REFERAT KEHAMILAN ABDOMINAL Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Obstetri & Ginekologi di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. Diana H, Sp.OG
Disusun oleh : La Ode Rinaldi H2A008026
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................................... DAFTAR ISI ...................................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................... A. Definisi ........................................................................................................................ B. Etiologi ......................................................................................................................... C. Faktor Risiko ................................................................................................................ D. Patofisiologi ................................................................................................................. E. Manifestasi Klinik ........................................................................................................ F. Diagnosis ...................................................................................................................... G. Penatalaksanaan ........................................................................................................... H. Komplikasi ................................................................................................................... I. Prognosis ...................................................................................................................... BAB III KESIMPULAN .................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik dalam arti yang sebenarnya karena ia merupakan suatu kehamilan yang terletak sama sekali di luar sistem reproduksi. Kehamilan ektopik sendiri adalah suatu kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi, istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya".1,2 Costa dkk (1991) menyatakan penulis Arab, Albucasis, tahun 963 M, mungkin adalah orang pertama yang menerangkan suatu kehamilan abdominal. Ia menjelaskan bagaimana ia mengeluarkan bagian-bagian janin melalui dinding abdomen.1 Catatan pertama dari suatu kehamilan abdominal dilakukan oleh (1903). Sejak saat itu mulai banyak dijumpai tulisan-tulisan tentang kehamilan abdominal. Insiden kehamilan abdominal dijumpai bervariasi, mulai dari 1 dalam 3.337 (Becham, 1962) sampai dengan 1 dalam 25.000 kelahiran (Cunningham 1993). Di Parkland Hospital kehamilan abdominal dijumpai sekitar 1 dalam 25.000 kelahiran. 1Atrash (1987) dengan data dari The Centers for Disease Control memperkirakan kehamilan abdominal 1 dalam 10.000 kelahiran.1
BAB II PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Kehamilan ekstrauterin di mana konsepsi berkembang dalam rongga perut setelah keluar fimbriae dari ujung tuba falopi atau melalui defek pada tuba fallopi/rahim. Plasenta bisa tertanam pada lapisan peritoneum atau visceral abdomen. Kehamilan abdomen bisa dicurigai saat perut sudah membesar namun rahim tetap kecil untuk usia kehamilan. Kehamilan abdomen terjadi 2% dari kehamilan ektopik dan 0,01% dari seluruh kehamilan. Kejadian kehamilan abdominal adalah satu dari 8000 kelahiran. Kondisi ini merupakan penyebab kematian perinatal terbanyak, sedangakan kasus kematian ibu sekitar 6%. Karena kehamilan abdomen sangat jarang ditemukan, kasusnya tidak dapat diduga, dan diagnosis sering tertunda. USG atau x-ray menunjukkan visualisasi gas dalam usus ibu bawah janin merupakan diagnosis yang mengarah kehamilan abdominal. Operasi pengangkatan plasenta, kantung, dan embrio diperlukan jika melekat pada bagian posterior dari tuba fallopi, ovarium, ligamentum latum, atau uterus. Prosedur ini sering dipersulit oleh perdarahan masif, karena plasenta cenderung untuk menempel erat pada peritoneum dan usus, pengangkatan lengkap jarang dilakukan karena plasenta bisa diserap tubuh sehingga tidak menjadi masalah. Kelanjutan dari pasca operasi antara lain tertinggalnya jaringan plasenta, infeksi, perdarahan terus menerus dan sterilitas disebut juga abdominocyesis.1,2,3
B. ETIOLOGI
Dalam sebagian besar kasus, kehamilan abdominal yang terjadi merupakan akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah. Jarang sekali dijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum abdomen. 1,2,3,4,5,6 Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan pada perjalanan sel telur, dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya.2,6,7
Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu: (1) Kehamilan abdominal primer; Terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung dikavum abdomen. Studdiford (1942) membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan abdominal primer, yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma, tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta, dan hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan peritoneal. (2) Kehamilan abdominal sekunder; Ini terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini.
C. FAKTOR RISIKO
1. Infeksi dan kerusakan tuba Pada pasien dengan kerusakan tuba memiliki kemungkinan 3,5 kali mengalami kehamilan ektopik. Gangguan tuba biasanya disebabkan oleh infeksi pelvis. 2. Salpingitis isthmica nodosa Adalah suatu gangguan berupa penebalan pada bagian proksimal tubafalopi dengan divertikula luminal multiple. Patologi ini meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik 52% lebih tinggi. 3. Kelainan zigot Yaitu kelainan kromosom dan malformasi. 4. Faktor ovarium Yaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya), pembesaran ovarium dan unextruded ovum. 5. Merokok Pasien merokok memiliki peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik, diduga disebabkan oleh adanya gangguan imunitas sehingga mudah terkena infeksi pelvis. 6. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral, IUD, sterilisasi tuba dengan elektrokoagulasi meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan ektopik. Sedangkan kontrasepsi barrier menurunkan kemungkinan untuk kehamilan ektopik dengan menurunkan kemungkinan infeksi pelvis. 7. Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya 8. Riwayat operasi tuba 9. Endometriosis 10. Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur
D. PATOFISIOLOGI
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu : 2,4,6 1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba. 3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadangkadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.
E. MANIFESTASI KLINIK
Trias gejala klinis hamil ektopik terganggu sebagai berikut : 1. Amenorea. Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan aminorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya darah berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.
2. Terjadi nyeri abdomen. Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah. Timbunan darah menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan perut tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), TD turun sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut kembung karena darah. Nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen bergantung pada perdarahan di dalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel (timbunan di daerah kavum douglas) akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat devekasi. 3. Perdarahan. Terjadinya abortus atau ruptura kehamilan tuba menimbulkan perdarahan kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang tertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari peredaran darah umum mengakibatkan penderita tampak anemis, daerah ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada abdomen terdapat timbunan darah. Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya :1,3,5,6 1. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan,nyeri pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada bekuan darah. 2. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibat perdarahan 3. Perubahan uterus Uterus dapat tumbuh membesar pada 3 bulan pertama akibat hormone yang dilepaskan plasenta. Uterus dapat terdesak ke sisi yang berlawanan dengan masa ektopik 4. Tekanan darah normal Kecuali bila terjadi ruptur, perubahan yang terjadi antara lain adanya peningkatan ringan, respon vasovagal seperti bradikardi dan hipertensi
ataupun penurunan tensi tajam disertai peningkatan nadi bila perdarahan terus berlangsung dan hipovolemia 5. Temperatur Setelah perdarahan akut suhu tubuh dapat turun atau meningkat > 38°Cbila terjadi infeksi. Gejala Amenorrhea Nyeri perut Mual & muntah Malaise Nyeri pada gerakan janin Perdarahan uterus abnormal
Rahman (1982) 100 70 40 40 -
% Delke (1982) 100 100 40 70
Costa (1991) 79 20 20 48 31
F. DIAGNOSIS
1. Anamnesis - Nyeri perut -
Terlambat haid
-
Perdarahan pervaginam
- pingsan 2. Pemeriksaan Fisik -
Tanda-tanda syok hipovolemik
-
Tanda-tanda akut abdomen (tegang bagian bawah perut, nyeri tekan, cairan bebas intra abdomen)
-
Ditemukan janin dalam letak tidak normal
-
Tes oksitosin
VT : -
Fluxus (+)
-
Portio lembut, nyeri goyang & putar (slinger pain)
-
Adnexa massa konssistensi lunak – keras, ada nyeri tekan
-
CD menonjol & fluktuasi (cairan) hematokel
3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam
menunjukkan penurunan kadar Hb akibat perdarahan. Adanya leukositosis ( dapat mencapai > 30.000/μL). Urinary Pregnancy Test, dengan metode inhibisi aglutinasi hanya
menunjukkan positif pada kehamilan ektopik sebesar 50-69%. Serum β-hCG assay. Serum progesteron, pada kehamilan ektopik, kadarnya lebih rendah
dibanding
kehamilan
normal
intrauterin.
Kadar
<
5
mg/L
menunjukkan kemungkinan besar adanya kehamilan abnormal. Kuldosintesis bila hasil aspirasi dari kavum douglas didapatkan
jendalan darah dan darah apapun penyebabnya. b. Ultrasound Imaging USG abdominal, kehamilan tuba sulit dideteksi dengan metode ini. USG vaginal, untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada usia
kehamilan ≥6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bisa dicurigai kehamilan ektopik. Color
and Pulsed Doppler Ultrasound, untuk mengidentifikasi
karakteristik warna vaskular, apakah terletak di intrauterine atau ekstrauterine. c. Kombinasi Serum β-hCG dan Sonography Peningkatan serum hCG> 2000 mIU/mL disertai gestational sac intrauterine yang tidak dapat diidentifikasi, kemungkinan adanya kehamilan ekstrauterine sangat besar. d. Laparoskopy Merupakan
gold
standar
untuk
mendiagnosis
kehamilan
ektopik.
Laparoskopi dilakukan jika dengan pemeriksaan lain diagnosis kehamilan ektopik masih belum dapat ditegakkan. Dengan metode ini tuba falopi dan ovarium dapat tervisualisasi dengan baik.
Akhan dkk. (1990) membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal, adalah sebagai berikut: 4,8
-
Tampak janin terpisah dari uterus.
-
Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih.
-
Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat dekat.
-
Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus), sikap janin yang tidak wajar, dan dijumpai plasenta di ekstra uterin.
-
Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah dijumpai kantong gestasi atau janin di luar kavum uteri
1,9
4,5,8
G. PENATALAKSANAAN
-
Terapi perbaikan keadaan umum IV/transfuse
-
Memberikan konseling dan membuat persetujuan / penolakan tindakan
-
Operasi (salpingostomi, salpingektomi, wedge resection konus uerus, ooforektomi, ambil bagian biopsy gangguan lain
-
Pasca bedah jika tidak ada komplikasi
H. KOMPLIKASI
8
1. Jaringan tropoblastik persisten 2. Kehamilan ektopik persisten. Merupakan komplikasi yang tersering
I. PROGNOSIS
Tergantung kecepatan diagnosis dan penanganan.
BAB III KESIMPULAN
Kehamilan ternyata tidak selalu berada di dalam rongga rahim atau kavum uteri, terdapat pula kehamilan yang berada di luar rahim yang disebut sebagai kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan suatu kegawatdaruratan di bidang obstetri dan ginekologi. Gejala dan tanda klinis yang terlihat juga tergantung dari lokasi tumbuh dan berkembangnya embrio. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya rasa nyeri pada daerah perut. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio. Misalnya, bila terjadi kehamilan tuba, komplikasi yang tersering adalah pecahnya tuba falopii. Umumnya berupa tindakan pembedahan. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat. Kehamilan ektopik lanjut merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta masih utuh yang akan terus tumbuh di tempat implantasi barunya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Joseph HK, M. Nugroho S. 2010. Catatan Kuliah GINEKOLOGI DANOBSTETRI (OBSGYN ). Yogyakarta : Nuha Medika 2. Wiknjosastro, Prof. Dr. Hanifa,SpOG. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 3. Mansjoer,
Arief.
2001.
Kapita
Selekta
Bagus
Gede,
Kedokteran.
Jakarta
:
MediaAesculapius 4. Manuaba,
Prof.
Dr.
Ida
SpOG.
1998.
Memahami
KesehatanReproduksi Wanita. Jakarta : Arcan 5. Kusmiyati,
Yuni,
S.ST.
2009.
Perawatan
Ibu
Hamil
(Asuhan
Ibu
Hamil).Yogyakarta: FitramayaSuryasaputra Manuaba, dr. I.A Sri Kusuma Dewi. 2006. Buku AjarGinekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta : EGC 6. Kehamilan Ektopik Lanjut. Diunduh dari : www.scribd.com. 28 Maret 2012 7. Prawirohardjo, Sarwono.Buku Acuan Nasional Pelayanan KesehatanMaternal Dan Neonatal. 2006. Jakarta: PT. Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo 8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams (Williams Obstetrics).Edisi ke-18. Alih Bahasa: Suyono J, Hartono A. EGC. Jakarta. 1995; 599-623.
