FIBRINOLITIK Fibrinolisis merupakan strategi perfusi yang penting, terutama pada tempat-tempat tempat-tempat yang tidak dapat melakukan IKP pada pasien STEMI dalam waktu yang disarankan. Terapi fibrinolitik direkome direkomenda ndasikan sikan diberikan diberikan dalam dalam ! "am se"ak se"ak awitan awitan ge"ala ge"ala pada pada pasien-p pasien-pasie asien n tanpa tanpa indikasi kontra apabila IKP primer tidak bisa dilakukan ole# tim yang berpengalaman dalam !$ menit se"ak kontak medis pertama %Kelas-&'. pada pasien-pasien yang datang segera %(! "am se"ak awitan ge"ala' dengan infark yang besar dan resiko perdara#an renda#, fibrinolisis perlu dipertimbangkan bila waktu antara kontak medis pertama dengan inflasi balon lebi# dari )$ menit %Kelas IIa-b'. Fibrinolisis #arus dimulai pada ruang gawat darurat. &gen yang spesifik ter#adap fibrin %tenekteplase, %tenekteplase, alteplase, reteplase' lebi# disarankan dibandingkan agen-agen yang tidak spesifik ter#adap fibrin %streptokinase' %Kelas I-*'. &spirin oral atau intra+ena #arus diberikan %Kelas I-*'. lopidogrel diindikasikan diberikan sebagai tamba#an untuk aspirin %Kelas I-&'. &ntikoagulan &ntikoagulan direkomendasikan direkomendasikan pada pasien-pasien pasien-pasien STEMI yang diobati dengan fibrinolitik #ingga re+askularisasi %bila dilakukan' atau selama dirawat di ruma# sakit #ingga #ari %Kelas I-&'. &ntikoagulan yang digunakan dapat berupa . Enoksaparin Enoksaparin se/ara subkutan %lebi# disarankan disarankan dibanding dibandingkan kan #eparin #eparin tidak terfraksi' terfraksi' %Kelas %Kelas I-&' !. 0epari 0eparin n tidak tidak terfr terfrak aksi si dibe diberik rikan an se/ar se/ara a bolus bolus intra+ intra+en ena a sesua sesuaii berat berat bada badan n dan dan infus infuse e selama 1 #ari %Kelas I-' 1. Pada pasien-pa pasien-pasien sien yang diberikan diberikan streptokina streptokinase, se, fondaparin fondaparinuks uks intra+ena intra+ena se/ara bolus dilan"utkan dengan dosis subkutan !2 "am kemudian %Kelas II-a-*' Peminda#an pasien ke pusat pelayanan medis yang mampu melakukan IKP setela# fibrinol fibrinolisis isis diindika diindikasika sikan n pada pada semua semua pasien pasien %Kelas-I& %Kelas-I&'. '. IKP 3res/ue4 3res/ue4 diindika diindikasika sikan n segera segera fibrinlisis gagal, yaitu resolusi segmen ST kurang dari $5 setela# 6$ menit disertai tidak #ilangnya nyeri dada %Kelas I-&'. IKP emergen/y diindikasikan untuk kasus dengan iskemia rekuren rekuren atau bukti adanya adanya reoklusi reoklusi setela# setela# fibrinolisis fibrinolisis yang ber#yasi ber#yasill %Kelas %Kelas I-*'. I-*'. 0al ini ditun"ukkan ole# gambaran ele+asi segmen ST kembali. &ngiografi &ngiografi emergensi emergensi dengan tu"uan untuk melakukan re+askularisasi re+askularisasi diindikasikan diindikasikan untuk untuk gagal gagal "antung "antung 7 pasien pasien syok syok setela# setela# dilakukanny dilakukannya a fibrinoli fibrinolisis sis inisial inisial %Kelas %Kelas I-&'. I-&'. 8ika memungkinkan, angiografi dengan tu"uan untuk melakukan re+askularisasi %pada arteri yang
mengalami infark' diindikasikan setela# fibrinolisis #yang ber#asil %Kelas I-&. 9aktu optimal angiografi untuk pasien stabil setela# lisis yang ber#asil adala# 1-!2 "am. Tabel Rekomendasi terapi fibrinolitik :ekomendasi Terapi fibrinolitik sebaiknya diberikan dalam ! "am se"ak awitan ge"ala pada pasien tanpa indikasi kontra apabila IKP primer tidak dapat dilakukan ole# tim yang berpengalaman dalam !$ menit se"ak kontak medis pertama Fibrinolisis perlu dipertimbangkan untuk pasien yang datang awal %(! "am se"ak awitan ge"ala' dengan infark luas dan risiko perdara#an renda# apabila waktu dari kontak medis pertama #ingga balloon inflation <)$ menit *ila memungkinkan, fibrinolisis sebaiknya dimulai di ruma# Sakit &gen spesifik fibrin %tenekteplase, alteplase, reteplase lebi# disarankan dibanding dengan agen yang tidak spesifik ter#adap fibrin &spirin oral #arus diberikan lopidogrel disarankan untuk diberikan bersama dengan aspirin &ntikoagulasi disarankan untuk pasien STEMI yang diberikan agen fibrinolitik #ingga re+askularisasi %bila dilakukan' atau selama pasien dirawat di ruma# sakit #ingga #ari ke =. Pil#an antikoagulan Enoksaparin i.+. diikuti s./. 0eparin tidak terfraksi, diberikan se/ara bolus intra+ena sesuai berat badan dan infus Pada pasien yang diberikan streptokinase, berikan fondaparinuks bolus i.+. diikuti dengan dosis s./. !2 "am kemudian Setela# diberikan fibrinolisis, semua pasien perlu diru"uk ke ruma# sakit yang dapat menyediakan IKP PI 3rescue4 diindikasikan segera bila fibrinolisis gagal %($5 perbaikan segmen ST setela# 6$ menit' PI emergensi diindikasikan apabila ter"adi iskemia rekuran atau bukti reoklusi setela# fibrinolisis yang ber#asil
Kelas
;e+el
I
&
IIa
*
IIa
&
I
*
I
*
I
&
I
&
I
&
I
IIa
*
I
&
I
&
I
*
Angiograf darurat dengan tujuan revaskularisasi diindikasikan untuk pasien gagal jantung/syok
I
&
&ngiografi dengan tu"uan untuk melakukan re+askularisasi %pada arteri yang mengalami infark' diindikasikan setela# fibrinolisis yang ber#asil
I
&
9aktu optimal angiografi untuk pasien stabil setela# lisis yang ber#asil adala# 1-!2 "am
IIa
&
Langkah-langkah pemberian fibrinolisis : . >ilai waktu dan resiko a. 9aktu se"ak awitan ge"ala %kurang dari ! "am atau lebi# dari ! "am dengan tanda dan ge"ala iskemik' b. :esiko fibrinolisis dan indikasi kontra fibrinolisis /. 9akktu yang dibutu#kan untuk peminda#an ke pusat kese#atan yang mampu melakukan IKP %(!$ menit' !. Tentukan pili#an yang lebi# baik antara fibrinolisis atau strategi in+asi+e untuk kasus tersebut. *ila pasien ( 1 "am se"ak serangan dan IKP dapat dilakukan tanpa penundaan, tidak ada preferensi untuk satu strategi tertentu •
Keadaan di mana fibrinolisis lebih baik:
a. Pasien datang kurang dari 1 "am setela# awitan ge"ala dan terdapat #alangan untuk strategi in+asif b. Strategi in+asif tidak dapat dilakukan at#-lab sedang7tidak dapat dipakai • •
Kesulitan mendapatkan akses +askular
•
Tidak dapat men/apai laboratorium7pusat kese#atan yang mampu melakukan IKP dalam waktu ( !$ menit
/. 0alangan untuk strategi in+asif Transportasi bermasala# 9aktu antara Door-to-balloon dan Door-to-needle lebi# dari 6$ menit 9aktu antar kontak medis dengan balonisasi atau door-to balloon lebi# dari • • •
•
)$ menit Keadaan dimana strategi in+asi+e lebi# baik a. Tersedianya /at#-lab dengan dukungan pembeda#an 9aktu antar kontak medis dengan dukungan balonisasi atau door-to-balloon •
kurang dari )$ menit 9antu antara ?oor-to-ballon dan ?oor-to-needle kurang dari "am b. :isiko tinggi STEMI Syok kardiogenik Kelas Killip @ 1 •
• •
/. Indikasi kontra untuk fibrinolisis termasuk peningkatan risiko perdara#an dan perdara#an intra/ranial d. ?iagnosis STEMI masi# ragu-ragu
Indikasi kontra terapi fibrinolitik
Indikasi Kontra &bsolut
Indikasi Kontra :elatif
Stroke #emoragik atau stroke yang penyebabnya belum diketa#ui, dengan awitan kapanpun
Transient Is/#aemi/ &tta/k %TI&' dalam 6 bulan terak#ir
Stroke iskemik 6 bulan terak#ir
Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem saraf sentral dan neoplasma
Ke#amilan atau dalam minggu postpartum
Trauma operasi7trauma kepala yang berat dalam 1 minggu terak#ir
Tempat tusukan yang tidak dapat dikompresi
Perdara#an saluran /erna dalam bul an terak#ir Penyakit perdara#an
:esusitasi traumatik
?iseksi aorta
0ipertensi refrakter %tekanan dara# sistol ik <=$ mm0g' Penyakit #ati lan"ut Infeksi endokarditis Alkus peptikum yang aktif
?osis awal
Koterapi antitrombin
Streptokinase %Sk'
, "uta A dalam $$ m; 0eparin i.+. ?eBtrose 5 atau larutan selama !2-2= salin $,)5 dalam waktu 1$- "am 6$ menit
<eplase %tP&'
*olus mg intra+ena 0eparin i.+. $,C mg7kg selama 1$ selama !2-2= menit, kemudian $, mg7kg "am selama 6$ menit ?osis total tidak lebi# dari $$ mg Regimen fibrinolitik untuk infark miokard akut
Indikasi kontra spesifik Sebelum Sk atau anistreplase
