BANTUAN KEUANGAN KEPADA KEPADA PEMERINT PEME RINTAH AH DESA UNTUK PENINGKATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA DI JAWA TENGAH KEGIATAN KEGIATAN REHAB REHA B RUMAH TIDAK LAY LAYAK HUNI (RTLH) TAHUN 2017
PEMER PEMERIN INT TAH DESA JEMBA JEM BAY YAT KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
PEMERIN PEM ERINT TAH KABUP KABU PATEN TEGAL KECAMA KECAM ATAN MARGASARI MARGA SARI
DESA DE SA JE JEMB MBA AYAT Alamat: Jl Raya Jembayat Margasari Kode Pos 52463 Desa Jembayat, 25 Mei 2017 omor #i$at &am'ira( Perial Perial
: !Ds206!"!2017 : % : 1 )sat*+ be(del : Re(-a(a Re(-a(a Pe(gg*(aa( Pe(gg*(aa( Da(a .a(t*a( .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa /(t* Ketaa(a( Masyaraat Desa di Jaa e(ga Kegiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ a*( 2017
t /'
Ke'ada *ber(*r *ber(* r Jaa e(ga Ke'ala Di(as Pemberdayaa( Masyaraat, Desa,Ke'e(d*d*a( Desa,Ke'e(d*d*a( da( atata( #i'il Pro8i(si Jaa e(ga Di #emara(g
.erdasara( asil m*syaara Desa Jembayat Ke-amata( Margasari Kab*'ate( egal,ami mere(-a(aa( Pe(gg*(aa( Da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Pemeri(taa( Desa a*( 2017 ya(g bers*mber dari AP.D Pro8i(si Jaa e(ga A 2017 *(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat ber*'a Kegiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ terleta di R 001 R9 002 , R 001 R9006, da( R001 R9 012 Desa Jembayat Ke-amata( Margasari Kab*'ate( egal Ada'*( da(a ya(g dib*t*a( total sebesar R' 36000000,% )ga '*l* e(am ;*ta r*'ia+ berasal dari re(-a(a sadaya masyaraat sebesar R' 6000000,% )e(am ;*ta r*'ia+ da( ba(t*a( e*a(ga( e'ada 'emeri(ta desa sebesar R'30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ #e*b*(ga( de(ga( al terseb*t, terseb*t, dimoo( e'ada .a'a *ber(*r Jaa e(ga e(ga bere(a( *(t* me(-aira( da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa *(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat Desa a*( 2017 sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ de(ga( de(ga( 'ro'osal 'ro'osal Kegiata( sebagaima( terlam'ir Demiia( *(t* me(;adia( 'erisa da( atas terab*l(ya terab*l(ya 'ermoo(a( i(i disam'aia( terima asi Ke'ala Desa Jembayat Jembayat
JAENAL MUST M USTAQIM AQIM
Mengetahui A(.*'a egal Ke'ala Dis'ermasdes Kabegal
amat Margasari
PRASETIAWAN,SH,M.Hum Pembi(a /tama M*da i' 1<640206 1<<203 1 010
BAMBANG SULIARSO Pembi(a i =P1<640<10 =P1<640<10 1<>603 1 00<
emb*sa( : disam'aia( Ke'ada t : 1 .*'a *'a eg egal al 2 Ke'ala Ke'ala Dis'er Dis'ermad mades es Kab Kabegal? egal? 3 ama amatt Mar Marg gasar asarii 4 Arsi'
=M P@&AK#AA K@=AA .A/A K@/AA K@PADA P@M@R=A D@#A //K P@=KAA K@AAA MA#ARAKA A .@R#/M.@R DAR= AP.D PR"=#= JA9A @A A/ 2017 D@#A
[email protected]A K@AMAA MARA#AR= KA./PA@ @A& Alamat #eretaris : Desa Jembayat Ke-amata( Margasari Kab*'ate( egal Kode 'os 52364
A. Latar Bea!a"#
1. 2. .
Keadaan rumah yang akan dipugar/rehab, masing-masing rumah keadaanya berbeda . Hal ini berhubungan dengan keadaan kemampuan social ekonomi pemiliknya. Adapun beberapa indicator yang sebenarnya sangat memprihatinkan antara lain : Keadaan rumah tidak berpentilasi dan dindingnya pada retak-retak Atas genteng banyak yang sudah bocor Kondisi rumah mereka sangat memprihatinkan / kurang sehat.
B. Ma!$u% %a" Tu&ua" Ke#'ata" Mas*d dari egiata( i(i adala me(i(gata( 'arsi'asi masyaraat dalam 'er-e'ata( 'emba(g*(a( 'erdesaa( g*(a ema;*a( desa da( ese;ateraa( masyaraatseda(ga( ya(g me(;adi t*;*a( adala : 1. Me(d**(g ter*;*d(ya 'roses 'ere(-a(aa( 'emba(g*(a( 'arsi'a$ masyaraat de(ga( sema(gat goto(g royo(g masyaraat dalam egiata( 'mba(g*(a( : 2 Me(i(gata( a'asitas elembagaa( masyaraat dalam egiata( 'mba(g*(a( : 3 Me(doro(g ter*;*d(ya desa berdiari i Jaa e(ga 4 Me(i(gata( etersediaa( da( ema($aata( sara(a 'rasara(a 'erdesaa( C. Ma"(aat Ke#'ata" 1 erba(g*((ya sara(a 'rasara(a 'erdesaa( ber*'a R*ma &aya *(i 2 er'e(*i(ya eb*t*a( masyaraat aa( R*ma &aya *(i 3 *mb*(ya sema(gat goto(g royo(g a( 'arsi'asi masyaraat dalam egiata( 'mba(g*(a( desa(ya 4 Pe(i(gata( R*ma &aya *(i dst D. Re")a"a Ke#'ata" .erisi re(-a(a egiata( ya(g tela dise'aa dalam m*syaara desa *(t* dibiayai de(ga( da(a ba(t*a( e*a(ga( e'ada 'emeri(ta desa,le(ga' de(ga( ;e(is egiata(,**ra(,s'e te(is da( loasi egiata( ;e(is egiata( dalam ba(t*a( e*a(ga( *(t* 'e(i(gata( etaa(a(a( masyaraat desa yait* Reab R*ma ida &aya *(i ) R&+ : 1 Reab R& =b* #/R= Alamat R001 R9002 Desa Jembayat Ke-Margasari 2. Reab R& =b* &e(i Marli(a Alamat R001 R9006 Desa Jembayat Ke-Margasari . Reab R& .' Pii #*giarto Alamat R001 R9012 Desa Jembayat Ke-Margasari
E. Pem*'a+aa" /(t* melasa(aa( egiata( sebagaima(a terseb*t diatas,di'eriraa( me(gabisa( biaya sebesar R' 36000000,% )ga '*l* e(am ;*ta r*'ia+ Da(a terseb*t berasal dari sadaya masyaraat sebesar R' 6000000,% )e(am ;*ta r*'ia+ da( ba(t*a( dari AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017 sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ *raia( RPD terlam'ir
. Su$u"a" Ke-u"#uru$a" #es*ai asil m*syaara desa tela dibe(t* im Pelasa(a Kegiata( *(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat Desa Jembayat Ke-amata( Margasari Kab*'ate( egal de(ga( s*s*(a( e'e(g*r*sa(!str*t*r orga(isasi sebagai beri*t : Pe(a(gg*(g ;aab Ket*a PK #eretaris .e(daa Po;a Pelasa(a #esi Pemba(g*(a( A(ggota A(ggota A(ggota
: : : : : : : : :
JA@A& M/#AB=M KA#R= MA.D/& K&=& 9=DA #@P=A= DAR #Pd A/# #A&=M JA@/D= MKAR=# #/MAR
ime #-ed*l !9at* Pelasa(aa( o /raia( Kegiata( 1 Persia'a( 2 .ela(;a 3 Pelasaa( 4 Pela'ora(
Ke'ala Desa Kasi Kese;ateraa( )PPKD+ #eretaris Desa )PPKD+ .e(daara Desa )PPKD+ omas Masyaraat setem'at Masyaraat setem'at Masyaraat setem'at Masyaraat setem'at
.*la( )a*( 2017+ Mei C J*(i J*(i % J*li J*li C Ag*st*s Ag*st*s
H. Pe"utuDemiia( 'ro'osal egiata( ya(g aa( dier;aa( ole im Pelasa(a Kegiata( )PK+ dari da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa ta*( 2017,semoga me(da'ata( 'erset*;*a( da( asil(ya da'at berma($aat bagi masyaraat Desa Jembayat, 25 Mei 2017 Me(geta*i Ket*a .PD Desa Jembayat
Ket*a PK Desa Jembayat
SUNARTO
KASTORI Me(yet*;*i Ke'ala Desa Jembayat
JAENAL MUSTAQIM
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
Desa Jembayat, 25 Mei 2017 omor
:
Ke'ada
#i$at
:
t *ber(*r Jaa e(ga
&am'ira(
: 1 )sat*+ be(del
/' Ke'ala .PKAD Pro8i(si Jaa e(ga
Perial
: Permoo(a( 'e(-aira( da(a
di #emara(g
.erdasara( Perat*ra( *ber(*r Jaa e(ga omor : 11> a*( 2016 te(ta(g Pe(;abara( A(ggara( Pe(da'ata( da( .ela(;a Daera Pro8i(si Jaa e(ga A 2017, de(ga( ormat bersama i(i ami sam'aia( Permoo(a( Pe(-aira( .a(t*a( Ke*a(ga( e'ada Pemeri(ta Desa *(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat Desa A 2017 di Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal Pro8 Jate(g, ya(g aa( dig*(aa( membiayai egiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ terleta di R02 R901 , R01 R906 da( R01 R912 da( aa( dier;aa( ole PK se-ara saelola Ada'*( total biaya ya(g dib*t*a( sebesar R'36000000,%, berasal dari sadaya masyaraat sebesar R' 6000000,% da( .a(t*a( AP.D Pro8i(si Jaa e(ga sebesar R' 30000000,% Re(-a(a Pe(gg*(aa( Da(a )RPD+ terlam'ir #e*b*(ga( al terseb*t, ami moo( agar da(a ba(t*a( e*a(ga( e'ada 'emeri(ta desa *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa dari AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( A(ggara( 2017 sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ da'at ditra(s$er e Ree(i(g ami di : .a(
: .a( Jate(g Margasari ! aba(g #lai
omor Ree(i(g
: 3%157%00063%1
Atas ama
: Pemeri(ta Desa Jembayat
ama Ke'ala Desa
: Jae(al M*staim
ama .e(daara Desa
: 9 i(da #e'a(i
Demiia( *(t* me(;adia( mal*m da( atas terab*l(ya 'ermoo(a( i(i disam'aia( terima asi
Me(geta*i, amat Margasari
P; Ke'ala Desa Jembayat
BAMBANG SULIARSO
JAENAL MUSTAQIM
=P 1<64<101<>503100<
o EEEEE
K'ta"$ '
ela diterima dari
: Pemeri(ta Pro8i(si Jaa e(ga
/a(g seba(ya
: )iga '*l* ;*ta r*'ia+
*(a membayar
: .a(t*a( e*a(ga( e'ada Pemeri(ta Desa ta*( 2017 *(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat Desa Kegiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ di Desa Jembayat Ke- Margasari Kab*'ate( egal o Ree(i(g 3%157%00063%1 'ada .a( Jate(g Margasari
Desa Jembayat,
erbila(g Rp 30.000.000,-
Me(geta*i : P; Ke'ala Desa Jembayat
!endahara
materai
)JAENAL MUSTAQIM/
)WINDA SEPTIANI+
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA a(g berta(da ta(ga( di baa i(i, saya : ama
: JA@A& M/#AB=M
Jabata(
: P; Ke'ala Desa Jembayat
Alamat
: Jl Kyai Abd*l Jalil R003 R9 001 Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal
el'!P
: 0>2322>1>523
Me(yataa( de(ga( ses*(gg*(ya baa da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ ya(g bers*mber dari da(a AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017, aa( di'erg*(aa( *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa ber*'a egiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ ya(g dier;aa( ole im Pelasa(a Kegiata( )PK+ se-ara saelola, *(t* it* ami sa(gg*' : 1 Me(-aira( da( Memb*at .erita A-ara Pe(-aira( Da(a .a(t*a( Ke*a(ga( setela da(a di-aira(? 2 Me(yal*ra(!me(yeraa( da(a ba(t*a( e*a(ga( e'ada PK ses*ai Re(-a(a Pe(gg*(aa( Da(a da( ete(t*a( ya(g berla*? 3 .erta(gg*(g ;aab se'e(*(ya atas 'elasa(aa( da( asil 'emba(g*(a( egiata( ya(g dibiayai da(a ba(t*a( e*a(ga( e'ada 'emeri(ta desa dari AP.D Pro8i(si Jaa e(ga? 4 ida aa( ter;adi d*'liasi a(ggara( )egiata( terseb*t bel*m 'er(a da( da seda(g dibiayai ole s*mber 'embiayaa( ya(g lai( serta ba(t*a( da aa( dig*(aa( sebagai biaya 'e(gga( egiata( lai(+? 5 .erta(gg*(g ;aab se-ara o*m a'abila ter;adi esalaa( da(!ata* elalaia( dalam 'elasa(aa( egiata(? 6 Memb*at la'ora( 'erta(gg*(g;aaba( da( disam'aiaa( e'ada *ber(*r Di(as Pemberdayaa( Masyaraat, Desa, Ke'e(d*d*a( da( Pe(-atata( #i'il Pro8i(si Jaa e(ga de(ga( temb*sa( Ke'ala .PKAD Pro8i(si Jaa e(ga da( Ke'ala .iro Admi(istrasi Pemba(g*(a( Daera #@DA Pro8i(si Jaa e(ga setela egiata( selesai ata* 'ali(g lambat 10 Ja(*ari 201> Demiia( 'er(yataa( i(i ami b*at de(ga( 'e(* esadara( da( ta(gg*(g ;aab da( g*(a se'erl*(ya Desa Jembayat, 25 Mei 2017 P; Ke'ala Desa Jembayat
Materai 6000
JAENAL MUSTAQIM
=M P@&AK#AA K@=AA .A/A K@/AA K@PADA P@M@R=A D@#A //K P@=KAA K@AAA MA#ARAKA D@#A A .@R#/M.@R DAR= AP.D PR"=#= JA9A @A A/ 2017 D@#A
[email protected]A K@AMAA MARA#AR= KA./PA@ @A& Alamat : J& Raya Jembayat % Margasari C egal o 1Kode Pos 52463
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
a(g berta(da ta(ga( di baa i(i, saya : ama
: KA#R=
Jabata(
: Ket*a im Pelasa(a Kegiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ Desa Jembayat Ke- Margasari Kab egal
Alamat
: Jl Jembayat R003 R9012 Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal
el'!P
: 0>5>7534>521
Me(yataa( de(ga( ses*(gg*(ya baa da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa ya(g berasal dari da(a AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( A(ggara( 2017, sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+, aa( di'erg*(aa( *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa ber*'a egiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+, ya(g aa( dier;aa( ole im Pelasa(a Kegiata( Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal da( did**(g masyaraat se-ara saelola /(t* it*, ami sa(gg*' *(t* : 1 Melasa(aa( egiata( ses*ai de(ga( re(-a(a 'e(gg*(aa( da(a ya(g tela ami b*at da( diset*;*i? 2 .erta(gg*(g ;aab se'e(*(ya terada' 'e(gg*(aa( da(a ba(t*a( e*a(ga( dimas*d se-ara tra(s'ara(, terb admi(istrasi, te'at sasara(, te'at at* da( te'at m*t*? 3 Mela'ora( 'elasa(aa( da( 'eremba(ga( egiata((ya e'ada Ke'ala Desa se-ara 'eriodi Demiia( 'er(yataa( i(i ami b*at de(ga( 'e(* esadara( da( ta(gg*(g ;aab da( g*(a se'erl*(ya
Desa Jembayat, 25 Mei 2017
Me(geta*i, P; Ke'ala Desa Jembayat
Ket*a PK Jembayat Materai 6000
KASTORI JAENAL MUSTAQIM
=M P@&AK#AA K@=AA .A/A K@/AA K@PADA P@M@R=A D@#A //K P@=KAA K@AAA MA#ARAKA D@#A A .@R#/M.@R DAR= AP.D PR"=#= JA9A @A A/ 2017 D@#A
[email protected]A K@AMAA MARA#AR= KA./PA@ @A& Alamat : J& Raya Jembayat % Margasari C egal o 1Kode Pos 52463
RENCANA PENGGUNAAN DANA K@=AA
: AP.D PR"=#= JA9A @A A/ 2017
P@K@RJAA &KA#= "&/M@ A/ AARA N0
: R@A. R/MA =DAK &AAK /= )R&+ : D@#A
[email protected]A K@ MARA#AR= KA. @A& : 3 R/MA : 2017
Ura'a" Ke#'ata"
1
a e(te(g b Pasir Pasa(g - #eme( Portla(d d at embo e K*as at $ Rol at g Kaso 4F6 at Kay* i Miya at ; Kaso 6F12 Pa* am'*r
2
.iaya 'erasio(al a AK!G!Materai!;ilid dll b Maa( mi(*m ra'at - Per;ala(a( di(as .P 5
10ume 3500 < 3000 75 3 3 130 6 6 20 24
2F2H4
Satua" .i;i M3 Kg Kg .*a .*a M3 Kg Kg M3 Kg #*b total 1
egiata( #*b total 2
3
#adaya Masyaraat #*b total 3 J/M&A A& ) 1I2I3+
Har#a $atua" 2R-/ 3300,00 250000,00 1400,00 25000,00 20000,00 45000,00 25000,00 75000,00 20000,00 150000,00 20000,00
Juma3 2R-/ 11550000,00 2250000,00 4200000,00 1>75000,00 60000,00 135000,00 3250000,00 450000,00 120000,00 3000000,00 4>0000,00 R' 27370000,00
4>0000,00 450000,00 50000,00 200000,00 1500000,00 R' 2630000,00 6000000,00 R' 6000000,00 45.666.666,66
Me(yet*;*i
Ket*a .PD Desa 9a(asari
Ket*a PK
HARTO RASDI
DAROJAT ela di8eriasi Kasi PMD Ke- Margasari
CATUR SANTOSO
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN
a(g berta(da ta(ga( di baa i(i, saya : ama
: JA@A& M/#AB=M
Jabata(
: P; Ke'ala Desa Jembayat
Alamat
: Jl Kyai Abd*l Jalil R003 R9 001 Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal
el'!P
: 0>2322>1>523
Me(yataa( de(ga( ses*(gg*(ya baa da(a .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa sebesar R' 30000000,% )ga '*l* ;*ta r*'ia+ dari da(a AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017 ya(g aa( di'erg*(aa( *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa ber*'a egiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+, da( aa( dier;aa( ole PK bersama masyaraat se-ara saelola, belum dicantumkan dalam A(ggara( Pe(da'ata( da( .ela(;a Desa, Desa Jembayat a*( A(ggara( 2017
/(t* it* ami me(yataa( sa(gg*' me(-atata( 'e(erimaa( ba(t*a( e*a(ga( i(i dalam AP.Des Per*baa( A 2017 Demiia( 'er(yataa( i(i ami b*at de(ga( 'e(* esadara( da( ta(gg*(g ;aab da( g*(a se'erl*(ya
Desa Jembayat, 25 Mei 2017 P; Ke'ala Desa Jembayat Ke- Margasari Kab egal materai
JAENAL MUSTAQIM Catata" 7 #*rat 'er(yataa( i(i dilam'ira( a'abila AP.Des tela diteta'a( seda(ga( Da(a .a(e* bel*m dimas*a( sebagai 'e(erimaa( desa
[email protected] "@R=G=KA#= DK/M@ .AK@/ P@MD@# =KA K@AMAA //K P@=KAA K@AAA MA#ARAKA D@#A A/ 2007 =D@=A# P@@R=MA .A/A ama Desa, Ke-, Kab
: Jembayat, Margasari, egal
ama Kades!o P
: JA@A& M/#AB=M 0>322>1>523
ama Ket*a PK!o P
: KA#R= 0>5>7534>521
Alamat #eretariat
: J l( Raya Jembayat Margasari egal
Kegiata( da( /*ra(
: Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ 3 R*ma
.a(t*a(
: R' 30000000,%
#adaya
: R'
A 1
2 3
6000000,%
P@R#ARAA Pro'osal )etera(ga( 'e(;elas+ Permoo(a( da( Reome(dasi ta(da ta(ga( Ke'ala Desa Pro'osal : mem*at latar belaa(g, mas*d t*;*a(, ma($aat, re(-a(a eg, PK, di d PK, me(geta*i .PD da( Kades &am'ira( Pro'osal )etera(ga( 'e(;elas+ 31 Re(-a(a Pe(gg*(aa( Da(a 32 ambar e(is, disaa( /PD 33 Peta Desa da( De(a &oasi 34 Goto 0L &oasi .erar(a 35 .erita A-ara M*syaara 36 Daar adirM*syaara 37 #K Kades Pembe(t*a( PK 3> #P Kades te(ta(g "aliditas Data 3< # Ket Kades mem'eer;aa( RM
B
SYARAT PENCAIRAN
1.
Permohonan Pencairan
2
K*ita(si d Kades da( .e(daara
3
G .** Ree(i(g Kas Desa )&egalisir .a(+
4
G KP Kades N .e(daara Desa )masi berla*+
5
RPD, Di8eriasi /PD Ke-
6
#P Kesa(gg*'a( Kades )bermaterai+
7
#P Kesa(gg*'a( Kades )bermaterai+
ADA
=DAK ADA
K@@RAA
A#=& "@R=G=KA#= : TINGKAT KECAMATAN MARGASARI Meme(*i syarat admi(istrasi Mereome(dasia( 'e(-aira( e'ada .*'a Ke'ala Di(as Pemberdayaa( Masyaraat da( Desa i(da la(;*t : Proses &ebi &a(;*t
ida meme(*i syarat admi(istrasi .el*m le(ga' da( bel*m be(ar diembalia( e'ada desa *(t* di'erbaii!dile(ga'i Perl* Perbaia( : #ara( : 1 2
"im #eri$ikasi Kecamatan
1 amat Margasari
2 Kasi PMD Ke- Margasari
BAMBANG SULIARSO =P1<640<10 1<>603 1 0
CATUR SANTOSO =P
3 Pelasa(a!#ta$ Ke- Margasari
=P
A#=& "@R=G=KA#= : TINGKAT KABUPATEN TEGAL Meme(*i syarat admi(istrasi Atas (ama .*'a merome(dasia( 'e(-aira(
ida meme(*i syarat admi(istrasi .el*m le(ga' da( bel*m be(ar diembalia(
da(a ba(t*a( e'ada *ber(*r Jaa e(ga
e'ada desa *(t* di'erbaii!dile(ga'i
Ke'ala .ada( Pe(gelola Ke*a(ga( da( Aset Daera melal*i Di(a Pemberdayaa(
Masyaraat,
Desa,
Ke'e(d*d*a(
Pe(-atata( #i'il i(da la(;*t : Proses &ebi &a(;*t
da( Perl* Perbaia( : #ara( : 1 2
"im #eri$ikasi Kabupaten
Ke'ala Di(as
1 Kabid Kemasyaraata( Desa
Pemberdayaa( Masyaraat da( Desa Kab*'ate( egal ROKIYAH, S.IP =P 1<620507 1<<103 2 001 PRASETIAWAN, SumH, M.H =P 1<640206 1<<2203 1 010
2 Kasi Pemberdayaa( &embaga #osial, .*daya da( Masyaraat
AKHMAD SUROYO, S.S0$ =P 1<640116 1<><03 1 006 3 Pelasa(a
NUR IMAN =P 1<632>01 200604 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada ari i(i J*mat ta(ggal D*a P*l* &ima b*la( Mei ta*( d*a rib* t*;* belas )25%5%2017+ ami masyaraat Desa Jembayat Ke-amata( Margasari Kab*'ate( egal tela me(gadaa( m*syaara desa dalam ra(ga 'embe(t*a( im Pelasa(a Kegiata( )PK+ .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa, Desa Jembayat, Ke-amata( Jembayat Kab*'ate( egal a*( 2017, da( 'e(eta'a( egiata( ya(g aa( dibiayai de(ga( ba(t*a( AP.D = Pro8i(si Jaa e(ga A 2017, ya(g aa( dier;aa( ole PK asil sebagai beri*t : )Daar adir terlam'ir+
1 Membe(t* PK, de(ga( s*s*(a( sebagaima(a terlam'ir sebagai dasar Pe(y*s*(a( #K ole Ke'ala Desa 2 Membaas detail re(-a(a egiata( ya(g aa( dibiayai de(ga( da(a ba(t*a( *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa Demiia( .erita A-ara i(i dib*at *(t* da'at di'erg*(aa( se'erl*(ya
Me(geta*i, P; Ke'ala Desa Jembayat
Pemim'i( M*sdes
JAENAL MUSTAQIM
M.ABDUL KHOLIL
atata( : 1 M*syaara dilasa(aa( setela ada 'emberita*a( te(ta(g ba(t*a( e*a(ga( ya(g dialoasia( di desa 2 a(ggal #K Kades setela ta(ggal m*syaara Desa 3 a(ggal Pro'osal setela ta(ggal #K Kades
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
DATAR HADIR
ari!a(ggal Jam em'at A-ara
o
: : : :
J*mat, 25 Mei 2017 1400 9=. Di ed*(g Pertem*a( Desa M*syaara Desa dalam ra(ga Pembe(t*a( PK da( Pembaasa( Detail Re(-a(a Kegiata( .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa /(t* Pe(i(gata( Ketaa(a( Masyaraat Desa ya(g dibiayai dari AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017
ama
Jabata(!/(s*r
Alamat
1 2 3 4 5 6 7 > < 10 11 12 13 14 15
a(da a(ga( 1 2 3 4 5 6 7 > < 10 11 12 13 14 15
Me(geta*i, P; Ke'ala Desa Jembayat
Pemim'i( M*sdes
JAENAL MUSTAQIM
M.ABDUL KHOLIL
PETA DESA JEMBAYAT DAN DENAH LOKASI
Ketera(ga( : Kegiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+ *(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa : Jembayat, loasi di R02 R901 ,R01 R906 ,R01 R912
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
SURAT PERNYATAAN
a(g berta(da ta(ga( di baa i(i, saya :
ama
: JA@A& M/#AB=M
Jabata(
: P; Ke'ala Desa Jembayat
Alamat
: Jl Kyai Abd*l Jalil R003 R9 001 Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal
el'!P
: 0>2322>1>523
Me(yataa( de(ga( ses*(gg*(ya baa saya berta(gg*(g ;aab se'e(*(ya atas ebe(ara( da( 8aliditas data *s*la( egiata( bai me(ge(ai loasi, ;e(is egiata( da( **ra( da( s'esiasi te(is dalam 'ro'osal ya(g ami a;*a( e'ada Pemeri(ta Pro8i(si Jaa e(ga *(t* dida(ai dari .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa, AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017
Demiia( 'er(yataa( i(i ami b*at de(ga( 'e(* esadara( da( ta(gg*(g ;aab da( g*(a se'erl*(ya
Jembayat, 25 Mei2017 P; Ke'ala Desa Jembayat materai 6.000
JAENAL MUSTAQIM
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari – Tegal No 1Kode Pos 524!
SURAT PERNYATAAN
a(g berta(da ta(ga( di baa i(i, saya :
ama
: JA@A& M/#AB=M
Jabata(
: P; Ke'ala Desa Jembayat
Alamat
: Jl Kyai Abd*l Jalil R003 R9 001 Desa Jembayat, Ke- Margasari, Kab egal
el'!P
: 0>2322>1>523
Me(yataa( de(ga( ses*(gg*(ya baa dalam 'elasa(aa( egiata( Reab R*ma ida &aya *(i )R&+
*(t* 'e(i(gata( etaa(a( masyaraat desa ya(g dibiayai dari .a(t*a( Ke*a(ga( Ke'ada Pemeri(ta Desa, AP.D Pro8i(si Jaa e(ga a*( 2017, ami aa( mem'eer;aa( arga misi( di desa ami sebagai beri*t : 1 2 3 4
/(t* mas* me(;adi im 'elasa(a Me(;adi t*a(g Me(;adi 'eer;a dll
Demiia( 'er(yataa( i(i ami b*at de(ga( 'e(* esadara( da( ta(gg*(g ;aab da( g*(a se'erl*(ya Jembayat, 25 Mei 2017 P; Ke'ala Desa Jembayat materai 6.000
JAENAL MUSTAQIM
8. Pem*a"#u"a" &am*a" !euar#a9ta"!' $e-:) 2 8 !0$et,; *u'$ *et0" U! 6.< m = 8 m atau -a$a"#a" *atu *ata %e"#a" >0ume +a"# $ama %a" mater'a -e"%u!u"# u"tu! -em*uata" $e-:) ta"! *'a+a ma!$'ma R- 4 &uta9&am*a" / atau %a-at *eru-a ;. Pe"+e%'aa" Saura" Pem*ua"#a" A'r L'm*a3 2SPAL/ u"tu! ; !euar#a *'a+a ma!$'ma ;,? &uta atau %a-at &u#a *eru-a 4. Pe"+e%'aa" $ara" -ra$ara"a a'r *er$'3 -ermu!'ma" ma!$'ma R- 4 &uta -er U"'t u"tu! $umur #a' atau *a! -e"am-u"#9-em*a#' %a" -eraata" -e"u"&a"# a'""+a. @. RLTH ma!$'ma 86 &uta -er U"'t. ?. Pe"+rtaa" m0%a BUMDES 5. Pe"+e%'aa" CPPD +a"# %'!e0a Pemer'"ta3 De$a . Da" &e"'$ !e#'ata" a'"+a u"tu! -e"'"#!ata" !eta3a"a" ma$+ara!at %e$a $e$ua' 3a$' mu$+aara3 %e$a.
