No . 1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Gangg anggua uan n ve ventil ntilaasi spon sponta tan n
(NOC) Setelah dilakukan tindakan keperaatan !!"!!
Batasan Karakteristik :
jam diharapkan mampu mempertahankan
□
Dispnea
pernafasan #ang adekuat dengan kriteria kriteria $
□
Gelisah
NOC :
□
Ketakutan
$espirator! status : %entilation %entilation
□
Peningkatan frekuensi jantung
□
Peningkatan laju metabolisme
□
Peningkatan PCO2
□
Peni Pening ngka kata tan n
pengg penggun unaa aan n
aksesorius □
Penurunan kerja sama
□
Penurunan PO2
□
Penurunan SaO2
aktor !ang "er#u"ungan :
□ Gang Ganggu guan an met metab abol olis isme me □ Keleti Keletihan han otot otot pern pernafa afasan san
□ %esp %espiirasi rasi
otot otot
dala dalam m
bata batass
ventilasi*perfusi &good lung don+ dengan tepat □ 0onitor 0onitor efek( efek(efek efek perubahan perubahan posisi pada norm normaal
□ □ □ □ □ □ □
&deasa$ 1'(2)"*menit+ ,rama ,rama pernaf pernafasa asan n tera teratur tur Kedala Kedalaman man pern pernafa afasan san normal normal Suara Suara perku perkusi si dada dada norm normal al &sono &sonor+ r+ -idak -idak ada retrak retraksi si otot otot dada dada Suar Suaraa nafa nafass vesi vesiku kule ler r -idak -idak terdap terdapat at orthopn orthopnea ea -aktil -aktil fremitus fremitus normal normal antara antara dada kiri
□ □ □ □
dan dada kanan -idak idak ada ada dis dispn pnea ea .ksp .kspan ansi si dada dada sim simet etri riss -idak -idak terd terdapa apatt akumul akumulasi asi sput sputum um -idak -idak terda terdapat pat penggu penggunaa naan n otot bantu bantu napas
$espon %entilasi %entilasi &ekanik : Dewasa
□ %esp %espiirasi rasi
dala dalam m
bata batass
&deasa$ 1'(2)"*menit+ □ ,rama ,rama pernaf pernafasa asan n tera teratur tur
(NIC) Bantuan %entilasi □ Pertah Pertahank ankan an kepat kepatena enan n jalan jalan nafas nafas □ Posisikan Posisikan pasien pasien untuk untuk mengurangi mengurangi dispnea dispnea □ Posisikan Posisikan untuk memfasili memfasilitasi tasi pen/o/okan pen/o/okan
oksigenasi $ G3 SaO23 tidak akhir CO23 4SP*4-3 -ingkat (aDO2 □ njurkan njurkan pernafasa pernafasan n lambat lambat #ang dalam3 dalam3 berbal berbalik ik dan batuk □ uskultasi uskultasi suara suara nafas nafas33 /atat /atat area(are area(areaa penurunan penurunan atau tidak adan#a venrilasi dan suara tambahan □ 0ulai 0ulai dan perta pertahan hankan kan oksige oksigen n tambaha tambahan n □ Kelola Kelola pemberi pemberian an obat obat n#eri n#eri #ang #ang tepat tepat untuk men/egah hipoventilasi □ 0onitor 0onitor pernaf pernafasan asan dan status status oksigena oksigenasi si □ eri obat &misaln#a &misaln#a bronkod bronkodilato ilatorr dan inhaler+ inhaler+ #ang meningkatkan patensi jalan nafas dan pertukaran gas □ jarkan jarkan teknik teknik pernaf pernafasan asan dengan dengan mengeru/u mengeru/utkan tkan bibir dengan tepat
norm normaal &anaje'en alan Naas □ uka jalan jalan nafas nafas menggun menggunakan akan teknik teknik /hin /hin lift lift atau ja thrust
□ Kedalaman pernafasan normal □ PaO2 dalam batas normal &5) mm6g(
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi □ ,dentifikasi kebutuhan aktual*potensial pasien
1)) mm6g+ □ PaCO2 dalam batas normal &78
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas □
mm6g( 98 mm6g+ □ SaO2 dalam bats normal &:8;(1));+ □ -idak kesulitan bernafas menggunakan ventilator □ Pasien tenang
melakukan batuk atau men#edot lendir □ njurkan pasien untuk batuk efektif □ uskultasi suara nafas3 /atat area #ang ventilasin#a menurun atau tidak ada dan adan#a □ □ □ □
suara tambahan Kelola pemberian bronkodilator Kelola pemberian nebuli=er Posisikan untuk meringankan sesak nafas 0onitor status pernafasan dan oksigenasi
&anaje'en %entilasi &ekanik : Non Invasi □ 0onitor
kondisi #ang memerlukan dukungan
ventilasi noninvasive □ 0onitor kontraindikasi dukungan ventilasi non(
invasive □ ,nformasikan kepada klien dan keluarga mengenai
rasionalisasi
dan3
sensasi
#ang
diharapkan
sehubungan dengan penggunaan ventilasi non( invasive □ -empatkan klien pada posisi semi foler □ Observasi klien se/ara berkelanjutan pada jam
pertama penggunaan ventilator untuk mengkaji
toleransi klien □ Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup □ 0onitor
penurunan
volume
peningkatan tekanan inspirasi aktivitas(aktivitas
□ 0onitor
meningkatkan
konsumsi
ekspirasi #ang
oksigen
#ang
dan dapat bisa
merubah pengaturan ventilator dan men#ebabkan desaturasi oksigen gejala(gejala □ 0onitor
#ang
menunjukkan
peningkatan pernafasan &misaln#a3 peningkatan den#ut nadi dan pernafasan3 peningkatan tekanan darah3 diaphoresis3 perubahan status mental+ □ 0onitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologis dan psikologis klien □ ,nisiasi teknik relaksasi #ang sesuai □ erikan peraatan untuk mengurangi distress
klien &misaln#a3 memberikan posisi3 meraat efek samping seperti rhinitis3 kerongkongan kering atau berikan sedative atau anastesi> periksa peralatan se/ara berkala3 bersihkan dan ganti peralatan non(invasive □ Kosongkan air #ang sudah keruh dari tabung air □ Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap 29 jam □ 0onitor
kerusakan mukosa ke mulut3 nasal3
trakea3 atau jaringan laring □ 0onitor sekresi paru(paru terkait dengan jumlah3
arna dan konsistensi3 serta dokumentasikan semua hasil temuan □
kriteria
pen#apihan &misaln#a3 perbaikan kondisi sebelum ventilasi3 kemampuan untuk mempertahankan pernafasan #ang adekuat+ □ erikan peraatan mulut se/ara rutin dengan
kapas #ang lunak dan basah3 antisepti/ dan melakukan suksion se/ara perlahan □ Dokumentasikan semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator &misaln#a3 observasi pergerakan dada*auskultasi3 perubahan "(ra#3 perubahan Gs+ □ Pastikan peralatan kegaatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang aktu &misaln#a3 manual resusitasi #ang tersambung ke oksigen3 masker3 peralatn
suksion+
termasuk
persiapan
kehilangan da#a mati*mati listrik
untuk
