PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Telp. 081256535021 Email :pkmtalisayan@g :
[email protected] mail.com www.facebook.com/puskesmastalisayan KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
I.
II.
DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Anggota keluarga
: : : L/P : : :
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau atau anggota keluarga lainnya lainnya sakit, di mana berobatnya? berobatnya? a. Tenaga kesehatan (dokter, bidan bidan desa, desa, puskesmas, puskesmas, rumah sakit) b. Tradisional (dukunatau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai sampai ke fasilitas fasilitas kesehatan (Puskesmas, (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Praktek Swasta) Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km b. 1-5 km d. > 10 km 3. Apa sarana transportasi yang yang Anda gunakan gunakan ke puskesmas puskesmas ? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (sepeda, (sepeda, sepeda sepeda motor, mobil) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda Anda adalah adalah peserta peserta : a. BPJS/KIS b. Jamkesda c. Tidak Mengikuti sama sekali III.
ASPEK KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga keluarga Anda mempunyai bayi, bayi, Balita, Ibu hamil? a. Ya, (lanjut ke ke nomor 2) b. Tidak, (pertanyaan (pertanyaan langsung langsung lanjut lanjut ke nomor 12) 2. Bila mempunyai mempunyai ibu hamil, dimana dimana rencana tempat melahirkannya? melahirkannya? a. Puskesmas b. Rumahsakit
c. Bidan d. Dukun 3. Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? (bagi keluarga yang mempunyai bayi) a. Ya b. Tidak 4. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? (Bagi yg mempunyai bayi) a. Tenaga Kesehatan ( Dokter, Bidan Desa, Puskesmas, Rumah Sakit) b. Dukun bayi c. Lain-lain, sebutkan : 5. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan? bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil. a. Ya . sebutkan b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : ( Tahun 2014-2015) a. Bayi : 1) Ya, penyebabnya : 2) Tidak b. Balita : 1) Ya, penyebabnya: 2) Tidak c. Ibu Hamil : 1) Ya, penyebabnya: 2) Tidak d. Ibu melahirkan : 1) Ya, Penyebab 2) Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah< 2500gr) cukup umur (hamil 9 bulan)? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ? (bagi keluarga yang mempunyai < 10 bulan) a. Ya b. Tidak, alasan : 9. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6 -12 bulan) a. Ya b. Tidak, alasan : 10. Apakah anda selalu membawa balita anda ke Posyandu untuk di timbang (minimal 8 kali pertahun)? a. Ya, setiap bulan b. Ya, kadang-kadang, alasannya : 2
c. Tidak, alasan 11. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? a. Ya, Tindakan apa yang anda lakukan : b. Tidak 12. Apakah Anda dan pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a. Ya, Sebutkan alasan b. Tidak, Alasan 13. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a. Ya b. Tidak, alasan : 14. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan dan menu seimbang? a. Ya b. Tidak, alasan : 15. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium..? a. Ya b. Tidak, Alasan: 16. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium a. Wadah tertutup b. Wadah terbuka IV.
SURVEILANS
Dalam 1 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa > 1 orang) : 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya: .................................Umur : .......... thn b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................Umur : ..........thn b. Tidak 3. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................Umur : ........... thn b. Tidak 4. Keracunan Makanan Gejala : Pusing ,Mual, Muntah, diare, nyeri pada daerah perut, ( riwayat setelah makan/ minum sesuatu) a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................Umur : ..................... thn b. Tidak 3
5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : .................... thn b. Tidak 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah a. Ya, sebutkanpenderitanya ...................... .......Umur : ....................... thn b. Tidak 7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : .................. thn b. Tidak 8. Campak (kerumut/ rapisan) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : .................. thn b. Tidak 9. Lumpuh layuh ( AFP) Gejala : Demam 1-14 hari, tiba – tiba tidak dapat menggerakkan anggota kaki dan tangan . a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur :.................. thn b. Tidak 10. Varicella (Cacar Air, Cangkrang) a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ......... thn b. Tidak 11. Pneumoni / ISPA (pada bayi dan anak balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ............thn b. Tidak 12. Asma Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam a. Ya, sebutkan penderitanya ..........Umur…..thn b. Tidak V.
ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah tersedia tempat sampah di rumah Bapak/Ibu ? a. Ya b. Tidak, alasannya............................................................................................... 2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang Bapak/ibu miliki ? 4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VI.
a. Tempat sampah terbuka b. Tempat sampah tertutup Bagaimana cara pengolahan sampah yang Bapak/ibu lakukan ? a. Dibakar b. Dibuang di sungai c. Dibuang di ledeng d. Dibuang di kebun e. Lainnya, sebutkan.............................................. . Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban ? a. Ya b. Tidak, alasannya..................................... .................... Jika tidak, dimana bapak/ibu buang air besar ? a. Akses / Numpang b. Lainnya, Sebutkan :...................................... Jika ya, jamban apa yang Bapak/Ibu gunakan ? a. Leher Angsa b. Jamban Cemplung Apa sumber air bersih yang Bapak/Ibu gunakan ? a. PDAM b. Sumur Gali c. BOR d. Akses / Numpang Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain ? a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang Sebelum digunakan dimanakah biasanya Bapak/Ibu menyimpan air bersih tersebut ? a. Selalu dalam wadah tertutup b. Selalu dalam wadah terbuka c. Kadang-kadang dalam wadah tertutup Dimana Bapak/Ibu membuang air limbah rumah tangga ? a. Got/selokan b. Pekarangan rumah c. Sungai Bagaimana keadaan saluran air Bapak/Ibu ? a. Mengalir b. Tidak mengalir
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? 5
3.
4.
5.
6.
7.
VII.
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................................ Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya b. Tidak, alasan................................................................................................ Apakah ada anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya b. Tidak, alasan................................................................................................. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu? a. Ya b. Tidak, alasan................................................................................................ Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari? a. Ya b. Tidak, alasan..................................................................................................... Apakah bahan mkanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya b. Tidak, alasan.....................................................................................................
KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posbindu lansia di tempat anda? a. Ya b. Tidak 2. Apakah lansia anda memanfaatkan posbindu lansia? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik b. Tekanan darah tinggi c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
6
4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan Gejala............................................................................................................ ......
MOHON SARAN / HARAPAN BAPAK/IBU UNTUK PENINGKATAN LAYANAN PUSKESMAS
....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ................................................................................ PERMASALAHAN APA YANG PERNAH / SERING BAPAK / IBU RASAKAN .....................................................................................................
....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... .............................................................................................
7
