CHECKLIST KONTRAINDIKASI KONTRAINDIKASI FIBRINOLITIK
Kontraindikasi Absolut No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kontraindikasi
Ya
Tidak
Perdarahan intrakranial kapanpun a. Apakah pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak sebelah, bicara pelo, mulut mencong mendadak dengan atau tanpa disertai atau penurunan kesadaran mendadak atau nyeri kepala hebat atau muntah menyemprot? b. Apakah pasien pernah dikatakan dikatakan oleh dokter mengalami pecah pembuluh darah di otak? Stroke iskemik kurang dari 3 bulan, lebih dari 3 jam a. Apakah pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak sebelah, bicara pelo, mulut mencong dalam waktu lebih dari 3 jam dan kurang dari 3 bulan? b. Apakah keluhan tersebut terjadi lebih dari 1 hari? Tumor intrakranial a. Apakah pasien memiliki riwayat nyeri kepala kronis yang nyerinya nyerinya semakin bertambah sehingga harus mengkonsumsi obat nyeri kepala? b. Apakah pasien pernah dilakukan dilakukan CT-scan kepala dan dikatakan menderita tumor di otak? Adanya kelainan struktur vaskular serebral (AVM) a. Apakah pasien memiliki riwayat nyeri kepala kronis di satu titik sehingga harus mengkonsumsi obat nyeri kepala sehari-hari? b. Apakah pasien pernah dilakukan dilakukan CT-scan kepala dan dikatakan menderita kelainan pembuluh darah di otak? Kecurigaan diseksi aorta a. Apakah pasien pernah mengeluhkan rasa nyeri nyeri mendadak seperti tersayat atau dirobek-robek di daerah punggung? Perdarahan internal aktif atau gangguan sistem pembekuan darah a. Apakah pasien saat ini mengalami BAB hitam, muntah darah, muntah berwarna kehitaman, buang air kecil berdarah? b. Apakah pasien pasien sering sering mengalami mengalami memar memar dengan sebab yang tidak jelas? c. Apakah pasien memiliki riwayat apabila terluka, sulit untuk berhenti? d. Apakah pasien sedang mengkonsumsi suplemen zat besi? e. Apakah pasien pasien pernah pernah dikatakan dikatakan oleh dokter menderita kelainan pembekuan darah? Cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3 bulan terakhir a. Apakah pasien pernah mengalami benturan di daerah kepala atau wajah akibat dari kecelakaan yang mengakibatkan memar, benjol atau retak di tulang tengkorak dalam waktu 3 bulan terakhir?
1
Kontraindikasi Relatif No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
10.
Kontraindikasi
Ya
Tidak
Tekanan darah tidak terkontrol a. Apakah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak turun meski sudah mengkonsumsi obat-obatan antihipertensi Tekanan darah sistolik lebih dari 180 mmHg, tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg a.
Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan, demensia a. Apakah pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak sebelah, bicara pelo, mulut mencong dalam waktu kurang dari 3 bulan? b. Apakah keluhan tersebut terjadi lebih dari 1 hari? c. Apakah pasien memiliki riwayat pikun dan mudah lupa? Trauma atau RJP lama (> 10 menit) atau operasi besar kurang dari 3 bulan a. Apakah pasien pernah mengalami henti jantung dan dipompa jantung selama lebih dari 10 menit dalam 3 bulan terakhir b. Apakah pasien pernah dioperasi besar dalam 3 bulan terakhir? Perdarahan internal dalam 2-4 minggu a. Apakah pasien memiliki riwayat BAB hitam, muntah darah, muntah berwarna kehitaman, buang air kecil berdarah dalam 2-4 minggu terakhir? Penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan penekanan a. Apakah pasien pernah dilakukan pengambilan sample dengan cara penusukan di bagian tubuh seperti hati, rongga dada dan perut? Pernah mendapat streptokinase/anistreplase lima hari yang lalu atau lebih, atau riwayat alergi terhadap obat tersebut a. Apakah pasien pernah diberikan obat pengencer darah dosis tinggi di rumah sakit melalui infus dan dimonitor ketat bernama streptokinase/anistreplase dalam waktu lima hari yang lalu atau lebih? b. Apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap streptokinase/anistreplase Hamil a. Apakah pasien saat ini sedang hamil? Ulkus peptikum aktif a. Apakah pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati yang sudah dikonfirmasikan dengan endoskopi bahwa terdapat tukak di daerah lambung? Sedang menggunakan antikoagulan dengan INR tinggi a. Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan pengencer darah?
Padang,........................201.. Pemberi Informasi
Pemberi Persetujuan
(....................................)
(........................................)
Saksi
(....................................) 2
