KUESIONER DHF

KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS 1. DATA INTI INTI A. Demog emogrraf Nama kepala kepala keluarga keluarga : Alamat ruma : RT!RW : Kompo"#"# keluarga keluarga%'a ( N o

Nam a

 )e%#" kelam# %

Umu r

: $ D# #"# "eluru a%ggota keluarga &a% kepala

pe%&#&#k a%

. SU/ SU/ SI SISTEM STEM a( -#%g -#%gk ku%ga u%ga% % f"#k f"#k 1( Kea&aa ea&aa% % ke+er" ke+er"#a #a% % ruma 0 a. /er" /er"# # &a% &a% rap# rap#  +. +er&e+ +er&e+u u tteta etap# p# rap# rap# . +er +er&e+u &e+u &a% +era%taka% ( apaka apaka keluar keluarga ga mem#l#k# mem#l#k# pekara%ga% 0 a. 'a +. t#&ak 2( "ara% "ara%a a a#r a#r apa 'a%g 'a%g &#gu%aka% 0 a. PAM +. A#r A#r "um "umur ur gal# gal# . A#r +or &. A#r "u%ga# %ga# 3( Sara%a Sara%a a#r +er" +er"# # 'a%g 'a%g a&a apaka mempu%'a# +ak pe%ampu%g 0 a. 4a +. T#&ak 5( )#ka )#ka a&a6+ a&a6+era erapa pa kal# kal# &alam "em#%ggu &#lakuka% pe%gura"a% 0 a. Sem# Sem#%g %ggu gu "eka "ekal# l#

peker*a a%

Hu+.&e%g a% KK 

,O-.&ar a

+. Sem# Sem#%g %ggu gu 2ka 2kal# l# . Set Set#ap #ap a ar# 2. 3. 5. 7( Pe%am Pe%ampu% pu%g g 'a%g 'a%g a&a apaka me%ggu%aka% pe%utup 0 a. 4a +. t#&ak 8( Sum+ Sum+er er a#r a#r m#% m#%um um keluarga a. Su%ga# +. Sumur . PAM &. A#r A#r kema" ema"a% a% 9( Ko%&# Ko%&#"# "# a#r m#%um m#%um 0 a. Keru eru6+ 6+er era" a"a a &a% &a% +er+au +. /e%#% /e%#%g6+ g6+er+ er+au au t#&ak t#&ak +era"a . /e%# /e%#%g %g6t 6t#& #&ak ak +er+ +er+au au t#&ak +era"a

( )e%#" W; apa 'a%g &#gu%aka% keluarga 0 a. D# ata" kolam

+. ;emplu%g . ;lo"et *o%gkok &. ;lo"et &u&uk

a. Su%ga# +. Sept#k te%g 8( /#la me%ggu%aka% "ept#k te%g6+erapa *arak "ept#kte%g &e%ga% ruma 0 a. Kura%g &ar# 15 m +. -e+# &ar# 15 m 9( /aga#ma%a keluarga mem+ua%g a#r l#m+a ruma ta%gga 0 a. Melalu# "alura% tertutup +. Melalu# "alura% ter+uka . D# +ua%g "em+ara%ga% ( A&a!t#&ak *e%t#k &alam ge%a%ga% a#r 0 $ +a#k 6&#"pe%"er &ll( a. 4a6 &#ma%a 0 +. T#&ak 1<( Tempat pem+ua%ga% "ampa 0 a. To%g "ampa +. -u+a%g ta%a gal#a% . /e"eraka% t#&ak a&a tempat "ampa 11( ;ara pe%golaa% "ampa 0 a. D#+akar +. D#t#m+u% . D#a%gkat petuga"

&. D#+#arka% +er"eraka% 1( Apaka keluarga mem#l#k# e=a% ter%ak 0 a. 4a +. T#&ak 12( /#la 'a6*e%#" ter%ak 'a%g &# pel#ara : 1<( $&apat le+# &ar# "atu( a. A'am +. /e+ek . Kel#%# &. Dom+a e. Sap# >. Ker+au g. -a#%%'a6"e+utka% ? 13( -etak ka%&a%g &e%ga% ruma a. Dalam ruma +. Me%empel &e%ga% ruma . Kura%g &ar# 15 meter &. -e+# &ar# 15 meter 15( )arak ka%&a%g ter%ak!kotora% &e%ga% "um+er a#r m#%um 0 a. Kura%g &ar# 15 meter +. -e+# &ar# 15 meter 17( /#la ter*a&# +e%a%a6 apaka keluarga "u&a me%ga&aka% per"#apa% 0 a. Su&a +. /elum

+( Pe%&#&#ka% 11( Pe%getaua% keluarga te%ta%g pe%'ak#t 18( Apaka #+u tau apa #tu DH@ 0 a. Me%getau# +. Se+ag#a% . T#&ak tau

19( Apaka #+u tau ta%&ata%&a pe%'ak#t &> 0 a. Me%getau# +. Se+ag#a% . T#&ak tau 1( Apaka #+u tau apa 'a%g &apat &#lakuka% u%tuk me%ega pe%'ak#t &> 0 a. Me%getau#

1( 12( +. Se+ag#a% . T#&ak tau <( Apaka keluarga per%a a&a 'a%g me%&er#ta DH@ 0 a. 4a +. T#&ak 1( Kapa% terak#r kal# a%&a tau kalau keluarga a%&a a&a 'a%g me%galam#%'a 0 a. Se+ula% terak#r +. Setau% terak#r . Se+utka%?? ( Apaka a%&a per%a me%g#kut# "em#%ar!pe%'ulua% te%ta%g DH@ 0

a. 4a +. T#&ak 2( )#ka 'a6 &#ma%a a%&a me%g#kut#%'a 0 a. D# pu"ke"ma" +. D# keluraa% . Se+utka% ?. 3( Apaka a%&a tau ara pe%ulara% pe%'ak#t DH@ 0 a. Pa%a" &#"erta# +#%t#k mera +. /atuk . @lu 5( Apaka a%&a tau pe%'e+a+ pe%'ak#t DH@ 0 a. 4a +. T#&ak 13(