KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS SUNGAI DURIAN TAHUN 2017 Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna untuk identifikasi masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat kedepan. Identitas dan data-data responden akan dirahasiakan, mohon memberikan informasi yang sebenarnya. Terima kasih atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini. Form Kesediaan Responden Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung. Petugas Survey
..........................................................
..........................................................
.......................................................... Responden
I. DATA KELUARGA No A1 A2 A3 A4
Pertanyaan Nama KK Umur Jenis Kelamin Pendidikan
Jawaban ............................................................................... ............................ Tahun 1. Laki Laki 2. Perempuan 1. SD 2. SLTP 3.SLTA
A5
Pekerjaan
4. Diploma 1.PNS 4. Tani
No
Nama
5. Sarjana 2. Wiraswasta 5. Tidak Bekerja
Umur Tahun
Kode
6. Pasca Sarjana 3. Buruh/ Tukang
JK (Kode)
Hub KK (Kode)
Kerja (Kode)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JK (Jenis Kelamin) 1. Laki Laki 2. Perempuan)
Hub KK (Hubungan Dengan Kepala Keluarga) 1. Kepala RT 2. Istri/suami 3. Anak kandung
4. Menantu 7. Cucu 5. Anak angkat/tiri 6. Orang tua/ mertua
Kerja (Status Pekerjaan) 1.PNS 2. Wiraswasta 3. Buruh/ Tukang
4. Tani 5.Pelajar/Mahasiswa 6. Tidak Bekerja
II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN Cara Pengisian : Beri tanda silang padang kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode No Pertanyaan Jawaban Kode B1 Bila saudara atau anggota keluarga lainnya 1. Puskesmas sakit, dimana berobatnya? 2. Pustu/Poskesri 3. Klinik swasta 4. Praktek swasta 5. Dukun 6. Diobati sendiri 7. Lain-lain, (sebutkan) ...................................... B2 Fasilitas kesehatan manakah yang terdekat 1. Puskesmas
1
dengan rumah saudara?
2. Pustu 3. Poskesri 4. Praktek Swasta 5. Klinik Swasta 6. Tidak Tahu (Lanjut ke No.B3)
B2a B2b
B3 B3a
Berapa jarak dari rumah Saudara sampai ke fasilitas kesehatan tersebut? Apa sarana transportasi yang Saudara gunakan?
1. < 1 KM 3. 6-10 KM 2. 1-5 KM 4. > 10 KM 1.Kendaraan pribadi (mobil/motor) 2. Angkutan umum 3. Jalan kaki 4. Lainnya (Sebutkan) .......................................
Apakah Saudara dan anggota keluarga memiliki Jaminan Pembiayaan Kesehatan/ Asuransi Kesehatan? Bila Ya, Jenis Jaminan Pembiayaan Kesehatan/ Asuransi yang dimiliki?
1.Ya, Seluruh anggota Keluarga 2.Ya, Sebahagian 3.Tidak, (Lanjut ke No. B3b)
1.BPJS/KIS 2. Asuransi swasta
Bila Ya, Lanjut ke pertanyaan No. C1
B3b
Bila Tidak, Apa alasan tidak ikut dalam Jaminan Pembiayaan Kesehatan/ Asuransi Kesehatan?
1. Mahal 2. Belum perlu 3. Tidak tahu cara mendaftar 4. Tidak punya biaya 5. Lainya (Sebutkan) .......................................
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, IMUNISASI DAN LANSIA Cara Pengisian : Beri tanda silang padang kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode No Pertanyaan Jawaban Kode C1 Apakah di keluarga Saudara ada ibu hamil ? 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C2)
C1a
Berapa usia kehamilannya? (dalam bulan) ............... Bulan
C1b
Apakah sudah punya buku KIA?
1.Punya 2.Tidak
No C1c
Pertanyaan Dimana merencanakan tempat melahirkan ?
Jawaban 1.Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Pustu/Poskesri 4. Lainnya (Sebutkan) ....................................... 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C3 ) ........./.........../.............
C1d C2 C2a C2b C2c C2d C2e C2f
Apakah mengkonsumsi tablet tambah darah? Apakah ada bayi dirumah? (0-11 Bulan) Tanggal/bulan/ tahun Bayi dilahirkan? Berapa umur bayi tersebut? ( dalam bulan) Berapa berat bayi saat dilahirkan? Saat mengandung bayi tersebut, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 Kali sesuai standar? Apakah saudara mengkonsumsi tablet tambah darah semasa hamil dan nifas? Apakah ibu mengalami gangguan kehamilan saat mengandung bayi?
2
........ bulan ................. gram 1.Ya 2.Tidak (Sebutkan alasannya) ....................................... 1.Ya 2.Tidak (Sebutkan alasannya) ....................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C2g)
Kode
C2f1 C2f2 C2f3 C2f4 C2f5 C2g C2g1 C2g2 C2g3 C2g4 C2g5 C2g6 C2h C2h1 C2h2 C2h3 C2i No C2j C2k C2k1 C2l C2m C2n C3 C3a C3b C3c C3d C3e C3f C3g C3h
C4
Gangguan kehamilan yang dialami? Mulas dan muntah sebelum 9 bulan Pendarahan Demam tinggi Kejang kejang dan Pingsan Lainnya (Sebutkan) Apakah ibu mengalami gangguan Persalinan saat melahirkan bayi? Gangguan Persalinan yang dialami? Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? Pendarahan lebih banyak dibanding biasanya (lebih dari 3 kain)? Suhu badan tinggi atau keluar lendir berbau? Kejang kejang dan pingsan? Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum anak lahir? Lainnya (Sebutkan) Apakah Sudah mendapatkan pelayanan Neonatal? (Cek Buku KIA) Kn I : 6 jam s/d 48 jam Kn II : 3 hari s/d 7 hari Kn III/ Lengkap : 8 hari s/d 28 hari Apakah Bayi diberi ASI Ekslusif ? Pertanyaan Pada umur berapa bayi diberi makanan selain ASI (Bubur, buah, biscuit, sayur, dll)? (dalam bulan) Apakah ibu masih menyusui ? Apakah Ibu aktif pada KP-Ibu menyusui? Sudah berapa kali bayi dibawa ke posyandu? Berapa berat badan bayi Bulan ini? Berapa panjang badan bayi Bulan ini? Apakah ada anak Balita umur 12-59 Bulan dirumah? Tanggal/bulan/ tahun Balita dilahirkan? Berapa umur Balita tersebut? ( dalam bulan) Berapa berat Balita saat dilahirkan? Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu? Berapa berat badan Balita Bulan ini? Berapa Tinggi badan Balita Bulan ini? Apakah Balita pernah mengalami status BGM (Cek buku KIA) Apakah balita memperoleh imunisasi lengkap? (Cek buku KIA) Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Bayi dikeluarga saudara?
3
1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak ....................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C2h) 1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya 1.Ya
2.Tidak 2.Tidak
....................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C2i) 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak Jawaban ...................... Bulan 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C2l) 1.Ya 2.Tidak ............. Kali ...... , .... kg ............. cm 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C4) ........./.........../............. ........ bulan .......... gram 1.Ya 2.Tidak (Sebutkan Alasannya) ....................................... ............ , .... Kg ................. Cm 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak (Sebutkan Alasannya) ....................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C5)
Kode
C4a C5 C5a C6 C6a
Penyebabnya? Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Balita dikeluarga saudara? Penyebabnya? Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu Hamil dikeluarga saudara? Penyebabnya?
........................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C6) ........................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C7) ...........................................
C7
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu Melahirkan dikeluarga saudara? C7a Penyebabnya? C8 Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu Nifas dikeluarga saudara? C8a Penyebabnya? No Pertanyaan C9 Apakah ada anak umur 6-18 tahun?
1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C8)
C9a C9b C9c
................................................ .............. , ......... Kg ........................ Cm
........................................... 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C9) ........................................... Jawaban 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C10)
Siapa nama anak tersebut? Berapa berat badan bulan ini? Berapa tinggi badan bulan ini?
C10
Apakah ada dikeluarga ini Pasangan Usia Subur (PUS)? C10a Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? C10a1 Jika Ya, Alat kontrasepsi apa yang digunakan?
1. YA 2. Tidak (Lanjut ke No. C13) 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. C10b) 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. IUD 5. Implan 6. Lainnya (sebutkan) .................................................
Jika Ya, Lanjut ke No. C11
C10b
C14a
Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
1. Ingin menambah anak 2. belum perempuan/laki laki 3. Tidak cocok 4. Tidak punya biaya 5. Dilarang pasangan 6. Tidak tahu tempatnya ................ tahun ................ tahun 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No. D1) 1.Ya 2.Tidak
C14b
Penyakit apakah yang pernah dialami oleh
1. Rematik
C11 C12 C13 C14
Alasan Tidak mengkunakan alat kontraspsi?
Berapa umur suami saat menikah? Berapa umur istri saat menikah? Apakah ada Posyandu Lansia di Tempat saudara? Apakah ada Lansia di rumah saudara?
4
Kode
lansia?
2. Hipertensi (Darah tinggi) 3. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. TBC 5. lainnya ( Sebutkan) ................................................. .
IV. PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR Penyakit yang di derita ditanyakan dalam 3 bulan terakhir. No Pertanyaan Jawaban D1 Apakah Ada anggota keluarga yang Batuk 1. Tidak, (Lanjut ke No. D2) pilek? 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter D1a Nama Penderita ............................................... D1b Umur Penderita ....... tahun D2 Apakah ada anggota keluarga yang Diare 1. Tidak, (Lanjut ke No. D3) Gejala : BAB cair > 3 kali/hari 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter D2a Nama Penderita ............................................... D2b Umur Penderita ....... tahun D3 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D4) Pneumoni (Balita) 2. Ya, Berdasarkan gejala Gejala : sesak nafas, panas, batuk 3. Ya, Didiagnosa dokter D3a Nama Penderita ............................................... D3b Umur Penderita ....... tahun D4 Apakah ada anggota keluarga yang Demam 1. Tidak(Lanjut ke No. D5) Berdarah 2. Ya, Berdasarkan gejala Gejala : demam tinggi mendadak disertai 3. Ya, Didiagnosa dokter bintik-bintik merah pada kulit, mimisan D4a Nama Penderita ............................................... D4b Umur Penderita ....... tahun D5 Apakah ada anggota keluarga yang TBC 1. Tidak(Lanjut ke No. D6) (FIek paru) 2. Ya, Berdasarkan gejala Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat 3. Ya, Didiagnosa dokter dingin malam har D5a Nama Penderita ............................................... D5b Umur Penderita ....... tahun D6 Apakah ada anggota keluarga yang 1. Tidak, (Lanjut ke No. D7) menderita penyakit Demam Tifus 2. Ya, Berdasarkan gejala Gejala : panas disertai nyeri perut 3. Ya, Didiagnosa dokter D6a Nama Penderita ............................................... D6b Umur Penderita ....... tahun D7
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Campak (Gabagen)
D7a D7b D8
Nama Penderita Umur Penderita Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh Nama Penderita Umur Penderita
D8a D8b No
Pertanyaan
1. Tidak, (Lanjut ke No. D8) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun 1. Tidak, (Lanjut ke No. D9) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun Jawaban
5
Kode
Kode
D9
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Varicella (Cacar Air)
D9a D9b D10
Nama Penderita Umur Penderita Apakah ada anggota keluarga yang Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl D10a Nama Penderita D10b Umur Penderita D11 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Kanker D11a D11b D11c
Nama Penderita Umur Penderita Jenis Kanker yang di derita
D12
Apakah ada anggota keluarga yang Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg D12a Nama Penderita D12b Umur Penderita D13 Apakah ada anggota yang menderita penyakit Jantung D13a D13b
Nama Penderita Umur Penderita
1. Tidak, (Lanjut ke No.D10) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun 1. Tidak, (Lanjut ke No.D11) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun 1. Tidak, (Lanjut ke No.D12) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun 1. Leher Rahim 2. Payudara 3. Prostat 4. Kolorectal/ usus besar 5. Paru dan bronkus 6. Nasofaring 7. Getah bening 8. Darah/ leukemia 9. Lainnya, Sebutkan ................................................ 1. Tidak, (Lanjut ke No.D13) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun 1. Tidak, (Lanjut ke No.E1) 2. Ya, Berdasarkan gejala 3. Ya, Didiagnosa dokter ............................................... ....... tahun
V. RUMAH DAN LINGKUNGAN Cara Pengisian : Beri tanda silang pada kolom Jawaban dan tulis angka pada kolom kode No Pertanyaan Jawaban Kode E1 Berapakah luas lantai rumah keluarga yang di tempati ? ..............................m² E2 Apakah dirumah punya jamban pribadi ? 1. Ya, 2. Tidak, (Lanjut ke No.E3a) E2a
Letak jamban?
1. Di dalam rumah 2. Diluar rumah
No E2b
Pertanyaan Jenis jamban yang digunakan?
E2c
Apakah memiliki tangki septik?
Jawaban 1. Kloset duduk 2. Kloset jongkok leher angsa 3. Plensengan 4. Cemplung 1.Ya 2.Tidak, (Lanjut ke No.E3e) 1. >10 Meter
E2c1
Jarak tangki septik ke sumur?
6
Kode
E2e E3a E3b E3c E3d E3e E3f E3g E4a E4b E4c E4d E6a E6b E6c E7
2. < 10 Meter Kondisi dinding, lantai, pencahayaan 1. Baik jamban? 2. Tidak baik Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya Buang Air Besar ( BAB )? MCK/ WC umum 1.Ya 2.Tidak Empang/ kolam 1.Ya 2.Tidak Sungai 1.Ya 2.Tidak Kebun/ pekarangan rumah 1.Ya 2.Tidak Selokan/ parit/ got 1.Ya 2.Tidak Lubang galian 1.Ya 2.Tidak Lainnya, sebutkan ................................................ Dimana anggota keluarga mendapatkan air bersih? Sumur 1.Ya 2.Tidak PDAM 1.Ya 2.Tidak Sungai 1.Ya 2.Tidak Lainnya,sebutkan : ................................................ Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari( Amati ) hari? Tidak berasa 1.Ya 2.Tidak Tidak berbau 1.Ya 2.Tidak Tidak berwarna 1.Ya 2.Tidak Kemana saudara dan anggota keluarga 1. Kamar mandi lainnya mandi? 2. Sumur 3. Kolam/empang 4. Sungai
E8
Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya mencuci pakaian dan alat-alat rumah tangga?
E9
Apakah keluarga memiliki kamar mandi?
E9a
Jenis kamar mandi
E9b
Lantai kamar mandi
No E9c
Pertanyaan Pembuangan limbah kamar mandi?
E10
Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah? Apakah sudah ada pemilahan sampah dirumah? Tempat sampah tertutup? 1.Ya 2.Tidak Apakah keluarga memiliki pembuangan air 1.Ada limbah dapur? 2.Tidak, (Lanjut ke No.E12) Pembuangan limbah melalui SPAL? 1.Ya 2.Tidak Pembuangan limbah terbuka? 1.Ya 2.Tidak
E10a E10b E11 E11a E11b
1. Kamar mandi 2. Sumur 3. Kolam/empang 4. Sungai 1. Ada, didalam rumah 2. Ada, diluar rumah 3. Tidak, (Lanjut ke No.E10) 1. Terbuka 2. Tertutup 1. Tanah 2. Semen 3. Ubin/keramik 4. Lainnya,sebutkan : ............................................... Jawaban 1. Tergenang di pekarangan 2. Ke sawah atau kebun 3. Ke selokan/sungai 4. Saluran khusus/SPAL 5. Lainnya, sebutkan: ............................................. 1.Ada 2.Tidak, (Lanjut ke No.E11) 1.Ada 2.Tidak
7
Kode
E11c Air pembuangan limbah menggenang? E12 Alasan tidak memiliki pembuangan air limbah dapur? E13 Apakah rumah memiliki jendela/ventilasi?
E14
Sebagian besar lantai rumah terdiri dari?
E15
Apakah memiliki kamar tempat tidur?
E15a Kamar tidur terang/ cukup cahaya? E15b Kamar tidur lembab? E15c Kamar tidur memiliki kelambu? E16 Sebagian Besar atap rumah terdiri dari? E17 E17a E18 E18a
No E19
E20
E21
Apakah rumah memiliki angit-langit rumah? Langit langit terbuat dari? Apakah memiliki kandang ternak? Letak kandang ternak?
1.Ya
2.Tidak
............................................. 1. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup 2. Ada, hanya sebagian ruang / kamar 3. Tidak ada, alasan ............................................... 1. Tanah 2. Kayu/ papan 3. Plester/semen 4. Ubin 5. Keramik 1.Ada 2.Tidak, (Lanjut ke No.E16) 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1. Seng/genting 2. Asbes 3. Ijuk atau daun kelapa 1. Ada, Seluruh langit langit 2. Ada, Sebagiannya 3. Tidak, (Lanjut ke No.E18) 1. Asbes 2. Triplex 3. Anyaman bambu 1. Ya 2. Tidak, (Lanjut ke No.E19) 1. Menempel / dalam rumah 2. < 10 Meter 3. > 10 Meter
Pertanyaan Jawaban Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat 1. Ya, ≥ 3 jenis. Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)? 2. Ya, kurang dari 3 jenis. 3. Tidak, alasan: ............................................... Apakah tanaman TOGA saudara manfaatkan 1. Ya untuk menjaga kebugaran/kesehatan dan 2. Tidak menyembuhkan penyakit seperti flu, masuk angin, batuk, hipertensi dll.?
Kode
Apakah mempunyai peralatan P3K 1. Ya, ≥ 3 jenis. (betadin, remason, minyak kayu putih, obat 2. Ya, kurang dari 3 jenis. gosok, dll)? 3. Tidak, alasan: ...............................................
VI. PERILAKU DAN PEMBIASAAN ANGGOTA KELUARGA No Pertanyaan Jawaban F1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang 1. Ya merokok ? 2. Tidak, (Lanjut ke No.F3) Apakah merokok di tempat tempat berikut? F2a Merokok di dalam rumah 1.Ya 2.Tidak F2b Merokok di pekarangan rumah 1.Ya 2.Tidak F2c Merokok di dekat balita 1.Ya 2.Tidak
8
Kode
F2d F2e
Merokok di lingkungan masjid Merokok di lingkungan sekolah
1.Ya 1.Ya
2.Tidak 2.Tidak
F2f
Merokok di lingkungan kantor 1.Ya pemerintahan Merokok di sarana kesehatan 1.Ya Merokok di dalam kendaraan umum 1.Ya
2.Tidak
F2g F2h F3
F4
F5
F6
F7
2.Tidak 2.Tidak
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa 1.Ya, Seluruh Anggota mencuci tangan dengan sabun sebelum Keluarga makan ? 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk 1.Ya, Seluruh Anggota sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah keluarga Anda selalu 1.Ya, Seluruh Anggota mengkonsumsi aneka ragam makanan / Keluarga menu seimbang? 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah keluarga Anda selalu menggunakan 1.Ya, Seluruh Anggota garam ber Iodium? Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Bagaimana anda menyimpan garam ber- 1. Wadah tertutup iodium ? 2. Wadah terbuka
F8
Apakah anggota keluarga Anda terbisa 1.Ya, Seluruh Anggota menggosok gigi minimal 2 kali sehari? Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak
F9
Apakah anggota keluarga anda mengetahui 1.Ya, Seluruh Anggota waktu menggosok gigi ? Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah anggota keluarga anda mengetahui 1.Ya, Seluruh Anggota cara menggosok gigi yang benar ? Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak
F10
F11
No F12
F13
F14
Apakah anggota keluarga anda memeriksakan gigi 1 x 6 bulan ?
selalu 1.Ya, Seluruh Anggota Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak
Pertanyaan Jawaban Apakah anggota keluarga Anda melakukan 1.Ya, Seluruh Anggota PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) Keluarga minimal 1 minggu sekali? 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali 1.Ya, Seluruh Anggota sehari? Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak Apakah keluarga anda biasa cuci tangan 1.Ya, Seluruh Anggota dengan sabun setelah BAB ? Keluarga
9
Kode
F15
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
F16
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ? Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
F17
F18 F19
Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
10
2. Ya, Sebahagian 3. Tidak 1.Ya, Seluruh Anggota Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1.Ya, Seluruh Anggota Keluarga 2. Ya, Sebahagian 3. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
