Kuesioner RTLH 2017

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

DIREKTORAT JENDRAL PENYEDIAAN PERUMAHAN DIREKTORAT RUMAH SWADAYA DESA/KELURAHAN

:

II

KECAMATAN

:

A

ASPEK KESELAMATAN

KABUPATEN/KOTA

:

1

Pondasi

 Ada

 Tidak Ada

PROVINSI

:

2

Kondisi Kolom dan Balok

NAMA FILE FOTO

:

 Kondisi Baik  Rusak Ringan

 Rusak Sedang/Sebagian  Rusak Berat/Seluruhnya

3

Kondisi Konstruksi Atap

 Kondisi Baik  Rusak Ringan

 Rusak Sedang/Sebagian  Rusak Berat/Seluruhnya

NO

IDENTITAS

KETERANGAN

KONDISI FISIK RUMAH

I

IDENTITAS PENGHUNI RUMAH

1

Nomor Urut

B

ASPEK KESEHATAN

2

Nama Lengkap

1

Jendela/Lubang Cahaya

 Ada

 Tidak Ada

3

Usia (Tahun)

2

Ventilasi

 Ada

 Tidak Ada

4

Pendidikan Terakhir

 Tidak Punya Ijazah  SD/Sederajat

 SMP/Sederajat  SMA/Sederajat

3

Kepemilikan Kamar Mandi  Sendiri  Tidak Ada dan Jamban  Bersama/MCK Komunal

5

Jenis Kelamin

 Laki-Laki

 Perempuan

4

6

Alamat Lengkap

Jarak Sumber Air Minum ke TPA Tinja

 Lebih dari 10 Meter  Kurang dari 10 Meter

7

Nomor KTP ( NIK )

5

Sumber Air Minum

 PDAM  Air Kemasan/Isi Ulang

6

Sumber Listrik

 PLN dengan Meteran  PLN tanpa Meteran

C

ASPEK PERSYARATAN LUAS DAN KEBUTUHAN RUANG

1

Luas Rumah ( M  )

2

Jumlah Penghuni (Orang)

8

Jumlah KK dalam 1 Rumah

9

Pekerjaan Utama

10

Penghasilan atau Pengeluaran Per bulan

 PNS  TNI/POLRI  BUMN/D  Pensiunan

 Pramuwisma  Ojek/Sopir  Honorer   Karyawan

 < 1,2 juta  1,9 - 2,1 juta  2,2 - 2,6 juta

 Tukang/Montir   Petani  Wirausaha  Lansia/IRT

 2,7 - 3,1 juta  3,2 - 3,6 juta  3,7 - 4,2 juta

 D1/D2/D3  D4/S1

 Nelayan  Buruh Harian  Lainnya  Tidak Bekerja

 > 4,2 juta

 Listrik Non PLN  Bukan Listrik

D

ASPEK KOMPONEN KOMPONEN BAHAN BANGUNAN SESUAI KONTEKS LOKAL LOKAL

1

Material Atap Terluas

 Genteng  Asbes  Seng

 Jerami  Ijuk  Daun-daunan

 Rusak Sedang/Sebagian  Rusak Berat/Seluruhnya

Status Kepemilikan Tanah

 Milik Sendiri  Bukan Milik Sendiri

 Tanah Negara

12

Status Kepemilikan Rumah

 Milik Sendiri  Kontrak/Sewa

 Bukan Milik Sendiri

2

Kondisi Atap

 Baik  Rusak Ringan

13

Aset Rumah Ditempat Lain

 Ada

 Tidak Ada

3

Material Dinding Terluas

14

Aset Tanah Ditempat Lain

 Ada

 Tidak Ada

 Tembok  GRC (Asbes)  Kayu/Papan

15

Pernah Mendapatkan Bantuan Perumahan

 Ya, Lebih dari 5 Tahun yang Lalu  Ya, Kurang dari 5 Tahun yang Lalu

16

Jenis Kawasan Lokasi Rumah yang Ditempati

 Rawan Air  KEK  Perbatasan  Pulau-Pulau Kecil/Terluar  Daerah Tertinggal dan Terpencil

 Kumuh  KSPN  Pesisir/Nelayan  Transmigrasi

 Air Hujan  Lainnya

2

11

 Belum Pernah

 Sumur   Mata Air

 Plesteran Anyaman Bambu  Anyaman Bambu

 Rumbia

 Bambu  Rumbia  Lainnya

4

Kondisi Dinding

 Baik  Rusak Ringan

 Rusak Sedang/Sebagian  Rusak Berat/Seluruhnya

5

Material Lantai Terluas

 Marmer/Granit  Keramik  Ubin/Tegel

 Plesteran  Kayu  Bambu

6

Kondisi Lantai

 Baik

 Rusak Sedang/Sebagian

 Tanah