LAPORAN KASUS
”KERATITIS PUNCTATA SUPERFISIAL”
Oleh :
Lalu W.J. Hardi H1A 004 029
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF MATA FK UNRAM/RSU MATARAM DESEMBER 2008
BAB I RINGKASA RING KASAN N AW AWAL
Anak laki-laki berusia 9 tahun, datang dengan keluhan penglihatan mata kanan pasien kabur dan terasa ada pasir sejak 1 minggu yang lalu. Mata terasa nyeri, silau jika melihat cahaya, merah serta berair. Pasien mengeluh gejala tersebut selalu timbul ketika sore sore dan malam hari. Riwayat mata merah, terdapat kotoran pada mata dan demam disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/7, VOS VOS = 6/6, 6/6, peme pemerik riksa saan an mata mata sebe sebelah lah kana kanan n ditem ditemuk ukan an inje injeks ksii silie silierr pada pada peri periko korn rneal eal,, peme pemeri riks ksaan aan segm segmen en ante anterio riorr dite ditemu muka kan n COA COA agak agak keru keruh h dan dan pemeriksaan dengan pemulasan flurescen kemudian dilihat dengan slit lamp hasilnya ditemukan bintik-bintik berwarna hijau dipermukaan tengah kornea. Pasien dicurigai menderita Keratitis Punctata Superfisialis.
BAB II LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:” H”
Umur
: 9 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama/suku
: Islam/sasak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:-
Alamat
: Dasan Cermen, Mataram
Tanggal pemeriksaan
: 10 Desember 2008
II.
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Pasien mengeluh mata kanan kabur dan seperti ada pasir. Perjalanan penyakit:
Pasien datang ke poli mata RSU Mataram dengan keluhan kabur dan terasa seperti ada pasir di mata bagian kanan sejak 1 minggu yang lalu. Mata kanan terasa nyeri nyeri dan memera memerah h ketika ketika malam malam hariny harinya. a. Apabila Apabila melihat melihat cahaya cahaya,, pengli penglihat hatan an pasie pasien n silau. silau. Pasien Pasien juga juga mengelu mengeluh h mata kanann kanannya ya sering sering berair berair namun namun tidak tidak terdapat kotoran pada mata. Riwayat demam serta pusing disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak pernah melakukan pengobatan pada mata sebelumnya.
III.
PEMERIKSAAN FI FISIK : •
Tanggal pemeriksaan : 10 Desember Desember 2008
•
Keadaan umum
: Baik
•
Kesadaran
: Compos Mentis
•
Status lokalis
:
No. 1. 2. 2. 3. 4.
5.
6.
Pemeriksaan
Visus Pinhole Lapang pandang Gerakan bola mata Palpebra Edema Hiperemi superior Papil Entropion Silia Pseudoptosis Sikatrik Palpebra Silia Trikiasis Inferior Hiperemi Edema Konjungtiva Injeksi bulbi
7.
8.
9.
Bilik mata depan
Iris
Pupil
11. 12.
Le L ensa TIO (palpasi)
Mata Kiri 6/6 6/6 normal Baik ke segala arah Normal Normal -
(+)
-
konjungtiva Injeksi siliar
Kornea
10.
Mata Kanan 6/7 Maju 6/6 normal Baik ke segala arah Normal Normal (- )
Bentuk Diameter refleks
Keruh
Jernih
Permukaan cembung
Permukaan cembung
Infiltrate (-) Dalam
Infiltrate (-) Dalam
Hifema (-)
Hifema (-)
Hipopion (-) Warna coklat
Hipopion (-) Warna coklat
Iridodenesis (-)
Iridodenesis (-)
Iridodialisis (-)
Iridodialisis (-)
Sinekia (-) Regular (+) Jernih Normal
Sinekia (-) Reguler (+) Jernih Normal
13.
Slit lamp dengan flurescein
Flurescein (+)
-
Bintik-bintik hijau di 14.
tengah kornea Tidak dievaluasi
Funduskopi
Tidak dievaluasi
Gambar : OD
OS Bintik-bintik hijau Flurescein (+)
Injeksi
IV.
DIAGNOSIS
Keratitis Punctata Superfisisalis Okuli Dextra V.
DIAGNOSIS BANDING
Keratitis Subepithelial VI.
PENATALAKSANAAN
Terapi : Pemberian antibiotic (Xitrol), air mata buatan, dan sikloplegik (Tropin). KIE : menggunakan pelindung mata (kaca mata hitam) untuk melindungi dari exposure dari luar seperti debu dan sinar ultraviolet. BAB III TINJAUAN PUSTAKA
KORNEA 1. Fisiologi
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avasku avaskuler ler dan detur deturgen genes. es. Detur Deturgen genes, es, atau keadaa keadaan n dehidr dehidrasi asi relativ relativee jaringa jaringan n kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi
sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan dehidrasi (1). Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melal melalui ui epite epitell utuh utuh,, dan dan subs substa tans nsii laru larutt air air dapa dapatt melal melalui ui strom stromaa yang yang utuh utuh.. Kare Karena nany nyaa agar agar dapat dapat mela melalu luii korn kornea ea,, obat obat haru haruss laru larutt lemak lemak dan dan larut larut air air sekaligus(1). 2. Resistens Resistensii Korne Kornea a Terhadap erhadap Infeksi Infeksi
Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya masuknya mikroorgan mikroorganisme isme ke dalam kornea. Namun sekali ini cedera, stroma yang avaskuler dan membrane bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam mikroorganisme, seperti bakteri, amuba, dan jamur. jamur. Streptococcus (pneumokokkus) kus) adalah bakteri bakteri pathogen pathogen Streptococcus pneumonia (pneumokok kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah (mis; defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi (1).
Moraxella liquefacies liquefacies , yang terutama terdapat pada peminum alcohol (sebagai akibat kehabisan piridoxin), adalah contoh klasik oportunismen bakteri, dan dalam tahuntahun-tah tahun un belakan belakangan gan ini sejuml sejumlah ah oportu oportunis nis kornea kornea baru baru telah telah ditemu ditemukan kan.. Diantaranya Diantaranya adalah serratia marcens, marcens, kompleks kompleks mycobacterium mycobacterium fortuitum-chelonei, fortuitum-chelonei, dan berb berbag agai ai orga organi nism sm strepto streptococc coccus us viridian viridians, s, staphylo staphylococc coccus us epidermi epidermidis dis, dan
coliform dan proteus , selain virus dan jamur (1). Kortikosteroid local atau sistemik akan mengubah reaksi imun hospes dengan berbagai cara dan memungkinkan organisme oportunistik masuk dan tumbuh dengan subur (1). 3. Fisi Fisiol olog ogii Gej Gejal ala a
Karen Karenaa korn kornea ea memil memilik ikii bany banyak ak serab serabut ut nyeri nyeri,, keba kebany nyak akan an lesi lesi korn kornea, ea, superfi superfisis sisalis alis maupun maupun dalam dalam (benda (benda asing asing kornea kornea,, abrasi abrasi kornea kornea,, phlyct phlyctenu enule, le,
kerat keratiti itiss inte inters rstis tisis isal al), ), menim menimbu bulk lkan an rasa rasa saki sakitt dan dan foto fotofo fobi bia. a. Rasa Rasa saki sakitt ini ini diperhe diperhebat bat oleh oleh geseka gesekan n palpeb palpebra ra (teruta (terutama ma palpeb palpebra ra super superior ior)) pada pada kornea kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan cahaya, lesi kornea umunya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat(1). Fotofobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh iris adalah fenomena reflex yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestasi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umunya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen (1). 4. Inves Investig tigasi asi Penyak Penyakit it Kornea Kornea
Gejala dan tanda Dokter memeriksa di bawah cahaya yang memadai. Pemeriksaan sering lebih mudah dengan meneteskan anestesi lokal. Pemulusan flurescein dapat memperjelas lesi lesi epit epitel el supe superf rfis isial ialis is yang yang tidak tidak mung mungkin kin tidak tidak telih telihat at bila bila tidak tidak dipu dipulas las.. Pemakaian Pemakaian biomikros biomikroskop kop ( slitlamp ) pentin penting g untuk untuk pemerik pemeriksaa saan n kornea kornea dengan dengan benar; jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan perjalanan pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. Daerah kasar yang menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini (1). Anamnes Anamnesis is pasien pasien pentin penting g pada pada penyaki penyakitt kornea kornea.. Sering Sering dapat dapat diungk diungkapk apkan an adanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi merupakan abrasi merupakan dua lesi yang umum pada kornea. Adanya riwayat penyakit kornea juga bermanfaat. Keratitis akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena erosi kambuh sangat sakit dan keratitis herpetik tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya. Hendaknya pula ditanyakan pemakaian obat local oleh pasie pasien, n, karena karena mungki mungkin n telah telah memakai memakai kortik kortikost ostero eroid, id, yang yang dapat dapat merupak merupakan an predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes simpleks. simpleks. Juga mungkin mungkin terjadi imunosupre imunosupresi si akibat penyakit-pen penyakit-penyakit yakit sistemik, sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh t erapi imunosupresi khusus (1). KERATITIS
Keratitis Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena; yaitu keratitis superfisialis apabila mengenal lapisan epitel epitel atau bowman dan kerati keratitis tis profun profunda da atau inters interstis tisiali ialiss (atau (atau disebu disebutt juga juga keratitis parenkimatosa) yang mengenai lapisan stroma (2). Keratitis superfisialis
Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah: 1. Keratiti Keratitiss punctat punctataa supe superfis rfisiali ialiss Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi virus antara lain virus herpes simpleks, herpes zoster dan vaksinia (2). 2. Kera Kerati titi tiss flik flikte ten n Benj enjolan
putih
yang ang
yang ang
bermula
di
limb imbus
teta etapi
mempunyai
kecenderungan untuk menyerang kornea (2). 3. Kera Kerati titi tiss sik sikaa Suatu Suatu bentuk bentuk keratit keratitis is yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh kurang kurangny nyaa sekres sekresii kelenj kelenjar ar lakrimale atau sel goblet yang berada di konjungtiva (2). 4. Kera Kerati titi tiss lepr lepraa Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut juga keratitis neuroparalitik (2). 5. Kerat Keratit itis is numm nummul ulari ariss Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple dan banyak didapatkan pada petani (2).
6. Kera Kerati titi tiss prof profun unda da Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain: -
Keratit Keratitis is inters interstis tisiali ialiss luetik luetik atau atau kerati keratitis tis sifil sifilis is conge congenit nital al
-
Kerat eratit itis is skler klerot otik ikan anss.
KERATITIS PUNCTAT PUNCTATA SUPERFISISALIS SUPERFISISA LIS THYGESON TH YGESON
Keratitis punctata superfisialis adalah penyakit bilateral recurens menahun yang jarang ditemukan, tanpa pandang jenis kelamin maupun umur. Penyakit ini ditandai kekerutan epitel yang meninggi berbentuk lonjong dan jelas, yang menampakkan bintik-bintik pada pemulasan dengan flurescien, terutama di daerah pupil. Kekeruhan ini tidak tampak dengan mata telanjang, namun mudah dilihat dengan slit-lamp atau kaca pembesar. Kekeruhan subepitelial dibawah lesi epitel (lesi hantu) sering terlihat semasa penyembuhan penyakit epitel ini(1,4). Etiologi
Belum ditemukan organisme organisme penyebabny penyebabnya, a, namun dicurigai virus. Pada satu kasus kasus berhasil berhasil diisolasi diisolasi virus varicella-zoster varicella-zoster dari kerokan kerokan kornea kornea
(1,3)
. Penyebab
lainny lainnyaa dapat dapat terjad terjadii pada pada molusk moluskulu ulum m kontan kontangio giosum sum,, acne acne roasea roasea,, blefarit blefaritis is neurop neuroparal aralitik itik,, trachom trachoma, a, trauma trauma radias radiasi, i, lagoft lagoftalmo almos, s, keracun keracunan an obat obat seperti seperti neomisin, tobramisin dan bahan pengawet lainnya
(2)
.
Manifestasi Manifestasi klinis
Iritasi ringan, mata berair, berair, penglihatan penglihatan yang sedikit kabur, dan fotofobia fotofobia adalah gejala satu-satunya. Konjungtiva tidak terkena
(1,4)
.
Keratitis Keratitis epithelial epithelial sekunder sekunder terhadap terhadap blefarokonj blefarokonjungtiv ungtivitis itis stafilokoku stafilokokuss dapat dibedakan dibedakan dari keratitis keratitis punctata punctata superfisiali superfisialiss karena mengenai sepertiga kornea kornea bag bagian ian bawa bawah. h. Kera Keratit titis is epith epitheli elial al pada pada trach trachom omaa dapa dapatt disi dising ngki kirk rkan an kare karena na lokasinya dibagian sepertiga kornea bagian atas dan ada pannus. Banyak diantara keratitis yang mengenai kornea bagian superfisialis bersifat unilateral atau dapat disingkirkan berdasarkan riwayatnya (1). Terapi
Pasi Pasien en dibe diberi ri air mata mata buata buatan, n, tobr tobram amis isin in tetes tetes mata mata,, dan dan sikl siklop opleg legik ik (2). Pemberian tetes kortikosteroid untuk jangka pendek sering kali dapat menghilangkan kekeruhan dan keluhan subjektif, namun pada umunya kambuh. Prognosis akhirnya baik karena tidak terjadi parut atau vaskularisasi pada kornea. Bila tidak diobati, penyakit ini berlangsung 1-3 tahun. Pemberian kortikosteroid topical untuk waktu lama lama memper memperpan panjan jang g perjala perjalanan nan penyaki penyakitt hingga hingga bertah bertahunun-tah tahun un dan berakib berakibat at timbulnya katarak teriduksi steroid dan glaukoma. Lensa kontak sebagai terapi telah dipakai untuk mengendalikan gejala, khususnya pada kasus yang mengganggu (1). Gambar:
BAB IV PEMBAHASAN
Pada kasus diatas, dari anamnesis didapatkan anak laki-laki berusia 9 tahun, datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur dan terasa ada pasir sejak 1 minggu yang lalu. Mata terasa nyeri, silau jika melihat cahaya, merah serta berair. Pasien mengeluh gejala tersebut selalu timbul ketika sore dan malam hari. Riwayat mata merah, terdapat kotoran pada mata dan demam disangkal oleh pasien. Dari
anamne anamnesis sis menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa pasien pasien mengal mengalami ami suatu suatu infeks infeksii didaera didaerah h mata mata bagian kanan dengan keluhan mata merah, silau (fotofobia), berair dan penurunan visus (kabur). Dari gejala yang timbul tersebut menunjukkan diagnosis sementara mengarah ke diagnosis keratitis. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD = 6/7, VOS = 6/6, pemeriksaan mata sebelah kanan ditemukan injeksi silier pada perikorneal, pemeriksaan segmen anterior ditemukan COA agak keruh dan pemeriksaan dengan pemulasan flurescein kemudian kemudian dilihat dilihat dengan dengan slit lamp hasilnya hasilnya ditemukan ditemukan bintik-bin bintik-bintik tik berwarna berwarna hijau di permuk permukaan aan kornea kornea bagian bagian tengah tengah.. Dari Dari hasil hasil pemerik pemeriksaa saan n status status lokalis lokalis ini menunjukka menunjukkan n bahwa bahwa infeksi infeksi kornea kornea dapat diklasifikasika diklasifikasikan n sesuai sesuai dengan dengan lapisan lapisan kornea kornea yang yang terkena terkena yaitu yaitu bagian bagian superfi superfisia sialis lis dan terbentu terbentuk k bintik bintik-bi -binti ntik k yang yang terkumpul di daerah membrane bowman. Diagnosis kerja yang ditegakkan pada pasien tersebut adalah keratitis punctata superfisisalis. Terapi erapi yang yang diberik diberikan an yaitu yaitu pemberia pemberian n antibio antibiotik tik,, air mata mata buatan, buatan, dan sikloplegik. Pasien juga dianjurkan menggunakan pelindung mata (kaca mata hitam) untuk melindungi dari exposure dari luar seperti debu dan sinar ultraviolet.
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan, Daniel G et al. 2002. Oftalmologi Umum edisi-14 . Jakarta: Widya Medika.
Hal: 129 – 152 2. Ilyas, Sidarta. 2002. Ilmu Penyakit Mata edisi–2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Hal: 113 – 116
3. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Jakarta: Media Aesculapius Aesculapius
FKUI. Hal: 56 "Sup uper erfi fici cial al Punc Puncta tate te Ke Kera ratit titis is". ". Jour Journa nall of the the Thygeson, on, Phillip Phillips. s. 1950. 1950. "S 4. Thyges
vailab able le at : http://webeye. American American Medical Medical Associatio Association; n; 144:1544-1 144:1544-1549 549. Avail
ophth.uiowa.edu/ dept/service/cornea/cornea.htm (accessed: december 2008) 5. Reed, Kimberly K. 2007 . Thygeson's SPK photos. Nova Southeastern University
Colleg Collegee of Optom Optometr etryy 3200 3200 South South Unive Universi rsity ty Drive Drive Ft. Lauder Lauderdal dale, e, Florid Florida a.
Available at: http://www.fechter.com/Thygesons.htm http://www.fechter.com/Thygesons.htm.. (accessed: december 2008)
