KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Identitas terdiri dari nama, jenis kelamin. Umur, agama, suku bangsa, pendidkan pendapatan pekerjaan,nomor akses, alamat dan lain- lain.
Dermatitis kontak dapat terjadi pada semua orang di semua umur sering terjadi pada remaja dan dewasa muda dapat terjadi pada pria dan wanita. Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergik lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Dermatitis kontak iritan timbul pada 80% dari seluruh penderita dermatitis kontak sedangkan dermatitis kontak alergik kira-kira hanya 20%. Sedangkan insiden dermatitis kontak alergik terjadi pada 3-4% dari populasi penduduk. Usia tidak mempengaruhi timbulnya sensitisasi namun dermatitis kontak alergik lebih jarang dijumpai pada anak-anak. Lebih sering timbul pada usia dewasa tapi dapat mengenai segala usia. Prevalensi pada wanita dua kali lipat dari pada laki-laki.
Bangsa kaukasian lebih sering terkena dari pada ras bangsa lain. Nampaknya banyak juga timbul pada bangsa Afrika-Amerika namun lebih sulit dideteksi. Jenis pekerjaan merupakan hal penting terhadap tingginya insiden dermatitis kontak.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
1. Keluhan Utama
Pada kasus dermatitis kontak biasanya klien mengeluh kulitnya terasa gatal serta nyeri.Gejala yang sering menyebabkan penderita datang ke tempat pelayanan kesehatan adalah nyeri pada lesi yang timbul.
2. Riwayat keluhan utama.
Provoking Inciden, yang menjadi faktor presipitasi dari keluhan utama. Pada beberapa kasus dematitis kontak timbul Lesi kulit ( vesikel ),terasa panas pada kulit dan kulit akan berwarna merah, edema yang diikuti oleh pengeluaran secret. Kembangkan pola PQRST pada setiap keluhan klien .
a. Provocative/palliative.
· Apa penyebab keluhan,
Apakah sebelumnya klien melakukan kontak dengan bahan-bahan tertentu yang menyebabkan kerusakan pada kulit.
· Apa yang membuat keluhan bertambah baik/ringan atau bertambah berat. Dengan menjauhi sumber dermatitis kontak maka keluhan yang dirasakan akan berkurang.
b. Quality/quantity
· Bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar
Pada beberapa kasus dermatitis kontak biasanya klien akan merasakan gatal dan nyeri pada daerah yang terkena bahan tertentu yang dapat menyebabkan keluhan.
· Sejauh mana sakit dirasakan
Rasa sakit yang dirasakan mulai dari tingkat ringan sampai berat. Tergantung dari lama kontak zat dengan kulit, konsentrasi zat serta tingkat sensitifitas kulit.
c. Region/radiation
· Dimana letak sakit
Tergantung dari daerah yang kontak dengan penyebab .
· Area penyebarannya
Area penyebarannya misalnya kaki, luka pada tungkai, jari manis, tempat cedera, dibalik perhiasan.
d. Severitty scale
· Apakah mempengaruhi aktifitas
Terganggunya aktifitas tergantung dari letak,tingkat keparahan penyakit.
· Seberapa jauh skala ringan/berat.
Tergantung dari tingkat keparahan penyakitnya.
e. Timing
· Kapan mulai terjadi.
· Kapan sering terjadi.
· Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan
3. Riwayat Kesehatan masa Lalu
Seperti apakah klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, apakah pernah menderita alergi serta tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya selain itu perlu juga dikaji kebiasaan klien.
4. Riwayat Kesehatan keluarga.
Apakah ada salah seorang anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama, tapi tidak pernah ditanggulangi dengan tim medis. Dermatitis pada sanak saudara khususnya pada masa kanak-kanak dapat berarti penderita tersebut juga mudah menderita dermatitis atopik
3.1.3 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Ringan, sedang, berat.
2. Tingkat Kesadaran
· Kompos mentis.
· Apatis.
· Samnolen, letergi/hypersomnia.
· Delirium.
· Stupor atau semi koma.
· Koma
Tingkat Kesadaran dermatitis kontak biasanya tidak terganggu Dermatitis kontak termasuk tidak berbahaya, dalam arti tidak membahayakan hidup dan tidak menular. Walaupun demikian, penyakit ini jelas menyebabkan rasa tidak nyaman dan amat mengganggu.
3. Tanda-tanda vital
· Tekanan darah
· Denyut nadi
· Suhu tubuh
· Pernafasan
4. Berat Badan
5. Tinggi Badan
6. Kulit.
a. Inspeksi
· radang akut terutama priritus ( sebagai pengganti dolor).
· kemerahan (rubor),
· gangguan fungsi kulit (function laisa).
· biasanya batas kelainan tidak tegas an terdapat lesi polimorfi yang dapat timbul secara serentak atau beturut-turut.
· terdapat Vesikel-veikel fungtiformis yang berkelompok yang kemudian membesar.
· Terdapat bula atau pustule,
ekskoriasi dengan krusta. Hal ini berarti dermatitis menjadi kering disebut ematiti sika.
· terjadi deskuamasi, artinya timbul sisik. Bila proses menjadi kronis tapak likenifikasi dan sebagai sekuele telihat
· hiperpigmentasi tau hipopigmentasi.
b. Palpasi
· Nyeri tekan
· edema atau pembengkakan
· Kulit bersisik
7. Keadaan Kepala
a. Inspeksi
tekstur rambut klien halus dan jarang, kulit kepala nampak kotor.
b. Palpasi
Periksa apakah ada pembengkakan/ benjolan nyeri tekan atau adanya massa.
8. Keadaan mata
a. Inspeksi
· Palpebrae : tidak edema, tidak radang
· Sclera : Tidak ictertus
· Conjuctiva : Tidak terjadi peradangan
· Pupil : Isokor
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tekanan Intra Okuler ( TIO ) tidak ada
9. Keadaan hidung.
a. inspeksi
- simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pembengkakan dan sekresi
- Tidak ada kemerahan pada selaput lendir
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada benjolan/tumor
10. Keadaan telinga
· inspeksi
- telinga bagian luar simetris
- tidak ada serumen/cairan, nanah
3.2 Pemeriksaan Diagnostik
a. Biopsi kulit.
b. Uji temple.
c. Pemeriksaan dengan menggunakan pencahayaan khusus.
d. Uji kultur dan sensitivitas.
3.3 Pola Kegiatan Sehari-hari
3.3.1 Nutrisi
Yang perlu dikaji adalah bagaimana kebiasaan klien dalam hal pola makan, frekwensi maka/hari, nafsu makan, makanan pantang, makanan yang disukai banyak minuman dalam sehari serta apakah ada perubahan.
3.3.2 Eliminasi
Pada eliminasi yang perlu dikaji adalah Kebiasaan BAK dan BAB seperti frekuensi,warna dan konsistensi baik sebelum dan sesudah sakit
3.3.3 Aktivitas
Pada penderita penyakit dermatitis kontak biasanya akan mengalami gangguan dalam aktifitas karena adanya rasa gatal dan apabila mengalami infeksi maka akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari.
3.3.4 Istirahat
Klien biasanya mengeluh susah tidur dimalam hari karena gatal serta adanya nyeri. Adanya gangguan pola tidur akibat gelisah, cemas.
3.3.5 Pola Interaksi social
Secara umum klien yang mengalami dermatitis kontak biasanya pola interaksi sosialnya terganggu biasanya akan merasa malu dengan penyakitnya.
3.3.6 Keadaan Psikologis
Biasanya klien mengalami perubahan dalam berinteraksi dengan orang lain dan biasanya klien lebih suka menyendiri dan sering cemas dengan penyakit yang diderita. Pada keadaaan psikologis ada beberapa hal yang perlu dikaji seperti bagaimana persepsi klien terhadap penyakit yang diderita sekarang, bagaimana harapan klien terhadap keadaan kesehatannyaserta bagaimana pola interaksi dengan tenaga kesehatan & lingkungan.
3.3.7 Kegiatan Keagamaan
Biasanya klien beranggapan bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan untuknya dan pasti terdapat hikmah untuknya.yang perlu dikaji pada kegiatan keagamaan seperti klien menganut agama apa selama sakit klien sering berdoa.
3.4 Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.
b. Nyeri dan gatal yang berhubungan dengan lesi kulit.
c. Perubahan pola tidur yang berhubungan dengan pruritus.
d. Perubahan citra tubuh yang berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak baik.
e. Kurang pengetahuan tentang perawatan kulit dan cara – cara menangani kelainan kulit.
f. Resiko infeksi berhubungan dengan lesi, bercak – bercak merah pada kulit.
3.5 Rencana Keperawatan
No.
Dx. Keperawatan
Tujuan, Kriteria Hasil
Rencana Tindakan
1.
Ganguan integritas kulit,
ditandai dengan :
DS : -
DO : Pada seluruh tubuh terdapat pateh erythermatas dengan skuama tebal, berwarna putih dan mengelupas.
Tujuan :
Integritas kulit pasien kembali utuh
Kriteria hasil :
Kulit utuh, eritema dan skuama hilang
Krusta menghilang
Daerah axilla dari inguinal tidak mengalami maserasi
1. Lakukan inspeksi lesi setiap hari.
2. Pantau adanya tanda-tanda infeksi.
3. Ubah posisi pasien tiap 2-4 jam.
4. Bantu mobilitas pasien sesuai kebutuhan.
5. Pergunakan sarung tangan jika merawat lesi.
6. Jaga agar alat tenun selau dalam keadaan bersih dan kering.
7. Libatkan keluarga dalam memberikan bantuan pada pasien
2.
Resiko infeksi, ditandai dengan :
DS : -
DO : Seluruh tubuh berwarna kemerahan dengan skuama berwarna putih diatasnya dan mengelupas
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
Hasil pengukuran tanda vital
dalam batas normal.
- RR :16-20 x/menit
- N : 70-82 x/menit
- T : 37,5 C
- TD : 120/85 mmHg
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi (kalor,dolor, rubor, tumor, infusiolesa)
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal Leuksosit darah : 5000-10.000/mm3
1. Lakukan tekni aseptic dan antiseptic dalam melakukan tindakan pada pasien.
2. Ukur tanda vital tiap 4-6 jam.
3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.
4. Batasi jumlah pengunjung.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP.
6. Libatkan peran serta keluarga dalam memberikan bantuan pada klien
3.
Gangguan konsep diri,b.d kerusakan kulit
Ditandai dengan :
DS : Pasien menyatakan "mengapa saya kelihatan aneh seperti ini?"
DO : Pasien sering menutupi tubuhnya dengan selimut dan menyendiri
Tujuan :
Pasien tidak mengalami gangguan konsep diri body image
Kriteria hasil :
Pasien tidak menarik diri dari kontak social
Pasien mau berpartisipasi dalam perawatan dirinya
Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan tanda berduka
1. Berikan support pada pasien untuk menerima keadaannya.
2. Kaji persepsi pasien tentang gambaran dirinya.
3. Jaga komunikasi yang baik dengan pasien dan bantu pasien untuk berkomunikasi dengan orang lain.
4. Catat adanya tingkah laku non-verbal atau tingkah laku negative.
5. Libatkan keluarga untuk meningkatkan konsep diri pasien.
6. Evaluasi sikap dan mekanisme koping pasien
3.6 Evaluasi
a. Diagnosa I
1. Tidak adanya maserasi.
2. Tidak ada tanda – tanda cedara termal.
3. Tidak ada infeksi.
4. Memberikan obat topikal yang diprogramkan
b. Diangnosa II
1. Mencapai peredaran gangguan rasa.
2. Mengutarakan dengan kata – kata bahwa gatal telah reda.
3. Memeperlihatkan tidak adanya gejala ekskoriasi kulit karena garukan.
4. Mematuhi terapi yang diprogramkan.
5. Pertahankan keadekuatan hidrasi dan lubrikasi kulit.
6. Menunjukan kulit utuh; kulit menunjukan kemajuan dalam penampilan yang sehat.
c. Diagnosa III
1. Mencapai tidur yang nyenyak.
2. Melaporkan peredaran rasa gatal.
3. Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat.
4. Menghindari konsumsi kafein pada sore hari dan menjelang tidur malam hari.
5. Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur.
d. Diagnosa IV
1. Mengalami Mengembangkan peningkatan kemampuan untuk menerima diri sendiri.
2. Mengikuti dan turut berpartisipasi dalam tindakan perawatan mandiri.
3. Melaporkan perasaan dalam mengendalikan situasi.
4. Menguatkan kembali dukungan positif dari diri sendiri
5. Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang sehat.
6. Tampak tidak begitu memperhatikan kondisi.
7. Menggunakan tekhnik menyembunyikan kekurangan dan menekankan teknik untuk meningkatkan penampilan.
e. Diagnosa V
1. pola tidur / istirahat yang memuaskan.
2. Perubahan citra tubuh yang berhubungan dengan penampakan kulit yang tidak baik.
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan kulit dan cara – cara menangani kelainan kulit. Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit.
4. Mengikuti terapi seperti yang diprogramkan dan dapat mengungkapkan rasional tindakan yang dilakukan.
5. Menjalankan mandi, pencucian, barutan basah sesuai yang diprogramkan.
6. Gunakan obat tropikal dengan tepat.
7. Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.
f. Diagnosa VI
1. Tetap bebas dari infeksi.
2. Mengungkapkan tindakan perawatan kulit yang meningkatkan kebersihan dan mencegah kerusakan.
3. Mengidentifikasikan tanda dan gejala infeksi untuk dilaporkan.
4. Mengidentifikasi efek merugikan dari obat yang harus dilaporkan ke petugas perawatan kesehatan.
5. Berpartisipasi dalam tindakan perawatan kulit ( misalnya mandi, dan penggantian balut ).
