KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT PUSKESMAS MASNI 2017 Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri.
IDENTITAS RESPONDEN Nama Alamat DATA KELUARGA *) No .
Nama
Um ur
L/ P
Status dalam keluarga
Pendidik an
Pekerjaan
*) Harap menunjukkan Kartu Keluarga
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas diri yang dilakukan oleh petugas medis Puskesmas Masni. Petugas survei …………………………………
(……………………………………………...) (…………………………………) Nama responden AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1.
Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobatnya?
2.
Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta) yang ada?
3.
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
4.
Jaminan kesehatan yang Anda miliki
a) Tenaga kesehatan b) Tradisional (dukun/ alternatif c) Diobati sendiri d) Lain-lain; …………………………….. a) Kurang dari 1 km b) 1-5 km c) 6-10 km d) >10 km a) Jalan kaki b) Kendaraan pribadi c) Angkutan umum a) Jamkesmas b) Iuran dana sehat c) Asuransi lain d) Tidak punya
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI 1. 2.
Apakah di keluarga Anda ada balita atau ibu hamil? Bila mempunyai ibu hamil, di mana rencana melahirkan?
3.
Siapakah rencana penolong persalinannya?
4.
Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
5.
Pada kehamilan anak terakhir, apakah Ibu mengalami gangguan kehamilan?
6.
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Ibu?
a) Ya, lanjut ke no.2 b) Tidak, lanjut ke no.12 a) Rumah sakit/ puskesmas b) Bidan c) Dukun d) Rumah sendiri a) Dokter b) Bidan c) Dukun d) Sendiri/ keluarga a) Tidak pernah, alasan …………… b) 1-3x, alasan ………………………… c) > 4x a) Ya, sebutkan ……………… b) Tidak a) Dokter b) Bidan
7.
Di a) b) c) d)
8. 9. 10 .
11 . 12 .
13 . 14 . 15 .
16
c) Dukun d) Sendiri/ keluarga keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (1 tahun terakhir)? Bayi : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... 2) Tidak Balita : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... 2) Tidak Ibu hamil : 1) Ya, penyebabnya: ………………………………………………….….. 2) Tidak Ibu melahirkan : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... 2) Tidak
Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi a) Ya b) Tidak BBLR cukup umur? Berapa usia anak terakhir Anda? Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG b) Hepatitis B ..... kali c) DPT ….. kali d) Polio ….. kali e) Campak f) Lainnya; ……………………………… g) Tidak lengkap sesuai usia Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a) 1-7x, alasan (posyandu/puskesmas)? ………………………… b) > 8x Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan a) Ya, tindakan yang Anda status gizi kurang/BGM/buruk? lakukan: ……………………………… b) Tidak Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya, ………. bulan b) Tidak, alasan Eksklusif? ………………………. Kapan usia anak terakhir diberi MPASI? ………. bulan Alat kontrasepsi apa yang digunakan Anda dan pasangan?
Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi
a) Hormonal, sebutkan …………… b) Non hormonal, sebutkan ……………………………… ……………. c) Alamiah, sebutkan ………………. d) Tidak menggunakan apapun
. 17 .
tersebut? Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
18 .
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang?
19 .
Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium?
a) Ya b) Tidak, alasan ………………………. a) Ya b) Tidak, alasan ………………………. a) Ya b) Tidak, alasan ……………………….
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari jawaban): -
Batuk pilek Malaria Demam berdarah TBC Tifus Gatal-gatal
- Sesak napas - Diare - Campak - Cacar air - Hepatitis - Kaki gajah
- Sakit gigi - Polio
Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini: No .
Nama penderita
Umur
Penyakit
RUMAH DAN LINGKUNGAN 1.
Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
2.
Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
3.
4.
Kualitas Air bersih yang dipakai seharihari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a) Ada sarana, memenuhi syarat b) Ada sarana, tidak memenuhi syarat c) Tidak ada sarana a) < 10 mtr b) > 10 mtr a) Sumur b) PDAM c) Sungai d) Lainnya, sebutkan : … a) Bebas dari pencemaran b) Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
5.
Kamar mandi yang dipakai keluarga :
6.
Jenis kamar mandi :
7.
Lantai kamar mandi :
8.
Pembuangan limbah kamar mandi :
9.
Pembuangan sampah :
1 0.
Pembuangan air limbah dapur :
1 1.
Jendela :
1 2.
Ventilasi rumah :
1 3.
Ventilasi dapur :
1 4.
Lantai rumah :
c) Tidak berasa, berbau, atau keruh d) Lainnya, sebutkan … a) Ada, didalam rumah b) Ada, diluar rumah c) Tidak ada a) terbuka b) tertutup a) tanah b) semen c) ubin / keramik d) lainnya, sebutkan … a) tergenang di pekarangan b) ke sawah atau kebun c) ke selokan / sungai d) dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL e) lainnya, sebutkan … a) Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b) tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c) tidak tersedia a) Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL b) tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka a) ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b) ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c) tidak ada a) ada jendela, ada lubang angin / ventilasi b) ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c) tidak ada a) ada jendela, ada lubang angin / ventilasi b) ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi c) tidak ada a) tanah pada seluruh ruang / kamar
b) plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah c) plester / semen pada seluruh ruangan d) ubin / keramik pada sebagian ruang / kamar e) ubin / keramik pada seluruh ruang/ kamar f) lainnya, sebutkan : 1 5.
Ruang tidur :
1 6. 1 7.
Atap rumah :
1 8.
Kandang ternak :
1 9.
Jenis hewan ternak :
2 0.
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
2 1. 2 2
Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah : Kepadatan hunian :
Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a) terang dan tidak lembab b) ada, tidak terang dan lembab c) tidak ada ruang tidur a) seng / genting b) anyaman ijuk atau dan kelapa a) asbes b) triplek c) anyaman bamboo d) tanpa langit-langit a) terpisah dari rumah b) menempel / menjadi satu dengan rumah c) tidak punya kandang a) ungags b) hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau c) ikan d) lainnya, sebutkan : … a) Ya, miminal 3 jenis b) Ya, kurang dari 3 c) tidak a) ya, minimal b) ya, cukup a) padat (<8 m2 per orang) b) Cukup (=9 m2 per orang) c) tidak padat (≥ 10 m2 per orang)
