KONSEP DASAR ANESTESIOLOGI DAN TINJAUAN KASUS ANESTESI KONSEP TEORI ANESTESI A. PENGERTIAN ANASTESI Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos,"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasri berbagai tindakan meliputi pemberian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan pasien di operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. B. SKALA RESIKO “ASA” “American Society of Anaesthesiologists” (ASA) menetapkan sistem penilaian yang membagi status fisik penderita ke dalam lima kelompok. Golongan Status Fisik Tidak ada gangguan organic, biokimia dan psikiatri, misalnya I penderita dengan hernia inguinalis tanpa kelainan lain, orang tua sehat dan bayi muda yang sehat. Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan disebabkan oleh penyakit yang akan dibedah, misalnya penderita dengan II obesitas, penderita bronchitis dan penderita DM ringan yang akan menjalani apendektomi Penyakit sistemik berat, misalnya penderita DM dengan komplikasi III pembuluh darah dan datang dengan appendicitis akut Penyakit gangguan sistemik berat yang membahayakan jiwa yang IV tidak selalu dapat diperbaiki dengan pembedahan, missal insufisiensi koroner atau MCI Keadaan terminal dengan kemungkinan hidup kecil, pembedahan V dilakukan sebagai pilihan terakhir, missal penderita syok berat karena perdarahan akibat kehamilan di luar uterus yang pecah. C. PEMBAGIAN ANASTESI 1. ANASTESI UMUM Adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias anastesi ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Cara pemberian anastesi umum:
a. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anastesi. b. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anastesi atau tindakan singkat. c. Anastesi Inhalasi Yaitu anastesi dengan menggunakan gas atau cairan anastesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (denganO 2 ) dankonsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. Stadium Anestesi Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu: a. Stadium I Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampaihilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini b. Stadium II Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. c. Stadium III Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium I I I dibagi menjadi 4 plana yaitu: 1) Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada, dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. (tonus otot mulaimenurun).
2) Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi. 3) Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus otot semakin menurun). 4) Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostalparalisis total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks sfmgter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempuma (tonus otot sangat menurun). d. Stadium IV Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan. Obat-obat anestesi umum a. Tiopenthal : 1) Bubuk berbau belerang, berwarna kuning, dalam ampul 500/1000 mg. Dilarutkan dengan aquades sampai konsentrasi 2,5%. Dosis 3-7 mg/kgBB. 2) Melindungi otak oleh karena kekurangan O2. 3) Sangat alkalis, nyeri hebat dan vasokonstriksi bila disuntikkan ke arteri yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitar. b. Propofol: 1) Dalam emulsi lemak berwarna putih susu, isotonic, dengan kepekatan 1%. Dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB, rumatan 412mg/kgBB/jam, sedasi perawatan intensif 0,2mg/kgBB. Pengenceran hanya dengan Dextrosa 5%.
2) Dosis dikurangi pada manula, dan tidak dianjurkan pada anak dibawah 3 thn dan ibu hamil. c. Ketamin: 1) Kurang disenangi karena sering takikardi, HT, hipersalivasi, nyeri kepala. Paska anestesi mual, muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Dosis bolus iv 1-2mg/kgBB, im 3-10mg/kgBB. 2) Dikemas dalam cairan bening kepekatan 5%, 10%, 1%. d. Opioid: 1) Diberikan dosis tinggi, tak menggangu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung. 2) Untuk induksi mg/kgBB/mnt.
dosis
20-50mg/kgBB,
rumatan
dosis
0,3-1
Untuk memberikan cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, di dalam pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti. Pada anak kecil dan bayi digunakan punggung kaki, depan mata kaki atau di kepala. Bayi bari lahir digunakan vena umbilikus. 2. ANASTESI LOKAL/REGIONAL Adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangmya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dengan tekhnik: a. Anastesi Permukaan Yaitu pengolesan atu penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa, seperti mata, hidung atau faring. b. Anastesi Infiltrasi Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka dan insisi. c. Anastesi Blok Penyuntikan analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal ini bervariasi dari blokade pada saraf tunggal, misal saraf oksipital dan pleksus brachialis, anastesi spinal, anastesi epidural, dan anestesi
kaudal. Padaanestesi spinal, anestesi lokal disuntikkan ke ruang suba rakhnoid. 1) Anastesi Spinal Anestesi spinal merupakan tipe blok konduksi saraf yang luas dengan memasukkan anestesi local dalam rung subarachnoid di tingkat lumbal (biasanya L4 dan L5). Cara ini menghasilkan anesthesia pada ekstermitas bawah, perenium dan abdomen bawah. Untuk prosedur fungsi lumbal, pasien dibaringkan miring dalam posisi lutut-dada. Teknik steril diterapkan saat melakukan fungsi lumbal dan medikasi disuntikkan melalui jarum. Segera setelah penyuntikan, pasien dibaringkan terlentang. Jika diinginkan tingkat blok yang secara relative tinggi, maka kepala dan bahu pasien diletakkan lebih rendah. Penyebab agens anastetik dan tingkat anesthesia bergantung pada jumlah cairan yang disuntikkan, posisi pasie setelah penyuntikan, dan berat jenis agens. Jika berat jenis agens lebih berat dari berat jenis cairan serebrospinal (CSS), agens akan bergerak keposisi dependen spasium subarachnoid, jika berat jenis agens anastetik lebih kecil dadri CSS, maka anasteti akan bergerak menjauh bagian dependen. Perbatasan ini dikendalikan oleh ahli anestesi. Secara umum, agens yang digunakan adalah prokain, tetrakain (Pontocaine), dan lidokain (Xylokain). Dalam beberapa menit, anestesia dan paralisis mempengaruhi jari-jari kaki dan perineum dan kemudian secara bertahap mempengaruhi tungkai dan abdomen. Jika anestetik mencapai toraks bagian atas dan medulla spinalis dalam konsentrasi yang tinggi, dapat terjadi paralisis respiratori temporer, parsial atau komplit. Paralisis oto-otot pernapasan diatasi dengan mempertahankan respirasi artificial sampai efek anestetik pada saraf respiratori menghilang. Mual, muntah dan nyeri dapat terjadi selama pembedahan ketika digunakan anestesia spinal. Sebagai aturan, reaksi ini terjadi akibat traksi pada berbagai struktur, terutama pada struktur di dalam rongga abdomen. Reaksi tersebut dapat dihindari dengan pemberian intarvena secara simultan larutan teopental lemah dan inhalasi oksida nitrat. Indikasi Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum. Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan
tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, serta a resistant surgeon. Persiapan Pasien Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.
Perlengkapan Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008. Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga harus disiapkan. Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (QuinckeBabcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal. Teknik Anestesi Spinal Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:
1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi. 2. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata lumbalis (interlumbal). 3. Lakukan tindakan punggung pasien.
asepsis
dan
antisepsis
kulit
daerah
4. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan subaraknoid. 5. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar. 6. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total. Pengkajian keperawatan yang dilakukan setelah anestesia spinal, selain memantau tekanan darah, perawat perlu mengobservasi pesien dengan cermat dan mencatat waktu saat perjalanan sensasi kaki dan jari kembali. Jika sensasi pada jari kaki telah kembali sepenuhnya, pasien dapat dipertimbangkan telah pulih dari efek anestetik spinal. 2) Blok Epidural Anestesia epidural dicapai dengan menyuntikkan anestetik local ke dalam kanalis spinalis dalam spasium sekeliling durameter. Anestesia epidural memblok fungsi sensori, motor dan otonomik yang mirip, tetapi tempat injeksinya yang membedakannya dari anestesi spinal. Dosis epidural lebih besar disbanding dosis yang diberikan selama anestesi spinal karena anestesi epidural tidak membuat
kontak langsung dengan medulla atau radiks saraf. Keuntungan dari anestesi epidural adalah tidak adanya sakit kepala yang kadang disebabkan oleh penyuntikan subarachnoid. Kerugiannya adalah memiliki tantangan teknik yang lebih besar dalam memasukkan anestetik ke dalam epidural dan bukan ke dalam spasium subarachnoid. Jika terjadi penyuntikan subarachnoid secarA tidak sengaja selama anestesi epidural dan anestetik menjalar ke arah kepala, akan terjadi anestesia spinal “tinggi”. Anestesia spinal tinggi dapat menyebabkan hipotensi berat dan depresi atau henti napas. Pengobatan untuk komplikasi ini adalah dukungan jalan napas, cairan intravena, dan penggunaan vasopresor. 3) Blok Pleksus Brakialis Blok pleksus brakialis menyebabkan anestesia pada lengan. 4) Anestesia Paravertebral Anestesia paravertebral menyebabkan anestesia pada saraf yang mempersarafi dada, dindind abdomen dan ekstremitas. 5) Blok Transakral (Kaudal) Blok transakral menyebabkan anestesia pada perineum dan kadang abdomen bawah. d. Anastesi Regional Intravena Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sistemik dengan torniquet pneumatik. D. OBAT PREMEDIKASI Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk: 1. Menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekhawatiran, memberikan ketenangan, membuat amnesia, memberikan analgesi). 2. Memudahkan/memperlancar induksi, rumatan, dan sadar dari anastesi. 3. Mengurangi jumlah obat-obatan anastesi. 4. Mengurangi timbulnya pascaanastesi.
hipersalivasi,
bradikardi, mual
dan
muntah
5. Mengurangi stres fisiologis (takikardi, napas cepat, dan lain-lain). 6. Mengurangi keasaman lambung. Obat-obat yang dapat diberikan tindakan anestesi adalah sebagai berikut:
sebagai
premedikasi
pada
1. Analgetik narkotik a. Morfin Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg BB) intramuskular diberikan untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi berjalan dengan tenang dan dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta kolik biliaris dan ureter. b. Petidin Dosis premedikasi dewasa 50-75 mg (1-1,5 mg/kg BB) intravena diberikan untuk menekan tekanan darah dan pernafasan serta merangsang otol polos. Dosis induksi 1-2 mg/kg BB intravena. 2.
Barbiturat
Penobarbital dan sekobarbital). Diberikan untuk menimbulkan sedasi. Dosis dewasa 100-200 mg, pada anak dan bayi 1 mg/kg BB secara oral atau intramuslcular. 3. Antikolinergik Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan dan bronkus selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular bekerja setelah 10-15 menit. 4. Obat penenang (tranquillizer) a. Diazepam Diazepam (valium) merupakan golongan benzodiazepin. Dosis premedikasi dewasa 10 mg intramuskular atau 5-10 mg oral (0,20,5 mg/kgBB) dengan dosis maksimal 15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2mg/kgBB) intravena. Dosis induksi 0,2-1 mg/kg BB intravena. b. Midazolam Mempunyai awal dan lama kerja lebih pendek dibandingkan dengan diazepam. E. OBAT PELUMPUH OTOT Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuskular sehinggamenimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya obat ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten dan obat penghambat
kompetitif atau nondepolarisasi. Pada anestesi umum, obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakhea, sertamemberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali. Perbedaan Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi dan Nondepolarisasi Depolarisasi Nondepolarisasi Ada vasikulasi otot Berpotensiasi antikolinesterase
Tidak ada vasikulasi otot dengan Berpontisiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter, halotan, enfluran dan isofluran Tidak menunjukkan kelumpuhan Menunjukkan kelumpuhan yangbertahap pada yangbertahap pada perangsangan perangsangan tunggalatau tunggal atautetanik tetanik Belum dapat diatasi dengan Dapat diantagonis obatspesifik antikolinesterase
oleh
Kelumpuhan berkurang denganpemberian obat pelumpuh ototnondepolarisasi dan asidosis 1. Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi Pavulon (pankuronium bromida). Dosis awal untuk relaksasi otot 0,008 mg/kgBB intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis intubasi trakhea 0,15 mg/kgBB intravena. Trakrium (atrakurium besilat). Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam darah, tidak tergantung pada fungsi hati dan ginjal. Dosis intubasi 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis relaksasi otot 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis rumatan 0,10,2 mg/kgBB intravena. Vekuronium (norkuron). Rokuronium. Dosis intubasi 0,3-0,6 mg/kgBB. Dosis rumalan 0,1-2 mg/kgBB. 2. Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi
Suksametonium (suksinil kolin). Mula kerja 1-2 menit dan lama kerja 35 menit. Dosis intubasi 1-1,5 mg/kgBB intravena. 3. Antagonis Pelumpuh Otot Nondepolarisasi Prostigmin (neostigmin metilsulfat). Prostigmin mempunyai efek nikotik, muskarinik, dan merupakan stimulan otot langsung. Dosis 0,5 mg bertahap sampai 5 mg, biasa diberikan bersama atropin dosis 1- 1,5mg. F. OBAT ANESTES1 INHALASI Zat
Untung
Rugi
N2 O
Analgesik kuat,Jarang digunakan tunggal, baunya manis, tidakharus disertai O2 minimal iritasi, tidak terbakar. 25%, anestetik lemah, memudahkan hipoksia difusi.
Halotan
Baunya enak. TidakVasodilator serebral, merangsang jalanmeningkatkan aliran darah nafas, anestesi kuat otak yang sulit dikendalikan, analgesik lemah. Kelebihan dosis akan menyebabkan depresi nafas, menurunnya tonus simpatis, hipotensi, bradikardi, vasodilator perifer, depresi vasomotor, depresi miokard. Kontraindikasi gangguan hepar. Paska pemberian menyebabkan menggigil.
Enfluran Induksi danPada EEG, menunjukkan pemulihan lebih cepatkondisi epileptik. Depresi dari halotan. Efeknafas, iritatif, depresi sirkulasi. relaksasi terhadap otot lebih baik Isofluran Menurunkan meta-bolisme terhadap O2 Desflura n
lajuMeninggikan aliran darak otak otakdan TIK. Sangat mudah menguap, potensi rendah. Simpatomimetik, depresi nafas, me-rangsang jalan
nafas atas. Sevoflur an
Bau tidak menyengat, tidak merangsang jalan nafas, kardiovaskular stabil
G. OBAT ANESTESI INTRAVENA 1. Natrium Tiopental (tiopental, pentotal) 2. Ketamin 3. Droperidol 4. Diprivan H. OBAT ANESTESI REGIONAL/LOKAL Obat anestesi regional/lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal ideal adalah yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan secara permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat, masa kerja cukup lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan, dan efeknya reversibel. Obat anestesianya yaitu lidokain dan bupivikain. I. POSISI PASIEN DI MEJA OPERASI Posisi pasien di meja operasi bergantung pada prosedur operasi yang akan dilakukan juga pada kondisi fisik pasien. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut : 1. Pasien harus dalam posisi senyaman mungkin, apakah ia tetidur atau sadar. 2. Area operatif harus terpajan secara adekuat. 3. Pasokan vascular tidak boleh terbendung akibat posisi yang salah. 4. Pernapasan pasien harus bebas dar gangguan tekanan lengan pada dada atau konstriksi pada leher dan dada yang disebabkan oleh gaun. 5. Saraf harus dilindungi dari tekanan yang tidak perlu. Pengaturan posisi lengan, tangan, tungkai, atau kaki yang tidak tepat dapat mengakibatkan cedera serius atau paralisis. Bidang bahu harus tersangga dengan baik untuk mencegah cedera saraf yang tidak dapat diperbaiki, terutama jika posisi Trendelenburg diperlukan. 6. Tindak kewaspadaan untuk keselamatan pasien harus diobservasi, terutama pada pasien kurus, lansia atau obes.
7. Pasien membutuhkan restrain tidak keras sebelum induksi, untuk berjaga-jaga bila pasien melawan Posisi pasien di meja operasi: 1. Posisi Dorsal Rekumben Posisi lazim untuk pembedahan adalah terlentang dasar; satu lengan di sisi tubuh, dengan telapak tangan tertelungkup; tangan satunya diposisikan di atas sebuah papan lengan untuk infuse intravena. Posisi ini kebanyakan digunakan pada bedah abdomen, kecuali untuk bedah kandung empedu dan pelvis. 2. Posisi Trendelenberg Posisi ini biasanya digunakan untuk pembedahan abdomen bawah dan pelvis untuk mendapat pajanan area operasi yang baik dengan mengeser intestine ke dalam abdomen atas. Dalam posisi ini kepala dan badan lebih rendah dan lutut dalam keadaan fleksi. 3. Posisi Litotomi Dalam posisi litotomi, pasien terlentang dengan tungkai dan paha fleksi dengan sudut yang tepat. Posisi ini dipertahankan dengan menempatkan telapak kaki pada pijakan kaki. Posisi ini digunakan pada pembedahan perineal, rectal dan vaginal. 4. Untuk Bedah Ginjal Pasien dibaringkan miring pada sisi tubuh yang tidak dioperasi dalam posisi Sims menggunakan bantal udara dengan ketebalan 12,5 cm samapai 15 cm di bawah pinggang, atau di atas meja dengan ginjal dan punggung di atas. 5. Untuk Bedah Dada dan Abdominotorakik Posisi yang dibutuhkan beragam sesuai dengan pembedahan yang akan dilakukan. Ahli bedah dan ahli anestesi membaringkan pasien dalam posisi yang diinginkan. 6. Pembedahan pada Leher Bedah leher, misalnya bedah tiroid, dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang, leher ekstensi menggunakan bantal yang diletakkan dibawah bahu, dan kepala serta dada ditinggikan untuyk mengurangi aliran balik vena. 7. Pembedahan pada Tulang Tengkorak dan Otak Prosedur ini membutuhkan posisi dan peralatan khusus, biasanya diataur oleh ahli bedah. J. PERALATAN Mesin anestesi merupakan peralatan anestesi yang sering digunakan. Secara umum mesin anestesi terdiri dari tiga komponen yang saling berhubungan yaitu: 1. Komponen 1: sumber gas, penunjuk aliran gas (flow meter),dan alat penguap(vaporizer). 2. Komponen 2: sistem napas, yang terdiri dari sistem lingkar dan sistem Magill.
3. Komponen 3: alat yang menghubungkan sistem napas dengan pasien yaitu sungkup muka (face mask), pipa endotrakhea (endotrakheal tube). K. TAHAPAN 1. Persipan Praanestesi Keadaan fisis pasien telah dinilai sebelumnya. Dilakukan penilaian praoperasi. Keadaan hidrasi pasien dinilai, akses intravena dipasang untuk pemberian cairan infus, transfusi dan obat-obatan. Dilakukan pemantauan elektrografi, tekanan darah, saturasi Cb, kadar CO2 dalam darah (kapnograf), dan tekanan vena sentral (CVP).Premedikasi dapat diberikan. oral, rektal, intramuskular, atau intravena. 2. Induksi Anestesi Pasien diusahakan tenang dan diberikan O2 melalui sungkup muka. Obat-obat induksi diberikan secara intravena seperti tipental, ketamin, diazepam, midazolam, dan profol. Jalan napas dikontrol dengan sungkup muka atau napas orofaring/nasofaring. Setelah itu dilakukan intubasi trakhea. Setelah kedalaman anestesi tercapai, posisi pasien disesuaikan. 3. Rumatan Anestesi Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Halhal yang dipantau adalah fungsi vital (pernapasan, tekanan darah, nadi, dan kedalaman anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan pola napas, takikardi, hipertensi, keringat, air mata, midriasis. Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali tergantung jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan memperhitungkan kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dan lain-lain Selama pasien dalam anestesi dilakukan pemantauan frekuensi nadi dan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dan dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat anestesi lebih dalam, yaitu dengan meningkatkan konsentrasi halotan atau suntikan barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagaitanda syok dapat disebabkan karena kehilangan banyak darah.
Hal ini diatasi dengan pemberian cairan pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan frekuensi nadi disebabkan transfusi yang berlebihan.Diatasi dengan penghentian transfusi. 4. Pemulihan Pasca-Anestesi Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room)atau keruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pemapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dan lain-lain Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pemapasan dan aktivitas motorik, seperti Skor Aldrette. Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. namun bila skor total telah diatas 8 pasien boleh dipindahkan dari ruang pemulihan. Skor Pemulihan Pasca-Anestesi
Penilaia
Nilai
n
Warna
Merah muda
2
Pucat
1
Sianotik
0
Dapat bernafas dalam dan batuk
2
Pernapas Dangkal namun pertukaran udara adekuat an Apnea atau obstruksi Tekanan darah menyimpang <20%> Tekanan darah Sirkulasi dari normal
menyimpang
20-50%
L.INTUBASI TRAKEA
1 0 2 1 0
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal Sadar, siaga, dan orientasi Kesadara Bangun namun cepat kembali tertidur n Tidak berespon Seluruh ekstremitas dapat digerakkan Aktivitas Dua ekstremitas dapat digerakkan Tidak bergerak
2 1 0 2 1 0
Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea sehingga jalan napas bebas hambatan dan napas mudah dibantu atau dikendalikan. Ekstubasi trakea adalah tindakan pengeluaran pipa endotrakeal. 1. Tujuan Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan napas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenisasi. 2. Indikasi
Tindakan resusitasi, tindakan anestesi, pemeliharaan napas, dan pemberian ventilasi mekanis jangka panjang.
jalan
3. Peralatan Sebelum mengerjakan intubasi trakea, dapat diingat kata STATIC S S : scope, laringioskop dan stetoskop T : tubes, pipa endotrakeal A : airway tubes, pipa orofaring/nasofaring T : tape, plester I : introducer, stilet, mandrin C: connector, sambungan-sambungan S : suction, penghisap lendir 4. Komplikasi a. Komplikasi tindakan laringioskopi dan intubasi: 1) Malposisi: intubasi esofagus, intubasi endobronkial, malposisi laryngeal cuff. 2) Trauma jalan napas: kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah, atau mukosa mulut, cedera tenggorokan, dislokasi mandibula, dan diseksi retrofangeal. 3) Gangguan refleks: hipertensi, takikardi, tekarian intrakranial meningkat, tekanan intraokular dan spasme laring.
meningkat,
4) Malfungsi tuba: perforasi cuff. b. Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal: 1) Malposisi: ekstubasi yang terjadi endobronkial, malposisi laringeal cuff.
sendiri,
intubasi
ke
2) Trauma jalan napas: inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. 3) Malfungsi tuba: obstruksi. c. Komplikasi setelah ekstubasi:
1) Trauma jalan napas: edema dan stenosis (glotis, subglotis, atau trakea), suara serak/ parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. 2) Gangguan refleks: spasme laring. 5. Penentuan ukuran ETT Skala French
Jarak sampai bibir
Usia
Diameter
Prematur
2,0-2,5
10
10 cm
Neonatus
2,5-3,5
12
11 cm
1-6 bulan
3,0-4,0
14
11 cm
0,5-1 tahun
3,5-3,5
16
12 cm
1-4 tahun
4,0-5,0
18
13 cm
4-6 tahun
4,5-5,5
20
14 cm
6-8 tahun
5,0-5,5
22
15-16 cm
8-10 tahun
5,5-6,0
24
16-17 cm
10-12 tahun
6,0-6,5
26
17-18 cm
12-14 tahun
6,5-7,0
28-30
18-22 cm
Dewasa wanita
6,5-8,5
28-30
20-24 cm
Dewasa pria
7,5-10,0
32-34
20-24 cm
Cara memilih pipa trakhea untuk bayi dan anak kecil a. Ф dalam pipa trakheal (mm) = 4,0 + ¼ umur (thn) b. Panjang pipa oro trakheal (cm) = 12 + ½ umur (thn) c. Panjang pipa nasotrakheal (cm) = 12 + ½ umur (thn) M. INTUBASI PADA OPERASI DARURAT
Pada operasi darurat dilakukan induksi cepat (crush induction) untuk mencegah aspirasi selama tindakan intubasi. Diindikasikan terutama pada pasien dengan lambung penuh. Selain peralatan intubasi dipersiapkan pula alat penghisap dan pipa lambung. Pasien dipersiapkan dalam posisi setengah duduk atau telentang dengan posisi kepala lebih rendah. Awali dengan pemberian O2 100% (praoksigenisasi) selama 3-5 menit kemudian obat pelumpuh otot nondepolarisasi ¼ dosis (prekurarisasi). Suntikan obat induksi cepat diberikan sampai refleks bulu mata hilang. Tulang krikoid ditekan ke arah posterior(Sellick manouver) dan kemudian obat pelumpuh otot depolarisasi diberikan dengan dosis 1,5-2 kali dosis normal. Setelah itu baru dilakukan tindakan laringioskopi dan intubasi. Bila pipa endotrakeal telah masuk, balon pipa (cuff) segera dikembangkan. N. HIPOTERMIA Hipotermia adalah keadaan dimana suhu tubuh di bawah batas normal fisiologis (36,6 - 37,5°C). Hipotermia yang tidka diinginkan mungkin dialami oleh pasien sebagai akibat suhu yang rendah diruang operasi, infuse denga cairan yang dingin, inhalasi gas-gas yang dingin, kavitas atau kula terbuka pada tubuh, aktivitas otot yang menurun, usia lanjut atau agens obat-obatan yang digunakan. Penanganan hipotermi antara lain dengan membuat suhu lingkungan dalam ruang operasi diataur pada suhu 25° - 26,6°C. Cairan intravena dan irigasi dihangatkan samapai 37°C. gaun dan selimut basah diganti dengan yang kering, karena gaun dan selimut yang basah memperbesar kehilangan panas. Diperlukan pemantauan suhu inti tubuh, haluan urin, EKG, tekanan darah, gas darah dalam ateri, dan serum elektrolit yang cermat. Perhatikan terhadap penatalaksanaan hiportemi meluas hingga keperiode pascaoperatif untuk mencegah kehilangan nitrogen yang signifikan dan katabolisme. Pengobatan mencakup pemberian oksigen, hidrasi yang adekuat, dan nutrisi yang sesuai. Kehilangan panas pada pasien lansia di rung operasi dapat dicegah dengan menutupi kepala pasien mengguanakn topi penahan panas selama anestesi, jaga suhu ruangan operasi harus dipertahankan pada 26,6oC. larutan antiseptic yang digunakan dalam persiapkan awal kulit sebelum pemasangan selimut harus cukup hangat, dan bukan yang dingin.
O. HIPERTERMIA MALIGNA SELAMA ANASTESI UMUM Hipertermia maligna adalah gangguan otot yang diturunkan yang secara kimiawi diinduksikan oleh anestetik. Selama anastesi agen protein seperti anastesi inhalasi dan relaksan otot dapat memicu gejala hipertermi maligna. Medikasi seperti simpatomimetik, teofilin, aminofilin, dan glikosida jantung dapat juga menginduksi atau mengeluarkan reaksi tersebut, proses ini diawali oleh setres. Patofisiologi ini berkaitan dengan aktivitas sel-sel otot. Sel-sel otot terdiri atas cairan bagian dalam dan membrane bagian terluar. Kalsium, suatu factor penting dalam proses kontraksi otot, normalnya disimpan dalam froses kontraksi otot, kalsiu dilepaskan sehingga memungkinkan terjadinya kontraksi otot, hipertermia, dan kerusakan pada system saraf pusat. Dengan angka moralitas yang melebihi 50%, mengidentifasikan pasien yang beresiko adalah penting penting. Manifestasi klinis; gejala awal hipertermia maligna adalah yang berkaitan dengan aktivitas kardiovaskuler dan muskuloskletal. Takikardi sering merupakan tanda dini. Selain takikardi, silmulasi saraf sinpatis mengarah pada disrima ventikuler, hipotensi, dan penurunan curah jantung, oliguria, dan selanjutnya henti jantung. Dengan transport kalsium yang abnormal, kekakuan atau gerakan seperti tetani yang sering terjadi pada rahang. Kenaikan suhu tubuh sebenarnya adalah tanda lanjut yang terjadi dengan cepat, dan dapat meningkat 1oC setiap 5 menit. Pemindahan dari ruang operasi ke unit perawatan pascaanestesia (PACU), yang juga disebut sebagai ruang pemulihan pascaanestesia (PARR), memerlukan pertimbangan khusus pada letak insisi, perubahan vascular dan pemajanan.letak posisi insisi harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pascaoperatif dipindahkan banyak luka tertutup dalam tetgangan yang cukup tinggi, dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah renggangan sutura lebih lanjut. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada dan menyumbat drain atau selang drainase. Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari satu posisi ke posisi lainya, seperti dari posisi litotomi keposisi hozontal, dari lateral ke posisi terlentang. Bahkan memindahklan pasien yang telah dianestesi ke brankar dapat menimbulkan masalah. Jadi pasien harus dipindahkan secara perlahan lahan dan secara cermat.
P. UNIT PERAWATAN PASCA ANESTESIA PACU biasanya berdekatan dengan ruang operasi. Pasien yang masih terpengaruh anestesi atau yang pulih dari anestesi ditempatkan diunut untuk kemudahan akses ke 1. Perawat yang disiapkan dalam merawat pasien pascaoperatif segera 2. Ahli anestesi dan ahli bedah 3. Alat pemantau dan peralatan khusus medikasi dan penggantian cairan. Ruang dijaga agar harus, bersih dan bebas dari peralatan yang tidak dibutuhkan. Ruang juga harus dicat dengan warna yang lembut dan menyenangkan dan mempunyai 1. Pencahayaan tidak langsung 2. Plafon kedap suara 3. Peralatan yang mengontrol atau menghilangkan suara mis basin emesis dari plastic 4. Ruang terisolasi (kotak berkaca) untuk pasien yang terganggu Alat pemantau tersedia untuk memberikan penilaian yang akurat dan cepat tentang kondisi pasien. 1. Alat bantu pernapasan 2. Oksigen 3. Laringoskop 4. Set trakeostomi 5. Peralatan bronchial 6. Kateter 7. Ventilator mekanis 8. Peralatan suction Sasaran pelaksanan PACU adalah untuk memberikan perawatan sampai pasien pulih dari efek anestesi (sampai kembalinya fungsi motorik dan sensorik), terorientasi, mempunyai tanda vital yang stabil, dan tidak memperlihatkan tanda-tanda hemoragik. Pengkajian pascaoperatif segera perawat PACU menerima pasien memeriksa hal – hal berikut dengan ahli-ahli anestesi atau anastesis : 1. Diagnosa medis dan jenis pembedahan yang dilakukan 2. Usia dan kondisi umum pasien masih, kepatenen jalan nafas, tanda-tanda vital 3. Anestetik dan medikasi lain yang digunakan misalnya narkotik, relaksan otot, antibiotic 4. Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasi yang mungkin mempengaruhi pascaoperatif midalnya hemoralgi berlebihan, syok dan henti jantung
5. Patologi yang dihadapi (jika malignansi, apakah pasien atau keluarga sudah diberitahukan) 6. Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian. 7. Segala slang, drain kateter, atau alat bantu pendukung lainnya 8. Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau anestesi yang akan diberitahukan Q. INTERVENSI KEPERAWATAN Tanda vital dipantau dan status fisik umum pasien dikaji pada setidaknya setiap 5 menit. Kepatenan jalan nafas dan fungsi pernafasan selalu dievaluasi pertama kali, diikuti dengan pengkajian fungsi kardiovaskuler, kondisi letak yang dioperasi dan fungsi system saraf pusat. Sasaran utama intervensi adalah mempertahankan ventilasi pulmonal dan dengan demikian mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) dan hiperkapnea (kelebihan kadar dioksida dalam darah) hal ini terjadi jika jalan nafas tersumbat dan ventilasi berkurang. Kesulitan pernafasan berkaitan dengan tipe spesifik anestesi Tanda-tanda kesulitan ini termasuk : 1. Tersedak 2. Pernapasan yang bising dan tidak teratur 3. Dalam beberapa menit kulit menjadi berwarna biru agak kehitaman Satu-satunya cara untuka mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah dengan menmpatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan napas. Tindakan obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakan kepala kebelakang dan mendorong kedepan pada sudut rahang bawah. 1. Obstruksi hipofaringeus terjadi leher yang fleksi memungkinkan dagu untuk turun kearah dada; obstruksi hamper selalu terjadi ketika kepala dalam midposisi. 2. Mendongakan kepala kebelakang untuk meregangkan struktur leher anterior menyebabkan dasar lidah terangkat menjauhi dinding faringeal posterior. Arah anak panah menunjukkan tekanan dari tangan. 3. Membuka mulut diperlukan untuk memperbaiki obstruksi seperti katup dari saluran hidung selama ekspirasi yang terjadi pada sekitar 30 % pasien tidak sadar. R. PROSES KEPERAWATAN MERAWAT PASIEN PASCA ANESTESIA Pengkajian segera pasien bedah saat kembali ke unit klinik terdiri atas yang berikut : 1. Repirasi kepatenan jalan napas ; kedalaman, frekuensi, dan karakter pernapasan ; sulit dan bunyi napas 2. Sirkulasi ; tanda-tanda vital termasuk tekanan darah kondisi kulit.
3. Neurologi ; tingkat respon 4. Drainase ; adanya drainase keharusan untuk menghubungkan selang kesistem drainase yang spesifik adanya dan kodisi balutan 5. Kenyamanan ; tipe nyeri dan likasi mual atau muntah perubahan posisi yang dibutuhkan. 6. Psikologi ; sifat dari pertanyaan pasien kebutuhan akan istirahat dan tidur ; gangguan oleh kebisingan pengunjung, ketersedian bel pemanggil. 7. Keselamatan ; kebutuhan akan pagar tempat tidur ; drainase selang tidak tersumbat; cairan IV terinfus dengan tepat dan letak IV terbebat dengan baik 8. Peralatan ; diperiksa untiuk fungsi yang baik S. PENGKAJIAN RESPIRASI Yang harus diamati kualitas pernapasan dicatat seperti : 1. Kedalaman 2. Frekuensi 3. Bunyi napas Pernapasan pendek dan cepat mungkin karena nyeri, balutan yang terlalu ketat, dilatasi lambung atau obstruksi oleh sekresi. T. PENGKAJIAN SIRKULASI Pertimbangan dasar dalam mengkaji fungsi kardiovaskuler adalah Pemantaun tanda-tanda syok dan hemoragi. penampilan pasien, TTV untuk menentukan fungsi kardiovaskuler. Tekanan vena sentral (TVS) dan nilai gas darah arteri dipantau jika kondisi pasien membutuhkan pengkajian yang demikian. Institusi mempunyai protocol spesifik untuk pemantauan pascaoperatif. Nadidarah dan pernapasan dicatat setiap 15 menit selama 2 jam pertama, dan setiap 30 menit selama 2 jam, dan setiap 30 menit selama 2 jam berikutnya, kecuali diindikasikan untuk dilakukan lebih sering setelanhnya mereka diukur lebih jarang jika semuanya tetap stabil. Suhu tubuh dipantau setiap 4 jam selama 24 jam pertama. 1. Suhu tubuh diatas 37,70C (100oF) atau dibawah 36,1oC (97oF) pernapasan lebih dari 30 kali atau kurang dari 16 kali permenit dan tekanan darah sistolik turun dibawah 90 mmhg biasanya dianggap segera dilaporkan. Namun tekanan darah dasar atau praoperatif pasien digunakan sebagai perbandingan pascaoperatif yang jelas. 2. Tekanan darah yang sebelumnya stabil yang menunjukkan kecendrungan menurun 5 mmHg pada pengukuran setiap 15 menit juga harus mewaspadakan perawat terhadap adanya masalah. DAFTAR PUSTAKA Latief, A. Said, dkk. Anestesiology. Jakarta: FKUI. 2009
Ganiswarna, Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI. 1995 Tjay, Tan Hoan. Obat-Obat Penting. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. 2002
