RANCANGAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS AGREGAT REMAJA By : Kelompok 3A Remaja
Kami adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Brawijaya yang sedang melakukan tahap pengakajian kesehatan komunitas. Oleh karena itu kami meminta kesedia kesediaan an saudar saudara/I a/I untuk untuk berper berperan an serta serta mengisi mengisi angket angket yang yang kami kami berika berikan. n. Kejuju Kejujuran ran jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi kami. Peng Pengisi isian an kuesi kuesion oner er ini ini tida tidak k meme memerl rluk ukan an wakt waktu u yang yang lama lama untu untuk k menj menjaw awab ab semua semua pertanyaan yang kami ajukan. Kami Kami mengha mengharap rap saudara/ saudara/II member memberika ikan n jawaba jawaban n yang yang jujur jujur karena karena kami kami ingin ingin mengetahui apa yang anda pikirkan. alam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah dan semua jawaban jawaban yang anda berikan akan kami rahasiakan rahasiakan sebagai bagian dari etika penelitian. Silahkan anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang keadaan rumah dan masyarakat dimana anda tinggal.
Identta! Pen"!#Re!ponden Pen"!#Re!ponden
!.
"ama
#
$.
Umur
#
%.
Status
# menikah/bekerja/pelajar
&.
'lamat
#
(.
)B#* )B#**. *.+m +m,, BB#* BB#*.. ..kg kg,, )#* #* .mm .mm-g, -g, "#** "#**. ./m /mnt nt,, S#** S#**.. .. 0, 11#*./mnt
$ata Kel%a&"a dan Remaja
2.
"ama kepala keluarga
#
3.
1iwayat kesehatan keluarga # 4 5 penyakit penyakit menular menular 4-I6/'IS5, 4-I6/'IS5, 4 5 obesitas, obesitas, 4 5 merokok, merokok, 4 5 7, 4 5 lainnya, lainnya, sebutkan**
8.
1iwayat kesehatan remaja 4
5 kesehatan kesehatan reproduksi reproduksi 4
# 5 obesitas obesitas 4
5 perilaku perilaku beresiko beresiko 4
5 P-BS, P-BS, 4 5 gangguan gangguan
belajar, 4 5 lainnya, sebutkan** 9.
Bahasa yang digunakan dalam keluarga
#
4 5 Indonesia, 4 5 karma inggil, 4 5 ngoko, 4 5 lainnya, sebutkan**
!.
Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut
!!. !!.
Baga Bagaim iman anaa kete keterse rsedi diaan aan sumb sumber er air air bers bersih ih di kelu keluar arga ga a.
#
tahun
Penyediaan air bersih 4 5 P'7, 4 5 sumur pompa, 4 5 sumur gali, 4 5 mata air, 4 5 sungai, sungai, 4 5 lainnya, lainnya, sebutkan** sebutkan** b. :ika air minum berasal beras al dari sumur, mata air dan sungai s ungai maka pengelolaan air minum 4 5 dimasak, 4 5 tidak dimasak +. :arak :arak sumber sumber air air dengan dengan syst system em pembu pembuang angan an 4 5 kurang ! m, m, 4 5 lebih ! m d. Keadaan air
#
4 5 berasa, 4 5 berbau, 4 5 berwarna, 4 5 mengandung bahan kimia !$. !$.
Kondi ondisi si )empat pat tin ting ggal gal kel kelu uarg arga a. ;uas rumah
# ***.. m$
b. Kepemilikan rumah
#
4 5 kos/kontrak , 4 5 numpang bersama saudara/kerabat, 4 5 rumah milik pribadi +. :en :enis rumah
#
4 5 Permanen, 4 5 semi permanen, 4 5 tidak permanen d. ;anta antaii rum rumah
#
4 5 tanah, 4 5 papan, 4 5 tegel/semen, 4 5 keramik e. 6entila tilasi si
#
4 5 kurang dari !< luas luas lantai, 4 5 !< luas lantai, 4 5 lebih dari !< luas lantai =.
Penera erangan
#
4 5 kurang dari $< luas luas lantai, 4 5 $< luas lantai, 4 5 lebih dari $< luas lantai g. Kebe Kebers rsih ihan an ruma rumah h 4
#
5 setiap setiap hari hari dibe dibersih rsihkan kan,, 4
5 $ hari hari seka sekali li diber dibersih sihkan kan,, 4
5 seming seminggu gu seka sekali li
dibersihkan, 4 5 lainnya, lainnya, sebutkan** sebutkan** h. Kebe Kebersi rsiha han n kama kamarr mand mandii 4
#
5 semin seminggu ggu sekali sekali dibersi dibersihk hkan, an, 4
5 sebul sebulan an seka sekali li dibe dibersih rsihkan kan,, 4
5 lainn lainnya ya,,
sebutkan** !%.
>konomi a.
Pekerjaan orang tua# 4 5 )idak bekerja, 4 5 P"S, 4 5 Pedagang, 4 5 Petani, 4 5 ?iraswasta , 4 5 swasta, 4 5 ;ainnya sebutkan.....
b.
Penghasilan orang tua tiap bulan# 4 5 Kurang dari % ribu, 4 5 % ribu sampai ( ribu, 4 5 ( ribu sampai 3( ribu, 4 5 3( ribu sampai ! juta, 4 5 ! juta smapai !,( juta, 4 5 lebih dari !.( juta, 4 5 ;ainnya sebutkan.....
+.
:umlah tanggungan dalam keluarga# 4 5 Kurang dari & orang, 4 5 & @ 2 orang, 4 5 ;ebih dari 2 orang
d.
'pakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah andaA# 4 5 ya , 4 5 tidak
e.
Bila
ya,
apa
yang
menyebabkan
remaja
putus
sekolah
#
sebutkan.................................... =.
'pakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah 'nda # 4 5 ya , 4 5 tidak
g.
Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran# sebutkan....................................
h.
Bila
tidak,
apa
yang
menyebabkan
remaja
bekerja,
sebutkan........................................ i.
Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan.......................................... berapa penghasilan per bulan**
!&.
imana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda # 4 5 Pasar, 4 5 warung , 4 5 bank, 4 5 sawah
!(.
Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga a.
Pengolahan makanan seharihari di keluarga# 4 5 beli di warung, 4 5 masak sendiri
b.
:enis makanan yang tersaji di rumah# 4 5 +epat saji, 4 5 nabati, 4 5 hewani, 4 5 diawetkan
+.
Penggunaan Cat kimia dalam makanan# 4 5 pemanis, 4 5 pewarna, 4 5 penyedap
!2.
'pa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda# a.
)ransportasi milik pribadi keluarga# 4 5 sepeda, 4 5 sepeda motor, 4 5 mobil, 4 5 tru+k
b.
)ransportasi umum yang tersedia # 4 5 Ojek, 4 5 be+ak, 4 5 angkutan umum
+.
Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal # 4 5 rusak, 4 5 baik, 4 5sangat baik
!3.
)ingkat keamanan di wilayah masyarakat a.
'pakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi# 4 5 ya, 4 5 tidak
b.
:enis tidakan kejahatan# 4 5 pen+urian, 4 5 perampokan, 4 5 perjudian, lainnya............
+.
:enis kenakalan remaja# 4 5 pen+urian, 4 5 perampokan, 4 5 perjudian, lainnya............
!8.
Politik pemerintahan # a.
'pakah ada posterposter atau pengumuman mengenai kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal # 4 5 ya, 4 5 tidak. :ika iya, sebutkan..........
b.
'pakah ada partai politik/;S7 yang mengadakan program khusus tentang kesehatan# 4 5 ya, 4 5 tidak. :ika iya, sebutkan program........
+.
'pakah remaja terlibat dalam partai politikD 4 5 ya, 4 5 tidak. :ika ya, sebutkan partai politik yang diikuti***
d.
'pakah ada kader kesehatan di sekitar wilayah tempat tinggal anda #
4 5 ya, 4 5 tidak. :ika iya sebutkan kegiatan mereka # ******** e.
'pakah terdapat organisasi remaja 4karang taruna/remaja masjid/organisasi mudamudi5D 4 5 ya, 4 5 tidak
=.
Keakti=an kegiatan remaja di lingkungan masyarakat# 4
5 ya, 4
5 tidak. Bila tidak alasannya 4
5 sulit dijangkau, 4
5 kegiatannya
membosankan, 4 5 tidak menarik, 4 5 lainnya, sebutkan** g.
Pelayanan dan lembaga sosial yang ada di komunitas yang perhatian terhadap masalah kesehatan reproduksi# 4 5 ;S7, 4 5 perlindungan remaja, 4 5 lainnya sebutkan**..
!9.
Komunikasi a.
'pakah ada keterbukaan in=ormasi di masyarakat# 4 5 ada, 4 5 tidak
b.
Bagaimana komunikasi didalam keluarga# 4 5 terbuka, 4 5 tertutup
+.
Sumber in=ormasi kesehatan yang didapatkan di keluarga# 4 5 media +etak/lea=lat/koran, 4 5 radio, 4 5 televisi, 4 5 internet, 4 5 lainnya..........
d.
'lat komunikasi# 4 5 telepon, 4
e.
5 -P, 4 5 lainnya.....................
Sistem pengambilan keputusan dalam keluarga# 4 5 musyawarah, 4 5 paksaan, 4 5 lainnya..................
$.
'pakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatanD 4 5 pernah, 4 5 tidak pernah. :ika pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah diberikan**
$!.
'pakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat 4+ontohnya les5 # 4 5 ya, 4 5 tidak. :ika iya, sebutkan...................................
$$.
Kegiatan rekreasi yang dilakukan #
a.
'pakah terdapat tempat rekreasiD 4 5 ada, 4 5 tidak. :ika ada, sebutkan*****
b.
Erekuensi keluarga berekreasi# 4
5 kurang dari % hari, 4 5 seminggu sekali, 4 5 kurang dari & minggu, 4 5 sebulan
sekali, 4 5 tidak pernah +.
Penggunaan waktu luang di keluarga # 4 5 begadang, 4 5 rekreasi, 4 5 kursus ketrampilan, 4 5 lainlain sebutkan................
d.
Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasiD 4 5 saat libur, 4 5 saat pulang sekolah 4 5 waktu lain 4pagi hari/sore hari/malam hari5
Pa&t ' : Ke!e(atan Rep&od%k!
!. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja# No
Pe&tanyaan
Ja)a*an +a Tdak
! $ %
'pakah remaja suka menggunakan +elana ketat 4model pensil5 'pakah remaja memakai +elana dalam 'pakah remaja mengganti +elana dalam tiap hari dan apabila
&
lembab atau basah 'pakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air
( 2 3 8 9 !
ke+il 'pakah remaja diajari +ara membersihkan alat kelamin 'pakah remaja sudah dikhitan 'pakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis 'pakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga 'pakah ada remaja yang sudah menikah 'pakah remaja sering menggunakan kamar mandi/w+ umum
$. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja No
Pe&tanyaan
!
Kesehatan reproduksi merupakan keadaan =isik, mental dan sosial se+ara menyeluruh, dalam segala hal yang berhubungan dengan
$
system reproduksi berikut =ungsi=ungsi dan prosesprosesnya 7impi basah merupakan perubahan =isik lakilaki awal setelah
%
memasuki masa pubertas 'wal pubertas pada remaja lakilaki dimulai pada usia !!%
&
tahun Penyakit menular seksual merupakan Penyakit yang timbul akibat
(
hubungan seksual Ken+ing nanah merupakan tanda dari salah satu penyakit menular
2
seksual yaitu FO -I6/'IS juga merupakan penyakit menular seksual yang sangat
3
berbahaya Pubertas adalah masa peralihan menjadi orang dewasa dimana organ seksual mulai tumbuh dan berkembang dan mampu
8
melakukan =ungsi reproduksi. 1emaja yang sudah mengalami mimpi basah maka se+ara =isik dia
9
telah siap menghamili Penyakit menular seksual 4P7S5 adalah penyakit yang ditularkan
!
melalui hubungan seksual Bergantiganti pasangan tidak meningkatkan resiko tertular
Ja)a*an +a Tdak
penyakit menular seksual !! Seks diluar nikah sama dengan seks bebas atau seks tidak aman !$ 0ara yang paling ampuh bagi remaja yang belum menikah agar tidak tertular penyakit menular seksual adalah dengan tidak !%
melakukan hubungan seksual baik oral, vaginal atau anal -aid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina
perempuan ketika ia memasuki masa remaja. !& Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada !(
usia !& tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal. Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami
!2
haid pada waktunya, bisa saja ia hamil. Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil walaupun hanya
!3 !8 !9
satu kali berhubungan seks. Semua perempuan mempunyai siklus haid $8 hari sekali. Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak akibat negati=. Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergiCi
$
untuk men+egah anemia. ?anita yang hamil di bawah usia $ tahun tidak memiliki resiko terhadap kesehetan
%. Perilaku kesehatan reproduksi remaja No
Pe&tanyaan
!
Perilaku seksual merupakan timbulnya dorongan seksual, yaitu
$
tertarik dengan lawan jenis yang berupa na=su birahi 7empertebal iman dan mengamalkan ajaran agama dapat
%
mengendalikan perilaku seksual remaja 7enjauhi segala sesuatu yang dapa t merangsang timbulnya
&
na=su birahi mengendalikan perilaku seksual remaja alam berpa+aran saya selalu menjaga agar tidak terjadi
(
hubungan seks karena takut berdosa alam berpa+aran biasanya saya hanya pergi menonton atau
2
hanya sekadar jalanjalan alam berpa+aran biasanya saya dan pa+ar saya hanya saling ngobrol, +urhat
3
alam berpa+aran saya selalu menjaga agar tidak terjadi hubungan seks karena takut hamil
8
alam berpa+aran, saya selalu berusaha menjaga diri dan juga
Ja)a*an +a Tdak
9
menjaga pa+ar supaya tidak kelewatan Saya suka menonton =ilm atau memba+a majalah yang
!
mengandung unsur pornogra=i Saya pernah menoton =ilm yang berlabel $G
Pa&t , : Remaja Pe&lak% Be&e!ko -Kon!%m! Alko(ol#Me&okok#Kon!%m! O*at te&la&an".
'. Perilaku 7erokok 1emaja 4;ingkari :awaban yang kamu pilih5 !. 'pakah 'nda pernah merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Ha
b. )idak
$. 'pakah sampai sekarang masih merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Ha
b. )idak
%. Kapan terakhir kali 'nda merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Kemarin. b. alam satu minggu ini. +. alam satu bulan ini. d. Satu tahun yang lalu. e. )idak pernah. &. Pada umur berapa 'nda mulai merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Kurang dari ! tahun
b. ;ebih dari ! tahun
(. 'lasan pertama kali merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Iseng b. Penasaran/ ingin +oba+oba +. iajak/ dipaksa teman d. 'gar terlihat dewasa/ keren
e. 7en+ontoh orang tua =. ;ainnya, sebutkan # ************. 2. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. )idak ada b. Orang tua/ saudara +. )eman d. Pengaruh iklan e. ;ainnya, sebutka # *************. 3. imana biasanya kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. 1umah b. i sekolah +. )empat teman d. ;ainnya, sebutkan # ************.. 8. 1atarata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hariD a. !! batang b. !!$ batang +. $!% batang d. ;ainnya, sebutkan # ************* 9. 1atarata, berapa banyak konsumsi al+ohol yang kamu habiskan setiap hariD a. ! botol b. $ botol +. ;ainya, sebutkan # **************
!. Keadaan apa yang membuat kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Saat merasa bosan. b. Saat stress/ kesal/ marah +. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan d. Saat mulut terasa tidak enak e. Saat santai/ iseng =.
Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman h. ;ainnya, sebutkan # *************.. !!. Pernahkah kamu merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang dengan keluargamuD 4+oret yang tidak penting5 a. Pernah !$. Bagaimana
b. )idak tindakan
keluargamu
ketika
kamu
merokok/mengkonsumsi
al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. itegur
b. ibiarkan
!%. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli merokok/mengkonsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarangD 4+oret yang tidak penting5 a. Pernah
b. )idak pernah
B. Pengetahuan 4;ingkari :awaban yang kamu pilih5 !. 7enurut kamu apakah merokok/alkohol/obat terlarang berbahaya bagi kesehatanD a. Ha
b. )idak
$. Berbahaya bagi kesehatan siapa saja jika kamu merokokD
a. Perokok b. Orang disekitar perokok +. Perokok dan orang di sekitar perokok %. 7enurut kamu, seberapa besar akibat/ risiko buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokokD a. ;ebih ke+il resikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok +. ;ebih besar risikonya dari perokok &. 7enurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokokD 4jawaban boleh lebih dari satu5 a. Bron+hitis/ penyakit pernapasan b. Penyakit jantung +. Kanker paru/ )B0 paru d. Pengeroposan tulang e. Kanker mulut =. ;ainnya, Sebutkan # ***** (. 7enurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh konsumsi al+oholD a. ;ambung b. Finjal +. Penyakit jantung d. Paruparu e. ;ainnya, sebutkan ***** 2. 7enurut kamu, di dalam rokok/al+ohol/obat terlarang terdapat banyak Cat berbahaya
a. Ha
b. )idak
3. atCat dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan 4jawaban boleh lebih dari satu5 a. )ar b. Karbon monoksida +. "ikotin d. BenCene e. ;ainnya, sebutkan # ******** 8. 'pakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian )embakau atau E0)0 4 Framework Convention on Tobacco Control 5 a. )ahu
b. )idak tahu
9. 7erokok dapat menyebabkan impotensi. a. Benar b. Salah +. )idak tahu !. 7erokok/konsumsi al+ohol/konsumsi obat terlarang dapat menimbulkan kerugian ekonomi. a. Benar b. Salah +. )idak tahu !!. ?anita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami keguguran. a. Benar b. Salah +. )idak tahu
!$. 'pakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar, tempat ibadah, dan angkutan umumD a. )ahu
b. )idak tahu
!%. 'pakah anda pernah merokok menggunakan rokok elektrikD a.Ha
b. )idak
!&. 'pakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan rokok konvensionalD a.Ha
b. )idak
!(. apakah rokok elektrik amanD a. Ha
b. )idak
Pa&t 3 : O*e!ta!
BB dan )B
# ** / **
Pet%nj%k pen"!an : Be&la( tanda -
. pada kotak yan" tela( d!edakan
Keadaan =isik # 4 5 ?ajah membulat 4 5 agu 1angkap 4 5 ada membusung 4 5 Perut membun+it 4 5)ungkai kaki berbentuk J
4 4 4 4
5Pipi tembem 5 ;eher Pendek 5 Payudara membesar 5 inding perut berlipatlipat
'pakah ada anggota keluarga lain yang mengalami kegemukan # 4 5 'da 4 5 )idak 'pakah anak sering bermain dan olah raga dilapangan atau halaman rumah # 4 5 Ha
4 5 )idak
7akanan yang sering dikonsumsi oleh kelurga dan anak # 4 5 Eriead +hi+ken/ makanan +epat saji 4 5 Forengan 4 5 Sna+k/0hiki/?a=er 4 5 7ie Instan 4 5 aging dan :eroan 4 5 Susu/ Keju 4 50oklat Berapa kali dalam sehari anak usia sekolah makan #*.. 'pakah sering jajan # 4 5 Ha 4 5 )idak, :ika Ha, berapa banyak dalam sehari# 1p*. Kegiatan yang sering dilakukan saat liburan atau waktu senggang # 4 5 Berolah raga
4 5 :alan ke 7all
4 5 7akan di 1estoran +epat saji
4 5 Bermain Fame/PS
Berapa kali melakukan olahraga D 4 5 seminggu !, 4 5 sebulan !, 4 5 tidak pernah, 4 5 waktu lain, sebutkan* Kendaraan apa yang digunakan untuk melakukan aktivitas 4Pergi dan Pulang sekolah5/berpergian # :alan Kaki
7otor atau 7obil
SIKAP $AN PERSEPSI Petunjuk pengisian # Berilah tanda 4
Sepeda
5 pada kolom yang telah disediakan
Pl(an ja)a*an:
Sangat Setuju 4SS5
# :ika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju 4S5
# :ika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju 4KS5
# :ika anda setengah menerima pernyataan tersebut
)idak setuju 4TS5
# :ika anda tidak menerima pernyataan tersebut
Pe&nyataan SS 'nak gemuk adalah anak yang sehat 'nak gemuk adalah anak yang lu+u dan menggemaskan 7akanan yang berlemak adalah makanan yang enak 7akanan atau jajanan +epat saji adalah makanan yang sehat 7akanan +epat saji adalah makanan yang trend dan gaul bagi anak 'nak sering jajan adalah hal yang biasa saja dan wajar 7akanan yang digoreng lebih sehat dari makanan yang di rebus 'nak Kurus adalah anak yang kurang FiCi 7akanan yang di goreng memiliki kandungan giCi yang lebih baik
daripada di kukus/rebus
S
KS
TS
Pa&t / : Gan""%an Belaja&
a0 Pe&tanyaan Unt%k O&an" T%a No
Pe&tanyaan
Ja)a*an +a Tdak
! $ % &
Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu 'nak lebih sering terlihat bermain daripada belajar Sarana hiburan untuk anak 4)6, Fames, olahraga5 tersedia di
(
rumah 'da jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di
2 3 8
rumah 'da les tambahan untuk anak di rumah )ersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai
9
prestasi belajar anak dari sekolah Fangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius
!
yang perlu ditangani Orang tua pernah mendapatkan/memba+a in=ormasi mengenai masalah gangguan belajar
*0 Pe&tanyaan %nt%k anak
!. 7an=aat belajar bagi saya # 4 5 penting, 4 5 kurang penting, 4 5 tidak penting $. Kegiatan belajar yang dilakukan # 4 5 sekolah, 4
5 rumah , 4 5 les tambahan
%. 7ata pelajaran di sekolah yang disukai # 4 5 semua, 4 5 hanya satu atau sebagian,
4 5 tidak ada
&. Penjelasan guru di sekolah # 4 5 mudah dipahami, 4 5 sulit dipahami (. :ika kurang memahami penjelasan guru maka # 4 5 bertanya guru, 4 5 bertanya teman, 4 5 diam
2. "ilai ujian di sekolah yang saya terima menurut saya # 4
5 memuaskan, 4
5 tidak memuaskan . Sebutkan alasannya # *****
3. Kegiatan di rumah # 4
5 lebih banyak belajar daripada bermain, 4
belajar, 4
5 lebih banyak bermain daripada
5 hanya bermain
8. Kegiatan belajar di rumah # 4
5 ada waktu khusus, 4
5 bisa setiap waktu. :ika ada waktu khusus kapan # **
9. Sering mengalami gangguan konsentrasi kalau belajar # 4 5 iya, 4
5 tidak. Kalu iya sebutkan alasannya # *******
!. Orang tua mewajibkan saya selalu belajar di rumah # 4 5 iya, 4 5 tidak. Kalau iya bagaimana pendapatmu # ***** !!. Kegiatan yang sering dilakukan dengan temanteman setiap hari # 4
5 belajar bersama, 4
5 bermain
!$. ;ebih suka belajar dalam keadaan 4
5 -ening
4 5 engan mendengarkan lagu 4
5 lainlain, sebutkan .....................
Pa&t 1 : P2BS $ Sekola( A0 $ata ok%! P2BS !!)a
'0 $ata pen"eta(%an
Petunjuk pengisian # Berilah tanda 4
No
!
5 pada pernyataan di bawah ini
Ja)a*an Bena& Sala(
Pe&tanyaan
Perilaku -idup Bersih dan Sehat 4P-BS5 di sekolah adalah kebiasaan sehat yang dilakukan oleh setiap siswa
$
dan guru di sekolah P-BS di sekolah dapat melindungi siswa, guru dari
%
an+aman penyakit 7emakai pakaian bersih dan rapi ke sekolah adalah
&
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah 7en+u+i tangan dengan sabun dan air mengalir
(
merupakan salah satu P-BS di sekolah 7emelihara kuku agar selalu pendek dan bersih bukan
2
termasuk P-BS di sekolah :ajan sembarangan di sekolah adalah termasuk perilaku
3
hidup bersih dan sehat di sekolah 7embuang sampah pada tempatnya termasuk perilaku
8
hidup bersih di sekolah 7engikuti kegiatan olahraga di sekolah bukan termasuk
9
perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah 7en+u+i tangan dengan air tidak mengalir lebih baik dari
!
pada air mengalir 7embakar sampah merupak tindakan baik
,0
Skap !!)a te&(adap ke"atan P2BS d !ekola(
Petunjuk pengisian
# Berilah tanda 4
5 pada kolom yang telah disediakan
Pl(an ja)a*an:
Sangat Setuju 4SS5
# :ika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju 4S5
# :ika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju 4KS5
# :ika anda setengah menerima pernyataan tersebut
)idak setuju 4TS5
# :ika anda tidak menerima pernyataan tersebut
No
! $ % & ( 2 3 8
Pe&nyataan
SS
S
K
T
S
S
7en+u+i tangan pakai sabun dan air mengalir :ajan sembarangan di sekolah Buang sampah disembarang tempat 7engikuti kegiatan Olahraga di sekolah 7embakar sampah 7embiarkan genangan air 7enimbun sampah 7emilah sampah organik dan nonorganik
30 P&aktek P2BS !!)a d !ekola(
Petunjuk pengisian
# Berilah tanda 4
5 pada kolom yang telah disediakan
Pl(an ja)a*an:
Selalu 4S45
# :ika kegiatan dilakukan setiap hari
Kadangkadang 4 KK 5 # :ika kegiatan dilakukan minimal % hr dalam seminggu :arang 4JR 5
# :ika kegiatan dilakukan dalam ! minggu sekali
)idak pernah 4 TP.
# :ika kegiatan tidak dilakukan setiap hari
No
Pe&nyataan
!
Saya men+u+i tangan men+u+i tangan dengan sabun dan air
$ % & (
mengalir sebelum makan dan setelah buang air besar / ke+il Saya jajan di kantin sekolah Saya membuang sampah di tempat sampah di sekolah Saya men+u+i dan menyisir rambut kalau pergi sekolah Saya memakai baju yang tidak ada kotorannya dan tidak
2 3 8
berbau ke sekolah Saya memakai sepatu yang tidak kotor ke sekolah Saya mengikuti kegiatan olahraga di sekolah Saya membuang sampah organik dan nonorganik sesuai
9
tempatnya Saya menjaga kaki selalu kering saat memakai sepatu saat
bersekolah ! Saya selalu melaksanakan piket dikelas
S
K
4
K
JR
T P
