LAPORAN KASUS KEJANG DEMAM KOMPLEKS DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
Disusun Oleh :
Tiara Rahmawati 030.08.240 Pembimbing :
dr. Thomas Harry Adoe, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI PERIODE 26 AGUSTUS – 2 2 NOVEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI BEKASI
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 26 Agustus – Agustus – 2 2 November 2013 dengan judul “ Kejang Demam Kompleks dengan Diare Akut Dehidrasi Sedang” Sedang” yang disusun oleh : Nama : Tiara Rahmawati NIM
: 030.08.240
Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth : Pembimbing : dr. Thomas Harry Adoe, Sp. A
Menyetujui,
(dr. Thomas Harry Adoe, Sp. A)
2
BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS Data
Pasien
Ayah
Ibu
Nama
An. A
Tn. M
Ny. S
Umur
2 tahun 6 bulan
31 tahun
24 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Pedagang
Perempuan
Bantar Gebang, Bekasi
Alamat Agama
Islam
Islam
Islam
Suku bangsa
Sunda
Sunda
Sunda
Pendidikan
-
SMP
SMP
Pekerjaan
-
Pekerja Bangunan
Ibu Rumah Tangga
Penghasilan
-
-
-
Keterangan
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Tanggal Masuk RS
6 Oktober 2013
II. ANAMNESIS
Dilakukan sacara Alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari Minggu tanggal 6 Oktober 2013. a. Keluhan Utama
Kejang sejak±14 jam SMRS b. Keluhan Tambahan
Demam, Mencret, Nafsu makan turun c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan kejang sejak ±14 jam SMRS. Sebelum kejang pasien demam tinggi yang diukur dengan menggunakan termometer digital oleh ibu pasien, suhunya 38,5 oC. ±13 jam SMRS kejang terjadi lagi. Saat diukur dengan termometer digital oleh ibu pasien suhunya 38,7 oC. Setelah kejang, Pasien diberi obat panas sirup yang dibeli di apotek, kemudian demam pasien dirasakan turun. Kemudian ±10 jam SMRS, 3
pasien kembali demam, lalu pasien dibawa ke klinik yang berada di dekat rumah. Di sana pasien diberi obat penurun panas yang dimasukkan dari dubur. Setelah mendapatkan obat, demam dirasakan turun. Namun, ±2 jam SMRS pasien kembali demam, ketika diukur suhunya 38,9 oC. ±1 jam SMRS pasien kembali kejang dan keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Bekasi. Di IGD, pasien sudah tidak kejang. Seluruh kejang tipenya sama. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, badan kelojotan, mata terbuka namun tidak mendelik ke atas. Saat kejang keluar cairan berbusa dari mulut pasien warna bening, jumlah sedikit. Lidah tidak tergigit, kepala tidak terbentur saat kejang berlangsung. Kejang terjadi selama ± 1-2 menit. Setelah kejang berhenti pasien tertidur, setelah bangun dari tidur pasien langsung menangis. Menurut Ibunya, sejak 2 hari SMRS BAB pasien cair disertai demam. Demam muncul mendadak tinggi berlangsung terus menerus, ketika diukur dengan termometer digital oleh ibu pasien suhunya 38,9 oC. BAB cair yang dialami oleh pasien berlangsung 5-6 kali sehari, volume ± ½ gelas aqua, cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning, terdapat lendir, tidak ada darah, serta tidak berbau. Anak menjadi rewel dan menjadi sering minum karena haus. Ibu pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari telinga, batuk (-), pilek (-), muntah (-),tapi nafsu makan pasien menjadi menurun. d. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
-
Difteria
-
Penyakit Jantung
-
Cacingan
-
Diare
-
Penyakit ginjal
-
Demam berdarah
-
Kejang
-
Penykait darah
-
Demam typhoid
-
Kecelakaan
-
Radang paru
-
Otitis
-
Morbili
-
Tuberkulosis
-
parotitis
-
Operasi
-
Lain,……
-
Kesan :
Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Ini merupakan kejang yang pertama kali. Pasien tidak mempunyai riwayat sering demam sebelumnya.
4
e. Riwayat Keluarga 1) Corak Reproduksi
No
Tgl lahir(umur)
Jenis
Hidup
kelamin 1.
7 Maret
Perempuan
Lahir
abortus
Keterangan
mati YA
-
kesehatan -
Pasien
2011/2th, 6 bln
2) Riwayat Pernikahan
Ayah/wali
Ibu/wali
Nama
Tn. M
Ny. S
Perkawinan ke
1
1
Umur saat
24 tahun
21 tahun
SMA
SMP
Agama
Islam
Islam
Suku bangsa
Betawi
Betawi
Keadaan
Epilepsi(-), DM(-), HT(-),
Epilepsi (-),DM(-), HT(-),
kesehatan
TB paru (-)
TB paru (-)
Kosanguinitas
Tidak ada
Tidak ada
Penyakit, bila ada
Pernah kejang saat usia 1th
Tidak ada
menikah Pendidikan terakhir
Kesan :
Ayah pasien pernah kejang seperti OS saat usia 1 tahun. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, jantung dan kencing manis.
f.
Riwayat Kehamilan/Kelahiran KEHAMILAN Morbiditas Kehamilan
DM(-), Hipertensi (-) Perdarahan (-), Ketuban pecah dini (-), Lain-lain (-)
Perawatan Antenatal
Rutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali. 5
KELAHIRAN
Tempat kelahiran
Rumah Bersalin
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Normal
Masa Gestasi
9 bulan
Keadaan bayi
Berat lahir 3150 gr Panjang lahir:49 cm Lingkar kepala:tidak tahu Langsung menangis(+) Merah (+) Nilai APGAR: tidak tahu Kelainan Bawaan: tidak ada
Kesan :
Baik, tidak ada riwayat kejang pada anak ketika baru lahir.
g. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I
: 7 bulan
(normal: 5-9 bulan)
Tengkurap
: 3 bulan
(normal: 3-4 bulan)
Duduk
: 6 bulan
(normal: 6 bulan)
Berdiri
: 11 bulan
(normal: 9-12 bulan)
Berjalan
: 13 bulan
(normal: 13 bulan)
Bicara
: 12 bulan
(normal: 9-12 bulan)
Baca dan Tulis
: belum bisa
Psikomotor
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia (normal) h. Riwayat Makanan Umur(Bulan)
ASI/PASI
Buah/biskuit
Bubur susu
Nasi Tim
0-2
ASI
-
-
-
2-4
ASI
-
-
-
4-6
ASI
-
-
-
6-8
ASI+PASI
+
+
-
8-10
ASI+PASI
+
+
+
10-12
ASI+PASI
+
+
+
6
Umur di atas 1 tahun Jenis Makanan
Frekuensi dan jumlah
Nasi/pengganti
2-3x/hari, 1 centong nasi
Sayur
3x/minggu
Daging
2x/bulan
Telur
3x/minggu
Ikan
1x/minggu
Tahu
2x/hari
Tempe
3x/hari
Kesimpulan riwayat makanan :tidak ada kesulitan, asupan cukup baik. i.
Riwayat Imunisasi
Vaksin
Dasar (umur)
BCG
1 bulan
DPT/DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
POLIO
0 bulan
2 bulan
4 bulan
CAMPAK
-
-
9 bulan
HEPATITIS B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
-
-
-
TIFOID
-
-
-
Ulangan (umur)
6 bulan
Kesan : imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap.
j.
Riwayat Lingkungan Perumahan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya di perkampungan, rumah dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dan 1 dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Tidak terdapat orang yang mengeluh hal serupa dengan pasien. Kesan : Cukup baik.
7
III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum:
-
Kesan sakit
: Tampak sakit sedang
-
Kesadaran
: Compos Mentis (cengeng)
-
Kesan gizi
: gizi baik
b. Data Antropometri
Berat Badan
: 13 kg
Tinggi Badan : 88 cm Status gizi menurut WHO
Lingkar kepala
: 48 cm (normal)
Lingkar lengan atas
: 16 cm
: gizi baik
Tanda Vital -
Frekuensi nadi
:140x/ menit,regular, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri
-
Tekanan darah
: 95/65 mmHg
-
Frekuensi napas
: 36x/menit, tipe torako-abdomino, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
-
Suhu
:36,8 ºC, axilla (diukur dengan thermometer air raksa)
c. Kepala
-
Bentuk
: normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup dan datar
-
Rambut
: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
-
Mata
: cekung+/+, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
-
Telinga
: normotia, liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai, serumen -/-
-
Hidung
: bentuk simetris, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa
hiperemis (-), nafas cuping hidung -/-
Bibir
: Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-)
-
Mulut
: Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
-
Tenggorokan
: tonsil T1-T1 tenang, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)
8
d. Leher
: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid
maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea , tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah e. Thoraks
-
Inspeksi
: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)
-
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri , vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri , teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat
-
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal
-
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)
f.
Abdomen
-
Inspeksi
: perut rata, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)
-
Palpasi
: supel dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan (-), turgor kulit baik
-
Perkusi
: timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-)
-
Auskultasi
: bising usus (+), frekuensi 5x / menit
g. Anogenitalia
: jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-
), fissura ani (-) h. KGB :
- Preaurikuler
: tidak teraba membesar
- Postaurikuler
: tidak teraba membesar
- Submandibula
: tidak teraba membesar
- Supraclavicula
: tidak teraba membesar
- Axilla
: tidak teraba membesar
- Inguinal
: tidak teraba membesar 9
i.
Anggota Gerak
Kanan
Kiri
Tangan
(+)
(+)
Kaki
(+)
(+)
Tangan
Normotonus
Normotonus
Kaki
Normotonus
Normotonus
Tangan
Aktif
Aktif
Kaki
Aktif
Aktif
Capillary
Tangan
<2 detik
<2 detik
refill time
Kaki
<2 detik
<2 detik
Refleks
Tangan
(+)
(+)
fisiologis
Kaki
(+)
(+)
Refleks
Tangan
(-)
(-)
patologis
Kaki
(-)
(-)
Lain – lain
Oedem
(-)
(-)
Akral hangat
Tonus otot
Sendi
j.
: warna sawo matang merata, tidak anemis, tidak ikterik,
Kulit
tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-) k. Tulang Belakang
: bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)
STATUS NEUROLOGIS a. Rangsang meningeal
Kaku kuduk(-) Refleks neurologis: Kanan
Kiri
Kernig
> 135°
> 135°
Laseq
(-)
(-)
Brudzinski I
(-)
(-)
Brudzinski II
(-)
(-)
b. Saraf cranialis
- N. I (Olfaktorius)
: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius) : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+ 10
- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens) : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. V (Trigeminus)
: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Sensorik: -
cabang oftalmik
: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
-
cabang maksilaris
: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
-
cabang mandibularis
: tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. VII (Facialis)
: Wajah simetris,
Motorik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan Sensorik: tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. VIII (Vestibulo-kokhlearis): Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus): Tidak dapat dilakukan pemeriksaan - N. XI (Aksesorius)
: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- N. XII (Hipoglosus)
: Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
DERAJAT DEHIDRASI ( berdasarkan MAURICE KING SCORE)
-
Keadaan Umum: cengeng = 1
-
Turgor kulit: baik
-
Mata: sedikit cekung
-
Ubun-ubun besar: datar
-
Mulut: kering
-
Denyut nadi: 140
=0 =1 =0 =1 =1
Kesan : Jumlah skor 4 = Dehidrasi sedang
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 6 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
LED
25 mm/jam
0-10
Leukosit
6,6 ribu/μL
5,5-15,5
Hemoglobin
11,8 g/dL
10,8-12,8
Hematokrit
36 %
35-43
Trombosit
283 ribu/ μL
229-553
1%
0-1
HEMATOLOGI RUTIN
Basofil
11
Eosinofil
0%
1-5
Netrofil batang
1%
3-6
Netrofil segmen
50 %
25-60
Limfosit
48 %
25-50
Monosit
14 %
1-6
118 mg/dL
33-111
Natrium
130 mmol/L
135-155
Kalium
3,0 mmol/L
3,6-5,5
Klorida
98 mmol/L
98-109
KIMIA DARAH Gula Darah Sewaktu
ELEKTROLIT
V. RESUME
Pasien seorang anak perempuan berusia 2 tahun 6 bulan datang dengan keluhan kejang sejak ±14 jam SMRS. Kejang 3x,seluruh tubuh kelojotan, ±1-2 menit,keluar cairan berbusa dari mulut pasien warna bening,jumlah sedikit, lidah tidak tergigit, kepala tidak terbentur saat kejang berlangsung.Setelah kejang berhenti pasien tertidur, setelah bangun dari tidurpasien langsung menangis. Sejak 1 hari SMRS pasien demam (+) mendadak tinggi disertai BABcair yang berlangsung 5-6 kali sehari, volume ± ½ gelas aqua, cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning, terdapat lendir, tidak ada darah, serta tidak berbau.Nafsu makan pasien menurun semenjak sakit. Pada pemeriksaan fisik saat pasien sudah di rawat inap didapatkan Keadaan umum Tampak Sakit Sedang, tampak rewel, status gizi baik, tinggi normal, T:36,8 ºC, N: 140x/menit,P: 36x/menit,mata cekung +/+, bibir kering (+).Dari pemeriksaan Laboratorium didapatkan:Leu: 6,6 rb/uL, LED: 25 mm/jam, monosit: 14%, Natrium: 130mmol/L Kalium: 3,0 mmol/L.
VI. DIAGNOSIS BANDING
1) Kejang: 1. Kejang Demam Kompleks 2. Epilepsi
12
2) Diare: 1. Diare Akut dengan Dehidrasi sedang et causa infeksi virus 2. Diare Akut dengan Dehidrasi sedang et causa infeksi bakteri VII. DIAGNOSIS KERJA
1. Kejang Demam Kompleks et causa Diare Akut infeksi virus 2. Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang et causa infeksi virus
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) EEG 2) Feses Lengkap 3) Cek ulang darah rutin
IX. PENATALAKSANAAN a. Non Medikamentosa:
1) Tirah baring 2) Observasi tanda-tanda vital 3) Feses ditampung b. Medikamentosa: -
Rawat inap
-
IVFD RL3 cc/kgBB/jam
-
Paracetamol 3x3/4 Cth
-
Diazepam 2x5 mg bila suhu >39 0C
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
XI. FOLLOW UP
Tgl
S
O
A
P
8/9/13
-Kejang (-)
KU/KS: TSS,
-Kejang Demam
IVFD Asering 3
RH-1
-Demam(-)
rewel/CM
Kompleks
cc/kgBB/jam
Bebas
-Muntah (-)
Kepala: normocephali,
-Diare Akut
Paracetamol 3x
demam 1
-BAB cair
UUB sudah menutup
Dehidrasi ringan
3/4 Cth (bila
hari
dengan
Mata: cekung(-/-),CA(-
suhu > 380C) 13
ampas, lendir
/-)
Diazepam 2 x
N:114x/m,
(+), darah (-),
Hidung: NCH-/-, secret
5mg (bila suhu
regular,isi
2x/hari,
-/-
> 390C)
cukup,kuat,
volume ± ½
Mulut: tonsil T1-T1,
Zinkid 1x20mg
equal
gelas aqua.
uvula di
Lacto.B 1 x ½
T:37,0 ºC
- BAK kesan
tengah,hiperemis(-
sach
RR:32x /m
cukup
),bibir kering(+)
- makan ↓/
Leher: KGB dan tiroid:
minum baik
ttm, kaku kuduk (-) Thorax: C/ BJI-II reg, m(-),g(-) P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel, BU(+) 5x/menit,turgor baik Ekstremitas: CRT< 2” R. Fisiologis: +/+ R. Patologis: -/Defisit Neurologis (-) MKS:2
9/9/13
-Kejang (-)
KU/KS: TSS /CM
-Kejang Demam
Venflon
RH-2
-Demam (-)
Kepala: normocephali,
Kompleks
Paracetamol 3x
Bebas
-Muntah (-)
UUB sudah menutup
-Diare Akut
3/4 Cth (bila
demam 2
-BAB kental,
Mata: cekung (-/-),CA
tanpa Dehidrasi
suhu > 380C)
hari
warna
(-/-)
Diazepam 2 x
kuning,
Hidung: NCH -/-, secret
5mg (bila suhu
N:118x/m,
lendir (-)
-/-
> 390C)
regular, isi
darah (-),
Mulut: tonsil T1-T1,
Zinkid 1x20mg
cukup, kuat,
1x/hari
uvula di
Lacto.B 1 x ½
equal
- BAK kesan
tengah,hiperemis (-),
sach
T: 36,6 ºC
cukup
bibir kering (-)
RR: 38x /m
- makan /
Leher: KGB dan tiroid:
minum baik
ttm, kaku kuduk (-) Thorax: C/ BJI-II reg,
14
m (-), g (-) P/ SNV +/+, rh -/-, wh /Abdomen: supel, BU (+) 5x/menit, turgor baik Ekstremitas: CRT< 2” R. Fisiologis: +/+ R. Patologis: -/Defisit Neurologis (-) MKS: 0 10/9/13
-Kejang (-)
KU/KS: TSS /CM
-Kejang Demam
Venflon
RH-3
-Demam (-)
Kepala: normocephali,
Kompleks
Paracetamol 3x
Bebas
-Muntah (-)
UUB sudah menutup
-Diare
3/4 Cth (bila
demam 3
-BAB cair (-
Mata: cekung (-/-),CA
Akuttanpa
suhu > 380C)
hari
), lembek
(-/-)
Dehidrasi
Diazepam 2 x
1x/hari
Hidung: NCH -/-, secret
5mg (bila suhu
N:104x/m,
- BAK kesan
-/-
> 390C)
regular, isi
cukup
Mulut: tonsil T1-T1,
Zinkid 1x20mg
cukup, kuat,
- makan /
uvula di
Lacto.B 1 x ½
equal
minum baik
tengah,hiperemis (-),
sach
T: 36,5 ºC
bibir kering (-)
RR: 32x /m
Leher: KGB dan tiroid:
Pasien boleh
ttm, kaku kuduk (-)
pulang
Thorax: C/ BJI-II reg, m (-), g (-) P/ SNV +/+, rh -/-, wh /Abdomen: supel, BU (+) 5x/menit, turgor baik Ekstremitas: CRT< 2” R. Fisiologis: +/+
15
R. Patologis: -/Defisit Neurologis (-) MKS: 0
Tanggal 7 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Cokelat
Cokelat
Cair
Lunak
Lendir
+
-
Darah
-
-
Leukosit
-
-
Eritrosit
-
-
Amoeba coli
-
-
Amoeba histolitika
-
-
Telur cacing
-
-
Lemak
+
-
Amilum
-
-
Serat
-
-
Sel ragi
-
-
FESES LENGKAP Makroskopik Warna Konsistensi
Mikroskopik
Pencernaan
Tanggal 9 April 2013 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Natrium
140 mmol/L
135-155
Kalium
3,9 mmol/L
3,6-5,5
Klorida
106 mmol/L
98-109
ELEKTROLIT
Tanggal 10September 2013
16
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
7,0 ribu/μL
5,5-15,5
Hemoglobin
12,3 g/dL
10,8-12,8
Hematokrit
37 %
35-43
Trombosit
310 ribu/ μL
229-553
HEMATOLOGI RUTIN Leukosit
17
BAB II TINJAUAN PUSTAKA KEJANG DEMAM A. DEFINISI 1. Kejang
Sebelum kita memahami definisi mengenai kejang, perlu kita ketahui tentang seizure dan konvulsi. Yang dimaksud dengan seizure adalah cetusan aktifitas listrik abnormal yang terjadi secara mendadak dan bersifat sementara di antara sarafsaraf diotak yang tidak dapat dikendalikan. Akibatnya, kerja otak menjadi terganggu. Manifestasi dari seizure bisa bermacam-macam, dapat berupa penurunan kesadaran, gerakan
tonik
(menjadi
kaku)
atau
klonik
(kelojotan),
konvulsi
dan
fenomenapsikologis lainnya.Kumpulan gejala berulang dari seizure yang terjadi dengan sendirinya tanpa dicetuskan oleh hal apapun disebut sebagai epilepsi (ayan).Sedangkan konvulsi adalah gerakan mendadak dan serentak otot-otot yang tidak bisa dikendalikan, biasanya bersifat menyeluruh.Hal inilah yang lebih sering dikenal orang sebagai kejang. Jadi kejang hanyalah salah satu manifestasi dari seizure.1 2. Kejang Demam
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. 2-4 Mengenai definisi kejang demam ini masing-masing peneliti membuat batasan batasan
sendiri,
tetapi
pada
garis
besarnya
hampir
sama.
Menurut
ConsensusStatement on Febrile Seizures, kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu.2,3 Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Derajat tingginya demam yang dianggap cukup untuk diagnosis kejang demam ialah 38ºC atau lebih, tetapi suhu sebenarnya saat kejang tidak diketahui. 2Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi usia kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejang demam.5
18
B. EPIDEMIOLOGI
Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi, kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan). Kejang demam sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki.4 C. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko kejang demam pertama adalah demam. Selain itu terdapat faktor riwayat kejang demam pada orangtua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus dan kadar natrium rendah.4 Setelah kejang demam pertama kira kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi (kekambuhan), dan kira kira 9% anak mengalami rekurensi 3 kali atau lebih, risiko rekurensi meningkat dengan usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi.2-4 Kejang demam sangat tergantung pada umur, 85% kejang pertama sebelum berumur 4 tahun, terbanyak diantara 17-23 bulan. Hanya sedikit yang mengalami kejang demam pertama sebelum berumur 5-6 bulan atau setelah berumur 5-8 tahun.Biasanya setelah berumur 6 tahun pasien tidak kejang demam lagi, walaupun pada beberapa pasien masih dapat mengalami sampai umur lebih dari 5-6 tahun.Kejang demam diturunkan secara dominan autosomal sederhana.2 D. KLASIFIKASI
Dahulu Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan yaitu kejang demam sederhana ( simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi triggered of by fever ). Definisi ini tidak lagi digunakan karena studi prospektif epidemiologi membuktikan bahwa risiko berkembangnya epilepsi atau berulangnya kejang tanpa demam tidak sebanyak yang diperkirakan.4 Di Sub Bagian Saraf Anak Bagian IKA FK UI-RSCM Jakarta, kriteria Livingston tersebut setelah dimodifikasi dipakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana ialah:3 1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun. 2. Kejang hanya berlangsung sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit. 19
3. Kejang bersifat umum. 4. Kejang timbul setalah 16 jam pertama setelah timbulnya demam. 5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal. 6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan. 7. Frekuensi bangkitan kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali. Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh kriteria modifikasi Livingston diatas digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok ke-dua ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus saja. 3 Akhir-akhir ini kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan,yaitu: 1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure) yaitu kejang menyeluruh yang berlangsung kurang dari 15, menit dan tidak berulang dalam 24 jam. 2. Kejang demam kompleks(Complex Febrile Seizure) yaitu kejang fokal (hanya melibatkan salah satu bagian tubuh), berlangsung lebih dari 15 menit dan atau berulang dalam waktu singkat (selama demam berlangsung). Disini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurologi atau riwayat kejang demam atau kejang tanpa demam dalam keluarga. 4,6,7
E. ETIOLOGI
Hingga kini belum diketahui secara pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi, kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang. 2-4
F. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1ºC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat
20
terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.3 Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38ºC sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40ºC atau lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.3 Kejang demam yang berlangsung singkat umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Tetapi kadang kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apneu, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapni, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. 3 Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksemia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. 3 Kerusakan pada daerah mesial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak sehingga terjadi epilepsi. 3 G. MANIFESTASI KLINIS
Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis, furunkulosis, dan lain-lain. 24,8
Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung
singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik bilateral, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata
21
terbalik keatas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan semakin berulang tanpa didahului kekakuan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal. 1,2-4,8 Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak kembali terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis Todd ) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. Jika kejang tunggal berlangsung kurang dari 5 menit, maka kemungkinan cedera otak atau kejang menahun adalah kecil. 4 Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada penderita yang sebelumnya normal.Kelainan neurologis terjadi pada sebagian kecil penderita, ini biasanya terjadi pada penderita dengan kejang lama atau berulang baik umum atau fokal.Gangguan intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana.IQ lebih rendah ditemukan pada penderita kejang demam yang berlangsung lama dan mengalami komplikasi.Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demam diikuti terulangnya kejang tanpa demam. H. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya kejang pada seorang anak yang mengalami demam dan sebelumnya tidak ada riwayat epilepsi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan lanjutan yang perlu dilakukan jika didapatkan karakteristik khusus pada anak,yaitu:2,6-8 1.
Pungsi lumbal
Pungsi lumbal adalah pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan untuk menyingkirkan meningitis terutama pada pasien kejang demam pertama. Pada bayi bayi kecil seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan. Berdasar penelitian yang telah diterbitkan, cairan serebrospinal yang abnormal umumnya diperoleh pada anak dengan kejang demam yang: a. Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh: kaku kuduk). b. mengalami complex partial seizure.
22
c. Kunjungan ke dokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam sebelumnya). d. Kejang saat tiba di IGD. e. Keadaan post ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga sekitar 1 jam setelah kejang demam adalah normal. f. Kejang pertama setelah usia 3 tahun.
Pada anak dengan usia lebih dari 18 bulan, pungsi lumbal dilakukan jika tampak tanda peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi sistem saraf pusat. Pada anak dengan kejang demam yang telah menerima terapi antibiotik sebelumnya, gejala meningitis dapat tertutupi, karena itu pada kasus seperti itu pungsi lumbal sangat dianjurkan untuk dilakukan. 7 2. EEG
EEG adalah pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidak-normalan gelombang. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru terjadi sekali tanpa adanya defisit neurologis. 3,4 Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa EEG yang dilakukan saat kejang demam atau segera setelahnya atau sebulan setelahnya dapat memprediksi akan timbulnya kejang tanpa demam di masa yang akan datang. Walaupun dapat diperoleh gambaran gelombang yang abnormal setelah kejang demam, gambaran tersebut tidak bersifat prediktif terhadap risiko
berulangnya
kejang
demam
atau
risiko
epilepsi. 1,3,4,8 EEG
dapat
memperlihatkan gelombang lambat didaerah belakang yang yang bilateral, sering asimetris, kadang-kadang unilateral. Perlambatan ditemukan pada 88% pasien bila EEG dikerjakan pada hari kejang dan ditemukan pada 33% pasien bila EEG dilakukan tiga sampai tujuh hari setelah serangan kejang. 2 Saat ini pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana. 2,7 3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan seperti pemeriksaan darah rutin, kadar elektrolit, kalsium, fosfor, magnesium, atau gula darah tidak rutin dilakukan pada kejang demam pertama. Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk mencari sumber demam, bukan sekedar sebagai pemeriksaan rutin.6,7
23
4. Pemeriksaan Imaging
Pemeriksaan imaging (CT Scan atau MRI) dapat diindikasikan pada keadaan:6 a. Adanya riwayat dan tanda klinis trauma kepala. b. Kemungkinan adanya lesi struktural diotak (mikrosefali, spastik). c. Adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, fontanel anterior membonjol, paresis saraf otak VI, edema papil) I. DIAGNOSIS BANDING
Menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harus dipikirkan apakah penyebab dari kejang itu didalam atau diluar susunan saraf pusat (otak). Kelainan didalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak dan lain-lain.2 Oleh sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan organis di otak. Baru sesudah itu dipikirkan apakah kejang demam ini tergolong dalam kejang demam sederhana atau epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Infeksi susunan saraf pusat dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan cairan cerebrospinal. Kejang demam yang berlangsung lama kadang-kadang diikuti hemiparesis sehingga sukar dibedakan dengan kejang karena proses intrakranial. Sinkop juga dapat diprovokasi oleh demam, dan sukar dibedakan dengan kejang demam. Anak dengan demam tinggi dapat mengalami delirium, menggigil, pucat dan sianosis sehingga menyerupai kejang demam. 2 J. PERJALANAN PENYAKIT
Beberapa hal yang harus dievaluasi adalah mortalitas, perkembangan mental dan neurologis, berulangnya kejang demam dan risiko terjadinya epilepsi dikemudian hari. Mortalitas pada kejang demam sangat rendah, hanya sekitar 0,64-0,74%. 2 Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Peneliti lain melakukan penelitian retrospektif dan melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus. Kelainan neurologis yang terbanyak ialah hemiparesis, disusul diplegia, koreoatetosis atau rigiditas serebrasi. Kelainan ini biasanya terjadi pada pasien dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal. 11% pasien kejang menunjukkan hiperaktifitas walaupun tidak diberi pengobatan fenobarbital.2 Gangguan intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana. Ellenberg dan Nelsonmelaporkan bahwa IQ pada 42 pasien kejang demam tidak berbeda dibandingkan dengan saudara kandungnya yang tidak menderita kejang
24
demam.2 IQ lebih rendah ditemukan pada pasien kejang demam yang berlangsung lama dan mengalami komplikasi. Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demam diikuti terulangnya kejang tanpa demam. Angka kejadian kejang tanpa demam atau epilepsi berbeda-beda tergantung kepada cara penelitian, pemilihan kasus dan definisi. Sebagian peneliti melaporkan angka sekitar 2-5%. 2 Livingston melakukan pengamatan selama 1 tahun lebih. Ia mendapatkan bahwa diantara 201 pasien kejang demam sederhana hanya 6 (3%) yang menderita kejang tanpa demam (epilepsi), sedangkan diantara 297 pasien yang digolongkan epilepsi yang diprovokasi oleh demam 276(93%) menderita epilepsi. Prichard dan Mc Greal mendapatkan angka epilepsi 2% pada kejang demam sederhana dan 30% pada kejang demam atipikal. Di Indonesia, Lumban Tobing melaporkan 5 (6,5%) diantara 83 pasien kejang demam menjadi epilepsi.2 Angka kejadian epilepsi pada pasien kejang demam kira-kira 2-3 kali lebih banyak dibandingkan populasi umum dan pada pasien kejang demam berulang kemungkinan terjadinya epilepsi adalah 2 kali lebih sering dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami berulangnya kejang demam. Faktor risiko terjadinya epilepsi adalah: 1) Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan. 2) Adanya riwayat kejang tanpa demam (epilepsi) pada orangtua atau saudara kandung. 3) Kejang berlangsung lama lebih dari 15 menit atau kejang fokal. Bila hanya satu faktor risiko kemungkinan timbulnya epilepsi adalah 2 – 3%, sedangkan apabila terdapat 2 dari 3 faktor diatas, kemungkinan menjadi epilepsi adalah 13%. Epilepsi yang terjadi setelah kejang demam dapat bermacam-macam, yang paling sering adalah epilepsi motor umum yaitu kira-kira 50%. Kejang demam yang lama biasanya diikuti oleh epilepsi parsial kompleks. Sebanyak 30-35% pasien mengalami berulangnya kejang demam. Sebagian besar hanya berulang 2- 3 kali kecuali pada 9-17% kasus yang berulang lebih dari 3 kali. Setengahnya berulang dalam 6 bulan pertama dan 75% berulang dalam 1 tahun. Nelson dan Ellenberg melaporkan berulangnya kejang demam pada 35% diantara 1706 pasien. Berulangnya kejang demam lebih sering bila serangan pertama terjadi pada bayi berumur kurang dari 1 tahun yaitu seban yak 50%. Bila kejang demam pertama terjadi pada usia lebih dari 1 tahun risiko berulangnya kejang adalah 28%. Berulangnya kejang multipel juga lebih sering terjadi pada bayi. Anak dengan perkembangan abnormal atau mempunyai riwayat epilepsi dalam keluarga juga lebih sering tmengalami berulangnya kejang demam. 2 25
K. PENATALAKSANAAN
Dalam penanggulangan kejang demam ada 3 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu: pengobatan fase akut, mencari dan mengobati penyebab, dan pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam; 3,4 1. Pengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik.3,4,9 Obat yang paling cepat untuk menghilangkan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena atau intrarektal. Kadar diazepam tertinggi dalam darah akan tercapai dalam waktu 1-3 menit apabila diazepam diberikan intravena dan dalam waktu 5 menit apabila diberikan intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Apabila kejang tidak berhenti dapat diberikan diazepam lagi dengan dosis dan cara yang sama. Apabila sukar mencari vena dapat diberikan diazepam intrarektal dengan dosis 0,5-0,75mg/kgBB atau sebanyak 5 mg pada anak dengan berat badan kurang dari 10kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Bila kejang tidak berhenti diberikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/kg/menit. Dosis selanjutnya diberikan 4-8 mg/kg/hari, 12-24 jam setelah dosis awal. Dalam waktu 30-60 menit kadar diazepam dalam otak sudah menurun dan pasien dapat kejang kembali. Oleh karena itu setelah kejang berhenti harus diberikan obat dengan masa kerja yang lama misalnya valproat atau fenobarbital. Fenobarbital diberikan secara intramuskular dengan loadingdose. Dosis awal 10-20 mg/kg dan dosis selanjutnya 4-8 mg/kg/hari. Diberikan 24 jam setelah dosis awal. Fenobarbital dosis tinggi intravena dapat menyebabkan depresi pernapasan, hipotensi, letargi dan somnolen, sehingga pemberian harus dipantau dengan ketat. Diazepam juga mempunyai efek samping hipotensi dan depresi pernapasan,sebab itu setelah pemberian fenobarbital dosis tinggi jangan diberikan diazepam. 3,4,7,10
26
2. Mencari dan Mengobati Penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai mengalami meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama. Pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas, sehingga pungsi lumbar harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan. Pemeriksaan laboratorium lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab.2-4 3. Pengobatan profilaksis
Pencegahan berulangnya kejang demam perlu dilakukan karena menakutkan dan bila sering berulang menyebabkan kerusakan otak menetap. Ada 2 cara profilaksis, yaitu: a. Profilaksis intermiten pada waktu demam. Antikonvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan ketentuan orangtua pasien atau pengasuh mengetahui dengan cepat adanya demam pada pasien. Obat yang diberikan harus cepat diabsorpsi dan cepat masuk ke otak. Hal yang demikian sebenarnya sukar dipenuhi. Peneliti-peneliti sekarang tidak mendapat hasil dengan fenobarbital intermiten. Diazepam intermiten memberikan hasil lebih baik karena penyerapannya cepat. Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,50 ºC atau lebih. Diazepam dapat pula diberikan oral dengan dosis 0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia. 2-4,7,10 Kepustakaan lain menyebutkan bahwa pemberian diazepam tidak selalu efektif karena kejang dapat terjadi pada onset demam sebelum diazepam sempat diberikan. Efek sedasi diazepam juga dikhawatirkan dapat menutupi gejala yang lebih berbahaya, seperti infeksi sistem saraf pusat.11
b. Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari (rumatan) Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Profilaksis setiap hari terus menerus dengan fenobarbital 4-5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang digunakan 27
adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. 2 Antikonvulsan terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu: a. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan ( misalnya cerebralpalsy atau mikrosefal). b. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti oleh kelainan neurologis sementara atau menetap. c. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orangtua atau saudara kandung. d. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau te rjadi kejang multipel dalam satu episode demam. Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral atau rektal tiap 8 jam disamping antipiretik. 2-4
28
ALGORITMA PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT KEJANG12
5 – 15 menit KEJANG Perhatikan jalan napas, kebutuhanO2 atau bantuan pernapasan Bila kejang menetap 3-5 menit,
Diazepam rektal 0,5mg/kg dosis 5 - 10 kg > 10 kg : 10 mg rekta Atau Diazepam intravena dosis rata-rata (0,2 – 0,5 mg/kg/dosis) dapat diulang dengan dosis/cara yang sama dengan interval 5 - 10 menit
15 – 20 menit
Pencarian akses vena dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
Kejang (-)
Kejang (+) Fenitoin IV (15 – 20mg/kg) diencerkandgn NaCl 0,9% diberikan selama 20-30 menit atau dengan kecepatan 50mg/menit
> 30 menit: Status konvulsifus
Kejang (-) Dosis pemeliharaan
Kejang (+) Fenobarbotal IV/IM 10-20 mg/kg 29
FenitoinIV 5 – 7mg/kg diberikan 12 jam kemudian
Kejang (-)
Kejang (+)
Dosis pemeliharaan
Perawatan Ruang Intensif
Fenobarbital IVIM 5-7 mg/kg
Pentobarbital IV 5 – 15mg/kg
diberikan 12 jam kemudian
bolus atau Midazolam 0,2 mg/kg
L. RUJUKAN
Pasien kejang demam dirujuk atau dirawat di rumah sakit pada keadaan berikut: 1. Kejang demam kompleks 2. Hiperpireksia 3. Usia dibawah 6 bulan 4. Kejang demam pertama 5. Dijumpai kelainan neurologis
M. PROGNOSIS
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak perlu menyebabkan kematian.3,4 Dua penyelidikan masing-masing mendapat angka kematian 0,46% dan 0,74%. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25%-50% yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama.3 Berdasarkan kepustakaan lainnya, risiko berulangnya kejang apabila terjadi demam lagi kira-kira 40-50%. Angka kejadian berulangnya kejang meningkat apabila onsetnya kurang dari umur 19 bulan, riwayat kejang dalam keluarga positif, terdapat kelainan neurologis (meskipun minimal), kejang awal gambarannya unilateral, kejang berhenti lebih dari 30 menit atau berulang karena penyakit yang sama. 1 Apabila melihat kepada umur, jenis kelamin dan riwayat keluarga, lennox-Buchtal (1973) mendapatkan:1
30
-
Pada anak berumur kurang dari 13 tahun, terulangnya kejang pada wanita 50% dan pria 33%.
-
Pada anak berumur antara 14 bulan dan 3 tahun dengan riwayat keluarga adanya kejang, terulangnya kejang adalah 50%, sedang pada tanpa riwayat kejang adalah 25%.
Berdasarkan penelitian Livingston didapati golongan kejang demam sederhana hanya 2,9% yang menjadi epilepsi dan dari golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demam ternyata 97% yang menjadi epilepsi. Risiko yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita kejang demam tergantung dari faktor: a. Riwayat kejang tanpa demam dalam keluarga. b. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang demam. c. Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.
Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13%, dibanding bila hanya terdapat 1 atau tidak sama sekali faktor tersebut diatas, serangan kejang tanpa demam hanya 2-3% saja (Consensus Statement on Febrile Seizure, 1981). N. PENCEGAHAN
Kejang bisa terjadi jika suhu tubuh naik atau turun dengan cepat. Pada sebagian besar kasus, kejang terjadi tanpa terduga atau tidak dapat dicegah. Dulu digunakan obat anti kejang sebagai tindakan pencegahan pada anak-anak yang sering mengalami kejang demam. Tetapi hal ini sekarang sudah jarang dilakukan. Kepada anak-anak yang cenderung mengalami kejang demam, pada saat menderita demam, bisa diberikan diazepam (baik yang melalui mulut maupun melalui rektal).
31
