TUGAS
TRANSLATE GINA ASMA 2017
Oleh : Nila Hermawati Sutrisno S.Ked
PEMBIMBING dr. Victor Paulus Manuhutu, Sp.P
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT RESPIROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH 2017
1
APA YANG DIKETAHUI TENTANG ASMA?
Asma adalah penyakit kronis yang umum dan berpotensi serius yang menjadi masalah pada pasien, keluarga dan lingkungan. menyebabkan gejala pernapasan, keterbatasan aktivitas, dan serangan yang terkadang membutuhkan perawatan kesehatan yang sesegera dan bisa berakibat fatal bila tidak di tangani. Untungnya. Asma dapat ditritmen secara efektif, dan kebanyakan pasien dapat mencapai kontrol yang baik terhadap asma. Bila asma berada di bawah kontrol yang baik, pasien dapat: menghindari gejala yang mengganggu pada siang dan malam hari memerlukan penyaringan atau tidak ada obat pereda Memiliki kehidupan produktif dan aktif secara fisik Memiliki normal atau mendekati fungsi paru normal menghindari asma yang serius flare-up (eksaserbasi, atau serangan) Apa itu asma? Asma menyebabkan gejala seperti, sesak napas, sesak dada dan batuk yang sering, frekuensi dan intensitasnya. Gejala ini terkait dengan aliran udara ekspirasi bervariasi, yaitu kesulitan menghirup udara dari paru-paru akibat bronkokonstriksi (penyempitan jalan napas), jalan nafas semua menebal, dan lendir meningkat. Beberapa variasi aliran udara juga bisa terjadi pada orang tanpa asma, tapi lebih besar pada asma. Ada berbagai jenis asma, dengan berbagai penyakit yang mendasari proses. Faktor-faktor yang dapat memicu atau memperburuk gejala asma meliputi infeksi virus, alergen rumah tangga atau pekerjaan (misalnya tungau debu rumah, serbuk sari, dan kecoa), asap tembakau, olahraga dan stres. Respons ini lebih mungkin terjadi bila asma
2
tidak terkontrol. Beberapa obat dapat menyebabkan atau memicu asma, mis. beta blocker, dan (pada beberapa pasien), aspirin dan NSAID lainnya. Asma flare-up (juga disebut eksaserbasi atau serangan) bisa berakibat fatal. Ada yang lebih umum dan lebih parah bila asma tidak terkontrol, atau pada beberapa pasien berisiko tinggi. Namun, suar-up mungkin terjadi bahkan orang-orang yang memakai pengobatan asma, sehingga semua pasien harus memiliki rencana tindakan asma. Pendekatan bertahap terhadap perawatan, disesuaikan dengan pasien individual, mempertimbangkan keefektifan obat-obatan yang tersedia, keamanannya, dan biaya. Perawatan pengontrol secara teratur, terutama den gan obat-obatan yang mengandung kortikosteroid inhalasi (ICS), secara nyata mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan gejala asma dan risiko terkena flare-up. Asma adalah kondisi yang umum, mempengaruhi seluruh lapisan masyarakat. Atlet Olimpiade, pemimpin dan selebriti terkenal, dan orang-orang biasa menjalani kehidupan yang sukses dan aktif dengan asma.
MEMBUAT DIAGNOSA ASMA
Asma adalah penyakit dengan banyak variasi (heterogen), biasanya ditandai dengan peradangan jalan napas kronis. Asma memiliki dua ciri utama:
• Riwayat gejala pernafasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang bervariasi seiring waktu dan intensitasnya, DAN
• Keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Diagram alir untuk membuat diagnosis dalam praktik klinis ditunjukkan dalam Kotak 1, dengan kriteria khusus untuk mendiagnosis asma di Kotak 2.
3
Diagnosis asma harus dikonfirmasi dan, untuk referensi di masa mendatang, bukti yang didokumentasikan dalam catatan pasien. Bergantung pada urgensi klinis dan akses terhadap sumber daya, ini sebaiknya dilakukan sebelum memulai perawatan pengontrol. Mengonfirmasi diagnosis asma lebih sulit setelah pengobatan dimulai. (lihat hal. 7). Kotak 1
Pasien dengan gejala pernapasan apakah ada gejala khas pada asma (yes)
detail
riwayat penyakit dan pemeriksaan untuk asma riwayat/pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis asma (yes) pemeriksaan spirometry/PEF dengan tes reversibilitas Hasil penunjang diagnosis asma
perawatan penyakit asma
No (dilanjutkan dengan riwayat dan beberapa tes untuk diagnose alternatif) No (pengulangan pada untuk tes yang lain) memastikan diagnosis asma No (pertimbangan pada terapi percobaan pada diagnosis yang paling mungkin atau mereferensikan untuk selanjutnya di periksa) Yes (terapi untuk diagnosis yang lain) Teripi empiris dengan ICS dan prn SABA meriview respon tes diagnosis dalam 1-3 bulan
4
KRITERIA PENEGAKAN DIAGNOSIS ASMA KOTAK
2.
KRITERIA
YANG
DIGUNAKAN
DALAM
PENEGAKAN
DIAGNOSIS ASMA 1. Riwayat gejala saluran pernapasan Gejala yang sering ditemukan adalah bersin, sesak napas, rasa sesak pada dada dan batuk Individu dengan asma pada umumnya memiliki lebih dari satu gejala berikut Gejalanya terjadi bervariasi dari waktu ke waktu dan memiliki intensitas yang bervariasi Gejala sering terjadi atau lebih buruk pada malam hari atau saat bangun tidur Gejala sering dipicu oleh olahraga, tawa, alergen atau udara dingin Gejala sering terjadi bersamaan atau memburuk dengan infeksi virus 2. Bukti keterbatasan saluran udara ekspirasi Setidaknya terdapat penurunan rasio VEP 1/KVP satu kali selama proses diagnostik ketika VEP1 rendah. Rasio VEP 1/KVP normalnya adalah lebih dari 0.75-0.80 pada orang dewasa, dan lebih dari 0.90 pada anak-anak. Ditemukan bahwa variasi faal paru lebih besar daripada pada individu sehat. Sebagai contoh: VEP1 meningkat lebih dari 12% dan 200mL (pada anak-anak, > 12% dari nilai prediksi) setelah menghirup bronkodilator. Keadaan ini disebut sebagai 'reversibilitas bronkodilator'. Rata-rata variabilitas APE harian diurnal* adalah > 10% (pada anak-anak, > 13%) VEP1 meningkat lebih dari 12% dan 200mL dari nilai dasar (pada anak-anak, sebesar > 12% dari nilai prediksi) setelah 4 minggu terapi anti-inflamasi (diluar infeksi pernafasan) Semakin besar variasi, atau semakin banyak variasi berlebihan yang terlihat, semakin yakin Anda terhadap diagnosis asma. Pengujian mungkin perlu diulang selama gejala berlangsung, di pagi hari, atau setelah penghentian obat bronkodilator. Reversibilitas bronkodilator mungkin tidak ditemukan selama eksaserbasi berat atau infeksi virus. Jika reversibilitas bronkodilator tidak ada saat pertama kali diuji, langkah selanjutnya bergantung pada urgensi klinis dan ketersediaan pemeriksaan lainnya. Untuk pemeriksaan lain dalam membantu penegakan diagnosis, termasuk uji tantangan bronkial, lihat Bab 1 dari laporan GINA 2017. * Dihitung dari pembacaan dua kali sehari (3 terbaik setiap kalinya), seperti (APE tertinggi pada hari tersebut dikurangi dengan APE terendah pada hari tersebut) dibagi rata-rata APE tertinggi dan terendah untuk tiap harinya, dan dirata-ratakan selama 1-2 minggu. Jika menggunakan APE di rumah atau di kantor, gunakan alat pengukuran APE (PEF meter ) yang sama setiap saat. Pemeriksaan fisik pada individu dengan asma seringkali normal, namun yang paling
sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi, terutama saat ekspirasi paksa.
5
PENEGAKAN DIAGNOSIS ASMA PADA POPULASI KHUSUS Pasien dengan batuk sebagai satu-satunya gejala respirasi yang ditemukan
Keadaan ini mungkin disebabkan oleh sindrom batuk saluran pernapasan atas kronis ('post-nasal drip' ), sinusitis kronis, refluks gastroesofagus (GERD), disfungsi pita suara, atau bronkitis eosinofilik, atau asma varian batuk. Asma varian batuk ditandai dengan batuk dan hiperresponsif saluran napas, dan pencatatan variabilitas faal paru sangat penting dalam menentukan diagnosis ini. Namun, kurangnya variabilitas pada saat pengujian tidak mengeluarkan asma dari kemungkinan diagnosis. Untuk pemeriksaan diagnostik lainnya, lihat Kotak 2 dan Bab 1 dari laporan GINA 2017, atau rujuk pasien untuk mendapatkan pendapat dari dokter spesialis.
Asma okupasional dan asma yang dipicu pekerjaan
Setiap pasien asma onset dewasa harus ditanyakan mengenai paparan saat bekerja dan apakah asma mereka menjadi lebih baik saat mereka jauh dari pekerjaan. Penting untuk mengkonfirmasi diagnosis secara obyektif (yang seringkali memerlukan rujukan khusus) dan untuk menghilangkan paparan sesegera mungkin.
Wanita hamil
Tanyakan kepada semua ibu hamil dan mereka yang merencanakan kehamilan dengan asma, serta beri tahu mereka tentang pentingnya perawatan asma bagi kesehatan ibu dan bayi.
Individu lanjut usia
Asma dapat kurang didiagnosis pada orang tua, karena persepsi yang buruk, asumsi bahwa dispnea merupakan keadaan yang normal di hari tua, kurang bugar, atau kurangnya aktivitas. Asma juga dapat didiagnosis berlebihan pada orang tua akibat dikira sebagai sesak napas karena kegagalan ventrikel kiri atau penyakit jantung iskemik. Jika ada riwayat merokok atau paparan bahan bakar biomassa, perlu dipertimbangkan antara PPOK dan asma-PPOK (lihat dibawah).
6
Perokok dan mantan perokok
Asma dan PPOK dapat timbul bersamaan atau tumpang tindih (tumpang tindih asmaPPOK), terutama pada perokok dan orang tua. Anamnesis, pola gejala dan riwayat penyakit dahulu dapat membantu dalam membedakan asma dengan keterbatasan aliran udara tetap dari PPOK. Ketidakpastian dalam diagnosis harus segera diarahkan untuk perujukan segera, karena asma-PPOK yang tumpang tindih memiliki keadaan yang lebih buruk dibandingkan asma atau PPOK saja. Asma-PPOK tumpang tindih bukanlah penyakit tunggal, namun kemungkinan disebabkan oleh beberapa mekanisme yang berbeda. Hanya ditemukan sedikit bukti berkualitas baik tentang bagaimana cara merawat pasien ini, karena seringkali tidak dimasukan dalam uji klinis.
Memastikan diagnosis asma pada pasien yang menjalani terapi kontrol
Diagnosis tidak dapat dipastikan bagi banyak pasien (25-35%) dengan diagnosis asma pada layanan primer. Konfirmasi dengan pemeriksaan objektif harus dilakukan jika dasar diagnosis belum dibuktikan. Jika kriteria standar asma (Kotak 2) tidak terpenuhi, pertimbangkan pemeriksaan lain. Misalnya, jika faal paru normal, ulang uji reversibilitas setelah menghentikan pengobatan selama > 12 jam. Jika pasien memiliki gejala yang sering, pertimbangkan percobaan menaikan terapi kontrol dan ulang pemeriksaan faal paru setelah 3 bulan. Jika pasien memiliki sedikit gejala, pertimbangkan untuk menghentikan perawatan kontrol; pastikan pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis, memantaunya dengan hati-hati, dan mengulangi pemeriksaan faal paru.
PENILAIAN PASIEN DENGAN ASMA
Ambilah setiap kesempatan untuk menilai pasien dengan diagnosis asma, terutama bila sedang bergejala atau setelah eksaserbasi yang beru terjadi, namun juga saat mereka meminta resep ulang. Selain itu, jadwalkan peninjauan rutin minimal setahun sekali.
7
KOTAK 3. BAGAIMANA CARA MENILAI PASIEN DENGAN ASMA 1. Kontrol asma – nilai kontrol gejala dan faktor risiko Nilai kontrol gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 4, hal 9) Identifikasi faktor risiko lainnya untuk menilai keadaan yang buruk (Kotak 4) Ukur faal paru sebelum memulai pengobatan, 3-6 bulan kemudian, dan lalu secara berkala, misalnya, pada sebagian besar pasien, paling sedikit setiap tahun 2. Penatalaksanaan Catat terapi yang diberikan pada pasien (Kotak 7, hal 14), dan tanyakan mengenai efek samping Perhatikan cara pasien menggunakan inhaler mereka untuk memeriksa teknik penggunaan mereka (hal 18) Miliki diskusi empatik yang terbuka mengenai kepatuhan pengobatan (hal 18) Periksa apakah pasien telah memiliki rencana tindakan asma tertulis (hal. 22) Tanyakan kepada pasien mengenai sikap dan keinginan mereka terkait kondisi asma yang mereka miliki 3. Apakah ada komorbiditas? Termasuk rinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofagus (GERD), obesitas, apnea tidur obstruktif, depresi dan kecemasan. Komorbiditas harus diidentifikasi karena dapat menyebabkan gejala pernapasan dan kualitas hidup yang buruk. Pengobatannya dapat menyulitkan penanganan asma. BAGAIMANA CARA MENILAI KONTROL ASMA
Kontrol asma menilai sejauh mana efek asma dapat terlihat pada pasien, telah berkurang atau hilang dengan pengobatan. Kontrol asma memiliki dua domain: kontrol gejala serta faktor risiko untuk keadaan buruk di masa depan. Kuesioner seperti Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire hanya menilai kontrol gejala. Kontrol gejala yang buruk merupakan beban bagi pasien dan faktor risiko flare-up. Faktor risiko merupakan faktor yang meningkatkan risiko masa depan pasien dalam mengalami eksaserbasi ( flare-up), kehilangan faal paru, atau efek samping obat.
8
KOTAK 4. PENILAIAN KONTROL GEJALA DAN RISIKO DI MASA DEPAN A. Tingkat kontrol gejala asma Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien memiliki:
Terkontrol baik Tidak ada satupun dari hal ini
Terkontrol sebagian
Tidak terkontrol
Gejala siang hari lebih dari dua kali seminggu? Terbangun dimalam hari akibat asma? 1-2 dari hal ini 3-4 dari hal ini Membutuhkan reliever * lebih dari dua kali seminggu? Ada keterbatasan aktivitas akibat asma? B. Faktor risiko untuk keadaan asma yang buruk Kaji faktor risiko pada saat diagnosis dan secara berkala, setidaknya setiap 1-2 tahun, terutama untuk pasien yang mengalami eksaserbasi. Ukur VEP1 saat memulai pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan kontrol untuk mencatat faal paru terbaik, dan secara berkala untuk penilaian risiko yang sedang berlangsung Nilai faktor risiko independen potensial yang dapat diubah, termasuk: Memiliki satu Asma dengan gejala tak terkontrol (seperti diatas) atau lebih faktor Tidak diberikan kortikosteroid inhalasi; tidak taat dalam menggunakan kortikosteroid inhalasi; teknik risiko ini hirup yang tidak benar meningkatkan Penggunaan SABA dosis tinggi (dengan peningkatan mortalitas jika > 1x200 dosis kaleng kecil/bulan) risiko VEP1 rendah, terutama jika <60% nilai prediksi eksaserbasi, Adanya masalah psikologi atau sosioekonomi yang berat meskipun gejala Paparan: merokok; paparan alergen jika tersensitisasi terkontrol dengan baik Komorbiditas: obesitas; rinosinusitis; alergi makanan yang telah dikonfirmasi oleh pemeriksaan Eosinofilia sputum atau darah; peningkatan FENO pada orang dewasa yang alergi Kehamilan Faktor risiko independen utama lainnya untuk flare-up (eksaserbasi) meliputi: Pernah diintubasi atau dalam perawatan intensif akibat asma. Memiliki 1 atau lebih eksaserbasi berat dalam 12 bulan terakhir. Faktor risiko untuk timbulnya pembatasan aliran udara tetap adalah kurangnya terapi kortikosteroid inhalasi; paparan asap tembakau, bahan kimia berbahaya atau eksposur pekerjaan; VEP 1 yang rendah; hipersekresi lendir kronis; dan eosinofilia sputum atau darah Faktor risiko untuk efek samping obat meliputi: Sistemik: pengonsumsian kortikosteroid oral yang sering; kortikosteroid inhalasi jangka panjang, dosis tinggi dan/atau kuat; juga menggunakan P450 inhibitor Lokal: kortikosteroid inhalasi dosis tinggi atau kuat; teknik menghisap yang buruk
APA PERAN FAAL PARU DALAM PEMANTAUAN ASMA?
Begitu diagnosis asma telah ditegakan, indikator risiko masa depan yang paling berguna adalah faal paru. Faal paru harus dicatat saat awal diagnosis ditegakan, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala setelahnya. Sebagian besar pasien harus menjalani penilaian faal paru yang diukur paling sedikit setiap 1-2 tahun, frekuensinya lebih sering pada anak-anak dan pada mereka yang berisiko tinggi mengalami flare-up atau penurunan faal paru. Pasien yang memiliki sedikit atau banyak gejala yang relatif terhadap faal paru mereka memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.
Bagaimana penilaian derajat keparahan asma?
Derajat keparahan asma dapat dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan (hal 14) yang diperlukan untuk mengendalikan gejala dan eksaserbasi. Asma ringan adalah asma yang dapat dikontrol dengan pengobatan Langkah 1 atau 2. Asma berat adalah
9
asma yang memerlukan pengobatan Langkah 4 atau 5 untuk mengontrol gejala. Keadaan ini mungkin tampak mirip dengan asma yang tidak terkontrol karena kurang penatalaksanaan.
BAGAIMANA CARA MEMERIKSA ASMA TIDAK TERKONTROL?
Sebagian besar pasien dapat mencapai kontrol asma yang baik dengan terapi kontrol reguler, namun tidak pada beberapa pasien sehingga dibutuhkan penyelidikan lebih lanjut. K OTAK 5. BAGAIMANA CARA MENYELIDIKI ASMA YANG TIDAK TERKONTROL DALAM LAYANAN PRIMER Bandingkan teknik penggunaan inhaler dengan borang khusus dan koreksi kesalahan; periksa ulang secara berkalaa. Miliki diskusi yang empatik mengenai gangguan dalam kepauhan.
Perhatikan cara pasien menggunakan inhaler . Diskusikan kepatuhan dan halangan dalam menggunakannya
Jika faal paru normal selama gejala berlangsung, pertimbangkan untuk mengurangi setengah dosis kortikosteroid inhalasi dan mengulang pemeriksaan faal paru setelah 2-3 minggu.
Pastikan diagnosis asma
Periksa ada atau tidaknya faktor risiko pemicu seperti merokok, beta blocker , OAINS, dan paparan alergen. Periksa ada atau tidaknya komorbiditas seperti rinitis, obesitas, GERD, depresi/kecemasan.
Hilangkan faktor risiko potensial. Nilai dan tangani komorbiditas
Pertimbangkan untuk menaikan tingkat terapi (step-up)
Pertimbangkan untuk menaikan tingkat terapi. Gunakan pengambilan keputusan bersama dan dengan mempertimbangkan manfaat dan risikonya.
Jika asma masih tidak terkontrol setelah 3-6 bulan pada terapi Tahap 4, rujuk untuk mendapatkan pendapat ahli. Rujuk segera jika gejala asma berat atau ragu terhadap diagnosisnya.
Rujuk ke dokter spesialis atau klinik asma derajat berat
Diagram alur ini menunjukkan masalah yang paling umum terlebih dahulu, namun langkahnya dapat dilakukan dengan urutan yang berbeda, tergantung pada sumber dan konteks klinisnya.
10
PENGELOLAAN ASMA PRINSIP UMUM
Tujuan jangka panjang dari pengelolaan asma adalah kontrol gejala dan pengurangan risiko dengan tujuan untuk mengurangi beban pada pasien dan risiko eksaserbasi,
kerusakan saluran napas, serta efek samping obat. Tujuan dan keinginan pasien sendiri terkait asma dan pengobatannya juga harus diketahui. Rekomendasi tingkat populasi mengenai ‘pilihan’ penatalaksanaan asma merupakan
pengobatan terbaik bagi sebagian besar pasien dalam suatu populasi tersebut. Keputusan pengobatan pada tingkat pasien harus mempertimbangkan karakteristik
individu atau fenotipe yang memprediksi respons pasien terhadap pengobatan, preferensi pasien, serta masalah praktis seperti teknik inhalasi , kepatuhan dan biaya. Kerjasama antara pasien dan penyedia layanan kesehatan penting dalam mencapai
penanganan asma yang efektif. Pelatihan penyedia layanan kesehatan dalam keterampilan komunikasi dapat meningkatkan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang
lebih baik dan pengurangan penggunaan sumber daya kesehatan. Literasi kesehatan - yaitu, kemampuan pasien untuk memperoleh, memproses dan memahami informasi kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat harus diperhitungkan dalam pengelolaan asma dan edukasi pada pasien.
PENATALAKSANAAN KONTROL GEJALA DAN MINIMALISIR RISIKO
Penatalaksanaan asma untuk pengendalian gejala dan penurunan risiko meliputi:
Obat-obatan. Setiap penderita asma harus memiliki terapi pelega (reliever ), dan sebagian besar orang dewasa dan remaja penderita asma harus memiliki obat pengontrol
Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Terapi dan strategi non farmakologis
Yang terpenting, setiap pasien juga harus dilatih dalam keterampilan yang diperlukan dalam menatalaksanaa asma secara mandiri, termasuk:
Informasi mengenai asma
Keterampilan inhalasi (hal 18)
Kepatuhan (hal 18)
Rencana tatalaksana asma tertulis (hal 22)
11
Pemantauan diri secara mandiri
Pemeriksaan kesehatan berkala (hal 8)
PENGELOLAAN ASMA BERBASIS KONTROL
Penatalaksanaan asma disesuaikan dalam siklus yang terus-menerus untuk menilai dan menyesuaikan terapi serta meninjau respons pengobatan. Komponen utama dari
siklus ini ditunjukkan pada Kotak 6.
Kotak 6. Siklus pengelolaan asma berbasis kontrol Diagnosis Kontrol gejala dan faktor risiko (termasuk faal paru) Teknik inhalasi dan kepatuhan Keinginan pasien
Gejala Eksaserbasi Efek samping Kepuasan pasien Faal paru
Pengobatan asma Strategi non-farmakologi Atasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi
TERAPI KONTROL AWAL
Untuk hasil terbaik, pengobatan kontrol rutin harian harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis asma dibuat, karena:
Pengobatan dini dengan kortikosteroid inhalasi dosis rendah menyebabkan fungsi paru lebih baik dibandingkan jika gejala telah ada selama lebih dari 2-4 tahun
Pasien yang tidak memakai kortikosteroid inhalasi yang mengalami eksaserbasi parah memiliki fungsi paru jangka panjang yang lebih rendah dibandingkan mereka yang telah memulai pemakaian kortikosteroid inhalasi
Pada
asma
okupasional,
menghindari
meningkatkan probabilitas pemulihan
12
paparan
dan
penatalaksanaan
dini
Kortikosteroid inhalasi dosis rendah reguler direkomendasikan untuk semua
pasien dengan diagnosis asma dan pada keadaan berikut:
Gejala asma lebih dari dua kali sebulan
Terbangun karena asma lebih dari satu kali sebulan
Gejala asma apapun ditambah faktor risiko eksaserbasi apapun (misalnya membutuhkan kortikosteroid oral akibat asma dalam 12 bulan terakhir; VEP 1 rendah; pernah di unit perawatan intensif akibat as ma) Pertimbangkan untuk memulai langkah pengobatan yang lebih tinggi (mis.,
kortikosteroid inhalasi dosis menengah/tinggi, atau kortikosteroid inhalasi/LABA) jika pasien memiliki gejala asma yang bermasalah pada sebagian besar hari; atau terbangun akibat asma satu kali atau lebih dalam seminggu, terutama jika ada faktor risiko eksaserbasi. Turunkan pengobatan setelah asma terkontrol dengan baik selama 3 bulan. Jika tampilan awal asma adalah asma yang sangat tidak terkontrol, atau dengan eksaserbasi akut, berikan kortikosteroid oral durasi singkat dan mulailah perawatan pengontrol reguler (misalnya dengan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi, atau kortikosteroid inhalasi/LABA dosis sedang). Kategori dosis rendah, menengah dan tinggi untuk berbagai obat kortikosteroid inhalasi ditunjukkan pada Kotak 8 (hal 14). Sebelum memulai pengobatan pengontrolan awal
Dokumentasikan bukti diagnosis asma, jika memungkinkan
Mengarsipkan kontrol gejala dan faktor risiko
Menilai fungsi paru-paru, bila memungkinkan
Latih pasien untuk menggunakan inhaler dengan benar, dan periksa tekniknya
Jadwalkan kunjungan tindak lanjut
Setelah memulai perawatan pengontrolan awal
Tinjau respon setelah 2-3 bulan, atau sesuai dengan urgensi klinis
Lihat Kotak 7 untuk penatalaksanaan yang sedang berjalan dan beberapa masalah pengelolaan asma yang utama lainnya
Pertimbangkan untuk menurunkan tingkat pengobatan saat asma telah terkontrol dengan baik selama 3 bulan
13
TAHAP 5 TAHAP 4 TAHAP 3 PILIHAN TERAPI YANG DIUTAMAKAN
Pilihan terapi kontrol lainnya
PEREDA
INGAT UNTUK...
TAHAP I
TAHAP 2
KSI/LABA dosis menengah/tinggi KSI dosis rendah Pertimbangkan Antagonis kortikosteroid reseptor inhalasi dosis leukotrien rendah (LTRA) Teofilin dosis rendah SABA sesuai kebutuhan
Rujuk untuk tambahan terapi lanjutan seperti tiotropium,*+ anti-IgE, antiIL5* Tambahkan KS oral dosis rendah
KSI/LABA dosis rendah KSI dosis dosis Tambahkan menengah/tinggi tiotropium*+ KSI dosis KSI dosis tinggi rendah + LTRA + LTRA (atau + (atau + teofilin*) teofilin*) SABA sesuai kebutuhan atau KSI dosis rendah/formoterol#
Memberikan edukasi pengelolaan asma secara mandiri (pemantauan mandiri + rencana tatalaksana tertulis + kontrol rutin) Tangani faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan komorbiditas, seperti merokok, obesitas, ansietas Beri nasihat mengenai terapi non-farmakologi dan strateginya, misalnya aktivitas fisik, penurunan berat badan, serta hindari paparan pemicu bila memungkinkan Pertimbangkan untuk menaikan tingkat terapi jika gejala tidak terkontrol,
14
eksaserbasi, dan ada risiko yang tak tertangani. Namun sebelumnya, periksa kembali diagnosis, teknik inhalasi dan kepatuhan pasien Pertimbangkan untuk menambahkan SLIT pada pasien dewasa yang sensitif terhadap tungau debu rumah dengan rinitis alergi yang memiliki eksaserbasi meski telah diberikan KS inhalasi, dengan VEP 1 > 70% nilai prediksi Pertimbangkan untuk menurunkan tingkat terapi jika gejala telah terkontrol selama 3 bulan + risiko rendah eksaserbasi. Tidak dianjurkan untuk menghentikan KS inhalasi
*Tidak untuk anak-anak <12 tahun. **Untuk anak 6-11 tahun, terapi Langkah 3 yang lebih diutamakan adalah KS inhalasi dosis sedang. #KS inhalasi dosis rendah/formoterol adalah obat pelega bagi pasien yang diberi tunasonida/formoterol dosis rendah atau beclometason/formoterodosis rendah untuk terapi pemeliharaan dan pereda.+Tiotropium oleh dengan inhalasi uap adalah perawatan tambahan bagi pasien dengan riwayat eksaserbasi Untuk Daftar Pengobatan, lihat halaman 26. Untuk rincian mengenai rekomendasi pengobatan, bukti pendukung, dan saran klinis tentang penerapan di populasi yang berbeda, lihat laporan lengkap GINA 2017 (www.ginasthma.org). Kotak 8. Dosis rendah, menengah, dan tinggi Kortikosteroid inhalasi Harian Kortikosteroid Inhalasi
Beclometasone dipropionate (CFC)* Beclometasone dipropionate (HFA) Budesonide (DPI) Budesonide (nebulisasi) Ciclesonide (HFA) Fluticasone furoate (DPI) Fluticasone propionate (DPI) Fluticasone propionate (HFA) Mometasone furoate Triamcinolone acetonide
Dewasa dan remaja Rendah Menengah Tinggi 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400 200-400 >400-800 >800
80-160 100 100-250 100-250 110-220 400-1000
>160-320 n.a. >250-500 >250-500 >220-440 >1000-2000
>320 200 >500 >500 >440 >2000
Anak-anak berusia 6-11 tahun Rendah Menengah Tinggi 100 – 200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 100 – 200 >200-400 >400 250 – 500 >500-1000 >1000 80 >80-160 >160 n.a. n.a. n.a. 100 – 200 >200-400 >400 100 – 200 >200-500 >500 ≥ 220-<440 ≥ 440 110 400 – 800 >800-1200 >1200
PENDEKATAN BERTAHAP DALAM PENYESUAIAN TERAPI
Setelah pengelolaan asma dimulai, keputusan selanjutnya didasarkan pada siklus (hal.12) untuk menilai, menyesuaikan respons pengobatan dan tinjauan. Terapi yang lebih disukai pada setiap langkah dirangkum di bawah ini dan pada Kotak 7 (hal 14); untuk rinciannya, lihat laporan lengkap GINA 2017. Lihat Kotak 8 (hal 14) untuk kategori dosis kortikosteroid inhalasi.
LANGKAH 1: SA BA sesuai kebutuhan tanpa pengontrol Terapi ini hanya dindikasikan jika gejala jarang terjadi, tidak ada terbangun di malam hari akibat asma, tidak ada eksaserbasi pada tahun lalu, dan VEP 1 normal.
15
Pilihan lain: Kortikosteroid inhalasi dosis rendah reguler untuk pasien dengan risiko eksaserbasi.
LANGKAH 2: Kortikosteroid inhalasi dosis rendah reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan Pilihan lain: LTRA kurang efektif dibanding KSI; KSI/LABA menyebabkan perbaikan gejala dan VEP1 lebih cepat dibandingkan KSI saja namun lebih mahal dengan tingkat eksaserbasi yang serupa. Untuk asma alergi musiman murni, mulailah kortikosteroid inhalasi segera dan hentikan 4 minggu setelah paparan terakhir.
LANGKAH 3: Dosis rendah K SI /LABA baik sebagai terapi pemeliharaan ditambah SABA sesuai kebutuhan, atau sebagai terapi pemeliharaan dan terapi KSI /formoterol
Bagi pasien dengan ≥1 eksaserbasi dalam satu tahun terakhir, BDP/formoterol dosis rendah atau BUD/formoterol dosis pemeliharaan dan terapi lebih efektif daripada pemeliharaan dengan KSI/LABA dan SABA sesuai kebutuhan. Pilihan lainnya: Kortikosteroid inhalasi dosis sedang; untuk pasien dewasa dengan rinitis dan alergi terhadap tungau debu rumah (HDM) dengan eksaserbasi meskipun telah mendapatkan KSI, pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi sublingual (SLIT), jika VEP 1 > 70% nilai prediksi. Anak-anak (6-11 tahun): Kortikosteroid inhalasi dosis sedang. Pilihan lainnya: dosis rendah KSI/LABA
LANGKAH 4: terapi KSI /formoterol dosis rendah dan terapi pereda, atau K SI /LABA dosis sedang sebagai terapi pemeliharaan ditambah SABA sesuai kebutuhan Pilihan lainnya: Tambahkan tiotropium inhalasi uap pada pasien ≥12 tahun dengan riwayat eksaserbasi; KSI/LABA dosis tinggi, namun efek sampingnya lebih banyak dan manfaat tambahan yang sedikit; pengontrol tambahan, misalnya LTRA atau teofilin kerja lambat (orang dewasa); bagi pasien dewasa dengan rinitis dan alergi terhadap tungau debu rumah dengan eksaserbasi meski telah mendapatkan kortikosteroid inhalasi, pertimbangkan untuk menambahkan SLIT, jika VEP 1 > 70% nilai prediksi. Anak-anak (6-11 tahun): Rujuklah penilaian dan saran ahli.
LANGKAH 5: Rujuklah penyelidikan ahli dan perawatan tambahan Pengobatan tambahan terdiri dari tiotropium inhalasi uap bagi pasien dengan riwayat
eksaserbasi (usia ≥ 12 tahun), anti-IgE (omalizumab) pada asma alergi berat selama ≥ 6 tahun, dan anti-IL5 (mepolizumab SC atau reslizumab IV) pada penyakit asma
16
eosinofilik (umur ≥ 12 tahun). Pengobatan yang dipandu dengan sputum, jika tersedia, meningkatkan keberhasilan terapi. Pilihan
lain: Beberapa
pasien
mungkin
mendapat
manfaat
dari
pemberian
kortikosteroid oral dosis rendah namun efek samping sistemik jangka panjang umum terjadi. MENINJAU RESPON (REVIEWING RESPONSE ) DAN MENYESUAIKAN PENATALAKSANAAN (ADJUSTI NG TRE ATME NT ) Seberapa sering pasien penderita asma ditinjau ulang?
Pasien sebaiknya ditinjau 1-3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan setelah itu, kecuali pada pasien dengan kehamilan mereka harus ditinjau ulang setiap 4-6 minggu. Setelah sebuah eksaserbasi, satu kunjungan tinjauan dalam waktu 1 minggu harus dijadwalkan. Frekuensi peninjauan bergantung pada tingkat kontrol awal pasien, respons mereka terhadap pengobatan sebelumnya, dan kemampuan dan kemauan mereka untuk terlibat dalam penatalaksanaan diri dengan rencana tindakannya. Menaikkan ( stepping up) penatalaksanaan asma
Asma adalah kondisi yang bervariasi, dan penyesuaian periode penatalaksanaan pengontrol/controller oleh dokter dan / atau pasien mungkin diperlukan.
Langkah lanjutan/ sustained step-up (setidaknya selama 2-3 bulan): jika gejala dan / atau eksaserbasi tetap ada selama 2-3 bulan penatalaksanaan pengontrol, tentukan masalah umum berikut ini sebelum mempertimbangkan peningkatan
o
Teknik inhaler yang salah
o
Ketidakpatuhan
o
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, mis. merokok
o
Apakah gejala terjadi karena kondisi komorbid, mis. alergi rhinitis
Langkah-langkah jangka pendek/ short-term step-up (selama 1-2 minggu) oleh dokter atau dengan pasien dengan rencana tindakan asma tertulis (hal 22), mis. selama infeksi virus atau paparan allergen
Penyesuaian sehari-hari oleh pasien untuk pasien yang diberi dosis rendah beclometason
/
formoterol
atau
budesonide
/
formoterol
sebagai
terapi
pemeliharaan/maintenance dan pereda/reliever . Menurunkan/ stepping-down penatalaksanaan saat asma terkontrol dengan baik
17
Pertimbangkan untuk menurunkan dosis setelah kontrol asma yang baik telah dicapai dan terjaga selama 3 bulan, untuk menemukan pengobatan terendah yang mengendalikan gejala dan eksaserbasi, dan meminimalkan efek s amping.
Pilih waktu yang tepat untuk step-down (tidak ada infeksi pernafasan, pasien tidak bepergian, tidak hamil)
Dokumentasikan status awal (kontrol gejala dan fungsi paru-paru), berikan rencana tindakan asma tertulis, memantau secara ketat, dan merencanakan kunjungan followup
Step-down melalui formulasi yang tersedia untuk mengurangi dosis ICS sebesar 2550% pada interval 2-3 bulan (lihat Kotak 3-9 dalam laporan lengkap GINA 2017 untuk rincian tentang cara menurunkan penatalaksanaan pengontrol yang berbeda)
Jangan menghentikan ICS sepenuhnya pada orang dewasa atau remaja dengan diagnosis asma kecuali jika diperlukan sementara untuk memastikan diagnosis asma. Pastikan janji untuk pertemuan follow-up sudah diatur.
KETERAMPILAN DAN KETAATAN INHALER Berikan pelatihan ketrampilan untuk penggunaan alat penghirup/ inhaler dengan efektif
Sebagian besar pasien (sampai 80%) tidak dapat menggunakan inhaler mereka dengan benar. Ini menyebabkan kontrol gejala dan eksaserbasi yang buruk. Untuk memastikan penggunaan inhaler yang efektif:
Choose Pilih perangkat yang paling sesuai untuk pasien sebelum meresepkan: pertimbangkan pengobatan, masalah fisik mis. radang sendi, keterampilan pasien, dan biaya; untuk ICS dengan pressurized metered dose inhaler , resepkan sebuah spacer .
Check Periksa teknik inhaler di setiap kesempatan. Mintalah pasien menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhaler . Periksa teknik mereka terhadap daftar periksa khusus perangkat.
Correct Koreksi menggunakan demonstrasi fisik, perhatikan langkah-langkah yang salah. Periksa tekniknya lagi, sampai 2-3 kali jika perlu.
18
Confirm Konfirmasikan bahwa Anda memiliki daftar periksa untuk masing-masing inhaler yang Anda resepkan, dan dapat menunjukkan teknik yang benar pada mereka.
Informasi tentang perangkat dan teknik inhaler untuk penggunaannya dapat ditemukan di situs web GINA (www.ginasthma.org) dan situs web ADMIT (www.admitinhalers.org). Periksa dan perbaiki kepatuhan terhadap obat asma
Sekitar 50% orang dewasa dan anak-anak tidak memakai obat pengontrol sebagaimana yang ditentukan. Kepatuhan yang buruk berkontribusi pada kontrol gejala dan eksaserbasi yang buruk. Ini mungkin tidak disengaja/ unintentional (misalnya kelupaan, biaya, kesalahpahaman) dan / atau tanpa kesengajaan/non-intentional (misalnya tidak memahami kebutuhan akan penatalaksanaan, takut akan efek samping, masalah budaya, biaya). Mengidentifikasi pasien dengan masalah kepatuhan:
Ajukan pertanyaan empati, mis. "Kebanyakan pasien tidak memakai inhaler mereka persis sebagaimana yang diresepkan. Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda telah memakainya? 0 hari seminggu, atau 1, atau 2 hari [dll]? ", Atau "Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di pagi atau malam hari? "
Periksa penggunaan obat-obatan, dari tanggal resep, tangga / dosis inhaler , pemberian catatan
Tanyakan tentang sikap dan keyakinan tentang asma dan obat-obatan
Hanya sedikit intervensi kepatuhan yang telah dipelajari secara seksama pada asma dan telah meningkatkan kepatuhan dalam studi di dunia nyata.
Memberi tahu perihal pengambilan keputusan untuk pilihan pengobatan dan dosis
Pengingat inhaler untuk dosis yang terlewatkan
Edukasi asma komprehensif dengan kunjungan rumah oleh perawat asma
Dokter meninjau umpan balik pasien catatan rekam medis mereka
Program pengenalan suara otomatis dengan pesan telepon yang dipicu saat isi ulang jatuh tempo atau terlambat
MENGOBATI FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI
19
Risiko eksaserbasi dapat diminimalisir dengan mengoptimalkan obat asma, dan dengan mengidentifikasi dan mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Beberapa contoh pengubah risiko dengan bukti kualitas tinggi yang konsisten adalah:
Manajemen diri terpimpin/ guided self-management : pemantauan sendiri gejala dan
/ atau PEF, rencana tindakan asma tertulis (hal22), dan ulasan medis regular
Penggunaan rejimen yang meminimalkan eksaserbasi: resepkan pengontrol yang
mengandung ICS. Untuk pasien dengan 1 atau lebih eksaserbasi pada tahun lalu, pertimbangkan rejimen penatalaksanaan dan pereda dengan ICS / formoterol dosis rendah
Menghindari paparan asap rokok
Mengkonfirmasi alergi makanan : penghindaran dari makanan yang sesuai;
memastikan ketersediaan epinefrin suntik untuk anafilaksis
Untuk penderita asma berat : rujuk ke pusat spesialis, jika tersedia, untuk
pertimbangan pengobatan tambahan dan / atau pengobatan dengan dituntun oleh sputum.
STRATEGI DAN INTERVENSI NON-FARMAKOLOGI
Selain obat-obatan, terapi dan strategi lain dapat dipertimbangkan bila relevan, untuk membantu dalam pengendalian gejala dan pengurangan risiko. Beberapa contoh dengan bukti kualitas tinggi yang konsisten adalah:
Saran penghentian merokok : pada setiap kunjungan, dukung dengan kuat perokok
untuk berhenti merokok. Sediakan akses dan sumber daya untuk konseling. Anjurkan orang tua dan penjaga untuk menghindari merokok di kamar / mobil yang digunakan oleh anak-anak penderita asma
Aktivitas fisik : dorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur
karena manfaat kesehatannya secara umum. Berikan nasehat tentang penanganan bronkokonstriksi akibat aktivitas fisik.
Asma akibat kerja/okupasional: mintalah semua pasien asma onset awali tentang
riwayat pekerjaan mereka. Identifikasi dan hilangkan sensitisator okupasional sesegera mungkin. Rujuk pasien untuk saran ahli, jika tersedia.
NSAID termasuk aspirin : selalu tanyakan tentang asma sebelum meresepkan.
20
Meskipun alergen dapat menyebabkan gejala asma pada pasien yang tersensitisasi, penghindaran alergen tidak disarankan sebagai strategi umum untuk asma. Strategi ini seringkali rumit dan mahal, dan tidak ada metode yang divalidasi untuk mengidentifikasi orang-orang yang cenderung mendapatkan keuntungan. Beberapa pemicu umum gejala asma (misalnya olahraga, tertawa) tidak boleh dihindari, dan yang lainnya (misalnya infeksi virus pernafasan, stres) sulit dihindari dan harus ditangani saat terjadi.
PENATALAKSANAAN PADA POPULASI ATAU KONTEKS KHUSUS Kehamilan: Kontrol asma sering berubah selama kehamilan. Bagi bayi dan ibu,
keuntungan mengobati asthma secara aktif jauh lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengontrol dan pereda biasa. Down-titration memiliki prioritas rendah pada kehamilan. Eksaserbasi harus ditangani secara agresif. Rhinitis dan sinusitis sering terjadi bersamaan dengan asma. Rinosinusitis kronis
terkait dengan asma yang lebih parah. Pengobatan rhinitis alergi atau rinosinusitis kronis mengurangi gejala hidung namun tidak memperbaiki kontrol asma. Obesitas:
untuk
menghindari
over -atau
under-treatment ,
penting
untuk
mendokumentasikan diagnosis asma pada orang obese. Asma lebih sulit dikendalikan pada
obesitas.
Pengurangan
berat
badan
harus
disertakan
dalam
rencana
penatalaksanaan untuk pasien obesitas dengan asma; bahkan penurunan berat badan 510% bisa memperbaiki kontrol asma. Orang tua: komorbiditas dan pengobatannya harus dipertimbangkan dan mungkin
menyulitkan manajemen asma. Faktor-faktor seperti arthritis, penglihatan, aliran inspirasi, dan kompleksitas regimen pengobatan harus dipertimbangkan saat memilih obat dan alat inhaler . Gastroesophageal reflux (GERD) umumnya terlihat pada asma. Refluks simtomatik
harus diobati untuk manfaat kesehatan umumnya, namun tidak ada manfaat dari mengobati refluks asimtomatik pada asma. Kecemasan dan depresi : ini sering terlihat pada penderita asma, dan terkait dengan
gejala dan kualitas hidup yang lebih buruk. Pasien harus dibantu untuk membedakan antara gejala kecemasan dan asma.
21
Aspiri n-exacerbated respir atory disease (AERD): riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya sangat sugestif. Pasien sering menderita asma parah dan poliposis hidung. Konfirmasi diagnosis AERD memerlukan tantangan di pusat khusus dengan fasilitas resusitasi kardiopulmoner, namun penghindaran NSAID mungkin direkomendasikan berdasarkan riwayat yang jelas. ICS adalah pengobatan utama, namun OCS mungkin diperlukan; LTRA mungkin juga berguna. Desensitisasi di bawah penatalaksanaan spesialis terkadang efektif. Alergi makanan dan anafilaksis : alergi makanan jarang menjadi pemicu gejala asma.
Ini harus dinilai dengan tes khusus. Alergi makanan yang dikonfirmasi merupakan faktor risiko kematian terkait asma. Kontrol asma yang baik sangat penting; Pasien juga harus memiliki rencana anafilaksis dan dilatih dalam strategi penghindaran yang tepat dan penggunaan epinefrin suntik. Pembedahan: bila memungkinkan, pengendalian asma yang baik harus dilakukan
sebelum operasi. Pastikan bahwa terapi pengendali dipertahankan sepanjang periode perioperatif. Pasien dengan ICS dosis tinggi jangka panjang, atau menggunakan OCS lebih dari 2 minggu dalam 6 bulan terakhir, harus menerima hidrokortison intra-operatif untuk mengurangi risiko krisis adrenal.
FLARE-UP ASMA (EKSASERBASI) Flare-up atau eksaserbasi adalah memburuknya gejala dan fungsi paru secara akut dan sub-akut dibanding status pasien biasanya; terkadang ini mungkin merupakan presentasi awal asma. Untuk diskusi dengan pasien, kata ' flare-up' lebih diutamakan. 'Episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' sering digunakan, namun memiliki arti bervariasi, terutama untuk pasien. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi harus dianggap sebagai suatu yang kontinum, mulai dari manajemen diri oleh pasien dengan rencana tindakan asma tertulis, hingga penanganan gejala yang lebih parah pada penatalaksanaan primer, bagian gawat darurat dan di rumah sakit. Mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kematian terkait asma
Pasien ini harus diidentifikasi, dan ditandai untuk pemeriksaan yang lebih sering.
Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi
22
Rawat inap atau penatalaksanaan darurat untuk asma dalam 12 bulan terakhir
Saat ini tidak menggunakan ICS, atau kurang kepatuhan terhadap ICS
Saat ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan OCS (ini menunjukkan tingkat keparahannya dari kejadian terkini)
Terlalu banyak menggunakan SABA, terutama lebih dari 1 tabung / bulan
Kurangnya rencana tindakan asma tertulis
Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial
Alergi makanan yang terkonfirmasi pada penderita asma
RENCANA TINDAKAN ASMA TERTULIS
Semua pasien harus diberi rencana tindakan asma tertulis yang sesuai untuk tingkat kontrol asma dan literasi kesehatan, sehingga mereka tahu bagaimana mengenalikan dan merespons asma yang memburuk. Kotak 9. Manajemen diri dengan rencana tindakan tertulis. Edukasi manajemen diri asma yang efektif memerlukan: Pemantauan sendiri gejala dan/atau fungsi paru Rencana tindakan asma tertulis Kunjungan medis teratur
Semua pasien Tingkatkan pereda/reliever Peningkatan dini pengontrol/controller Tinjau respons Dini atau ringan
Jika PEF atau FEV1 <60%, atau tidak membaik setelah 48 jam Lanjutkan reliever Lanjutkan controller Tambahkan prednisolone 40-50 mg/hari Hubungi dokter Lanjut atau berat
Rencana tindakan asma tertulis harus mencakup:
Obat asma pasien yang biasanya
Kapan dan bagaimana cara meningkatkan pengobatan, dan memulai OCS
Bagaimana cara mengakses penatalaksanaan medis jika gejala gagal merespons Rencana tindakan dapat didasarkan pada gejala dan / atau (pada orang dewasa) PEF.
Pasien yang memburuk dengan cepat harus disarankan untuk pergi ke fasilitas penatalaksanaan akut atau segera menemui dokter mereka.
23
Perubahan obat untuk rencana tindakan asma tertulis (lihat Kotak GINA 4-2)
Meningkatkan frekuensi r eliever i nhalasi (SABA, atau ICS dosis rendah / formoterol jika menggunakan rejimen maintenance dan reliever ); tambahkan spacer untuk pMDI. Meningkatkan kontroler : tingkatkan komponen ICS yang cepat hingga maksimal.
Setara 2000mcg BDP. Pilihan tergantung pada pengobatan pengontrol biasa, sebagai berikut:
ICS: Setidaknya dosis ganda, pertimbangkan untuk meningkatkan ke dosis tinggi. Maintenance ICS / formoterol: dosis maintenance quadruple ICS / formoterol (untuk dosis formoterol maksimum 72 mcg / hari).
Maintenance ICS / salmeterol: Step-up setidaknya sampai formulasi dosis yang lebih tinggi; pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS yang terpisah untuk mencapai dosis ICS tinggi.
Maintenance dan reliever ICS / formoterol: Lanjutkan dosis maintenance; tingkatkan sesuai kebutuhan ICS / formoterol (formoterol maksimum 72 mcg / hari).
Kortikosteroid oral (sebaiknya dosis pagi):
Dewasa - prednisolon 1mg / kg / hari sampai 50mg, biasanya selama 5-7 hari.
Untuk anak-anak, 1-2 mg / kg / hari sampai 40mg, biasanya selama 3-5 hari.
Tapering tidak diperlukan jika pengobatan telah diberikan kurang dari 2 minggu.
MENANGANI EKSASERBASI PADA PENATALAKSANAAN PRIMER ATAU AKUT Assess Kaji tingkat keparahan eksaserbasi saat memulai SABA dan oksigen. Kaji
dispnoe (misalnya pasien dapat berbicara kalimat, atau hanya kata-kata), laju pernafasan, denyut nadi, saturasi oksigen dan fungsi paru (misalnya PEF). Periksa anafilaksis. Pertimbangkan penyebab alternatif sesak napas akut (misalnya gagal jantung,
disfungsi saluran napas bagian atas, inhalasi benda asing atau emboli paru). Atur transfer segera ke fasilitas penatalaksanaan akut jika ada tanda-tanda eksaserbasi
parah, atau penatalaksanaan intensif jika pasien terlihat mengantuk, bingung, atau memiliki silent chest . Untuk pasien ini, segera berikan SABA inhalasi, ipratropium bromide inhalasi, oksigen dan kortikosteroid sistemik.
24
Mulai pengobatan dengan dosis berulang SABA (biasanya dengan pMDI dan spacer ),
kortikosteroid oral dini, dan oksigen aliran terkontrol jika tersedia. Periksa respon gejala dan saturasi dengan sering, dan ukur fungsi paru setelah 1 jam. Titrasi oksigen untuk mempertahankan saturasi 93-95% pada orang dewasa dan remaja (94-98% pada anak 612 tahun). Untuk eksaserbasi parah , tambahkan ipratropium bromida, dan pertimbangkan untuk
memberi SABA dengan nebulizer . Di fasilitas penatalaksanaan akut, magnesium sulfat intravena dapat dipertimbangkan jika pasien tidak berrespon terhadap pengobatan awal yang intensif. Jangan secara rutin melakukan rontgen dada atau gas darah, atau meresepkan antibiotik, untuk eksaserbasi asma.
MENINJAU RESPON Pantau pasien secara ketat dan sering selama penatalaksanaan, dan titrasikan
pengobatan sesuai respons. Transfer pasien ke tingkat yang lebih tinggi jika memburuk atau gagal merespons. Tentukan kebutuhan rawat inap berdasarkan status klinis, gejala dan fungsi paru-
paru, respons terhadap pengobatan, riwayat eksaserbasi terakhir dan di masa lalu, dan kemampuan untuk manajemen di rumah. Sebelum keluar RS, atur penatalaksanaan yang sedang berlangsung . Bagi sebagian
besar pasien, resepkan terapi pengontrol reguler (atau tingkatkan dosis saat ini) untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Lanjutkan dosis
controller yang
ditingkatkan selama 2-4 minggu, dan kurangi reliever sesuai kebutuhan. Periksa teknik dan ketaatan inhaler . Berikan rencana tindakan asma sementara. Atur follow-up dini setelah adanya eksaserbasi, dalam 2-7 hari.
Pertimbangkan rujukan untuk saran khusus untuk pasien rawat inap asma, atau presentasi gawat darurat berulang kali.
FOLLOW -UP SETELAH EKSASERBASI Eksaserbasi sering merupakan kegagalan dalam penatalaksanaan asma kronis, dan memberi kesempatan untuk meninjau manajemen asma pasien. Semua pasien
25
harus ditindaklanjuti secara teratur oleh petugas kesehatan sampai gejala dan fungsi paru kembali normal.
Ambil kesempatan untuk meninjau:
Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi, mis. Merokok
Memahami tujuan pengobatan, dan keterampilan teknik inhaler
Mengkaji dan merevisi rencana tindakan asma tertulis
Diskusikan penggunaan obat-obatan, karena kepatuhan terhadap ICS dan OCS bisa turun sampai 50% dalam waktu seminggu setelah keluar RS. Program pasca-keluar RS yang komprehensif yang mencakup manajemen controller yang optimal, teknik inhaler , pemantauan diri, rencana tindakan asma tertulis dan peninjauan reguler adalah sangat efektif biaya dan dikaitkan dengan peningkatan signifikan pada luaran asma. Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat inap untuk asma, atau yang datang kembali untuk perawatan asma a kut.
GLOSARIUM KELAS MEDIKASI ASMA
Untuk detail lebih jelas, lihat laporan lengkap GINA 2017 dan Tambahan (www.ginasthma.org) dan informasi produk dari perusahaan. Medikasi
Mekanisme penggunaan
kerja
dan
MEDIKASI CONTROLLER Obat antiinflamasi yang paling Kortikosteroid inhalasi (ICS) (pMDI efektif untuk asma persisten. ICS atau DPI) mis. mengurangi gejala, meningkatkan Beclometason, fungsi paru-paru, meningkatkan budesonida, kualitas hidup, dan mengurangi ciclesonide, flutikason risiko eksaserbasi dan rawat inap propionat, flutikason atau kematian terkait asma. ICS furoat, mometasone, berbeda dalam potensi dan triamcinolon ketersediaannya, namun sebagian besar manfaatnya terlihat pada dosis rendah (lihat Kotak 8 (hal 14) untuk dosis rendah, medium dan dosis tinggi dari ICS yang berbeda).
26
Efek samping
Sebagian besar pasien yang menggunakan ICS tidak mengalami efek samping. Efek samping lokal meliputi kandidiasis orofaringeal dan disfonia. Penggunaan spacer dengan pMDI, dan bilas dengan air dan menyembur keluar setelah menghirup, mengurangi efek samping lokal. Dosis tinggi meningkatkan risiko efek samping
Kombinasi ICS dan bronkodilator agonis beta2 kerja panjang (ICS / LABA) (pMDI atau DPI) mis. Beclometason/formote rol, budesonida/formoterol , flutikason furoat/vilanterol,flutik ason propionat/formoterol, flutikason propionat/salmeterol, dan mometason / formoterol. Modifikator Leukotrien (tablet) mis. montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton
Menargetkan satu bagian jalur inflamasi pada asma. Digunakan sebagai pilihan terapi pengontrol, terutama pada anak-anak. Digunakan sendiri: kurang efektif dibanding ICS dosis rendah; ditambahkan ke ICS: kurang efektif dibanding ICS / LABA. Perannya sangat terbatas dalam pengobatan asma jangka panjang. Efek antiinflamasi lemah, kurang efektif dibanding ICS dosis rendah. Perlu maintenance inhaler yang teliti. Pilihan tambahan pada Langkah 4 atau 5 pada mist inhaler untuk pasien ≥12 tahun dengan riway at eksaserbasi meskipun dengan pengobatan ICS ± LABA
Beberapa efek samping pada penelitian terkontrol plasebo kecuali tes fungsi hati yang meningkat dengan zileuton dan zafirlukast.
(SC Pilihan tambahan untuk pasien ≥6 tahun dengan asma alergi berat yang tidak terkontrol pada penatalaksanaan Langkah 4 (ICS / LABA dosis tinggi). (SC Pilihan tambahan untuk pasien
Reaksi di tempat injeksi sering terjadi tapi ringan. Anafilaksis jarang terjadi.
Chromones (pMDIs mis. atau DPI) sodium cromoglycate dan nedocromil sodium Antikolinergik longacting (tiotropium)
Anti-IgE omalizumab)
Anti-IL5 mepolizumab, reslizumab IV)
Kortikosteroid
Ketika dosis medium ICS saja gagal mencapai kontrol asma yang baik, penambahan LABA terhadap ICS memperbaiki gejala, fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi pada lebih banyak pasien, lebih cepat daripada menggandakan dosis ICS. Dua regimen tersedia: maintenance ICS / LABA dengan SABA sebagai reliever , dan kombinasi dosis rendah beclometason atau budesonida dengan formoterol untuk maintenance dan reliever .
sistemik. Komponen LABA dapat dikaitkan dengan takikardia, sakit kepala atau kram. Rekomendasi saat ini adalah bahwa LABA dan ICS aman untuk asma bila digunakan dalam kombinasi. LABA tidak boleh digunakan tanpa ICS pada asma karena peningkatan risiko luaran buruk yang serius.
Efek samping jarang terjadi tapi meliputi batuk saat inhalasi dan nyeri faring.
Efek sampingnya jarang terjadi tapi meliputi mulut kering.
Nyeri kepala, dan berusia ≥12 tahun dengan asma reaksi di tempat injeksi eosinofilik berat yang tidak sering terjadi tapi terkontrol pada penatalaksanaan ringan. Langkah 4 (dosis tinggi ICS / LABA) Pengobatan jangka pendek Penggunaan jangka
27
sistemik (tablet, suspensi atau injeksi intramuskular (IM) atau intravena (IV)) mis. prednison, prednisolon, metilprednisolon, hidrokortison
(biasanya 5-7 hari pada orang dewasa) penting dalam pengobatan eksaserbasi akut berat, dengan efek utama yang terlihat setelah 4-6 jam. Terapi oral kortikosteroid (OCS) lebih disukai dan sama efektifnya dengan terapi IM atau IV dalam mencegah relaps. Tapering diperlukan jika pengobatan diberikan lebih dari 2 minggu. Pengobatan jangka panjang dengan OCS mungkin diperlukan untuk beberapa pasien dengan asma berat, namun efek sampingnya harus dipertimbangkan.
MEDIKASI R E L I E V E R SABA inhalasi adalah obat pilihan Bronkodilator bronkodilator beta2- untuk menghilangkan gejala asma agonis kerja singkat dan bronkokonstriksi dengan cepat (SABA) (pMDI, DPI, termasuk pada eksaserbasi akut, dan jarang, larutan dan untuk pra-pengobatan untuk nebulisasi atau bronkokonstriksi akibat olahraga. injeksi) mis. SABA harus digunakan hanya salbutamol (albuterol), sesuai kebutuhan dengan dosis dan terbutalin. frekuensi terendah yang dibutuhkan.
ICS dosis rendah/formoterol (beclometason/formot erol atau budesonida/ formoterol)
Antikolinergik kerja singkat (pMDI atau DPI) mis. ipratropium bromida, oksitropium bromida
pendek: beberapa efek samping misalnya gangguan tidur, refluks, peningkatan nafsu makan, hiperglikemia, perubahan mood. Penggunaan jangka panjang: terbatas oleh risiko efek samping sistemik yang signifikan mis. katarak, glaukoma, osteoporosis, supresi adrenal. Pasien harus dinilai berisiko osteoporosis dan diobati dengan tepat.
Tremor dan takikardia biasanya dilaporkan dengan penggunaan SABA awal, namun toleransi terhadap efek ini biasanya berkembang dengan cepat. Penggunaan berlebih, atau respons yang buruk mengindikasikan kontrol asma yang buruk. Ini adalah medikasi reliever untuk Sama dengan ICS / pasien yang diresepkan pengobatan LABA diatas maintenance dan reliever . Ini mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan menggunakan pm SABA, dengan kontrol gejala serupa. Penggunaan jangka panjang: Mulut kering atau rasa ipratropium adalah reliever yang pahit. kurang efektif dibanding SABA. Penggunaan jangka pendek pada asma akut: ipratropium inhalasi ditambahkan ke SABA mengurangi risiko rawat inap rumah sakit
Singkatan yang digunakan dalam panduan saku ini
28
BDP Beclometasone dipropionate BUD Budesonide DPI Dry powder inhaler /inhaler bubuk kering FEV1 Force expiration volume/ Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik FVC Force vital capacity/ Kapasitas vital paksa HDM House dust mite/ tungau debu rumah ICS Inhaled corticosteroid/ Kortikosteroid inhalasi IV Intravena LABA Long-acting beta2-agonis LAMA Long-acting muscarinic antagonist n.a. Tak dapat diterapkan O2 Oksigen OCS Oral kortikosteroid PEF Peak expiratory flow pMDI Pressurized metered dose inhaler /Inhaler dosis terukur bertekanan SABA Short-acting beta2-agonists SC Subkutan SLIT Sublingual imunoterapi
29
