A.PROSES RESPIRASI
PENGERTIAN
PERTUKARAN O2 DAN CO2 ANTARA TUBUH DG LINGKUNGAN
PENGERTIAN
TAHAPAN
PERTUKARAN GAS
LINGKUNGAN LUAR DG PARU
VENTILASI DIFUSI GAS TRANSPORT GAS
KAPILER DG SEL
RESPIRASI SELULER
REAKSI-REAKSI METABOLISME
FUNGSI Memperoleh O2 untuk sel tubuh Mengeliminasi CO2 yg dihasilkan oleh sel tubuh Membuang panas Meningkatkan venous return Keseimbangan asam basa Produksi suara, bicara, menangis, tertawa, menghirup Pertahanan dan kekebalan Miksi, defekasi dan melahirkan
STRUKTUR DAN FUNGSI ORGAN
PERCABANGAN BRONKUS
ALVEOLI
VENTILASI
INSPIRASI
EKSPIRASI
VENTILASI
OTOT PERNAFASAN
SPIROMETRI
MEKANISME PERNAPASAN INSPIRASI PROSES AKTIF YG MEMBUTUHKAN ENERGY INTERAKSI ANTARA :
Compliance work Elastic work Tissue resistance work Airway resistance work
Inspirasi Inspirasi terjadi ketika tekanan alveolus lebih kecil dibawah tekanan atmosfir,ketika diafragma berkontraksi betuknya menjadi datar dan menekan isi abdomen dan mengangkat iga sehingga menyebabkan pembesaran rongga toraks dan paru-paru ,mengembangnya paru2 mengakibatkan penrunan tekanan alveolus sehinga udara bergerak menurut gradien tekanan dari atmosfir ke dalam paru-paru,hal ini akan berlangsung terus-menerus sampai tekanan dalam alveolus sama dengan tekanan atmosfir.
EKSPIRASI Proses pasif karena elastic recoil paru & rangka dada Tdk perlu energy Jika terdapat penyempitan di bronkial terdengar bunyi tambahan pernafasan
Ekspirasi Terjadi ketika tekanan alveolus lebih tinggi dari tekanan atmosfir.relaksasi diafragma dan otot intekosta eksterna mengakibatkan recoil elastis dinding dada dan paru sehingga terjadi peningkatan tekanan alveolus dan menurunkan volume paru,dengan demikian udara bergerak dari paru-paru ke atmosfir.
Compliance Ukuran kemampuan mengembang Perubahan volume karena perubahan tekanan
V/P
Lawan dari elastic recoil
Kecenderungan kembali ke keadaan semula
Airway resistance
Penyebab bronchoconstriksi : vagal parasympathetic karena iritasi Sekresi mediator kimiawi lokal dari mast cell (histamine & leukotriene) Penurunan kadar CO2 Penyebab bronchodilatasi : Adrenalin pada -2 receptor Sympathomimetik
a.
VENTILASI : Proses keluar masuknya udara dari atmosfer kedalam alveoli atau sebaliknya. Dipengaruhi oleh :status asam basa dan kadar PO2 dalam darah, kerja sistim saraf dan otot-otot pernapasan
b. DIFUSI : Proses pertukaran gas yang berada di alveoli dengan pembuluh darah kapiler. Dipengaruhi oleh : koefisien difusi gas terhadap membran, luas daerah permukaan membran dan ketebalan membran respirasi serta perbedaan tekanan di dalam alveoli
c.
d.
PERFUSI : Menunjukkan besarnya aliran darah kapiler pulmunal yang melewati membran pulmonal. TRANSPORTASI : diangkutnya oksigen yang sudah diperfusi oleh darah untuk dibawa menuju sel dan dibuangnya karbondioksida dari sel menuju atmosfer dipengaruhi oleh tekana parsial didalam arteri, suhu tubuh, asam basa, 2-3 disposfogliserid.
B. VENTILASI MEKANIK
Bagaimana Ventilator Bekerja : Tujuan Pembelajaran 1. Menjelaskan sistem ventilasi mekanik & klasifikasinya 2. Menjelaskan cara-cara mengontrol system dan arus system 3. Memahami prinsip kerja ventilator 4. Masalah-masalah yang dapat terjadi selama menggunakan ventilator
Pengertian : - Ventilasi mekanik adalah alat pernapasan bertekanan positif atau negatif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama (Bruner dan Suddarth, 2001) - Ventilasi mekanik adalah alat mekanik dimana klien menerima bantuan ventilasi untuk mempertahankan ventilasi alveloar yang adekuat. (Hudak dan Gallo, 2001).
Indikasi Penggunaan Ventilasi Mekanik 1.
Mekanis
Respirasi rate > 35 x / menit Tidal volume kurang dari 5 cc/kg BB Maksimum inspirasi force dari 2 mmHg Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak bisa diatasi dengan pengobatan biasa Apnea
2.
Oksigenasi
PaO2 kurang dari 60 mmHg dengan FiO2 room air 21 % PaO2 kurang dari 70 mmHg dengan FiO2 40 % PaO2 kurang dari 100 mmHg dengan FiO2 100 % Hipoksemia yang telah mendapat terapi oksigen maksimum namun tidak ada perbaikan.
3. Ventilasi PaCO2 lebih dari 60 mmHg Ketentuan tersebut diatas tidak berlaku pada klien dengan COPD dan status asmatikus.
Peralatan Untuk pemasangan Ventilasi mekanik :
Jalan napas buatan ( ETT atau tracheostomy tube ) Mesin Suction Orofaringal tube Manometer cuff Resusitation bag Ventilator yang terdiri dari : Air driven oksigen dan udara lainnya, mesin ventilator dan Q-cirkuit
SYSTEM VENTILASI MEKANIK Secara umum dan fisik terbagi atas beberapa karakteristik : 1.Sumber Tenaga -Tenaga Listrik -Tenaga Paru-paru - Kombinasi keduanya
2. Tekanan -Tekanan Positif -Tekanan Negatif
3. System Kontrol >System buka dan tutup saluran nafas untuk mengontrol fungsi ventilasi >Panel Kontrol hanya dapat dilakukan oleh satu jenis variabel pada saat bersamaan antara tekanan, volume dan flow
ANATOMY OF MECHANICAL VENTILATOR One Way Inspiratory Valve
Bacteria Filter
Selonoid Valve
Thermometer
Nebulizer
d Valve
O2
AIR
O2 / AIR Blender
KE PATIENT Heated Humidifier Expiratory Valve
WaterTrap
Normal Breathing Spontaneous
(+)
(-)
Inspirasi
Ekspirasi
Breathing Ventilator B
C D
(+)
(-)
E
A
Inhalation
A: A-C: B-C: C: C-E:
Exhalation
Start of Inhalation Inhalation Phase Inspiratory Pause Beginning of Exhalation Exhalation Phase
Curve Mode
Curve CMV
A/CV
SIMV
Ada 4 Fase Cara Kerja Ventilasi Mekanik 1. Triggering/inisiating yang memulai/memerintah sehingga ventilator bekerja, pemicunya bisa berasal dari : a. Mesin : Atas dasar waktu b. Pasien : Karena terjadi perubahan aliran udara / tekanan 2. Pembatasan/limitation Variabel yang dibatasi antara lain a. Volume b. Pressure 3. Cycling (perpindahan dari fase inspirasi ke ekspirasi) Fase ekspirasi dimulai setelah : a. Volume yang masuk tercapai b. Tekanan (Pressure) yang masuk tercapai c. Volume inspirasi terlampaui d. Aliran udara mencapai setting e. waktu 4. Fase ekspirasi pada fase ini bisa diberikan tekanan (PEEP) atau tidak
Prinsip Kerja Ventilator Tekanan Positif •
Volume cycle : Siklus inspirasi akan berhenti bila volume sudah tercapai. Besarnya volume udara yang masuk ke paruparu tergantung pada tidal volume atau minute volum yang ditentukan pada mesin ventilator.
•
Pressure Cycle : Siklus inspirasi akan berhenti bila pressure sudah tercapai. Besarnya volume udara yang masuk kedalam paru-paru tergantung pada besarnya pressure yang kita setting. Tidal volume akan berubah-ubah sesuai dengan kondisi paru-paru.
•
Time Cycle : Pernapasan yang dilakukan diatur dengan waktu. Jumlah udara yang dipompakan akan berhenti sesudah waktu yang ditentukan, sehingga akan terjadi proses ekspirasi.
PARAMETER VENTILATOR
1. Respirasi Rate (RR)
Jumlah napas yang diberikan pada setiap napas pasien setiap menit. Diset atas dan dibawah nilai normal 30-40 x/menit (Bayi), 20-25 x/menit (anak kecil), dan 10-14 x/menit (Dewasa).
2. Flow rate (f)
a. Merupakan jumlah udara inspirasi yang dialirkan dalam 1 menit. b. Rumus : Flow Rate = (TV x 60) : T.insp
3. Tidal Volume ( TV )
Volume gas yang dihantarkan oleh ventilator pada setiap siklus napas diset 6-8 ml/kg.BB Pada ARDS, gunakan volume lebih kecil 4-6 ml/Kg.BB untuk meminimalkan takanan berlebihan didalam alveoli.
4. Inspirasi : Ekspirasi Ratio (I:E Ratio)
• •
1:2 / 1:1, merupakan nilai normal fisiologis inspirasi ekspirasi Terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama /lebih lama dibanding ekspirasi untuk meningkatkan PaO2
5. Inspirasi Pressure ( IP )
Mengatur/membatasi jumlah pressure/volume cyclied ventilator
Presure berlebih, dapat menyebabkan Barotrauma. Sedangkan Volume berlebih dapat menyebabkan Valutrauma
Jika Inspirasi pressure/volume tercapai maka ventilator menghentikan hantarannya dan alarm berbunyi. Peningkatan pressure bila terjadi obstruksi, batuk, retensi sputum, ETT tergigit, fighting atau kingking. Tidak melebihi 35 cm H2O
6. FiO2 ( Fraksi Oksigen )
Konsentrasi (%) oksigen yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien Konsentrasi 21 – 100 % Awal 100% tidak boleh terlalu lama Dapat diweaning bertahap Setting 100% bila ada tindakan tertentu yang menginterupsi pemberian ventilasi, berikan oksigen 100% selama 15 menit.
7. PEEP ( Positive End Ekspiratory Pressure ) PEEP adalah sejumlah tekanan yang disisakan oleh ventilator disaat akhir ekspirasi pasien. Tujuannya adalah untuk membuat alveoli agar tetap terbuka (tidak kolaps). Besarnya tekanan PEEP bisa dimulai dari 5 sampai 20 cm H2O.
Dampak : * SaO2 dan PaO2 lebih baik. * Volume paru * Barotrauma * Hipotensi akibat CO
8. Trigger Sensitivitas (Ambang Rangsang)
Flow trigger (L/Menit) Pressure trigger (-cm H2O)
9. Alarm Setiap ventilator mempunyai alarm. Secara umum alarm yang terdapat pada ventilator adalah alarm untuk volume, tekanan jalan nafas, batas tekanan, apnea, dan temperatur untuk humidifikasi.
SETTING MODE VENTILASI MEKANIK 1.CMV ( PCV,VCV) 2. ACMV 3. Syinchronous Intermittent Mandatory Ventilation ( SIMV ) 4. Pressure Support Ventilation ( PSV ) 5. Continous Positive Airway Pressure ( CPAP )
Control Mandatory Ventilation (CMV) Sejumlah udara yang diinspirasikan oleh mesin kepada pasien yang dibatasi oleh volume control (VC) atau Pressure control (PC)
Parameter Mode VCV a. TV b. RR c. FiO2 d. I : E Ratio e. P E E P f. Sensitivity / Trigger g. Upper/lower pressure limit : 40-50 cm H2O Alarm Upper/ lower expired minute volume
Parameter Mode PCV a. RR b. Inspirasi Time c. Inspirasi Pressure d. P E E P e. FiO2 f. Alarm Upper/lower expired minute volume
Ciri khas pada mode ini ialah, pasien bersifat pasif, artinya tidak ada usaha untuk mengawali pernafasan. Berarti semua variabel dalam pernafasan tergantung sepenuhnya padaVentilator.
Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Mode ini menekankan pada mandat yang telah ditentukan sehingga pasien bernafas pada waktu-waktu tertentu, Terkadang mode ini diberikan bersamaan dengan pressure support (PS) dengan SIMV Rate ditiadakan
Parameter : a. TV b. SIMV Rate c. Inspirasi Time d. Pressure Support e. FiO2 f. P E E P Pada prinsipnya mode ini pasien diberi kesempatan untuk bernapas spontan (sendiri)
Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
Yaitu nafas spontan namun pada akhir ekspirasi masih ada tekanan positif (PEEP) Dalam mode ini tiap inspirasi disuppor dengan preset constan pressure ( 15 – 35 cmH2O ), pasien harus melakukan trigger ventilator dan biasanya dikombinasi dengan SIMV Parameter : a. PEEP b. Preset suppor c. FiO2
Assist Controle (AC) • Ventilator memulai inspirasi saat pasien menimbulkan sebuah tekanan negatif di dalam sirkuit ventilator • Ventilator dapat memberikan nafas bantuan dengan volume/pressure tertentu • Parameter a. R R b. Fi02 c. I : E Ratio d. Triger Sensitivity e. T V f. Inspirasi Pressure Dengan demikian yang menentukan frekuensi pernafasan adalah pasien, sedang ventilator menentukan besarnya volume tidal (V-ACMV) atau tekanan (P-ACMV).
Classification of the Modes of Ventilation
Volume controlled ventilation
Pressure controlled ventilation
Spontaneous ventilation
• IPPV ( CMV )
• PCV
• CPAP
• IPPVAssist ( A/C )
• BIPAP
• ASB ( PSV )
• SIMV
• BIPAPAssist
• PPS
• MMV
• APRV
• VCV
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MODE KONVENSIONAL VENTILATOR MODE
CMV
KEUNTUNGAN - Otot pernafasan bisa
istirahat
ACMV
SIMV
P-CMV
- Interaksi pasien dgn
ventilator kurang. - Perlu sedasi cukup - Potensial mengganggu hemodinamik
- Pasien yang menen-tukan
- Potensial mengganggu
kebutuhannya - Kerja otot nafas kurang
hemodinamik - Cenderung hiperventi-lasi yang tidak adekuat
- Interaksi pasien dgn
- Dibanding dengan ACMV kerja otot nafas meningkat
ventolator lebih baik - Kurang mengganggu hemodinamik
PSV
KERUGIAN
- Pasien lebih nyaman
- Bila apneu berbahaya
- PIP dibatasi
- Potensial terjadi hiper/ hipoventilasi pada compliance paru yang terganggu
- Perbandingan I/E
terkontrol
WEANING VENTILATOR
Parameter yang mengidentifikasikan kesiapan pasien untuk weaning
1.
Hal-hal yang mendasari pelepasan ventilator •
• •
Gambaran foto thorax menunjukkan perbaikan Sekresi minimal Suara nafas normal
2. Hemodinamik Stabil dengan cardiac out put yang adekuat 3. Kekuatan otot pernapasan • • •
• •
RR < 25 x/menit Kekutan inspiratif negatif > -20 cm H2O Tidal Volume spontan 4-5 ml/kg BB. Kapasitas vital 10-15 ml/kg Minnute ventilation 5-10 L/menit
4. Hasil AGD yang cukup baik tanpa FiO2 atau PEEP tinggi PaO2O > 60 mmHg dengan FiO2 < 50% PaCO2 < 45 mmHg PEEP ≤ 5 cmH2O
Tingkat Kesadaran cukup baik Status Nutrisi dan hidrasi baik Tidak ada faktor yang mengganggu proses weaning :
5. 6.
7. •
• • •
• • •
•
Infeksi Anemia Demam Fatigue Sleep deprivation Nyeri Distensi Abodemen BAB tidak normal
8. Secara Mental Siap Untuk di Weaning •
• •
Tenang dan rileks Tidak ada/memiliki ansietas yang minimal Bersemangat
9. Kebutuhan yang minimal terhadap sedasi dan obat lainnya yang dapat menyebabkan depresi pernapasan
METODE WEANING 1.
2.
Manual Weaning : Dimulai selama 5 menit dalam 1 jam dan meningkat secara bertahap. Ventilator Weaning : SIMV diturunkan 1-2x/hari sampai dengan toleransi. Biasanya dimulai dari 10x/menit dan diturunkan sedikit demi sedikit sampai akhirnya klien bernafas sendiri dengan tidal.
KRITERIA UNTUK MENGAKHIRI WEANING 1. 2. 3. 4. 5.
Naik nadi atau turun 20x/menit dari nilai sebelumnya Tekanan darah naik atau turun 20mmHg Frekuensi nafas berubah 10x/menit, RR > 25x/menit, atau <8x/menit Sesak nafas, panik, nyeri, dan lemah Distrima, penggunaan obat bantu nafas, peningkatan PaCO2, pH < 7,35
TERIMA KASIH
