Descripción: Recopilación Diferentes Autores sobre Psicopatología
Descripción: Trastornos graves personalidad
La personalidad y los trastornos de la personalidad, qué es la personalidad qué son los trastornos de la personalidad, cómo se diagnostican y se puden tratar.Descripción completa
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Descripción de los trastornos graves de la personalidad. Trastornos límite y narcisistas de la personalidad. Propuesta teórica de Otto KernbergDescripción completa
Descripción de los trastornos graves de la personalidad. Trastornos límite y narcisistas de la personalidad. Propuesta teórica de Otto Kernberg
Apuntes de Salud MentalDescripción completa
Aspiroz Trastornos de Personalidad
Descripción: de Paulina Kernberg
Psicoterapia de grupo
Psicoterapia de grupo
Otto Kernberg
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Esta obra tiene como propósito rescatar, mediante la observación, la descripción y la reflexión, una tradición clínica en Psiquiatría que se fue perdiendo en aras del pragmatismo al servicio…Descripción completa
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA VIDA MODERNA
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA VIDA MODERNA
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Theodore Millon Seth Grossman Carrie Millon Sarah Meagher Rowena Ramnath
Edición en español de la 2.• edición de la obre original en inglés Pcrsonality DiS-OrderS in Modem U/e
Copyright e MMIV John Wiloy & Sons, lnc. Ali lights reserved Traducci6n Marta Sed.6 Femández
Revisióncienllfico.
Dr. Josep t.1ufa Peri Nogués ConsuJtor, lnstitut CIInic de Neurccíeectee: Hospital Clínic. Barcelona
02000 MJISSON. S.,\. 'reevesseee de Crtcia, 17-21 • Barcelona (España)
An Elsevier lmprinl
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan Libros os necesario el traba]o de un importante ccloctlvo (autores, traductores. dibujantes, correctores. impresores. editores ... ). El pñncipial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley. delinque y oontribuye e la •no• exístoncla do nuevas edíciones, Además, a corto plazo. encarece el precio de las ya existentes. Este Libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecldcs por la legislación vigente, sln el cousemtmicnto del editor, es ilegal. Esto so aplica eu particular a la roproduccióo, fotocopia. traducdón, grobaclón o cualquier otro sistema do recuperación de almaomajo de Informacíén, Primera edición 2001
Segunda edición 2006 ISBN edición original: C).471·23734·5 ISBN 13 edición española: 978·84-458·1538-0 ISBN 10 odlclón ospallola: 64-458·1536·5 Depósito Legal: M. 22.316 • 2006 Composición y compaginación: Fotoc:omposición A. Parras Impreso en España por Gráficas Muriel. S.A.
Copyrighted materia¡
I
PRÓLOGO
Es un placer introducir al lector a la segunda edición de este enoomiodo volumen, Trostomos de la personalidad en la vida moderna. La primera edición, que tuvo el honor de reseñar para Con temporory Psychology: APA Reviow ofBooks, oro excelente. y la segunda odícíén de Thoodore Mi· llon y su equipo de cooutores-Seth Grossman. Carrie Millon, Sarah Meagher y Rowena Ramnathwnplía y actualiza la primera. El autor principal de este libro ha alcanzado el estatus de referente en las ciencias psicológicas y ba inspirado a una generación de profesionales de la teoría y evaluación de la perscnalídad. la psicoterapia y la nosología. Es prácticamente el único responsable del resurgimiento de un área de la psicología que se estaba desvaneciendo: la personologla .. es decir, el estudio de la personalidad humana, de interés para la humanidad desde los albores de la conciencia. Asimismo. es responsable de una ooncepci6n reciente: el desarrollo concomitante del lenguaje. la cognición y la cultura. La teoría de la personalidad casi se extinguió duranto In so-
gunda mitad del siglo xx, descartada como un artefacto intítil de e.psicología precienU.fica». Sin embargo. los avances logrados on las ciencias clínicas, talos como el diagnóstico, la clastñcactén y la psicoterapia. Lideradas por Millon. animaron a los expertos en la materia a poner los modios
para evitar que este ámbito del discurso y de la ciencia, (ltiJ desde el puoto de vista clínico y social,
experimentara el mismo proceso de abandono que se produjo con otros precursores precicntfficos de nuestro ámbito, como fue el caso de la frenología. es decir, el estudio de la forma del craneo y
la relación entre dicha forma y diversas funciones neurofisiol6g.icas. Como indiqué en la reseña de la edición crígínal. publicada a finales del siglo xx. este volumen ha reflejado cambios importantes a Jo largo de los primeros 100 años de la psicología mo derna. Los avances en psicoterapia, psicopatologíe. y teoría de la personalidad han sido constderables. Hace poco más de un siglo, Williwn James (1890) publicó su obra, presentada en dos tomos. Principies ofPsycho/ogy,considerada por muchos un hito en la psicología y un libro que
marcó el comienzo de la psicología moderna. Sin duda, hubo otras obras revolucionarias que tu· vieron un impacto similar en las ciencias clínicas. como Interpretación de los sueños (1900). de Freud, que durante el mismo lapso de tiempo dio a luz al psicoanálisis y a lo que muchos con· sideran el inicio de la psicoterapia moderna. En el transcurso del primer siglo de la psicología moderna ha habido numerosos intentos de elaborar el marco del sistema de personalidad. pero pocos autores han realizado una labor tan exhaustiva como la de MUlon. Este volumen repre senta los oonocimientos a.cumulados durante el pasado siglo, así como los descubrimientos teóricos, clínicos y empíricos que han tenido lugar. Nos brinda la oportunidad do rodescubrir o de introducirnos en uno de los lemas más Interesantes do nuestro tiempo: la personalidad y sus trastornos. La nueva percepción que ofrece esta obra nos pennite entender las complejidades de
la gran centidad de fuerzas convergentes que conducen a las alteraciones do la personalidad. y nos ayuda u entender como se manifiestan. se oooceptualizan y se tratan. Este Ubro va dírlgído especialmente a los estudiantes da ültimos cursos do licenciatura y de posgrado. pero ofrece también una tntroduccíén a todos los lectores que siontan curiosidad por el tema, y suscitará el interés incluso del lector más indeciso. La cantidad de materias que cubre proporcionará a los estudiantes do licenciatura una introducción a.l fascinante mundo de las ciencias clínicas.
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VI
Prólogo
Las descripciones do casos resultan de fácil compresión para los estudiantes que intentan entender cómo se aplican estos constructos y teorías en la práctica clínica. Para los estudiantes do nivel avanzado, este texto sirve como consolidación de otras obras de Milloo e introduce su sistema conceptual quo. para muchos, despertará el interés por ol resto de su innovadora obra
sobro este Lema. Cómo profesional de la práctica clínica y toórico do la personalidad, cornparto la visión de Millon de que la personalidad constituyo el principal ststema organtzartvo da la humanidad, y que cualquier intento de comprender o de alterar el sufrimiento del que somos testigos en la práctica clínica requiere un profundo conocimiento de la personalidad humana. Esta os un libro que no debo faltar en la bibliotoca do quienes quieren desarrollar una carrera profesional en el ámbito de las ciencias sociales o clínicas. Les garantizo que lo consultarán a menudo. El establecimiento sistcmátioo de patrones teóricos y el conocimiento de uno mismo y de los otros que genera este libro enriquecerá a los estudiantes que se sientan atraídos por otras disciplinas. En un momento u otro. todos conoceremos a in.dividuos similares a los que se describen en este libro. Es importante que no etiquetemos de fonna peyeratlva ni estigmaticemos a las personas quo tienen una disfunción do la personalidad. En lugar
de eso. el objetivo de este libro es ayudarnos a desarrollar una mayor percepción do los distintos tipos de personalidad que se perfilan on sus páginas. Esta percepción ayudará a los lec·
lores. sea cual sea su profesión, a ser más eficaces, por ejemplo, si alguna vez tienen un jefe
narcisista, o cuando lean sobre un individuo psicopático que preocupa a la sociedad, como al· gunos de los infames personajes que aparecen en este texto. Los profesionales de le medicina awnentarán su capacidad de percepción ante el paciente y comprenderán mejor cómo funciona su sistema inmune psicológico (tal como lo ha denominado MilJon) y cómo se producen las disfunciones cuando la persona se halla sometida a condiciones estresantes. MHlon y su equipo han establecido cuidadosamente los cimientos para que e) lector pueda construir un modelo de trabajo sobre el íu.nciooam.iento de la personalidad humana y sus disfunciones. El marco se basa en el modelo psiquiátrico dominante, que consiste en diagnosticar los trastornos de la personalidad. pero ofrece un sistema más completo y rico, del que Millon es pionero, basado en principios evolutivos y en áreas de la actividad claramente articuladas. El lector empezará a comprender cómo síndromes clínicos. tales como la ansiedad, lo depresión y los trastornos de la conducta alimentarla emanan de una única fuente: la configuración del sistema de personalidad. Este conocímíento le ayudará iniciar mi singular recorrido que lo permitirá entenderse mejor a sí mismo y a los demás. Muchos de los constructos que aquf so exponen, asf como la terminología utilizada, supondrán un reto, pero conocer el sistema do Millon tiene utilidad clínica y facilita la comprensión de las características
únicas y compartidas de la especie humana. El doctor Millones uno de los teóricos más
eminentes de nuestro tiempo; su obro inspirará a generaciones venideras, dol mismo modo
que sucedió con William James y Sigmuud Froud hace más do un siglo. Esta obra propone, sin duda, un nito apasionante. /EFFR!lY
J. MAGNAVITA,
PnD, ADPP
Míembro do la American Psychologic:al A.ssociaUon
Profesor Adjunto de Psicología Clínica. UnJve-rslty ofHartford Director, Conoccticut Centcr íor Short-Term Oynamk Psychotherapy
Freud, S. (1900). The lntcrprctatlon of dreams. In J. Strachey (Ed.}, TJu, sttmda.rd ediüon of lhe complete psychological wQrks o/ Sigmund f'reud (Vols. 4. &: 5, pp. 1·715). London: Hogartb Press. James. IV. (1890). Tira principiesof psyc/10/ogyIvols. 1 & 21. New York: Henry Holt. Magoavita. J.f. (2001). A oentury of the "sclentíñc" study of personaJity: How far havo we oome? ll3ook. Revíew: Personality d;r;orders in modem lije}.Contemporary Psyr:hology; APA Review of Books. 46(51, 514·516.
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I
PREFACIO
En 1981 se publicó la primera edición inglesa do la obra Trastomos do la personalidad. considerada un texto clásico en este ámbito. Dada su coordinación con las teorías de la personalidad y de la psicopatolog.ía. así como con el entonces recientemente publicado DSM-ffi. obtuvo
una aceptación inmediata entre los profesionales de la salud mental. püblico al que iba dirigida. Sin embergo.e medida que pasaron los años, el tipo de lectores empezó a cambiar. Con la aparición do los lnlstomos de la personalidad oomo eje independiente en el DSM-IV, los programas do doctorado empezaron o enseñar o sus estudiantes el papel que desempeña la personalidad en la
crooclón y mantenlmtonto do la pstcopetologre. A mediados de In década de los ochenta. Trostornos de la personalidad se había convertido en un texto obligatorio de muchos programas de posgrado e incluso era un libro utilizado con frecuencia entre los esrudíantes de licenciatura. Con la publicación del DSM-IV en 1994, había llegado el momento de revisar Trostornos de la personalidad. Publicada en 1996'. la segunda edición fue minuciosamente revisada y ampliada. y sus 800 páginas reflejan el creciente interés por los trastornos de la personalidad.
Una vez más, el volumeu obtuvo un éxito inmediato en el ámbito profesional. Desafortunadamente. dada su extensión y complejo estílo de redacctén. dejó de ser adecuado para los limitados conocimientos y experiencia de los estudiantes universitarlos. A mediados do 1998, un grupo del Instituto for Advanood Studles in Porsonology and Psychopatho1ogy empezó a trabajar en una revisión dirigida a estudiantes unjveesttaríos que cursaban los últimos años do licenciatura y los primeros do posgrado. Casí la mitad dol materíal se ha tomado y simplificado del extenso libro Trostornos de fo personalidad, segunda edición, y la otra mitad es esenctalmente nueva. El resultado fue la obra titulada Trostomos
de la personalidad en la vida moderna, publicada on 10902'. Los estudiantes encontraron este líbro informativo y apastonente a la vez. Los profesores, por su parto, vieron quo se trataba do un libro bien organízado y fácil do enseñar, Se consiguió un equilibrio idóneo entrs los conceptos abstractos y los casos clínicos concretos. Los estudiantes apreciaron los ejemplos vívidos que muestran personalidades «on acción». Por tanto, cada capítulo clínico empieza con un caso ílustmtívo explicado desde la perspectiva del DSM-JV. El resultado es una solución mixta que da vida a los áridos criteríos diagnósticos. a la vez que proporciona un punto de referencia concreto al que tanto el estudiante como el profesor pueden remitirse una y otra vez a medida que se desarrolla el debate sobre la personalidad. Los apartados sobre la perspec-
tivo psicodínámica. cognitiva, interpersonal y evolutiva se refieren constantemente a los casos con el fin de proporcionar ejemplos prácticos de conceptos que. de otra manera, serían excesiva·
mente abstractos y dil!ciles de comprender. Esta estructura se mantiene incluso cuando el libro aborda un trastorno de la personalidad concreto, y se establece una relación entre la teoría y la
historia real de ese casa. Así, los estudiantes no sólo disponen del estudio de la persona según
coda teoría psico16gica, síno que también pueden observar cómo osa persona Llegó u 0St1 faso y eso diagnóstico concretos, Cada capítulo incluye la exposición de dos o tres casos.
A esta segunda edición do Tmstornos de la personalidad en Jo vida moderno se han aña-
dido dos elementos importantes para reforzar el texto. En primer lugar. hay
111\
nuevo capí-
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Prefacio
VIII tulo sobre desarrollo de la personalidad
(cap. 3), cuyo objetivo es aclarar y completar la expo-
sición sobre los orígenes y el curso de la petclogfe do la personalidad. En segundo lugar. al ha· bar aumentado considerablemente la investigación empírica en esto ámbito. se incluyen constantcs referencias a los datos que a.poyan las ideas que contiene el texto. Así como ol estudio de casos aporta continuidad entre los fenómenos clínicos concretos y las teorías y los conceptos abstractos. otros apartados. en cada capítulo, abordan la continuídad de formas distintas. Ya que no existen divisiones claras entre la nonnaUdad y la patología. cada capitulo incluyo un apartado completo dedicado a su comparación y contrasto. El caso introductorio se enalíza con detalle, y se muestra exactamente por qué se sitúa más allá del umbral patológico. Este tipo de ejemplos ayuda a los estudiantes a comprender que los
umbrales diagnósticos no son discontinuos y aislados. sino meras convenciones sociales. y que cada trastorno de la persouaUdad se corresponde con un estiJo de personalidad homónimo que se sitúa dentro de la normalídad, Cada capítulo invita a los estudiantes a encontrar características de estos estilos normales en st mismos. para despertar así su interés por el texto que sigue. El objetivo es que los estudiantes aprendan algunas cosas sobre su propia personalidad y sean conscientes de qué puntos fuertos y débiles poseen. La continuidad entre la normalidad y la patología en la concepción de la personalidad otorga al texto un carácter de •agenda personal de crecimiento», de la qua carecen la mayor parte de los libros de psicopatologfa. Por otra parte, el texto también se centra en la continuidad entro la personalidad patológica del Eje 11 y los trastornos del Eje l. como la ansiedad y la depresión. Como bien saben los clínicos. la depresión en un narcisista es muy distinta de la depresión en un evirador. Aunque la mayoría do los textos se limitan a presentar estadísticas de comorbilidad entre los trastornos de los Ejes I y 11. creemos que la próxima generación de clínicos estará mejor preparada si entiende por qué ciertas personalidades experimentan determinados trastornos. Por ejemplo, cuando alguien con una personalidad dependiente se deprime, ¿cuáles son las causas más habnualest. ¿cómo las siente la persona afectada? Cuando los estudiantes comprendan cómo los ÍACIOr9S cognitivos. interpersonales y psicodinámicos de cada personalidad les conducen de forma repelida hacia los mismos problemas, estarán preparados para el último apartado de cada capítulo, que so contra on la psicoterapia. Cada miembro del equipo de jóvenes colegas del Insttrute, todos ellos coautores do este libro, merece el agradecimiento y el mérito de esta segunda edición. Además, Donna Meagher, directora ejecutiva del lnstitute. aportó La estrategia orgaoiz.utiva. uniendo las piezas para formar un todo coherente. Asimismo, también queremos expresar nuestro agradecímiento a los cientos de profesores y miles de estudtnntes que han aportado comentarios constructivos y han hecho posible que esta segunda edición sea incluso más útil y atractiva que la primera. TuroooRE MILLON, PHD, OSc Instituto for Advaucod Studles in Porsonology and Psychopathology
Coro/ Cables. Florida lASPl"@aol.com
'Edición en español: Tmstomos de la pe!S()nolidad. Mds alld del DSM-IV®. T. Míllou y R. Dovís, Baroelona: M3sson. 1998. 2f.dlcióu en español. Troslornos de la personalidad en la vida moderna. T. Millon y R. Davís. Barcelona: Masson. 2001.
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I
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Capitulo 1
1 Trastornos de la personalidad: principios clásicos............................
1
Personalidad y comportamiento anormales.......................................... Perspectivas iniciales sobre los trastornos de la personalidad.............
1 Trastornos de la personalidad: perspectivas contemporáneas........ Perspectiva interp-0rsonal.......................................................................
Perspecnve do los rasgos y perspectiva factorial................................... Perspectiva evolutiva y del neurodesarrollo
55 59
Resumen . ..
74
.. .. .. ..
.. .. ..
.. .. .. .. . ..
1 Desarrollo de los trastornos de la personalidad................................ Naturaleza interactiva de la patogenia durante el desarrollo................
Historia experiencia] patógena..............................................................
92
Fuentes de aprendízaje pa16geoo........................................................... Continuidad de los aprendizajes tempranos......................................... .. .. .. ..
94 106 11 7 121
Capítulo 4 1 Evaluación y terapía de los trastornos de la personalidad.............. Evaluación do la personalidad...............................................................
123 124
lnfluencías socioculturales Resumen
.. ..
Psicoterapia de los trastornos de la personalidad................................. Resumen.................................................................................................
140 153
Capitulo 5 1 P<:rsonalidad antisocial........................................................................ Oe la normalidad a la patología.............................................................
157
162
Variantes de la personalidad antisocial.................................................
Capítulo 15 1 Trastornos de la pe.rsonalidad de los apéndices del DSM111R y del DSMIV Personalidad masoquista (autodastructiva) Personalidad s.idica................................................................................ Personalidad depresiva.......................................................................... Personalidad neganvísra (pasivo-agrasíva)............................................
Trastornos de la personalidad: principios clásicos
I •
¿Ou~ es la ~rsonolidad?
• • • • • • • • • • •
Distinguir entre personalidad, carácter y temperamento. ¿Qu~ es lo que convierte: una personalidad en trastornada? ¿Out es el DSM! Elaborar una lista de los conceptos mas importantes para el estudio de la personalidad y sus trastornos. Ex.plicar el modelo multiaxial del OSM. Justificar la presencia de un sistema multiaxial de clasificación. Explicar por qu4!: la personalidad es análoga al slstcma inmunitario. ¿Cuálts son los tres criterios que diferencian el funcionamiento normal del anormal? ¿Por quC el cdecticismo debe str una notma científica en las ciencias sociales? Explicar cómo progresan las ideas en las ciencias sociales. ¿Cuáles son los diferentes componentes de la perspectiva biológica? Describir los modelos topogl'áfico y estructural frtvdianos de la mente.
•
¿Cuál es la función de los mecanismos de defensa? ¿Cómo actúan?
•
Oe:SCTibir los tstadfos dtl desarrollo psicosexua'.
Í •
1 1 ;
i
Objetivos
•
¿Oue son los trastomos dtl corócter? Expficar el signifiado de la teoría de las relaciones objetalc:s.
-·~Ex~~-ic_a_,_'ª-"_'_;,_;z_ac_ió_n_q_u_•_h_•_c.~K-•r_n_b_•r_g_d_•_''-'_'m_i_n_o_org~•-"_~_•_
;,Piensan los demás que es usted ral como cree sor? ¿Cuáles son las virtudes y los defectos do su forma do ser'I Éstas y otras preguntas son fáciles de formular aunque diflciles de r0S· pender, ya que abordan directamente la esencia de lo que somos como seres humanos. La
personoLidod es lo que nos hace como somos. y tombién lo que nos diferencia de los demás.
De las personas que poseen alguna característica que las distingue suele decirse que tienen.
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Trastornos de la penonalídad en la vida moderna
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«personalidad» o que «son todo un carácter». Otras personas •no tienen personalídad». So.
gún como nos afecten las reacciones de una persona, diremos que tiene «un buen carácter» o «tw mal ceréctere.
En las últimas décadas, el estudie de la personalidad y sus trastornos ha sido un aspecto fundamental del abordaje de la psicología anormal. Durante el trabajo clínico nos encontramos con personas con todo tipo do patologras. Algunas de ellas están sumidas en un episodio depresivo. y otras deben afrontar los efectos permanentes de traumas que supenm lo que consideramos una experiencia humana normal. Otras han perdido el contacto con la realidad y algunas solamente tienen problemas existenciales menores, que no pueden clasificarse como trastorno clínico. En cualquier caso, aunque los problemas veríen, todas ellas poseen una personalidad. Los trastornos de la personalidad ocupan hoy en día un Jugar preponderante en el ámbito diagnóstico y constituyen un área de estudio científico. Sin duda, o} estudio de los trastornos de la personalidad es complejo y mu·
cho más sofisticado que la descripción cotidiana de la personalidad que reflejan las pre· guntas anteriores. Esto capítulo presenta la emergencia do esta nueva disciplina y analiza la personalidad y sus trastornos, comparando y contrastando las distintas premisas que constituyen la base de los diferentes enfoques de estas ideas. y exponiendo los principios de las perspectivas clásicas sobre la personalidad, que son fundamentales para la comprensión de los capítulos clínicos que se presentan a continuación. Uno debe preguntar·
se: ¿Qué es la personalidad? ¿Oe qué forma concuerda nuestra definición de la personalidad con nuestra definición de trastorno de la personalidad? ¿Permiten las premisas que constituyen In base del concepto de personalidad utilizar al térmjno t:rastorno'? ¿Cuál es la mejor manera de describir el contenido de los distintos trastornos de la persona-
lídad? Una forma de investigar la definición de un término es examinar cómo su significado y su utilí.wción han evolucionado a lo largo del tiempo. El término personalidad procede del vocablo latino persona, que originariamente se refería a la máscora que utilizaban los actores en el teatro clásico. Como la máscara asumida por el actor. el término persona suge-
ría una pretensíón de apariencia, es decir, la pretensión ele poseer rasgos distintos de los que caracterizan realmente a la persona que hay detrás de la máscara. AJ cabo de} tiempo, el término persona perdió su connotación de pretensión e ilusión y empezó a representar no a la máscara, sino a la persona real o a sus características explícitas. El tercer y último
significado del término personalidad profundiza en la impresión superficial para iluminar el mundo interno. casi nunca manifiesto, y la.s características psicológicas ocultas do la persona. Por tanto, a lo largo de la historia, el significado del término ha pasado de ser una ilusión de lo externo a referíese a una realidad oxtorna y. finalmente, a ra.,;gos internos oscuros u ocultos. Este último significado es el más cercano aJ uso contemporáneo del término. Hoy en día, la personalidad se define como un patrón comple]o de características psicológicas profundamentB enraizadas, que se expresan do forma automática en casi todas las
áreas de la actividad psicológica. Es decir. la personalidad es un patrón de características que configura la constelación completa de la persona.
La personalidad suele confundirse con dos términos relacionados con ella: tempera-
mento y caractar. Aunque en el lenguaje cotldlano los tres tienen un significado similar, el carácter se refiere a las características adquiridas durante nuestro crecimiento y conlleva un cierto grado de conformidad con las normas sociales. El temperamento, por el contrario, no es el resultado de la socialización. sino que depende de una disposición biológica basíca hacia ciertos comportamientos. Puede decirse de una persona que tiene «un buen carácler» y de otra que tiene «un temperamento irritable». Por tanto. el carácter refleja el re sultado de la iníluencia de la educación, mtentres que el temperamento representa la influencia do la naturaleza. ffsicamonto codificada.
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Caphuk> 1. Tmtomos dC" ta ptrsonalidad: p
3
I PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO ANORMALES El concepto de trastornos de la personalidad requiere el entendimiento previo del papel que desempeñan en el estudio del ccmportemíentc anormal. El J\1anua/ diogn6s· tico y estadístico de los trastornos mentales {DSM) está considerado por los psiquiatras y psicólogos como la biblia de los trastornos mentales. La primera edición oílcial, publicado en 1952. estaba muy influida por los sistemas previos establecidos por el ejército
Tabla 1 • 1. Descripción bd del DSM111, DSM111R y DSMIV Esquimfdc
Apático, indifC"rC"ntt, d~tantt, solitario. Ni desea ni disfruta de lu rcladoncs personales. Mlnima coocimda de los sentimientos propios o ajenos. Pocos o ningUn impulso o ambioón
Po,tvitaición
Dubitativo. cxctSivamC'tlte conscicntt dt si mismo, awrgonudo, ansioso. Sr StC'ntr tenso en sitllacioocs sociales por ttmor al re<:Nlzo. l.rwadido 1>0f u:na constante a~ad de ejccuc:iól'L Se ve II si mismo oomo inepto, inferior o poco atractivo. Smtimicntos dt soledad yva,clo
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~~~~~~~~ Oq,,tt.lVO~~~~~~~~
Por dtpmdtnda
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Histr-sónlco
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Nardsk.ta
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Anti50Clal
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lmpulsNo, lrrcspoMablt, pcn,uso, il\gOl)C'mablt. ActUa sin tCfler cn C\ltnui a los dcmb. Solamcntt o,mple las obligac:ionC'S $0Ciale:s cuando sirvtn a sus fino. No rnpcta las costumbres, reglas y norm~ social('S. Se c:onsidua lib,, e indtprl'ldimtc
satisfactión a f)llrtir de la, domin3<:lón, la !ntímidadón
v la humtll,ción dC' los dtmis.
Es tuco v rígido
Resttltido. oposicionista, escépncc. desccerentc, St rcsistt a c11mplir las expectativas 6t los dtmas. Es ineficimtC' dt forma deliberada. Descarga su ira de to
Paranoide
ÚJ)t:'Cttntt, ddcnsivo. d'5C'Onrlado v suspicn. Kiptrvigí\ante frmte a, intc,ntos &jmos de dC'sv.atoñzaóOn o '9.rcsión. Sicmprt: busca t:VidC'tl(:ias qt>C" oonflt'mc:n la prC"Se:ncla de mó'l'il<'S ocultos. Se siC'nte j11Sto v recto. a la ve:z qur prrscgu:i6o
Esquizotipko
Ex«ntrko, raro, ausente. Muestra manicrismos y conductas pcculiar,s. Lec el pensamiento de los de:más. ~upado por ,nsoñacioBCS y aeCflciti extrañas. La Unta que le diferencia la rralidad de la fantasfa esta poco definida
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Egoctntrico, arrogante. con ide:as de: gfllnde:za. insodaiblc. Prtowpado PoJ fantasbs dt bito, bcUeza o 9t1n6ts logros. Se ('Ot'ISldcti admitible y $Ul)C:riot y, por tanto. mcrt«dor dt 1111 trato tSP«ial
Obsaivo-
NtgatiYista•
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()ramjtko. seductor, frívolo, buscador dt C'Stimula(i6n. suptrfidal. Rcacdona C'x:cesivamC'nte ante acontttimiC'ntos nimios. Utiliza ti C'X11ibicioni,mo para C'OAStguir atención y favores. Se coosidm muy at,-«rYO y rncantaidor
Hostil de forma ncplosíva. s.ar~t!co. cruel. dogmitko.l'r09cnso a "'1)Cntlr1os cs1a,llldos de ira. Obti
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lndtfenso, inoom¡>ctCfltt, $Umlso e inmaduro. Rrctiaza las ~nsabltldadcs adultas. Se ve a si ml1mo dt-bil y frigil. Busca oonstantcmcnte af)O','O y (Ot'IScjo en fl9uras Más futrtC'S
Sádico•
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s
Sombrio, dtSan.imado, pC"Simista. mclanc6llco, fatalista.Olct w wlnttable y scntJrsc abandonado. Se siente poco valioso, culpabk e impotentt. Se coosidm mtrtttdor dt criticas ydtspr~
-----Umite lmpfCVi!illllk, manipulador,Wlcstabk. Terroral abandono y a la sotoedad. bpcrimcnta rapidas íluttuacioncs dd estado de ánimo. Oscila ripidamentc dd amor al odio. Se: considera a si mi.smo y a los demás completamente buenos y completamente malos de lofma aJtcmativa
• Pl'Opu,tStm para r:studiM posttriorn tt1 ti OSM-N. • Od •ptl'lditt del OSM.fll-11.
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aptncitt del OSM~IH·R,
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Trastornos de la personalidad en la vida modtma
y la Veterans Admiuistration
para facilitar la comprensión de los problemas de salud mental que presentaban los soldados que hablan combatido un la Segunda Guerra Mundial. Al cabo del tiempo, el DSM evolucionó más allá de su propósito militar originario y se convirtió on un conjunto de normas o compendio de todos los comportamiontos anormales. Actualmente en su cuarta edición, el OSM-IV está ampliamonte considerado como el sistema do clasificación o taxonomía oficial que deben ulilizar los profesío nales de le salud mental. Describo todos los trastornos mentales que se conocen, ast como otros que se incluyen de forma provisional para una posterior investigación. El DSM-IV incluye doce trastornos de la personalidad, diez de los cuales están aceptados oficialmente y dos son provisionales. Nuestrn libro incluye, además, dos trastornos de la personalidad que aparecieron en la tercera adición revisada del DSM ya que, aunque fueron eliminados de la última edición, estas entidades diagnéstícas siguen siendo ampllameote utiliwdas en el trabajo clínico cotidiano. La tabla 1-1 describe brevemente es· tos catorce trastornos de la personalidad. que se analizan en los restaotes capnulos de este libro.
Vocabulario básico El área del comportamiento anormal poseo su propio vocabulario o jerga. Muchos de los términos utilizados en la exposición de la conducta anormal aparecerán repctidamen· tu a lo largo de este libro. por lo que es aconsejable aprenderlos ahora. Los criterios diagnósticos son las características definitorias que utilizan los profesionales para clasificar a las personas dentro de una categoría clínica. Esencialmente. los crilorios diagnósticos son un conjunto de síntomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diagnóstico. Cada trastorno tiene su propio conjunte de criterios. Algunas de estas listas son breves, y otras más largas. Por ejemplo, el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad incluyo siote criterios. Uno de ellos es: •deshonestidad, índícada por mentir repetidarnente. utilizar uo alías, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer» (DSM-IV, pág. 666). El diagnóstico del trastorno histriónico de la personalidad consta de ocho criterios. Uno de los más interesantes os: «la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento impropio, sexualmente seductor o pro· vocador» (pág. 674). La lista de criterios para cada trastorno de la personalidad incluyo siete, ocho o nueve elementos, cada uno de los cuales describe algún rasgo ceracterrsuco, actitud o conducta muy relacionados con el trastorno en particular. En el criterio del trastorno aotísootal de la personalidad descrito anteriormente, la deshonestidad se considera un rasgo de personalidad, un patrón estable do comportamiento que permanece a lo largo del tiempo y en sttua-
clones diversas. También puede considerarse que los criterios del trastorno histriónico de la persona· lidad definen en parta la seducción como rasgo de la personalidad. ya que los histriónicos se caracterizan por sexualizar, de forma inadecuada, sus relaciones con los demás. Cuando muchos de estos rasgos de la personalidad aparecen de forma conjunta, se dice que conslituyen un trastorno de la personalidad. EJ sujeto con un trastorno antisocial de la personalidad, por ojemp)o. es mucho más que deshonesto; también es manipulador, temerario, agresivo. irresponsable, explotador y carente de empatía y remordimientos. Cuando todas cst.as características aparecen de forma conjunta. constituyen Jo que denominamos un prototipo de personalidad, un modelo psicológico que rara vea se observa en estado puro. El trastorno es similar al prototipo. aunque menos extremo que su expresión más pura. Sin embargo. las personas reales rara vez se corresponden con los «tipos pu· ros». En el DSM no es necesario que la persona posea todas y cada una de las carscterís-
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(.apitulo 1. Trastornos de la personalidad: principios clásicos
t5 ;
1
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ticas de un trastorno de la personalidad paro quo pueda establecerse al diagnóstico de ese trastorno. Lo más habitual es que la presencia de la mayor parte de los criterios sea sufíciente. Por ejemplo, para dtagnosttcar un trastorno b.istriónico de la personalidad es ne· cesarlo que se cumplan cinco de los ocho criterios, y para el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad, cinco do los nueve crttertos. Es posibJe que se observen muchas combinacionos distintas de los criterios díaguésticos. lo cual ratifica que no existen dos personas exactamente iguales aunque a ambas se les baya diagnosticado el mismo trastorno de la personalidad. Así pues, aunque Charles Manson y Je[frey Oahmcr podrían ser diagnostir..ados de trastorno antisocial de la personalidad, sus personalidades son sustancialmente distintas. La determinación exacta de qué diferencia a las personas como Oahmer y Manson del rosto do nosotros requiere una gran cantidad de información biográfica. Por esto motivo, cada capítulo de este libro aborda los factores más importantes para e.l desarrollo de cada t.rastorno de la personalidad. Por ejemplo, una relación muy afable entre un padre y su hija O-< una de las principales vías de desarrollo de un trastorno histriónico de la personalidad en el adulto. La división en categorías presenta W1a gran veataja: la facilidad de uso para aquellos clínicos que deben hacer diagnósticos relativamente rápidos debido a que tienen un gran número de pacientes y un período breve de visita para cada uno. Aunque en estos casos la atención clínica se centra sólo en los síntomas más destacados del paciente. con frecuoncía las categoda.s sugieren un amplio espectro de rasgos que no se han observado directamente. tas categorías partea de la base de la existencia de límites discontinuos. por un lado entro los dislintos estilos do persona.Hded y. por otro, entre Ja normalidad y la anonnalidad, una característica que resulta práctica para el modelo médico. pero no para el funciona· miont.o do la porsonalidad, ya que este último existe de forma continua. Los argumentos de quienes están a favor de la adopción de modelos dimensionales se centran principal· mente en la siguiente premisa: debido a que el modelo categorial lmplica línutes discontinuos entre los distintos trastornos y entre lo nonnalidad y la anonnslídad. es simplemente inadecuado para los trastornos de la personalidad. La dimensión del rasgo tiene, sin duda, varias cualidades útiles. Sin embargo. entre los defensores de este modelo, no hay oonsenso en cuanto a la naturaleee y el oúmero de rasgos necesarios para representar la persona· lídod de forma adecuad». Los teóricos pueden «inventar» dimensiones que cumplan sus ex· pectauvas, más que descubrirlas como si fueran una parte intrínseca de la naturaleza que está stmplemeote a la espera de ser detectada por los científicos. Al parecer, c.l número de rasgos que se requiere para evaluar la personalidad no está determinado por la capacidad de nuestras Invesügecíoues para revelar aJgún tipo de verdad inherente, sino más bien por nuestras preferencias a la hora de concebir y organizar nuestras observaciones. Si utiltzamos más de unas pocas dimensiones del rasgo para describir la personalidad, el resultado será la formación de esquemas tan complejos e intrincados quo necesitaremos una represenlaci6n geométrica o algebraica. Aunque no hay nada intrtnsocamente erróneo en estos formatos cuautitativos. plantean considerables dificultades de comprensión y comunicación antTil los clínlcos.
i
Modelo multiaxial
1
En al DSM, los trastornos se agrupan en función de un modelo multiaxial. Mulliaxial significa, UteraJmente, "arios ejes, cada uno de los cuales refleja un tipo o fuente de información distintos. Más adelante expondremos estas fuentes. y de momento nos centrare· mos en explicar su propósito. El modelo muhiaxial recoge la neeesídad do agrupar los distintos síntomas y caracterfsticas do personalidad do un paciente determinado a fin de poder definir un cuadro qua roOojo al pttlrón completo do funcionamiento de asa perso-
J o
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Trastornos de la personalidad en la vida moderna
6
na. Por ejemplo, la depresión en un trastorno narcisista de la personalidad os distinta de la depresión en un trastorno de la personalidad por dependencia. Dado que los naecíststas se consideran superiores a los demás. suelen deprimirse cuando se enfrentan a pruebas objetivas de fracaso o de íalta de adecuación que son demasiado evidentes como para no tenerlas en cuenta. La autoestima, por lo general excesiva, de estos pacientes se ve bruscamente mermada y esta situación genera sentimientos depresivos. En cambio, los individuos con trastornos de la personalidad por dependencia buscan la protección de personas a las que consideran fuertes. y a las que convierten en aliados instrumentales que se enfrenten a un mundo cruel. En estos casos. la depresión suele ser secundaria a la pérdida de un cuidador significativo. La urilldad do) modolo multiaxial radica on que cada paciente es más que la suma de sus diagnósticos: ambos están deprimidos, pero por razones muy dislintas. No los diferencian sus stntomas superficiales. sino al significado de sus síntomas en el contexto de sus personalidades subyacentes. Si consideramos los síntomas de un paciente en relación con sus características más profundas, obtenemos una comprensión de la persona que trasciende los síntomas y los rasgos de la personalidad considerados por separado. Así pues. decir que alguien es uu narcisista deprimido aporta mucha más información que las meras etiquetas diagnósticas de depresión o narcisismo consideradas por separado. El modelo multiaxial se divide en cinco ejes (fig. 1-1) que reflejan distintas fuentes o niveles de influencia sobre el comportamiento humano. El Eje l.síndromes clínicos, está compuesto por los trastornos mentales clásicos que han sido el tema do estudio de la psicologia y la psiquiatría a lo largo de la historia. El Eje I está estructurado de forma jerárquica.
Conducta anormal
1 Eje 1: Sindromcs dinicos
Eje 11: Tra!>tor~del.a personalidad
-
Eje 111: EnfermcdadC'S mcdi<:as ge~ralcs
Eje rv: Problemas psicológicos, soda1cs y ambitntalcs
Eje V: Escala de t'Yaluación de la 3<"livídad global
1 Ansiedad Ooscsioncs Compulsiones
'°""' D
frastornos afectivos frastorno bipolar Esquizofrenia Ab!ISO de sustancias AbllSO de alcohol Abuso de otras sustandas Trastornos de la
alimtt1tación Anorexia
Bulimia Trastornos sexuales
Esq11 izoidl' Por eY't'l3<:lón Depresivo Por dependl'ncia Histriónico NarC'isista Anusoc;.a! Sádico
Ot>scsívo-
comp11lsivo NcgatiWSt.a
C11alquitr enftrmt'dad m+dica que sea rdtvante para f.a comprensión de Sos trastornos dd E;c I o el Eje II
Ni~l gencral de actividad psicológica. social y laboral
Mas.oqu~
um.tc Esqu izotlpi<:0 Paranoide
º""'
Figura 1-1. Conducti ¡rnorm.al y modtlo multiaxial.
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Capitulo 1. Tr.tstornos de 1, p,tf'SOMlidad: principios clliStcos
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Cada familia de trastornos se subdivide suceslvamerne basta llegar a cada diagnóstico en particular. Por ejemplo, la sección de los trastornos de ansiedad inc1uye e) trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumátlco y el trastorno de ansiedad generalizada. En la sección de los trastornos del estado do ánimo se encuentran la depresióa y el trastoroo bipolar. Otras seccíones comprenden los trastornos sexuales. los trastornos de le conducta alimentaria, los trastornos por abuso de sustancias. etc. Finalmente, cada trastorno se subdivide en criterios diagnósticos, una lista de síntomas que debe estar presente para que puede realizarse ese diagoóstko. El Eje II, trastornos de la personalidad. es el objeto do ostudio de aste libro. El Eje 111 ostá formado por cualquier enferinedad médico que pudiera ser relevante
para la comprensión do un paciente e11 particular. Algunas de estas enfermedades ejercen una influencia muy significativa y otras solamente influyen de manera sutil. Entre los ejemplos de influencias significativas se incluyen los traumatismos craneales, los efectos debidos al abuso de una sustancia o a una medicación, los síndromes genéticos y cualquier enfermedad del sistema nervioso. de los aparatos respiratorio. digestivo o genltourinario, de las estructuras cerebrales o do cualquier sistema corporal que influya en la actividad psicológica. Como ejemplo de influencias sutiles encontramos el temperamen-
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•
1 ·i
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to, eotendldc como patrón de actividad y emotividad determinado genóticamonto. así como los patrones constitucionales y hormonales. Básicamente. e] Eje ID sirve para tener en cuenta que el organismo no es el moro recipiente del alma, sino que Ja persona es un todo físico y psicológico. En términos informáticos. cualquier software requiere un hardware, y según sea la estructura de esto hardware, promueve las funciones del software. las bloquea o las haca funcionar do forma distinta a lo babilual. AJgunas personas, por ejemplo, poseen una unidad central ele procesamiento que funciona con dificultad y cruje con cada operación. aunque nunca falla, mientras que otras parecen funcionar con precisión y de forma afinada, aunquo solamente en apariencia. Los factores Itsícos siempre influyen sobre la actividad psicológica, aunque sólo sea porque el cuerpo es el sustrato físico del que emerge la monte. Cualquier persona que haya sido sometida a una lo· hectomía puede corroborar esta aseveración, aunque es probable que uo le preocupe demasiado. El .Eje IV está compuesto por cualquier factorpsicosocioly (ltnbiental que pueda ser relevante para la actividad psicológica. Incluye problemas relacionados con la familia o el grupo de apoyo primario, como la muerte de un familiar. una separación o un divorcio. abusos sexuales o físicos. conflictos familiares o una disciplina doméstica inadecunda. También incluye los problemas que aparecen en el entorno social ajeno a la familia. As(, los problemas educativos incluyen las dificultades de lectura. la carencia de una educación académica suficiente y los oonOictos con los profesores. Entre los problemas laborales encontramas la pasibilidad de perder o la pérdida del empleo y los conflictos con los superiores o los compañeros de trabajo. Por último, el Eje IV también contempla cuestioaes más ge-
nerales relacionadas con problemas econ6micos y legales como. por ejemplo. estar pon· diente de un juicio. Esencialmente. el Eje [V considera que cada persona existe y desarrolla su actividad on
una serie de contextos distintos que pueden ejercer un profundo efecto sobre el individuo. Por ejernplo, si 11.1\a persona narcisista as despedida de su empleo, es muy probable que el despido tenga que ver con una actitud intolerable de superiorídad. Los narcisistas consideran que
están por enctma da toda norma o persona, basta el punto de contradecir o desobedecer a sus superiores. Algunos llegan a pensar que están por encima do la ley, como si las normas de urbanidad so establecieran para los demás y ellos quedaran exentos de cumplirlas. Si se [untan todas estas piezas -los síntomas actuales, las características de la persoualídad y los estresores pstoosocíeles-e se obtiene una visión compleja, pero lógica. de la persona. Si. ade-
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Tras.tornos de la personalidad en la vida moderna
més, so ccnsldernn estos füc;:torBS en relación con detalles biográficos especrüccs, el resulta· do es una visión general que vincula el pasado evolutivo oon el presente patológico y que explica oómo se han formado las caracrerrstícas de personalidad y los srntornss actuales, cómo so perpetúan y cómo pueden abordarse desde el punto do vista terapéutico. Esta integración compleja de toda la infonnación disponible se conoce como cenoeptualízacíén del caso, A difcrencla do los otros ojos. ol Eje V no dispone de un contenido espectñco propio. Una vez que se ha conceptualizado e) caso, el paso siguiente es determinar la gravedad. es decir, en qué medida es patológico el cuadro global que se observa. Para determinar la gravedad so combinan los problemas observados en los otros ejes para obtener una puntuación global que reflejo el grado de actividad psicológica, social y laboral, denominada Escala de Evaluación de la Actividad Global (EF.AG), que puntúa del O al 100. Esta escala puede ser administrada en cualquier instante de la evolución del paciente, tanto en la admisión en urgeacias como en el momento del ingreso o del alta. Asimismo. las puntuacíones de la escala pueden reflejar la actividad global durante un período determinado: por ejemplo. la última semana o eJ último año. Se excluyen las limitaciones debidas a incapacidades físicas. En general, el Eje V constituye un Indice global de salud y patologfa psicológicas. Este tipo de medidas suele ser útil para evaluar longitudinalmente la evolución de un paciente. Aunque es posible que el lector esté tentado de memorizar los cinco ejes del modelo multíaxíal. es mejor que comprenda el propósito del modelo, es decir. por qué ha sido díseñado de esta manera. La razón fundamental es que este modelo garantiza que se preste aten· ción a todas las posibles fuentes de psicopatologfa y, por tanto, incrementa la compren· sión clínica. Si alguien visitara al médico para que se le realizara una exploración física, probablemente estaría esperando una revisión complota que incluyora los pulmones, el corazón, los riñones y cualquier otro órgano o sistema corporal importante. Un médico que le asegurara que está sano tras un simple control do la presión artoriaJ no sería de fiar. Lo mismo ocurre con los trastornos mentales. La psícopetologra es mucho más compleja. así que no debe pasarse por alto ningún aspecto de la evaluación que pudiera ser relevante. Cada uno de los ejes del modelo multiaxial corresponde a un nivel de organización d islinto, de manera que cada uno de ellos contextualiza aJ ínmedietamente anterior. modifica su significado y altera su relevancia. El Eje I es ol problema actual, la razón que justifica que el paciente esté recibiendo atención en urgencias psiquiátricas o esté sen· tado frente a un psicotcrapeuta. El Eje U. que incluye los trastornos de la personalidad, proporciona un sustrato y un contexto que permiten entender los síntomas del Eje l. La personalidad. entendida como sustrato, comporta que cada persona tienda hacia el desarrollo de ciertos trastornos cltnicos en voz de otros. Por ejemplo, las personalidades evítadoras rehuyen el contacto con los demás. aunque buscan desesperadamente en ellos intimidad. aprobación y autoestima. Por el contrario, los narcisistas, que suelen ser personas que fueren excesivamente consentidas en su infancia, crecen con un sentimiento de superioridad que los demás suelen ver como excesivamente arrogante y de grandeza. Do los dos casos. el evitador es el más propenso a tener miedo a hablar en público. y el narcísista tiene más posibilidades de que le despidan de su empleo por arrogante. Una vez que se conocen las características de personalidad de un individuo es más fácil predecir qué tipo de problemas puede tener. La personalidad. a su vez. parte do la bíología y se integra en el entorno psicosocial. Somos seres físicos y socíales. Cuando los problemas parecen estar causados principalmente por factores relacionados con la personalidad hablamos de rasgos caracterológicos desadaptativos o de trastornos do la personalidad. Cuando los dificultades están relacionadas principalmente con factores sociales o ambtentalos debe diagnosticarse uno de los trastornos adaptativos del Eje Jo indicarse la existencia de alguno de los problemas vitales del Ejo IV. La personalidad constituye el nivel organizador en el que se sintetizan estos efectos (fig. 1·2).
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capitulo 1. Trastornos de la personalidad: prindpio.s clisic:os
Eje IV
Soda!
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Psicológico
e¡, 11
---Biológico
9
El <:atim:r ,cprcsenta l.a su.ma total die: las innuC11· <:iM sobre la pcnonalidadderivadas de los niwlcs de organización M IMquc se ubica la P(rsona. i.n· duida la familia, los parts y la sodot:dad La pttsonalidJd ,cprtstnta la inttrattión eeeplt.ja dt las infh.1~<:i~ dtl ankte, v d tempera-
mento, d patrón d.c caractedsñcas eue abarca la ('()f'ftpltta OOf'IStt111<:i6nde 1.i persona
El ttmp,c:r,mt.nto representa la suma total de las influcf\('IM, SObrt la ~nalidad dt los nivtl6 de organl:aclón exisut1tes cn la p,opia ptr'SOna. como et perfil de ncurotran.smisión y los rasgos dctc,minados gtnlticam,ntc de forma mis directa
figura 1-2. Nivtlc:s de organización y su rttación con t.l modefo multiaxial.
EjcN
Estrr:sores pskosodalcs
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íra>to,no dt 111 p('f)Oll.ahdad
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Los ~tr'50rts ~MI"'-· tt0nómkos. ete, son anátogos. a los agentes lnfcctlosos
Figura 1-3.
El Eje IV y el Eje JI inttta<:túan para producir t.l Eje l.
C,opy nqhteo r atenal
10
Trastornos de la personalidad en la vid.a moderna
El modelo multiaxial contempla todos los factores relevantes que causan, contribuyen y perpetúan los síntomas concretos. a la \ICZ que nos orienta sobre el desarrollo de la psiccpatología. En la mayoría do los casos. la interacción de las característicasde personalidad y los estresores pslcosocíales conduce a la expresión de los síntomas psicológicos. En otras palabras. los Ejes U y IV interactúan para producir el Eje 1 (fig. 1·3). Cuando la personalidad del individuo incluye numerosos rasgos adaptativos y relativamente pocascaractortsrícas desadaptativas, se incrementa la capacidad de afrontar con eflcecle adversidades psícosocíales como la muerte y el divorcio. Sin embargo. cuando la estructura de la personalidad Incluye muchos rasgos desadaptatívos y pocos adaptativos, incluso los estresores más leves pueden precipitar un trastorno del Eje l. En este sentido, la personalidad puede considerarse como el «equivalente psícolégícos del sistema inmunita_rio del cuerpo. Cada uno do nosotros vivo en un entorno de bacterias potencialmente infecciosas, y la fortaleza de nuestras defensas detennina si estos microbios nos afectan y. ea úlUmo término. provocan una enfermedad, Los sistemas inmunitarios vi· gorosos contraetecen fácilmente a los organismos infecciosos. La debilitación de los procesos inmunitarios conlleva la aparición do una enfermedad, La psícopatología debo ser entendida siguiendo el mismo patrón interactivo. Eu esta caso no son nuestras defensas tnmuntarías, sino nuestro patrón global de personalídad -
La personalidad y el modelo médico: un concepto erróneo AJ describir los trastornes de la personalidad como entidades indopendiontos susceptibies de recibir un diagnóstico, el DSM promueve la creencia de que son enfermedades médicas aisladas. En realidad, esto no es así. Los supuestos causales subyacentes del Eje I y los del Eje II son distintos. La personalidad es el patrón de características que incluye lu consta1ación complota de la persona. La personalidad no se limita a un solo rasgo, sino que incluye lo. totalidad de características de la persona: interpersonales, cognitivos, psicodinámi· cas y biológicas. Cada rasgo refuerza a los otros para perpetuar fu estabilidad y fu consístcncia conductual de la estructura completa de la personalidad (fig. 1-4). Por tanto, en el caso da los trastornos da la personalidad, Jo etiologfa se sitúa literalmente en todas las áreas. cada dominio interactúa e tuñuye on los otros. y todos ellos do forma conjunta man· tienen la integridad de la estruclura completa. Por el contrario, las causas de los síndromes clínicos del Eje I son más localizables. Por ejemplo, la causa de la apnrición de un trastornoadaptativo reside en un cambio reciente en las círcunstancias vítales aJ que es difícil adaptarse. En este caso. las causas y las consecuencias son díferenciebles, y se puede observar una distinción discreta entre la «enfermedad» subyacente y su expresión síntométíca, Por ejemplo, las dificultades do adaptación podrían dar lugar a sentimientos depresi· vos. Sin embargo, en el caso de los trastornos do Ja personalidad no os posible diferenciar entro enfermedad y síntoma, ya que la causalidad procede de cualquiera de los dominios de la actividad. Cada elemento de la estructuraglobal sostiene al resto. Esto explica por qué los trastornos de la personalidad son tan resistentes a la terapia psicológica. Dado que los trastornos de la personalidad no son enfermedades, debemos ser muy cuidadosos en el uso coloquial que hacemos del término. Imaginar que un trastorno de cualquier tipo pueda ser cualquier cosa excepto una enfermedad médica es muy difícil. La
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Capítulo 1. Trast0tnos de la pNSOnalidad: pñndpios eíéslccs Síndrome dí.nico del Eje I Slmoma 1
Síntoma 2
Slntom-.a 3
11
Trastorno de la pcl'SONl!idad
Sintorna 4
/.
Rasgo A
Rasgo H
·~
Rasgo8
Rasgo F
RasgoC
ENFERMEDAD
Figura
RosgoG
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------,·~·
....
Rasgo O
Rasgo E
1-4. Comparación del patrón causal de los trastornos del Eje I y del Eje 11.
concopción de la personalidad como la matriz inmunitaria que determina nuestra buona sa· lud psicológica pretende romper el viejo hábito de definir los síndromes pstcopatológlcos como variantes de una enfermedad. es decir, como una anudad ajena o una lesión que so in· troduce do forma insidiosa un la persona para socavar sus funciones denominadas «normalos». La antigua noción de que todos los trastornos mentales reflejan iovastoaes externas o procesos enfermizos íntemos no es más que un rebrote de ideas precienlíficas como las que sostenían la existencia de demonios o espíritus que poseían o embrujaban a las personas. El papel de los agentes infecciosos y las lesiones anulómicas en la medicina hu renovado este tipo de visión. Aunque los demonios ya forman parle de la bistoria antigua, la etíología de los trastornos de le personalidad sigue siendo percibida en función de entidades
externas que invaden y desorganizan un estado que, de no mediar ese rector externo, sería
completamente normal y saludable. Aunque los hábitos lingüísticos nos han obligado a utilíaar ost& lipo do termínologta, es imposible que alguien tonga un trastorno do la personalídad. sino que es la complota constelación de la persona la que dctonnina el potencial para la adaplación psicológica o la enfermedad.
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1 i 1 i
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Normalidad frente a patología No es posible diferenciar de forma absolutamente objetiva eutre normalidad y anormalidad. Todas las distinciones de esto tipo. incluidas las categorías diagnósticas del DSM·lV. son en parte construcciones sociales y artefactos culturales. Aunque las personas se pueden agrupar en función de criterios explícitos y estas clasificaciones contribuyen a la rsspetabllldad de la ciencia, la intención de agrupar y al acto de clastñcar a las personas en grupos dtagnósucos son ünícamonte sociales. Todas las definiciones de parologta, dolencia, mal. malestar. enfermedad o trastorno están cargadas de valores y san circulares (Falnsteín, 1977}. Los trastornos son lo quo rratau los médicos. y lo que los mé dicos tratan es1:á definida por normas sociales implícitas. Dada su base social, es probable que la mejor definición de la normalidad sea la conformidad con los comportamientos y costumbres trpicos del propio gru1>0 o culture. Por tanto, la patología se definirla a partir de los comportamientos atípicos, irrelevantes o distintos de los del grupo de referen-
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Trastornos de la pe
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Tabla 1-2. Personalidad obsesivo-compulsiva,desde la adaptación hasta la alte
Ptñtt'tionisia
Adaptativo
Subd.lnlm
TrastDrno
Tu1storM graYe
,Tengo ql>( estar
•Tt"90 que insistir en
,No puedo dcja1 de
•Nada está
019utloso ck lo que
las cosas QtJC t\190 hasta que cst4n blct1:1
trabajar en las cosas hasta qi,c están pertectas, incluso si ya
suflótntcmcntc !»tn,
hago,
l'Mll'IC3
as. que nuoca termino nad.l•
no ~rvcn p¡ra lo que
&as necesitofrabajador
,Crto que hay que ser responsable en el crabajoe
,Raras veces tengo tiempo libre para
actividadts de ocio o para m.i familia•
,Me pongo muy nervioso si qu(da alg,o por ,1cabar. Nunca he idode va~ion~
,:Me product mucha angustia irme de la oficina s;i queda algo
por hacer. Trabajo hasta tan tardt que
s11elo acabar qucd,.ndorne dormido Planificador
.Antrs de hacrr alguna
cosa me gusta pt1tsar en todas las aJtc:tNtivas-
Moralmente: escrupuloso
Concienzudo
,Me: gusta t\attr 60 correctos
,Me: gus.ta toma,mt mi tempo paro: ha«r I~ (OSa,s
bitnt
,Intento tcntt M cutnta tantas posibilidades que es muy dlf,dl tle931 a t0tnar una dttisión•
1.Mt
~lgunas veces sov poco toltrante con las personas que tienen unas normas morales inferiotts a las mias-
dk molesta la laxitud tnORI y ta indulgencia qut obsc:rw en el Mi de la humanidad,
tCrro que todo aquel que: st dcsvic: de: lo eorreete debe ser seveareente casti93do
cA.lgunas veces oto que: los de!Ñs ptnsar.\n mal de mi si t:nc:tttntran et mts minimo fallo•
r.No puedo dtpr de trabajar ha,ta que estoy convencido de que: los dtmás estarán satisf«hos dt mi
,Las cosas raras veces me emocionan,
,No CttO que se.a adecuado txprtSar las (f'l'IOClones•
confundido intc:nt,ndo 3ntidpar todas bs pcsít,ilida
pe)( SUS f11 UISI
trabajo.
Emocionalmente rontrolado
siento um
,Tr.t190 que a.n.alizar todas las alternativas antes rk dttidinnc,
diay l)(l(aS cosas CQtl las qut di:sln,tt, e:
lt1ctuso ((In esas cosas me: cutsta disfrut.;r,
•Reviso continuamente
mi trabajo hasta que estoy compltt..amtntt ~uro de qut nadit: tnrontrart ningün t:l'l"Or t:n ti,
,No cree que: las t~ sirvan p1ra nada. Nunca en la vida he disfrutado dt nada,
cta. No es sorprendente que los autores norteamericanos hayo.n definido Je normalidad como la capacidad para desempeñarse da una forma independiente y competente que pormila obtener nna sensación ds satisfacctén y graliOcación. Otras culturas pueden tenor otros estándares; on Asia, por ejemplo, no so valora tanto el individualismo como el respeto por las normas del grupo. La normalidad y la patología se sitúan en un continuo. Una se convierte lentamente en la otra. Dado que los trastornos de la personalidad están formados por rasgos desadaptatívos, existen dos formas en que la patología de Ja personalidad se agrava a lo largo del contínuo entre la salud y la patología. En primer lugar, cada rasgo puede intensificar su expresión: la aserlividad puede dar lugar a la agresividad, o la deferencia ccnvertírse en masoquismo. En segundo lugar, puado incrementarse el número de rasgos desadaptauvos. Si comparamos las afírmactoncs do la tabla 1-2 relacionadas con un subgrupo de rasgos compulsivos. podremos observar íácilmcntc cómo la normalidad da Jugar, de forma gradual. a un trastorno de la personalidad.
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(.apitulo 1. Tra1tornos M la personalidad: ptíndpios C:lásicos
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ÉNFASIS EN l.A CULTURA Y LA PERSONALIDAD La estudiante incomprendida lA INTERACCIÓN DE lA CULTURA Jenna. una tstudiante de pñmer curso de psicologia, tenía que escribir sus imprtsiones sobre una sesión de terapsa grabada en vídeo, en la que un terapeuta novel trataba a una estudiante asiática que le habia derivado su profesor porque p,-esentaba una timidez excesiva. Jenna se dio coenta de que, independientcmente ck' lo que dijera el terapeuta, la estudiante siempfe parecía estar de acuerdo. AJ final de. la sesión se entrevistaba al terapeuta y se le pfeguntaba cuál era su impresión del caso. El terapeuta reafifmó la opinión del profeso, sobre la timtdezde la estudiante y pronosticó un cambio rápido dado que la estudiante no ofrecia ninguna resistencia. Tal como indiCO et proftsor de Jenna, esta conclusión era in· correcta. De hecho, la joven estudiante no mostraba desacuerdo con el terapeuta. que era mucho mayor, debido a razones culturares, Una vez se la autoñzó a estafen desacuerdo, se dtscubrió que la explicación a su comportamiento tenía que ver con las costumbres de su grupo de referencia y no con rasgos de personalidadestabtes, En conseeuencia. se ftorientó la terapia para que la tstud,ante se adaptara a las CXf)«:tativas de la cultura nofttameric.ana y no hacia un cambio dt personalidad.
Los trastornos de la personalidad se distinguen por tres caractenstícas patológicas (Mi· llon. 1969). La primera procede directamente de la concepción de la personalidad como la analogía psicológica del sistema inmunítario: los trastornos de la personalidad tienden a presentar unn estabilidad frág:il, o una carencia de capacidad de adaptación. en cond.iciones de ostros. La mayoría do las personas dispone de variadas y Ilextbles estrategias de afrontamiento. Cuando una determinada conducta o estrategia no funciona. las personas normales
cambian y pasan a utilizar otra. Sln embargo. las personas con un trastorno de la personalidad tienden a utilizar las mismas estrategias una y otra vez. con variaciones mínimas. El
resultado es que siempre acaban empeorando las cosas. En consecuencia. el grado de estrés se incrementa, amplifica su vulnerabilidad, provoca situaciones críticas y produce percepciones de la realidad social cada vez más distorsionadas. La segunda característica se solapa con la primera: las personas con un trastorno de la
personalidad son inflexibles desdo el punto de vista adaptativo. El funcionamiento de la personalidad normal incluye la capacidad de ser flexible en cuanto al papel que se desempeña, es decir, la capacidad de saber cuándo lomar la iniciativa y modificar el entorno y
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cuándo adaptarse a lo que al entorno dtspoue. Las personas normales son ílexibles en sus interacciones, es decir, sus inícietivaa o reacciones son proporcionales y adecuadas a las circunstancias que las suscitan. Cuando la situación limita la conducta, el comportamien-
to de las personas normales tiende a coincidir, independientemente de la personaJidad. Si el jafe quiere qua las coses se hagao de una manera determinada. la mayoría de las personas
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sigue sus indicaciones. Es un tipo de siluación que está muy bien deflnído. Casi todo el mundo sabe qué hacer y cómo comportarse. y casi lodo el mundo coincide. En cambio. las personas con un trastorno de la personalidad disponen de pocas estrategias y conductas alternativas. y las imponen rígidamente sobre unas circunstancias para las que no encajan. Las personas con un trastorno de la personalidad impulsan o con· trolan ímplrcttameore las situaciones interpersonales mediante la intensidad y rigidez de sus rasgos, que constriñen el curse da la Interacción. Dado qua no pueden ser Ilexlbles, el
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se produce una crisis. En consecuencia. se reducen eüo más las oportunidades de aprender estrategias nuevas y más adaptativas. y la vida se vuelve mucho menos placentera.
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entorno debe Oexlbilizarse al máximo. Cuando el entorno no puede adaptarse a la persona Copyrighted material
Trastornos de la ptrSOnalidad en la vida mod,ma
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La tercera caractertsuca de las personas con un trastorno do la personalidad es conse-
cuencia de la segunda. Dado que estas personas no son capaces do cambiar. los repertorios patológicos que dominan su vida se repiten una y otra vez como círculos viciosos. Las por· sonalidades patológicas son, a su vez, patogénlcas. En efecto, la vida se convierte en una es· pecio do primor acto teatral fallido que se repite una y otra vez. Pierden oportunidades de mejorar. ocasionan nuevos problemas y crean constantemente situaciones que replican sus fallos y que suelen ser variaciones mínimas sobre unos pocos asuntos relacionados con la autodeveluacién.
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ÉNFASIS EN LA PERSONALIDAD Y LAS RELACIONES
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El empresario compulsivo ¿CÓMO INTERACTÚAN LAS PERSONALIDADES? Ansiosa por apsender las caracteristicas de los distintos trastOfnos de la personalidad, Jenna pi dió a su supervisor materiales que ejemplificaran de fonna directa cada una de las personalidades, Sr le pwporcionó, previo conStntimiento de las personas implicadas. una cinta con la grabación de una entrevista a una pareja, Durante la sc:sión la esposa se: quejaba con amargura de que su marido, casado con ena c:n segundas nupcias. casi ne estaba con su familia. Cuando se le: preguntó por su pn mc:r divorcio. el hombre: sc:ntc:nc:ió sofc:mnc:mc:ntc: que su primera esposa era incapaz dc: tomarse la vida en serio y que: se negaba a ayudarle: mientras él trabajaba inc:ansablc:mc:ntc: revisando y volvien do a tc:Vtsar los dc:tallc:s operativos de su nuevo negocio. Más adelante refirió que: aunque: sus dos es posas apreciaban su tenacidad y gran capacidad para concentrarse c:n c:I trabajo, ambas se quejaban de que: su matrimonio carecía de intimidad, espontaneidad o romanticismo. Tras la obtención de nuevos datos, el marido fue: diagnosticado de trastorno obsnivocompulsivode: la ¡xrsonalidad. Su rí gida filosofía laboral y su ilimitada formalidad le habian creado problemasprácticamente: idénticos en las dos relation~.
I PERSPECTIVAS INICIALES SOBRE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD La historia de toda ciencia incluye una fase precientífica de historia natural en la que
las cuestiones principales son: ¿cuáJes son los fenómenos esenciales de nuestro campo? y ¿cómo podemos conocerlos? Lo ideal es que a medida que se vayan obteniendo nuevos datos, fruto de metodologías cada vez más sofisticadas, el sentido común empieoe a dar paso a explicaciones teérícas quo no sólo integren y u.nifiquon las observaciones dispares, sínc que también sugieran nuevas direccionas para futuras tnvesugactones. La teorfa de la relatividad. por ejemplo, predijo la existencia de agujeros negros. En la actualidad, las evidencias acumuladas durante varias décadas sugieren la exislencia de uno o más agujeros negros en el centre de cada galaxia. Por supuesto, nadie puede oler, saborear, tocar, oír, ni siquiera ver un agujero neg:ro. Dado que ni tan sólo la luz puede escapar del poder de su gravedad. siempre permanecerán ocultos a la observación directa. Los científicos deben inferir lo existencia de agujeros negros a partlr de las predicciones de la teoría de la relatividad y de los efectos observables en su entorno espacio-tiempo. Los avances tecnológicos también han permitido poner a prueba muchas otras predicciones de la teoría de la relatividad.
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capitulo 1. Trastornos de ta ptrsonaUdad: principios dásiros
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J\ partir de este breve ejemplo. os fácil ver la función do la teoría en la ctenc¡e. Las
teorías nos representan el mundo do una fanna quo explica las observaciones existentes. No obstante, también van más allá de la experiencia directa. una característica conocida como significado excedente. Las teorías aprovechan las evidencias disponib)os, pero también nos permiten realizar nuevas predicciones, precisamente porque exceden a la evidencia. Así. las operaciones matemáticas de lo. teoría do la relatividad pueden ser utilizadas para pre· decir exactamente qué sucedería si alguien se cayera en un agujero negro, aunque nunca volviera para explicárnoslo. En las ciencias naturales, la teoría y la experimentación llenen la misma importancia. Algunas voces en la historia de la ciencia, como en el caso de la teoría de la relatividad, la teoría sobrepasa la capacidad de la ciencia para realizar observaciones. Los agujeros ne· gros eran una consecuencia matemática conocida de la teoría de la relatividad mucho autos do que los clentffícos empezaran a diseñar procedimientos para observar sus efectos. Por otra parte, las nuevas tecnologías pueden permitir observacionesmás detalladas, precisas y abundantes que desafíen les teorías existentes. hasta el punto de que áreas enteras de conocimiento pueden entrar en crisis. A su voz. la rápida disponibi1idad do nuevas observa· dones hace posible la experimentación a fin de progresar sin trabas y acelerar la formula· ción de la teoría. Así, la ciencia madura. Por ejemplo, el alcance deJ telescopio Hubble es tan amplio que los cosmólogos todavía no pueden asimilar todo lo quo los ofrece esta nueva herramienta. Dado que para cada fenómeno suele haber varias teorías que oompiten en· tre sí, la determinación de cuál es la correcta dependo do la consrruccíen de un paradigma experimental diseñado para producir resultados consistentes con una teoría e inconsístentes con otra. De esta forme, la investigación tiende a acercarse u la verdad y rcduoc, de forma gradual y mediante la experimentación, el número do teorías posibles. No obstante, las cíencías sociales son fundamentalmente diferentes. Mientras que la in· vestígacién en las ciencias naturales puedo llegar a completarse a partir de la ínteracdón en· t.ro la teoría y la investigación, las cíencias sociales son abiertas. En este caso, el progreso se produce cuando de ropente surge un nuevo e interesante punto de vista. Lejos de sustituir los paradigmas establecidos, la nueva perspecñva coexiste <:OJl sus predecesoras. lo que permite el estudio de la materia en cuestión desde un nuevo ángulo. Una perspectiva es. por deñuicton, una forma de ver las cosas. En consecuencia, los experimentos sobre el paradigma son tanto imposibles como innecesarios, ya que se sobrentiendeque ninguna perspectiva es. por sí misma, capaz de abarcar toda el área de estudio. Por tanto, la tolerancia so convierto en un valor científico y el eclecticismo on una norma. É:n el estudtc do la personalidad, las perspectivas dominantes son la psicodinámica, la biológica. la interpersonal y la oognítíva. También podrían incluirse otras concepcionesmarginales. quizás existenciales o culturales. Algu· nas de ellas solamente ofrecen un grupo de conceptos y principios, y otras generan sistemas completos de constructos de personalidad que suelen ser muy distintos de los del DSM. Por suerte, ya conocemos las concepciones más importantes en este campo, aunque siempre es posible que queden por descubrir teoríasalternativas. Los capítulos que explican cada trastorno de la personelidad abordan estas perspectivos; por ejemplo, la visión cognitiva. psicodinémica. biológica e interpersonal del trastorno antisocial de la personalidad. La naturaleza abierta de las ciencias sociales tiene consecuencias importantes en cuan· to a la forma en que se estudian. La historia de la ffsica como ciencia os interesante, pero es meramente incidental en relación con la forma de estudio do sus materias. Las leyes universales son relaciones universales. Si Einstein no hubiera nacido. las ecuaciones que describen las relaciones entre la energía y la materia. entre el espacio y el tiempo, seguirían siendo las mismas. Podemos estar en desacuerdo en cuanto a cuestiones políticas y religiosas. pero todos vivimos en el mismo universo físico y las operaciones matemáticas que describen ese universo constituyen una única verdad sobre su naturaleza.
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Trastornos de la ptrsot'lalidad en la vida moderna
Sin embargo, en las ciencias sociales. las distintas perspectivas se van descubriendo de una forma no necesariamente ordena.da. Las últimas perspectivas tienden a aparecer como
reacciones a les precedentes. las ciencias sociales tienon lo que los filósofos denomina· rían una estructura contingente: si F'roud n.o hubiera nacido. la historia y el contenido de la psicología habrían sido dislintos. De hecho, es probable quo la única razón de la in· fluencia de los trabajos de Freud sea la prímacla. Simplemente, Freud fue el primero. Una voz que el psicoanálisis se hubo establecido, la üalca perspectiva realmente competitiva era la biológica. El psicoanálisis ora tan dominante que llegó a ser sinónimo de estudio de la conduela anormal. Dado que las perspectivas cognitiva e interpersonal aún no se habían es· lnblecid.o, so tardó un tiempo en descubrir que el psicoanálisis era sólo una parte de la psicopatologla y no constituía la ciencia psicopatológica en su totalidad. Los autores poste· rieres estudiaron los trabajos de Freud y llegaron a elaborar puntos de vista que reflejaban importantes discrepancias con la teoría original, así que hoy en día el padre del pstccanélisis es una de las figuras históricas más famosas y más refutadas. Como os natural, al estudiar a Freud. estos importantes autores también fueron influídos por él y, por decirlo de algún modo. se convirtieron en psíccenelístas «antes que fraíles». En cualquier campo de estudio, las perspectivas raras veces aparecen completamente formadas. Las ideas nuevas se funden poco a poco y tardan un tiempo en formar un nuevo punto de vista. En ese momento. muchos autores que pertenecían a la antigua escuela pasan a ser figuras de transición, dillciles de clasificar. Harry Stack Sullivan, de quien hablaremos más adelante. reaccionó de forma tan Intensa contra el psicoanálisis que en la actualidad es considerado el padre de la perspectiva interpersonal. Sin embargo. muchas de las nociones de Sullivan fueron anticipadas por Alfred Adler, qua también reaccionó con· tra Freud. No obstante, Adiar es considerado pstcodínamíco y Sullivan interpersonal. En cualquier caso. la teoría Interpersonal contemporánea ha avanzado tanto qua algunas veces, desde la perspectiva actual, Sulllvan parece analítico. La comprensión de la naturaleza abierta da las ciencias sociales y do su forma de evolucionar puede parecer tangencial pero, de hecho, es fundemental para entender la personalidad y sus trastornos. Cada perspectiva aporta contribuciones a distintos aspectos de la personalidad, aunque la personalidad no puede dividirse en partes. La personalidad es un patrón de camctertsttcas que abarca la constelación complota de la persona. Cualesquiera que sean sus distintos aspectos, la personalidad refleja su funcionamiento conjunto y entremezclado. Es pnsible que en ocasiones alguien asegure que en realidad la personalidad es blclogíca. o cognitíva. o pstcodínémíca. pero esas afirmaciones no son ciertas. El propósito explícito de una perspectiva es poner de manifiesto distintos aspectos de un mismo fenómeno para estudiarlo y comprenderlo. Un solo elemento no puede explicar el todo. Cada perspectiva no es, por defínícién, más que una visión parcial de una totalidad tntrínsece. La personalidad es la integración de estas perspectivas. el patrón global o gestalt. Cada punto da vista pertenece al estudio de la personalidad. pero la personalidad es más que la suma de sus partes. En los dos apartados siguientes trazaremos la historia de dos importantes perspectivas contrapuestas sobro la personalidad: la biológica y la psicodinámica. Entro otras cosas. estas perspecuvaa han aportado importantes unidades de análisis -el taroperarnen· to y el carácter. respectivamente-e que, en ocasiones, han intentado reemplazar a la propia personalidad como objetivo del estudio clínico.
Perspectiva biológica El Ejo ru del DSM contempla una importante dimensión de la naturaleza humana: todos somos criaturas biológicas. el resultado de cinco mil millones de años de evolución qui· mica en el planeta Tierra. En el transcurso de nuestra vida cotidiana no solemos pensar en
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tapitulo 1. T,astomos de: ta ptrsor1alldad: prin<:lpios tfflsicos
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el vínculo entre mente y cuerpo. Nuestro físico suela desplegar. sobre todo cuando somos jóvenes, una gran actividad de fonna tan sincroniwda que sus funciones son transparentes por completo. Desde un punto de vista subjetivo. nuestra existencia parece la de un alma capturada o encerrada en un cuerpo, no la de un ente global que emerge de una compleja organización física de neuronas que se comunican qulrulcamente mediante sinapsis. La Husióo es tan potente que, durante siglos, los filósofos han debalido si el universo está compuesto por mente. por materia o por ambas. Todos tenemos la impresión de que nuestras mentes son independientes y nuestra voluntad libre. Dado que nuestras decisiones parecen ser siompro propias, no podemos imaginar que nuestros organismos sean algo más que meros recipientes. Por tanto, no es extraño que muchas religiones sostengan que cada uno de nosotros poseo un alma inmortal que escapa tras la muerte del cuerpo. Sin embargo, des· de ol punto de vista de la ciencia, los humanos somos seres sociales. psicológicos y bíológicos. Como tales, nuestra voluntad no está ni totalmente determinada ni es totalmente libre. sino sometida a las influencias de cada área de organización de la naturaleza. Las influencias biológicas sobre la personalidad pueden entenderse como proximales (cercanas] o distales (lejanas). Las influencias distales se originan en e) código genético e in· cluyen características heredadas que son transmitidas como parte de la historia evolutiva do nuestra especie. Muchas de estas características son sociobiol6gicas. Existen porque la recombinación genética no es posible en ausencia de la soxualídad. Como prerrequlstto de la evolución. somos seres con un sexo determinado que intentan maximizar la representa· ción de sus propios genes en el mercado común genético. La mayoría de os-tas caractcrísticas ejerce una i.nflueocia sutil, pero incluso entre los seres humanos los machos tienden a sor más agrestvos. domínantes y territoriales. y las hembras suelen ser más sociales, amorosas y maternales. Entre las personalidades normales os-tas tendencias se expresan de far. ma débil, pero algunos trastornos de la personalidad caricaturizan los estereotipos de su función sexual, sobro 1.odo las personalidades antisocial y narcisista entre los hombros. y las personalidades histriónica y dependiente entre las mujeres. Existen otras Influencias biológicas sobro la personalidad que so centran en causas proximales. Son influencias quo deben su existencia al hecho do que somos sistemas biolégicos complejos. Cuando las estructuras que subyacen a la conducta discropan entra sí. la propia conducta se ve afectada. Los dos conceptos de este estilo qua son relevantes para la personalidad son el temperamento y la constitución.
ÉNFASIS EN LOS SESGOS SEGÚN EL GiNERO
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SesJ!O debido al génen, en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad ¿TIENEN LOS CÚNICOS DETERMINADAS EXPECTATIVAS SEGÚN EL GÉNERO DE LOS PACIHfilS?
tExisten ciertos trastornos de la personalidad que son mas frecuentes entre los hombres que en· tre las mujeres. y viceversa? Las mujeres recurren al tratamiento mental en mayor medida que: los hombres. Por tanto. en los centros de salud mental suele haber más mujeres que hombres. Por el contrario, dado que entre los veteranos de guerra se cuentan mas homb
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Trastornos de la ~rsonalidad en la vida moderna
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ÉNFASIS EN LOS SESGOS SEGÚN EL GÉNERO (continuación} discrepanda en la frttuencia de los diagnósticos, sobre todo en lo qve respecta al gran número de
mujeres diagnosticadas de trastorno limite. por dependencia e histriónico, es sexista. Sin embargo,
aunque el OSM-IV coincide en que estos tres diagnósticos son más frecuentes entre las mujeres, tambien indica que los trastornos paranoide,esquizoide, esquizotipíco, ant;so«:ial, narcisista y obsesi vo-computsive se diagnostican con mayor frecuencia entre los homb,cs. Si existe un sesgo, éste parece ir en contra de los hombres. Uno de tos problemas que crea el sesgo es que ciertos criterios diagnósticos parecen referirse tanto a la normalidad como a la patología. La mayona de las personas tstaria de acuc1do en que el criterio del trastorno histriónico que dice: «utiliza constantemente el aspecto fis1co para llamar la aten ción sobre si mismo• es muy ambiguo en una sociedad en la que un aspecto fisico atractivo es una de las características que se espetan del papel femenino. En consecuencia, es posible que cuando una persona tiene varios rasgos de la personalidad histriónica, el clínico simplemente asuma que tambitn cumple este criterio tan ambiguo. Widiger (1999) sostiene que cuanto menos estructurada es la situa ción de entrevista, mas probable es que los clinicos caigan en un sesgo diagnóstico debido al este reotipo sexual. Incluso en aquellos casos en los que ,os criteríos diagnósticos no son ambiguospuede ser dificil aplicarlos de la mrsma forma a ambos sexos. Por eJemplo, los criterios para ti trastorno por dependen cia parecen hacer hincapié en un tipo de dependencia patológica típicamente femenina y no inclu yen formas de dependencia masculinas. Ast pues. Walker (1994; pág. 36) sostiene que «los hombres que dependen de los demás para manttner sus hogar~ y cuidar de sus hijos e:stán 1... 1 expresando característicasde un trastorno de ta persooahdad por dependencia,. Si se añadiera este criterio, no hay duda de que muchos mM hombres serian diagnosticados como dependientes. Los futuros DSM deben tener en cuenta las anteriores consideraciones a fin de que los criterios diagnósticospuedan superar las concepcionesque contienenestereotipossexuales implititos y ser vahdos para ambos géneros.
Temperamento Todo el mundo tiene una personalidad. Asimismo, cada persona tiene unos patrones vitales y do comportamiento caracterrsucos que, on gran modida, vienen impuestos por la biología. Cada niño nace con un patrón distintivo de disposiciones y sensibilidades. Las madres saben que los niños son distintos desde el mismo momento en que nacen, y algunos progenitores perspicaces son capaces de advertir díferenctas entre cada uno de sus hijos. Algunos niños presentan ciclos regulares de alimentación, evacuación y sueño, mientras que otros varían do forma impredecible. Algunos niños duermen a rachas, mientras que otros se mantienen serenamente despiertos en entornos caóticos. Muchas do estas dífarsncías persisten en la edad adulta. Algunas personas se despiertan con lentitud. mientras que otras están despejadas en cuanto abren los ojos. La palabra temperamento empezó a usarse en la lengua inglesa durante la Edad Media para reflejar la base biológica de la personalidad. Por tanto, ol temperamento debe entenderse como un potencial biológico subyacente para la conducta, que se aprecia claramente en el estado de ánimo o emotividad predominante de las personas y en la íntonsidad de sus ciclos do actividad. Aunque A.H. Buss y Plomin (1984; pág. 84) refieren que el temperamento consiste en «rasgos de personalidad heredados, presentes ya en La pnmera infancta». podemos sostener que el temperamento os la suma do las influencias biológicas heredadas on la personalidad que aparecen de forma continua a lo largo de
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Capítulo 1. ltast0tnos ee la person.iilid~: ptlndi:,ios e:lási<:os
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la vida. Es posiblo qua on ciertos cosos el temperamento sea más Impcrtanta qua otros aspectos de la personalidad, y que ejerza una influencia más global. Dado qua nuestro sustrato físico Bxist.e antes de quo emerjan otras áreas de la personalidad. las tendencias conductuales de raigambre biológica preceden y pueden excluir la aparición de otros posibles vías de desa.rrol lo. Así pues, aunque un niño irritable y exigente puede madurar para convertirse en un diplomático famoso e..npaz do entender las razones do dos partes en discordia, lo más probable es que no sea así. Asimismo. es poco probable que un niño cuyo ritmo de actividad personal esté por debajo del promedio desarrolle un estilo histriónico, o que un niño inusuaJmente afable desarrolle una personalidad antisocial. Por tanto, aunque la biología no determina nuestra personalidad adulta. limita el desarroUo y canaliza. junto con la interacción de los factores sociales y familiares. ciertas vfas en favor de otras. Le doctrina de los humores corporales, postulada por los griegos baca unos veintlcinco siglos, Fue uno de los primeros sistemas utilizados para explicar las diferencies en la personalidad. En el siglo rv a.c .• Hlpó<:rates llego a la conclusión de que lodo enferme· dad procede de un exceso o desequilibrio entre cuatro humores corporales: la bilis amarilla, la bilis negra, la sangre y la ílema. Estos humores eran la expresión de la tierra, el agua, el fuego y el aire, los cuatro elementos básicos del universo según el filósofo Empédocles. Hlpécrates tdenuflco cuatro temperamentos básicos: el colérico. el melancólico. el sanguíneo y el flemático. Siglos más tarde. Galeno asociaría cada temperamento C.'OD un rasgo particular de personalidad: el colérico estaba relacionado con la irascibilidad, el sanguíneo con el oplimismo, el melanc6Hco coa le tristeza y el Ileméttco con la apatía. Aunque la doctrina de los humores ya no está vigente y ha dado paso al estudio de la neueoquünlca como su análogo contemporáneo, el viejo estilo de describir la personalidad todavía persiste en expresiones modernas como «ser de complexión sanguínea» o «tener buen humor».
Constitución
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La constitución se refiere al plan global o a la filosofía sobre la que so construye al· guna cosa. El primer exponente destacado de esta visión fue Ernst Kretschmer (1926). que desarrolló un sistema de clasificación basado en tres tipos corporales -delgado. musculoso y obeso- que so relacionaban con determinados rasgos de personalidad y ciertos tipos de psicopatología. Según Kretschmer. el obeso estaba predispuesto el desarrollo de la enfermedad mentaco-deprestve y el delgado hacia el desarrollo de la es· quizoErenla. Kretschmer también pensaba que estos tipos estaban asociados a la expresión de rasgos normales. Los tipos delgados eran lntrovertídos, túnidos y carentes de calidez personal, una versión menos extrema de los síntomas negativos que presentaban los esquizofrénicos más retraídos. Se consideraba u las persones obesas como gregarias. amistosas e interpersonalmente dependientes, una versión menos extrema de los fre cuentes cambios de humor y de lo excitabilidad social que cerectertzen a los índtvtduos maníaco-depresivos .. El trabajo de Kretschmer fue continuado por Sheldon (1942), que observó similitudes entro los tres tipos corporales y tres tipos básicos de tejido que componen el embrión: el ectodermo, el mesodermo y el endodermo. E:I endodermo se convierte en las parles blandos del cuerpo, el mesodermo forma los músculos y el esqueleto, y el ectodermo formo el sistema nervioso. Coda capa embrionaria se corresponde con un tipo corporal particular y so asocia a la expresión de ciertas características normales de la personalidad. Así pues. los cndomorfos. que tienden n la obesidad, serían amantes de lo confortable y socialmente cá· lidos y bienintencionados. Los mesomorfos. coa una tipología atlética, serían ocmpeutlvos.
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Trastornos dt la p,rsona1idad en la vida modtma
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enérgicos, decididos y audaces. Por último. los ectornorfos, que liondcn a la delgadez. se. rían introvertidos y comedídos, pero también mentalmente activos e inquietos. Aunque interesante, la ideo de los tipos corporales ya no está vigente en la teoría de la personalidad. En vez de estudiar la organización total del cuerpo, los investigadores han empezado a examinar en detalle el papel do cada estructura anatómica eo particular, la mayorfa de les cuales residen en el cerebro humano.
Neurobiología El psiquiatra o investigador Clooinger (1986, 1987b) ha propuesto una elegante too· ría basada on las relaciones hipotéticas de tres disposiciones de rasgos genétícos-neurobiológicos, cada uno do los cuales so asocia a un determinado sistema do neurotransmtsíóo. Concretamente, la búsqueda de novedad so asocia con una baja actividad basal en ol sistema dopaminérgico. la evitación del daño con una alta actividad en el sistema serotoninérgico y la dependencia de la recompensa con una bala actividad basal del sistema noradrenérgico. Cloninger establece que la búsqueda de novedad predispone a la persa· na a la vígorízacíén o La excitación en respuesta a estímulos nuevos, lo cual conduce a la búsqueda de posibles recompensas, así como a la evitación activa de la monotonía y el castigo. La evitación del daño refleja una disposición a responder con intensidad a los es· tfmulos aversivos; como consecuencia, lo persona inhibe las conductas para mritar el casligo. la novedad y las frustraciones. La dependencia de la recompensa consiste en la tendencia a responder a las señales de recompensa. como por ejemplo las señales verba· les de aprobación social, y a resistirse a abandonar conductas previamente asociadas a rocompensas o a la evíracíón del castigo. Estas tres dímcnsíones forman los ojos de un cubo cuyas esquinas representan distlntos constructos de personalidad (fig. 1-5). Así, las personalidades anusocieles, que se suelo considerar que carecen de miedo y buscan sonsa· clones. puntuarían bajo en evitación del daño y alto en búsqueda de novedad, mientras que el imperturbable esquízoíde puntuarla bajo en todas las dimensiones del modelo. Los trastornos de la personalidad que genera el modelo de Cloninger se corresponden vaga· mente con los dol OSM·IV. poro existen varios trastornos do la personalidad que no aparACRI\ on absoluto en el modelo. Un enfoque diferente, el modelo psicobiológico, propuesto por Sievor y Davis (1991), consiste en cuatro dimensiones -organización cognitiva/perceptiva, Impulsivtdad/agresividad, inestabilidad afectiva y ansiedad/in hibicióu- que con llevan diversas manifestaciones tanto en el Eje I como en el Eje IJ. La orsaniiacíón cognitiva/perceptiva aparece eo el Eje I en forma de esquizofrenia y en el Eje ll como trastorno esquízouplco de la personalidad, aunque también como trastorno paranoide y esquizoide. Todos ellos presentan una desorganización del pensamiento que el individuo afronta mediante el aislamiento y la desvinculación social. así como con una actitud defensiva. La jmpulsividadlagresividad aparece en el Eje l como trastornos del control de los impulsos y en el Eje U como trastornos ljmíte y antisocial de la personaUdad. Los pacientes con trastornos límite son pro· pensos a los estallidos repentinos de Ira y a los intentos de suicidio, y aquellos con trastorno anrtsoctal sao incapaces de inhibir 0) impulso do violar las normas sociales robando y mintiendo, por ejemplo. La inestabilidad afectivo, es decir, la tendencia a las variaciones rápidas del estado de ánimo, so maníñesta en los trastornos afectivos del Ejo I y on el Iras. torno límite, y posiblemente el histriónico, del Eje 11. La ansiedodlinhibici611,asociada a evitación social, oompulsividad o hipersensibilidad ante la posibilidad de peligro y castlgo. se manifiesta en los trastornos de ansiedad del Eje I y. en especial, en el trastorno de la personalidad por evitación, aunque también en los trastornos obsesivo-compulsivo y por dependencia.
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Capitulo 1. Trastornos de la l)'rsonalidad: principios clásicos
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Esquizoidt oplosivo
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Alto
dtpcnclicntt: por tvitación
Antisocial
Histriónico
Esquiroidt
ímpcrturbablt
S
+ Rgura
•• 1 i i s
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o
0cf)t'fldt11Cia
Cidotimico
+Airo
1-5. Modelo ncurobioJógico de: Cloningc:r para kls trastornos de: la personalidad.
Herencia La influencia do la genética en la personalidad es remota. Los investigadores estudian la implicación de los genes en la conducta explorando La presencia de psicopatologías simHares en hermanos y parientes de La persona afectada. analizando Los patrones familiares de
transrrúsión y comparando la correlación de las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de personalidad entre grupos de gemelos homocigóticos y dicigóticos educados en la mis· ma familia o en familias distintas. También se pueden utilizar otras metodologías, como los modelos de ecuaciones estructurales (Derlega et al.. 1991) y el Análisis Múltiple de la Varian· cia Abstracta (CatteU. 1982). La comparación de las correlaciones entre las puntuaciones (alrododor do O.SO paro la mayoría de los rasgos de personalidad) obtenidas por gemelos idénticos educados on la misma familia o por separado, indica que ambos grupos son aproximadamento iguales (Bouc.hard et al, 1990). Incluso las medidas de crooncias religiosas. actitudes y valores muestran una clara Influencia de factores giméticos (Waller el al .• 1990).
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Trastornos de la personalidad tn la vida moderna
Los estudios sobre la heredebilidad de los trastornos de la personalidad son menos concluyentes. Los investigadores que estudian los rasgos de personalidad disponen de amplias muestras da personas normales, poro las muestras de personas con un trastorno de In personalidad son comparativamente reducidas y muy patológicas respecto a las muestras normales. lo cual puedo distorsionar los índices de correlación. Por otro parte, dado que los trastornos de la personalidad constituyen conjuntos de rasgos de personalidad que se solapan. las mteraccioncs entre herencia y entorno son mucho más complejas que las relacionadas sólo con los estudios sobre rasgos do personalidad únicos. En una reciento revisión do las evidencias disponibles, Thapar y McCuffin (1993) soslieneo que las pruebas más sélídas a favor de la heredabilidad aparecen en los trastornos anusoeíal y asquizntfpico. En otra rovísíón. Nigg y Goldsmith (1994) sugieren que Los trastornos paranoide y esquizoide puedon estar relacionados genéticamente con la esquizofrenia. Otra popular hipótesis genéti-
ca sostiene que los cambios emocionales bruscos do los trastornos ltmne constituyen una
evidencia de su relación con los trastornos afectivos, que incluyen la depresión y el traslomo bipolar. Livesley el al., (1993) examínarou la heredabllldad de 18 dimensiones relacionadas con los trastornos de la personalidad. evaluadas mediante el Cuestiona,io Básico pare la Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad (DAPP-BQJ (Livesley et al., 1992). Enoon·
traron que las dimensiones de ansiedad. insensibilidad, distorsión cognitiva, compulstvídad, problemas de identidad, negatívismo. rechazo. restricción de la expresión. evitación social. búsqueda de estimulación y suspicacia presentaban una heredabilidad de entre ol 40 y el 60%. Dado que todas estas características fonn.an parte de uno o más trastornos do la personalidad. su estudio proporciona evidencias indirectos a favor do que al menos algunos rasgos problemáticos son. hasta cierto punto, heredables. Por ejemplo. la insensibilidad suele estar asociada a los trastornos antisocial, sádico y narcisista. y la búsqueda de cstimulación suele fonnar parte do los trastornos histriónico y antisocial. La distorsión cognitiva es característica del trastorno esquizotípico y. obviamente. la suspicacia es típica dol trastorno para· noide. La evitación social podría estar relacionada con el trastorno por ovitación y al negativismo con la personalidad negativista. Asimismo, pueden encontrarse otras asociaciones.
Perspectiva psicodinámica De todos las grandes perspect.ivas sobre la personalidad, el psicoanális.is es quizá la más rica desde el punto de vista conceptual y, no obstante, la peor comprendida. Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis, nació en 1856. Corno hijo mayor do una madre que loadoraba y que nunca desfalleció en las esperanzas puestas en su hijo, Freud sabía que sería famoso. lnstinlivamonte atraído por la ciencia e iníluido por Oarwin, cursó la carrera do medicina y pasó un tiempo dedicado a la investigación pura. Más tarde. las necesidades materiales le impulsaron a empezar una carrera más aplicada, y se especializó ea neurología y psiquiatría. En 1885 viajó a Francia y fue testigo de le curación por parte de Jean Charco! de un caso de parálisis histérica mediante hipnosis. Dado que los tratamientos psiquiátricos de la época eran muy poco efectivos. Frcud quedó gratamente impresionado y empezó a BX· perimentar por su cuenta con la hipnosis: ello dio lugar a las ideas fundacionales dol psícoanálisis (Gay, 1988).
Modelo topográfico A principios de la década de 1890, Freud y su amigo Josef Breuer. un respetado médico y original científico por méritos propios. empezaron a estudiar la utilización práctica de la hipnosis. Brcucr ya había descubierto que, cuando las personas con síntomas hístéri-
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Capítulo 1. Trastornos de la personalidad: p,indpíos d.15tCOS
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cos hablaban de sus problemas durante el estado hipnótico. solían experimentar un sentímiento de catarsis o descarga omocional. Ambos autores elaboraron la teoría de quo los sínlomas histéricos eran producto do abusos sexuales en la infancia, que dejaban recuerdos tan intolerables que las personas que los habían sufrido los olvidaban de forma intencíonada y
sólo podían recordarlos en estado de hipnosis. Más adelante. Freud descubrió que cuando estos recuerdos accedían completamente a la consciencia durante una descarga 9ltlOCÍO· nal. los síntomas desaparecían. Esta observación se convirtió en su primera teoría de las neurosis, según la cual detrás de cada conflicto neurótico subyace un trauma infantil olvidado. Se dice que estos recuerdos son reprimidos. Impelida a olvidar lo que sabe. la mente se defiende de las experiencias dolorosas excluyéndolas activamente de lo consciencia. El pasado no puede reescribirse, pero su impacto puede contenerse. Oe hecho. la represión masiva es una de las principales estrategias de afrontamiento de la personalidad histrióni· ca, el análogo contemporáneo de los síndromes histéricos de fin de siglo que propiciaron el descubrimiento de los principios básicos del psicoanálisis. Froud arliculó sus ideas OJl lo que so conoce como el modelo topográfico, es decir. la hipótesis de que la mente tiene una organización o arquitectura que rebasa la consciencia y que puedo definirse en función de distintos ntvelee o comparlimont.os. En la baso se en· cuentra el inconsciente, un reino m.isteríoso formado por todo aquello a lo que no podemos acceder de forma consciente mediante la simple reflexión. Según la teoría psicoanaHUca clásica, el inconsciente es la única parte de la mente que existe desde el nacimiento. En el nivel inmediatamente superior al inconsciente se encuentra el precouscleute. que ostá for mado por todo aquello que puede acceder a la consciencia u voluntad. por ejemplo, un número de teléfono. Por ú.Jtimo. existe la parte de la mente que forma nuestra vida en estado de vigilia. a la que denominamos consciente. Según Freud. el deseo de satisfacer nuestros instintos inconscientes es la principal fuerza motivadora de la conducta humana a lo largo de toda la vida. Cuando afirmó que el inconsciente y sus impulsos eran el origen y el centro de la existencia psicológica. Freud declaró una revolución copernicana centre el recíonalismoque dominaba el pensamiento de la época. La conducta no era fundamentalmente recio· nal. sino irracional. Así como la Tierra no es el centro del universo, la consciencia no os más que un remanso que oculta las prmctpales corrientes de la vida mental. Por esta razón, el objetivo que Freud y Dreuer pretendían conseguir con la hipnosis -osdocir. la idea ele hacer consciente lo inconsciente- es uno do los principales fines de muchas psícoterapias contemporéneas.
Modelo estructural A pesar do su onrustasmo inicial por la hipnosis. Freud desarrolló técnicas adiciona· les, como lo asoctacíéu llhra. que le pe:rmitioron cartografiar el contenido del inconsciente, Modiru1te estas técnicas descubrió un nuevo principio organizador, al modelo estructural
compuesto por el ello, el yo y el superyó. El ello está formado por los inslintos básicos de supervivencia y dos irnpulsos dominantes de la personalidad: el sexo y la agresióa. En el momento del nacimiento, el niño está motivado por el deseo de obtención de gretlficeciones instintivas inmediatas. que Freud denominó principio del placer: ¡Quiero lo que qulero y lo quiero ahora! En cierto modo, el ello es como un dictador que sólo sabe cómo reclemar constantemente lo que desee, lo que hace que el mundo sea un lugar muy frustrante. Para aliviar esta frustración y garantizar una mayor adaptabilidad del organismo. se desarroUa una segunda parte de la personalidad, el yo. que media entre las exigencias del ello y las limitaciones que impone la realidad externa. El ello es fundamentalmente irraciona]. pero el yo es básicamente racional y planificador, y opera basándose en el principio de realidad. A fin de ser efectivo. el yo debe realizar operaciones intelectuales tan cornple-
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Trastornosde la personalidad en la vida modtma
jas como el cálculo de riesgos y beneficios. el análisis de medios y objetivos. la anticipación de las consecuencias de los distintos cursos de acción y la determinación de] rango de posibles resultados con sus respectivos costes y recompensas. todo ello mientras se van modificando los planos y elaborando alternativas a medida que las circunstancias lo requieren. Sin embargo, no todos los cursos de acción que el yo puede llegar a imaginar son aceptables. Por tanto. aparece posteriormente una tercera parte de la personalidad que internaItee los valores sociales de los educadores. el superyó. El proceso que da lugar a la forma· ción de] superyó se denomina introyección, que líteralmente significa «poner dentro». El superyó está formado por dos partes. la conciencia y el yo ideal: lo que no se debe hacer. y lo que se debe hacer y se debería IJegar a ser. La conciencia se rige por e) principio de meralidad. lo correcto y lo incorrecto de cada comportamiento. Por el contrario. el yo ideal nos impulsa a la realización de nuestros exclusivos potenciales humanos. La ruptura de los codigos morales provoca la aparición de sentimientos de culpa: la satisfacción del ideal del yo produce sentimientos de orguUo y respeto hacia uno mismo. Para Freud, la personalidad es como una guerra de desgaste entre tres generales. Como brazo ejecutivo de la personalidad. el yo debe equilibrar y mediar entre las imposiciones de los otros dos contendientes. Por una parte. el ello presiona desde lo más profundo. ansiando gratificación. Por Ja otra, las prohibiciones del superyó evitan que estos deseos so satisfagan directamente. Por este motivo. a la perspectiva psicoanalítica se le atribuye un tono pesimista: los seres humanos viven en un estado de perpetuo conflicto entre las necesidades y las limitaciones de las distintas partes de la personalidad. Podemos sobrellevarlo. poro no podamos escapar. Muchos trastornos de la personalidad se encuentran exactamente en esta situación. El individuo con trastorno do la personalidad por evitación, por ejemplo, desea fervientemente relacionarse con los demás, pero también experimenta un sentimiento do vergüenza de sí mismo tan profundo que sólo puede relacionarse con muy pocas personas. Las personas con un trastorno por evitación se retraen en su caparazón, en el que al menos pueden estar a solas con sus humillantes defectos. Las personalidades compulsivas y negativistas luchan denodadamente frente al dilema entre la obediencia y el desaffo a la autoridad. Los obsosívo-compulsivos expresan este conflicto de forma pasiva ciñéndose oscrupuJosamonto a las exigencias ínternalizadas del superyó; en apariencia parecen normales y controlados. pero por debajo son tensos, ansiosos y circunspectos sobre su propia conducta. La personalidad
negativisto. antes denominada pasívo-ag.resiva. expresa el oonfl ícro de forma activa vacilan-
do entro lo lealtad y la insubordinacióo mediante sabotaje. Cuando estos individuos conocen los objetlvos de los demás. trabajan sutilmente desde dentro del sistema para arruinarles los planes o, al menos. para causarles la mayor frustración posible. Solamente un subgrupo del trastorno antisocial de la personalidad. el psicópata. es capaz de escapar del conflicto. Dado que en su caso no se ha producido eJ desarrollo completo del superyó, no tiene ninguna necesidad de evaluar sus acciones según las normas sobro lo correcto y lo incorrecto, sino que su yo es libre de seleccionar cualquier vía de gratificación que, desde un punto de vista realista, la parezca posible, incluso si implica engañar. perjudicar o dañar irreparablemente a los demás. Por consiguiente. sólo se detienen cuando son conscientes del duro castigo que la sociedad puede inlligirles debido a sus transgresiones.
Mecanismos de defensa Dado que el yo intenta satisfacer constantemente las exigencias impulsivas del ello. a la vez que ajustarse a las limitaciones de la realidad y las limitaciones morales del superyó. la consciencia siempre es vulnerable a los senumlentos de ansiedad. Por una parte, los instintos del ello son como bárbaros acechando, siempre amenazando con pasar a través do
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Capítuk> l. Trastornos de la penonalNSad: prindpios clásicos
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los controles del yo y saturar la conduela de impulsos animales. Tener conciencia de esta posibilidad produce lo que Freud denominó ansiedad neurótica. Por otra parte, e) superyó exige perfeoción y amenaza con inundar la consciencia con sentimientos de culpa cada vez que las exigencias del ello no son disfrazadas suficientemente, )o que Freud llamó la ansiedad moral. Uno es un pecador, el otro es un santo. Por t11timo, las amenazas que provienen del mundo extorno puoden provocar ansiedad debida a la realidad. Si alguien escucha en las noticias de la radio que la Bolsa se ha hundido, su preocupación por sus inversiones es real. Cualquiera que sea la fuente do la quo proviene, la ansiedad os una señal quo avisa al yo do quo debe emprender alguna acción correctiva que le permita reforzar sus controles.
ÉNFASIS EN LA HISTORIA
Car/ G. [ung CONTRIBUCIÓN DE JUNG A IA TEORÍA DE IA PERSONALIDAD Aunque Jung es uno de los primeros autores que abordaron la personalidad, sus ("Ontribuc:ioncs rara ~z se han aplicado a ios trastornos de la personalidad. Jung fue uno de los principales disdpulos de freud, pero rompió con ~l. ya que insistía en que la vida mental está compuesta de otros asptttOS aparte d~ sexo. La mayoría de estudiantes conocen su diferenciación entre extraversen e introversión. los extravertidos explican los acontecimientos dnde el punto de vista del entorno. Pien· san que su vtda esta dirigida por los acontecimientos que se: producen en su entorne y fijan su aten· oen ron firmeza en el mundo externo. los introvertidos, por el contrario, son básicamente subjetivos v extraen del entorne lo que satisface a sus disposiciones internas. Dado que para la mayoria de nos .. otros el mundo externo es ptincipalmente social, la extraversión se relaciona C'Of'l 1a sociabilidad, mien .. tras que la introversión se asocia a la introspección y al alejamiento del mundo interpersonal. Entre los trastornos de la personahdad contemporáneos, el histnómco es el mas gregario, un aspecto importan .. te del constructo más amplio de la extraversión. En cambio. la personalidad esquizoíde es prácticamente asocial. Por otro lado, la personalidad evitadora, que desea mantener relaciones sociales aun· que se aleja de ellas debido al miedo a la humillación, podria definirse a partir del conflicto entre es· tas dos dimensiones, Jung propuso que las combinaocnes entre las dimensones pensamiento ..stntimief'lto y sensaciónintuicién formaban cuatro nuevos modos psicológicos de adaptación o actividad, que también interactuaban con ta polaridad ettravtrsión·introvtrsión. El pensamitnto se refiere al razonamiento ló91c:ov directo, a la tendencia a abordar las situaciones dt forma fria, racional y sin implicación emooonal alguna; el st:ntimiento refleja la tendencia a confiar mas en las propias evaluaciones sub~tivas y cargadas de emotividad que en los prOC'CSOs racionales. No obstante, los sentimientos suelen presentar numerosos aspectos ("Ontradictoños que se experimentan de forma profunda y que Mben comprender· se; de ahi que no se reduzcan a la emotividad impulsiva. la sensación se refie
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1
Tras.tornosde la persceatldad en la vida moderna
ÉNFASIS EN LA HISTORIA {continuación! tro modos de Jung. La personaüdad obsesrva, por ejempto. es famosa por su cparálisi.s del análi.SlSJI. un esfuerzo heroico por entender la rt:alidad de forma raoona'. aunque prinopatmente debido al miedo a
cometer un error y ser culpabilizado por ello. Las personalidades histriónica y antisocial buSC'an sensa ..
dones de tal intensidad que son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones, en favor de la cons.tcución de placeres momc:ntántos. Oeb,do a que: Jung es básicamente una figura tüstóri<:a.el estudio de la conexión entre sus dimC'nSfones de pensamiento-sentimiento y sensación-intuición en
relación con la personalidad patológica aún no se ha realizado.
¿Cómo se protege el yo del poi ígro de verse desbordado? Hace ya años que Freud y sus discípulos descubrieron los mecanismos de defensa. A partir de sus estudios sobre la histeria, Freud ya había descubierto lo existencia del inconsciente y que la culpa puede transformarse en un síntoma. Descubrió, por ejemplo. que los impulsos agresivos incoo· troJables pueden provocar una parálisis histérica en la mano que podría utilizarse para golpear a alguion. Aunquo el objotivo siempre os el mismo -proteger la ínvíolabílídad de la consciencia reduciendo ol grado do ansiedad o amenaza porcibidas- cada mecanismo de defansa actúa de una forma radicalmente dlstinta a los demás. Algunos de ellos parecen simples: por ejemplo. la negación no es más que dejar a un lado las realidades desagrada· bles; la represión es stmllar. pero intenta que los pensrunientos desagradables ni siquiera al· caneen la consciencia. Si la represión tiene éxito, la negación no es necesaria porque no bay nada que negar. Los bistriónicos. por ejemplo, utilizan la represión para mantener su muo· do afable y simple: simplemente. no pueden permitirse ser molestados por las profundas miserias de la existencia humana. ni tampoco quieren ser conscientes de la manipulación hipersexual que ejercen sobro los demás. Existen otros mecanismos do defensa que. a diferencia de la nogacíén y la represlén, parecen más complejos o sofisticados. La raciouaJización, por ejemplo. suele utilizarse para justificar una acción después de que ésta se haya realizado. En efecto. el yo observa su propia conducta y la posible percepción de la situación por parte de los demás y se pregunta: ¿cómo puedo bacor que mis actos parezcan razonables? E.,;te mecanismo do defensa es el preferido por los narcisistas. cuyo egocentrismo suele hacer que actúen sin pensaron las consecuencias sobre los demás ni en cómo sus acciones serán evaluadas por éstos. Otros mecanismos de defensa son más complicados. Por ejemplo. en la. proyección, los motivos inaceptables son transferidos desde uno mismo y atribuidos a los demás. Los paranoides utilizan la proyección para librarse do la culpa debida a sus impulsos agresivos; al atribuir eses amenazas e los demás, el propio paranoide se convierte en una víctima perseguida. en peligro y digna de compasión. En la tabla t-3 se muestra una lista más completa de los mecanismos de defensa. Aunque muchas ideas psicoanalíticas han perdido vigencia a lo largo del tiempo (p. ej .. la onvidia del pene} los mocanismos do defensa siguen siendo uno herencia que pervive y mantiene su Influencia en las teorías contemporáneas de los trastornos de la personaltdad. Los primeros nnelisras estaban muy interesados en lo que en jerga psicoanalítica. se denomina las vicisitudes de los instintos, es deci.r. su transformación por ol yo y su ax· presión en forma de componamíentos que. a menudo. constituyen síntomas. No obstante. estos autores se fueron interesando cada vez más en las d.iferentes maniobras que utiliza el yo para defenderse de la ansiedad, así como en sus capacidades inherentes. Auoque Freud sostenía que el yo se desarrollaba a partir del ello y dependía de su aporte de energía líbi-
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Capítulo 1. Trastornos de la ptJSOnaltdad: principios cl3sicos
Tabla 1 ·3.
°''""'
las emociones amicf\iltaclotas
Compottamicnto impulsillo {octingcHJf)
----Ocv.aluac:i6n ----Ocsodad6n
-----
Fantasia
------lde-allzac:i6n
------lde:ntifica,ci6n proyectiva
------Negación Omnipotencia
is ----a Pola.ri.t,ci6n
1 -----
Ptov«
R,cionalizaci<,n ;¡ -----
i o
Se rehU~ el conflkto separando las ideas de los afectos. lo ('l.lill permite rttcrw:r k,s asp«tos intdcc tualcs u objetivos a la \'U que perdCJ ceetacrc con
------Compensación
----Desplaza.miento
1
dt ddcnsa mas comunes Ejemplo
Aislamiento at«tM>
·i
Mecanismos
27
Un estudiante de biok>gia sacñfica a un animal dt laboratorio sin ptt0euparsc por su dCttcho a la vida, su calidad de vida o su csaado tffl()Clonal
Se inttnr.an tlimiNlt los stntitnientos dt culp,a me-
Un profe:sot qut tlabora un cxamrn rxcesivamentt dfficil de rtSpondtr. elabora tambiCn demasiadas ta· reas fáciles que conllrvan la obtención dt c,tdltos adicionaf.cs
los conflictos
se transforman en acciones con la Íl\tervcndón de poc-a o ninguna refle.1Ción sobtc el asunto
Un tstudiantt alborota en ctase porque csaá Mfadado ¡JO( uNI ca:lific:ación injusta
Los conflictos st dtS9b,zan ee un objeto amtnaz._.
Un e:studlantt que odia a q.ucma su libro de texto
diante conductas qve compensen real o simbólicamente a la parte ptrjudicada
dora ouo que lo es menos
sv profeso, de
historta
Atnbuc:i6n dt roalidadcs negativas poco rcatistas a uno mismo o a Soi dcmh para castiga~ a si mismo o para rtducir ti impacto negativo dt lo que se ha dcvahlado
Un profeso,antttiormentt admirado pasa a SN tn!Sado de p,ofnot horrib1e tras ot0tgar una calificación nt!>itiva
Manejo dd conflicto mediante la alteración de la integ,ídad de la comt:itn(ia, la memoria o la pem'poón del mundo externo e interno
Tras romper con su pareja, un estudiante suiicida es repentinamente incapaz de m:ordar los ptriodos tt1 los que rstaban juntos
Evitación del conflicto mediante la aucion de si tuacioocs imaginarias que satisfattn los impulsos o losd=os
Un cstudiantt p,ortniMtt de un hogar problemático sutil.a despierto con ser un famoso psicólogo
los pcnsamie11toso impulsos inact9tablcs se contienen adoptando la postura contra.ria
Un estudiante que odia a llfl gn,po de pcr$0nas tseribe un artkulo prott'SUndo por el tratamiento Injusto
Auibuci6n de cualidades positivas poco realistas a uno mismo o a los ckmas
Un estudiante preocupado pcw su capacidad teteíectuail empiaa a idolatra,r a un Mor
Adcmtls de proyc'ctar lai rcacdonei y los scntil'M:ntos dmg,adatilcs en los dtffm. se rt1i
Un tstvdiantr atribuVt: su propia ira al profeso,, pero pit"Ma que sv rcsput5ta o una rc.attion ;.,stiflcable por la pcrsttución a la qut se ve sometido
Rcdlazo a rtconoctt algunos aspectos dolorosos OC la rta1idad «terna o subjttiva ql>( 50fl obvios pa,a losdtmás
Una mujer se niega a reccoocer un embarazo pese • que los test:5 son positíYOS
Se crea una imagcn de uno mismo como increiblt·
Un cstudi¡ntt qu:e se enfrenta a un uamen final dificil afitma que se sabt absolut¡mentt toda la mattria
mentt poderoso, intetigCfltt o supt'rio(. a fin de su· perar cifcunstandas o sentimientos ¡mcnazadotes
Se Stparan la5 cuatldadcs Of)ucsus de un mismo objeto. se mantknen en una dtHbtrada oposición dn,inttgrada, lo cual p,rovoca cicios de idcalizadón y dtwluación según cu.ál sea ri extremo eve se pro· yttta tn u:no mismo y en los dCl'Ms
Ut'I t:S*udlantt vacila ewe la admira~ y et cJespttdo hacia $1.1 profeso,: unas \ltttS lo ve tntdigentt y podtroso. y a si mismo como ignorantt y dtbil. y dtsf)ub. en función de w última inttracdón. cambia los papeles
Ocs,Ai,tula,clón de tas etnc>doncs o cualldadu pc:rso na1cs inactpt3t)tcs. mediante la atri""<:46n
Un tstudlantt atrlbu~ su p,op!t ira al proft'SOt y, por fjn,o. se s!~te victima de una ptrS«ud6n
Se ~Yt'
Un profesor qve ha puesto un extmtfl ímpo,s,'bte
una e,.plit.a(í6n a la: ('Ol'ldu(ta de5puH de
ta OC'Urrtnc:ia del hecho. a fm ck justi1kar las propias
acciones frente a uno mismo y frente a los drmás
leotttinúo}
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Trastornes de ta personalidad en la vida moderna
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Tabla 13. Mecanismos de defensa más comunes (rontinuociÓII]
~presión
-----Sublima,ción
los pensamientos v dcstoS prohibidos son apartadoS
Un estudiante ctloso niega el acc:ao a la cor,:s&n ..
a w rival
de la conscicnci.a
cia del deseo de asesin.ar
Se rdwyc:n las emociones inacept.iblcs m~antt su
Un prof'10f que stente un seeere di1gusto por la e~ñanza trabaja diligentemente para conseguir un
canalización en conducta5 socialmente ~ep~blcs
premio al mtjor maestro
dinal. estos psicólogos del yo afirmaban que el estudio del ello era sólo la primera fase del estudio de la perscnaltdad global. Creían que el yo poseía sus propios capacidades aut.ónomas y completamente independientes del ello. Naturalmente, el mecanismo que utiliza el yo para defenderse de otros componentes de la personalidad era para ellos una cuestión principal en su corriente de pensamiento. Hoy en día, los mecanismos de defensa son tan importantes que constituyen un eje para posteriores investigaciones que permitan su inclusión en un futuro DSM-V. Aunque cada persona utiJjza distintos mecanismos de defensa, cada trastorno de la personalidad parece preforir un subgrupo en particular (Millon, 1900). Este subgrupo de mecanismos do defensa puede utilizarse para construir un perfil defensivo que ilustra cómo el trastorno do la personalidad so protege do las fuentes externas o internas do ansiedad, estrés y desafio a las propias capacidades. La personalidad compulsiva, por ejemplo, debe afrontar íntensos impulsos agresivos generados por unos padres que fueron excesivamentecontroladores y perfeccionistas. Mediante la formación reactiva, el cbsestvo-ccmpulsívc transforma estos impulsos en su opuesto. Asimismo. al ajustarse meticulosamente a las estrictas reglas internalizadas del superyó. el obsesivo-compulsivo parece muy controlado y contenido, aunque en su interior suelen bullir intensos sentimientos de rebelión. Su necesidad de sofocar las fuerzas agresivas es tan profunda que suele recurrir de forma exc..esiva a otro mecanismo do defensa: el alslamíunto afectivo. Al separar las omocionos do las ideas, el cbsestvc-compulstvc crea un entomo mental de trabajo esterilizado frente o la desorganlzadora iníluencio de los afectos desagradables. a la vez que mantiene los aspectos meramente intelectuales de las ideas. Da esta forma, el obsesivo es capaz de dedicarse a traba· jar en sus asuntos.
Estadios psicosexuales Según Proud y sus discípulos. la personalidad so desarrolla a través de cinco estadios psíoosexuales, cuatro de los cuales incluyen zonas erógenas que proporcionan gratificación sexual. Para Freud el término sexual no se limitaba o la estimulación genital, sino que se re· íería a cualquier sentimiento placentero. A través del curso de la maduración normal. cada estadio psicosexual da paso al siguiente. lo cual plantea a la persona una secuencia de desafíos evolutivos. El primero es el estadio oral. que abarca desde el nacimiento hasta los 2 años do edad. En esta fase los focos principales son la boca, los labios y la lengua. El place, se recibo a través do la actividad oral. como succionar el pocho de la madre, el dodo pulgar y. posteriormente, mordiendo y tragando. El siguiente es el estadio anal, que abarca de los 2 a los 3 rulos da edad. La estimulación placentero S9 produce mediante la defecación, la eliminación de las heces. A diferencia del estadio oral, el estadio anal enfrenta al niño con sus cuidadores, ya que éstos Je exigen que retrase las actividades anales hasta que pueda realizarlas en el lugar adecuado, el váter. El tercer estadio es el íál.ico, entre los 3 y los 6 años. en
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Capitulo 1. Trastornos ee la personalidad: principios tlAsicos
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el que el loco de gratlficacién sexual es el pene o el clítoris. En este momento, el niño empieza a experimenlaI deseos Hbidiuales hacia el progenitor de sexo opuesto y compite por su atención con el progenitor del mismo sexo, el famoso complejo de Edipo. Aunque en la actualidad se ha descartado el concepto freudiano de la envidia del pene, parece que en el desarrollo de varios trastornos de la personalidad representa un importante papel un tipo especial de relación con el progenitor del sexo opuesto. La personalidad narcisista. por ejemplo, suelo corresponder a un hijo único consontido por su madre. Asimismo. la porsonalidad histriónica disfruta do una relacíén especial con un padre demasiado indulgente que le refuerza las conductas seductoras y presumidas. E:otro los 6 y los 12 años, la sexualidad se swnerge en el estado de latencia y resurge en el estadio genital, que empieza en la pubertad. Mientras quo en estadios anteriores ol objetivo era maximizar el placer sexual del propio cuerpo. en esta fase el objelivo es investir de energía sexual las relaciones con los de-más a fin de hacer posible la aparición del amor maduro.
Trastornos del carácter 1::1 ténnioo carácter procede de la palabra griega pera denominar un grabado. y originariamente significaba aquellas características distintivas que constituyen la emarca» de una persona. En el lenguaje ccloquial contemporáneo, el carácter se refiere a nuestra naturaleza animal civilizada, como se refleja en la adopción de hábitos, costumbres y usos sociales, en especial durante la infancia. Desde la perspectiva psicodinámica, el carácter tiene un significado técnico y se refiere a la forma en que el yo suele satisfacer las demandas del ello, el superyó y el entorno {F&nichel, 1945). Dado que el estudio de la personalidad empieza con el estudio pslcodinámíco del carácter. muchos trastornos de la personalidad tienen contrapartidas caracterológicas directas. El carácter oral. por ejemplo, es similar a la personalidad dependiente y el carácter anal es parecido al compulsivo. En la tabla 1-4 se aporta una lista completa de los trastornos de )a personalidad y sus antecedentes caracterológicos. E1 interés de autores analíticos posteriores, como Shapiro (1965), en la relación entre carácter, defensa, conducta interpersonal y estilo cognitivo ha fortalecido la relación entre ol carácrer y la personalidad.
Tabla 1-4. npos de canicter y trastornos de la personalidad análogos Trilswn'IO psi:cocliniMic:o dd
is
carxta
Oral (Abra.ham)
N:trtisista
1
Narcishta-libidJnal {f'fcud}
J:!
1 O
Por dcpcndenóa --COfflputsivo
1
i
Trastomo de la penon,altdad coattmporineo
Impulsivo (Rcicfl)
Antisocla,1
Fóbico (Frnichd}
Po, evitación
Masoquistil (Rcich)
Autodetrocti't'Cf
Hlstf:rico (Wittels)
Histri6nico
Etóti
Paranoide • Apalffc en d DSM-11-11, pero no m el DSM~rv.
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Trastornos de la personalidad en la vida mcdema
Karl Abraham (1927a, 1927b, 1927c) inició la caractorolog.ía analítica sobre la base de los estadios psicosexuoJes del desarrollo de Freud. descritos anteriormente. Freud creía que tanto la indulgencia como la privación podían resultar en le fijación de la onergle Líbidinal a un estadio, Jo cual detenninaba el talante del desarrollo posterior. Por ejemplo. el período
oral se diferenciaba en una fase oral-de succión y una fase oral-mordiente. Un estadio de succión demasiado indulgente darfa lugar a un tipo oral-dependiente caracterizado por un optimismo imperturbable, ingenuamente seguro de sí mismo, despreocupado e inmaduro desde el punto de vista emocional. Las cuestiones serías no afectan a este típo de persona. Por ol contrario. un período da succión poco gratificante da lugar a una excesiva dependencia y credulídad. ya que el niño desvelido aprende a «tragarse, cualquier cosa para asegurarse de que recibe algo, Las frustraciones en el estadio oral-mordiente provocan tendencias orales agresivas. como el sarcasmo y la hostilidad verbal en la edad adulta. Estos caracteres orales-sádicos tienden a la desconfianza pesimista. al malhumor y a la perulancía, En el estadio anal el niño aprende autonomía y control. El incremento de sus capacidados cognitivas Jo permite comprender las expectativns de sus padres y dispone de laposihil idad de complacerlas o de desafiarlas. Los caracteres anales adoptan diferentes acti tudes hacia la autoridad según si la resolución se produce durante la fase anaJ-expulsiva o la fase anal-retentiva. E1 período anal-expulsivo está relacionado con la tendencia a la suspicacia. la ambición y la presunción excesivas, la afirmación de uno mismo. la indisciplina y el oposlcíonismo. Las dificultades que surgen en la fase anal tardía. o anal-retentiva. suelen asociarse a la frugalidad. la obstinación. la disciplina. la meticulosidad incluso en los detalles nimios y una rígida devoción a las normas y reglas sociales. Este tipo de características recuerda. sin duda. a la personalidad compulsiva. El concepto de carácter se expandió gracias n los escritos do Wilholm Rcich en 1933. Reicb sostenía que la solución noureuca do los conflíctos pstcosexuales Sé alcanzaba medíante una reestmcturacióu total del estilo defensivo que. en ültimo término, cristalizaba en UJlQ «formación total» dencmjnada «armadura del carácter». Así, la aparición de síntomas psicopatológicos específicos asumía una importancia secundaria. Los síntomas debían entenderse en el contexto de esta configuración defensiva, de forma parecida al modelo multiaxial contemporáneo. que sostiene que los síntomas deben entenderse en el contexto de la personalidad global. Reich también amplió la caracterología de Abraham a íos estadios fálico y genital del desarrollo. En el estadto fálico. la frustración puede conducir al esfuerzo por consoguir el liderazgo. a la necesidad de sobresalir en un grupo y a tolerar maJ incluso las más mínimas derrotas. Estos «caractores fálicos narcisistas» eran descritos como vanidosos. presuntuosos. arrogantes. seguros de sí mismos. vigorosos. fríos. reservados y defensivamente agresivos.
Relaciones objeta/es El desarrollo de la porspecliva pstcodínémíca puede dividirse en tres períodos. El psicoanálisis clásico era casi exclusivamente una psicología del ello, que hacía hincapié en el papel de los instintos en la creación de los síntomas psicológlCos. los distintos estadios psicosaxuales del desarrollo, los conflictos con el entorno que se producen durante estos estadios. la fijación de la energía del ello en cada estadio en particular, y el papel del oUo en la emergencia del carácter. Freud creó y mantuvo su psicología del ello mediante varias premisas clave. El yo y el superyó no sólo se desarrollan a partir del ello. sino que también se ven obligados a confiar en sus impulsos instintivos básicos como su única fuente do onergía. En el estudio de la psícopatologla, el yo y el superyó son estructuras derivadas y dependientes. mientras que el ello es una ostmctura fundamental. Por tanto, la comprensión de cada trastorno mental requiere la comprensión de cómo ese trastorno es una forma de ex-
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Capítuk> 1. Trastor!W>S de la pMOnalid;)(f: prindpios cljsiros
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presíón de impulsos sexuales y agresivos básicos en el contexto de les limitaciones realts11:1.s del yo y los lhnitaciones morales o idealizadas dol superyó. En términos contemporáneos. F'reud se centré en el Eje l. os decir. estudió los síntomas psicológicos. su origen y su desarrollo. Postorionnonto. los detractores de la «psicología sexual» do Frcud variaron el foco do interés del ello al yo. Estos autores descubrieron nuevas fuerzas en la personalidad. domanera qua el área do estudio pasó a denominarse psicodinámica en vez do psicoanalítica. lung, por ejemplo, desarrolló numerosas y originales ideas como el Inconsciente colecttvo. la sincrontcídad y la dimensión introversión-extraversión. Adlcr se centró en las influencias sociales y eo las compensaciones frente a los senumlentos do inforioridad. Autores posteriores llegaron a afirmar que ol yo os básicamente una estructura de adaptación y. como tal, dispone necesariamente de potenciales Innatos para afrentar el curso de la evolución humana. Algunos de estos potenciales son meras capacidades perceptivas presea· tes desde el momeolo del nacimiento. otras son cepeotdedes adaptativas, como el razona· miento y las capacidades cognoscitivas (Hartmann. 1958). Por ejemplo, la capacidad de di· vid ir les tareas complejas en subtareas puede ser necesaria para satisfacer el impulso se· xual. pero es difícil entender cómo esta capacidad puede derivar de la propia sexualidad. Por otra parte. el yo está ocupado en coordinar las necesidades psicológicas con la renJidod del mundoextemo; por tanto, como es natural. los psicólogos del yo se decantaron más hacia la visión interpersonal. Una de las autoras más importantes fue Karen Horney. Mu· chos constructos derivados de su teoría son sorprendentemente similares a los trastornos de la personalidad contemporáneos. El estadio final en el desarrollo de la perspectiva psicodinárnica es el denominado relaciones objetales. Al principio el nombro parece críptico, poro su origen ns fácilmente in· tnligíble como respuesta al reduccíonísmo sexual dol análisis clásico. Cada instinto uene un objetivo y un objeto. El objetivo es la satisfacción de los deseos instintivos: el objeto es alguna cosa del mundo externo que permite alcanzar el objetivo. Para Frcud, los instintos del ello forman la base de la naturaleza humana. Otros aspectos de la personalidad. como el yo. el superyó y las personas de] entamo, sólo eran valiosos o reales para el ello en la medida en que podían aportarle algún tipo de satisfacción. Por consiguiente. la psicología del ello no puedo sor una psicología de las relaciones humanas. Los otros son sólo el mobiliario de la vida mental. objetos cuya presencia promete sat.isfaoción instintiva. no otros soros con los que intoraocionar al margen de su capacidad para la reducción de impulsos. La teoría moderna do las relaciones ohjetales os cognitiva e interpersonal. ya que, en primer lugar. sostiene quo el mundo extorno so conoce a partir de representaciones monta· les o modelos operativos loternos (Bowlby, 1969) y, en segundo lugar. indica que el conronido de estos modelos es interpersonal y so desarrolla durante la primera infancia a partir de las experiencias con los progenitores y otras personas significativas. incluso antes del desarrollo do la consciencia del sí mismo (selfl. En efecto. las relaciones objetalos son para la persona lo que los paradigmas para las teorías científicas: la mayoría de ellas existen como osrructuras mentales inconscientes quo organizan la experiencia y que sólo son par· cialmento accesíbles a la reflexión consciente. Las relaciones objeta los. como foso más re· ciento en el desarrollo do la teoría psicodinñuuca, podrían sor denominadas «psicología del superyó». ya qua se ocupan de forma explfcita de lo introyectado, de los aspectos o tmagenos do los demás que han sido tnternahzedos en el curso del desarrollo. Sin embargo. la teoría de las relaciones objetales no sólo se ocupa de la coodenación y el príncipio de moralidad. sino que también aborda, de íorrn.a más amplia, el modo eo que las represemaciones mentales del sí mismo y de los demás influyen continuamente en la conducta actual. El principal autor de la teoría de las relaciones obietales es Ksrnberg (1967, 1984, 1996). Kernberg defiende In claslflcecién de las distintas personalidades, algunas del DSM
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Trastornos ee la p(fSOnalid~ en la vida modcma
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y otras do la tradición psicoanalítica. en función de tres niveles do organización ostructural -psicótico. limite y neurótico-que representan distintos grados de organización o cobeslón de In personalidad (Hg. 1 ·6). Las personalidades normales poseen un sentido del sí mismo cohesionado e integrado que los psicoanalistas denominan identidad del yo. Lo mayoría de nosotros sabomos quiénes somos y nuestro sentido del sí mismo permanece constante al cabo del uampo y en distintas situaciones. Sabemos lo que nos gusta y lo que nos disgusta. somos conscientes de ciertos principios fundamentales y sabemos en qué nos parecemos y en qué nos diferenciamos de los demás. De las personas con una identidad del yo bien inlegrada se dice que poseen fortaleza del yo, es decir. la capacidad de mantenerse integradas en sil uacloues de presión o estrés. Asimismo. las persones normales tam-
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Figura 1 ·6. Niveles de: or9¡1nizadón de la personalidad de Ke:
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bién poseen un sistema iatemalizado de valores sociales o morales maduro, ol superyó, que incluye les características de responsabilidad personal y de capacidad adecuada do autocrílica. Por el contrario, el nivel neurótico se caracteriza por una idenlidad del yo bien de· sarrollada, aunque complicada por «senttmlentos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patológicos de interacción en cuanto a la intimidad sexual> (Kernberg, 1996; pág. 121 }. Las personal ldades neurétlcas están preocupadas por cuestiones sexuales, lo que afecta a sus relaciones interpersonales y crea sentimientos de culpa que afectan a la conducta. Los tipos caractertales descritos por Kernberg presentan ciertas variaciones respecto a los del DSM·l'V. El nivel neurótico incluye las personalidades depresivo-masoquista, obsesivo· compulsiva e hístéríca. El carácter depresivo-masoquista, por ejemplo. deriva básicamente do la formación reactíva. es decir, de la tendencia a hacer Jo opuesto a los deseos inconscientes. Por tanto. tiende a privarse o sabotearse en vez de permitir lo que do otro manera se· ría placentero o satisfactorio. Por el contrario. la personalidad histérica es más sexual do forma manifiesta y exhibe conductas provocativas superficiales a las que, no obstante, subyacen inhibiciones sexuales. Tanto el masoquísta-depresívo como ol histórico reflejan niveles más integrados de estructuras caractcriales primitivas. La personaltdad histérica, por ejemplo. se sitúa en el nivel neurótico, pero también está relacionada con la denominada personalidad infantil, que tiende a ser más exigente, impulsiva y agresiva. Ambas se sitúan en un mismo espectro, un término que se suele utlllzar para expresar la relación entre lipos caractertales de alto y bajo ntvel de actividad. El nivel límite de la actividad do la personalidad so sih1a entre las neuros¡s y las psicosis. Superficialmente. quienes tienen una personaltdad del nivel llmite parecen similares a los neuróticos, aunque no son tan integrados. AJ igual que los neuróticos. mantienen el contacto con la realidad, pero algunas veces se disocian o e·xperimentan episodios psicóticos. Asimísmo, tienden a utilizar mecanismos de defensa primitivos en vez de mecantsmos adultos maduros. Según Kernberg, todas las personas situadas en el nivel límite presentan una disociación de la representación objet.aJ, lo cual explica gran parte de su conducta. Las personas normales son conscientes de que existen muy pocas situaciones o personas cornpletamente buenas o malas. sino que por lo general se sitúan on un tórmino medio con aspectos buenos y malos. La mento puedo contener a] mismo tiompo )o bueno y lo malo, y crear una impresión general que resulta compleja pero realista. Las personalidades del ni· vel límite, sin embargo, conciben a las persones y a las situaciones como completamente buenas o malas; las personas son ángeles o demonios. Este tipo de personas presenta siempre dificultades en las relaciones interpersonales. sobre todo en las relaciones íntimas. así como distintos grados de patología sexual. Basta con imaginar qué pensarían los amigos do una persona si ésln pasara stíbita y repetidamente de venerarlos a odiarlos. Según Kcrnbcrg, todos los tipos caracreriales psicoanalíticos derivan básicamente del trastorno límite de la personalidad y del trastorno esquizoíde de la personalidad, que constituyen los extremos de un continuo de extraversión-introversión. Las relaciones entre unos tipos y otros son complejas y tienen poca importancia desdo el punto de vista técnico. Analizaremos muchas de ellas en capítulos posteriores. No es necesario describir el nivel psicótico de la personalidad, ya que en este caso se ha perdido casi todo lo que solemos entender por personalidad. lln lugar do integración y organización sólo podemos encontrar piezas rotas aleatorias. con poco o ningün sentido de lo que constituye una identidad armoniosa o integrada, En lugar de diferenciación solemos encontrar una fusión entre el sí mismo y los otros o incluso entre el sí mismo y e] en· torno físico. El nivel psicótico se caracteriza especialmente por una agrestvídad Intensa e inapropiada. El DSM-!V no describe ningún trastorno de la personalidad que se sitúe en el oi ve) psicótico.
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Trastornos de la ~rsonalidad en la vida moderna
ÉNFASIS EN LA IIlSTORIA ¿Qué decir del conductismoi ¿SÓMOS SÓLO UNA ,TABLA RASA,? La dualidad enue empirismo y radonalismo es una de las más anüguas y píolongadas ccntreversías de la histona de la filosofia y la psicología. El empirismosuele identificarse con los filósofos ingle
ses John Locke y David Hume. LO(:!c destacó el papel de la experiencia directa en el conoc:imien10. ya que sostenía que el conocimiento debe construirse a partir de la obtención de un conjunto de sensaciones. Las tesis de lod:e se conocen como asociadonismo. El asociadonismo sostiene que e:I aprendizaje se produce a partir de un pequeño grupo de procesos que refacionan una sensación con otra.
El empirismo encontró un punto de vista opuesto en el raaonalismo de los filósofos europecs, sobre todo del holandés Spinoza, el trances Descartes y el alemán Leibniz. Los empiristas sostenían que las ideas innatas no existían. lod:e. por ejemplo. mantenia que la mente era como una tabla rasa o una pizarra impoluta en la que escribe la expcritncia. Más tarde. sin embargo, los etementos del aprtndii:aje se refundieron en el lenguaje de los estímulos y las respuestas. Probable.mente, los inicios del con· ductismo están más relacionados con J.B. Watson que con cualquier otro psicólogo, aunque otras importantes figuras de la teoría del aprendizaie preceoieeen a Watson, entre las que destacan Thorndike y Pavlov. Aunque se desarrollaron varias teorías del aprendizaje, ti conductismo debe su constitución como paradigma formal a las tesis de S.F. Skinner. Se9Un el conductismo estricto de Skinner. la descripción y explicaetón de la conducta y su patología no requieren la definición de inobservables estados emocionales o expectativas cognitivas.. Se dCS(art-an los estados internos hipotéticos y se formulan explicaciones basadas únicamente en función de: fuentes externas de estimulación y refuerzo. Po, tanto. todo trastomo se: conviene en el mero producto de las expenenoas arnbrentates refommtes. Estas exp,:rie:ndas conforman el rc:pcrtor;o conductual de la persona, y se puede encontrar el origen de las diferencias entre las conductas adaptativas y des.adaptativas en función de las diferencias entre los patrones de refuerzo a los que cada persona se ve expuesta. los estados internos, como los rasgos y los esquemas, se contemplan como una weüa a los conceptos del animismo primitivo. La comprensión de: una conducta depende de la definición completa de tos factofes contextuales en los que se produce ese acontecimiento. la lógica es re:lativamtnte simple: si no t.xi-sten ideas innata-s, lo único que existe son las sensaciones o estímulos. Dado que la sensación procede: del entorno. en último término es éste el que contrata toda conducta por cornpteja que: parezca. la mente se: convierte en un recipiente vacío. o una tabla rasa. que sólo contiene lo que: ti entorno ~túa en é:I. Todas las conductas se encuentran bajo ti control de los estímulos. Por consiguiente, la re:lac1ón entre el conductismo y la personalidad~ antagónica. lo que es comprensible, ya que la psicología conductual se centra cxclu.sivamc:nte: e:n las conductas observabits y exctuve los constructos inferidos, como los rasgos de personalidad. los esquemas cognitivos, los impulsos instintivos o las disposiciones interpersonales, conceptos, todos ellos, que son unidades e:se:nciales dd e:stud,o de la pe:rsonahdad. A mediados de la década de 1980 se: habian efectuado varias rcintcrpretac-iones cruciales de las perspectivas tradicionales que: permltie:ron que las aplicaciones clinicas del conductismo fueran cada vez más amplias y moderadas. En partkoler, se rcintcrpretaron tos diagnósticos del Eje 1, que la psi quiatría definía como trastornos sustantivos. a la luz del marco del paradigma conduc:tista como resúmenes inductivos, un concepto que: vincula un cuerpo de: observaclones con el propósito de hactr posible la comunicación clínica. Por ejemplo. mientras que: para la tradición clínica una depresión es una patologia que sufre una persona, un cllnico conductista la describe: únicamente como un eríterio operativo y su etiqueta. no como una enfermedad. En censecuencís. la evaluación conductual y la tra(eont,núo)
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Capitulo 1. Trast0rnos dt la perSOnalidad: p,indpios claskos
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ÉNFASIS EN LA IDSTORIA (continuacióJJ) dicional podrían estar hablando la misma lengua, aunque cada una con sus respectivas identidades y distinciones. Esta redefinición permitió que los terapeutas de la conducta pudieran justificar la utñizadón de conceptos diagnósticos sin traicionar sus principios conductistas. Asimismo. a medida que avanzaba la revolución COCJnitiva de finales de ta década de 1960 y princip,os de la de 1970. los ps1có· •ogos conductistas empezaron a bust.ar la forma de qeneraüzar su propJa perspectiva para adoptar la rognidón baJO et manto oonductual. Más tarde, la actividad cognitiva se reinterprctó como una con· ducta encubierta. Por último, pasó a considerarse al organismo como una futflte de refuerzo y castigo. en la que los mecanismos afectivos se dtfinian como el medio a través del cual se producía ti refuerzo. Por tanto, la evaluación conductual contemporánea ya no se basa sólo en la conducta observable, sino que, a partir de un esquema creado por Lang (1968). induye tres ,sistt"mas de respuesta» el modo w:rbal-c:ognitivo, el modo afec1ivo-fisioló9icoy ti sistema de rescvesta manifiesto-moto,. Sin embargo. los teóricos del conductismo han ido más allá y han redescubierto la personan dad. Por ejemplo, se ha estudiado extensamente la relación entre las respuestas de cada uno de lo) tre'.> sistemas (para una revisión. v. Voeltz y Evans, 1982). En la actualidad. los psicólogos conductuales abordan la O((Janización de la conducta, una idea que se basa en 13 conttpción de que cada per s.ona es m.1s que 13 suma de sus componentes. incluso cuando estas partes son s61o unidade.., C'OOductuates. Staats (1986) ha elaborado un enfoque más sistemático de la peoonalidad, que amplia el alcance de la tradición conductual, Dentro de lo que denominamos ,conduct1smo parad,gmático•.
Staats ha mtentado crear un rconductismo de tercera generación• que añade una dimensión evclutiva, basada en el argumento de que el aprendizaje de los «epertorios cooductuales básicos, empieza en el momento dtl nacimiento y avanza de forma jerárquica, de tal manera que cada nuevo reperto no sienta las bases de formas de aprendizajr: cada vez más complejas. Por tanto, algunos repertorios deben aprenderse antes que otros. Por t:Jempto, tanto los movim,entos motores finos como el alfabeto tienen que aprenderse antes de que pueda desarrollarse la escritura. Staats sostiene que los repertorios se aprenden en los sistemas de respuesta lrngüist1co-co9nit1vo, emodonal-mot1vac1onal y sensitivo-motor.y que estos sistemasson ínterdependreotesy sólo se establecen distinciones por razones pedagógicas. Por tanto, la personalidad se conV'lerte en una estructura jer3rquka comp,eja y global de repertorios que refleja la historia personal de aprendizaje de cada uno de nosotros. Cada repertorio me.día respuestas dlstintas, de tal manera que las d1fertncias individuales simplemente tttlejan distintas historias de aprendizaje. A.sí pues, el concepto de repertorio conductual es, a la vez, manifiesto e ideoqráfico. lo cual es aceptable tanto para la perspectiva ecnductuat como para la perspectiva de la personalidad, y le permite abarcar tanto la normalidad como la anormalidad.
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I RESUMEN En las ülrimas dos décadas, el estudio do la personalidad so ha convertido en parte fundamental del estudio de la psicología ele la anormalidad. El capítulo 1 presenta la emergencia de asta nueva disciplina analizando los construcros de personalidad y trastorno de la personalidad. comparando y contrastando las ideas básicas que subyacen en los dlsuntos modelos sobro estos constructos. y presentando los conceptos fundamenta· les de las perspectivas clásicas sobre la personalidad, que son fundamentales para la comprensión de los capítulos clínicos. La palabra personalidad procede del término latíno persona, que se refería a la máscara que utilizaban los actores del teatro clásico. Hoy en día, la personalidad se deAne como un patrón complejo de características psicológicas profundamente eneeízadas qua se expresan de forma automática en casi todas las áreas de
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Jrastomos de la pcrsonaltdad en la vida moderna
actividad psicológica. Es decir. la personalidad es un patrón de características que abarca la completa constelación de la persona. La personalidad suele confundirse con dos términos relacionados, el carácter y el temperamento. El carácter hace referencia a las características adquiridas durante ol crecimiento y poseo una cierta connotación de conformidad coa las normas sociales aceptables. El temperamento, por el contrario, no está relacionado con las fuerzas de socíalización, sino con las disposiciones biológicas básicas hacia ciertas conductas. La comprensión de los trastornos de la personalidad requiere el entendimiento del papel que desempeñan on ol estudio de la conducta anormal. Los criterios diagnósticos son las características definitorias quo utilizan los clínicos para clasificar a las personasen una categoría clrntca. Cada trastorno tiene su propia lista. En general. cada lista de criterios diagnósticos para los trastornos de la personalidad incluye siete, ocho o nueve ítems. cada uno de los cuales describe algün rasgo. actitud o conducta caractcrtstíca, estrechamente rolacionados con el trastorno en particular. Un rasgode personalidad es un patrón duradero de comportamiento que se expresa a lo largo del tiempo y en distintas aitunclones. Cuando varios de estos rasgos de personalidad aparecen de fonna conjunta podemos decir que constituyen un trastorno de la personalidad. Cuando aparecen todas y cada una de estas característicos, constituyen lo que se denomina un prototipo de personalidad. Los trastornos mentales del DSM se agrupan a partir del modelo muJtiaxial. El modelo mulliaxial sirve para agrupar los distintos síntomas y caro.cterísticas de personalidad de un paciente en particular. a fin de obtener un cuadro que refleje la actividad global de la persona. El modelo multiaxial se divide en cinco ojos que reflejan distintas fuentes o ntveles de inJJueocia en la conducta humana. El Eíe 11, el de los trastornos de la personalidad, proporcionaun sustrato y un contexto para la comprensión de los síntomas del Eje l. Cada estilo de la personalidad es. a la vez, un estilo de afrontamiento, así que la personalidad es el principio organizadora partir del cual es posible entender la psíoopatologfa. La normalidad y la anormalidad no son diferenciables en términos absolutamente objetivos, sino que suelen situarse en el mismo continuo. Los trastornos de la personalidad parocen caractcrtzarse por tres aspectos patológicos. lm primer lugar. suelen exhibir una es· labilidad frágil, o una carencia de resistencia, en condiciones do estrés. En segundo lugar, las personas con estos trastornos son inOexibles desde el punto de vista adaptativo. Los trastornos de la personalidad crean círculos viciosos repitiendo una y otra vez su patolog.Ca. Las perspectivas dominantes en el estudio de la personalidad son la psicodinámica, la biológica, la interpersonal y la cognitiva. Las influencias biológicas en la personalidad pueden ser proximales o distales. Las in11uencias distales se encuentran en nuestro código genético y suelen consistir en características heredadas que se transmiten como parte de la hlstoria ovoluliva do nuestra propia especie. Otras influencias biológicas sobre la persona· lidad son las que so deben a causas proximales, que existen po.rque somos sistemas biológicos complejos. Cuando las estructuras que subyacen a la conducta difieren, la propia con· ducta se ve afectada. Dos importantes conceptos relacionados con la personalidad son la constitución y el temperamento. La palabra temperamentose incorporó a la lengua inglesa en la Edad Media para reflejar el sustrato biológico o partir del cual se desarrolla la personalidad. El temperamentoes el potencia! biológico de la conduela, quo suele observarse en el estado de ánimo o la emotividad predominantos y en la intensidad de los ciclos de actividad. Por tanto, se refiere a la suma total de las Influencias biológicas heredadas sobro la personalidad que muestran una continuidad a lo largo do la actividad vital. Dado que nuestra matriz física existe antes de que emerjan otras áreas de la personalidad. las tendencias oonductuales can una baso hiológica tienden a preceder y excluir otras posibles vlas de desarrollo. La constitución hace referencia al plan total o la filosoffa a partir de la cual se construye alguna cosa. El primer
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Capitulo 1. Trastomos dr la personalidad: principios dasicos
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exponente do la visión oonsntuctonal fuo Emst Kretschrnsr (1926), que desarrollé un sistema de clasificación basado en lnls tipos corporales bésicos=-el delgado, el musculoso y el obeso- que se asociaban a ciertos rasgos de personalidad y psicopatologías. Más recientemente, Cloninger (1986, 1987b) y Siever y Davis (1991) han formulado modolos nourobiológicos. 81 modelo de Cloninger se baso en la relación entre tres disposiciones de rasgos genéticos-neurobiológicos, que se asocian a un determinado sistema de neurotransmisión: el dopamioérgioo, el serotoninérgico y el ncredeenérgtco. Se supone que cado uno de ellos predispone a la persona hacia una determinada tendencia comportamental. Siever y Davis proponen un modelo psícobiolégico formado por cuatro dímensiones e-Ia organizacióa cognilivo/perceplual. la impulsividod/agresividod, la inestabilidad afectiva y la ansiedad/inhlbición- que tienen manifestaciones en los Ejes I y Il. La influencia más remota en la personalidad os la genética. Los investigadores exploran la influencia de los genes en la conducta estudiando la presencia de patologías si.mi lares en bennanos y parientes de las personas que presentan un trastcruo. estudiando los patrones de l!ansro.isión entre generaciones y comparando la correlación de las puntuaciones obten.idas en los cuestionarios de personalidad entre grupos do gemelos homocigóticos y bicigóticos educados en la misma familia y en íamilius distintas. Las evidencias más sólidas de la in· Ouencia genética en la personalidad se obtienen en los trastornos antisocial y esquizolípico. Otras evidencias sugieran que los trastornos esqulzolde y paranoide puedan estar vinculados genéticamente oon la esquizofrenia. Una popular hipótesis genética sostiene que lns cambios emocionales bruscos del trastorno límite cooslHuyeo una prueba de su asociación con los trastornos afectivos. que incluyen la depresión y el trastorno bipoJar. De todas las perspectivas clásicas sobre la personalidad, la psicoanalítica es quizá la más rica desde el punto do vista conceptual. Sigmund Freud, el padre del psicoanálisis, na· ció en 1856. La primera teoría de Freud sobre las neurosis partía de sus estudios sobre la hipnosis y sostenía que detrás de cada conflicto neurótico subyace un trauma infantil olvídado. So dice que el recuerdo del trauma ha sido reprimido. Impelida a olvidar lo que conoce, la mente se defiende de las experiencias dolorosas excluyéndolas activamente de la oonscioncia. Postoriormonto. f'reud elaboró sus ideas en ol modelo topográfico, que sosuone que la mente tiene una organización o arquitectura que sobrepasa la consciencia y que puede describirse en función de distintos niveles o compartimentos: el inoonsciente, el pro· consciente y el consciente. MM adelante, Froud elaboro un modelo estructural de la mente constituido por el olio, formado por los instintos e impulsos básicos para la supervivencia; el yo. que se desarrolla para mediar ont:re las exigencias dol ello y las limitaciones Impuestas por la realidad externa, y el superyó. que representa los valores sociales ínternalízados de los proganitores. El ello actúa basándose un el principio del placer, y e] yo lo hace en función del principio de realidad. La ruptura de los códigos morales conlleva la aparición de sentimientos de culpa. La satisfacción del yo ideal produoo seutimieutos de orgu I lo y respeto hacia uno mismo. Según Freud. lo personalidad es como una guerra de desgaste entro tres generalas. Come brazo ejecutivo do la personalidad. el yo debo equilibrar y media.r entre las imposiciones de los otros dos cornendtemes. Por una parto, et ollo presiona desdo lo más profundo, ansiando gratificación. Por la otra, las prohibiciones del superyó evitan que estos deseos se satisfagan directamente. La actividad del ello, el yo y el superyó produce distintos tipos de ansiedad, que son señales que indican al yo que debe hacer alguna cosa. Más tarde, Freud y sus discípulos descubrieron los mecanismos de defensa .. Aunque cada persona utiliza distintos mecanismos de defensa, cada trastorno de la personalidad parece preferir un subgrupo de ellos en particular. Este subgrupo de mecanismos de defensa puede utilizarse para construir un perfil defensivo que ilustra cómo el trastorno de la personalidad se protege de las fuentes ex· ternas e internas de ansiedad. estros y desafío a las propias capacidades.
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Trastornos de la ptf'SOnalidad tn la vida mo
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Según Freud, In personalidad se desarrolla a través de cinco estadios psicosexuales. A
través del curso do la maduración normal. cada estadio psicosexual da paso al siguiente. lo que plantea a la persona una secuencia de desafíos evolutivos. En la perspectiva pslcodi-
námica el carácter tiene un significado técnico y se refiere a la forma en que el yo suele satisfacer las demandas del ello, el superyó y el entorno. Dado que el estudio de la persona· lidacl empieza con el estudie psicodinómico del carácter, muchos trastornos de la perso-
nalidad cuentan con contraparttdas carecterológlcas dírectas. El interés de autores analtucos posteriores en la relación entre carácter. defensa, conducta interpersonal y estilo cogníllvo ha fortalecido la relación omro el carácter y la personalldad. El ostadio final en el desarrollo de la perspectiva psicodinámica es el de las relaciones objetales, Cada instinto tiene un objetivo y un objeto. El objetivo es la satisfacción de los d8SOOs instinl:ivos. El objeto os alguna cosa del mundo externo que permite alcanzar el objetivo. Para Freud, los ínstíntos del ello forman la base do la naturaleza humana. La teoría
moderna da los releclones objetales, por el contrerlo, es cogniliva e interpersonal, ya. que. en
primer lugar. sostiene que el mundo externo se conoce a partir do rcprosentncioncs menta-
les o modelos operativos internos y, en segundo lugar, índica que el contenido de estos modelos es interpersonal y so desarrolla durante la primera infancia a partir de las experiencias coa los progenitores y otras personas slgnlflcetíves, incluso antes del desarrollo de la
consciencia del sí mismo. El principal autor de la teoría de las relaciones objetaJes es Keroberg. que defiende la clasificación do las distintas personalidades. algunas del DSM y otras de la tradición psicoanalítica, en función de tres niveles de organización estructural -psicótico. límite y neurótico- que representan distintos grados de organización o cohesión do la personalidad.
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CAPÍTULO
2
Trastornos. de la persona ,I idad: perspectivas contemporaneas
I
Objetivos
• ¿En qu~ importantes asptttos se diferc-nda la perspectiva interpersonal de tas perspectivas psicodinámi~ ca y biológica?
• Explicar la contñbución de Sullivan al estudiode la personalidad. • Enumerar y explicar los principios de ta personalidad de l.(ary. •
¿Oue es el eirrumplejo inrerperso11of!
• Explicar el principio de eomplementariedad.
• E>r.-p1icar el modelo del Artalisis Estructurado de la Conducta Social de Benjamin. • ¿Qué son los estilosc,ognitiVO$? • ¿Oue son los esquemas cognitivos?¿Cómo se diferencian de los estilos cognitivos? •
¿Qué son las distorsiones cogniUvos?
• ¿En qué consiste el modelo de los cinco factores? • Describir los principios fundamentales de la tecrta evolutiva de ta personalidad. • ¿Cuáles son los ámbitos de la personaüdad?
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El capítulo anterior se centraba en las teorías clásicas y en cuestiones fundamentales. abordaba la naturaleza de los trastornos de la personahdad. su relación con la conducta anormal a partir del modelo multiaxial y los principios básicos del estudio del carácter y el temperamento. las dos grandes tradiciones que confluyen en ol desarrollo de la persona. El estudio de la personalidad no se limita a los modelos psicodinámico y biológico clásicos. Como ya so indicó en ol capítulo t, la historia de las ciencias sociales tiene una estructura contingente: dado que no disponemos de un método experimental eficaz que nos permít.a encontrar alternativas razonables, las perspectivas más importantes de esta área no emergen a la voz. sino que aparecen en diferentes momentos a lo largo do la historia. En este capítulo, nuestra atención varía dol estudio do las primeros perspectivas clásicas al de aquellas que han madurado do forma más reciente. es decir, las perspectivas interpersonal. cognitiva,
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Trastornos de la personalidad en la vida moderna
del msgo. fsctorial y evolutiva. Al final del capitulo presentamos una integracióo de ellas. Así como la personalidad tiene que ver con el patrón de caractertsucas que abarca a la persona completa. y les trastornos de la personalidad con el fracaso en Ia adaptación de estas ceracterístícas a] entorno y sus desafíos. es el organismo total el que sobrevive y se reproduce. o bien sucumbe a las enfermedades o a la amenaza de los depredadores. Para aumentar su probabilidad de supervivencia, los organismos han desarrollado maneras sofisticadas de relacionarse y comunicarse unos con otros. así como complejas estrntegtaa de procesamiento de la información que les permiten priorizar, analizar y optimizar los soluciones a los problemas que genera el entorno y a las cuesuones relacionadas con la supervivencje.
I PERSPECTIVA INTERPERSONAL Las perspectivas expuestas en el capítulo 1 intentan oomprender la personalidad sin tener en cuenta el cmomc. La personalidad surge desde el interior, tanto si se basa en el tempera· mento biológico como en las vicisitudes do las fuerzas inconscientes debidas a los oonDiclos psi· codinámicos entre el ello, el yo y el superyó. Aunque oíras corrientes. como la variante dinámica de las relaciones objetales, abordaron un cuadro más global. su centro de atención permaneció en las representaciones de experiencias Intemalieedas por lo persono. Teniendo en cuenta sus representaciones obietales. la persona podía ser, una vez más. entendida de dentro afuera. La perspectiva interpersonal sostiene que es mejor entender la personalidad como el producto social de las interacciones con Los otros significativos. En un mundo que no fuera social. podríamos satisfacer muy pocas de nuestras necesidades. conseguir o cumplir muy pocos objetivos y deseos. y no podríamos sacar todo el provecho a nuestro potencial. l.os teóricos interpersonales sostienen que, incluso cuando estamos solos, seguimos ínter· actuando con los domás. Por ejemplo, cuando nos acostamos para dormirnos. nuestras reflexiones sobre los acontecimientos importantes del día casi siempre incluyen a gente. No soñamos sobre picaportes o sobre la vida privada de los bárnsteres, sino sobre otras personas que sao importantes. o de algún modo significativas. en nuestras vidas. Según A1len Frances. presidente del comité que dirigió la elaboración del DSM-1\1: «La escuela do S-Or un manúfcro es la necesidad y la capacidad de participar en las rola·
cionos interpersonales. La danza intcrpersonaJ empieza en cuanto nacemos y solamente aeaba con la muerta. Casi todos los acontecimientos importantes de nuestra vida son luterpersona les y la mayor parte de lo que de.nominamos personalidad es interpersonal en cuanto a su expresión.» (BeujamJn. 1900; pág. v.]
Desde al início hasta el final de nuestras vidas. siempre estamos interactuando con otras personas, reales o imaginadas. y con sus expectativas. La personalidad no puede ent.enderse desde el interior porque está inmersa intrínsecamente en un contexto. La propia vida trata sobre relaciones. La personalidad sólo se desarrolla en el contexto de estas relacienes y sólo desdo ollas puede sor completamente comprendida.. La comprensión relacional de la personalidad va más allá de desmentir ciertos mitos culturales sobre la naturaleza humana y ciertas argumentaciones sobre el papel que des· empeñan los valores culturales en la génesis de las teorías científicas, Como ya señaló Kiesler (1996). por ejemplo, el énfas¡s on el individualismo de la cultura occidental es contrarto a los priucipios básicos de la perspectiva rslacíonal. Para los occidentales, la identidad está autocontenida y so detarmtna a sf misma. Como individualistas. asumimos que somos )os autores de nuestras vidas y de nuestro propio destino. Nuestra Libre voluntad determina quiénes somos y quiénes llegaremos a ser. Los demás no pueden influimos, ni mucho menos cambiamos, a menos que nosotros se Jo permitamos.
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Capitulo 2. Trastornos d, ta ptrsonalidad: p,rSpc('tivas eontempC>r,neas
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Según la perspectiva interpersonal. la individualidad os una ilusión producto del énfasis occidental en la objetívídad y el racioaalismo. El razonamiento occidental requiere que se analicen las cosas. se dividan en partes, se destilen sus unidades fundamentalesy. por último. se aíslen del amplio ecosistema que las sostiene y alimenta y que acaso sea la razón de su existencia. El yo ideal occidental es fuerte. independiente y autosuficiente. Aunque no hay duda de que mantenemos relaciones. no las necesitamos. ya que relacionarse conlleve dependencia, y la dependencia conlleva debilidad. Nuestras teorías científicas bao heredado estosesgo. Incluso una noción que muchos psicólogos suscribirían, que la personalidad está compuesta por unidades menores o rasgos. puedo oonsidorarse una distorsión cultural.
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ÉNFASIS EN LA CULTURA Culturo y personalidad ¿CÓMO INTERACTÚAN lA CULTURA Y lA PERSONALIDAD?
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las sociedades se componen de personas y cada persona tiene una personalidad; por tanto. cultura y personalidad están inseparablemente relacionadas. Sus relaciooes han sido estudiadas por antropólogos. psicólogos y otros cientificos sociales desde el mismo nacimiento de estas ceeoas. los antropólogos norteamericanosde pnndpos del siglo XX consideraban que la cultura era una extensión de la personalidad. expandida física y temporalmente a gran escala. Algunos (Bentdict. 1934; Mead, 1928) sm;tenían que la cultura proporciona ideales de conducta que contextualizan (y por tanto mftu yen en) ta emergencia natural de las características temperamentales en el curso de la maduración. Otros {Kardiner, 1939) creían que la soc•tdad configuraba una estructura de p,ersonalidad básica guia da sobre todo por los cuidados reóbidos durante la infancia y la or9aniza<:ión de la famiha. Alareon et al. (en prensa) ofrtcen una in<::isiva revisión de esta cuestión. Las investigaciones más recentes han examinado las diferencias culturales c::n la peevalencia de los trastornos de la pcrsonahdad (Lo,an ger et al., 1994). Aunque algunos trastornos parecen ser má:s frecutntes en Ciertas culturas que en otras. todos los trastornos de la personahdad tienen una sustanoat validez tqmscuttural, o decir. en mayo< o meno, medida aparecen en casi todas las culturas. Por consiguiente. dada la un1vtrsalidad del esquema del OSM sobte los constructos ee la perso nalidad y la interrelación entre la fXOOnahdad y la cultura antes mencionada. debería ser posible ge neralizar los ccnstructos de un modelo teórico de la personalidad en el ámbito cultural (Estovar. 1997). El modelo evolutivo (Mlllon, 1990) está formado por tres dimensiones que motivan, impulsan, vigorizan y dirigen la conducta humana. basadas en tres imperativos evolutivos supervivtnc,a. adap tación y replicación que operan a lo largo de todos los niveles de organizaciónde la naturaleza. Por eJemplo, tanto los virus como los gobiernos deben obedecer leye:s evolutivas. El primer imperativo evolutivo, la supervivencia, se expresa en tunción de una d•mensrón de placer y dolor. los acontecimientos que: experimentamos de forma subjetiva como placenteros son aquellos que contribuyen a la supervivencia de la persona o la especie. como, por ejemplo, la sexuali dad. los acontecimientos que experimentamoscomo dolorosos suelen asociarse a la muerte, las lesio nes o la enfermedad. En el ambito cultural, la malevolencia frente a la lxnevolencia refleta las dife rencias en cuanto a1 grado de utili2ación del dolo, o ti place, como motivadores. En algunas culturas. el dolor ptrmite la absolución de transgrrsionts previas. así que 10. mitmb,os dt> esa cultura pueden vc:r el dolor como una penitencia. Otras culturas sostienen que las personas desarrollarán intrinseca mente una drree:ción pecdvctiva si la SO(:itdad te\ proporciona apoyo para constguir sus necesidades básicas. como la comida, el agua y la vivienda. (contifll.iOJ
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Trastomos de la personalidad en la vida moderna
ÉNFASIS EN LA CULTURA (continuación/
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El segundo imperativo evolutivo, la adaptación, se expresa a lo largo de un continuo de pasivi
dad ...actividad. los organismos pasivos intentan adaptarse al entorno, mientras que los activos intentan adaptar el entorno a sus propias necesidades. En el aspecto cultural, esta distinción se expresa en la dualidad entre la preferenoa por un estilo de vida más oooso y uadicional u otro mas trabajador y
dinámico. Por tanto, las sociedades
se diferencian en cuanto a sus tasas de cambio social,
en la me
drda en que adoptan innovaciones técnicas o de otro tipo, y en el grado de relación con su entorno. El tercer principio evolutivo, la replicación, se expresa como una dualidad sociobiológ1ca entre ti
deseo de conseguir tos propios intereses frente al deseo de cuidar a Jos demás. Algunas especies tienen muchos descendientes que deben arre91arselas por si mismos, una estrategia masculina: otras especies sólO tienen unos pocos descendientes. a los que cuidan hasta la edad adulta, una estrategia remenina. Esta dualidad tic-ne una contrapartida a escala cultural en la distinción entre- el individualismo y el colectivismo (Triandis. 1995). En la col tura colect1vista. los objetivos personales se subordinan a los de la colectividad. En la cultura indrviduahsta. las propias ooimones, nectSidadts y objetivos son prlo ritanos. Dado que cada persona adopta de forma implícita los valores y normas dt una cultura más amplia, el tipo de cultura en que uno vive afecta sobremanera a muchos aspectos de su actividad como ser humano. las culturas colectivistas hacen hincapié en la intimidad y en las relaciones dentro del propio grupo; el sí mismo se define socialmente a partir de sus relacíones con tos demás. Por e.l contrario, las culturas individualistas hacen hincapit en la independencia; el si mismo existe aparte del grupo, y no ser capaz de ello es un signo de debilidad. En cuanto a las inte:raccionessociales, Jos colectivistas valoran la armonía hasta el punto de que suprimen los sentimientos negativos y «dicen a los demas lo que éstos quieren oír en vez de decirles la verdad y causar sentimientos negativos, (Triandis, 1994; pág. 293). Por el contrario, los individualistas intentan •decir las cosas tal como son•. poniendo énfasis en tos. hechos. a expensas de los sentirmentos,
Orígenes de la perspectiva interpersonal Se considera a Harry Stack SuUivan como el padre de la perspectiva interpersonal. Su· llivan desarrolló sus ideas en gran parte como reacción frente a los modelos analítico y médico clásicos que dominaban la psiquiatría a principios y mediados del siglo xx, Sus bíégrafos son unánimes a la hora de calificar la naturaleza tormentosa de su propio desarrollo. aunque AS probable que Sullivan pensara que ambos modelos culpabiltzaban implícitamente a la persona sin considerar de forma adecuada el papel de los factores sociales. El psicoanálisis clásico se basa en los conflictos entre los instintos sexuales y agresivos del ello y su contención mediante los procesos defensivos del yo. Los otros son sólo objetos que satisfacen o frustran las demandas del ello, no personas reales con sus propias vidas. de· seos, esperanzas y aspiraciones. Al privar a los demás de su cualidad como personas, Freud hizo de la patología un asunto privado. Asimismo. el modelo médico presenta la psícopatologfa como una enfermedad do la persone y. por 1an10. la define como alguien anormal, que debe recibir un diagnésuco y un tratamiento. La principal contribución de Sullivan radica en la idea de que algunas formas de tras· torno mental, aunque qui1.á se manífiestan de modo mñs dramático y tangible a través del índ ividuo, aparecen y so perpetúan mediante patrones desadaptativos do iuteraccién y CO· muntcacléu social. Según Sullivan (1953: págs. 110.111). la personalidad os «el grupo recurrente de sltuaclonas interpersonales que caracterizan la vida de une persona». Por ejemplo. los responsables de nuestros problemas pueden ser nuestra propia familia. nuestro jefe o
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Capilulo 2. Trasto,nos die la personalidad: pcrsp(ctivas c:onttmpo<.lneas
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nuestro cónyuge. Al reubicar la patología como parte de un sistema transaccional. Sulltvan no sólo devolvió la pstcopntologra a su adecuado contexto ecológico. sino que tambiéu aportó mayores dosis de empalia y humanismo al tratamiento. El individuo deiaba de ser un simple contenedor de sus síntomas y se podía pensar en una patología creada y .sos· tenida por los patrones de comunicación. Sin embargo. el descubrimiento de que el origen do la patologfu podía ser interaccional ea vez de individual fue sólo el principio. una posibilidad más que un proceso. Este hallazgo. por ejemplo. uo explica cómo se desarrollan los trastornos de la ccmunicaclén. Por fertuna. Sullivan contaba con los avances más recientes de las áreas de conoclmíento más aflnes. Asf, para elaborar la base interaccional de la psicopatologfa. so basó principalmente en el i.nteracciouismo simbólico de Gcorge Mead y en el trabajo del antropólogo Edward Sapir sobre cultura y lingüística. Sullivan centró su atención en la base fundamental de la perspectiva interpersonal. es decir, la naturaleza del sí mismo. De forma implícita. todos nosotros pensarnos en el sí mismo como en una cosa. como lWH entidad concreta o una sustancia con límites bien definidos. como una roca. Si esta concepción fuera cierta, sabríamos con exactitud quiénes somos en todo momento. Sin embargo. como ya Freud había demos· trado, la autoconcíencta no es exclusivamente mental. sino que también se sitúa en ol in· consciente, en un nivel inaccesible y remoto. No obstante, Sullivan amplió estas ideas. No existe ningún sí mismo esencial bajo el velo del inconsciente. sino que exíste un concepto del sí mismo que se define y redeñne sin cesar mediante las comunicaciones iuterparsona1.es con los demás. Si se le dice constantemente a un niño que es malo, no tardará mucho en acabar croyéndoselo. Los consecuencias de las ideas de SuJlivan conectan la psicología y Al existsnclatlsmo. No somos entidades contenidas en sí mismas. Do hecho, nunc:a estamos completamente seguros de qué o quiénes somos. El concepto de sí mismo es un conjunto de hipótesis pro· babilístícas que nos plantearnos, en algunos casos para conflnnarlas y en otros para negar· las. El existencialismo sostiene que primero existimos y después nos definimos. Los ínterpersonalistas. por su parte. sostienen que los demás son fundamentales para la formación de nuestra identidad del ser; las comunicaciones que experimentamos como más validan· tes confirman nuestro ideal del sí mismo. Las comunicaciones que nos confunden nos si· tüan en un lcrrono exlstencíal de incertidumbre. Las comunicaciones pueden ser íncoherentes con nuestro concepto de quiénes somos en realidad, el verdadero sí mismo, o pueden describir el sí mismo de fonna no deseable, amenazando la autoestima e incrementando la ansiedad y la inseguridad. E:sto punto C01lSI nuye una de los grandes diferencias entre las vi· siones psicodinámica e interpersonal. Según Freud, el yo es, en esencia, un diplomático en· tronado para utilizar la represión y otros mecanismos de defensa. La ansiedad os una señal al yo de que los impulsos instintivos están a punto de acceder abiertamente a la conscísncia y que debe defenderse contra ellos. Para Sullivan, la ansiedad es interpersonal y. por tanto, no puedo existir a menos que los demás estén presentes aunque sea do forma simhó· líea o en el pensamiento. A pesar de sus interesantes y brillantes contribuciones, Sullivan no fue un autor sis· temático. De hucho. ruucbos de sus libros soa series de clases recopiladas por sus se· gutdores. Por otra parte, los coustructos de personalidad quo propuso. como la personalidad tartamuda o lo homosexual. no son especialmente interpersonales. al monos en términos contemporáneos. Sin embargo. se considera a Sullivon como uno de los teéricos más importantes del siglo xx. Sus trabajos inspiraron diversas líneas de investiga· ción, incluidos los trabajos que llevaron a la fonnulacióo do la famosa toaría del «doble vincule» sobre la esquizofrenia (Batesoo et al .. 1956), el estudio do los patrones de comunicación familiar e incluso los estudios sobre la comunicación no verbal, deucmlueda cinésica.
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Trastornosde: la personalidad c:n la wla modc:ma
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Después de Sullivan, la siguiente figura en importancia del emergente movimiento interpersonal fue Timothy Leary (1957). Al igual que Sullivan, muchas de sus ideas proceden del psicoanálisis. Leary sostenía que la personalidad debe definirse en función de niveles, Jo cual no difiere demasiado de la idea pstcodínamtca sobre los niveles de consciencia. Sin embargo. los niveles de Leary abarcan un grupo de información mucho más amplio. El primero, la comunicación públíca, so refiere a lo quo es observable y objetivo en la conducta interpersonal. El segundo, la descripción consciente. se expresa a través del contenido verbal de las declaraciones sobre uno mismo o sobro los demás. Dado que este nivel se relaciona con el mundo de la experiencia subjetiva, que por deflrucíon conlleva una ciorta distorsión de la realidad social consensuada, las declaraciones sobre la propia expertenc¡a del sf mismo y de los demás suelen ser especialmente reveladoras. El tercer nivel. la stmbolización privada, está formado por las atribuciones preconscientes e inconscientes. tal como se expresan a travós do «los materiales pro· yecttvcs o indirectos de la fantasía» (pág. 79), e incluye los tests proyectivos, las fantasías. las producciones artísticas, los deseos. los sueños y las asociaciones libres. El cuarto nivel de Leary, el inconsciente no exprosado. hace referencia a todo aqueUo que se censura y no se permite que llegue a la consciencia, todo aqueJlo que «el individuo evita do forma sistemática y compulsiva en ol rosto de los niveles de la personalidad ( ... l. y que os llamativo por lo inflexible de su ausencia» (pág. 80). Por último, el quinto nivel, los valores. se expresa no sólo en el yo ideal, sino también en las normas utilizadas para juzgar al sí mismo y a los demás.
El modelo circumplejo Leary también contribuyó al desarrollo del circumplejo interpersonal, uno de los modelos geométricos más influyentes en la historia de la teoría de la personalidad (Freedman et al.. 1951; Leary. 1957). El círcumplejo también suele denominarse circulo interpersonal. Mientras que al OSM presenta los trastornos do la personalidad como categorías diagnósticas discretas no necesaríemeute relacionadas Rnlre sí, al circumplejo organiza sus constructos como los segmentos de un ctrculo. como la esfera de un reloj. Por tanto, cada personalidad comparte características con sus vecinos inmediatos. El círculo está formado por dos dimensiones de contenidos que se entrecruzan y que doñnon la comunicación interpersonal: el dominio y la afiliación (Kiesler, 1996). Aunque cada segmento del círculo-es decir. ceda personalidad- recibe tul nombre distinto, cada una de ellas es una mezcla de diferentes cantidades de dominio y afiliación. Los segmentos cercanos están Intimamente relactonados. Los segmentos opuestos en el círculo también son opuestos en la vida real. Así, en el círculo original do Loary, por ejemplo, la personalidad dependiente está formada por niveles similares de afiliación y sumisión, y la personalidad obsesiva, que Leary denominaba responsable-hipernormal, se compone de OÍ\IOles stmítares de afiliación y dominio. Leary también definió relaciones entre el círculo interpersonal y otras perspectivas. Sugería que los cuatro cuadrantes coincidían con los temperamentos o humores de Hipócrates. y que los ejes horizontal y vertical coincidían con los dos impulsos básicos del psicoanálisis. la sexualidad y la agresividad. La figura 2-1 presenta el círculo interpersonal formulado por Kiesleren 1982, uno de los principales modelos actuales.
Complementariedad Uno de los atractivos de la perspectiva interpersonal es la só1ida relación que extste entro la teoría y los constructos que se derivan de ella; los principios interpersonales
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:J Relativamente mis patológico Figura 21.
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(dn:u1o txtemo)
Círculo intetpel'SOnal de Kiesler ( 1982). (.Adaptado de Millon y KJerman. 1986.)
pueden visualizarso directamente en el círculo. Uno da los más importantes es la complementariedad. Según K.iesler (1983; pág. 198). «nuestras acciones interpersonaJes pretenden provocar, impulsar, suscitar. extraer, atraer o evocar determinadas formas de reacción de las personas con las que interactuamos. especialmente de los otros significattvcs». En otras palabras, cada oíarta ioterpersonal pretende excluir implícitamente respuestas invalldantes. aquellas que son incongruentes con la imagen que nos gustaría que los demás tuvieran de nosotros. y sólo incluir de forma implícita respuestas validanres. aquellas que confirman la presentación del sí mismo. Si cada participante del proceso interpersonal consigue controlar e) tipo de respuesta del otro. las necesidades de cada uno de ellos se ven mutuamente satisfechas. Por otra parte, las respuestas irrelevantes o inconsistentes con la presentación del sf mismo suelen ignorarse, o bien incrementar la inseguridad y la tensión. En el círculo intorporsonal. las conductas se consideran complementarias cuando son opuestas en el eje vertical, el del control, o similares en el eje horizontal, el de la afiliación. Traducido al lenguaje cotidiano. ol dominio atrae la sumisión y la sumisión atrae el dominio. Sin embargo, lo amistoso atrae lo amistoso y el odio atrae el odio (Carson, 1969: Kieslcr, 1983).
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Trastornos de la personalidad en la vida moderna
ÉNFASIS EN LA DINÁMICA SOCIAL El antagonísu: virtuoso
PfRSONALIDADY ENTORNO LABORAL
En otro video, Jenna observó cómo un joven trabajador. remitido por problemas taborales.expticaba que habla converndo su entorno laboral en una cruel eonuenda. Aunque todos sus jefes estaban de acuerdo en que realizaba un excetente trabaje. también estaban de acuerdo en que su presencia en la oficina hacia que todo el mundo se sintiera tenso. En un momento determinado se le asignó otro puesto, en el que trabajaba solo. Cuando se pidió a sus compañeros. de trabajo que explicaran la situación, respondieron que parecía convertir cualquier cosa en una competición, que necesitaba demostrar que podía trabajar mejor. durante más tiempo y más rápido que cualquier otro. Su oficina, anteriormente un sitio tranquilo, se habia convertido c:n una pista de carreras. Al cabo de un tiempo, nadie podía aguantarlo
Normalidad y anormalidad Cualquier presentación conlleva siempre creencias implícitas sobre uno mismo y sobre los demás, es decir, una particular perspectiva del mundo. Según Klesler (1996: págs. 87·88). «una persona produce las consecuencias de sus propias predicciones( ... ) en vir tud. simplemente. de los efectos de la propia predicclón». Por ejemplo. una persona muy competitiva tiondo a ver a los demás como muy competitivos y empieza a competir aún más; con ello produce una atmósfera competitiva y que provoca la competencia por parte
de los demás. Como ¡>ríncipio general, puede decirse que la realidad social asociada a cualquier eslilo íurerpersonal origina respuestas que confirman esa realidad, lo cuaJ culmina en una profecía que se cumple a sí misma. En algunos casos. este principio es muy
adaptativo: una persona amistosa provoca de forma natural Jos sentimientos amistosos do los demás; por tanto, hace más agradable la vida cotidiana.
Sin embargo. en el caso de los trastornos de la personalidad, el resultado más habitual
es la creación de círculos viciosos. Las personas patológicamente rígidas tienen una con· capción del sí mismo muy coustreñlda. Sólo experimenlan como validante un tipo muy particular de respuesta por parle de los demás. y sus interacciones interpersonales sólo bus-
can ese tipo de respuesta. Dado que sus necesidades son fuertes y consistentes. las personas con un concepto del sí mismo constreñido pueden ser experimentadas como controlado· ras o coercitivas. Por ejemplo. los narcisistas requieren halagos e indulgencias constantes que apoyen sus sentimientos de especialidad o superioridad. Kieslor (1996; pág. 127) pone como ejemplo la personalidad obsesivo-compulsiva. Los obseslvo-compulslvos se presentan como racionales. lógicos y controlados: sin embargo. como respuesta. los demás se sien· ten aburridos, impacientes o evaluados. Las personas moderadamente rígidas suelen encontrar a alguien con quien experimentar comunicaciones validantes: sin embargo, las personas con una rigidez patológica son tan restrictivas que los demás simplemente intentan desvincularse de ollas. Por consiguiente, la persona rígida expertmenra ansiedad e lnstste con mayor intensidad, provocando Q\19 los demás lnststan con mayor intensidad en retirarse y se cree un círculo vicioso. Durante períodos espacialmente estresantes. estas personas pueden retroceder y volver a utilizar conductas automáticas que estaban muy arraigadas. re·
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CapíMo 2. Trastornos de la personalidad: perspectivas contc-mpollinc-.as
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Asf como los rasgos de la personalidad están presentas en mayor o menor grado. las conductas interpersonales también difieren en intensidad. Las personas normales modulan sus conductas para adecuarlas a la situación. Por ejemplo. una emergencia requiere neoesariamente una respuesta extrema. Sin embargo. algunas personas siempre están sobreactuan· do, es decir, sus conductas siempre son intensas y provocan comportamientos que suscitan respuestas de tipo confirmatorio. Por ejemplo, aunque casi todas las personalidades narci· sístas muestran une actitud de superioridad. algunas son más arrogantes que otras. Si observamos de nuevo la figura 2-1, el círculo interpersonal de 1982 ofrece distintas etiquetas. tanto para las personas que se encuentran dentro de la normalidad como para las que es· tán cercanas al extremo patológico. Por ejemplo, existen personas que son confiadas y capa· ces de perdonar, y otras que son excesivamente crédulas y misericordiosas; existen personas extravertidas y otras frenéticamente gregarias. La rigidez y la intensidad constituyen dos importantes criterios interpersonales que, de forma conjunta. permiten determinar la anormalidad. Algunas personas son rígidas e intensas, es decir, poseen lo peor de ambos mundos.
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ÉNFASIS EN LAS RELACIONES
El caso de la pa1"11ja arisca ¿CÓMO AFECTA LA PERSONALIOAO A LAS PAREJAS? Como parte de su aprendizaje, Jenna observó a un psicólogo experimentado entrevistando a una pareJa de mediana edad que que ria comentar t;u relación y considerar ra posibllid~d de divorciarse. ta esposasentía que no tenia una identidad propia. Quería estudiar una carrera univtrsitaria y empezar
embargo. cada vez que hablaba del tema. s.u marido >C volvía más controlador, lo cual va había sucedido otras veces durante su matrimonio. Inevitablemente. cualquier conversacién sobre la posibilidad de que ella votviera a estudiar provocaba una fuene discusión. seguida de largos periodos de embarazoso silencio y una permanente irritabilidad por parte de ambos. Oc~pués de una estresante promoción laboral que incrementó las obligaciones dc-1 marido. c-lla se dio cuenta de que estaba mas controlador de lo habitual, lo cual ocasionó discusiones aún más frecuentes. La estrategia interpersonal que su marido utiUiaba con más frecuencia se había convertido en la única que era capaz de aptkar en su relc1ción. su propia actividad profesional. Sin
Análisis Estructurado de la Conducta Social Un desarrollo contemporáneo creativo de la teoría inlerpersonuJ es el Análisis Bstructurado de la Conducta Social (AECSJde Benjamín (1974. 1996). El AECS intenta integrar la conducta interpersonal. las relaciones obietales y la psicología del sí mismo en un solo modelo geométrico. Benjamin (1974) inteotó, como punto de partida, combinar el círculo interpersonal con otro modelo, el circumplejo de la conducta parental de Shaefer (1965). Como Benjamin señalabe. ambos modelos han sido inJluyentes y ambos cuentan con apoyo teórico y clínico. Por otra parte, ambos sitúan la afiliación en su eje horizontal. El círculo interpersonal clásico. el círculo de Leary. considera la sumisión como lo opuesto al control, mientras que Shaefer opta por el continuo autonomía-permisividad. To· dos los padres saben que existe una tensión fundamental entre controlara los niños y cederles ocasionalmente el control, lo cual los permite desarrollarse y convertirse en adultos responsables y dueños de su propio destino. A medida que los padres permiten la autono-
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Trastomos de 1, l)(rs<>Nlrdad en la vida modtma
mía de forma gradual, los niños maduran para convertirse en individuos libres y capaces de
llevar a cabo sus propios potenciales intrínsecos. Do no sor así, so convierten en personas resentidas por las oportunidades perdidas y por la falta de confianza, o bíen aceptan el con-
trol y se convierten en extensiones del yo parental. En la perspectiva psicodínámíca. esta tensión se expresa en la idea de separación-individualización (Mahler et al.• 1975). Los ni-
ños se vinculan a unos progenitores de los que deben separarse para desarrollar una ídentidad individual. Benjamín (1974) combina los círculos de Leary (1957) y Shaefer (1965) mediante un mo-
delo de personalidad de tres circumplejos, como muestra de forma resumida la figura 2-2. Se· gün Benjamín, el principio de complementarledad no se limita a los coustructos de Lea.ry. sino que relaciona los puntos correspondientes entre la comwúcación centrada en los otros y la romu.nicación centrada en el sí mismo. Así. cuando se emancipan. los otros tienden a se· pararse y crecer en su propia di_reoción. Por al contrario, el círculo de Leary no incluye un
espacio diferenciado. Al igual que el círculo de Leary. la mitad del espacio del AECS es amis· loso y la otra mitad es hostil. Sin embargo, el ,fofasis tradicional en la dimensión control frente
a emancipación pennite que el AECS incluya las conductas amorosas que conllevan libertad.
Este tipo de conductas afirma a la otra persona y la convierte en complementaria: diferenciación adicional. El AECS también incluye conductas de autonomía-permisividad que tienen una connotación implícita de aloque. Este tipo de conductas ignora a los otros. y esto prevo-
Emancipar: lndtptndcncia Etnandpaf'Se a si Mismo
lgnotar: Amurallar Ignora~
Afirmación: Rewfar Afitma.rsc a si mismo Oiftttnciado. ,spado hostil
Conducta slmi~r a la de le» progtnitores: respucst.acomplcm,ntaria Actitudes introytttadas (tratamit'nto que se bece dtl si mismo)
Figura 22. Análisis Estructurado de la Conducta Social (AECS) de 8enjamin.
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Capitulo 2. Trastornos de la ptrsonalidad: perspectivas contcmporilntas
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ca que respondan a.muralJándose: le posición complementaria. Este tipo de combinaciones es imposible en el círculo de Leary. Por otra parte, el AECS intenta descrtbír los contentrlos Intrcyectados dol sí misrno, las relaciones objetales de le perspectiva psicodinámica. La idea básica es que tendemos a tratamos de la misma manera en que los demás nos tratan a nosotros. En las primeras etapas del desarrollo, esta tendencia conduce a patrones persistentes de concepción de uno mismo que se mantienen a lo largo do la vida. Por tanto, aquellos que son amados por sus progo· nncres tenderán e amarse a sí mismos, y aquellos que son ignorados tenderán a ignorar su propio bienestar. El modelo AECS constituye un punte de referencia constante a lo largo de esta texto.
I PERSPECTIVA COGNITIVA La relevancia de la cognición para la personalidad es obvia incluso para ol observador
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més tuformal. La conducta no sólo está mediada por factores cognitivos. sino también por el conocímtento profano de la cogolción humana. Por ejemplo. los rúños esperan a que sus padres estén «de buen humor» para pedirles permiso o para pedirles un nuevo juguete. Los cónyuges aprenden a evitar temas y acciones comprometidas quo podrían sor malinterpretados por el otro. Los aspirantes a un puesto de trabajo intentan croar una primera impresión adecuada y esperan que Ia apariencia de profesionalismo y competencia durante la primera entrevista se interprete como una característica do personalidad y los permita conseguir el empleo. Los conferenciantesintentan cautivar a la audiencia con el sentido del humor, esperan que «si les gusto. les gustará Jo que tengo que decirles». Los publicistas llenan sus anuncios do mensajes subliminales intentando motivar a la audíeocia en el ámbito iuconsciente. Los diplomáticos abogan por la paciencia, y esperan que las decisiones se tomen «en frío». Tal como ilustran estos ejemplos, el uso cotidiano que hacemos del conocimiento sobre la condición bu.mana, el denominado conocimiento metacognitivo, es rutinario, automático. implícito. espontáneo. inconsciente y. sobre todo. provisib.1.o. Por ejemplo. la persona quo va a una entrevista de trabajo vestida de fonna inadecuada está comunícando do forma in· directa: «este trabajo no es realmente importante para mb. Aunque raras vacos somos conscientes do nuestros propios procesos mentales, las ha· ses de la perspectiva cognitiva son profundas. En ültímo término. esta perspectiva vuelve a la epistamologfa, la rama de la ñlosoña que esrudia la naturaleza del conocimiento. su adquisición y sus límites. El origen latino del término cognitivo (cognoscere) significa «poseer couocbníentc». Las cuestiones ¿cómo aprendemos?, ¿qué podemos aprender? y ¿cómo se relacionan las sensaciones y la percepcléu? conectan el estudio do le cognición, el desarrollo humano y la vida cotidiana. Otras cuestiones, como cual es la mejor manera de verificar la certeza de nuestros juicios, ilustran la relevancia de la cognición en la metodología científica y en la ñlosofía de la ciencia. De hecho, nunca pensaremos o percibiremos nada quo no requiera una representación mental; esto implica quo el estudio do la cognición está conectado con cualquier campo que abarque la curiosidad humana y coa cada aspecto de nuestras vidas. por 1_nundano que sea, desdo una strnple seuseclén hasta la experiencia más mística. Aunque las ideas no son la realidad. constituyen todo lo que nuestra mente conoce. Mediante las ideas representamos el mundo, a nosotros mismos, n los demás y ni fu turo. Las ideas nos permiten almacenar las cosas en la cabeza, realizar operaciones con ollas, seloocíonar algunas do sus características para analizarlas. descartar otras e incluso al· terarel significado de algunas de ellas. Por tanto. no es sorprendente que las figuras más representativas de la psicología cognitiva consideren que la cognición constituye un modelo integrado de la personalidad.
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Trastornos de la ptn.onalidad en la vida m('.)(krna
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¿Cómo se interpreta ese estímulo? Por ejemplo. las persoaalídedes evítadoras creen que su sí mismo es defectuoso y vergonzoso: por tanto, son extremadamente sensibles a los indicadores de desaprobación y humillación. Cualquier cosa interpretable como señal do los defectos del si mismo es abstratda del marco global de las comunicaciones y tomada como prueba de sus defectos, lo cual, en último término, provoca que eviten prácticamente cualquier tipo de contacto social. Las personalidades paranoides transforman los comentarios inocentes en críticas. Las personalidades narcisistas necesitan cree.r en su superioridad y, por tanto. están extraordinariamentealerta frente a cualquier desliz. o duda sobre su talento o inteligencia. La conclusión es que la grabadora falla porque la mente distorsiona todo lo que percibo. Cuando las distorsionescognitivas forman un patrón coherente, pueden considerarse como un estilo cognitivo. Las dlsñntas personalidades procesan la realidad da forma diferente. Por ejemplo. el estilo disperso del histrióníco cumple una función adaptativa. Simplemente. los histriónicos no son dados a reflexiones profundas y existenciales. Las personalidades depresivas pueden meditar una y otra vez sobre la condición humana, pero el hlstrténlco no. Por el contrario, sus pensamíentos saltan de un tema a otro. No procesan nada a fondo, lo cual les protege contra la ansiedad y. sobre todo, contra las preocupaciones producto de considerar desde todos los puntos de vista el objeto do preocupación. Los sujetos lústriónicos se limitan a olvidar los problemas varlendc su atención hacia al· guua cosa más atractiva, entretenida y estimulante. Los obsesivo-compulsivos. que Leary (195?) definió de modo acertado como Ja «personalidad bipernormab, viven con un miedo constante a cometer una equivocación que pudiera provocar una critica de una figura de autoridad, incluidas las intcrnalizadas en su propio superyó. Por consiguiente. ol obscsivo-compulstvo se convierte, en palabras de Piagct (1954), RO un asimilador en vez de en u.11 acomodador. Dado que los obsesivo-compulsivos no puedan arriesgarse a sufrir una desaprobación. deben hacer lo que es correcto y esperable; mejor ser un conformista que ser criticado por una idea ingeniosa que finalmente fracasa. Así pues, los obseslvo-cornpu lsivos mantienen una línea de acción conservadora. sopesan las posibilidades una y otra vez. y justifican cada acción desdo todos los ángulos antes de ponerlo en práctica. Pueden ser críticos excelentes. pero son malos innovadores. Al descubrímiento le va mejor la conñanza en sí mismo del narcisista. Cada trastorno de la personalidad tiene su propio estilo de procesamiento cognitivo, que se expone con detalle en los capítulos de este libro dedicados a cada personalidad.
Terapia cognitiva Aunque la psícologra cognitiva parecería ser el marco natural para la teoría y la leves-
ligación sobre el papel de los cooslructos cognitivos en los trastornos de la personalidad. no ha sido así. Por el contrario, la especuJeción teórica y la investigación provienen principalmente do la terapia cognitiva. Lo ideal serla quo cada ciencia aplicada so basara en algún tipo de ciencia pura. tal como la ingeniería procede de la física. Por el contrario, la terapia cognitiva, como el resto de las psicoterapias. se ha desarroUado con casi total índcpondencia de cualquier base científica pura. Beck es, sin ninguna duda, una de las principales ñ guras en la historia do la terapia. Prácticamente cualquier libro sobre terapia cognitiva escrito por Beck o por sus seguidores incluye un párrafo que señalo que la terapia cognitiva empezó a mediados de la década de 1950. cuando Beck estaba buscando apoyo experimental para la idea de quo los sujetos deprimidos presentaban una necesidad masoqujsta de sufrí· miento, el principal modelo de la depresión en ese momeo to. La propia investigación de Beck demostró que los sujetos daprirnidos en realidad deseaban tener éxito, lo cual prevocó que se dedicara a buscar en una dirocc.ión más cognitiva. En ningún momento se mencio-
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na la revolución cognitiva que se estaba produdendo de forma simultánea o que ésta influyera en el pensamiento do Beck. Este tipo do situacloues suelo ser habit'ual on la historia de las ciencias sociales aplicadas. Los terapeutas cognitivos sostienen que la conducta puedo explicarse a partir del examen del contenido de las estructuras mentales internas denominadas esquemas. Históricamente, los esquemas provienen de los trabajos de Barlott (11U2) y Píagat (1926). Aunque el t.órmino so ha definido do diforontes maneras, su significado está rolacíonado, sin duda, con las palabras «esquema» y .:esquemático». que sugieren un plan de acción genérico elaborado para adaptarse a las parlicularidados de une situación determinada. Se parte de la base de que los esquemas median el procesamiento cognitivo a todos los niveles. desde la sensación a los paradigmas, pasando por los planes de acción que el organismo puede utiliz...,r para cambiar el mundo. Por 01 ra parte. los esquemas son susceptibles de cualquier operación mental. Pueden cambiarse o elaborarse mediante nuevos aprendizajes, pero su verdadera razón de existir es otorgar significado a los estímulos entrantes. Funcionan como un filtro cognitivo, están siempre disponibles para sor aplicados a fin do crear un mundo Interpretable. Cual· quier cosa quo pase por el fihro se procesa di) forma automática. Por tanto, uno de sus principales ventajas es que permiten procesar la experiencia con una gran eficiencla. Por ejemplo, una voz quo so dispone de varios esquemas para codificar la conducta in· tarpersonal, el individuo ya no tiene que inventar nuevas hipótesis para interactuar con cada nueva persona a la que conoce. Sin embargo, la economía en el procesamiento de la información que supone la utllizaclén de esquemas también comporta un coste. Dado que )os esquemas so sitúan ne· cesariamente entre las sensaciones y el mundo do la experiencia subjetiva, introducen sesgos de interpretación que impregnan a otros constructos y probablemente distorsionan la realidad objetiva. Al igual que los paradigmas cienUficos, los esquemas establecen una especie de prioridad conceptual que dirige In construcción del mundo; disminuyen la carga cognitiva, pero también inhiben el desarrollo do otras visiones e impiden la a pre· ciación do otras perspectivas, Do hecho, la información quo es incongruente con las expectativas de los esquemas puede no ser percibida en absoluto. Por ojemplo, las persa· nalidades paranoide, antisocial y sádica anticipan la hostilidad y a menudo pasan por alto gestos de ayuda y apoyo. Todos ellos sufren una especie do negligencia social. Estas personas carecen de los estructuras esquemáticas necesarias para procesar el abanico completo de interacciones. o bien estas estructuras no están desarrolladas por completo, lo cual ocasiona que tengan una naturaleza irascible, cruel e insensible. Parece como si la percepción fuera una presunción y. de hecho, los trastornos de la personalidad son muy presuntuosos. Aaron Beck y sus seguidores han conseguido desarroUar terapias cognitivas efectivas para un gran número de trastornos del Eje l. sobre todo para lo depresión (Beck, 1976: Beck el aJ .. 1979). Dado que la mayoría de trastornos mentales presentan síntomas cognitivos. la terapia cognitiva constituye una importante vía de tratamiento. Beck el al. (1990) aplicaron la perspectiva cognitiva a los trastornos de la personalidad y describieron los esquemas o crooncias nucleares que caracterizaban la experiencia y el comportamiento de este tipo de personas. AJ igual que en el resto do creencias. estos esquemas siempre están presentes y en funcionarniento para ordenar las sensaciones. Por tanto, operan en un nivel subliminal y dan lugar a los pensamientos automáticos, que a su voz influyen eo las emociones y la conducta. Por ejemplo, en le personalidad paranoide se observen creencias nucleares del estilo «los demás son malintencionados e intentan engañarme• (pág. 47), que provocan pensamientos automáticos en las sttuactoues interpersonales del estilo «eslá in· tentando engañarme» y «no puedo arriesgarme a creerle». lo cual provoca le aparición de
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Trastornos de la personalidad en la vida moderna
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ira y una actitud interpersonal de hostilidad y alerta. Los paranoides etiquetan la situación como un nuevo ataque hacia su persona. lo cual incrementa el grado de ira y sesga aún más su percepción en apoyo de los pensamientos automáticos originales. El resultado es un círculo vicioso cognitivo-interpersonal. Por otra parle. Beck et al. (Pretzcr y Beck. 1996) también hicieron hincapié en la importancia de las distorsiones cognitivas. Las distorsiones cognitivas se definen como errores crónicos y sistemátlcos do razonamiento que promueven la malintarpretación de la realidad objeuva. Por ejemplo. una de las principales distorsiones es el pensamiento di· cotómico. En este caso. una distribución completa de posibilidades se limita de forma ar· tificial a dos categorías mutuamente excluyentes. La personalidad obsestvo-compulsíva,
por ejemplo. requiere que e.l sí mismo sea perfecto; cualquier mínimo error devalúa todo esfuerzo y provoca que so llegue a la conclusión do que «ha fallado». Dado que sólo la perfección es aceptable, el pensamiento dicotómico del obsesivo-compulsivo provoca otra distorsión, el catastrofísmo. En este caso, las circunstancias se perciben como ver·
posibles explicaciones más realistas al hecho de que la gente se esté riendo en una fiesta se excluyen de forma automática en favor de una interpretación congruente con la patología. El modelo de terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990) se basa en la nvolución y vincula los trastornos de la personalidad con ciertas estrategias evolutivas primitivas, que en su forma moderada son adaptarivas pero que están exageradas en la patología de la personalidad. Por ejemplo, la personalidad dependiente es un elemplc de una estro· togia de búsqueda do ayuda. Aunque pedir ayuda a los demás cuando uno se enfrenta con ciertos obstáculos es adaptativo, tanto desde el punto de vista personal como evo· lutivo, los dependientes hacen de esta estrategia el principio organizador de su existencia. Por el contrario, los antisociales tienen esquemas poco desarrollados sobre la responsabilidad y los senumtentos de culpa debidos a la violación de las convenciones so· dales. Exageran la estrategia depredadora y. por tanto. son buscadores innatos de victimas. Los obsesivo-compulsivos, por su parte, tienden a considerarse responsables y a culpabilfzarse. pero están subdesarrollados en cuanto a la faciltdad para Interpretar los acontecimientos de forma espontánea, creativa y lúdica. La tabla 2·1 presenta una lista do estrategias primitivas y sus creencias asociadas, rucd+ñcada de Pretzer y Beck
(1996). Tabla 2-1.
Estrategias primitivas y creer\(':ias de los trastornos de la persoMlidad
