Keputihan

LI. 1.Mampu Memahami dan Menjelaskan Anatomi Organ Reproduksi Wanita LO.1.1.Memahami dan Menjelaskan Makroskopik Anatomi Organ Reproduksi Wanita  Genitalia Eksterna

 Genitalia Interna

Bentuk hymen : 

a.

 b.

c. d.

e.

f.

g.

Hymen anularis anularis (cincin) Hymen seminularis seminularis (bulan sabit) Hymen cribriformis cribriformis (berlubang-lubang seperti saringan) saringan) Hymen fimbriatus (dengan (dengan tepi seperti jari-jari) Hymen imperforatus imperforatus (tidak berlubang)

Jaringan penunjang Ligamentum Ligamentum cardinale sinistra dan dekstra (Mackendrot) - Ligamentum Ligamentum terpenting untuk menahan uterus agar tidak turun. - Berjalan dari cerviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Ligamentum Ligamentum sakrouterinum sinistra dan dextra - Menahan uterus agar tidak banyak bergerak - Berjalan melengkung melengkung dari dorsal cerviks melalui dinding rectum ke arah os sakrum. Ligamentum Ligamentum rotundum sinistra dan dextra - Menahan uterus dalam antefleksi Ligamentum Ligamentum pubivesikale sinistra dan dextra - Berjalan dari os pubis melalui kandung kemih dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum ke cerviks. Ligamentum Ligamentum latum sinistra dan dextra - Berjalan dari uterus ke arah lateral dan tidak banyak mengandung mengandung jaringan ikat. - Merupakan bagian dari peritoneum viscerale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Ligamentum Ligamentum infundibulopelvikum - Menahan tuba falopi. - Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Ligamentum Ligamentum ovarii proprium sinistra dan dextra - Berjalan dari sudut kiri dan kanan fundus uteri ke ovarium.

LO.1.2.Memahami dan Menjelaskan Mikroskopik Anatomi Organ Reproduksi Wanita  Ovarium :   



Epitel sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal Dibawah epitel germinal adalah jaringan ikat padat yang disebut tunika albuginea. Ovarium memiliki : - Korteks di tepi : folikel-folikel, fibrosit dengan serat kolagen dan retikular. - Medulla di tengah : pembuluh darah,saraf darah,saraf dan pembuluh pembuluh limfe. Folikel primordial : folikel terdiri dari oosit primer yang diliputi sel folikel gepeng.



 



Folikel primer : sel folikel mulai bentuk kuboid, tidak ada ruang berisi liqour foliculi dan zona pelusida terbentuk pada akhir fase folikel primer  Folikel sekunder : epitel berlapis kuboid, stroma membentuk teka folikel yaitu teka interna dan teka eksterna, terbentuk zona pelusida  Folikel tersier : ruang-ruang follicle bersatu membentuk antrum folliculi yang berisi cairan, sel telur terdeak ke tepi terletak di atas gundukan sel follicular disebut cumulus oophorus.  Folikel yang mengalami atresia pada semua tahap perkembangan folikel menajdi folikel atretik.  Ovum : ovum dikelilingi sel granulosa yang membentuk bukit kecil yaitu kumulus ooforus. Satu lapisan sel granulosa yang berdekatan dengan oosit primer membentuk korona radiata. Di antara korona radiata dan sitoplasma oosit primer adalah glikoprotein terpulas asidofilik disebut zona pellusida. Corpus luteum : sel granulosa hipertropi, bentuknya berubah menjadi pilyhedral, inti membesar dengan sitoplasma dipenuhi oleh lipd. Terdapat sel lutein granulosa yang berpigmen kuning dan sel lutein theca. Corpus albicans : corpus luteum yang berdegenerasi karena tidak terjadi kehamilan. Corpus albicans  bersifat aselular dan dipenuhi serat hialin. Macam-macam folikel yaitu : A. Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang  berinti agak ke tepi yang dialapisi sel folikel berbentuk  pipih. B. Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (sel granulose) berbentuk kubus dan terjadi  pembentukan zona pelusida. Adalah suatu lapisan glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose. C. Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus berlapis banyak atau disebut staratum granulose. D. Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah besar. Terdapat  beberapa celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan  jaringan ikat stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern(mengandung banyak pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandung serat kolagen). E. Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oosit sudah siap diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapis sel granulose  berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforus. Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate.Antrum berisi liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.

 Tuba Uterina :    

Epitel selapis silindris bersilia (epitheliocytus ciliatus) dan tidak bersilia (sel sekretorik) Sel bersilia menciptakan arus ke arah uterus dan menjadi predominan dalam fase proliperatif. Sel sekretorik menghasilkan nutrisi Mukosa terdiri dari banyak plica dan membentuk lumen yang tidak rata.

 Uterus

Dinding luar yaitu perimetrium, tengah miometrium dan sebelah dalam endometrium.  Endometrium dilapisi oleh epitel selapis silindris.Dibagi dalam dua lapisan yaitu stratum basale dan stratum functionale  Terdapat kelenjar uterus di lamina propia.  Terdapat arteri spiralis di endometrium.  Miometrium terdiri dari otot polos, dipisahkan oleh jaringan ikat interstisial dengan banyak pembuluh darah . 

 SERVIKS

Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan muskuler, meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga terentang sepanjang 10 mm. Serviks yang  berbentuk silinder pada nullipara panjangnya sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm. Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan melintangnya menyerupai sarang tawon. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel kolumnar yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis. Nukleus yang oval terletak dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena berisi mukus. Sel  –   sel ini mempunyai banyak silia. Terdapat banyak kelenjar servikalis yang memanjang dari permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di sekitarnya, karena tidak terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket. LI. 2.Mampu Memahami dan Menjelaskan Keputihan LO.2.1.Memahami dan Menjelaskan Definisi Keputihan Leukorrhea (lekore) atau fluor albus atau keputihan ialah cairan yang keluar dari saluran genitalia wanita yang bersifat berlebihan dan bukan merupakan darah. Menurut kamus kedokteran Dorlan leukorrhea adalah sekret putih yang kental keluar dari vagina maupun rongga uterus. Walaupun arti kata lekore yang sebenarnya adalah sekret yang berwarna putih, tetapi sebetulnya warna sekret bervariasi tergantung  penyebabnya. Lekore bukan penyakit melainkan gejala dan merupakan gejala yang sering dijumpai dalam ginekologi. Sekret diproduksi oleh kelenjar pada leher rahim (serviks), dinding vagina dan kelenjar bartholin dibibir kemaluan, menyatu dengan sel-sel dinding vagina yang lepas serta bakteri normal didalam vagina,  bersifat asam. LO.2.2.Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Keputihan Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1-5 % dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif. Tetapi ji ka merupakan gejala dapat terjadi pada semua umur. Diperkirakan 75%

wanita Indonesia pernah mengalami keputihan sekali dalam hidupnya. 92 % keputihan disebabkan oleh  jamur yang disebut Candida Albicans. http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/204312024/bab2.pdf  LO.2.3.Memahami dan Menjelaskan Etiologi Keputihan Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret  patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina.  Fluor albus fisiologik ditemukan pada :

1. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. 2. Menjelang atau setelah haid. 3. Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Hal ini berkaitan dengan kesiapan vagina untuk menerima penetrasi pada senggama. 4. Ovulasi, sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. 5. Kehamilan 6. Stres, kelelahan 7. Pemakaian Kontrasepsi Hormonal 8. Pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dan  pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.  Penyebab leukorrhea patologis :  INFEKSI

Penyebab leukorrhea terbanyak adalah infeksi pada vagina (vaginitis) dan seviks (servisitis). Ada atau tidaknya bau, gatal dan warna dapat membantu menemukan etiologinya. Sekret yang disebabkan oeh infeksi biasanya mukopurulen, warnanya bervariasi dari putih kekuningan hingga berwarna kehijauan. Vaginitis paling sering disebabkan oleh Candida spp., Trichomonas vaginalis, Vaginalis bakterialis. Sedangkan servisitis paling sering disebabkan oleh Chlamidia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae. Selain itu penyebab infeksi yang lain adalah infeksi sekunder pada luka, abrasi (termasuk yang disebabkan oleh benda asing), ataupun terbakar. a. Bakteri :  Gonococcus Penyebab Gonococcus adalah coccus gram negative “Neisseria gonorrhoeae” ditemukan oleh Neisser in 1879. N. gonorrhoeae adalah diplokok berbentuk biji kopi, bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 –  1,6 mikro, bersifat tahan asam. Bakteri gonokokkus tidak tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37°C dan pH 7.2-8.5 untuk pertumbuhan yang optimal. Pada sediaan langsung dengan gram bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram  bersifat gram negative, terlihat diluar dan dalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama diudara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, dan tidak tahan zat desinfektan Secara morfologik gonokok terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menyebabkan reaksi radang. Organisme ini menyerang membran mukosa, khususnya epitel kolumnar yang terdapat pada uretra, servik uteri, rectum, dan konjungtiva.Gambaran tersebut dapat terlihat  pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sedian apus dengan  pewarnaan Gram. Cara penularan penyakit ini adalah dengan senggama. Chlamidia trachomatis Bakteri ini sering menyebabkan penyakit mata yang dikenal dengan penyakit traukoma. Bakteri ini juga dapat ditemukan pada cairan vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat  perdarahan vagina yang abnormal. 

Dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan  pewarnaan Giemsa. Bakteri ini membentuk suatu badan inklusi yang  berada dalam sitoplasma sel-sel vagina. Pada pemeriksaan Pap Smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi clamidia ini karena siklus hidupnya tidak mudah dilacak. 

Gardanerrella vaginalis Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut clue cell. Pertumbuhan yang optimal pada pH 5.0-6.5. Gardanerrella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan.

Treponema Pallidum (Spirochaeta pallida) Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral P: 6 – 15 μ, L: 0,25 μ, lilitan: 9 –  24 dan tampak bergerak aktif (gerak maju & mundur, Berotasi undulasi sisi ke sisi) pada  pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap. Mati pada kekeringan, panas, antiseptik ringan, hidup beberapa lama di luar tubuh. Penularan dapat secara kontak langsung yaitu melalui coital à STD dan dapat juga melalui non-coital (jarum suntik) à sulit terjadi. 



Trichomonas vaginalis

Trikomiasis disebabkan oleh protozoa parasitik tricomonas vaginalis. T.vaginalis adalah organisme oval berflagela yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan dari flagelnya. Trigomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel penjamu, memicu respon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat mejelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi daripada laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan 7,5 dengan demikian haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupaka predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat mengalami infeksi Trikomonas vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam  beberapa minggu, seiring dengan dimetabolismenya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten terhadap Trichomonas vaginalis dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan. Infeksi Trichomonas vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan seksual. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan hidup sampai 45menit pada fomite, namun cara penularan fomite ini sangat jarang terjadi. Risiko terinfeksi Trichomonas vaginalis meningkat seiring dengan jumlah pasangan seks dan lama aktivitas seksual.  b. Jamur • Candida albicans Cairan yang dikeluarkan biasanya kental, berwarna putih susu seperti susu pecah atau seperti keju, dan sering disertai gatal, vagina tampak kemerahan akibat proses peradangan. Dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) dan hifa semu (pseudohifa). Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi  pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, diabetes mellitus, pemakai pil kontrasepsi. Pasangan penderita juga biasanya akan menderita penyakit  jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami-istri disebut sebagai phenomena ping-pong.

c. Parasit  Trichomonas vaginalis Parasit ini berbetuk lonjong dan mempuyai bulu getar dan dapat bergerak berputar-putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop. Cara penularan penyakit ini dengan senggama. Walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui  perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. d. Virus  Virus Herpes simpleks Virus herpes yang paling sering > 95% adalah virus herpes simpleks tipe 2 yang merupakan penyakit yang ditularakan melalui senggama. Namun 15-35% dapat juga disebabkan virus herpes simpleks tipe 1.Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti terkena air panas yang kemudian pecah dan meimbulkan luka seperti borok. Pasien merasa kesakitan.  Human Papilloma Virus Papovavirus merupakan virus kecil ( diameter 45-55 nm ) yang mempunyai genom beruntai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid (kapsid ini berperan pada tempat infeksi pada sel) yang tidak berpembungkus menunjukkan bentuk simetri ikosahedral. Berkembang biak pada inti sel. Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari kondiloma akuminata. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran  besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih buruk bila disertai gangguan sistem imun tubuh seperti pada kehamilan,  pemakain steroid yang lama seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta  penderita HIV AIDS.   NON INFEKSI

a. Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan Kadang-kadang pada wanita ditemukan cairan dari vagina yang tercampur dengan urine atau feses. Hal ini dapat terjadi akibat adanya fistel uterovagina, fistel rektovagina yang disebabkan kelainan kongenital, cedera persalinan, radiasi pada kanker alat kandungan atau akibat kanker itu sendiri.  b. Benda asing Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret yang jika berlebihan menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal dalam vagina. c. Hormonal Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan hormonal. Estrogen turun → vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen berkurang, dan basil doderlein berkurang → memudahkan infeksi karena lapisan sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka → flour albus d. Kanker Pada kanker terdapat gangguan dari pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga mengakibatkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan  perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen  pada sel kanker tersebut. Pada Ca cerviks terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi, dan acapkali disertai adanya darah yang t idak segar. e. Vaginitis atrofi Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina. Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan  bakteri normal dalam vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu  pertumbuhan bakteri patogen di vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

f. Menopouse Pada wanita yang telah mengalami menopouse terjadi penurunan aktivitas hormonal seperti estrogen yang  berdampak pada penurunan aktivitas organ genital. Seperti vagina menjadi lebih keras, menipisnya epitel dan kurangnya degenerasi sel epitel. Hal ini dapat mempermudah terjadinya infeksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan keputihan g. Erosi Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul fluor albus. h. Stress Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin. Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan Corticotropin Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing. Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari stressor yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina melalu Nerve Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat pergeseran pH vagina. i. Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid dan penggunaan antiseptik genital secara  berlebihan dapat menurunkan kemampuan imunitas organ genital dan juga menyebabkan kematian flora normal organ genital. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi infeksi daerah vagina yang dapat menimbulkan keputihan. http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/204312024/bab2.pdf  http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v4/v4c019.html http://www.ppdictionary.com/mycology/albicans.htm LO.2.4.Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Keputihan  Flour Albus Fisiologis   Normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina.  Gejala : cairan vagina jernih, tidak berwarna, tidak gatal, dan j umlah cairan biasanya sedikit.  Etiologi : timbul dalam keadaan ovulasi, saat menjelang atau setelah menstruasi akibat rangsangan seksual, saat wanita hamil dan dalam keadaan stress.  Biasanya ditemukan pada : waktu sekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar  –   kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer, waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen.  Flour Albus Patologis  Gejala : cairan dari vagina keruh dan kental, warna tergantung dari kuman yang menginfeksi, berbau  busuk, terasa gatal, dan jumlah cairan banyak.  Etiologi : infeksi daerah genital dapat juga disebabkan oleh sakit yang lama, kurang gizi dan anemia, kuman penyebabnya dapat berupa jamur (Candida Albicans), bakteri (kuman E.Coli, Staphylococcus),  protozoa (Trichomonas Vaginalis).  Sekret patalogiknya biasanya terdapat pada dinding vlateral dan anterior vagina.  Penyebab lain, selain karenan infeksi. Bisa juga terjadi karena iritasi (sabun cuci dan pelembut pakaian, cairan antiseptic untuk mandi, permbersih vagina, celana yang ketat atau tidak menyerap keringat). Karena Tumor atau jaringan abnormal lain, radiasi.

LO.2.5.Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi da Patogenesis Keputihan

A. Sumber Cairan 1. Vulva Cairan yang berasal dari vulva tidak termasuk sekret vagina akan tetapi penderita mengeluh keputihan karena tidak mengetahui asal cairan tersebut. Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat  pada aktifitas seksual. Lendir juga berasal dari daerah periurethral tempat bermuaranya saluran Skene. 2. Vagina Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi. Cairan bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri Doderlein. 3. Serviks Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya  bervariasi bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena  pengaruh hormon, juga disebabkan oleh hiperemia. 4. Uterus Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase post ovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin, adanya neoplasma atau infeksi. 5. Tuba Walau jarang tetapi mungkin terjadi dalam keadaan tertentu misal salpingitis yang kemudian cairannya masuk uterus dan selanjutnya turun ke vagina. B. Komponen Sekret Vagina yang Normal Sekret vagina terdiri dari beberapa komponen yang meliputi air, elektrolit, mikroorganisme, sel-sel epitel dan senyawa organik seperti asam lemak, protein dan karbohidrat. Komponen-komponen ini bergabung untuk menghasilkan sekret vagina dengan pH kurang dari 4,5. Sel epitel berasal dari epitel toraks serviks dan epitel gepeng vagina. Flora vagina yang normal terdiri dari mikroorganisme yang mengkolonisasi cairan vagina dan sel epitel. Leukosit, meskipun normalnya terdapat pada fase sekresi siklus menstruasi, biasanya hanya ditemukan dalam jumlah kecil. C. Pengaruh Hormon Seks Cairan vagina dan flora mikroba dipengaruhi oleh hormon-hormon seks. Peningkatan volume dan  penurunan viskositas cairan vagina terjadi setelah ovulasi, dalam hal ini hormon progesteron memegang  peranan. Estrogen meningkatkan kadar glukosa dalam cairan vagina. Tidak jelas apakah estrogen meningkatkan pergantian glikogen atau kandungan glikogen sel-sel epitel, yang kemudian dapat mempengaruhi jenis organisme yang mengkolonisasi epitel. Sehingga wanita premenarche dan pasca menopause lebih banyak mempunyai bakteri anaerob daripada wanita menstruasi. Wanita dalam masa reproduksi mempunyai lebih banyak bakteri fakultatif yang sebanding termasuk laktobasilus daripada wanita dengan kadar estrogen rendah. D. Pengaruh pH dan Glukosa atas Flora Vagina Dua faktor lain yang mempengaruhi jenis organisme yang terdapat dalam flora vagina adalah pH dan terdapatnya glukosa. Kandungan glikogen epitel vagina pasti meningkat pada wanita yang menstruasi (dalam masa reproduksi) dibandingkan wanita yang tidak dalam masa reproduksi. Kandungan asam laktat dalam vagina menimbulkan pH yang sangat asam (kurang dari 4,5). Asam laktat diproduksi tidak hanya oleh metabolisme laktobasilus yang menggunakan glukosa sebagai substrat tetapi j uga oleh metabolisme bakteri lain yang menggunakan glikogen sebagai substrat dan oleh metabolisme sel-sel epitel vagina yang juga menggunakan glikogen sebagai substrat. Kemudian pH rendah ini menyokong pertumbuhan organisme asidofilik seperti laktobasilus. Terdapatnya laktobasilus mungkin menjadi pusat pembatasan pertumbuhan  bakteri lainnya. Kolonisasi laktobasilus vagina yang berat menghambat pertumbuhan organisme lain melalui metabolisme sendiri dengan mempertahankan pH yang rendah dengan menggunakan glukosa untuk menghasilkan asam laktat, dengan memproduksi hidrogen peroksida yang menghambat pertumbuhan bakteri anaerob, dan dengan menggunakan glukosa tersebut memusnahkan organisme lain karena substrat untuk metabolismenya telah dipergunakan. Di antara wanita pasca menopause, kandungan glikogen sel yang rendah karena pengurangan kadar estrogen diperkirakan bertanggung jawab terhadap peningkatan pH vagina.

Pada lingkungan pH yang tinggi ini efek penghambatan dan persaingan laktobasilus dihilangkan dengan demikian organisme-organisme lain terutama yang anaerob akan berproliferasi. E. Mikro-Ekosistem Epitel Vagina Sel-sel epitel mempunyai tempat bagi perlekatan bakteri dan kemampuan bakteri tertentu untuk menempati tempat tersebut berbeda-beda di antara pasien yang satu dengan lainnya. Beberapa wanita sangat rentan terhadap infeksi karena selnya mengandung tempat yang mudah dilekati bakteri. Flora normal yang menempel pada sel-sel epitel vagina dan merupakan mikro-ekosistem epitel vagina akan menghambat  pertumbuhan organisme patologik yang berlebihan dengan paling sedikit dua mekanisme. Pertama flora normal pasti menggunakan kedua zat gizi substrat yaitu glukosa dan glikogen. Kedua dengan menghasilkan  produk metabolik yang menghambat penempelan dan proliferasi organisme yang berpotensi patogen. Analog dengan mikro flora oral, vagina mungkin mengandung banyak ekosistem mikroba tersendiri, yang  bervariasi dalam jarak beberapa milimeter di dalam epitel vagina. F. Mikroorganisme yang Terdapat dalam Sekret Vagina yang Normal Organisme yang ditemukan pada sekret vagina dalam konsentrasi setinggi 10 satuan pembentukkoloni/mm3 cairan. Konsentrasi organisme anaerob biasanya kira-kira 5 kali konsentrasi organisme aerob. Rata-rata 5-10 organisme ditemukan dari vagina, meskipun pengambilan bahan contoh ulangan dapat menemukan lebih banyak bakteri. Organisme fakultatif yang paling menonjol adalah spesies laktobasilus, korinebakteria, streptokokus, stafilokokus epidermis dan Gardnerella vaginalis. Sebenarnya semua wanita  paling sedikit mempunyai satu organisme fakultatif dan salah satu organisme fakultatif ini dapat ditemukan  pada 40-80% wanita. E. coli, merupakan organisme koliformis virulen yang tersering ditemukan, dapat ditemukan dari hanya kira-kira 20% wanita dan pada wanita inipun hanya terdapat secara sepintas. Organisme anaerob yang paling menonjol adalah peptostreptokokus, peptokokus, laktobasilus anaerob, eubakteria; Bacteroides sp., yang ditemukan secara keseluruhan atau sendiri-sendiri pada 20-60% wanita. Candida albicans, organisme jamur tersering ditemukan, terdapat 5-10% wanita. Mycoplasma hominis terdapat pada 20-50% dan Ureaplasma urealyticum terdapat pada 50-70% wanita asimtomatik yang aktif  berhubungan seksual. Jadi sulit sekali menentukan kapan keadaan disebut patologis bila hanya berdasarkan ditemukannya suatu jenis kuman tertentu. G. Mekanisme Infeksi Vagina Jika keseimbangan kompleks mikroorganisme berubah, maka organisme yang berpotensi patogen, yang merupakan bagian flora normal misalnya C. albicans pada kasus monilia serta G. vaginalis dan bakteri anaerob pada kasus vaginitis nonspesifik, berproloferasi sampai suatu konsentrasi yang berhubungan dengan gejala. Pada mekanisme infeksi lainnya, organisme yang ditularkan melalui hubungan seksual dan bukan merupakan bagian flora normal seperti Trichomonas vaginalis dan Neisseria gonorrhoeae dapat menimbulkan gejala. Gejala yang timbul bila hospes meningkatkan respon peradangan terhadap organisme yang menginfeksi dengan menarik leukosit serta melepas prostaglandin dan komponen respon peradangan lainnya. Gejala ketidaknyamanan dan pruritus vagina berasal dari respon peradangan vagina lokal terhadap infeksi T. vaginalis dan C. albicans. Organisme tertentu yang menarik leukosit termasuk T. vaginalis, menghasilkan sekret purulen. Di antara wanita dengan vaginitis nonspesifik, baunya disebabkan oleh terdapatnya amina yang dibentuk sebagai hasil metabolisme bakteri anaerob. Amina tertentu, khususnya  putresin dan kadaverin, sangat berbau busuk. Lainnya seperti histamin dapat menimbulkan ketidaknyamanan oleh karena efek vasodilatasi lokal. Produk metabolisme lain yang dihasilkan pada wanita dengan non spesifik vaginitis seperti propionat dan butirat dapat merusak sel-sel epitel dengan cara yang sama seperti infeksi ginggiva. Eksudat serviks purulenta tersering disebabkan oleh N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis atau Herpesvirus hominis, karena organisme penginfeksi ini menarik leukosit. Adanya AKDR dapat menimbulkan endometritis ringan dan atau servisitis, tempat leukosit dikeluarkan ke dalam vagina melalui serviks. Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa sel darah putih (leukosit), cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks  berupa mukus, sekresi darri saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama Lactobasilus Doderlein (batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis  bakteri lain kokus seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli.

Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis. Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan  bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah fluor albus.

LO.2.7.Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Keputihan INFEKSI PADA VAGINA Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang gram positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan ekosistem vagina dengan 3 cara:  Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu 4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen  Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora anaerob  Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina, sehingga menghalangi  penempelan patogen. Infeksi Jamur: Kandidi osis vul vovagin al (K V) Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida spp  terutama Candida albicans. Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur ini hidup dalam suasana asam yang mengandung glikogen. Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya infeksi adalah kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan  pada penderita Diabetes Melitus. Gambaran Mikroskopis Candida albicans C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap di tularkan secara seksual. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat menyebabkan infeksi rekurent. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya t erjangkit infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini desebut femoma ping pong. Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV)  Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula  Disuria eksternal dan dipareunia superfisial  Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet



Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang bervariasi, konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah

Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpalan putih seperti keju. Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5 Diagnosis  Leukorrhea yang bervariasi mulai dari cair sampai kental dan sangat gatal (pruritus vulva)  Dapat ditemukan rasa nyeri pada vagina, dispareunia, rasa terbakar pada vulva dan iritasi vulva  Tanda inflamasi : dapat ditemukan eritem (+), edem (+) pada vulva dan labia, lesi diskret pustulopapular (+), dermatitis vulva  Laboratorium : pH vagina < 4,5, Whiff test  (-). Pada sediaan gram : bentuk ragi (+) dan pseudohifa (+)  Mikroskopik : leukosit, sel epitel, 80% pasien dengan gejala terlihat : ragi ( yeast)  mycelia atau  pseudomycelia  Saran: kultur jamur untuk menegakkan diagnosis. (kultur merupakan jenis pemeriksaan yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya candida) Pengobatan  Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal atau 200 mg i ntravagina selama 3 hari atau   Nistatin 100.000 unit intravagina selama 14 hari atau  Fluconazole 150 mg peroral dosis tunggal atau  Itraconazole 200 mg 2 x 1 tablet selama 1 hari atau  Imidazole vagina krem, 1 tablet setiap hari selama3-7 hari  Wanita hamil sebaiknya hanya menggunakan penggunaan topikal dengan tablet vagina Infeksi Protozoa: Trichomoniasis Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh protozoa yaitu T. vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita T. vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene. Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa menggunakan pelindung (kondom) dengan seseorang yang mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi (handuk). Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat menjelaskan mengapa  perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki. T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel vagina bayi. Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina  biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Gejala klinis  Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis  Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50% penderita mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva dan dispareunia.  Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pada vulva dan vagina. Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem  Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk trichomoniasis, yaitu berwarna kuning,  bergelumbung, biasanya banyak dan berbau tidak enak  Pemeriksaan pH vagina >4,5

Diagnosis  Jumlah leukorrhea banyak, sering disertai bau yang tidak enak, pruritus vulva,

external dysuria dan iritasi genital sering ada  Warna sekret : putih, kuning atau purulen  Konsistensi : homogen, basah, sering frothy atau berbusa ( foamy)  Tanda-tanda inflamasi: eritem pada mukosa vagina dan itrocoitus vagina, kadang-kadang petechie pad serviks, dermatitis vulva  Sekitar 2-5% serviks penderita tampak strawberry serviks  Laboratorium : pH vagina  5,0, whiff test   biasanya (+)  Mikroskopik : dengan pembesaran 400 kali dapat terlihat pergerakan trichomonas. Bentuknya ovoid, ukuran lebih besar dari sel PMN dan mempunyai flagel. Pada 80-90% penderita symtomatic leucocyte (+), clue cell dapat (+) Pengobatan o Metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal atau 2x500 mg peroral selama 7 hari o Pada wanita hamil trimester pertama dapat diberikan pengobatan topikal klotrimazol 100 mg intravagina selama 6 hari o Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama namun dapat diberikan pada trimester kedua dan ketiga Penanganan pada partner Seksual Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin traktus genitourinarius, pengobatan dengan tablet metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal Infeksi Bakteri: Vagin osis Bakteri al (VB) Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala klinis akibat pergeseran lactobacilli yang merupakan flora normal vagina yang dominan oleh bakteri lain, seperti Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan terutama pada wanita yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis  bakterial tidak ditularkan melalui hubungan seksual. Gejala klinis  Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis  Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti ikan terutama setelah melakukan hubungan seksual  Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak, berwarna putih, keabu-abuan, homogen, cair, dan biasanya melekat pada dinding vagina  Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi  Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau amis ( whiff test )  Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemkan sel epitel vagina yang ditutupi  bakteri batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells) Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan bila ditemukan tiga dari empat gejala berikut (Kriteria Amsell):  Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina   pH vagina > 4,5  Whiff test  (+)  Ditemukan clue cell   pada pemeriksaan mikroskopik Diagnosis  Keputihan yang berbau tidak enak/bau seperti i kan, terutama setelah berhubungan seksual  Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, warna sekret : putih atau abu-abu dan melekat pada dinding vagina terutama forniks posterior  Tanda-tanda inflamasi tidak ada  Laboraorium : whiff test  (+), pH  4,5 (biasanya 4,7-5,7)  Mikroskopik : clue cell  (+), jarang lekukosit, banyaknya lactobacilli berlebihan karena bercampur dengan flora, meliputi coccus gram (+) dan coccobacilli Pengobatan o Metronidazole 2 gram, peroral dosis tunggal atau 500 mg peroral, 2x1 hari selama 7 hari atau o Ampisilin 500 mg peroral 4x1 hari selama 7 hari

o o o

Krim klindamisin vagina 2% intravagina selama 7 hari atau Gel metronidazole 0,75% intravagina sehari 2 kali selama 5 hari Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama

Penanganan pada partner seksual Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin penyakit menular seksual ( sexual transmitted disease) Biasanya tidak diindikasikan untuk pengobatan

INFEKSI PADA SERVIKS  Servisitis akut : paling sering dijumpai pada postpartum ditandai dengan adanya inflitrasi sel-sel akut netrofil di bawah mukosa dinding serviks.  Servisitis kronik : sering dijumpai, merefleksikan perubahan yang terjadi pada serviks selama usia  produktif sebagai respon terhadap milieu yang dihasilkan oleh pertumbuhan bakteri dan perubahan pH. Cirinya adalah metaplasia squamosa, inflamasi kronik, proliferasi sel-sel kolumner. Sifatnya adalah jinak. Ser visiti s Gonor e

Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh  N. gonnorrheae pada traktus genitalis dan organ tubuh lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta organ dalam. Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra, kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya 10 hari. Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative, Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung  Neisseria gonorrhoeae  berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada wanita dan pria. Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa. Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar  bartolin, endometrium, tuba fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan  penyebab utama infertilitas pada perempuan. Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi

saat haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang terinfeksi, dapat mneyebabkan konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada bayi apabila tidak di ketahui dan di obati. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada usia muda dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan lakilaki berusia 20-24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis. Gejala klinis o Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore o Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat, menoragi atau perdarahan intermenstrual o Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan Diagnosis Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan langsung sediaan apus endoserviks dengan pengecatan gram akan ditemukan diplokokus gram negatif yang tampak di dalam sel PMN dan di luar sel PMN Pengobatan  Siprofloksasin 500 mg peroral, dosis tunggal atau  Ofloksasin 400 mg peroral, dosis tunggal atau  Tiamfenikol 3,5 gr peroral, dosis tunggal atau  Seftriakson 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal atau  Spektinomisin 2 gr, intra muskuler, dosis tunggal  Siprofloksasin, Ofloksasin dan Tiamfenikol tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau sedang menyusui dan anak-anak. Ser visiti s Chlamidi a tr achomatis

Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa dengan gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita  biasanya asimtomatik ( silent sexually transmitted disease). Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik). Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid  berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu memperebutkan nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID). C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari. Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga pemajanan memanjang. Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak. Gejala klinis  Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa dengan keluhan servisitis gonore, yaitu adanya duh tubuh vagina  Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh servks yang mukopurulen, serviks tampak eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium, yaitu pemeriksaan sitologi, identifikasi antigen C.trachomatis, PCR dan isolasi C.trachomatis pada biakan sel Pengobatan  Doksisiklin 2x200 mg peroral, selama 7 hai atau

   

Azitromisisn 1 gr peroral, dosis tunggal atau Eritromisin 4x500 mg peroral, selama 7 hari atau Tetrasiklin 4x500 mg peroral, selama 7 hari Doksisiklin, Tetrasiklin dan Azitromisin tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau sedang menyusui dan anak-anak.

LO.2.8.Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Keputihan ANAMNESIS Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah: 1. Usia. Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau pada wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. 2. Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. 3. Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti gonorea, kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan. 4. Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman-temannya kemungkinan tertular  penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau handuk. 5. Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal  –  hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. 6. Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. Pada kedua keadaan ini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang fisiologis. 7. Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun  pengaruh rangsangan fisik. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan leukorea. Pemeriksaan yang kusus harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi: inspeksi dan palpasi genitalia eksterna; pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks; pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks. Pada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora dapat bengkak, merah, dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar Bartolini ikut meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. o Pada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai  strawberry appearance. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. o Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang berwarna hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. o Pada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih, yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak  berdarah. o Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol-benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti bunga kol. o Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti IUD, tampon vagina,  pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah:  Penentuan pH. Penentuan pH dengan indikator pH (3,0 –  4,5)  Penilaian sediaan basah. Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10%, dan  pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat. Sedangkan kandida albikans dapat dilihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. Vaginitis nonspesifik yang disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan  beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel-sel epitel yang sebagian  besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell   yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis.  Pewarnaan gram. Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkus intra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.  Kultur. Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran.  Pemeriksaan serologis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpes genitalis dan human  papiloma virus dengan pemeriksaan ELISA.  Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks.

LO.2.9.Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Keputihan Diagnosis Banding Kanker serviks (keputihan warna putih purulent yang berbau dan tidak gatal)

LO.2.10.Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Keputihan KEPUTIHAN FISIOLOGIS Tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. KEPUTIHAN PATOLOGIS 1. Antiseptik : Povidone Iodin Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan. 2. Antibiotik  Clotrimazole  Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans.  Efek samping: pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria  Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Tinidazole  Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba.  Efek samping obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya.  Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan  Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet. Metronidazole  Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 57 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis  Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis  Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol.  Metronidazol tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. Nimorazole   Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam  bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet. Penisilin  Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada t idaknya makanan dalam saluran cerna

 Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam

absorbsinya.  Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar  Sediaan dan posologi : Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari 3. Anti jamur : Nystatin  Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam  penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka. 4. Anti Virus : Asiklovir  Hambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia.  Efek samping : o Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala o Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit.  Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil Terapi Nonfarmakologi 1. Perubahan Tingkah Laku Keputihan (Fluor albus) yang disebabkan oleh jamur lebih cepat berkembang di lingkungan yang hangat dan basah maka untuk membantu penyembuhan menjaga kebersihan alat kelamin dan sebaiknya menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari katun serta tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat (Jones,2005). Keputihan bisa ditularkan melalui hubungan seksual dari pasangan yang terinfeksi oleh karena itu sebaiknya pasangan harus mendapat pengobatan juga.

2. Personal Hygiene Memperhatikan personal hygiene terutama pada bagian alat kelamin sangat membantu penyembuhan, dan menjaga tetap bersih dan kering, seperti penggunaan tisu basah atau produk panty liner harus betul betul steril.Bahkan, kemasannya pun harus diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi.Memperhatikan kebersihan setelah buang air besar atau kecil.Setelah bersih, mengeringkan dengan tisu kering atau handuk khusus.Alat kelamin jangan dibiarkan dalam keadaan lembab. 3. Pengobatan Psikologis Pendekatan psikologik penting dalam pengobatan keputihan.Tidak jarang keputihan yang mengganggu,  pada wanita kadang kala pemeriksaan di laboratorium gagal menunjukkan infeksi, semua pemgujian telah dilakukan tetapi hasilnya negatif namun masalah atau keluhan tetap ada. Keputihan tersebut tidak disebabakan oleh infeksi melainkan karena gangguan fsikologi seperti kecemasan, depresi, hubungan yangburuk, atau beberapa masalah psikologi yang lain yang menyebabkan emosional. Pengobatan yang dilakukan yaitu dengan konsultasi dengan ahli psikologi.Selain itu perlu dukungan keluarga agar tidak terjadi depresi. LO.2.11.Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Keputihan Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan radang panggul. Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan  juga dapat menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria yaitu komplikasi non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar dan saluran kemih

Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering t anpa keluhan maupun gejala. LO.2.12.Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Keputihan Menjaga kesehatan reproduksi untuk pencegahan keputihan pada wanita diawali dengan menjaga kebersihan organ kewanitaan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menjaga kebersihan organ kewanitaan, yaitu :

1. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus dengan seksama. Membersihkan dilakukan dari depan kebelakang (dari daerah kemaluan ke arah anus) secara satu arah. Hal ini dilakukan untuk mencegah kotoran dari anus masuk kedalam vagina. 2. Membasuh secara teratur bagian bibir vagina secara hati-hati menggunakan air bersih dan sabun yang lembut setiap habis BAK , BAB, dan ketika mandi. Yang terpenting adalah membersihkan bekas keringat dan bakteri yang ada disekitar bibir vagina. 3. Gunakan sabun lembut tanpa pewangi saat mandi untuk menjaga keasaman vagina. Normalnya vagina  berbau asam dan kecut dengan pH keasaman sekitar 4 -4,5. Terlalu sering membasuh vagina dengan cairan kimia dan menggunakan deodoran disekitar vagina akan merusak keseimbangan organisme dan cairan vagina sehingga memungkinkan terjadinya infeksi pada vagina (vaginitis). 4. Mengeringkan alat kelamin dengan tisu atau handuk agar tidak lembab setiap kali setelah mandi atau  buang air. Usahakan agar daerah kemaluan dan selangkangan selalu kering, lebih lebih bila tergolong gemuk karena suasana lembab sangat disukai oleh jamur. Selalu keringkan bagian vagina sebelum  berpakaian. 5. Hindari pemakaian bedak pada organ kewanitaan dengan tujuan agar vagina kering sepanjang hari. Bedak memiliki partikel partikel halus yang mudah terselip disana sini yang akhirnya mengundang  jamur dan bakteri bersarang. 6. Mengganti celana dalam minimal dua kali sehari setelah mandi, terutama bagi wanita aktif dan mudah  berkeringat. Gunakan celana dalam yang kering dan bila celana dalam keadaan basah segera mengganti celana dalam yang bersih dan belum dipakai. 7. Tidak memakai celana dalam yang terlalu ketat , karena celana dalam yang terlalu ketat menyebabkan  permukaan vagina menjadi lebih mudah berkeringat. Gunakan celana dalam yang bahannya menyerap keringat seperti katun. Celana dalam dari satin atau bahan sintetik lain membuat suasana disekitar vagina  panas dan lembab. 8. Pakaian luar juga harus diperhatikan. Celana jeans tidak dianjurkan karena pori porinya sangat rapat,  pilihlah seperti rok atau celana bahan non jeans agar sirkulasi udara disekitar organ intim bergerak leluasa. 9. Ketika sedang haid dianjurkan sering mengganti pembalut terutama pada hari hari pertama haid. Pembalut perlu diganti 4-5 kali dalam sehari untuk menghindari pertumbuhan bakteri pada pembalut yang digunakan dan mencegah masuknya bakteri kedalam vagina. Pembalut yang baik yaitu pembalut yang berdaya serap baik dan tidak berparfum. 10.Gunakan panty liner disaat perlu dan jangan terlalu lama. Misalnya saat berpergian keluar rumah dan lepaskan sekembalinya dirumah. 11.Dianjurkan untuk mencukur rambut kemaluan karena rambut kemaluan dapat ditumbuhi sejenis jamur atau kutu. 12.Hindari pemakaian barang barang yang dapat memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi. Dianjurkan tidak duduk diatas kloset di wc umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. 13.Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat yang cukup , hindari rokok, dan alkohol serta hindari stress yang berkepanjangan. LO.2.13.Memahami dan Menjelaskan Prognosis Keputihan Prognosis baik, baik penyebab bakteri, parasit, dan jamur, hal ini apabila penaganan diaksanakan dengan cepat dan tepat. Komplikasi dapat terjadi dalam penanganan yang lamban, begitu juga prognosis yang buruk  pada penyebab virus seperti pada HPV dan HSV. Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam  beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan  pengobatan yang lebih efektif

• • •

Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata –  rata 70 –  80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata –  rata 95 %

LI. 3.Mampu Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pap Smear dan Inflamasi Serviks Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu  pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim (scrapping) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.  Manfaat Pap Smear (Manuaba, 2005):

A. Diagnosis dini keganasan Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium. B. Perawatan ikutan dari keganasan Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai. C. Interpretasi hormonal wanita Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan keguguran pada hamil muda. D. Menentukan proses peradangan Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri dan jamur. Pemeriksaan pap smear disarankan untuk dilakukan oleh para wanita secara teratur sekali setahun  berturut-turut dalam waktu tiga tahun bila sudah aktif berhubungan seksual dan berusia minimal 21 tahun. Bila hasil pemeriksaan tiga tahun berturut-turut normal, pemeriksaan selanjutnya dapat dilakukan setiap tiga tahun (Evennent, 2006).  Indikasi Papsmear 1. Usia di atas 18-70 tahun. 2. Menikah pada usia di bawah 20 tahun. 3. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun. 4. Berusia lebih dari 30 tahun. 5. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali. 6. Pernah memakai alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD 7. Mengalami perndarahan setiap hubunga seksual. 8. Mengalami keputihan atau gatal pada vagina. 9. Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina. 10.Sering berganti pasangan dalam senggama.  Syarat Pengambilan Pap Smear

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya.  b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang  pernah diderita c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa  jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).  Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu :

1. Formulir konsultasi sitologi. 2. Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. 3. Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label.

4. Spekulum cocor bebek (gravels) kering. 5. Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000).  Cara pengambilan sediaan :   

      

Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. Gunakan sarung tangan. Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. Periksa serviks apakah normal atau tidak. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 3600 searah jarum jam. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 450 satu kali usapan. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.

 Konseling pra pap smear yang tepat:

Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. - Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang  pernah diderita - Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. - Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. - Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. - Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa  jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel.  Interpretasi Hasil Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, system Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda. Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu: A. Kelas I : tidak ada sel abnormal. B. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan. C. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang. D. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat. E. Kelas V : keganasan. -

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari (Feig, 2001): 1. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. 2. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.

3. CIN III merupakan displasia berat atau karsinomain situ yang dimana telah melibatkan sampai ke  basement membrane dari epitelium. Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali  pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai  berikut (Marquardt, 2002): 1. Sel skua mosa a. Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)  b. Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) c. High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) d. Squamous Cells Carcinoma 2. Sel glandu lar a. Atypical Endocervical Cells  b. Atypical Endometrial Cells c. Atypical Glandular Cells d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ e. Adenokarsinoma Endoserviks f. Adenokarsinoma Endometrium g. Adenokarsinoma Ekstrauterin h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23320/4/Chapter%20II.pdf  LI. 4.Mampu Memahami dan Menjelaskan Thoharoh pada Keputihan Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu ketika ada  beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu ‘anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : “Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih” Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh. Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah ) atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu ‘Athiyyah radhiallahu‘anha berkata:

“Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh” Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafi’iyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.