Kuesioner Survey Mawas Diri

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Tanggal Wawancara 2. Nama Responden 3. Alamat 4. Umur 5. Jenis elamin $. Agama %. #endidi&an '. #e&er(aan ). #eng #eng*a *asi sila lan n per per +ula +ulan: n: a. , 1 (uta 1/. Anggota &eluarga N> Nama

: : : : : !"# : : : +. 1 - 5 (uta c.  5 (uta : 8tatus dlm &eluarga

!"#

Umur

#endidi&an

A. AKSES PELAY PELAYANAN ANAN DAN PEMBIAY PEMBIAYAAN KESEHATA KESEHATAN N 1. 0ila Anda Anda atau atau anggot anggota a &eluarga &eluarga lainn lainna a sa&it sa&it di mana +ero+a +ero+atna tna  a. #us&esmas c. #ra&ti&"lini& swasta +. Tradis Tradisiona ionall du&un du&un atau alternati alternati6 6 d. !ain7lai !ain7lainse nse+ut& +ut&an an : ........... ................ ............ ............ ........... ............ ...... 2. Alasan Alasan Anda Anda +ero+ +ero+at at &e tempat tempat terse+ terse+ut ut  (awa+a (awa+an n poin 16 16 a. e+iasaan &eluarga"Adat"0udaa &eluarga"Adat"0 udaa c. !e+i* muda* di(ang&au +. !e ! e+i* terpercaa"man(ur d. !e+i* mura* 3. 0er 0erapa apa (ara (ara& & dari dari ruma ruma* * Anda nda samp sampai ai &e asi asili lita tas s &ese &ese*a *ata tan n #us #us&e &esm smas as #ust #ustu u #olindes #ra&te& 8wasta6 ang ada a. urang dari 1 &m c. $71/ &m &e .................................... +. 175 &m d. 1/ &m &e .................................... 4. Apa sarana sarana transpor transportasi tasi ang Anda Anda guna& guna&an an a. Jalan Jalan &a&i. &a&i. c. Ang&u Ang&utan tan umum umum +. endaraan pri+adi d. 5. Apa&a* Apa&a* &eluarg &eluarga a Anda Anda adala* adala* peserta peserta : a. As&es c. Asuransi lain +. Jam&esmas"98"# Jam&esmas"98"# : d. Tida& Tida& mengi&uti sama se&ali B. KESEHA KESEHATAN TAN IBU DAN ANAK, ANAK, KB, GIZI GIZI DAN IMUNISA IMUNISASI SI 1. Apa&a* Apa&a* di &elua &eluarga rga Anda Anda mempu mempunai nai +alita +alita atau i+u *amil *amil  a. Ya, a. Ya, lanjut lanjut k n! " +. T#$ak, lanjut k n! %" %" 2. 0ila mempu mempunai nai i+u i+u *amil *amil dimana dimana rencan rencana a tempat tempat mela*ir mela*ir&an &an  a. Ruma* sa&it. c. ;u&un +. 0idan d. Ruma* sendiri 3. 8iapa&a* 8iapa&a* rencana rencana penolon penolong g persa persalina linanna nna  a. ;o&ter c. ;u&un +. 0idan d. 8endiri " &eluarga KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 4. #ada &e*amilan &e*amilan tera&*ir apa&a* i+u mela&u&an mela&u&an pemeri&saan pemeri&saan &e*amilan &e*amilan minimal 4 &ali Bagi keluarga yang mempunyai bayi  a. 24 bulan a.
11. Apa&a* +alita Anda selalu ditim+ang minimal ' &ali per ta*un6 di #osandu &eluarga ang mempunai +alita6 a.
1.

#em+uangan &otoran Jam+an &eluarga6 : S+aat &  ondisi dinding lantai penca*aaan (ara& peresapan dengan sum+er air +ersi* minimal 1/ meter &etersediaan air +ersi*gulu +ana& (am+an le*er angsa6 dan memili&i septi tan& a. Ada sarana memenu*i sarat +. Ada sarana tida& memenu*i sarat c.Tida& adasaranaalasan ....................................................................................... 2. #enediaan Air 0ersi* mengam+il dari sum+er ang : !(a)aban bisa lebih "ari satu$ a. 8umur c. 8ungai +. #;A" #amsimas d. mata air   3. ualitas Air 0ersi* ang dipa&ai se*ari7*ari : !(a)aban bisa lebih "ari satu$ a. Tida& +erasa tida& +er+au tida& +erwarna (erni*6 c. Tida& +erasa +er+au dan atau &eru* d. !ainna se+ut&an .............................................................................................. 4. amar mandi ang dipa&ai &eluarga : a. Ada didalam ruma* c. Tida& ada alasan.......................................................... +. Ada diluar ruma* 5. Jenis &amar mandi : a. Ter+u&a +. Tertutup $. !antai &amar mandi : a. Tana* c. U+in"&erami& +. 8emen d. !ainnase+ut&an ..................................................... %. #em+uangan lim+a* &amar mandi : a. Tergenang di pe&arangan c. e selo&an"sungai +. e sawa* atau &e+un d. ;i+uat&an sarana pem+uangan &*usus"8#A! e.!ainna se+ut&an ....................................... ......................................................... '. #em+uangan sampa* ruma* tangga : a. Tersedia tempat pem+uangan sampa* ang tertutup +. Tersedia tempat pem+uangan sampa* ang tida& tertutup c.Tida& tersedia alasan .......................................................................................... ). #em+uangan sampa* pe&arangan : a. Tersedia + Tida& tersedia alasan ................................................ 1/. #em+uangan air lim+a* dapur : a. Tersedia sarana ang tertutup dan mengalir se*ingga tida& ada genangan air"8#A!. +.Tida& tersedia sarana atau di+uang secara ter+u&a alasan ................................ 11. Jendela : a. Ada di seluru* (enis ruang " &amar dan cu&up +. Ada *ana pada se+agian ruang " &amar  c.Tida& ada.................................................................................................. 12. Eentilasi : a. Ada (endela ada lu+ang angin"Fentilasi. +. Ada (endela tida& ada lu+ang angin"Fentilasi. c.Tida& ada (endela tida& ada lu+ang angin"Fentilasialasan ................................ 13. !antai ruma* : a. Tana* pada seluru* ruang " &amar  +. #lester"semen pada se+agian ruang " &amar se+agian tana*. c. #lester"semen pada selru* ruangan. d. U+in"&erami& pada se+agian ruang"&amar. e. U+in"&erami& pada seluru* ruangan. . !ainna se+ut&an : ............................................................................................. 14. Ruang tidur : a. Terang dan tida& lem+a+ c. Tida& ada ruang tiduralasan ........................... +. Ada tida& terang dan lem+a+ 15. Atap ruma* : a. 8eng"genting +. Anaman i(u& atau daun &elapa 16. !angit7langit ruma* : (mayoritas ruangan) : a. As+es. c. Anaman +am+u +. TripleG d. Tanpa langit7langit 1%. andang terna& : a. Terpisa* dari ruma* c. Tida&puna &andangalasan ........................... +. enempel " men(adi satu dengan ruma* 1'. Jenis *ewan terna& : a. Unggas +. ewan +er&a&i empat : am+ing 8api uda er+au c. 9&an d.!ainnase+ut&an : ..................................... ......................................................... 1). Apa&a* mempunai T>@A Tanaman >+at eluarga seperti : (a*e &unir &encur dll6 atau #3 +etadin remason mina& &au puti* o+at goso& dll6 a.
2/. epadatan *unian : a. #adat , ' m2 per orang 6 c . Tida& #adat  H1/ m2 per orang 6 +. Cu&up  ) m2 per orang 6 E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apa&a* ada anggota &eluarga Anda ang mero&o& a.
 

ASPEK PENGETAHUAN TENTANG PUSKESMAS %.  Apa&a* Anda mengeta*ui &e+eradaan #us&esmas"#ustu"#olindes di wilaa* tempat tinggal  Anda a.
G. ASPEK PARTISIPASI DALAM KEGIATAN PUSKESMAS 1. Apa&a* Anda mengeta*ui adana &egiatan lain ang dila&u&an #us&esmas di masara&at a.