Kuesioner Pola Makan

KUISIONER (POLA MAKAN)  No. Rumah  Lingkungan

: :

 Nama Umur  Agama  Pekerjaan  Pendidikan  Jumlah anggota keluarga keluarga

: : : : : :

1.

%.

.

.

*.

4.

7.

:.

Berapa Berapa kali kali anda mengko mengkomsms msmsii makanan makanan dalam dalam se!ari se!ari ("ida ("idak k "ermask "ermask sna#k sna#k ringan)$ a. %& '. & #. & d. *& Berapa Ber apa kali kali dalam dalam se!a se!ari ri anda anda mengk mengkoms omsms msii sna#k$ sna#k$ a. %& '. & #. & d. *& Apak Apaka! a! +ad, +ad,al al maka makan n "er "era" a"r r$ $ a. -a '. idak   Bagaim Bagaiman ana a porsi porsi makan makan and anda a /ang /ang dimaka dimakan n se"iap se"iap !ari !ari$ $ a. Sed Sediki iki"(1 "(10% 0% pirin piring) g) '. kp kp (1 piring piring)) #. Ban/ Ban/ak ak (% (% piri piring ng)) d. Sanga" Sanga" 'an/a 'an/ak k (2 % piring) piring) Kapan Kapan por porsi si maka makan n anda anda /ang /ang palin paling g 'an/a 'an/ak$ k$ a. Pagi '. Siang #. Malam d. Sama pagi3 siang3 siang3 malam malam Makanan Makanan apa /ang men+adi men+adi sm'er sm'er makanan makanan pokok pokok kelarg kelarga$ a$ a. Beras '. Sag #. Um'i Um'i5 5m' m'ia ian n d. A6'6 8ian"ara 8ian"ara sm'er sm'er9 9 pro"ein pro"ein !e,an !e,an 'erik 'erik"3 "3 manaka! manaka! /ang serin sering g anda komsmsi$ komsmsi$ a. Ikan '. 8agi 8agin ng #. elr d. Ss 8ian"ara 8ian"ara sm'er sm'er9 9 pro"ein pro"ein na'a" na'a"ii 'erik"3 'erik"3 manaka manaka! ! /ang sering sering anda anda komsmsi komsmsi$ $ a. Ka#ang Ka#ang5ka 5ka#an #angan gan '. a! #. Sa/ Sa/rran d. empe mpe

;.

1=.

11.

1%.

1.

1.

1*.

Se'erapa sering mengkonsmsi makanan ins"an"$ a. iap !ari '. Kadang5kadang #. rekensi makan anda dalam se!ari$ a. % +am '.  +am #.  +am d. * 5 4 +am Kegia"an apa /ang sering anda lakkan n"k ke"ika anda selesai makan$ a. idr '. Bela+ar #. Non"on d. Bermain 0 Beker+a 0melakkan kegia"an /ang 'an/ak mengelarkan energi