CASE BASED DISCUSSION SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS, TYPHOID, SERTA GIZI BAIK
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Disusun Oleh: Dima Dimarr Kumal umala a Pusp Puspan anin ingr grum um
01.2 01.208 08.5 .563 632 2
Pembimbing:
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
: Dimar Kumala Puspaningrum
NIM
: 01.208.5632
Fakultas
: Kedokteran
Universitas
: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat
: Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian
: Ilmu Kesehatan Anak
Judul
: Seorang Anak Dengan Observasi Kejang, Typhoid, Serta Gizi Baik
Demak,
September 2013
Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak
Pembimbing
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp. A
2
BAB I LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
a.
Nama
: An. S A
b.
Usia
: 3 Tahun
c.
Jenis Kelamin
: Perempuan
d.
Alamat
: Bango, Demak
e.
Nomer CM
:-
f.
Tanggal Masuk
: 13 Agustus 2013
g.
Tanggal Pulang
: 17 Agustus 2013
ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 13 Agustus 2013: a. Keluhan Utama
Kejang b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan, tiga hari pasien batuk berdahak disertai pilek. Batuk tidak ngekel tetapi berdahak dan dahak susah dikeluarkan. Pilek awalnya cair tidak berwarna, lama kelaamaan berwarna kekuningan dan agak kental. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Satu hari sebelum masuk RS, Selain batuk dan pilek, pasien juga panas semlenget. Tidak sesak, tidak mual dan tidak muntah. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Pagi hari sebelum masuk RS, sejak pagi demam dirasa meningkat secara mendadak, dirasakan terus menerus. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga sempat muntah sebanyak 1-2 kali. Muntahan berupa makanan.
3
Karena khawatir, ibu pasien membawa pasien ke mantri dan diberi obat, tetapi demam tetap tinggi. Siang hari pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali. Lama setiap serangan berkisar ± 3 menit. Saat kejang mata melotot serta kedua tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, dan setelah kejang sadar dan menangis. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan. Karena kejang tersebut, orang tua pasien kemudian membawa anaknya ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk mondok. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mimisan, tidak pernah mengalami gusi berdarah dan tidak pernah BAB bercampur darah atau berwarna hitam. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 1 tahun dan 2 tahun. Pasien kejang disertai demam. Saat kejang seluruh tubuh kaku. Sebelum dan setelah demam anak menangis. Pasien tidak pernah kejang tanpa disertai dengan demam. Anak pernah dirawat di Rumah Sakit karena sakit yang sama.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
e.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir secara normal di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. 4
Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam.
f.
Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik. g.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik. h.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
i. Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 48 cm. Berat badan sekarang 11 kg. Tinggi badan 86 cm. Kesan: Pertumbuhan normal ii. Perkembangan 1.
Anak mulai tersenyum spontan umur 1 bulan
2.
Anak mulai tengkurap umur 4 bulan
3.
Anak mulai duduk dengan bantuan ibu lupa
4.
Anak mulai merangkak umur 9 bulan
5.
Anak mulai belajar berjalan umur 13 bulan
6.
Anak mulai berbicara saat umur 19 bulan
7.
Anak mulai belajar makan sendiri ibu lupa
8.
Anak dapat berinteraksi dengan lingkungan ibu lupa 5
Saat ini anak berusia 3 tahun, anak belum bersekolah, mudah bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya di lingkungan rumah. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur i.
Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai 6 bulan.
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu.
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. Jenis Makanan
Frekuensi
Nasi
3x sehari @ 1 piring
Tahu / tempe
2x sehari porsi tidak teratur
Telur
Frekuensi dan porsi tidak teratur
Ayam
1x sehari, porsi tidak teratur
Ikan
1x sehari porsi tidak teratur
Sayur
2x sehari, porsi tidak teratur
Buah
Frekuensi dan porsi tidak teratur
Susu
Frekuensi dan porsi tidak teratur
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik j.
Riwayat Imunisasi
BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas
Polio 4 kali usia lupa
Hepatitis B 3 kali usia lupa
DPT 3 kali usia lupa
Campak 1 kali usia umur 9 bulan
Kesan: menurut petugas kesehatan, imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien (tidak disertai bukti KMS) k.
Riwayat Sosial Ekonomi
6
Pasien sering membeli jajan disekitar rumah. Pasien jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi: cukup
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Agustus 2013, pukul 20.00 WIB di ruang bangsal dahlia kelas II. Anak perempuan usia 3 tahun, berat badan 11 kg, panjang badan 86 cm. Kesan Umum
: sadar, tampak lemah, ikterik (-), perdarahan (-)
a. Tanda Vital i. Tekanan darah
:-
ii. Nadi
: 130 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
iii. Suhu
: 37,4 0C
iv. Pernapasan
: 28 x/menit
b. Status Gizi BB: 11 kg TB: 86 cm BMI = BB/(TB)2 = 11/(0,86)2 = 20/0,706 = 15,58 kg/m2 Kesan status gizi: Baik c. Status Generalis i.
Kepala
: kesan mesocephal
ii.
Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
iii. Telinga
: discharge (-)
iv. Hidung
: secret (-), napas cuping hidung (-)
v.
: bibir kering (+), lidah kotor (+) , tepi hiperemis(+)
Mulut
lidah tremor, pernapasan mulut (-) vi. Kulit
: hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
vii. Leher
: pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-) 7
viii. Thorax
Jantung Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi
: ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
:
Kanan jantung
: ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung
: ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung
: ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-) Kesan: Normal
Paru Inspeksi
: Pengembangan hemithoraks simetris
Palpasi
: Sterm fremitus simetris
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki basah (+), Wheezing(-) ix. Abdomen Inspeksi
: Datar, gerakan peristaltik (+)
Auskultasi
: Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi
: Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi
: Supel (+), nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar/lien tidak teraba besar
x.
Ekstremitas Edema Akral dingin Pelebaran vena Capillary refill time
Superior -/-/-/< 2”/ < 2”
Inferior -/-/-/< 2”/ < 2”
8
xi. Status Neurologis Rangsang Meningeal: a. Kaku kuduk
: negatif
b. Brudzinsky I – IV - Neck sign
: negatif
- Cheek sign
: negatif
- Symphisis sign
: negatif
- Leg sign
: negatif
c. Kernig sign
: negatif
Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus Klonus
Ekstremitas Superior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus
Ekstremitas Inferior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus (-) / (-)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit, Widal
9
Hb
Hasil Lab (tanggal 14/8/13) 10,9 gr%
Ht
30
Leukosit
11.400 u/l
5.500-15.500
Trombosit
505.000 u/l
250.000-550.000
Darah rutin
11,5-13 34-39
Hasil Lab (tanggal 14/8/13)
GDS dan Elektrolit
GDS Na K Ca Mg Cl
Nilai normal
71 133,5 4,50 10,57 2,0 99,7 Hasil Lab (tanggal 14/8/13) 1/ 400 1/ 400
Widal
Typhii O Typhii H
Kesan :
-
gambaran darah rutin normal, GDS normal, elektrolit normal, faktor typhoid (+)
4. Pemeriksaan Khusus Data Antopometri
Anak perempuan, usia 3 tahun Berat Badan
: 11 kg
Tinggi Badan
: 86 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB – median = 11-13,9 = -2,07 ( berat badan normal )
10
SD
1,40
HAZ = TB – median = 86 – 96,6 = -2,6 ( normal ) SD
3,60
WHZ = BB – median = 11 – 11,4 = -1 ( Normal ) SD
1
Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal
IV.
DAFTAR ABNORMALITAS
Data Anamnesis 1 hari panas semlenget 1 hari ini panas tinggi Kejang 3x di rumah Kejang 1 x di RS Batuk berdahak Pilek Muntah Nafsu makan menurun Sering membeli jajan di sekitar rumah. Pasien malas mencuci tangan sebelum dan setelah makan. Data Pemeriksaan Fisik Kesan Umum: tampak lemah Suhu tertinggi 39,6 0C Mulut: bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemis (+) Abdomen: nyeri tekan (+) di regio epigastrium Data Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan serologi (Widal)
11
V.
Widal TYO
1/400
Widal THY
1/400
DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Kejang DD: i.
Kejang serebral a. Akut
-
Infeksi Infeksi
intrakranial:
meningitis,
ensefalitis,
meningioensefalitis, abses otak Infeksi ekstrakranial: kejang demam -
Gangguan metabolik
-
Gangguan elektrolit
-
SOL
-
Malformasi
-
Bahan toksik
b. Kronik berulang: epilepsi
ii. Kejang non-serebral: tetanus 2. Observasi Febris DD : Demam Thypoid DHF Infeksi saluran kemih Malaria
VI.
DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis utama
: Kejang Demam Kompleks
2. Diagnosis komorbid
:-
3. Diagnosis komplikasi : 4. Diagnosis gizi
: gizi baik
12
5. Diagnosis sosial ekonomi
: cukup
6. Diagnosis Imunisasi
: imunisasi dasar lengkap
7. Diagnosis Pertumbuhan
: Garis pertumbuhan tidak dapat dinilai
8. Diagnosis Perkembangan
VII.
: Sesuai umur
PENATALAKSANAAN A. TERAPI AWAL (hari 1) •
Medikamentosa Infus RL 12 tpm Inj. Ampicilin 3x300 Diazepam* 4 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg
B. TERAPI LANJUT (hari 2) •
Medikamentosa Infus RL 15 tpm Inj. Amoxicilin 3x300 Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg
•
Ekstra Inj. Fenobarbital 50 mg IM Propiretik Supp 80mg
C. TERAPI LANJUT (hari 3) •
Medikamentosa
13
Infus RL 15 tpm Inj. Ceftriaxone 1x600 Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg D. TERAPI LANJUT (hari 4) •
Medikamentosa Infus RL 15 tpm Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang) PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg
E. TERAPI LANJUT (hari 4) •
Medikamentosa Infus RL 15 tpm PO. Paracetamol syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg Cefixim syr 2x1/2 cth Boleh Pulang
VIII.
IX.
PROGNOSIS
Qua ad vitam
= ad bonam
Qua ad sanam
= dubia ad bonam
Qua ad fungsional
= dubia ad bonam
EDUKASI
14
a.
Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu: - Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman - Longgarkan pakaian - Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas - Jika anak sadar, beri penurun panas - Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
b.
Memberikan
informasi
kemungkinan
kejang
kembali
jika
anak
mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas. c.
Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti mengantuk, depresi pernapasan.
d.
Menjelaskan kepada orang tua untuk tidak memberikan makanan yang merangsang seperti berpengawet, berpemanis
e.
Kompres hangat apabila anak panas
f.
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
g.
Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.
X. PERJALANAN PENYAKIT Perawatan Hari 1
Panas hari ke-2 (13/08/13) Kejang (+) 3x Demam (+) Mual (-) Muntah (+) 2x Nyeri ulu hati (+) Batuk (+) Pilek (+) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)
Perawatan Hari 2
Perawatan Hari 3
Perawatan Hari 4
Perawatan Hari 5
Panas hari ke-3
Panas hari ke-4
Panas hari ke-5
Panas hari ke-5
(14/08/13)
(15/08/13)
(16/08/2013)
(17/08/2013)
Kejang (+) 1x 08.00 wib Demam (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan tidak mau Minum sedikit Lemas (+)
Kejang (-) Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) Pilek (-) Makan mau sedikit Minum banyak Lemas (+)
Sadar, lemah Setelah
Sadar, lemah
mendapat HR 140x/mnt
Sadar,
gerak
aktif HR = 110x/mnt
Kejang (-) Demam (+) tadi malam tidak tinggi Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) berkurang Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)
kurang Sadar, gerak aktif HR = 124x/mnt
Kejang (-) Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Batuk (+) berkurang banyak Pilek (-) Makan banyak Minum banyak Lemas (-)
Sadar, gerak aktif HR = 96x/mnt
15
penanganan di IGD: HR = 130x/mnt RR = 28x/mnt t = 37,4 ºC
Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan
06.30 Rr30x/mnt t 39,3 ºC ↓ KEJANG 1 x (08.00 wib) 39,6 0C Pantau Suhu T : 39,2 ºC (10.00 wib) T : 38,6 ºC (12.00 wib) T : 39,6 ºC (14.00 wib) T : 39,2 ºC (16.00 wib) T : 38,3 ºC (20.00 wib) T : 37,8 ºC (22.00 wib) T : 38,3 ºC (02.00 wib) Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+) , nyeri tekan
RR = 25x/mnt t = 36,6 º C
RR = 25x/mnt t = 37, 9 º C
RR = 25x/mnt t = 36,6 º C
Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, ronki basah (+) Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-) Ekst : akral dingin (-),
Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-) Ekst : akral dingin (-),
Kepala : mesocephal Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-) Hidung : sekret (-/-), Telinga : serumen (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Pulmo : vesiculer, Cor : reguler,bising(-) Abd : datar, supel, peristaltik(+), nyeri tekan epigatrium(-)
16
epigastrium(+) epigastrium (-) Ekst : akral Ekst : akral dingin (-), dingin (-),
Observasi Kejang
Kejang Demam
Demam
Kompleks
Saat kejang konsul RL 12 tpm Ampicilin dr. Rini, Sp.A advice Inj. : 3x300 PO. Paracetamol Inj. Fenobarbital 50 mg IM (ekstra) syr 3x1 cth Supp Propiretik Fenobarbital 80mg (ekstra) 3x10mg Diazepam* 4 mg Inj. Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila iv kejang) (*bila kejang) Infus
Ekst dingin (-),
: akral
Hasil lab (14/8/13) Hb 10,9 gr% Ht 30 Leukosit 11.400 u/l Trombosit 505.000 u/l GDS 71 Na 133,5 K 4,50 Ca 10,57 Mg 2,0 Cl 99,7 Typhii O 1/ 400 Typhii H 1/ 400 1. Kejang Demam
1. Kejang Demam
1. Kejang Demam
Kompleks
Kompleks
Kompleks
2. Typoid 2. Typoid 2. Typoid Infus RL 15 tpm Infus RL 15 tpm Infus RL 15 tpm Ceftriaxone PO. Paracetamol syr PO. Paracetamol Inj. 1x600 3x1 cth syr 3x1 cth PO. Paracetamol syr Fenobarbital Fenobarbital 3x1 cth 3x10mg 3x10mg Fenobarbital 3x10mg Cefixim syr 2x1/2 cth Inj.
Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang)
Inj.
Diazepam* 3 mg iv pelan (*bila kejang)
Infus
Diet makanan lunak
RL 15 tpm Inj. Amoxicilin 3x300 Paracetamol PO. syr 3x1 cth Fenobarbital 3x10mg c Diet makanan lunak Diet makanan lunak
Boleh Pulang
Diet makanan lunak
Diet makanan lunak
17
18
