Biomekanika Gigi Tiruan Cekat Setiap restorasi harus mampu menahan tekanan oklusal konstan yang diterimanya. Hal ini merupakan hal penting dalam pembuatan gigi tiruan karena tekanan yang normalnya akan diterima oleh gigi yang hilang akan disalurkan melalui pontic, konektor, dan retainer ke abutment gigi. Jika gigi tetangga dari ruang edentulous membutuhkan mahkota karena kerusakan ke gigi, restorasi dapat digunakan sebagai retainer gigi tiruan sebagian. Jika beberapa abutment dalam satu lengkung membutuhkan mahkota, terdapat argumen kuat untuk lebih memilih menggunakan gigi tiruan cekat daripada gigi tiruan lepasan. Jika memungkinkan, abutment sebaiknya digunakan pada gigi v ital. Namun, gigi yang telah menjalani perawatan endodonti dan memiliki obturasi yang baik dapat juga digunakan sebagai abutment. Gigi yang telah dilakukan pulp capping pada proses preparasi sebaiknya tidak digunakan sebagai abutment gigi tiruan cekat. Terdapat risiko yang terlalu besar untuk gigi tersebut harus dilakukan perawatan endodonti, yang diharuskan menghancurkan struktur gigi retentive dan retainer itu sendiri. Jaringan pendukung di sekeliling abutment gigi harus sehat dan tidak terinflamasi sebelum dipasangkan gigi tiruan. Normalnya, abutment gigi tidak menghasilkan kegoyangan karena mereka akan membawa beban tambahan. Akar dan jaringan pendukung harus di evaluasi terhadap tiga faktor: Rasio mahkota-akar Konfigurasi akar Daerah ligamen periodontal
1. Rasio Mahkota-akar Mahkota-akar Rasio mahkota-akar adalah ukuran panjang oklusal gigi ke puncak tulang alveolar dibandingkan dengan panjang akar yang tertanam di tulang. Ketika tingkat tulang alveolar bergerak secara apikal, lengan tuas dari bagian di luar tulang meningkat, dan kesempatan untuk kekuatan lateral yang berbahaya meningkat. Rasio mahkota-akar optimum untuk gigi yang akan digunakan sebagai penyangga gigi tiruan sebagian tetap adalah 2: 3; rasio 1: 1 adalah rasio maksimum yang dapat diterima untuk calon penyangga dalam keadaan normal (Gambar 7-5). Namun, ada situasi di mana rasio mahkota-akar lebih besar dari 1: 1 dapat dianggap memadai. Jika oklusi menentang gigi tiruan sebagian gigih yang diusulkan terdiri dari gigi tiruan, gaya oklusal akan berkurang, dengan lebih sedikit tekanan pada gigi penyangga. Gaya oklusal yang diberikan terhadap peralatan prostetik telah terbukti jauh lebih rendah dibandingkan dengan gigi alami: 26,0 lbs untuk gigi tiruan sebagian lepasan dan 54,5 lb untuk gigi tiruan sebagian tetap dibandingkan dengan 150,0 lbs untuk gigi alami .
Untuk alasan yang sama, gigi penyangga dengan rasio akar-akar yang kurang dikehendaki lebih mungkin untuk berhasil mendukung gigi tiruan sebagian tetap jika oklusi yang berlawanan terdiri dari gigi yang bergerak secara periodontal daripada gigi yang berlawanan secara periodontal. Rasio akar-akar saja bukan kriteria yang memadai untuk mengevaluasi gigi abutmen prospektif. 2. Konfigurasi Akar Konfigurasi akar adalah bagian penting dari penilaian kesesuaian abutment dari sudut pandang periodontal. Akar yang lebih luas secara labiolingual daripada mereka secara mesiodistal lebih baik untuk akar yang bulat di penampang (Gambar 7-6). Gigi-gigi posterior akar ganda dengan akar yang terpisah secara luas akan menawarkan dukungan periodontal yang lebih baik daripada akar yang menyatu, sekering, atau secara umum menghadirkan konfigurasi berbentuk kerucut (Gambar 7-7). Gigi dengan akar kerucut dapat digunakan sebagai penyangga untuk gigi tiruan sebagian pendek jika sebagian faktor lainnya optimal. Gigi berakar tunggal dengan bukti konfigurasi tidak teratur atau dengan beberapa kelengkungan di sepertiga apikal akar lebih disukai daripada gigi yang memiliki taper yang hampir sempurna.
3. Daerah ligamen periodontal Pertimbangan lain dalam evaluasi gigi abutment prospektif adalah luas permukaan akar, atau area periodontal.
Ligamen dari akar ke tulang. Gigi yang lebih besar memiliki area permukaan yang lebih besar dan lebih mampu menahan stres tambahan. Area permukaan akar dari berbagai gigi telah dilaporkan oleh Jepsen3 dan ditunjukkan pada Gambar 7-8 dan 7-9. Nilai sebenarnya tidak sepenting nilai-nilai relatif dalam mulut yang diberikan dan rasio antara berbagai gigi dalam satu lengkungan. Ketika tulang pendukung telah hilang karena penyakit periodontal, gigi yang terlibat memiliki kapasitas yang berkurang untuk digunakan sebagai abutmen. Milimeter per milimeter, hilangnya dukungan periodontal dari resorpsi akar hanya sepertiga hingga setengahnya sama pentingnya dengan hilangnya tulang crestal alveolar. Perawatan yang direncanakan harus mempertimbangkan hal ini. Panjang rentang pontik yang dapat berhasil dipulihkan sebagian dibatasi oleh gigi penyangga dan gigi mereka kemampuan untuk menerima beban tambahan. Secara tradisional, telah ada kesepakatan umum tentang jumlah gigi yang hilang yang dapat berhasil dikembalikan. Tylman menyatakan bahwa dua gigi abutment dapat mendukung dua pontik.5 Dalam sebuah pernyataan yang
ditunjuk sebagai Hukum Ante oleh Johnston dkk, 6 area permukaan akar gigi penyangga harus sama atau melampaui gigi yang digantikan dengan pontik.7 Menurut premis ini, satu gigi yang hilang dapat diganti dengan sukses jika gigi penyangga sehat (Gambar 7-10). Jika dua gigi hilang, gigitiruan sebagian yang pasti mungkin dapat menggantikan gigi yang hilang, tetapi batas sedang didekati (Gambar 7-11). Ketika area permukaan akar gigi digantikan oleh pontik melampaui gigi-gigi penyangga, situasi yang umumnya tidak dapat diterima ada (Gambar 7-12).
Ada kemungkinan untuk gigi tiruan sebagian tetap untuk menggantikan lebih dari dua gigi, contoh yang paling umum adalah gigi tiruan sebagian permanen anterior menggantikan empat gigi seri. Canine untuk gigi tiruan sebagian molar kedua juga dimungkinkan (jika semua kondisi lain ideal) di lengkung rahang atas, tetapi tidak sering di lengkungan mandibula. Namun, prostesis tetap yang menggantikan lebih dari dua gigi harus dianggap berisiko tinggi. Sebagai pedoman klinis, ada beberapa validitas dalam konsep Hukum Ante. Gigi tiruan parsial cekat dengan rentang pontik pendek memiliki prognosis yang lebih baik daripada yang memiliki rentang panjang yang berlebihan. Ini akan menjadi penyederhanaan untuk atribut ini hanya untuk menekankan ligamen periodontal, namun. Kegagalan dari stres abnormal telah dikaitkan dengan leverage dan torsi daripada overload.1 Faktor biomekanik dan kegagalan material memainkan peran penting dalam potensi kegagalan restorasi rentang panjang. Ada bukti bahwa gigi dengan dukungan periodontal yang sangat buruk dapat berfungsi dengan baik sebagai penyangga gigi tiruan sebagian tetap dalam kasus yang dipilih dengan cermat. Gigi dengan pengeroposan tulang yang parah dan mobilitas yang jelas telah digunakan sebagai gigi tiruan sebagian tetap dan abutment splint. Eliminasi mobilitas bukanlah tujuan dalam kasus seperti itu tetapi stabilisasi gigi dalam status quo untuk mencegah peningkatan mobilitas. Abutment gigi dalam situasi ini dapat dipertahankan bebas dari peradangan dalam menghadapi mobilitas jika pasien termotivasi dengan baik dan sangat mahir dalam penghilangan plak.10 Mahkota yang mempertahankan prostesis kaku untuk gigi bergerak memang membutuhkan retensi yang lebih besar daripada mahkota yang melekat pada aborsi yang relatif tidak bergerak, Namun, penelitian tindak lanjut dari pasien-pasien ini dengan apa yang disebut geligi terminal menunjukkan tingkat kegagalan yang sangat rendah — kurang dari 8% dari 332 gigi tiruan sebagian yang dipamerkan menunjukkan kegagalan teknis dalam
rentang waktu yang rata-rata sedikit lebih dari 6 tahun.12 Apa dampak dari keberhasilan perawatan jenis ini pada gigi tiruan sebagian tetap untuk pasien rata-rata? Keberhasilan pemulihan mulut dengan penyakit periodontal yang parah memang memiliki arti penting dalam praktek sehari-hari. Ini menekankan pentingnya mengevaluasi kekuatan dan kelemahan gigi-geligi yang tersisa secara individual dengan hati-hati. Ini tidak boleh menjadi sinyal bagi setiap dokter gigi dengan handpiece untuk mulai menggunakan gigi yang sangat periodontal terlibat sebagai penyangga. Satu harus diingat bahwa perawatan yang berhasil yang telah dikutip adalah pekerjaan dokter yang terlatih dan sangat terampil pada pasien yang dipilih, sangat termotivasi. Jenis perawatan heroik ini (herodontik, jika Anda mau) sangat menuntut secara teknis dan mahal juga. Dilakukan oleh dokter yang terampil dan terlatih pada pasien yang terinformasi dan termotivasi yang takut kehilangan gigi, memahami peran pasien dalam keberhasilan pengobatan, dan menerima risiko (dan biaya) kegagalan, itu bisa menjadi layanan yang baik.
Pertimbangan Biomekanika
Karena adanya peningkatan beban tambahan pada ligamen periodontal yang disebabkan oleh gigi tiruan cekat, rentang yang lebih panjang bersifat kurang kaku. Bengkokan atau pembelokan bervariasi berdasarkan panjang dan ketebalan bidang occlusogingival pontic. Dibandingan dengan gigi tiruan cekat yang memiliki satu pontic (Fig 7-13),, gigi dengan dua pontic akan membengkok 8 kali lebih banyak (Fig 7 -14), sementara gigi tiruan dengan tiga
pontic akan membengkok 27 kali lebih banyak dari satu gigi p ontic (Fig 7-15). Maka dari itu, gigi tiruan dengan rentang yang panjang pada mandibula yang pendek akan memberi hasil yang buruk. Pontic yang panjang juga memiliki potensi untuk menghasilkan tekanan torque pada gigi tiruan cekat, terutama
pada abutment yang lebih lemah. Untuk meminimalisasi pembengkokkan yang disebabkan oleh rentang yang tipis, design pontic dengan bidang occlusogingival yang lebih besar harus digunakan. Semua gigi tiruan cekat, baik panjang atau pendek, akan membengkok pada suatu titik. Karena tekanan yang disalurkan dari pontic ke abutment, tekanan pada cetakan retainer gigi tiruan cekatan berbeda besar dan arahnya dibandingkan dengan restorasi tunggal. Gaya desakan pada retainer gigi tiruan sebagian tetap cenderung bertindak dalam arah mesiodistal, yang bertentangan dengan arah kekuatan faciolingual yang lebih umum pada restorasi tunggal. Persiapan harus dimodifikasi sesuai dengan ketahanan yang lebih besar dan ketahanan struktural. Beberapa alur, termasuk beberapa pada permukaan wajah dan lingual, biasanya digunakan untuk tujuan ini (Gambar 7-18). Double abutment kadang-kadang digunakan sebagai sarana untuk mengatasi masalah yang diciptakan oleh rasio akar-akar yang tidak menguntungkan dan rentang yang panjang. Ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi jika abutment sekunder (remote dari ruang edentulous) adalah untuk memperkuat gigi tiruan sebagian tetap dan tidak menjadi masalah itu sendiri. Sebuah abutment sekunder harus memiliki setidaknya sebanyak luas permukaan akar dan sebagai suatu rasio crownroot yang menguntungkan sebagai yang utama (berdekatan dengan ruang edentulous) abutment itu dimaksudkan untuk menyokong. Sebagai contoh, gigi kaninus dapat digunakan sebagai
abutmen sekunder untuk abutemen primer premolar pertama, tetapi tidak bijaksana untuk menggunakan gigi seri lateral sebagai penyangga sekunder untuk abutment utama anjing. Para pengikut di abutment sekunder harus setidaknya sama kuatnya dengan para retainer di abutment utama. Ketika pontik melentur, gaya tarik akan diterapkan pada pengikut pada abutmen sekunder (Gambar 7-19). Juga harus ada cukup panjang mahkota dan ruang antara penyangga yang berdekatan untuk mencegah tumbukan pada gingiva di bawah konektor. Kelengkungan lengkung memiliki efek pada tekanan yang terjadi pada gigi tiruan sebagian cekat. Ketika pontik terletak di luar garis sumbu interabutment, pontik bertindak sebagai lengan tuas, yang dapat menghasilkan gerakan torquing. Ini adalah masalah umum dalam mengganti keempat gigi insisivus rahang atas dengan gigi tiruan sebagian tetap, dan ini paling menonjol pada lengkungan yang menunjuk ke anterior. Beberapa ukuran harus diambil untuk mengimbangi torsi. Ini dapat dicapai dengan mendapatkan retensi tambahan dalam arah yang berlawanan dari lengan tuas dan pada jarak dari sumbu interabutment sama dengan panjang lengan tuas15 (Gambar 7-20). Premolar pertama kadang-kadang digunakan sebagai abutmen sekunder untuk gigi tiruan permanen gigi taring-ke-kaninus empat-pontik. Karena gaya tarik yang akan diterapkan pada pengikut premolar, mereka harus memiliki retensi yang sangat baik.
Herbert T. Shillingburg, David A. Sather Jr., Edwin L. Wilson Jr., Joseph R. Cain, Donald L. Mitchell, Luis J. Blanco, James C. Kessler-Fundamentals of fixed prosthodonticsQuintessence Pub Co (2012). 4th Ed. Page : 81-91
Pemilihan Gigi Abutment Sebisa mungkin, GTC harus dirancang sesederhana mungkin, dengan satu punggawa berlabuh yang terpasang kaku di setiap ujung pontik. Penggunaan gigi penyangga multipel, konektor nonrigid, atau penyangga antara membuat prosedur menjadi jauh lebih sulit, dan seringkali hasilnya membahayakan prognosis jangka panjang (Gambar 3-15). Penggantian Gigi Tunggal yang Hilang Kecuali dukungan tulang telah dilemahkan oleh penyakit periodontal lanjut, satu gigi yang hilang hampir selalu dapat diganti oleh tiga unit FDP yang mencakup satu gigi distal mesial dan satu gigi distal. Pengecualian adalah ketika FDP menggantikan kaninus rahang atas atau mandibula.
Gigi penyangga anterior kecil perlu disisip ke gigi insisivus sentral untuk mencegah pergeseran lateral dari FDP. Kantilever gigi tiruan prostetik FDP di mana hanya satu sisi pontik yang melekat pada seorang punggawa disebut sebagai kantilever. Contohnya adalah pisus gigi insisivus lateral yang hanya melekat pada punggawa logam-keramik ekstrasoronal pada kaninus. FDP kantilever tetap populer karena beberapa kesulitan yang dihadapi dalam membuat FDP tiga unit berkurang. Selain itu, banyak dokter enggan mempersiapkan gigi insisif sentral yang intak, lebih suka menggunakan kantilever.
Namun, prognosis jangka panjang dari cantilever singleabutment adalah buruk.21 Pasukan paling baik ditoleransi oleh struktur pendukung periodontal ketika diarahkan pada sumbu panjang gigi.22 Ini adalah kasus ketika penggunaan tiga unit FDP sederhana. Sebuah kantilever menginduksi kekuatan lateral pada jaringan pendukung, yang mungkin berbahaya dan menyebabkan tipping, rotasi, atau drifting dari abutment (Gambar 3-16). Analisis laboratorium23,24 telah mengkonfirmasi potensi sifat berbahaya dari FDP tersebut. Namun, pengalaman klinis dengan FDPs resin-retained telah menyarankan bahwa desain kantilever mungkin lebih disukai, terutama karena re-adhesi setelah kegagalan sangat difasilitasi25 (lihat Bab 26)
Ketika beberapa gigi yang hilang diganti, cantilever FDP memiliki aplikasi yang cukup besar (lihat Gambar. 320). Kekuatan tipping berbahaya ditentang oleh gigi penyangga ganda, dan gerakan abutmen tidak mungkin. Cantilevers juga berhasil digunakan dengan prostesis yang didukung implan (lihat Bab 13). Pemeriksaan gigi abutment Waktu dan pengeluaran yang cukup besar tidak terganggu, dan kehilangan kepercayaan pasien dapat dihindari, dengan menginvestigasi setiap gigi abdominal secara menyeluruh sebelum melanjutkan dengan persiapan gigi. Radiografi dibuat, dan kesehatan pulpa dinilai dengan mengevaluasi respon terhadap rangsangan termal dan listrik. Restorasi yang sudah ada, lapisan rongga, dan karies residual dihilangkan26 (sebaiknya di bawah bendungan karet), dan pemeriksaan yang hati-hati dilakukan untuk kemungkinan paparan pulpa. Gigi di mana kesehatan pulpa diragukan harus dirawat endodontik sebelum inisiasi prostodontik tetap. Meskipun tutup pulpa langsung mungkin merupakan risiko yang dapat diterima untuk resin amalgam atau komposit sederhana, perawatan endodontik konvensional biasanya lebih disukai untuk restorasi cast, terutama ketika kebutuhan perawatan endodontik nantinya akan membahayakan keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. Endodontically treated abutments Jika gigi diperlakukan dengan baik secara endodontik, gigi dapat berfungsi dengan baik sebagai penyangga dengan dasar post dan inti untuk retensi dan kekuatan (lihat Bab 12). Kegagalan terjadi, bagaimanapun, terutama pada gigi dengan akar pendek atau sedikit struktur gigi koronal yang tersisa.
Perawatan diperlukan untuk mendapatkan retensi maksimum untuk pos dan inti. Kadang-kadang lebih baik untuk merekomendasikan pengangkatan gigi yang rusak parah daripada mencoba perawatan endodontik. Abutment yang tidak dirajut Gigi yang tidak kering dan bebas karies merupakan penyangga ideal. Ini dapat disiapkan secara konservatif untuk restorasi retensi yang kuat dengan estetika yang optimal (Gambar 317). Margin retainer dapat ditempatkan tanpa modifikasi untuk mengakomodasi restorasi atau karies yang ada. Pada pasien dewasa, gigi yang tidak kering dapat disiapkan dengan aman tanpa membahayakan pulpa selama desain dan teknik preparasi gigi dipilih secara bijak. Beberapa pasien enggan untuk memiliki gigi yang dipotong sempurna untuk menyediakan jangkar untuk FDP. Dalam kasus ini, kesehatan gigi keseluruhan pasien, daripada kondisi setiap gigi individu, harus ditekankan. Mesially molar kedua miring Kehilangan molar pertama permanen mandibula untuk karies pada awal kehidupan masih relatif umum (Gambar 3-18). Jika ruang diabaikan, molar kedua mungkin miring mesial, terutama dengan erupsi molar ketiga.
Kemudian menjadi sulit atau tidak mungkin untuk membuat FDP yang memuaskan, karena hubungan posisional tidak lagi memungkinkan untuk jalur paralel penyisipan tanpa gangguan dari gigi yang berdekatan. Dalam keadaan seperti itu, FDP kadang-kadang dibuat dengan desain preparasi yang dimodifikasi atau dengan konektor nonrigid, atau solusi langsung27 dapat dipertimbangkan: meningkatkan abrasi miring secara ortodontik dengan peralatan tetap yang sederhana. Namun, masalah dapat dihindari sama sekali jika alat ruangpemelihara (Gambar 3-19) dibuat ketika molar pertama dihapus. Alat ini mungkin sederhana seperti bagian persegi kawat ortodontik yang membungkuk untuk mengikuti punggungan edentulous dan berlabuh dengan restorasi kecil di gigi yang berdekatan.
