Kuesioner Baru Survei Mawas Diri

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Upaya Kesehatan Masyarakat PUSKESMAS BANJARAN DTP

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Banjaran DTP.

Petugas Survei

Arjasari, ……………………-…………-............. …………-............. Responden

(……………………………………………)

(……………………………………………)

IDENTITAS RESPONDEN  Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan ANGGOTA KELUARGA*  No

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status dalam Keluarga

Pendidikan

*) sesuai *) sesuai Kartu Keluarga Penghasilan Per Bulan Asuransi Kesehatan (lingkari yang dipilih) dipilih)

Rp a. KIS  b. BPJS PBI c. BPJS Non PBI

Pekerjaan