casi total de relaciones ideales compensatorias puede conducir a una casi total destrucción de las relaciones objetales internalizadas; la investidura del sí-mismo con poder o, como desarrollo secundario, la manipulación psicopática de las relaciones, el "impulso paranoide a traicionar" descrito por Jacobson (1971), son los únicos modos de sobrevivir. Los desarrollos psicopáticos y las transferencias correspondientes, entonces, constituyen la elaboración secundaria de una defensa contra un mundo subyacente paranoide. Si, en contraste, existen oportunidades suficientes para que las relaciones idealizadas continúen permitiendo establecer relaciones objetales idealizadas y persecutorias, la autoidealización y la renegación narcisista de las necesidades de dependencia pueden constituir un desarrollo alternativo a los miedos paranoides. Estas condiciones llevan al dominio de defensas narcisistas como protección contra tendencias paranoides subyacentes y, cuando el símismo patológico grandioso está infiltrado de agresión, al desarrollo de perversiones. En los pacientes límite comunes, los mecanismos de escisión facilitan la activación alternativa, unas junto a otras, de transferencias idealizadoras y paranoides. No obstante, si los precursores idealizadores y los precursores persecutorios del superyó pueden integrarse y morigerarse recíprocamente, es posible internalizar también introyecciones superyoicas más realistas provenientes del período edípico, lo cual conduce a la integración normal del superyó edípico, con pleno desarrollo de la capacidad para la autoevaluación y la autocrítica realistas. Melanie Klein (1940, 1946) formuló por-primera vez

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la dinámica de la conexión íntima que existe entre lo que ella denominó mecanismos esquizo-paranoides y mecanismos depresivos; el itinerario del desarrollo que propuso y el hecho de que no prestara una consideración suficiente a la estructuralización del superyó avanzado, son limitaciones de su enfoque, pero los mecanismos generales y las relaciones que describió entre las transferencias paranoide y depresiva tienen pertinencia en este contexto. La reducción de los mecanismos proyectivos y de las transferencias paranoides implica que el paciente va reconociendo gradualmente las fuentes intrapsíquicas de su propia agresión, y desarrolla, por primera vez, auténticas experiencias de culpa, remordimiento, preocupación por el terapeuta y angustia por la posibilidad de que no se pueda reparar la relación. El paciente toma conciencia de que sus ataques no se dirigían contra un terapeuta malo, sádico, tiránico o deshonesto, sino contra el terapeuta bueno que trataba de ayu~arlo. Este desarrollo indica el comienzo de la transferencia depresiva, característica de las etapas avanzadas de la psicoterapia psicodinámica de los pacientes límite, y también de cualquier etapa de tratamiento psicoanalítico de pacientes con organización neurótica de la personalidad; significa que se está alcanzando un grado significativo de integración. Los pacientes empiezan a ser capaces de reflexionar sobre los significados de su propia conducta y de integrar las imágenes antes escindidas de terapeuta idealizado y persecutorio, en el contexto del desarrollo de una visión integrada de sus figuras parentales en función de los aspectos idealizados y persecutorios de sus representaciones. El problema más importante en esta etapa avanzada del tratamiento puede ser que el terapeuta no advierta el comienzo del cambio en el paciente. Una manifestación temprana del potencial depresivo es la conducta más considerada del paciente respecto de los otros, en un funcio387

namiento sublimatorio fuera de la situación de tratamiento. Una razón de que esa mejoría no se detecte es el desarrollo de reacciones terapéuticas negativas como consecuencia de un sentimiento de culpa inconsciente. Ésta es una relación terapéutica negativa de un nivel superior a la que se produce con personalidades narcisistas, en las que por lo común refleja envidia inconsciente al terapeuta. Los indicadores más dramáticos del predominio de las transferencias depresivas en las etapas avanzadas del tratamiento de los pacientes límite son la evidencia creciente de la capacidad del paciente para empatizar con los estados afectivos del terapeuta -a veces al punto de desarrollar una siniestra capacidad para interpretar la conducta de éste-; la preocupación por "mantener vivo" lo que se aprende en la psicoterapia; la capacidad para el trabajo independiente, fuera de las sesiones, con las cuestiones desarrolladas en el tratamiento y las expresiones de dependencia y amor al terapeuta, en lugar de una superficial exhibición de cooperación "como si", destinada a obtener gratificaciones. Lo que he descrito es necesariamente esquemático y simplificado. En el tratamiento de los pacientes límite hay períodos de condensación caótica de transferencias provenientes de muchas fuentes y niveles del desarrollo, de modo que en una relación transferencia! pueden coexistir o entremezclarse rasgos depresivos, paranoides y psicopáticos. Tiene suma importancia que el terapeuta esté orientado en cuanto al orden de prioridad en la exploración de tales transferencias caóticas: yo he encontrado que es sumamente útil escoger y resolver las transferencias psicopáticas antes de concentrarse en los aspectos paranoides del material, y después resolver los elementos paranoides existentes, antes de examinar en profundidad los desarrollos depresivos.

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Parte V

La psicodinámica de la perversión

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15. LA RELACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN LÍMITE DE LA PERSONALIDAD CON LAS PERVERSIONES

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Son varios los caminos que me han llevado al estudio de las perversiones. Primero, el tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico de pacientes con organización límite de la personalidad revela regularmente ciertos rasgos dinámicos que permiten comprender sus fantasías y conductas sexuales aparentemente caóticas, y esos mismos rasgos se encuentran también en los conflictos inconscientes de las perversiones. El segundo camino se desprende de mis investigaciones sobre las relaciones amorosas patológicas, y el tercero, de mis propuestas con respecto al síndrome del narcisismo maligno. Laplanche y Pontalis (1973, pág. 306) dan lo que me parece una definición psicoanalítica elegante y breve de la perversión: Desviación respecto del acto sexual "normal", definido como el coito con una persona del sexo opuesto dirigido al logro del orgasmo por medio de la penetración genital. Se dice que hay perversión cuando el orgasmo se alcanza con otros objetos sexuales (homosexualidad, paidofilia, bestialidad, etcétera) o en otras regiones del cuerpo (coito anal, etc.); cuando el orgasmo está subordinado absolutamente a condiciones extrínsecas, que incluso pueden has-

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tar por sí mismas para provocar placer sexual (fetichismo, transvestismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadomasoquismo). En un sentido más amplio, "perversión" connota toda la conducta psicosexual que acompaña a esos medios atípicos para obtener placer sexual.

En los Estados Unidos existe actualmente la tendencia a denominar "parafilia" a la desviación sexual o la perversión (esto es lo que ocurre en el DSM-III y el DSM-IIIR), pero yo prefiero el término psicoanalítico "perversión'', para ampliar la exploración de este campo a la luz de los aportes recientes de autores ingleses, franceses y canadienses. En las páginas que siguen, comparto la definición de Laplanche y Pontalis, con dos importantes modificaciones. Excluyo la homosexualidad, por razones que se verán en el curso de esta discusión, y limito la definición a las conductas fijas, repetitivas y obligatorias, necesarias para obtener gratificación sexual. En una obra anterior (1975) he descrito cómo, en los pacientes límite, la agresión patológicamente intensa, pregenital y en particular oral, tiende a proyectarse en las figuras parentales, provocando una distorsión paranoide de las imágenes parentales tempranas, en especial de la madre. Como el niño proyecta impulsos predominantemente sádico-orales, pero también sádico-anales, la madre es experimentada como potencialmente peligrosa; el odio a la madre más tarde se convierte en odio a ambos padres, porque el niño, en su fantasía, los experimenta como una unidad. U na contaminación de la imagen del padre por la agresión primariamente proyectada sobre la madre y después desplazada hacia él, y el fracaso en la diferenciación de ambos progenitores bajo la influencia de operaciones de escisión producen tanto en los varones como en la~ niñas una peligrosa imagen de padre-madre, con el resul392

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tado de que más tarde conciben todas las relaciones sexuales como peligrosas e infiltradas de agresión. En un intento de huir de la ira y los miedos orales se produce un desarrollo prematuro de los impulsos genitales, pero este esfuerzo a menudo aborta, debido a la· intensidad de la agresión pregenital, que también contamina los impulsos genitales. En estos pacientes límite es típico encontrar los rasgos siguientes. Primero, hay un exceso de agresión en los conflictos edípicos, de modo que la imagen del rival edípico adquiere características aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructivas; hay también angustia de castración y envidia del pene en una forma groseramente exagerada, y prohibiciones contra el sexo que tienen una calidad salvaje, primitiva, puesta de manifiesto en tendencias masoquistas graves. Segundo, las idealizaciones del objeto amoroso heterosexual en la relación edípica positiva, y del objeto amoroso homosexual en la relación edípica negativa, son también exageradas y tienen marcadas funciones defensivas contra la ira primitiva. Se observa entonces la idealización irrealista y el anhelo de tales objetos amorosos, junto con la posibilidad de un rápido derrumbe de esa idealización y el pasaje rápido y total de la relación objeta! positiva a otra negativa (o de una negativa a otra positiva). Como consecuencia, las idealizaciones son al mismo tiempo frágiles y exageradas, con la complicación adicional, en la patología caracterológica narcisista, de la fácil desvalorización de los objetos idealizados y del repliegue total. Tercero, la naturaleza irrealista del rival edípico amenazante y del deseado e idealizado revela, en el análisis cuidadoso, la existencia de imágenes condensadas de padre-madre, de un tipo irreal, que reflejan la condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos progenitores. Cada relación particular con un objeto parental

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resulta ser reflejo de una historia evolutiva más compleja que la que por lo común caracteriza a los pacientes neuróticos, en quienes los desarrollos transferenciales están más estrechamente relacionados con las fijaciones realistas en acontecimientos pasados. Cuarto, los impulsos genitales de los pacientes con conflictos predominantemente preedípicos cumplen importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede adquirir las funciones simbólicas de la madre que nutre, rehúsa o castiga, y la vagina puede funcionar como boca hambrienta, nutricia o agresiva. Aunque muchos individuos neuróticos y con tipos más leves de patología caracterológica también presentan estas características, su existencia combinada con una agresivización excesiva de todas las funciones libidinales pregenitales es típica de los pacientes con organización límite de la personalidad. Quinto, lo típico es que en estos pacientes se observe lo que podría denominarse una "edipización" prematura de sus conflictos y relaciones preedípicos, un adelanto defensivo en su desarrollo instintual, que se refleja clínicamente en la edipización temprana de la transferencia. El desplazamiento de los conflictos agresivo-orales desde la madre al padre acrecienta la angustia de castración y la rivalidad edípica en los varones, y en las niñas la envidia del pene y las distorsiones del carácter relacionadas con ella. La desmesurada agresión pregenital de la niña a la madre refuerza las tendencias masoquistas en sus relaciones con los hombres, las prohibiciones superyoicas contra la genitalidad en general y la relación edípica negativa con la madre como idealización defensiva y formación reactiva contra la agresión. La proyección de los conflictos primitivos en torno a la agresión sobre las relaciones sexuales entre los padres conduce a fantasías aterradoras y distorsionantes de la escena primaria, que pueden llegar a convertirse en odio a todo el

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amor que ofrezcan los otros. En términos más generales, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos de un progenitor al otro alienta el desarrollo de combinaciones confusas y fantásticas de imágenes parentales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un particular impulso proyectado. Está muy claro para mí que mis observaciones sobre los pacientes límite se corresponden con la dinámica de las perversiones tal como se la ha formulado en aportes psicoanalíticos recientes a los que me refiero más adelante. Por ejemplo, el refuerzo del complejo de Edipo negativo en niños que están bajo la influencia de miedos edípicos intensos a la madre, combinado con el desplazamiento de la madre al padre de los conflictos preedípicos en torno a la agresión (con la consecuente intensificación de la angustia de castración), puede conducir a un tipo de homosexualidad masculina en gran medida determinada por factores preedípicos. El deseo inconsciente es someterse sexualmente al padre para obtener de él las gratificaciones orales negadas por la madre peligrosa y frustrante. En estos casos de homosexualidad masculina determinada por factores predominantemente orales, tanto el padre como la madre (y la heterosexualidad) son percibidos como peligrosos, y la homosexualidad se utiliza para la satisfacción sustitutiva de necesidades orales. Mis observaciones sobre la dinámica de los pacientes límite también armonizan con el foco que ponen Chasseguet-Smirgel (1970) y McDougall (1970) en los conflictos preedípicos con la madre como codeterminantes de la perversión, y también con el énfasis de Stoller (1976, 1985) en el rol central de la agresión en la excitación erótica. Stoller subraya las raíces preedípicas de esta agresión. Mis observaciones también concuerdan con la idea de Meltzer (1977) de la confusión defensiva de las zonas sexuales en la perversión, la infiltración agresiva de todas

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las relaciones objetales en estos casos, y la naturaleza perversa de la transformación de las relaciones dependientes en agresivamente destructivas. En un marco de referencia distinto, los estudios de Person y Ovesey (Ovesey y Person, 1973, 1976; Person y Ovesey, 1974a, 1974b, 1974c, 1978, 1984; Ovesey, 1983) sobre los rasgos dinámicos comunes de los varones transexuales, transvestistas y homosexuales que visten ropa de mujer, también revelan conflictos de separación-individuación, perturbaciones en la formación de la identidad y características estructurales límite. El estudio de Anclré Lussier sobre el fetichismo, Les déuiations du désir (1982), lo utiliza como paradigma para el estudio general de la perversión. Enumera las siguientes características de los pacientes fetichistas varones: 1) tienen necesidad de ejercer un control absoluto, incluso sádico, sobre la mujer, y utilizan el fetiche como reaseguramiento simbólico de este control y de la independencia respecto de la mujer que frustra; 2) usan el fetiche como símbolo de la posesión segura de los senos de la madre, lo cual protege de la angustia de separación y de la depresión como expresiones de miedos relacionados con la frustración oral; 3) temen el desamparo y el abandono completo, esto se relaciona con el miedo a los efectos destructivos de la agresión inducida en tales condiciones, agresión proyectada E)obre la madre y de la cual defiende la posesión del fetiche; 4) presentan intolerancia a la angustia o la tensión provenientes de cualquier fuente, y el fetiche actúa como fuente de supremo goce y como renegación de la angustia severa; 5) su concepción de la escena primaria es extremadamente sádica y masoquista, con confusión sobre si el agresor o la víctima es la madre o el padre, e incertidumbre sobre si es preferible identificarse defensivamente con el agresor de esa escena sexual ambigua o someterse de modo masoquista a la

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destrucción por esa figura ambigua y aterradora; el fetiche, dice Lussier, facilita la identificación defensiva con ambos padres en la escena primaria y reasegura contra la castración y la madre fálica peligrosa que condensa la agresión preedípica y de la escena primaria; y 6) tienen miedo a la homosexualidad vinculada al sometimiento al padre sádico y a la madre fálica castradora de esa escena primaria; una vez más, el fetiche reasegura contra la fantasía inconsciente de un falo femenino, y también contra la castración. Lussier señala la combinación de los conflictos edípicos y preedípicos, la escisión del yo en relación con los conflictos preedípicos y la intensidad inusual de todos los componentes de los conflictos edípicos en los pacientes que estudió.

LA PERVERSIÓN Y LA RELACIÓN DE LA PAREJA

La segunda vía que me condujo a interesarme por las perversiones partió del extremo opuesto del espectro de la psicopatología, a saber: la importante función de las fantasías y actividades perversas polimorfas en las relaciones amorosas maduras. En obras anteriores (1974a, 1974b, 1980a, 1980b, capítulo 14 de este libro) h e llegado a la conclusión de que, para que un hombre y una mujer desarrollen una relación amorosa sana y estable, los dos deben tener, en primer lugar, capacidad para ampliar y profundizar la experiencia de la cópula y el orgasmo con un erotismo derivado de la integración de la agresión y la bisexualidad (identificaciones homosexuales sublimatorias). En segundo término, deben ser capaces de una relación objetal profunda, que supone transformar los impulsos y conflictos preedípicos en ternura, preocupación por el otro, gratitud y capacidad

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para la identificación genital con el compañero, junto con la identificación sublimatoria con la figura parental del mismo sexo (pero dejándola atrás). Finalmente, deben tener capacidad para la despersonificación, la abstracción y la individualización -esto es, la maduración- del superyó, de modo que la moral infantil se haya transformado en valores éticos adultos y en un sentido de la responsabilidad y el compromiso moral, que refuerza el vínculo emocional recíproco de los miembros de la pareja. Al explorar conjuntamente la conducta sexual, las relaciones objetales y las funciones superyoicas de la pareja, he llegado a la conclusión de que la gratificación sexual adquiere intensidad cuando existe una libertad para experimentar que incluye la expresión de las fantasías inconscientes que reflejan relaciones objetales tanto edípicas como preedípicas. Esto supone introducir en la relación sexual elementos sádicos y masoquistas, exhibicionistas y voyeuristas, así como la escenificación de fantasías complejas. Estos desarrollos requieren tiempo. Incluimos entre ellos la escenificación de fantasías homosexuales, y también derivados agresivos de las relaciones preedípicas: suponen la capacidad de la pareja para una actividad sexual transitoriamente liberada de la relación rígida con un objeto total, de modo que los participantes se pueden tratar recíprocamente como "objetos sexuales". Esto requiere capacidad para el juego sexual, contenido en el marco implícito de una relación emocional que va más allá de ese juego. Esta concepción vincula la excitación sexual intensa al mundo fantástico de la perversión y la pornografía. La libertad sexual de la pareja en el amor expresa, en un punto, la fantasía perversa polimorfa que libera temporariamente a ambos participantes de su relación objetal específica -aunque su compromiso sexual total sigue contenido por esa relación-. Esta última característica con-·

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vierte naturalmente al juego sexual en un arte erótico, en contraste con la calidad restringida y mecánica de la pornografía. También empleo el término "pornografía" para poner eh foco otra dimensión de la libertad sexual, a saber: su oposición a la conducta sexual sancionada socialmente, que apunta a controlar los componentes agresivos y, en términos generales, pregenitales, de la sexualidad. Los aspectos de la sexualidad aceptados convencionalmente como parte de la vida amorosa de la pareja por lo común carecen de la intensidad y la excitación derivadas de los rasgos pregenitales. Existe una sorprendente semejanza entre el rol de la agresión en la perversión y en las relaciones amorosas normales. El interrogante es si la perversión, con su importante función de "metabolizar" la agresión, tiene una función paralela a la de otros mecanismos "de metabolización" en las relaciones amorosas normales (por ejemplo, las interacciones regresivas disociadas, o la sumisión a las funciones superyoicas proyectadas sobre el compañero y la rebelión contra ellas). En una relación de pareja, la agresión se expresa en las relaciones con objetos parciales que se activan en el juego sexual y en la cópula, en fantasías y actividades sádicas y masoquistas, en el uso del compañero como objeto y en la excitación de ser usado de ese modo. En términos de relaciones objetales, la agresión se expresa en la ambivalencia normal de las relaciones con objetos totales, en los temas específicos de la competitividad y la rivalidad edípicas y en la activación de una "triangulación invertida" -es decir, la fantasía y la apetencia de una venganza edípica realizada introduciendo a un tercero en la relación amorosa y amenazando así con un rival a nuestro objeto de amor (Kernberg, 199 la)-. Los celos son una emoción primaria que expresa el amor y el odio derivados de la situación edípica, quizá condensada en celos y envidia preedípica. 399

En términos de funciones superyoicas, la agresión está involucrada en la represión de los componentes pregenitales de la sexualidad infantil y de los impulsos genitales en sí, en cuanto éstos están vinculados demasiado directamente a los objetos edípicos. También hay agresión involucrada en la sumisión a la sexualidad convencional y a los rasgos superyoicos proyectados que se oponen a las apetencias sexuales. Al mismo tiempo, la integración del amor y la agresión en el superyó posibilita un sistema de valores firmes y estables, una moral interna y un sentido de preocupación por el otro y responsabilidad que también refleja el amor. Esta función protege la relación de pareja contra la activación excesiva de la agresión en la ambivalencia normal de todas las relaciones objetales íntimas; en particular, protege de los componentes agresivos de la triangulación edípica invertida. Postulo que la sexualidad infantil perversa polimorfa cumple una función importante en el reclutamiento de la agresión al servicio del amor, que caracteriza a la sexualidad humana. Es como si las transformaciones de la experiencia temprana del dolor en excitación sexual, y de la experiencia de placer que acompaña a la conducta agresiva en placer en la expresión de la hostilidad erótica, le proporcionaran a la excitación sexual una característica de elación, vinculada a la fantasía de que ya no están en contradicción los deseos sexuales como expresión del amor y los deseos sexuales como expresión de la agresión (Kemberg, 1991b). La condensación resultante genera una sensación de poder y la ausencia de conflictos; cuando está contenida por la seguridad de una relación objetal amorosa, también procura reaseguramiento contra las consecuencias temidas del aspecto agresivo de una ambivalencia inaccesible. Creo que en esto reside una función importante de los aspectos perversos polimorfos de la sexualidad normal: cimentan la relación de la pareja y

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limitan los efectos de las colusiones superyoicas infantiles y de los convencionalismos sociales relacionados con ellas. Pero, ¿dónde están los límites entre la sexualidad perversa polimorfa normal y los aspectos regresivos de la agresión en la perversión?

EL NARCISISMO MALIGNO, LA PERVERSIÓN Y LA PERVERSIDAD

De ese interrogante se desprende la tercera senda que me condujo al encuentro con la perversión. Me refiero a mis propuestas recientes acerca del síndrome del narcisismo maligno (véase el capítulo 5). Como los pacientes con narcisismo maligno también pueden presentar los tipos más graves de perversión (es decir, con agresión yosintónica amenazadora de la vida y/o agresión autodestructiva), la exploración psicoanalítica de este espectro de la psicopatología puede arrojar nueva luz sobre la naturaleza y las funciones de la agresión en la perversión. La exploración analítica de pacientes con narcisismo maligno me ha llevado a proponer que tienen una patología del superyó caracterizada por: 1) la ausencia de precursores idealizados del superyó (representaciones idealizadas del sí-mismo y el objeto que por lo común constituyen el ideal del yo temprano) que no sean las integradas en el sí-mismo patológico grandioso; 2) un predominio del nivel más antiguo de los precursores sádicos del superyó, que, debido a su poder desmesurado, son las únicas representaciones objetales internalizadas confiables de las que se dispone, y 3) la consolidación intrapsíquica de un statu quo, en la fantasía, que permite la supervivencia cuando las únicas representaciones objetales confiables de las que se dispone son las de enemigos sádicos. El predominio sin oposición de los precursores sádicos 401

no neutralizados del superyó, que expresan una condensación de la agresión preedípica y edípica irrestricta, constituye una estructura intrapsíquica patológica devastadora. El sí-mismo patológico grandioso cristaliza en torno a las representaciones del sí-mismo y el objeto sádicos, y también absorbe los precursores idealizados del superyó de los que se disponga. Las fantasías sexuales de estos pacientes son sorprendentemente análogas a las de los pacientes con perversiones sexuales sádicas y masoquistas. Hay una agresivización sistemática de todos los deseos sexuales. La penetración genital equivale a destruir los genitales o a llenar las cavidades corporales con excremento .. El pene como fuente de veneno que invade el cuerpo es la contracara de los pechos hostilmente inaccesibles, que sólo se pueden incorporar por medio de su devoramiento destructivo. La falta de diferenciación de las metas sexuales -de modo que las fantasías orales, anales y genitales están condensadas y expresan al mismo tiempo impulsos y amenazas de todos los niveles del desarrollo sexual- corresponde a una desdiferenciación de las características sexuales del varón y la mujer, de modo que los impulsos homosexuales y heterosexuales se mezclan caóticamente. Los pacientes con narcisismo maligno presentan los rasgos que Meltzer (1977) ha denominado "confusiones zonales" y "transferencia perversa". La promiscuidad sexual los defiende del compromiso profundo con un compañero sexual, compromiso en el cual podría hacer irrupción una violencia incontrolable. Es típico que estos pacientes presenten también una "analización'', un tipo de relaciones objetales que tienden a renegar de la diferenciación sexual y generacional, según lo ha descrito Chasseguet-Smirgel (1978, 1983). Algunos de los pacientes con narcisismo maligno que he visto no tienen ninguna perversión sexual manifiesta.

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En otros, las tendencias sexuales parecían aproximarse a las perversiones masoquistas por su naturaleza bizarra, y ciertos casos presentaban automutilación masoquista con implicaciones claramente sexuales. En algunos pacientes con narcisismo maligno se encuentran perversiones sádicas con conducta agresiva peligrosa; otros presentan perversiones bizarras con expresión directa de intereses anales. Las perversiones sádicas en pacientes con personalidad antisocial propiamente dicha (véase el capítulo 5) son, por definición, extremadamente peligrosas, incluso con riesgo de vida. Por ejemplo, un paciente de algo más de veinte años, con un trastorno antisocial de la personalidad, se masturbaba en la azotea mientras arrojaba ladrillos a las mujeres que pasaban por la calle. Experimentaba una intensa excitación sexual en el momento de arrojar el ladrillo sin saber si golpearía o no a la transeúnte, excitación mezclada con la del miedo a ser sorprendido en un acto criminal. Llegaba al orgasmo en el momento en que el ladrillo se aplastaba contra el pavimento o golpeaba a su víctima, y con la primera muestra de que la mujer se había asustado; por cierto, aguardaba esa demostración de susto antes de huir. Otro paciente con el síndrome del narcisismo maligno asociado a promiscuidad homosexual y heterosexual, presentaba una pauta de relaciones sexuales con mujeres que representaba el acting out de un guión perverso. Primero le decía con toda claridad a la mujer -la cual, obviamente, en ese momento estaba interesada en él- que quería poner a prueba el amor que le tenía obligándola a someterse a experiencias sexuales cada vez más humillantes. Después de algunos encuentros preparatorios, le pedía que le succionara el pene y le lamiera el trasero en pres,e ncia de un amigo de él. Durante esa experiencia culminante le presentaba el amigo a la mujer. A continuación 403

los dos hombres hacían apuestas sobre cuánto tiempo le tomaría al paciente conseguir que la mujer se prestara a las maniobras de ambos. Después este sujeto daba por terminada su relación con la mujer sin ninguna explicación, aunque antes, como parte de sus esfuerzos de seducción, había fingido un profundo compromiso con ella. Era esencial que la mujer estuviera verdaderamente interesada en él; una prostituta no servía. Los persistentes miedos paranoides a que la mujer volviera a vengarse, que en este contexto equivalían casi a episodios psicóticos francamente paranoides, revelaban la profundidad de la patología y al mismo tiempo la fragilidad de la organización de su personalidad.

La perversión y la perversidad El hecho de que en este caso se fingiera amor al servicio de la agresión nos conduce a la característica final del narcisismo maligno, una calidad de perversidad en la transferencia y en las relaciones objetales en general. Por perversidad entiendo la transformación consciente o inconsciente de algo bueno en algo malo: el amor en odio, el significado en sin sentido, la cooperación en explotación, la comida en heces. Está claro que perversidad no es lo mismo que perversión; ésta puede definirse como una desviación respecto de una función sexual normal, reemplazada por otra idiosincrásica y extravagantemente rigidizada. Según mi experiencia, sólo los tipos más graves de perversión, que por lo general aparecen en pacientes con narcisismo maligno, presentan características de perversidad en la transferencia y en otras relaciones objetales. La perversidad, según yo la veo, es una calidad de las relaciones objetales que refleja el reclutamiento consciente o inconsciente del amor, la dependencia y/o la sexualidad · 404

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en el sentido corriente, al servicio de la agresión. Refleja el esfuerzo tendiente a ejercer un control sádico y la omnipotencia del sí-mismo patológico grandioso en el narcisismo maligno, una estructura del sí-mismo grandiosa "loca" (Rosenfeld, 1971, 1975) que provoca las más severas reacciones terapéuticas negativas. Estos pacientes extraen implacablemente todo lo que es bueno en el analista para vaciarlo y destruirlo; hacen lo mismo en todas las relaciones objetales íntimas. En su análisis de las relaciones transferenciales, Bion (1970) describió 10 que denominaba transferencia "parasitaria" como una relación entre dos personas concertadas para destruir a una tercera -es decir, a todo lo nuevo, que podría llamarse "el bebé analítico", que pudiera desarrollarse en el curso del tratamiento--. En esencia, postulaba Bion, en las relaciones parasitarias hay un esfuerzo maligno por destruir la verdad y la confianza; para este autor, la relación entre el embustero y el analista era el prototipo transferencial de esa distorsión maligna. Existe toda una literatura sobre la perversidad, desde las obras de teatro de Harold Pinter (1965, 1973, 1978), en un extremo, hasta los argumentos de thrillers convencionales en el otro, que sigue lineamientos similares: una persona, excitada sexualmente y enamorada de otra, es explotada por esta última, que después de vacilar entre el deseo de responder con amor sexual y un compromiso previo secreto de traicionar al enamorado con un tercero, finalmente consuma esa traición. El drama de este triángulo perverso se intensifica significativamente cuando la persona enamorada, sabiendo que será traicionada, acepta su destino, internalizando de tal modo el reclutamiento del amor y el sexo al servicio de la agresión. Chasseguet-Smirgel (1978, 1983), al destacar la calidad anal de los procesos de desvalorización característicos de las transferencias narcisistas, subrayó la transforma-

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ción de todas las relaciones objetales en "segmentos" indiferenciados, desvalorizados, que inconscientemente representan heces. A su juicio, la renegación omnipotente de las diferencias entre los sexos y entre las generaciones y la equiparación omnipotente de la homosexualidad y la heterosexualidad en múltiples actividades sexuales perversas polimorfas, reflejan la destrucción perversa de las relaciones objetales por medio de su analización. He observado a algunos pacientes con narcisismo maligno que obtenían un placer directo y consciente en su vínculo destructivo con el analista, cuando comenzaban por tratar de absorber implacablemente todo lo que proviniera de él, y a continuación lo desmantelaban del mismo modo implacable. Además, la fantasía anhelante del paciente de destruir todo lo bueno que hay en el analista o de transformarlo en heces incluso antes de arrancarlo por la fuerza, puede llevar a una orgía de agresión frenética y triunfante. Cuando este proceso no puede resolverse analíticamente, lo típico es que culmine en una etapa en la cual el paciente siente que lo ha absorbido todo del analista, que todo lo que aprendió ya lo sabía en parte o lo descubrió por sí mismo, y que de todos modos no tiene mucha importancia. En tales condiciones, la interrupción del análisis lo protege del miedo a la retaliación agresiva del analista y, en su fantasía, refuerza una sensación de omnipotencia, las defensas contra los sentimientos de culpa por su agresión y la ausencia de duelo por la pérdida del objeto. Lo típico es que esos pacientes induzcan en el analísta una sensación de caos y futilidad en esas etapas cruciales de su tratamiento, sensación que refleja el caos y la futilidad característicos de su propio mundo objetal, e incluso de su ambiente físico. La sensación maligna de grandiosidad expresada en la perversidad puede encontrar una expresión directa en perversiones sádicas reales, como en el caso del paciente

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que seducía mujeres para hacerlas participar en rituales perversos y después las abandonaba. Ese abandono tenía la función de "vaciar el inodoro", desembarazando al paciente de los objetos destruidos analmente y potencialmente venenosos. La combinación de una sensación fantaseada de poder y control absolutos por parte del sí-mismo grandioso patológico con el que el paciente está totalmente identificado, de poder sobre el mundo, con la inducción de caos como parte de la destrucción anal del ambiente, nos lleva de modo directo a las novelas del Marqués de Sade, a la psicología de la locura y el caos en medio del poder absoluto en 1984 de Orwell y a sus contracaras en la realidad: los casos de los tiranos sádicos que ejercen un control absoluto, con el caos subyacente en las sociedades dominadas de ese modo. En Reflections of Nazism: An Essay on Kitsch and Death (1984), Saul Friedlander dice que la yuxtaposición del orden y el caos es un aspecto aterrador pero extrañamente atractivo de ciertos procesos grupales regresivos. La fascinación que la Alemania nazi está ejerciendo sobre una nueva generación de intelectuales que tratan de comprender el atractivo de las ideologías totalitarias, puede relacionarse con esta fascinación del orden total junto a un caos destructivo simultáneo. Si la perversidad se basa en fantasías y actividades perversas polimorfas que hacen caso omiso de las distinciones entre los sexos y las generaciones y equiparan inconscientemente no sólo todas las actividades sexuales sino también todas las relaciones objetales con la materia fecal, y si los mundos locos de Los 120 días de Sodoma, de Sade (1785), una fantasía, y de Auschwitz, una realidad, representan la condensación básica de la agresión y la perversión, entonces las "perversiones comunes" que mantienen un guión sexual rígido, obligatorio, en el contexto de la preservación de las relaciones genitales comu407

nes y de la capacidad para mantener relaciones objetales diferenciadas, representan un lado verdaderamente "ino~ cente".

LA PERVERSIÓN Y LA ORGANIZACIÓN NEURÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Esto me retrotrae a la concepción psicoanalítica de la perversión como persistencia o resurgimiento de una parte componente de la sexualidad, en los cuales un cambio permanente y obligatorio de la meta y/o el objeto sexuales es la condición de posibilidad para lograr el orgasmo. La idea tradicional es que un componente sexual infantil parcial sirve como defensa contra un complejo de Edipo irresuelto, y contra la angustia de castración y la prohibición del incesto relacionadas con aquél. De hecho, en contraste con la tendencia reciente de la literatura psicoanalítica (véase el capítulo 16) a describir todas las perversiones como si representaran una doble capa de conflictos, con un fuerte predominio de los problemas preedípicos, yo he hallado pacientes con una típica organización neurótica de la personalidad, que presentan una perversión organizada como parte de su sintomatología. En síntesis, la perversión no se limita a pacientes con organización límite de la personalidad. Un profesor universitario llegó al consultorio para tratar su fetichismo del zapato. La historia de su desarrollo infantil revelaba a un padre bondadoso pero distante y a una gran cantidad de parientes mujeres de más edad que él, entre las cuales había hermanas, tías y primas, que crearon a su alrededor un clima de constante burla. Dijo que había sido castigado rudamente por meterse debajo de la mesa para mirar las piernas de las mujeres, y gradualmente lo fueron fascinando los pies y los zapatos. ·

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Esto lo llevaba a masturbarse mientras sostenía y olía los zapatos de sus hermanas mayores, de sus amigas y finalmente de las compañeras de trabajo en la universidad, donde era profesor. Su adolescencia había estado signada por intensos anhelos voyeuristas, y el fetiche del zapato adquirió la función de satisfacer su excitación sexual y proporcionarle una sensación de independencia respecto de las que experimentaba como mujeres sádicamente burlonas y rehusadoras. Este paciente sentía que masturbarse con los zapatos de la secretaria le proporcionaba la misma gratificación que si se acostara con ella. El secreto con que procedía para conseguir los zapatos de esa joven también le proporcionaba la gratificación simbólica de invadir la privacidad de la madre sin ser sorprendido. El profesor estaba casado y tenía una relación satisfactoria con la esposa, salvo en cuanto a que la vida sexual con ella carecía de la intensidad que encontraba masturbándose con zapatos obtenidos subrepticiamente. En su transferencia durante los cinco años de análisis, que terminaron con la resolución del fetichismo y un notable aumento de su capacidad para experimentar placer sexual con la esposa, predominaron claramente los temas edípicos. De hecho, en el tratamiento surgieron muy pocas de las defensas yoicas y las reacciones objetales primitivas en las que ponen énfasis los aportes recientes sobre la perversión en general y el fetichismo en particular, ya mencionados en este capítulo. Aunque los mecanismos de defensa primitivos prevalecen en pacientes con perversiones que presentan organización límite de la personalidad, su ausencia en pacientes perversos con organización neurótica de la personalidad indica que tales mecanismos están relacionados con la organización yoica del individuo y con el nivel de organización de las relaciones objetales, más bien que con la perversión en sí.

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LA SEXUALIDAD PERVERSA POLIMORFA Y LOS NIVELES DE ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD

Las fantasías, actividades y capacidades perversas polimorfas surgen como una parte esencial de la sexualidad humana, en todos los niveles de la patología y la normalidad. De hecho, la ausencia de tales fantasías y conductas en la vida sexual puede considerarse un síntoma neurótico. En pacientes con organización neurótica de la personalidad que tienen capacidad para la cópula y el orgasmo heterosexuales con un compañero heterosexual estable, la inhibición de la sexualidad infantil perversa polimorfa suele responder bien al tratamiento psicoanalítico, y en algunos casos a intervenciones psicoterapéuticas menores, terapia sexual e incluso a presiones u oportunidades culturales facilitadoras. En contraste, la ausencia de tendencias sexuales perversas polimorfas en pacientes con organización límite de la personalidad, particularmente en aquellos con personalidad narcisista y narcisismo maligno, puede indicar una falla de la estimulación más temprana de las zonas erógenas, y conflictos edípicos extremadamente severos en la relación madre-infante; tales casos tienen un pronóstico reservado. Por la misma razón, las fantasías y la conducta sexuales perversas polimorfas en pacientes con organización límite de la personalidad indican una posible evolución favorable, y pueden llevar, en el curso de la resolución de la patología límite, a una integración relativamente fácil del erotismo pregenital con una sexualidad genital plena que incluya y tolere los componentes sexuales perversos polimorfos. La consolidación de una perversión específica como precondición obligatoria para la gratificación sexual, en detrimento de la libertad y la flexibilidad comunes de la gratificación sexual en una relación estable con un objeto·

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heterosexual amado, puede indicar un grado severo o moderado de patología, según sea el nivel predominante de la organización yoica y las relaciones objetales del paciente. Las perversiones sexuales específicas de la organización límite de la personalidad tienen un pronóstico más reservado, y son más difíciles de tratar que las perversiones sexuales en la organización neurótica de la personalidad. Por ejemplo, el tratamiento de la homosexualidad masculina que refleja una sumisión inconsciente al padre edípico, debida a la culpa por el deseo edípico de la madre y a la angustia de castración, tiene un pronóstico mucho más favorable que el de la homosexualidad masculina basada en la condensación de conflictos edípicos y preedípicos, típica de la organización límite de la personalidad. El pronóstico es aún más reservado en el caso de los pacientes con estructura narcisista de la personalidad que funciona en un nivel límite, especialmente en el narcisismo maligno. En contraste con la función de los impulsos perversos polimorfos en las circunstancias normales, e incluso en muchos pacientes con organización límite de la personalidad, en este caso el sexo y el amor se reclutan al servicio de la agresión, lo cual lleva a veces a la perversidad en las relaciones objetales y a una violencia real. Hasta ahora he relacionado la perversión con la dimensión estructural del desarrollo del yo, que va desde los casos límite más graves hasta la normalidad. Otra dimensión crucial que codetermina la gravedad de la perversión es el nivel evolutivo y la integración de las funciones del superyó. El predominio avasallante del nivel más antiguo de los precursores del superyó -los precursores sádicos, que normalmente se integran con el nivel ulterior de los precursores idealizados- es la precondición más gravemente patológica que facilita la expresión yosintónica de la agresión primitiva. La agresión en forma 411

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Después de haber examinado la sexualidad perversa polimorfa y la perversión desde la perspectiva de los niveles de la organización del yo, con sus correspondientes relaciones objetales y operaciones defensivas, y en los términos de la integración del superyó, ahora exploraré este campo en función de la integración de la agresión en la vida sexual. La presión directa de la agresión como parte de la conducta sexual en los psicóticos está documentada en la literatura psiquiátrica: los pacientes con enfermedad esquizofrénica y psicosis paranoide crónica pueden cometer asesinatos sexuales a causa de sus ideas delirantes. Podríamos decir que la expresión directa de la agresión primitiva es facilitada por la ausencia de prueba de realidad y por la confusión entre el sí-mismo y el no-sí-mismo. La identificación proyectiva en los niveles más primitivos refleja el intento de distanciarse de la agresión intrapsíquica intolerable, externalizándola sobre un objeto; el objeto debe ser entonces destruido porque es imposible mantener la diferenciación respecto de él. La intensidad de la agresión primitiva, sea cual fuere su origen, es una causa fundamental de la patología de la capa más antigua de los precursores sádicos del superyó, los cuales, habiendo infiltrado al sí-mismo grandioso patológico, determinan la estructura del narcisismo maligno y la psicopatía. Se podría especular que en el narcisismo maligno, en contraste con la personalidad antisocial, hay por lo menos una integración de algunos precursores idealizados del superyó en el sí-mismo patológico grandioso, de modo que una ideología de "el propio derecho" reemplaza, por así decirlo, a la agresión sin racionalización ideológica del psicópata. En todo caso, en estas circunstancias la perversión puede alcanzar los niveles más severos de expresión directa de la agresión y, de hecho, reflejar el reclutamiento perverso de la excitación sexual al servicio de la agresión. 413

En la organización límite de la personalidad de tipo común, la agresión enfrenta una mejor defensa, constituida por la escisión generalizada del yo y relaciones objetales alternantes que, en su multiplicidad y caos, protegen al sujeto de la invasión y el control totales por la agresión intolerable. Las actividades perversas polimorfas de este nivel tienen una calidad menos directamente sádica que en el narcisismo maligno. El esfuerzo por integrar la agresión en la excitación sexual como parte del reclutamiento de la agresión al servicio del amor, tiene su principio en el punto del espectro que ocupa el paciente límite común. En el paciente con organización neurótica de la personalidad, predominan las defensas inconscientes contra la expresión directa de la agresión, y la agresión está significativamente internalizada como parte del funcionamiento del superyó. También se expresa en formaciones reactivas caracterológicas, de modo que las características manifiestas de las perversiones suelen excluir notablemente la conducta agresiva violenta. Resulta paradójico que sea en el nivel normal del compromiso sexual donde la percatación más consciente de las fantasías agresivas implícitas en la conducta sádica, masoquista, voyeurista y exhibicionista puede convertirse en un aspecto importante del juego y las actividades sexuales y en una fuente de intensa excitación sexual. Resumiendo estas vicisitudes de la agresión en las perversiones, se podría decir que la agresión es un componente esencial de toda sexualidad y que, al ampliar el repertorio de las funciones corporales erotizadas y de los aspectos de las relaciones objetales reclutados en la sexualidad general, en realidad enriquece la experiencia sexual y el amor, en la forma de los componentes perversos polimorfos de la sexualidad humana. En circunstancias normales, su reclutamiento al servicio del sexo y el amor enriquece la vida amorosa; no obstante, en circunstancias

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extremadamente patológicas, la agresión puede reclutar el sexo y el amor y ponerlos al servicio de propósitos destructivos, que se reflejan en la transformación de la perversión en perversidad. En los niveles intermedios de la patología, la agresión es fundamental como vínculo entre los conflictos inconscientes de la etapa preedípica y los de la etapa edípica, y como determinante de la condensación de todos estos conflictos. En todo el espectro de la psicopatología, desde la neurosis hasta la psicosis, la perversión refleja la influencia combinada de las relaciones objetales, las vicisitudes del desarrollo del superyó, la presencia del ri.a,rcisismo patológico y la intensidad de la agresión, pues todos estos factores en conjunto inciden sobre la sexualidad perversa polimorfa.

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16. UN MARCO TEÓRICO PARA EL ESTUDIO DE LAS PERVERSIONES SEXUALES

Si trazamos un bosquejo de las teorías psicoanalíticas de la perversión, creo que podríamos distinguir aproximadamente tres grupos de formulaciones. El primero, que corresponde básicamente a las conclusiones sobre el tema del propio Freud (1927, 1940a, 1940b), define la perversión como una desviación permanente y obligatoria respecto de lo normal en la meta y/o el objeto sexuales necesarios para lograr el orgasmo. Según esta teoría, un impulso sexual componente (o parcial) infantil (anal, oral, etcétera) sirve como defensa contra un conflicto neurótico subyacente, es decir, el c~mplejo de Edipo irresuelto. Para este modo de ver, que subraya la posición central de la angustia de castración y el complejo de Edipo en su etiología, la perversión es una defensa. A mi juicio, esta concepción tradicional de la perversión sigue siendo válida en pacientes que presentan una organización neurótica de la personalidad y narcisismo infantil normal, pero no cuando hay organización límite de la personalidad y nar. cisismo patológico. Una segunda concepción de la perversión es la formulada por los teóricos británicos de las relaciones objetales,

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en particular Fairbairn (1954), Klein (1945) y Winnicott (1953), quienes subrayan los aportes preedípicos a su psicodinámica, la psicopatología en la relación madre-infante y el rol central de la agresión preedípica. Según ellos, la agresión patológicamente intensa del niño pregenital y en particular oral -sea ella innata (Klein) o una respuesta a la frustración (Fairbairn, Winnicott)- es proyectada sobre las figuras parentales, en especial la madre, determinando de ese modo una distorsión paranoide de las imágenes parentales tempranas. Como el niño proyecta impulsos predominantemente sádico-orales pero también sádico-anales, la madre es experimentada como potencialmente peligrosa. El odio a la madre se amplía después a ambos progenitores, que el niño, en su fantasía inconsciente, experimenta como una unidad. Una contaminación de la imagen del padre por la agresión primariamente proyectada sobre la madre y después desplazada sobre él, y la falta de diferenciación entre las imágenes de los dos padres bajo la influencia de las operaciones defensivas primitivas que tratan con esta agresión, producen tanto en los varones como en las niñas una imagen peligrosamente combinada de padre-madre, con el resultado de que todas las relaciones sexuales son concebidas como peligrosas e infiltradas de agresión. En estas circunstancias, la escena primaria adquiere características particularmente peligrosas y aterradoras, y el niño la percibe con distorsiones sadomasoquistas severas. Esto conduce a la excesiva agresivización de los conflictos edípicos, de modo que lo típico es que la imagen del rival edípico adquiera características terribles, peligrosas y destructivas; la angustia de castración y la envidia del pene se vuelven groseramente exageradas y abrumadoras, y las prohibiciones superyoicas contra todas las relaciones sexuales (a causa de sus implicaciones edípicas) adquieren una calidad salvaje, primitiva, que refleja ten-

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dencias masoquistas severas o proyecciones paranoides de los precursores del superyó. Además, la idealización del objeto amoroso heterosexual en la relación edípica positiva y del objeto amoroso homosexual en la relación edípica negativa también se exagera y, como expresión de las operaciones de escisión, tiene marcadas funciones defensivas contra la condensación amenazante de ira primitiva y agresividad edípica. Las idealizaciones exageradas, carentes de realismo, del objeto amoroso, acompañadas por las distorsiones irreales, paranoides, del rival edípico, intensifican aún más las inhibiciones edípicas y la angustia de castración. Los' impulsos genitales de estos pacientes con conflictos preedípicos predominantes cumplen también importantes funciones pregenitales. En el capítulo 15 describo desarrollos similares en pacientes límite: de qué modo el pene puede adquirir funciones simbólicas de madre que alimenta, rehúsa o castiga, y la vagina, las funciones de boca hambrienta, nutricia o agresiva. En cuanto a las funciones anales y urinarias, se producen desarrollos análogos. La existencia de estos rasgos en combinación con la agresivización excesiva de los derivados pulsionales libidinales pregenitales contribuye también a intensificar la angustia de castración y los peligros fantaseados de las relaciones sexuales. Este segundo enfoque difiere del pensamiento freudiano, en tanto subraya la contribución crucial de los conflictos preedípicos, en particular, la agresión preedípica, a la etiología de las perversiones, pero continúa enfatizando la importancia de la angustia de castración en el bloqueo del pleno desarrollo de la sexualidad genital. La teoría explica la angustia de castración intensa, la incapacidad para una identificación normal con el progenitor edípico del mismo sexo y la inhibición del acercamiento sexual a un objeto del sexo opuesto, como derivadas de la agresi-

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vización de la relación edípica positiva y negativa, y de la acentuación fantástica del miedo a la castración mientras la sexualidad genital se vuelve receptora de la agresión preedípica desplazada. Un tercer enfoque de la psicodinámica de la perversión es el que en gran medida representan las formulaciones de la escuela psicoanalítica francesa, en particular, Chasseguet-Smirgel (1985b, 1986), Braunschweig y Fain (1971), Grunberger (1976), McDougall (1980) y Lussier (1983). Chasseguet-Smirgel (1985b), resumiendo su modo de ver, señala los siguientes aspectos centrales. Primero, de acuerdo con Freud, considera la perversión como una regresión o una fijación a una función componente pregenital parcial, en sustitución de una sexualidad genital bloqueada por la angustia de castración. Segundo, esta autora subraya el potencial universal para la regresión a la fase sádico-anal, afirmando que "el universo anal puede considerarse un bosquejo preliminar del universo genital" (pág. 157). Esta regresión anal transforma la relación simbólica con el falo genital en una relación con un falo seudogenital fecal que permite negar las diferencias entre los sexos ("igualdad" anal de los sexos, en contraste con la diferenciación genital), y también implica la abolición de los límites generacionales (el falo fecal borra las diferencias entre el pene del niño pequeño y el pene del padre, y le permite al primero eliminar su conciencia de la vagina como órgano genital femenino significativo). Tercero, en una defensa secundaria contra la regresión anal, y para enmascararla, se produce una idealización de la analidad, con una aceptación simbólica de los aspectos estéticos y formales del arte, la naturaleza, los objetos físicos y la realidad interpersonal. También se desarrolla una idealización de la perversión específica del paciente individual como enormemente superior a las relaciones genitales "comunes" (con sus implicaciones edípicas). Cuarto,

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el repudio de las diferencias entre los sexos y las generaciones y la idealización de la pulsión componente perversa pregenital están acompañados por la escisión, que al mismo tiempo permite que subsista el reconocimiento de la realidad. En el nivel consciente, el perverso sigue reconociendo la realidad de las diferencias sexuales y generacionales y la necesidad de integrar, de alguna manera no psicótica, sus impulsos perversos en su conducta sexual real. En síntesis, para esta formulación las perversiones se caracterizan por la analización regresiva, la renegación de las diferencias entre los sexos y las generaciones, la idealización defensiva de la analidad, el reconocimiento persistente de la realidad y la escisión (renegación y reconocimiento simu~táneo de las diferencias sexuales) superpuesta a la represión. Chasseguet-Smirgel (1986) subraya que, en ambos sexos, la relación temprana con la madre tiene una importancia etiológica fundamental en las perversiones. Sin embargo, en contraste con la escuela inglesa, y en particular con las formulaciones de Klein, considera que la agresión contra la madre refleja aspectos arcaicos de la situación edípica, que no derivan de la relación objeta! parcial escindida, con el pecho, sino de las distorsiones fantásticas del interior imaginado del cuerpo materno. Chasseguet-Smirgel piensa que la perversión deriva, en última instancia, de la necesidad de negar la realidad de la vagina de la madre y del "continente negro" del interior del vientre materno; también la genera la agresión inconsciente contra la madre, expresada en la fantasía arcaica de destruir los contenidos del cuerpo materno, incluso el pene del padre, otros bebés y cualquiera otro obstáculo a una expansión en flotación libre, ilimitada, en el vientre de la madre. Esta autora propone que la agresión contra la madre proyectada sobre ella como figura 421

genital primitiva engolfadora, la necesidad de renegar la conciencia de la vagina y la agresión contra el contenido de los genitales maternos sirven de base y refuerzan la angustia de castración de las etapas edípicas ulteriores en ambos sexos. La concepción francesa de la perversión reafirma el énfasis freudiano en la centralidad del complejo de Edipo y la angustia de castración como determinantes de la regresión defensiva a una pulsión sexual componente, pero también subraya el complejo de Edipo arcaico vinculado a la relación primaria con la madre. Se podría pensar que ésta es una versión modificada del modo de ver inglés, con particular énfasis en la renegación defensiva de las diferencias entre los sexos y las generaciones, y la idealización de la analidad. Chasseguet-Smirgel (1985b) ha clarificado muy deta~ lladamente la analización regresiva. Según mi experiencia, esta destructividad generalizada de todas las relaciones objetales -que parecen ser regresivamente "digeridas" y después "fragmentadas" en heces simbólicas- es un descubrimiento sensacional, totalmente específico, en la exploración analítica de los casos más severos de perversión, como los que amenazan la integridad física del sujeto o de sus objetos. He explorado la relación entre esta dinámica y el síndrome del narcisismo maligno en una obra anterior (1984). En este sentido es pertinente la descripción que ha realizado Fairbairn (1954, págs. 327) del repliegue defensivo respecto de las relaciones objetales en algunos pacientes con patología severa, y la sustitución de esas relaciones por una acentuación regresiva de los impulsos sexuales perversos. El énfasis de Chasseguet-Smirgel en las consecuencias patológicas de la agresión temprana severa para el proceso de la separación-individuación respecto de la madre, en particular para las vicisitudes de la identificación de 422

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la niña con las funciones femeninas y de la tolerancia del varón a la rivalidad edípica con el padre, concuerda con las ideas de los psicoanalistas norteamericanos que han subrayado la importancia de la separación-individuación en la génesis de la perversión. Stoller (1986) describió el miedo a la feminidad en los hombres, una expresión de la angustia masculina por temor a la pérdida de su identidad sexual, como algo derivado de la identificación primaria con la madre, que debe anularse para desarrollar una identidad masculina. Person y Ovesey (1974a, 1974b, 1974c, 1978, 1984) hacen hincapié en los conflictos de la separación-individuación y en las perturbaciones que ellos provocan en la formación de la identidad, como rasgos dinámicos comunes de los varones transexuales, transvestistas y homosexuales que usan ropa de mujer. Blum (1988) señala la importancia de la fantasía inconsciente compartida en la díada madre-infante como factor etiológico en los trastornos de la identidad genérica de origen preedípico. Ya antes he llegado a la conclusión de que en la práctica clínica no encontramos la misma dinámica subyacente para todos los casos de perversión. Por el contrario, el estudio cuidadoso de un amplio espectro de psicopatologías perversas indica la existencia de diferencias radicales en las precondiciones dinámicas y estructurales de la conducta perversa. Más específicamente, el estudio de la perversión en los hombres (capítulo 17) y de los síndromes clínicos del masoquismo (capítulo 3) me llevó a concluir que las fantasías, actividades y capacidades perversas polimorfas son una parte esencial de la sexualidad humana en todos los niveles de la patología y la normalidad. La consolidación de una perversión específica como precondición obligatoria para la gratificación sexual, en detrimento de la libertad y la flexibilidad comunes de la gratificación sexual en una relación estable con un objeto

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heterosexual amado, puede indicar una patología grave, moderada o sólo leve, según sea el nivel predominante de la organización yoica y de las relaciones objetales del paciente. Las perversiones sexuales específicas en el contexto de la organización límite de la personalidad tienen un pronóstico más reservado y son más difíciles de tratar que las perversiones sexuales en el contexto de la organización neurótica de la personalidad. El pronóstico es aún más desfavorable para los pacientes con organización límite de la personalidad y consolidación de una estructura narcisista de la personalidad, sobre todo en los casos de narcisismo maligno. De modo que el tipo y la severidad de la patología caracterológica del paciente son codeterminantes fundamentales de la estructura, la dinámica y el pronóstico de la perversión. Otra dimensión esencial que, según mi experiencia, codetermina la estructura y el pronóstico de la perversión, es el nivel evolutivo y la integración de las funciones del superyó. La agresión en forma de actividad criminal del psicópata, y la violencia sádica en el narcisismo maligno, se caracterizan por la ausencia de un superyó integrado. En contraste, la relación entre la perversión y la patología del superyó en una organización neurótica de la personalidad tiene el efecto paradójico de consolidar la perversión (debido a las prohibiciones inconscientes contra la sexualidad genital, que representa incesto y suscita angustia de castración) pero también de proteger al paciente contra la expresión incontrolada de la agresión y el consiguiente deterioro de las relaciones objetales. Un superyó integrado aunque excesivamente severo garantiza los "límites del jugueteo" en el guión perverso, lo que tiene implicaciones positivas para la terapia y el pronóstico. La importancia del tipo y el grado de patología del superyó para el pronóstico y las indicaciones terapéuticas en el caso de la per-

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versión también hacen eco al énfasis de Rangell (1974) en la centralidad general de las distorsiones del superyó en la psicopatología contemporánea. Finalmente, las vicisitudes de la agresión en las perversiones a mi juicio aparecen también como un componente esencial de toda sexualidad, y la relación entre la agresión y el erotismo parece ser un factor psicodinámico básico en todo el espectro de la psicopatología perversa, desde la neurosis hasta la psicosis. En las páginas que siguen, subrayo las siguientes ideas: l. En contraste con la idea tradicional de que los rasgos perversos polimorfos sólo desempeñan un papel en el juego sexual preliminar, yo los considero un componente crucial de la sexualidad normal. 2. Las perversiones organizadas en un nivel neurótico de organización de la personalidad, efectivamente, presentan, en ambos sexos, la psicodinámica propuesta por Freud. A todos los fines prácticos, estos casos siguen el curso del tratamiento psicoanalítico típico para otros tipos de enfermedad neurótica, entre ellos la patología neurótica del carácter, y ya no se deben considerar particularmente graves. 3. Los casos de perversión estable y organización límite de la personalidad, en cambio, presentan típicamente la dinámica descrita por las escuelas inglesa y francesa, con centralidad de diferentes aspectos de estas constelaciones dinámicas que varían de individuo a individuo. En general, en ellas se encuentra la misma condensación de conflictos edípicos y preedípicos, con el predominio de la agresión preedípica, de la organización límite de la personalidad. Debo subrayar que esta condensación incluye una primitivización regresiva de los conflictos edípicos y un predominio abrumador de los impulsos agresivos sobre los libidinales; es clínicamente muy distinta de la regre-

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sión más diferenciada y defensiva a etapas preedípicas del desarrollo en los pacientes con organización neurótica de la personalidad. A mi juicio, aún no se ha encontrado respuesta al interrogante fundamental de por qué algunos pacientes con esta dinámica desarrollan una perversión, y otros no. 4. Las perversiones sexuales en el contexto de una estructura narcisista de la personalidad, particularmente en los casos de narcisismo maligno, presentan la psicodinámica bosquejada por Chasseguet-Smirgel. De hecho, el pleno despliegue de un "universo anal" regresivo se superpone mucho con el síndrome del narcisismo maligno y una perversión organizada. Incluso despliegan esta psicodinámica los pacientes con narcisismo maligno y tendencias perversas múltiples. 5. Los pacientes con inhibición total de todas las fantasías e impulsos perversos polimorfos, no derivada de la represión sino de la falta de activación del erotismo temprano (es decir, algunos pacientes límite extremadamente inhibidos pero no histéricos), tienen el pronóstico menos favorable para el tratamiento de su sexualidad patológica. Tienden a presentar resistencias casi insuperables al psicoanálisis y, de hecho, a todos los tratamientos psicoterapéuticos que intentan resolver sus inhibiciones sexuales. 6. La posición especial de la homosexualidad con respecto a las perversiones surge como un importante desarrollo nuevo del pensamiento psicoanalítico. Parece estar llegándose al consenso de que no existe sólo una homosexualidad, sino todo un espectro de psicopatología homosexual, paralelo al de otras perversiones (McDougall, 1986). En el extremo más sano de ese espectro, la homosexualidad se presenta con capacidad para la integración de los impulsos genitales y tiernos en la misma relación objetal, y no tiene las características de exclusividad y

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rigidez típicas de otras perversiones. Asimismo, en teoría, los impulsos homosexuales también deben formar parte de la pauta disponible de fantasías y conductas perversas de la sexualidad normal. De hecho, la continuidad entre tales tendencias homosexuales en la organización neurótica de la personalidad, y en pacientes que no presentan una patología caracterológica significativa, parece ser válida para las mujeres, pero no para los hombres. Muchas mujeres "normales", en circunstancias sociales facilitadoras, pueden experimentar impulsos y conductas homosexuales que desencadenarían un pánico homosexual en los hombres no homosexuales. Los varones abiertamente bisexuales tienen por lo común una patología caracterológica más severa que muchas mujeres abiertamente bisexuales. La explicación de esta diferencia podría residir, según lo ha sugerido Stoller (1975), en la identidad genérica nuclear más estable de las mujeres, derivada de su identificación primaria con la madre, en contraste con el varón, que tiene que desidentificarse de la madre en el curso de la separación-individuación. Además algunas pruebas indican que las más fuertes prohibiciones sociales y culturales contra la homosexualidad masculina pueden constituir una segunda razón de que existan estas diferencias (Liebert, 1986).

LA SEXUALIDAD INFANTIL PERVERSA POLIMORFA Y LAS RELACIONES AMOROSAS NORMALES

Creo que no hemos explorado suficientemente las implicaciones teóricas de la mejoría del funcionamiento sexual que encontramos en los. pacientes que obtienen un máximo beneficio con el tratamiento psicoanalítico. En tales casos, observamos regularmente que la excitación erótica del paciente está íntimamente vinculada a deri-

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vados de la agresión, de modo que los impulsos libidinales y agresivos se fusionan en el juego sexual y la cópula. También observamos la activación de excitación y gratificación homosexual implícita en la identificación recíproca que se produce como parte del coito y el orgasmo. Además es notable que estas fantasías y actividades perversas polimorfas normales incluyan una activación simbólica de la relación objetal más antigua del infante con la madre y del niño pequeño con ambos progenitores, activación que condensa las relaciones preedípicas y edípicas con ellos. Con este descubrimiento está relacionado el hecho de que componentes de la relación sexual tales como la fellatio, el cunnilingus, la penetración anal y el juego sexual exhibicionista, voyeurista, sádico y masoquista, mantienen la intensidad erótica porque representan esas fantasías inconscientes respecto de los objetos edípicos y preedípicos. Si esas relaciones objetales internalizadas se han deteriorado (como sucede en las personalidades narcisistas), el juego sexual puede también deteriorarse y convertirse en una actividad mecánica que ha perdido su calidad erótica. Un factor esencial para mantener la intensidad de una relación amorosa apasionada es la inclusión de la sexualidad perversa polimorfa, que en su función de receptáculo de la fantasía inconsciente recluta los conflictos presentes que constantemente se despliegan entre los compañeros sexuales. Resulta particularmente interesante que, en cuanto la pasión sexual incluye la libertad para integrar inconscientemente el amor y el odio en una conducta sexual polimorfa, se desarrolla un marco implícito de relación objetal segura de pareja, marco que tolera el uso o la "explotación" lúdicos recíprocos como parte del juego sexual. Este marco representa una escisión regresiva temporaria del yo al servicio de la excitación sexual y el amor, que entra

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en una contradicción dialéctica con la tendencia opuesta también activada en la intimidad sexual: la búsqueda de experiencias de fusión temporaria. Este "uso sexual del objeto" refleja una función normal de la escisión del objeto sexual o, más bien, de su duplicación, en la cual se conserva la realidad de la relación objetal, mientras se escenifica de modo lúdico una relación regresiva, como parte del deseo y la excitación sexuales. De hecho, la inhibición de este uso sublimatorio de la escisión está relacionada con la disminución de la excitación en las formas más leves de inhibición sexual. Otro mecanismo importante que opera en la excitación sexual es la idealización de los genitales y el cuerpo del compañero sexual. Ya en otro lugar (véase el capítulo 17) me he referido a esta idealización de la anatomía del compañero sexual (idealización erótica), aspecto crucial de la integración normal de los impulsos tiernos y eróticos en las relaciones amorosas, tanto heterosexuales como homosexuales. Esta idealización es paralela a los procesos de idealización normales descritos por Chasseguet-Smirgel (1985a) -la proyección del ideal del yo sobre el objeto amado-, que caracterizan el enamoramiento y acrecientan la gratificación narcisista proporcionada por los encuentros reales con la versión materializada del ideal del yo. La idealización del objeto amado también supone la idealización del encuentro genital, del cuerpo y los genitales propios y del compañero, cuando se tocan y fusionan recíprocamente. De modo que el empleo defensivo de la idealización y la escisión que encontramos en las perversiones es también característico de la sexualidad madura.

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LA HOMOSEXUALIDAD "NORMAL" Y "TRANSICIONAL"

La cuestión de los límites entre la homosexualidad en una organización neurótica de la personalidad y los componentes homosexuales normales de la sexualidad masculina no tiene una respuesta simple. Teóricamente se podría asumir el supuesto de que, en paralelo con la existencia de tendencias sexuales infantiles perversas polimorfas de otros tipos, también habría impulsos homosexuales, que se pondrían de manifiesto en la excitación y la experiencia homosexuales ocasionales. Si las tendencias homosexuales simplemente se comportaran como las otras tendencias perversas polimorfas, cabría esperar un espectro de respuestas homosexuales, desde la perversión en el sentido de la restricción habitual y obligatoria en un extremo, hasta los impulsos, fantasías y conductas horno~ sexuales ocasionales, en el otro. Sin embargo, en la práctica clínica vemos muy pocos casos de conducta homosexual sistemática en pacientes varones que en otros aspectos no presenten ninguna patología caracterológica importante. Por el contrario, la gran mayoría de los pacientes varones que presentan una conducta homosexual circunstancial o una orientación bisexual circunstancial, pertenecen al espectro límite de la patología. De modo que, desde el punto de vista clínico, parece haber una discontinuidad entre la homosexualidad neurótica y la normalidad del varón, y la orientación masculina hacia uno u otro sexo no parece seguir la distribución usual de la sexualidad perversa polimorfa. Con respecto a la conducta homosexual femenina, sin embargo, la situación es distinta. Según mi experiencia, las relaciones homosexuales ocasionales son muy comunes en mujeres esencialmente heterosexuales que no presentan problemas caracterológicos severos. Pero el rechazo

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defensivo de la dependencia preedípica normal respecto del padre por parte de los varones adolescentes puede contribuir a su rechazo de la intimidad anhelada con otros hombres (Blos, 1987). La continuidad teóricamente esperada entre las tendencias homosexuales no obligatorias en el seno de una población normal, por una parte, y una perversión homosexual obligatoria en un nivel neurótico de organización de la personalidad, por la otra, es probable en el caso de las mujeres, pero no en el de los varones. Si esta observación clínica tiene validez, se podría especular que la identidad genérica nuclear femenina se cimenta en la identificación primaria con la madre; en consecuencia, las mujeres disponen de una identidad de rol genérico más segura, y pueden aceptar sus impulsos homosexuales como derivados de la bisexualidad psicológica inconsciente, sin excesiva angustia. En cambio, los hombres, cuya identidad genérica nuclear implica desidentificarse de la madre, y que por lo tanto tienen menos certidumbre en su identidad básica de rol genérico, podrían ser más proclives a renegar de los aspectos femeninos de su identidad sexual. El hecho de que la madre no se haya relacionado con el infante varón -lo que debilitaría además la identificación del niño con su propio género masculino como parte de su identificación con la madre- quizá contribuya significativamente a este rasgo dinámico. Un segundo factor podría ser la existencia en nuestra sociedad de fuertes tendencias culturales contra la homosexualidad masculina, incluso contra cualquier manifestación física abierta de intimidad entre hombres, lo que tal vez desaliente en ellos los impulsos homosexuales y la conducta homosexual ocasional. El repudio cultural es menor respecto de la homosexualidad femenina y la intimidad física entre mujeres; esto facilitaría las manifestaciones ocasionales de conducta homosexual femenina. 431

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LA PERVERSIÓN Y LA HOMOSEXUALIDAD EN LA ORGANIZACIÓN NEURÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Tanto en los hombres como en las mujeres, la homosexualidad obligatoria suele ser parte de una organización neurótica de la personalidad. Como ya hemos dicho, la constelación edípica y la angustia de castración son los rasgos dominantes en estos tipos de perversión, y la relación objeta! más típica es la sumisión al progenitor edípico del mismo sexo -es decir, el complejo de Edipo negativo-, como defensa contra la angustia de castración severa que interfiere en el complejo de Edipo positivo. El hombre homosexual se identifica consigo mismo como niño amado por la madre, mientras desplaza su anhelo de madre sobre hombres maternales que lo protegen de una relación prohibida con la madre y de la rivalidad con el padre disociado, cruel y sádico. En otros casos -y a veces en el mismo- hay identificación con la madre dadora, mientras el paciente proyecta su sí-mismo sexualmente dependiente sobre su objeto homosexual (Freud, 1914). Similares relaciones existen en las mujeres; la paciente se somete sexualmente como niñita a una mujer maternal, evitando de tal modo la relación inconscientemente prohibida con el padre, o bien hay una identificación con las mujeres maternales y sexualmente accesibles, mientras el sí-mismo sexual sumiso, dependien~e, se proyecta sobre la compañera homosexual. Las mujeres homosexuales que se identifican con el padre edípico mientras proyectan su sí-mismo dependiente edípico sobre el objeto homosexual, por lo común tienen una estructura más compleja y más patológica. Las que adoptan un rol "masculino" en la relación y en su identidad de rol genérico (aspecto físico, vestimenta y conducta) acentúan su identificación con los hombres, por lo general

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también presentan una renegación significativa de los aspectos femeninos de su personalidad y de su identificación con la madre en la relación preedípica; por la misma razón, esto indica raíces conflictuales preedípicas significativas, condensadas con conflictos edípicos. El "tipo de realización de deseos" del complejo de castración, descrito por Abraham (1920), presenta entonces una dinámica más compleja que la que él le atribuyó, y en muchos casos de homosexualidad femenina basados en una estructura narcisista de la personalidad y en una organización límite de la personalidad, también aparece una identificación superficial con un rol masculino en el relacionarse con otras mujeres (lo cual revela las raíces preedípicas de su envidia a los hombres). Como se ha mencionado con frecuencia en la literatura, todas las perversiones, salvo la homosexualidad y el masoquismo, están más difundidas entre los hombres que entre las mujeres. Esto parece ser así en el nivel de las organizaciones neuróticas y límite de la personalidad. También en las mujeres encontramos con mucha frecuencia fantasías y conductas masoquistas y sadomasoquistas, no organizadas como perversiones, pero expresadas libremente en la fantasía masturbatoria y en la conducta sexual no obligatoria, mientras que las perversiones masoquistas organizadas en sentido estricto parecen ser más comunes en los hombres. He visto algunos casos típicos de perversión masoquista en mujeres con organización neurótica de la personalidad. Una paciente sólo podía lograr el orgasmo si durante la cópula se le torcían los brazos, produciéndole un dolor intenso. Relacionaba esa conducta con la lucha con un novio que la obligó a tener relaciones sexuales sometiéndola a esa maniobra. En esa ocasión experimentó un placer intenso, que después organizó su disposición duradera a una perversión masoquista.

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De modo análogo, las mujeres suelen tener fantasías y conductas exhibicionistas que no conducen a una perversión organizada. El fetichismo, el voyeurismo, la paidofilia y la perversión sádica, en cualquier nivel de organización de la personalidad, son relativamente raros en la mujer. El supuesto general de que la angustia de castración es una fuerza más poderosa en la psicología femenina puede explicar por qué esta característica común final de todas las perversiones tiene más poder en los hombres. No obstante, la observación de McDougall (comunicación personal) sobre la gravedad de las formas primitivas de la angustia de castración en las mujeres con conflictos preedípicos fuertes, sugiere que este problema aún no está resuelto. La inhibición intensa de todo goce sexual, derivada de conflictos edípicos y anterior al dominio de los mecanismos represivos, se ve con más frecuencia en las mujeres, probablemente como señal de peligro ante la expresión plena de la sexualidad femenina cuando los conflictos preedípicos en torno a la agresión contra la madre conducen a una renegación temprana de la feminidad primaria.

LA PERVERSIÓN, LA HOMOSEXUALIDAD Y LA ORGANIZACIÓN LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

En este nivel de la psicopatología, la dinámica de las perversiones descrita por las escuelas inglesa y francesa parece ser central en la vida inconsciente del paciente y coincide con la psicodinámica de la organización límite de la personalidad. Aún no se ha respondido satisfactoriamente a la pregunta de por qué algunos de estos pacientes desarrollan una perversión organizada, mientras que la mayoría presenta rasgos sexuales infantiles perversos

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polimorfos múltiples. La presencia de estos rasgos, sin una perversión organizada, es común en los pacientes límite, tanto varones como mujeres. He visto conductas sádicas y masoquistas, voyeuristas y exhibicionistas, en .mujeres límite, y conductas masoquistas extravagantes, muy regresivas, en ambos sexos. No obstante, los tipos más severos de perversión agresiva de los que he sido testigo y que están descritos en la literatura se refieren casi exclusivamente a hombres. No se sabe aún en qué medida los aspectos biológicos y los determinantes culturales contribuyen a aumentar la intensidad de la agresión y su canalización en una conducta sexual sádica en los hombres. No obstante, hay casos bien documentados de perversiones sádicas en mujeres, y muchos de estos casos, registrados en el sistema legal, nunca llegaron a manos de un psiquiatra. La novela Die Klavierspielerin ("El pianista"), de Elfriede Jelinek (1983), describe con profundidad la relación entre una perversión sádica, voyeurista y masoquista en una mujer, y su relación sadomasoquista y homosexual con una madre extremadamente envidiosa, sádica e invasiva. Cuando la estructura límite no está complicada con una personalidad narcisista las relaciones objetales caóticas eclipsan la dinámica homosexual, pero cuando la organización límite de la personalidad existe en el contexto de una personalidad narcisista, la orientación homosexual es mucho más fuerte. Al mismo tiempo, las relaciones objetales no son tan caóticas, por lo menos en el funcionamiento social común. En estos pacientes narcisistas se encuentra una fantasía inconsciente dominante de incorporar, como parte de la identidad homosexual, las características de ambos sexos, de modo que la envidia al otro sexo pueda ser renegada con éxito. Este desarrollo proporciona el trasfondo para las resistencias extraordinariamente severas en el tratamiento psicoanalítico. 435

He descubierto que, tanto en los hombres como en las mujeres, si las tendencias perversas son múltiples y la organización de la personalidad es claramente límite, el pronóstico general del tratamiento depende de la intensidad o severidad de la agresión, de la medida en que se mantiene el funcionamiento superyoico (de modo que por lo menos haya acceso a la moral convencional) y de la presencia o ausencia de una organización narcisista -es decir, de la integración de un sí-mismo patológico grandioso. La organización límite de la personalidad por sí misma, con tendencias perversas múltiples, en ausencia de una patología severa del superyó, sin primitivización de la agresión y sin una estructura narcisista de la personalidad, tiene un pronóstico relativamente bueno en cuanto a la reorganización fundamental de la vida sexual del paciente y a la resolución de su psicopatología en general. Asimismo, en estos casos con mejor pronóstico, la accesibilidad misma de las múltiples tendencias perversas puede mejorar la vida sexual cuando se ha resuelto la organización límite de la personalidad.

LA ELIMINACIÓN DE TODOS LOS RASGOS PERVERSOS

El estudio de los pacientes límite con inhibición severa del deseo sexual, que incluye las limitaciones significativas de la capacidad para obtener placer con la masturbación o en cualquier interacción sexual con otra persona, ha revelado la enorme diferencia que existe entre la inhibición sexual que resulta de la represión (típica de la organización neurótica de la personalidad) y la derivada de la indisponibilidad o la renegación temprana de la excitación erótica provocada por la estimulación corporal en las primeras etapas del desarrollo. En este caso, los elementos

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etiológicos más destacados parecen ser los conflictos serios en la relación madre-hijo en los primeros años de vida, la ausencia de una relación madre-infante sostenida y gratificadora, que permita encender el erotismo dérmico. Los hombres con incapacidad para el deseo y la ternura, y para la excitación erótica, tienen miedos profundos y experimentan un rechazo profundo a las mujeres, con tendencias paranoides que complican su angustia intensa por su funcionamiento sexual. Se podría decir que su angustia de castración está tan infiltrada por el miedo al aniquilamiento a manos de una imagen materna fantaseada sádica y primitiva que toda su sexualidad está reprimida o apagada. En mujeres con organización límite de la personalidad y conflicto grave en torno a la agresión preedípica, estas inhibiciones sexuales son particularmente resistentes al tratamiento analítico. Por lo general están vinculadas a una renegación profunda de la identidad femenina y a una concepción del cuerpo de la mujer como destruido y repugnante desde el punto de vista genital; en virtud de la proyección de sus impulsos agresivos, estas mujeres también experimentan como peligrosa y repugnante la genitalidad masculina. La fantasía masturbatoria exclusiva de una paciente era una escena profundamente humillante, en la que ella estaba arrodillada en un lecho duro, rodeada por grupos de monjas que la observaban mientras la madre superiora utilizaba un aparato mecánico para penetrar sus genitales expuestos. Este guión no incluía ninguna intimidad física, ningún contacto con los genitales masculinos ni femeninos: sólo la atmósfera terrible, espantosa, humillante, de un mundo dominado por mujeres sádicas y voyeuristas. Esta paciente tenía una historia de problemas de separación e individuación respecto de una madre que ella experimentaba como extremadamente sádica, abrumadora e invasora. Esa madre prohibía en la familia toda expresión de curio-

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sidad sexual, y dominaba a su marido pasivo y distante. La paciente luchó con dificultades enormes al separarse de una imagen materna arcaica, primitiva, que obstaculizaba su identificación con un rol femenino y le impedía volverse hacia el padre y la heterosexualidad. En el tratamiento de la perversión, la tarea consiste en liberar la sexualidad perversa polimorfa infantil de su enredo con la psicopatología que la rodea. Hay que alcanzar un punto en que las fantasías y experiencias infantiles perversas polimorfas del paciente se expresen en el contexto de una relación objetal profunda, en la que converjan la ternura y el erotismo, e inevitablemente también el erotismo y la agresión, y emerjan los conflictos más profundos relacionados con la situación edípica 'Y la angustia de castración.

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17. UN MODELO CONCEPTUAL DE LA PERVERSIÓN MASCULINA (con particular referencia a la homosexualidad)

Al examinar la historia del concepto de perversión en el pensamiento de Freud, Laplanche y Pontalis formulan un interrogante central sobre la genitalidad: "Es lícito, sin embargo, preguntarse si es solamente su carácter unificador, su valor de 'totalidad', en contraposición a las pulsiones 'parciales', lo que confiere a la genitalidad su papel normativo. Numerosas perversiones, como el fetichismo, la mayoría de las formas de homosexualidad e incluso el incesto consumado, suponen, en efecto, una organización bajo la primacía de la zona genital. ¿No indica esto que la norma debe buscarse en algo aparte del funcionamiento genital propiamente dicho?" (1973, pág. 308). En la práctica, la mayoría de los psicoanalistas limitan el concepto de "perversión" a las "desviaciones" respecto de lo normal en cuanto a meta o elección de objeto sexuales, cuando existe un carácter habitual y obligatorio (Moore y Fine, 1990). Esta definición excluye un amplio espectro de conductas y fantasías propias de la sexualidad normal, pero en ella subsiste el problema de en qué consiste esa sexualidad "normal": Laplanche y Pontalis preguntan si Freud, después de"rechazar inicialmente las cla439

sificaciones descriptivas de las perversiones porque no hacían justicia a las funciones normales de los impulsos sexuales perversos polimorfos en todo el desarrollo psicosexual del individuo, acaso no terminó "catalogando como perversiones exactamente lo mismo que siempre se había clasificado así" (pág. 308). Creo que la conducta sexual "normal" puede ser menos restringida que lo que ha dado por sentado la definición psicoanalítica clásica. Pienso que la clasificación de la patología sexual, en particular de las perversiones, debe incluir la consideración de las relaciones objetales; no puede basarse exclusivamente en el contenido de la conducta sexual. También creo que desatender o subestimar las funciones de la fantasía y la conducta perversa polimorfa en las interacciones sexuales normales ha conducido, en la definición psicoanalítica clásica, a una subestimación de las funciones de los rasgos perversos en la idealización que es una parte constitutiva normal de los aspectos sexuales de las relaciones amorosas. Los rasgos perversos expresan niveles tempranos de relaciones objetales activados inconscientemente en la cópula, y contribuyen a dar intensidad y significado a la experiencia sexual. Además, el supuesto de Freud (1905) de que las neurosis son el negativo de las perversiones no está a la altura de la comprensión que tenemos actualmente de las complejas relaciones que existen entre la organización de la personalidad, la "estructura" perversa y la patología de las relaciones objetales. Íntimamente vinculada a estas cuestiones está la relación entre los determinantes edípicos y preedípicos de la perversión, y la medida en que los componentes edípicos y preedípicos forman parte de ciertas estructuras perversas.

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LA SEXUALIDAD PERVERSA POLIMORFA MASCULINA

Lo que sigue es una aplicación del marco teórico general del análisis de las perversiones (expuesto en el capítulo 16) a la perversión masculina. Una de las fantasías más sorprendentes y frecuentes de los pacientes con perversiones clínicas es que su solución particular de sus necesidades sexuales les proporciona un goce tan intenso, o es de una naturaleza tan "sublime", que probablemente ningún otro tipo de conducta sexual puede equipa:r;ársele. Esos pacientes creen que quienes no tienen su perversión sólo alcanzan un pálido reflejo de la intensidad sexual y el goce que ellos mismos experimentan (Lussier, 1983). Chasseguet-Smirgel (1984) ha señalado la naturaleza defensiva de esta idealización de la perversión, defensa que por lo común sirve para justificar la analización de todas las relaciones sexuales, lo cual forma parte de la perversión y también refuerza la renegación de la importancia de la cópula sexual normal, con sus complicaciones edípicas. Pero la idealización es también un rasgo central de las relaciones amorosas y los encuentros sexuales normales. La idealización por los hombres de la anatomía femenina -los genitales, los pechos, la piel-forma parte de la excitación sexual vinculada al enamoramiento. La idealización de la anatomía del compañero sexual, que yo denomino "idealización erótica", depende de la capacidad para investir al objeto amado de sentimientos tiernos y eróticos. Además, la proyección del propio ideal del yo sobre el objeto amado, que es característica del enamoramiento, acrecienta la gratificación narcisista que proporciona el encuentro; al mismo tiempo, el amor al objeto expresa la gratificación de los impulsos libidinales objetales. De modo que la idealización del objeto amado t:imbién supone la idealización del encuentro genital, del cuerpo y los geni-

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bales propios y del compañero, cuando se tocan y fusionan. Esto podría parecer evidente de por sí, pero realizo el c~mentario porque está en contradicción con lo que dice F'reud (1914, pág. 88; 1921, pág. 113) en cuanto a que en e1 estado de enamoramiento la investidura narcisista se disipa. Las fantasías y apetencias voyeuristas, exhibicionistas, sádicas y masoquistas de la pareja enamorada, las irnplicaciones homosexuales de la identificación con la excitación y el orgasmo del compañero, contribuyen a la expresión simbólica del triunfo sobre las prohibiciones edípicas. La pareja enamorada y en unión sexual se convierte en la pareja edípica. Sus fantasías, apetencias e interacciiones son también puentes para la fusión simbólica de los dos cuerpos como expresión de anhelos simbióticos preedípicos, una fusión escenificada con la sensación de pérdida de control en la excitación recíproca del orgasmo. La idealización normal de las partes corporales del objeto amado también puede extenderse a la ropa y otras posesiones de ese objeto, que entonces cumplen funciones fetichistas. Estas idealizaciones eróticas pueden inspirar expresiones artísticas o religiosas. En las perversiones clínicas, quizá tengan también la función de crear una "neosexualidad" (McDougall, 1985) o de eludir la situación edípica mediante la idealización de los precursores sexuales preedípicos. Creo que normalmente estos tipos de idealización se mezclan con las aspiraciones edípicas y le procuran al amor sexual una calidad trascendental, vinculándolo al arte y la religión. En contraste con la fantasía del paciente de que su perversión clínica es el goce sexual más intenso, está el enorme enriquecimiento de la experiencia,sexual que puede producirse cuando en el curso de un tratamiento psicoanalítico exitoso la sexualidad perversa polimorfa se 442

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integra con las fantasías y las conductas sexuales que reflejan la resolución de las prohibiciones edípicas contra la sexualidad genital. La idealización erótica puede entonces cumplir tanto funciones normales como patológicas. Se puede considerar que todas las idealizaciones provienen de conflictos en torno a la ambivalencia, y la idealización erótica de la sexualidad perversa polimorfa no es una excepción. Pero la integración del odio en una relación amorosa por lo general enriquece esa relación y la excitación erótica que la acompaña, mientras que la idealización de una perversión particular es una defensa secundaria al servicio de la renegación de la angustia de castración y de la regresión a la fase anal. La idealización heterosexual masculina del cuerpo de una mujer crea una sensación de misterio y excitación que trasciende las consideraciones estéticas comunes, y en particular los límites convencionales de la estética. Esta idealización le permite al hombre tolerar el conflicto entre su deseo de incorporar a la amada y la conciencia que tiene de la impenetrabilidad final del cuerpo y el alma de ella. En otras palabras, esta idealización facilita la tolerancia a la naturaleza impenetrable del otro, mientras mantiene vivo el incesante deseo de fusión. La idealización erótica hace que el deseo sexual se irradie sobre la vida social, y establece y mantiene las tensiones interpersonales indicativas de la activación de las fantasías y los guiones edípicos en la estructura social. La idealización erótica también fortalece la permanencia del deseo, y preserva el amor en la condición de odio que es una parte normal de la ambivalencia, realzada en la intensidad de las relaciones objetales de la pareja enamorada. Un hombre que se siente excitado sexualmente por una mujer que lo encoleriza ilustra la función de la idealización erótica en el trato con la ambivalencia.

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La idealización erótica homosexual masculina del cuerpo del compañero también revela, en la exploración analítica, elementos de heterosexualidad en la relación fantaseada entre la madre como objeto edípico y el niñito, relación que Freud describió por primera vez en su artículo "Introducción del narcisismo" (1914). El niñito quiere que la madre admire su pene, para poder superar el miedo a que sea inadecuado y no pueda competir con el del padre y satisfacer las exigencias de la vagina materna (Chasseguet-Smirgel, 1984); su necesidad de que le den la seguridad de que tiene un pene bueno, afectuoso, y no un pene agresivo y envenenado, es satisfecha por la admiración excitada del pene del compañero homosexual, y por la excitación y admiración del pene del paciente por parte de ese compañero. Las implicaciones exhibicionistas, voyeuristas, fetichistas, sádicas y masoquistas de la idealización erótica del pene y del juego homosexual con él aparecen ilustradas en las fantasías masculinas típicas de ser sexualmente excitado mediante una estimulación manual sin que se le permita llegar al orgasmo, y en el deseo de una estimulación pasiva del propio pene, así como en la apetencia de una penetración agresiva de las cavidades corporales del compañero sexual. La identificación narcisista con la excitación sexual y el orgasmo del compañero, y con la admiración del propio cuerpo del sujeto por parte de ese compañero, está vinculada a fantasías edípicas y preedípicas notablemente semejantes en los pacientes homosexuales y heterosexuales; esta semejanza indica una vez más la función normal, universal, de las fantasías y los impulsos perversos polimorfos. Desde luego, podrían formularse observaciones similares respecto de las fantasías y la excitación exhibicionistas femeninas, y de la excitación de la mujer en el juego erótico con el pene e~ecto, que responde con excitación y orgasmo al control de ella sobre él. 444

Según mi experiencia, la exploración psicoanalítica demuestra regularmente que los elementos homosexuales de ambos sexos enriquecen la idealización erótica de las interacciones sexuales heterosexuales. El problema entonces pasa a ser el de rastrear de qué modo las tendencias perversas normales se transforman en perversiones restrictivas obligatorias, y cómo la idealización erótica concomitanté se convierte en una defensa que reniega la importancia de los impulsos sexuales disociados o reprimidos, vinculados a la realización edípica prohibida. Aunque quizá no tengamos una respuesta definida a este interrogante, la exploración de la dinámica de la homosexualidad en el contexto de los trastornos significativos de la personalidad proporciona información importante sobre los determinantes de esta transformación.

LA HOMOSEXUALIDAD EN UNA ORGANIZACIÓN NEURÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Los pacientes homosexuales masculinos con una organización neurótica de la personalidad, y las correspondientes características estructurales de su mundo de relaciones objetales, presentan típicamente predominio de la sumisión inconsciente al padre edípico, relacionado con la culpa por los deseos edípicos respecto de la madre y la angustia de castración. En otras palabras, presentan una estructuración defensiva de complejo de Edipo negativo en el contexto de una identidad yoica consolidada, prevalencia de relaciones objetales totales o integradas y un predominio de impulsos edípicos y mecanismos defensivos centrados en la represión. Al someterse al padre edípico, ellos se identifican defensivamente con la madre, y a menudo presentan la elección homosexual narcisista de objeto descrita por 445

Freud (1914)-es decir que eligen como objeto a un hombre que los representa a ellos mismos de niños y al que tratan de un modo maternal-. De hecho, hay pacientes que presentan una identificación homosexual consigo mismos en tanto niños amados por la madre, mientras que su deseo de la madre ha sido desplazado sobre hombres maternales que los protegen tanto ~e las relaciones prohibidas con la madre como del padre disociado cruel y sádico. El mismo paciente puede identificarse alternativamente, en distintas relaciones amorosas homosexuales, con la madre que da o con el hijo dependiente. Lo típico es que estos pacientes presenten una intensificación de la idealización erótica del cuerpo masculino, pero a menudo son también capaces de idealizar cuerpos femeninos, siempre y cuando se excluyan los genitales. Quizás anhelen relaciones desexualizadas con mujeres no amenazantes, mientras que sus relaciones con hombres suaves, femeninos, indican un rechazo a los hombres agresivos, "brutalmente" heterosexuales, que representan al padre edípico persecutorio. En el amor son a menudo capaces de relaciones objetales estables que incluyen tanto la excitación genital como -la ternura respecto de un mismo hombre, lo cual ilustra que tanto en este caso como en todas las perversiones neuróticas encontramos la capacidad para integrar sentimientos genitales y tiernos en la misma relación objeta!. Estos pacientes toleran a menudo las fantasías y actividades perversas polimorfas, y pueden presentar una amplia gama de conductas sexuales, siempre que se mantenga la condición homosexual obligatoria. También son típicas en estos casos la idealización del arte como defensa contra la regresión significativa y la dispciación del goce directo anal y oral de tales idealizaciones escindidas. ¿Cuáles son los límites entre la homosexualidad en

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el nivel de una organización neurótica de la personalidad y los componentes homosexuales normales de la sexualidad masculina? Desde el punto de vista psicoanalítico tradicional, podríamos decir que la homosexualidad neurótica supone intereses homosexuales habituales y obligatorios y relaciones que indican el fracaso de la resolución normal de los conflictos edípicos infantiles; no hay por lo tanto capacidad para identificarse con el padre edípico en una relación plena con una mujer adulta, y para aceptar plenamente la función de la paternidad junto con la sexualidad heterosexual. En los últimos años, este modo de ver ha sido cuestionado por psicoanalistas que postulan una orientación homosexual de origen constitucional, la cual facilita en algunos individuos una organización homosexual normal, o una organización neurótica si ciertos conflictos del desarrollo complican el establecimiento de esa homosexualidad normal (Morgenthaler, 1984; Isay, 1989). Además, bien podría ser que el límite entre la orientación homosexual normal y la patológica esté trazado de modos muy distintos en diferentes sociedades y períodos históricos; la exploración de esta frontera por parte del psicoanálisis podría haber sido obstaculizada por los inevitables prejuicios culturales que se infiltran en todas las ciencias sociales. Reexamino esta cuestión después de explorar los niveles más severos de organización de la homosexualidad, así como de las perversiones masculinas en general. Debido a las grandes diferencias de pronóstico mencionadas en el capítulo 16, la homosexualidad neurótica también debe diferenciarse de la homosexualidad en el nivel de la organización límite de la personalidad, y particularmente de la homosexualidad arraigada en una estructura narcisista de la personalidad.

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LA HOMOSEXUALIDAD EN EL NIVEL LÍMITE

Las situaciones clínicas que encontramos en los pacientes homosexuales con organización límite de la personalidad difieren entre sí por el grado de organización de la estructura perversa, por las características de los rasgos narcisistas, por la integración del superyó y por la intensidad de la pulsión agresiva. En primer lugar, podríamos diferenciar descriptivamente a los pacientes límite que presentan rasgos perversos múltiples en coexistencia caótica, sin ningún predominio claro sobre la sexualidad genital, de los casos en que ha cristalizado una perversión dominante (es decir, una restricción habitual y obligatoria de la fantasía y la conducta sexuales). Como lo he señalado en el capítulo 16, los pacientes límite con fantasías y conductas sexuales perversas polimorfas y caóticas, pero sin una perversión consolidada, tienen un mejor pronóstico que los que presentan una perversión organizada o inaccesibilidad general al erotismo sexual. Se debería subrayar que esta inaccesibilidad no se debe a la represión sino a la falta de desarrollo o al deterioro de la capacidad para la excitación y la idealización eróticas, característicos de algunos de los casos más severos de trastorno límite, en los que la experiencia vital anhedónica nos plantea desconcertantes cuestiones teóricas y clínicas. En este nivel de organización de la personalidad, encontramos dos tipos dominantes de dinámica de la homosexualidad masculina. En primer lugar está la perversión consolidada en un paciente límite no narcisista en el cual predomina un tipo preedípico de homosexualidad, r que por lo general involucra la apetencia inconsciente de someterse sexualmente al padre para obtener de él las gratificaciones orales negadas por la madre peligrosa y

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frustradora. La relación de ese paciente con el compañero idealizado puede adquirir rápidamente un carácter exigente, codicioso, eternamente insatisfecho, que refleja necesidades y frustraciones orales, esfuerzos que buscan el control de ese compañero y la tendencia a extraer por la fuerza las provisiones orales que se sospecha que el compañero retiene. Los impulsos sádicos del paciente pueden ser inmediatamente proyectados y parecen tener un fuerte potencial para activar fantasías paranoides. Las operaciones incesantes de escisión facilitan la desvalorización de los compañeros sexuales que frustran las necesidades orales del paciente y la idealización de nuevos compañeros, y conducen a la promiscuidad sexual junto con exigencias intensas y caóticamente aferratorias e interacciones sadomasoquistas. La idealización por estos pacientes de las mujeres desexualizadas puede también tomar un carácter primitivo, de dependencia aferratoria, y a veces conduce a identificaciones vengativas con las mujeres, en la forma de una conducta seudofemenina que expresa la renegación de la necesidad de la madre, mediante la identificación con una caricatura desvalorizada de ella. Las interacciones caóticas de estos pacientes, su aferramiento explotativo, cruel y sin embargo desesperado, ilUstran la capacidad para el compromiso emocional y la falta de capacidad para la constancia de objeto. En este nivel de organización de la personalidad, la otra alternativa, como ya hemos dicho, consiste en la consolidación de una estructura narcisista de la personalidad, con una identificación homosexual dominante. Esta identificación frecuentemente refleja la fantasía inconsciente de pertenecer a los dos sexos al mismo tiempo, y por lo tanto también expresa la renegación de la lesión narcisista de estar condenado a tener un solo sexo y desear eternamente el otro. La consolidación de una estructura 449

1w1·c:is.ista de la personalidad y de la homosexualidad en este contexto lleva a buscar a otros hombres como réplicas idealizadas del sí-mismo patológico grandioso. La relación con uno de tales hombres puede mantenerse, siempre y cuando la necesidad que el paciente tiene de admiración sea satisfecha por el compañero sin suscitar una excesiva envidia, y el compañero no sea prematuramente desvalorizado en el curso de operaciones defensivas contra la envidia. En la práctica, tales relaciones homosexuales cuidadosamente balanceadas son difíciles de mantener; los homosexuales varones con una estructura narcisista de la personalidad por lo general presentan una relación estable pero explotativa con un hombre masoquista nonarcisista sometido, que tiene una capacidad mucho mayor que la de ellos para investir objetos, o bien una larga serie de relaciones explotativas breves, o encuentros casuales con hombres de inclinaciones análogas. El funcionamiento superficial de esos pacientes puede ser mucho mejor que el del tipo no neurótico mencionado antes. Es posible que sus relaciones sean emocionalmente superficiales y explotativas, pero también son mucho menos caóticas, y ellos tienen capacidades sublimatorias en otras zonas. La capacidad para la investidura objetal en zonas no sexuales está mejor conservada; a lo largo de los años pueden ir desvalorizando gradualmente sus encuentros sexuales conflictivos y terminar en un equilibrio social asexual relativamente satisfactorio. He visto varios pacientes con personalidad narcisista y homosexualidad que establecieron tal equilibrio entre los cuarenta y los cincuenta años. Quizá se entreguen a encuentros sexuales ocasionales o a aventuras fugaces, pero también tienen otras amistades con hombres (a r menudo ex amantes), que se convierten en relaciones socialmente gratificantes y a veces incluso íntimas, sin compromiso sexual. De modo análogo, pueden establecer

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relaciones un tanto distantes pero estables con amigas; sus gratificaciones sexuales finalmente se vuelven disociadas y un tanto mecánicas, mientras que su vida, generalmente asexual, les proporciona estabilidad. Esto presenta un contraste dramático con las ulteriores experiencias de vida de los hombres homosexuales y nivel neurótico de organización de la personalidad, que son capaces de mantener una relación estable y gratificante con otro hombre durante muchos años, o incluso durante toda la vida. Los homosexuales varones con narcisismo maligno presentan tendencias paranoides, sádicas y antisociales, como suele ser el caso de los que se prostituyen y los transvestidos de tipo agresivo. La infiltración del sí-mismo patológico grandioso en el narcisismo maligno lleva al fracaso de la función defensiva de la homosexualidad contra la expresión directa de la agresión primitiva. En contraste con la función de las tendencias perversas en circunstancias normales, que es reclutar la agresión al servicio del sexo y el amor, en este caso el sexo y el amor son reclutados y puestos al servicio de la agresión. Esto conduce, en circunstancias extremas, a la perversidad de las relaciones objetales, caracterizada por la explotación cruel, la destrucción simbólica de los objetos y la violencia real.

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UN MARCO DIAGNÓSTICO PARA LA PERVERSIÓN MASCULINA

Espero que ya esté claro que a mi juicio no se puede hablar de estructura perversa ni integrar toda la patología incluida bajo el rótulo de "perversión masculina" dentro de un marco o categoría únicos. Por ejemplo, entre la homosexualidad masculina en un nivel neurótico de organización de la personalidad y la homosexualidad mascu451

lina en un nivel límite o narcisista puede haber más diferencias que entre la homosexualidad neurótica y otros tipos de patología neurótica del carácter en los hombres. Y entre las perversiones no homosexuales en el contexto de una organización neurótica de la personalidad y perversiones análogas en. el nivel de una organización límite de la personalidad puede haber diferencias más grandes que entre esas mismas perversiones y otra patología del carácter, neurótica, no perversa. Creo que estos hechos se reconocen desde hace ya mucho tiempo en cuanto a las indicaciones y contraindicaciones del psicoanálisis, y en lo que respecta a la analizabilidad y el pronóstico; además, en este ámbito, las diferencias entre la práctica clínica y la perspectiva teórica podrían haber sido determinadas, por lo menos en parte, por prejuicios culturales. Yo propongo una clasificación de la perversión masculina basada en la patología de las relaciones objetales internalizadas, en la patología del superyó, en el dominio de la agresión y en el nivel de la organización del yo. La sexualidad perversa polimorfa normal . En este punto se trata de que el clínico a menudo pasa por alto la inhibición de la sexualidad perversa polimorfa, que tiene una gran importancia en el goce normal del amor y el sexo. Por ejemplo, es de sumo interés el hecho de que en los pacientes que presentan inhibiciones sexuales, la resolución plena de los conflictos sexuales de origen edípico sólo tiene lugar cuando en la relación sexual se liberan las tendencias perversas polimorfas. Otra ventaja de adoptar los criterios que propongo consiste en que ellos ayudan a detectar áreas que requieren una exploración analítica adicional. Por ejemplo, los pacientes qye están en transición desde una organización límite de la personalidad con tendencias sexuales polimorfas múltiples, a una organización neurótica de la personalidad -cambio

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éste que en otros sentidos indica una mejoría definida-, pueden desarrollar una inhibición sexual en reemplazo de las tendencias sexuales perversas polimorfas previamente "libres", y hacer necesario un renovado trabajo analítico en este ámbito, dentro del contexto de los conflictos edípicos y la sintomatología neurótica dominantes.

La perversión organizada en la organización neurótica de la personalidad. Esta categoría incluye las perversiones típicas de las cuales las neurosis pueden considerarse el negativo. Estos pacientes presentan conflictos edípicos dominantes y regresión anal y oral, pero sin predominio de los conflictos preedípicos, de la agresión preedípica o de la pérdida de la identidad yoica. Hay constancia del objeto, o la correspondiente capacidad para las relaciones objetales profundas. La sexualidad perversa polimorfa como parte de la organización límite de la personalidad. En esta categoría tenemos fantasías y conducta sexuales perversas polimorfas sin una perversión organizada, es decir, el típico caos sexual de los pacientes límite, con rasgos homosexuales, heterosexuales, exhibicionistas, voyeuristas, sádicos, masoquistas y fetichistas. Estos casos son definidamente distintos de las perversiones en sentido clínico. El foco en sus tendencias perversas polimorfas sólo se justifica en cuanto ellas indican un pronóstico favorable, en contraste con el de los casos límite que presentan una inhibición severa de todas las idealizaciones eróticas y de todo erotismo. La perversión estructurada en la personalidad límite. Estos pacientes presentan una falta de integración de la identidad y de constancia del objeto, y operaciones defensivas predominantemente primitivas. En ellos no se 453

encuentran la idealización, la renegación, la formación reactiva y la proyección basada en la represión, típicas del nivel neurótico de organización de la personalidad. Estos casos son más difíciles de tratar que la patología límite común, y tienen un pronóstico más reservado. Entre ellos hay pacientes histeroides varones que visten ropa de mujer y presentan rasgos de carácter predominantemente pasivos y afeminados. La perversión y la patología narcisista. Estos casos son aún más difíciles de tratar y, como ya hemos visto, la identidad homosexual puede estar íntimamente integrada en el sí-mismo patológico grandioso. En relación con esto, muchos pacientes homosexuales varones con estructura narcisista de la personalidad despliegan defensas poderosas que racionalizan y protegen su homosexualidad como una parte yo-sintónica del sí-mismo patológico grandioso. Por lo tanto, no quieren ser tratados y pueden incluso ofrecer una "ideología" ad hoc con respecto a la superioridad de la homosexualidad masculina. Este fenómeno ilustra que la medida en que la homosexualidad es yo-sintónica o ajena al yo no tiene relación con el hecho de que la estructura de la personalidad del paciente sea neurótica, límite o narcisista. La homosexualidad de una estructura neurótica de la personalidad también puede ser yo-sintónica. Muchos pacientes con estructura neurótica de la personalidad y neurosis sintomática o patología del carácter severas necesitan tratamiento psicoanalítico, pero insisten en que quieren conservar su homosexualidad. Según mi experiencia, es difícil o imposible predecir cuál será la orientación sexual del paciente cuando se completa el tratamiento. En muchos casos de patología caracterológica neurótica o narcisÍsta, una homosexualidad al principio yo-sintónica se convertirá en heterosexualidad, pero en otros casos la resolución de la

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patología caracterológica coincide con la consolidación de una homosexualidad más adaptativa y satisfactoria. Más adelante discutimos si esto indica la existencia de una homosexualidad normal o una limitación del tratamiento psicoanalítico.

La perversión y el narcisismo maligno. Este grupo incluye a muchos varones homosexuales que visten ropa de mujer y muestran tendencias antisociales y perversiones sádicas que ponen en riesgo la vida. El pronóstico del tratamiento psicoterapéutico de esta categoría es muy pobre, y casi igual a cero en pacientes con personalidad antisocial propiamente dicha.


La perversión en la psicosis. Las perversiones organizadas en pacientes con funcionamiento psicótico tienen muchos rasgos en común con el narcisismo maligno y el sadismo que pone en riesgo la vida. Cuando los rasgos sádicos son prominentes, estos pacientes suelen ser extremadamente peligrosos. ¿Tiene sentido emplear la expresión "estructura perversa" con referencia a cualquiera de estos grupos? Yo la reservaría para los pacientes con una perversión organizada y organización límite de la personalidad, en la inteligencia de que sólo debería aplicarse el diagnóstico de "perversidad en la transferencia" a los pacientes que tratan inconscientemente de transformar toda la ayuda recibida, todo el amor y la preocupación por ellos, en una fuerza destructiva o autodestructiva. Este proceso puede desarrollarse tanto en pacientes con perversiones como en pacientes sin desviaciones sexuales. La gravedad de la patología límite, el carácter reservado de su pronóstico y las enormes dificultades que se enfrentan en su tratamiento justifican a mi juicio la aplicación de la expresión "estructura perversa" a estos subgrupos. En contraste, mi 455

clasificación tiende a reducir las diferencias de diagnóstico _ y pronóstico entre la perversión en el nivel neurótico de organización de la personalidad, por un lado, y las neu-

rosis comunes y la patología caracterológica neurótica, por el otro. Si estoy en lo cierto al suponer que éste es un cambio conceptual clínicamente razonable, se plantean nuevos interrogantes en cuanto al espectro de los pacientes con perversiones tratables mediante el psicoanálisis.

LA HOMOSEXUALIDAD Y LA NORMALIDAD MASCULINAS

Volvemos ahora a la cuestión de cómo distinguir la homosexualidad insertada en una organización neurótica de la personalidad, y las tendencias homosexuales que podrían considerarse equiparables a otros aspectos perversos polimorfos de la sexualidad normal. En este punto encontramos problemas teóricos, clínicos y culturales. Teóricamente, dentro de un marco de referencia psicoanalítico cabe preguntar si la homosexualidad no puede considerarse una variante "normal" de la vida sexual. Si la superación de la constelación edípica implica la posibilidad de identificarse con las funciones sexuales y paternas del padre, cualquier orientación homosexual implicaría una limitación en tal sentido. Si en la práctica clínica encontráramos casos de elección homosexual de objeto sin pruebas significativas de conflictos que involucren angustia de castración, miedo a una plena participación genital y tierna con una mujer, miedo a competir con el padre edípico en el ámbito sexual o miedo a una imagen materna abrumadora y persecutoria, habría que revisar lá teoría · psicoanalítica de la importancia crucial de la sexyalidad infantil en la determinación de los conflictos y la orientación sexuales inconscientes. Desde luego, se podría suponer clínicamente que, en

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vista del prejuicio teórico del analista, nunca encontraremos lo que no queremos ver. Pero a este argumento se opone la realidad de que existen opiniones muy distintas con respecto a estas cuestiones entre distintos psicoanalistas, y en algunos ámbitos hay una tendencia definida a reexaminar radicalmente los supuestos psicoanalíticos básicos con respecto al tema. Morgenthaler (1984), por ejemplo, postula que la sexualidad perversa polimorfa refleja pulsiones sexuales básicas, sin objeto, y que tanto la homosexualidad como la heterosexualidad constituyen estructuras organizadas relacionadas con objetos, que pueden ser normales o patológicas. Isay (1989), sobre la base de la exploración psicoanalítica de más de cuarenta hombres homosexuales, llega a la conclusión de que la homosexualidad es una variante no patológica de la sexualidad humana. Friedman (1988), mientras subraya los determinantes psicológicos de la orientación homosexual, también señala la posibilidad de que existan relaciones entre la aversión infantil del varón al juego agresivo y la influencia endocrina prenatal sobre la orientación sexual. Aunque la influencia de los factores psicosociales en la orientación homosexual parece dominante (Green, 1987; Money, 1988; Arndt, 1991), la gravitación de los factores hormonales prenatales o de las estructuras cerebrales que inciden en la conducta sexual podría explicar recientes descubrimientos que sugieren un sustrato biológico en la orientación sexual de los hombres homosexuales (LeVay, 1991). Desde el punto de vista clínico, la situación es igualmente compleja. Si las tendencias homosexuales simplemente se expresaran como las otras tendencias perversas polimorfas, podríamos esperar todo un espectro de respuestas homosexuales, desde la perversión en el sentido de restricción habitual obligatoria, en un extremo, hasta los impulsos, las fantasías y la conducta homosexuales

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ocasionales (lo que he descrito como los componentes homosexuales normales de los aspectos perversos polimorfos de la interacción heterosexual), en el otro. Sin embargo, mi propia experiencia clínica durante años, y la de otros colegas, no respalda estas ideas. He hallado muy pocos casos de conducta homosexual ocasional en pacientes varones que en otro sentido no presentaban una patología caracterológica importante. La gran mayoría de los pacientes con conducta homosexual ocasional u orientación bisexual pertenece al espectro límite de la patología. En otras palabras, la elección ocasional de compañeros homosexuales y la "bisexualidad" en sentido amplio aparecen por lo común en pacientes más severamente perturbados que los que tienen una organización neurótica de la personalidad. Cuando, por otro lado, prevalece una orientación homosexual, y la conducta y/o fantasía sexuales se dirigen hacia hombres de modo exclusivo o prevaleciente, también encontramos grados diversos de patología caracterológica; son muy pocos los casos de homosexualidad masculina sin esa patología. Desde luego, podría sostenerse que los varones homosexuales normales no consultan al psicoanalista, y que el perjuicio cultural contra la homosexualidad masculina, gravítante incluso en la crianza de los niños pequeños, traumatiza al chico homosexual y contribuye a generar su patología caracterológica. Además, aunque no todos los pacientes varones con organización neurótica de la personalidad y homosexualidad resuelven su orientación homosexual en el curso de un tratamiento psicoanalítico, quienes usualmente lo hacen superan también importantes patologías caracterológicas neuróticas. Pero estos tratamientos son prolongados y difíciles. En cambio, ?-lgunos pacientes con organización límite de la personalida d y personalidades narcisistas encuentran fácil abandonar su conducta homosexual sin una resolución importante de su 1

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patología caracterológica. Es decir que a algunos pacientes con patología severa de las relaciones objetales les resulta más fácil modificar su orientación sexual abierta que a los pacientes neuróticos, más sanos, con estructura homosexual, que tienen una investidura más profunda en las relaciones objetales. Clínicamente, entonces, parece existir una discontinuidad entre la homosexualidad masculina neurótica y la normalidad, y la orientación hacia uno u otro sexo no presenta la distribución habitual de la sexualidad perversa polimorfa. Podríamos preguntarnos en qué medida los fuertes prejuicios culturales contra la homosexualidad masculina tienen algo que ver con esta discontinuidad observada. ¿Hay presiones sociales convencionales que desalientan la conducta homosexual masculina, aunque la disposición a ella sea más prevaleciente que lo que indica la conducta real? Un argumento en apoyo de esta hipótesis ·es que en las mujeres podernos observar, en efecto, una gama de conducta homosexual ocasional que sigue la distribución teóricamente esperable de todas las tendencias sexuales perversas polimorfas. La más alta frecuencia de las interacciones homosexuales ocasionales, no obligatorias, entre las mujeres, aparece ilustrada en el estudio sociológico de Bartell (1971) sobre el sexo grupal; dicho estudio sugiere que a las mujeres heterosexuales comunes les resulta relativamente fácil participar en encuentros homosexuales en el contexto del sexo grupal, en contraste con la enorme renuencia, miedo o repugnancia de los hombres sin conducta homosexual previa en la misma situación. Podría ser que a los hombres les preocupara más su identidad sexual o que estuvieran más inseguros que las mujeres respecto de ella. La explicación podría residir en un prejuicio cultural dirigido con más fuerza contra la homosexualidad masculina que

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contra la femenina, o bien en las diferencias genéricas del desarrollo psicosexual temprano -es decir, en el hecho de que el primer objeto de los dos sexos es una mujer, y de que las niñas (pero no los varones) normalmente tienen que atravesar un cambio de objeto libidinal como parte de su desarrollo edípico. Otra explicación de la relación entre la conducta homosexual y el desarrollo psicosexual -o, más bien, la hipótesis de que la homosexualidad puede deberse a determinantes que no sean los psicosociales y/o psicodinámicos- apela a las predisposiciones genéticas. Aunque algunas investigaciones recientes parecen indicar una disposición genética hormonal prenatal a la conducta homosexual en animales, las pruebas actuales relacionadas con los seres humanos no son decisivas (Ehrhardt y MeyerBahlburg, 1981; Friedman, 1988; Money, 1988; Arndt, 1991). Asimismo, desde un punto de vista teórico es cuestionable que se pueda suponer una predisposición genética a la homosexualidad, no influida de modo importante por el desarrollo psicosexual de la niñez temprana. Me parece que nos queda la impresión de que la homosexualidad masculina, por lo menos tal como podemos explorarla en el psicoanálisis, tiende a presentarse clínicamente como vinculada a una patología caracterológica significativa. De modo que, desde el punto de vista clínico, los límites entre la homosexualidad masculina y las tendencias sexuales perversas polimorfas normales. están más definidos de lo que podríamos esperar teóricamente.

ALGUNOS PROBLEMAS TÉCNICOS EN EL PSICOANÁLISIS DE LA PERVERSIÓN

Me parece esencial que el analista que trata pacientes con perversion~§ bien estructuradas, sea en el nivel neu460

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rótico o en el nivel límite y narcisista, mantenga una actitud de neutralidad técnica en cuanto al carácter final de la orientación sexual del paciente. Esto no significa que haya que mantener una indiferencia impasible con pacientes que, por ejemplo, presentan una perversión sádica peligrosa para otros o para ellos mismos. La neutralidad técnica siempre incluye una preocupación por la seguridad del paciente y de las personas con las que él interactúa, así como la protección de la situación de tratamiento en sí. Es esencial permitir que el paciente determine su propia orientación sexual y elección de objeto. El hecho de que el analista respete auténticamente la libertad del paciente para definirse como homosexual o heterosexual, o sólo manifieste hacerlo de labios para afuera, puede influir de modo crucial en la naturaleza y utilidad del tratamiento analítico. Quizás el analista tenga que liberarse de un prejuicio convencional que probablemente aplique en situaciones distintas de la psicoanalítica. La libertad del analista para experimentar sus propias tendencias sexuales perversas polimorfas en las reacciones emocionales al material del paciente, para identificarse con la excitación sexual de éste y con la de su objeto como parte del flujo y reflujo de la contratransferencia, puede ayudar a sacar a luz las fantasías primitivas del paciente vinculadas a los determinantes preedípicos de la sexualidad perversa polimorfa, que de otro modo, esas fantasías permanecerán disociadas, reprimidas o incluso suprimidas conscientemente. Los pacientes con perversiones organizadas suelen presentar una incorporación falsa, o seudoincorporación, de las interpretaciones, como parte de una desvalorización extremadamente sutil del padre edípico proyectado sobre el analista (Chasseguet-Smirgel, 1984), creando de tal modo dificultades particulares en el tratamiento. El

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paciente actúa "como si" incorporara la interpretación, en una parodia inconsciente del proceso analítico; esto representa una burla inconsciente al poder del padre edípico y una seudoidentificación con él, basada en la regresión anal y el malogramiento destructivo de lo que se recibe. Este desarrollo puede tomar la forma de pedidos de aclaración que indican que el paciente ha oído las interpretaciones "pero no por completo", y trata sutilmente de precisarlas para comprenderlas mejor. Es como si el paciente "estuviera a punto" de obtener alguna comprensión; al analista le suele quedar la vaga inquietud de que acaso no se está ralizando un auténtico trabajo analítico. El hecho de que en tales circunstancias se produzcan profundas regresiones transferenciales y se observe un cambio significativo de los paradigmas de la transferencia, puede tranquilizar al analista respecto de la autenticidad de la interacción, pero subsiste la duda en cuanto a lo que es real y lo que es "como si". Esta constelación defensiva debe diferenciarse de la inutilización consciente de las interpretaciones y de su incorporación y destrucción voraz, típicas en las personalidades narcisistas. De hecho, si el analista sabe que este proceso también se produce con las perversiones organizadas en pacientes no narcisistas estará alerta a la operación de esta defensa particular, y podrá interpretarla. Esta defensa puede tomar la forma de una jactancia infantil del paciente por lo que está aprendiendo en su análisis o de discusión de ese análisis con otras personas, en una ridiculización sutil del padre edípico -podríamos decir que simbólicamente comparte su pene y lo degrada en el proceso. Es importante explorar cuidadosamente la indiferencia del paciente a los genitales femeninos, o la repugnancia que le provocan. La represión de la excitación sexual subyacente en ~§a desvalorización debe diferenciarse de

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la incapacidad para la erotización de las superficies corporales en general, característica de algunos pacientes límite y narcisistas gravemente enfermos. En estos últimos casos, no puede esperarse ningún cambio antes de que se desarrolle una regresión transferencia! que permita la reactivación de algo equiparable a la relación madrehijo muy temprana, el desarrollo de una nueva capacidad para la ternura que realice una reinvestidura del erotismo dérmico, la idealización de las partes del cuerpo y las raíces tempranas de la sexualidad perversa polimorfa en general. En contraste, en los pacientes con mejor funcionamiento (en los que la repugnancia y el disgusto por el cuerpo femenino son una defensa regresiva contra una angustia de castración extrema), la elaboración de esa angustia, del miedo y la aversión a un padre poderoso y cruel, y de la inhibición de la capacidad para la identificación con él, por lo general precede a la posibilidad de que se tolere la reaparición de la excitación sexual ante los genitales femeninos. Tanto en las perversiones como en los otros casos que presentan una inhibición sexual severa, las fantasías sexuales y las actividades del paciente en la masturbación y en las interacciones sexuales reales deben explorarse cuidadosamente. Con frecuencia, una sutil evitación defensiva de esa exploración toma la forma de la disposición del paciente a examinar abiertamente algunos aspectos de su experiencia sexual mientras excluye cuidadosamente otros; al analista puede tomarle muchos meses advertir las zonas que se han evitado. En otros casos, el paciente despliega profusas fantasías y actividades sexuales caóticas -con una "libertad" de expresión sexual aparentemente total- para evitar defensivamente aspectos centrales de la transferencia, en particular tipos primitivos de disposiciones transferenciales negativas. La vida sexual caótica del paciente, que

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caracteriza a todas sus otras interacciones, es utilizada como defensa contra una relación objetal profunda que involucre al analista, y entonces la tarea es muy distinta: hay que realzar el análisis de la relación objetal en la transferencia y vincularlo al "embadurnamiento" defensivo de la situación analítica con material sexual primitivo.

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