KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Junrejo.
Petugas Survey
Batu, …………………..
(………………………….)
(………………….……….) Nama Responden
ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA
L/P
STATUS dlm KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ALAMAT RUMAH
JL ......................
RT:
RW:
DESA:
USIA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
AGAMA
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
Pilihlah pertanyaan dibawah ini dengan tanda silang (x), salah satu jawaban yang dianggap paling benar menurut Anda. A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Kemanakah Anda atau anggota keluarga lainnya sering kali berobat apabila sakit? a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi/ perawat/ bidan) b. Tradisional atau alternative c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan……………… 2. Berapa jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas/ Pustu/ Polindes/ Praktek Swasta/ Klinik Swasta) terdekat? a. Kurang dari 1 km b. 1-5 km c. 6-10 km, ke…. d. > 10 km, ke….. 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan untuk menjangkau fasilitas kesehatan? a. Jalan kaki b. Angkutan umum c. Kendaraan pribadi (mobil/motor) 4. Bagaimanakah kondisi sebagian besar akses jalan dari rumah Anda menuju fasilitas kesehatan? a. Jalanan di aspal dan tidak berlubang b. Jalanan diaspal dan berlubang Jalanan bukan aspal c. 5. Apakah keluarga Anda memiliki kepesertaan asuransi? 1). BPJS/Askes/Jamsostek/KIS? a. Ya b. Tidak 2). Asuransi swasta? a. Ya b. Tidak Lingkarilah salah satu jawaban dari pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya di keluarga Anda. B. KETERPAPARAN PROGRAM B1. PROMOSI KESEHATAN 1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan pengkajian Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan manfaat dari Posyandu Balita? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan dampak atau manfaat dari kegiatan pengembangan Desa Siaga di desa Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ] B2. GIZI MASYARAKAT 1. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian kapsul Vitamin A dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian tablet besi (tambah darah) dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian makanan tambahan (PMT) pada bumil KEK atau balita BGM dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] B3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA 1. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk ibu hamil dari Puskesmas (Ex: kelas ibu hamil)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk bayi dari Puskesmas (Ex: Imunisasi)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk anak balita & anak pra-sekolah dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk anak sekolah dan remaja dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
5. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan terkait pelayanan KB dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] B4. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan perumahan sehat dan sanitasi dasar? (Ya/ Tidak) [Score = ] B5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan jentik (AJB) oleh kader Jumantik? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah rumah Anda pernah dilakukan foging dalam rangka memberantas DBD? (Ya/ Tidak) [Score = ] B6. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA) 1. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan informasi sosialisasi tentang Kesehatan Jiwa? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang TOGA (Taman Obat Keluarga) seperti: jahe, kunyit, kencur, dll? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan informasi sosialisasi tentang Posyandu Lansia? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah keluarga Anda pernah merasakan manfaat dari Posyandu Lansia? [Score = ] (Ya/ Tidak) B7. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 1. Apakah keluarga Anda pernah datang ke Puskesmas? [Score = ] (Ya/ Tidak) (J ika Ti dak langsung ke C1) Jika tidak sebutkan alasannya …………………………………………………..... 2. Sebelum berobat, apakah keluarga Anda mendapatkan pelayanan dari Loket Pendaftaran di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan dari Loket Pendaftaran di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 4. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan pengobatan dari Poli Umum di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 6) 5. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan dari Poli Umum di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 6. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan dari Poli Gigi dan Mulut di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 8) 7. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan dari Poli Gigi dan Mulut di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 8. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan dari Poli KIA KB di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 10) 9. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan dari Poli KIA KB di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 10. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan Tindakan (UGD) di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 12) 11. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan Tindakan (UGD) di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ……………………………………………………………….....
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
12. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan Laboratorium di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 14) 13. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan Laboratorium di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 14. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan di Ruang Obat/Farmasi di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke no. 16) 15. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan di Ruang Obat/Farmasi di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... 16. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan Konseling (Gizi, Menyusui, Kespro, Sanitasi dll.) di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] (J ika Ti dak langsung ke C1) 17. Apakah keluarga Anda sudah puas mendapatkan pelayanan Konseling (Gizi, Menyusui, Kespro, Sanitasi dll.) di Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] Sebutkan alasannya ………………………………………………………………..... C. KEBUTUHAN PROGRAM C1. PROMOSI KESEHATAN 1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pengkajian PHBS di institusi pendidikan, kesehatan, TTU, tempat kerja dan pondok pesantren agar tercipta masyarakat yang ber-PHBS? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan PHBS di Rumah Tangga, institusi pendidikan, kesehatan, TTU, tempat kerja dan pondok pesantren agar tercipta masyarakat yang ber-PHBS? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pengukuran dan pembinaan Posyandu agar tercipta Posyandu PURI (Purnama Mandiri)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang NAPZA di masyarakat agar masyarakat lebih waspada terhadap bahaya Narkoba oleh Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan Promosi Kesehatan di Sekolah Pendidikan Dasar agar konsep hidup sehat dapat ditanamkan sejak usia dini? (Ya/ Tidak) [Score = ] 6. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan pada Poskestren, Pos UKK dan Posbindu PTM di masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] C2. GIZI MASYARAKAT 1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemantauan bagi ibu hamil dan balita yang kurang gizi? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang gizi kepada masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] C3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA 1. Menurut anda, apakah keluarga Anda memerlukan layanan untuk ibu hamil, bayi, balita, remaja serta layanan KB dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] C4. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan terhadap tempat pengolahan makanan (TPM) agar memenuhi syarat kesehatan? [Score = ] (Ya/ Tidak) 2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan terhadap pengelola tempat-tempat umum (TTU) agar memenuhi syarat kesehatan? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan konseling, inspeksi dan intervensi terhadap pasien dengan Penyakit Berbasis Lingkungan (PBL)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang perilaku dan pengelolaan penyehatan lingkungan kepada masyarakat?(Ya/ Tidak) [Score = ]
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
C5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pelacakan dan pemantauan pada pasien dengan penyakit menular? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian penyakit menular seperti Diare, ISPA, Kusta, TB dll di masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan upaya pencegahan dan deteksi dini terhadap penyakit tidak menular? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular seperti DM, Obesitas, dll di masyarakat? [Score = ] (Ya/ Tidak) C6. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA) 1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan dan pendampingan pada keluarga yang memiliki pasien gangguan jiwa? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan Jiwa di masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah menurut Anda diperlukan pembinaan terhadap Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (BATRA) (ex: pijat reflesi/ akupuntur)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan pada Posyandu Lansia dalam rangka peningkatan mutu layanan lansia? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan Lansia di masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] C7. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 1. Apakah menurut Anda pelayanan dari Loket Pendaftaran di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah menurut Anda pelayanan pengobatan Poli Umum di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah menurut Anda pelayanan dari Poli Gigi dan Mulut di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah menurut Anda pelayanan dari Poli KIA KB di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah menurut Anda pelayanan Tindakan (UGD) di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 6. Apakah menurut Anda pelayanan Laboratorium di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 7. Apakah menurut Anda pelayanan di Ruang Obat/Farmasi di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] 8. Apakah menurut Anda pelayanan Konseling (Gizi, Menyusui, Kespro, Sanitasi dll.) di Puskesmas dibutuhkan oleh keluarga anda atau masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ] D. PERILAKU D1. PROMOSI KESEHATAN 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? [Score = ] (Ya/ Tidak) 2. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam rumah? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengkonsumsi Miras atau Narkoba? [Score = ] (Ya/ Tidak) 4. Apakah keluarga Anda terbiasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit setiap hari? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah keluarga Anda menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan sekali? (Ya/ Tidak) [Score = ] 6. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk tidak meludah ditempat-tempat umum? [Score = ] (Ya/ Tidak)
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
D2. GIZI MASYARAKAT 1. Apakah keluarga Anda datang ke Posyandu saat program pemberian kapsul Vitamin A (bulan Februari/ Agustus)? (bagi keluarga yang mempunyai balita) [Score = ] (Ya/ Tidak) 2. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi tablet besi (tambah darah) yang diberikan dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu yang beraneka ragam (karbohidrat, lauk hewani/nabati, buah/sayur)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium untuk memasak? [Score = ] (Ya/ Tidak) 5. Apakah keluarga Anda terbiasa makan 3 kali sehari? [Score = ] (Ya/ Tidak) D3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA (Pada keluarga yang memiliki balita) 1. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke fasilitas kesehatan sebanyak minimal 4 kali? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah ibu melakukan imunisasi pada anak terakhir dengan lengkap (5 Imunisasi Dasar)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 k ali per tahun) di Posyandu? [Score = ] (Ya/ Tidak) 4. Pada anak terakhir, apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (ASI saja 0-6 bulan)? [Score = ] (Ya/ Tidak) Alasan………………………………………………………………………………… 5. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? [Score = ] (Ya/ Tidak) Jenis kontrasepsi………….. Alasan………………………………………………... D4. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah BAB? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah keluarga Anda terbiasa buang air besar (BAB) di jamban? [Score = ] (Ya/ Tidak) 5. Apakah keluarga Anda terbiasa membuang sampah pada tempatnya? (Ya/ Tidak) [Score = ] 6. Apakah sampah yang Anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organik, anorganic, sampah lainnya)? (Ya/ Tidak) [Score = ] D5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Apakah keluarga Anda melakukan pemeriksaan jentik dilingkungan sekitar rumah secara rutin? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah keluarga Anda melakukan PSN setiap minggu? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah keluarga Anda melakukan pemeriksaan IVA minimal setiap 6 bulan sekali? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah keluarga Anda melakukan general check up setiap 6 bulan sekali? [Score = ] (Ya/ Tidak) D6. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA) 1. Apakah ada anggota keluarga Anda atau disekitar Anda, pasien dengan gangguan kejiwaan (kasus pemasungan)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah kelurga Anda melakukan Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (pijat reflesi/ akupuntur)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 3. Apakah Anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari? [Score = ] (Ya/ Tidak)
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
4. Apakah Anda memanfaatkan Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (pijat refleksi/ akupuntur) untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk, dll.? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah ada anggota keluarga Anda (lansia) yang mengikuti penimbangan di Posyandu Lansia setidaknya, 8 kali selama 12 bulan terakhir? (Ya/ Tidak) [Score = ] E. PENGETAHUAN Pengetahuan (jawablah dengan memilih Benar/ Salah) E1. PROMOSI KESEHATAN 1. Desa siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan kesehatan secara mandiri. [Score = ] (Benar/ Salah) 2. Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) adalah semua perilaku kesehatan yang dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat. (Benar/ Salah) [Score = ] 3. Salah satu manfaat dari Posyandu adalah mendapatkan informasi dan pelayanan kesehatan bagi ibu, bayi, dan anak balita, serta memantau tumbuh kembang anak. (Benar/ Salah) [Score = ] 4. Rokok termasuk golongan NAPZA yang memberikan efek kecanduan pada penggunanya. (Benar/ Salah) [Score = ] 5. Kandungan kimia berbahaya dalam rokok yaitu nikotin, tar dan karbon monoksida dapat menyebabkan kerusakan jantung, paru-paru dan menyebabkan kanker. [Score = ] (Benar/ Salah) 6. Contoh aktifitas fisik dalam kegiatan sehari-hari, yaitu: berjalan kaki, berkebun, kerja di taman, mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel lantai, naik turun tangga, membawa belanjaan. (Benar/ Salah) [Score = ] E2. GIZI MASYARAKAT 1. Makanan bergizi adalah makanan yang beraneka ragam dan mengandung nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh. (Benar/ Salah) [Score = ] 2. Makanan yang terbaik untuk bayi (usia 0-6 bulan) adalah ASI saja tanpa tambahan makanan apapun, kecuali obat dan air putih jika bayi sakit. [Score = ] (Benar/ Salah) 3. Makan sayur dan buah setiap hari sangat penting, karena mengandung vitamin dan mineral, yang mengatur pertumbuhan dan pemeliharaan tubuh dan mengandung serat yang tinggi. (Benar/ Salah) [Score = ] 4. Kekurangan zat Yodium dalam tubuh akan menyebabkan penyakit gondok. (Benar/ Salah) [Score = ] 5. Kekurangan Vitamin A dalam tubuh akan menyebabkan penyakit mata kering, katarak dan rabun senja. (Benar/ Salah) [Score = ] E3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA 1. Seorang ibu sebaiknya memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali selama kehamilannya. (Benar/ Salah) [Score = ] 2. Proses persalinan yang aman sebaiknya dilakukan di fasilitas kesehatan dengan pertolongan dokter / bidan/ tenaga para medis lainnya. (Benar/ Salah) [Score = ] 3. Kehamilan sebaiknya diperiksa oleh tenaga kesehatan, baik yang bermasalah maupun yang tidak bermasalah. (Benar/ Salah) [Score = ] 4. Keunggulan ASI adalah mengandung zat gizi sesuai dengan kebutuhan bayi untuk pertumbuhan dan perkembangan fisik serta kecerdasan. [Score = (Benar/ Salah) ] 5. Penimbangan bayi dan balita dimaksudkan untuk memantau pertumbuhan perkembangan bayi dan balita setiap bulan. (Benar/ Salah) [Score = ]
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
E4. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Beberapa penyakit yang ditimbulkan oleh sanitasi yang kurang baik serta pembuangan sampah dan air limbah yang kurang baik diantaranya adalah Diare, DBD, Disentri, Thypus. (Benar/ Salah) [Score = ] 2. Saat-saat yang tepat untuk mencuci tangan adalah setelah mengganti popok bayi, sebelum menyusui, sebelum memegang buah hati dan sesudah memegang benda benda kotor, berdebu, dan berkarat. (Benar/ Salah) [Score = ] 3. Jamban sehat bertujuan untuk mencegah terjadinya penyebaran dan mencegah vektor pembawa untuk menyebarkan penyakit pada pemakai dan lingkungan akibat pembuangan kotoran manusia. (Benar/ Salah) [Score = ] 4. Air bersih secara fisik dapat dibedakan melalui indera kita, antara lain bening jernih, tidak berasa dan tidak berbau. (Benar/ Salah) [Score = ] 5. Jarak letak sumber air dengan jamban dan tempat pembuangan sampah paling sedikit 10 meter. (Benar/ Salah) [Score = ] 6. Meski terlihat bersih, air belum tentu bebas kuman penyakit. Kuman penyakit dalam air mati saat air mendidih. (Benar/ Salah) [Score = ] 7. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan cara 3M plus (Menguras, Menutup, Mengubur, Menghindari gigitan nyamuk). (Benar/ Salah) [Score = ] E5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Diare adalah buang air besar dengan konsistensi cair (mencret) sebanyak 3 kali atau [Score = lebih dalam satu hari (24 jam). (Benar/ Salah) ] 2. Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh gigitan nyamuk, dengan ciri-ciri berwarna loreng-loreng hitam putih. (Benar/ Salah) [Score = ] 3. TBC adalah penyakit yang menyerang pernapasan. Penularannya melalui udara yaitu saat penderita TBC batuk. (Benar/ Salah) ] [Score = 4. HIV adalah penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh dan menular melalui transfusi darah, pemakaian jarum suntik, hubungan sexual dan ASI ibu. ] (Benar/ Salah) [Score = E6. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA) 1. Orang Dengan Masalah Kejiwaan (ODMK) adalah orang yang mempunyai masalah fisik, mental, sosial, pertumbuhan dan perkembangan, dan/atau kualitas hidup sehingga memiliki risiko mengalami gangguan jiwa. (Benar/ Salah) [Score = ] 2. Fungsi keluarga dalam upaya mencegah gangguan jiwa adalah saling mencintai, menghargai, mempercayai antar anggota keluarga dan menciptakan lingkungan yang sehat jiwa bagi anggota keluarga. (Benar/ Salah) [Score = ] 3. Tanaman Obat Keluarga (TOGA) adalah tanaman yang ditanam di halaman rumah, kebun ataupun sebidang tanah atau ditanam didalam pot yang dimanfaatkan sebagai budidaya tanaman yang berkhasiat sebagai obat dalam rangka memenuhi kebutuhan [Score = keluarga akan obat-obatan. (Benar/ Salah) ] 4. Salah satu manfaat dari TOGA adalah dapat mendekatkan masyarakat pada pelayanan kesehatan yang murah, aman, dan siap dimanfaatkan setiap saat. (Benar/ Salah) [Score = ] 5. Lanjut Usia (lansia) adalah seseorang yang telah mencapai u sia 60 tahun ke atas. ] (Benar/ Salah) [Score = F. LINGKUNGAN F1. EKONOMI (Sosial) 1. Apakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga Anda dalam satu bulan Rp. 2.193.145,00? (Ya/ Tidak) [Score = 2. Apakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga Anda dalam satu bulan Rp. 2.193.145,00? (Ya/ Tidak) [Score = 3. Apakah keluarga mempuyai tabungan khusus untuk pembiayaan kesehatan? [Score = (Ya/ Tidak) 4. Apakah keluarga mempuyai tabungan khusus untuk pembiayaan pendidikan? (Ya/ Tidak) [Score =
≥ ] ≥ ] ] ]
=1 =0
Bobot Score:
Ya/ Benar Tidak/ Salah
5. Apakah keluarga mempuyai tabungan khusus untuk pembiayaan rekreasi? (Ya/ Tidak) [Score =
]
F2. SARANA DAN PRASARANA (Fisik) 1. Apakah terdapat petugas pasukan kuning yang rutin mengambil sampah di lingkungan tempat tinggal Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ] 2. Apakah terdapat tempat pembuangan sampah sementara (TPS/ pembuangan sampah pekarangan) di lingkungan tempat tinggal Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ] Jika tidak , sebutkan alasan…………………………………………………......... 3. Apakah tersedia sumber penyedia air bersih (Sumur/ PDAM/ mata air/ hipam) di lingkungan tempat tinggal Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ] 4. Apakah tersedia Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) rumah tangga di lingkungan tempat tinggal Anda (Got bersama)? (Ya/ Tidak) [Score = ] 5. Apakah terdapat bau menyengat yang mengganggu berasal dari (kandang/ industri RT/ TPS/ TPS) di lingkungan tempat tinggal Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ] 6. Apakah terdapat debu yang mengganggu berasal dari asap kendaraan/ industri cobek/ aktifitas lain yang menghasilkan debu di lingkungan tempat tinggal Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ]
Saran untuk peningkatan pelayanan Puskesmas ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
=1 =0