Pola Pernafasan Sesuai Kerusakan di Batang Otak, antara lain : 1. Pernafasan Cheyne-Stokes (pola pernafasan kresendo-dekresendo disertai apneu) mencerminkan disfungsi kedua hemisfer dengan fungsi batang otak masih utuh. Pernafasan Cheyne-Stokes kemungkinan berkaitan dengan gangguan metabolik dan penyakit jantung kongesti. Meskipun jarang dapat juga merupakan tanda awal herniasi transtentorial. Hiperventilasi Neurogenik Sentral (pernafasan dalam dan cepat) menunjukkan adanya 2. Hiperventilasi
kerusakan pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons. 3. Pernafasan Apneustik (inspirasi memanjang tidak segera diikuti diikuti ekspirasi) ekspirasi) biasanya menunjukkan adanya infark pons 4. Pernafasan ataksik merupakan suatu keadaan praterminal dan mencerminkan kerusakan pusat pernafasan pada medulla oblongata. Perlu diingat bahwa jarang didapatkan pola pernafasan normal pada kerusakan kerusakan batang otak. Koma dengan hiperventilasi sering mencerminkan mencerminkan adanya gangguan gangguan metabolik :
Asidosis metabolik : diabetes mellitus, uremia, asidosis-laktat, intoksikasi
Alkalosis respiratorik : gagal hepar, intoksikasi salisilat
Koma dengan hipoventilasi sering mencerminkan adanya depresi susunan saraf pusat secara umum yang merupakan dampak sekunder terhadap kelebihan dosis obat, pada penderita dengan penyakit paru kronik dan retensi CO2
Kelainan-Kelainan Kelainan-Kelainan Pada Batang Otak Sindrom Herniasi Otak
Adanya TTIK dapat menimbulkan cedera karena pergeseran otak dan herniasi. Sulit untuk menentukan apakah kerusakan otak yang terjadi merupakan akibat dari pengaruh tekanan pada neuron dan glia atau karena iskemia lokal akibat depresi pada pembuluh darah setempat. Ada beberapa jenis herniasi yang dikenal yaitu:
1. herniasi transtentorial ke bawah 2. herniasi subfalksial 3. herniasi transtentorial ke atas yang di kenal sebagai herniasi upward dan herniasi transforaminal. Pada hernisasi transtentorial central pergeseran hemisfer otak dan ganglion basalis akan menekan dan mendorong diencephalon dan otak tengah ke caudal melalui incisura tentorial. Herniasi tipe ini menimbukan distorsi rostro-caudal dan disfungsi progresif dari diencephalon, otak tengah, pons, dan akhirnya medulla oblongata. Pada herniasi transtentorian uncal ulcus dan hipokampus tergeser ke medial ke arah tentorial antara tepi tentorium dan batang otak. Gejala dan tanda klinis dapat disebabkan oleh distorsi batang otak dan renganggan pembuluh darah atau kompresi batang otak oleh lobus temporal. Lesi fossa posterior dapat menyebabkan herniasi transtentorial ke atas atau herniasi transforaminal. Pada herniasi tentorial ke atas cerebellum dan batang otak terdorong ke atas, sedangkan herniasi transforaminal akan berakibat penekanan pada medulla oblongata dan terjadi gangguan respirasi progresif dan fatal. Herniasi central dan unca menimbulkan gambaran klinis yang berbeda yaitu sindrom central dan syndrome unca, gejala klinis dari sindrom herniasis central berjlan dari rostro sampai ke caudal diawali dari stadium diencephalic kemudian selanjutnya otak tengah, pons, dan stadium medulla pada fase diencephalic, bisa kita dapatkan pola pernapasan adalah
cheyne-stokes, pupil kecil dan hampir tidak bereaksi terhadap cahaya. Pada fase otak tengah pola pernapasan berupah menjadi takipnea, pupil cenderung terfiksasi ditengah, refleks oculo-vestibuler mulai terganggu dan motorik mulai menimbulkan postodeserebrasi. Fase pons biasanya pola pernapasan yang timbul adalah hiperventilasi menurun namun masih cepet dan dangkal, pupil tetap terfiksasi pada posisi tengah dan refleks oculo-vestibuler tak lagi didapatkan. Motorik menjadi flasid.
Kelainan pada pons, antara lain : 1) Hemangioma cavernosa
Hemangioma cavernosa merupakan pembuluh darah yang tersusun secara longar dan sangat melebar dengan dinding yang tipis dan mengalami kolagenisasi. Kelainan ini paling sering ditemukan di daerah cerebellum, pons, dan subcortikal. 2) Telangiektasia capilaris
Telangiektasia capilaris merupakan focus-fokus kecil pembuluh kapiler yang dindingnya tipis dan berdilatasi pembuluh kapiler ini dipisahkan oleh parenkim otak yang relatif normal. Kelainan ini paling sering ditemukan didaerah pons. 3) Infark lacuner
Infark yang kecil dan sering berbentuk kista yang multiple ini terjadi karena oklusi arteriol. Infark lacuner paling sering ditemukan pada dalam nucleus leticularis, thalamus, capsula interna, substansia alba profunda, nucleus caudatus, dan pons. Secara klinis ia bersifat asimtomatis atau menimbulkan gangguan serius.
Kematian Batang Otak (Brain Stem Death) Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh reflex batang otak, dan apnea. LANGKAH PENETAPAN KEMATIAN BATANG OTAK
Langkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal berikut: 1. Evaluasi kasus koma 2. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini pasien 3. Penilaian klinis awal refleks batang otak 4. Periode interval observasi a. sampai dengan usia 2 bulan, periode interval observasi 48 jam
b. usia lebih dari 2 bulan sampai dengan 1 tahun, periode interval observasi 24 jam c. usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 18 tahun, periode interval observasi 12 jam d. usia 18 tahun ke atas, periode interval observasi berkisar 6 jam 5. Penilaian klinis ulang reflex batang otak 6. Tes apneu 7. Pemeriksaan konfirmatif apabila terdapat indikasi 8. Persiapan akomodasi yang sesuai 9. Sertifikasi kematian batang otak 10. Penghentian penyokong kardiorespirasi
Penilaian Klinis Reflex Batang Otak
Penentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi otak oleh minimal dua orang klinisi dengan interval waktu pemeriksaan beberapa jam. Tiga temuan penting pada kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea. Pemeriksaan apnea (tes apnea) secara khas dilakukan setelah evaluasi refleks batang otak yang kedua. Hilangnya refleks batang otak :
Pupil:
a. Tidak terdapat respon terhadap cahaya / refleks cahaya negatif b. Ukuran: midposisi (4 mm) sampai dilatasi (9 mm)
Gerakan bola mata /gerakan okular:
a. Refleks okulosefalik negatif (pengujian dilakukan hanya apabila secara nyata tidak terdapat retak atau ketidakstabilan vertebrae cervical atau basis kranii) b. Tidak terdapat penyimpangan / deviasi gerakan bola mata terhadap irigasi 50 ml air dingin di setiap telinga (membrana timpani harus tetap utuh; pengamatan 1 menit setelah suntikan, dengan interval tiap telinga minimal 5 menit)
Respon motorik facial dan sensorik facial:
a. Refleks kornea negatif
b. Jaw reflex negatif (optional )
c. Tidak terdapat respon menyeringai terhadap rangsang tekanan dalam pada kuku, supraorbita, atau temporomandibular joint
Refleks trakea dan faring:
a. Tidak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior b. Tidak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial / tracheobronchial suctioning
Tes Apnea
Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan refleks batang otak yang kedua dilakukan. Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu: a. Suhu tubuh ≥ 36,5 °C atau 97,7 ° F
b. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya) c. PaCO2 normal (PaCO2 arterial ≥ 40 mmHg)
d. PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial ≥ 200 mmHg) Setelah syarat-syarat tersebut terpenuhi, dokter melakukan tes apnea dengan langkahlangkah sebagai berikut: a. Pasang pulse-oxymeter dan putuskan hubungan ventilator b. Berikan oksigen 100%, 6 L/menit ke dalam trakea (tempatkan kanul setinggi carina) c. Amati dengan seksama adanya gerakan pernafasan (gerakan dinding dada atau abdomen yang menghasilkan volume tidal adekuat) d. Ukur PaO2, PaCO2, dan pH setelah kira-kira 8 menit, kemudian ventilator disambungkan kembali e. Apabila tidak terdapat gerakan pernafasan, dan PaCO2 ≥ 60 mmHg (atau peningkatan PaCO2
lebih atau sama dengan nilai dasar normal), hasil tes apnea dinyatakan positif (mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak) f. Apabila terdapat gerakan pernafasan, tes apnea dinyatakan negative (tidak mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak)
g. Hubungkan ventilator selama tes apabila tekanan darah sistolik turun sampai < 90 mmHg (atau lebih rendah dari batas nilai normal sesuai usia pada pasien < 18 tahun), atau pulseoxymeter mengindikasikan adanya desaturasi oksigen yang bermakna, atau terjadi aritmia
kardial.
Segera ambil sampel darah arterial dan periksa analisis gas darah.
Apabila PaCO2 ≥ 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 ≥ 20 mmHg di atas nilai dasar
normal, tes apnea dinyatakan positif.
Apabila PaCO2 < 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 < 20 mHg di atas nilai dasar normal, hasil pemeriksaan belum dapat dipastikan dan perlu dilakukan tes konfirmasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Weiner L Howard, Lawrence P Levitt. Buku Saku Neurologi . Edisi 5. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001 2. Sufarnap Erliano, Satyanegara, dkk. ILMU BEDAH SARAF . Edisi IV. JAKARTA : Gramedia pustaka utama, 2010 3. Ghea Pandhita S, Kematian Batang Otak [online] 20 Juni 2010 [cited on: 24 Januari 2012];[3 screens] Available from: URL: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_178Kematianbatangotak.pdf/05_178Kematianbatang otak.pdf
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
2012
