KANKER PROSTAT
Kelompok 2
Anggota Kelompok Kelompok Aldy Aliyandi
Mochammad Reza Mutia Fatmawati Eka Sri Waningsih Listya Permatasari Reisye Farmayeni
Anggota Kelompok Kelompok Aldy Aliyandi
Mochammad Reza Mutia Fatmawati Eka Sri Waningsih Listya Permatasari Reisye Farmayeni
DEFINISI Kanker Prostat • Kanker yang berkembang di kelenjar prostat Kelenjar Prostat • Kelenjar yang mengelilingi uretra pria • Berada di bawah kandung kemih
ANATOMI
Letak Ukura n Fungs i
• Dibawah kandung kemih • Mengelilingi uretra bagian atas
• 3 cm x 4 cm x 2 cm • Berbentuk seperti hati, sebesar biji kenari
• Mensekresikan cairan alkalin yang memelihara motilitas sperma • Berkontraksi saat ejakulasi untuk membantu pengeluaran semen
PREVALENSI
Di Asia, insiden kanker prostat meningkat selama 10 tahun terakhir. Di RSCM dan RS Dharmais selama 10 tahun terakhir juga menunjukkan peningkatan penderita kanker prostat sebesar 2 kali lipat.
PREVALENSI
American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta: American Cancer
Estimasi di Amerika Serikat Tahun Perkiraan 2012
2013
Kasus Baru
241.740
238.590
Kematian
28.170
29.720
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/docum ents/document/acspc-031941.pdf http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21166/pdf
ETIOLOGI
Kelebihan paparan testosteron
Peningkatan hormon androgen
Terpapar zat karsinogenik
FAKTOR RESIKO Usia
• 70% kasus terjadi pada pria usia >65 tahun
Ras dan Etnis
• Ras kulit hitam (African-American) > Ras kulit putih (Kaukasian) • Jarang pada ras Asiatik
Genetik
• Kanker prostat diwariskan dengan pola autosomal dominan • Polimorfisme CAG terjadi di reseptor androgen
Diet
• Konsumsi lemak dan daging, serta vitamin A • Konsumsi makanan dengan paparan Cd tinggii
BPH
• Dapat berkembang menjadi kanker prostat • Sering disalahdiagnosiskan sebagai kanker prostat
PATOFISIOLOGI
Regulasi Hormon: Pertumbuhan dan diferensiasi prostat bergantung pada hormon androgen DHT (bentuk aktif).
98% kanker prostat berkembang dari jaringan kelenjar Adenocarcinoma. LHRH : Luteinizing-Releasing Hormone LH : Luteinizing Hormone FSH : Follicle-Stimulating Hormone ACTH : AdrenoCorticoTropic Hormone
Kelenjar prostat dibagi menjadi 3 daerah yang dapat menjadi daerah awal munculnya kanker:
Daerah transisional, daerah kelenjar prostat yang dekat dengan saluran uretra. Sebanyak 10-15% kasus kanker prostat berasal dari daerah ini. Daerah sentral, bagian tengah dari kelenjar prostat. Kasus kanker prostat dari daerah ini muncul sebesar 15-20% Daerah periferal, daerah kelenjar prostat yang dekat dengan rektum. Kasus kanker prostat yang muncul dari daerah Ini sebesar 70%.
Prostate Cancer Induced by Activated Carcinogens
Proliferative inflammatory atrophy sebagai prekursor kanker prostat Proliferative inflammatory atrophy inflamasi kronis yang muncul akibat proliferasi regeneratif sel epitelial prostat sebagai respon dari gangguan yang disebabkan oleh oksidan inflamatori.
MANIFESTASI KLINIS
• asimptomatik
Tahap awal (early stage)
(locally advanced) • Gangguan urinari (susah / nyeri saat urinasi) • Sering urinari pada malam hari • Setelah urinari biasanya air urin masih menetesnetes
• sakit tulang (metastatis di tulang) • Anemia • Nyeri pada punggung • Berat badan turun Kompresi korda spinal Udem pada ekstremitas bawah •
•
tahap lanjut (advanced)
PSA
BIOPSI
DIAGNOSIS
TRUS
DRE
PSA (Prostat Spesific Antigen)
merupakan glikoprotein yang diproduksi dan disekresikan oleh sel epitel dari kelenjar prostat. PSA ini spesifik terhadap prostat, tetapi tidak spesifik terhadap penyakit kanker prostat PSA dengan jumlah 4-10 ng/mL tidak bisa membedakan BPH dan kanker prostat
PSA meningkat bila prostatitis dan BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) Imunohistochemical untuk mendeteksi PSA
PSA dalam rentang spesifik umur
* (Herfindall, 2009)
PSA (Prostat Spesific Antigen)
PSA di darah ada yang bentuk bebas dan bentuk terikat Bentuk bebas waktu eliminasinya 12-18 jam Bentuk terikat dengan waktu eliminasi 6 minggu Bila PSA bebas nya <15% --> kemungkinan muncul kanker prostat itu ada, dilanjutkan dengan biopsi PSA >25% menunjukkan BPH, tidak membutuhkan biopsi 15%
Laju Peningkatan PSA/tahun
Laju peningkatan PSA nya >0,35 ng/mL per tahunnya lebih beresiko kanker prostat Bila 0,5 ng/mL per tahun direkomendasikan untuk pemeriksaan lanjut menggunakan biopsy. Contoh peningkatan dari 2,5 ke 3,2 ng/mL per tahun, perlu dilakukan pemeriksaan lanjut
Kecepatan 0,75 ng/mL per tahun diduga kanker prostat
Densitas PSA
Densitas PSA juga harus ditentukan. Hal ini diukur untuk melihat pengaruh dari BPH terhadap total PSA. Penentuan PSA density ini dimana dengan membagi jumlah serum PSA dengan berat prostat yang diukur dengan TRUS (Transrectal Ultrasound)
Nilai 0, 10 ng/mL cm3 karena BPH,
Nilai >0,15 ng/mL cm3 diduga kanker prostat
DRE (Digital Rectal Examination)
Kanker yang muncul pada daerah tepi bisa ditinjau dengan pemeriksaan DRE DRE fokus pada ukuran prostat dan konsistensi, dan abnormalitas di dalam atau di luar kelenjar DRE ini relatif bervariasi bergantung pada pengamat Bila kanker akan terasa seperti nodul keras. Bila hanya menggunakan DRE saja untuk mendeteksi maka kurang memenuhi penegakan diagnosis
DRE (Digital Rectal Examination)
Adanya diagnosis dini dapat menurunkan mortalitas Namun, skrining secara rutin tidak dianjurkan Apabila PSE dan atau DRE menunjukkan abnormalitas, maka dianjurkan dilanjutkan pemeriksaan dengan metode biopsi
TRUS (Transrectal Ultrasound)
TRUS menggunakan ultrasound sehingga dapat memvisualisasikan area prostat (ukuran prostat, benjolan pada prostat, serta ada tidaknya invasi ke daerah periprostatik)
http://emedicine.medscape.com/article/458011-overview#a30
Biopsi
Diinterpretasikan dengan skor Gleason, berdasarkan derajat perubahan pola sel prostat yang normal (yakni bentuk, ukuran, dan diferensiasi sel) Skor Gleason merupakan jumlah dari Grade Gleason 1 Grade >95% Grade dihitung 2 kali 2 Grade dijumlahkan 3 Grade, Grade terendah tidak diikutsertakan dijumlahkan Pasien yang prostatitis harus diberikan antibiotika dahulu sebelum di biopsy
(kiri) 5 pola histologi kanker prostat ,(kanan) Hasil penilaian Grade kanker prostat (Grade 3-5) http://prostate-cancer.org/the-gleason-score-a-significant-biologic-manifestation-of-
Interpretasi Skor Gleason (Medscape, 2012) Skor
Interpretasi
Gleason
2
–
4
Tingkat rendah, sel tumor terdiferensiasi dengan
baik 5
–
7
Menengah, sifat agresif menengah
7
–
10
Tinggi, sel kanker tumbuh dengan cepat, agresif
Algoritma Diagnosis
Sistem Penstadiuman berdasarkan AUS dan AJC Stadium AUS (A-D)
Klasifikasi AJC-UICC (TNM)
A : (okultasi, nonpalpitasi) kanker yang tidak TxNxMx (tidak dapat dinilai) dapat dilihat saat DRE maupun pada imaging test
A1: Terlokalisasi
T0N0M0 (nonpalpitasi)
A2: Difusi / Menyebar
T0: Terlokaliasasi atau difusi
B : kanker terlokalisasi pada prostat dan biasanya T1N0M0, T2N0M0 ditemukan pada pemeriksaan fisik atau tes PSA.
B1: Nodula tunggal pada 1 lobus <1,5 cm
T1: (secara klinis berupa tumor semu yang tak teraba dan tak terlihat melalui pencitraan) T1a: Ditemukan tumor secara histologi pada <5% jaringan yang diambil T1b: Ditemukan tumor secara histologi pada >5% jaringan yang diambil T1c: Tumor yang teridentifikasi dengan jarum biopsi (contohnya karena peningkatan PSA)
B2: Keterlibatan menyeluruh dari seluruh kelenjar, T2: Tumor yang terlokalisasi pada prostat >1,5 cm
T2a: Tumor melibatkan setengah lobus atau kurang T2b: Tumor melibatkan lebih dari setengah lobus namun bukan kedua lobus
C : tumor telah menyebar keluar dari kapsul prostat, tetapi T3N0M0, T4N0M0 belum sampai menyebar ke kelenjar getah bening.
C1: Tidak melibatkan vesikula seminalis, < 70 g
T3: (Tumor yang menyebar keluar dari kapsul prostatik) T3a: Perluasan ekstrakapsular unilateral T3b: Perluasan ekstrakapsular bilateral
C2: Melibatkan vesikula seminalis, > 70 g
T3c: Tumor menyerang vesikula seminalis T4: Tumor menyerang struktur yang berdekatan (selain vesikula seminalis) T4a: Tumor menyerang leher kandung kemih, sfinkter eksternal atau rectum T4b: Tumor menyerang otot levator dan/atau melekat pada dinding panggul
D : kanker telah menyebar (metastasis)
T, N1-4, M0, atau N0-4, M1
D1: menyebar ke kelenjar getah bening
N1: metastasis pada limfonodus tunggal ≤ 2 cm
D2: metastasis ke tulang, hati, paru-paru, ataupun N2: Metastasis pada limfonodus tunggal > 2 cm jaringan lunak
namun tidak > 5 cm atau metastasis simpul getah bening, tidak ada yang > 5 cm N3: Metastasis pada nodus limfa > 5 cm M14: Limfonodus nonregional M1b: tulang
M1c: tempat lain AUS : American Urologic System AJC-UICC : American joint committee-International Union Against Cancer
TERAPI NON-FARMAKOLOGI Deferred Treatment • WW (Watchful Waiting) atau Symptom-Guided Treatment • AS (Active Monitoring/Surveillance)
Orchiectomy Radical Prostatectomy • Nerve-Sparing Bundles
Cryosurgery Radiotherapy • EBRT • Brachytherapy • Permanent Seed B. • Temporary HDR B.
HIFU
Guideline Terapi Non Farmakologi Kanker Prostat Terlokalisasi (Stadium A-B)
Deferred Treatment WW
AS
• Watchfull Waiting • Symptom-guided Treatment • Terapi secara palliative dengan: • Transurethral Resection of Prostate (TURP) • Prosedur lain untuk obstruksi saluran kemih • Terapi hormon/radioterapi untuk lesi metastatis
• Active Surveillance • Keputusan untuk tidak melakukan terapi terhadap pasien • Sebagai pengganti, dilakukan pengawasan yang teliti terhadap perkembangan/pertumbuhan jaringan prostat abnormal pasien • Tujuan: untuk menghindari terapi berlebihan pada pasien dengan resiko kanker prostat rendah.
Radical Prostatectomy
Operasi pengangkatan kelenjar prostat Terdapat beberapa metode : radical retropubic prostatectomy (membuat irisan pada bagian abdomen) radical perineal prostatectomy (pada bagian perineumarea antara skrotum dan anus) laparoscopic radical prostatectomy (dibuat irisan kecil dan dimasukkan teleskop khusus dan instrumen) Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (menghasilkan operasi dan presisi tinggi) Pelvic lymph node dissection (untuk menentukan apakah kanker prostat sudah menyebar ke kelenjar getah bening, hanya pria dengan resiko menengah sampai tinggi dari metastasis)
Gambar. (a) sebelum tindakan operasi (kiri) (b) setelah tindakan operasi (kanan)
Nerve-sparing RP
neurovascular bundles ereksi
Nerve-sparing RP salah satu atau kedua neurovascular bundles tidak diangkat Pertimbangkan resiko vs manfaat
Targeted Cryosurgery
3rd generation: TRUS, penghangat urethra, Argon, 1.5mm cryoneedle PROSES :
Pembersihan usus pada malam dan pagi hari saat operasi Pasien : dibaringkan dengan posisi exaggerated lithotomy Visualisasi prostat dengan TRUS
Memasukkan cryoneedle + thermosensor (up to5) [mid-gland, external sphincter, Denonvilliers’ fascia, neurovascular bundle kiri dan kanan]
Fleksibel Cystoscope tidak ada jarum menembus urethra
Siklus freeze-thaw 2x (pada prostat > 27 mm, dilakukan teknik “pull-back”)
Memasukkan kateter
Proses Pembekuan Prostat (Cryosurgery)
Radiotherapy
Terapi dengan menggunakan radiasi
Ditinjau dari sumber radiasi, dapat diklasifikasi menjadi:
EBRT (External Beam Radiotherapy)
Brachytherapy
EBRT (External Beam Radiotherapy) • Luar tubuh • mesin linear accelerator
• • • •
Ringan Awal : 74 Gy Intermediet : 76-81 Gy Berat : dosis tinggi + terapi hormon
• 3D-CRT (memungkinkan untuk mentargetkan prostat secara akurat) • IMRT (lebih kompleks, waktu yang dibutuhkan untuk terapi lebih lama)
3D-CRT
Three-Dimensional Conformal Radiotherapy
Berdasarkan pada gambaran visualisasi dari instrumen radiographic (MRI, CT-scan) untuk mendapatkan gambaran anatomis dan rencana terapi Menentukan dan mendesain area terapi mengikuti bentuk organ yang akan diterapi
Memfasilitasi pemblokiran sinar X pada area yang tidak diinginkan sehingga paparan jaringan normal dan organ sensitif terhadap radiasi dapat diminimalisir
IMRT Intensity Modulated Radiotherapy Lebih kompleks dari 3D-CRT Pada prinsipnya sama dengan 3D-CRT Sinar radiasi IMRT dibagi menjadi beberapa ratus kali sinar kecil, dimana masing-masing sinar tersebut memberikan dosis radiasi yang berbeda-beda. Bermanfaat ketika radiasi dilakukan dekat dengan jaringan normal Eg: Kelenjar prostat diradiasi, namun terdapat kandung kemih dan dinding rektum yang dekat prostat dan ingin diminimalisir efek radiasinya Waktu yang dibutuhkan IMRT lebih lama dibandingkan 3D-CRT
Brachytherapy Sumber Radiasi • Meletakkan sumber radioaktif pada sel kanker ataupun sangat dekat dengan sel kanker. • Sumber radiasi dimasukkan ke dalam tubuh • Jarak kanker-sumber radiasi ↑, daya bunuh kanker ↓signifikan • Penggunaan dosis tinggi pada jarak yang sangat dekat meminimalisir radiasi yang diterima oleh jaringan normal disekitar sel kanker. • Digunakan sendiri pada kanker prostat yang terlokalisasi (tahap kanker dan Gleason score masih rendah) • Kombinasi dengan EBRT pada kanker tahap lanjut
Teknik • Permanent Seed Brachytherapy • Temporary HDR Brachytherapy
Permanent Seed Brachytherapy
Isotop = 125I (60 hari) ; 103Pd (17 hari) Jumlah seeds = 60-80 Bantuan visualisasi dari TRUS Seluruh area dari kelenjar prostat diimplant seed, bukan hanya area biopsi + biopsi hanya sampling, seluruh prostat beresiko Waktu = 45-60 menit Permanent = seeds berada dalam prostat meskipun tidak bersifat radioaktif lagi
Temporary HDR Brachytherapy
High Dose Rate Isotop = 192Ir (74 hari) menghantarkan beberapa ratus cGy dalam 5-10 menit Dimasukkan 14-16 tabung kecil (kateter) kedalam prostat saluran isotop masuk prostat Terapi 2-6x dalam 2-3 hari berturut-turut Tidak ada sisa radiasi kateter dikeluarkan ketika terapi selesai
HIFU
High Intensity Focused Ultrasound Terap untuk kanker prostat terlokalisasi menggunakan ultrasound intensitas tinggi yang terfokus. Rectal probe akan menghasilkan ultrasound intensitas tinggi yang merambat melewati dinding rektum dan difokuskan pada prostat Menghasilkan panas > 65 °C kerusakan jaringan pada area target karena koagulasi nekrosis, efek minimal pada jaringan sekitar Pasien dianastesi dan dibaringkan posisi lateral Waktu cukup panjang 10 gram prostat butuh waktu 1 jam
Tahap pertama HIFU – ultrasound probe standar untuk memeriksa ukuran dan letak prostat
Tahap dua dalam terapi HIFU – tranducers menghasilkan ultrasound intensitas tinggi, difokuskan pada area prostat yang akan diterapi
Terapi Farmakologi Terutama ditujukan untuk advanced disease/ kanker prostat yg telah bermetastasis. •Dilakukan melalui terapi hormonal Androgen Deprivation Therapy (ADT) •Tujuan: menghilangkan androgen eliminasi efek stimulasi pertumbuhan kanker •ADT bersifat paliatif; tidak menyembuhkan, hanya memperpanjang usia hidup. •Hampir semua ADT dapat menyebabkan androgen deprivation syndrome (impotensi, kehilangan libido, penurunan massa tulang & otot, peningkatan bobot tubuh).
Terapi Farmakologi 1. 2.
Terapi hormonal (ADT) Kemoterapi
Terapi Hormonal 1.
Agonis LHRH
2.
Antiandrogen
3. 4.
CAB (Combined Androgen Blockade) Antagonis LHRH
5.
Inhibitor sintesis androgen
6.
Terapi hormonal lainnya
Terapi Hormonal 1.
Agonis LHRH 1st line
Pemaparan LHRH agonis yang terus menerus akhirnya menghasilkan down-regulasi LHRH-reseptor . Hal ini kemudian menyebabkan penekanan sekresi LH dan FSH dari kelenjar pituitari dan produksi testosteron sehingga tingkat produksi testosteron akan menurun dalam 2-4 minggu. Sediaan beredar: Goserelin, Leuprolide, Triptorelin
Terapi Hormonal Agonis LH-RH Leuprolide asetat
Dosis 1 mg/hari (subkutan)
Efek Samping edema, hipertensi, hot flashes, nyeri tulang, flare, sakit saat disuntikkan
Leuprolide depot 7,5 mg tiap bulan (IM) edema, hipertensi, hot 22,5 mg tiap 12 flashes, nyeri tulang, flare, minggu (IM) sakit saat disuntikkan 30 mg tiap 4 bulan (IM) 45 mg tiap 6 bulan (IM) Goserelin asetat 3,6 mg implant tiap 28 Libido menurun, reaksi akibat hari atau 10,8 mg injeksi, impotensi, gejala implant tiap 12 minggu flare, edema (subkutan) Triptorelin LA
11,25 mg tiap 12 Hipertensi, nyeri tulang, hot minggu (intramuskular) flashes, pusing, lelah, diare
Triptorelin depot 3,75 mg sekali 4 Hipertensi, nyeri tulang, hot minggu (intramuskular) flashes, pusing, lelah, diare
Terapi Hormonal 2.
Antiandrogen 2nd line Anti-androgen bersaing dengan androgen pada tingkat reseptor dalam inti sel prostat, sehingga menginduksi apoptosis dan menghambat pertumbuhan PCa. Senyawa oral di bawah ini diklasifikasikan menurut struktur kimianya, yaitu: • steroid, contohnya cyproterone asetat (CPA), megestrol asetat dan medroksiprogesteron asetat; • non-steroid atau murni, contohnya nilutamide, flutamide dan bicalutamide. Kedua klasifikasi senyawa tersebut bersaing dengan androgen pada tingkat reseptor
Senyawa antiandrogen umumnya digunakan secara kombinasi bersama agonis LHRH, terutama untuk golongan non-steroid seperti flutamid, nilutamid, dan bicalutamid
Terapi Hormonal Antiandrogen
Dosis
Efek Samping
Flutamide
250 mg tiap 8 jam (peroral)
Gynecomastia, hot flush, diare, abnormalitas uji fungsi hati, methemoglobinemia
Bicalutamide
50 mg/hari (peroral) (dikombinasikan dengan LHRH agonis)
Gynecomastia, hot flush, diare, abnormalitas uji fungsi hati
Nilutamide
Dosis inisial 300 mg Gynecomastia, hot flush, diare, sekali sehari selama abnormalitas uji fungsi hati, 30 hari dilanjutkan gangguan penglihatan, dosis pemeliharaan pneumonitis interstisial 150 mg sekali sehari (peroral)
Terapi Hormonal 3.
Combined Androgen Blockade (CAB)
Kombinasi terapi yg ditujukan untuk mengeliminasi efek androgen secara total. Kombinasi yang digunakan yaitu agonis LHRH/antiandrogen atau orchiectomi/antiandrogen Terapi ini menjadi terapi pilihan jika penekanan androgen dengan agonis LHRH atau orchietomi tidak memberikan hasil yang optimal
Terapi Hormonal Antagonis LHRH Antagonis LHRH berikatan dengan reseptor LHRH di pituitari mencegah pengikatan dan aktivitas farmakologis LHRH produksi FSH dan LH ↓ produksi testosteron ↓ Sediaan beredar: Abarelix, degarelix Terapi ablasi androgen dengan degarelix terbukti sangat efektif dalam mengurangi PSA menjadi <0,1 ng/mL dalam waktu singkat. Kerugian: resiko tinggi hipersensitivitas tipe I (urtikaria, hipotensi, pingsan) 4.
Terapi hormonal 5.
Inhibitor sintesis androgen
Sintesis androgen dapat diinhibisi di kelenjar adrenal ataupun testis Aminoglutetimid dan ketokonazol merupakan inhobitor sintesis androgen yang umum digunakan Aminoglutetimid: inhibitor sintesis androgen di kelenjar adrenal Ketokonazol: inhibitor sintesis androgen di kelenjar adrenal dan testis
Terapi hormonal 6. a.
b.
c.
Terapi hormonal lain Estrogen: Menghambat pelepasan LH dan inaktivasi androgen Finasterid: Inhibitor 5-α-reduktase sehingga tidak terjadi konversi testosteron menjadi DHT (bentuk aktifnya) Kortikosteroid: Bekerja dengan mensupresi produksi androgen adrenal melalui efek feedback negatif pada produksi ACTH. Steroid tidak menyembuhkan tetapi dapat mengecilkan dan menghentikan pertumbuhan untuk beberapa waktu.
Kemoterapi
Direkomendasikan untuk pasien yang sudah tidak responsif lagi terhadap terapi hormonal (androgen-independent) Kombinasi yg digunakan: docetaxel + prednison (1st line) Kombinasi lainnya:
estramustine dengan docetaxel mitoxantrone dengan prednison Cisplatin dan carboplatin
Guideline untuk kanker prostat terlokalisasi
Guideline untuk kanker prostat stadium lanjut
Interaksi Obat Obat
Obat Lain
Interaksi
Bicalutamide
Warfarin dan obat antikoagulan lain
Waktu protrombin harus diperhatikan pada pasien yang menggunakan coumarin anticoagulants
Flutamide
Warfarin dan obat antikoagulan lain
Meningkatkan waktu protrombin pada pasien pengguna warfarin jangka panjang
Warfarin dan teofilin
Meningkatkan efek dari warfarin dan teofilin dengan menurunkan metabolismenya
Niluthamide
Interaksi Obat Obat Aminoglutethimid e
Docetaxel
Obat Lain
Interaksi
Dexamethasone
Dapat mengurangi atau menghilangkan efek aminoglutethimide
Medroxyprogesterone, tamoxifen, teofilin, warfarin, dan obat anti koagulan lain
Aminoglutethimide dapat meningkatkan klirens dan mengurangi plasma level obatobat tersebut
Ketokonazol
Dapat meningkatkan efek Docetaxel dengan mempengaruhi enzim CYP3A4
Dexamethasone, fenobarbital, rifampin
Dapat menurunkan efek dari Docetaxel
Studi Kasus Seorang pria menikah berusia 59 tahun menemui dokter dengan gejala disuria dan gejala lain yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih. Gejala berlanjut selama 2 tahun meskipun dengan menggunakan antibiotik. Setelah itu, pasien menemui seorang ahli urologi kemudian mendapatkan hasil nilai PSA sebesar 9,8 ng/mL. Biopsi transrektal menegaskan diagnosis untuk kanker prostat klinis lokal (cT2) dengan nilai Gleason 9 (4+5). Setelah diberikan pilihan pengobatan (radical prostatectomy, brachytherapy, and external-beam radiotherapy), pasien memilih
Studi Kasus (lanjutan) Hispatologi restaging mengungkapkan penyakit pada prostat dengan positive surgical margins (pT3). Pasca operasi, nilai PSA tetap pada >0,5 ng/mL, dan setelah 3 bulan mulai naik. Setelah second-line radioterapi (yang didahului injeksi depot 3-bulan goserelin), nilai PSA stabil selama 2 tahun 0,2 ng/mL sebelum akhirnya naik lagi. Ketika nilai PSA sudah mencapai >1ng/mL, penggunaan terapi hormon mulai dipertimbangkan. Pasien memilih untuk menerima monotererapi dengan nonsteroid antiandrogen bicalutamide 150 mg untuk
Studi Kasus (lanjutan) Dalam waktu 3 bulan, nilai PSA turun menjadi 0,1 ng/mL, namun setelah 2 tahun, pasien memutuskan untuk berhenti terapi biculatamide setelah mengalami gynecomastia. Selanjutnya, nilai PSA secara bertahap meningkat menjadi 23 ng/mL dan pasien mengalami sesak nafas dan hemoptisis. Hasil scan tomografi dan scan tulang menunjukkan adanya metastasis paru, tapi tidak terdapat metastasis tulang dan metastasis jaringan lain. Biopsi paru menunjukkan adanya adenocarcinoma dengan diferensiasi metastasis moderate.
Studi Kasus (lanjutan) Pasien masih menolak untuk pengangkatan testis, dan mengulang monoterapi biculatamide 150 mg. Setelah pengulangan monoterapi tersebut, nilai PSA telah turun menjadi 2,7 ng/mL dan ditandai adanya regresi metastasis paru.
Hasil Scan Tomografi terhadap Metastasis Paru Sebelum pengulangan monoterapi biculatamide 150 mg
Setelah pengulangan monoterapi biculatamide 150
Risiko Perkembangan Metastasis Kanker Prostat • Radical prostatecomy umumnya sangat efektif karena 2/3 pria menunjukkan perkembangan PSA yang baik dalam 10 tahun • Pria pasca operasi dengan nilai PSA tetap >0,4 ng/mL (seperti kasus ini), perkembangan nilai PSA mendekati 100% • Dipertimbangkan untuk second-line radioterapi dan/atau hormonal terapi • Metastasis kanker prostat umumnya pada tulang
Recent Guidelines untuk Hormonal Terapi pada Kanker Prostat
Terapi untuk advanced kanker prostat umumnya adalah hormonal terapi
American
Society of Clinical Oncology (ASCO) guidelines menyarankan untuk bilateral orchiectomy atau pengangkatan testis dengan LH-RH agonis sebagai pilihan terapi utama
Nonsteroidal antiandrogen monoterapi dapat dipilih sebagai alternatif dari pengankatan testis
Steroidal antiandrogen monoterapi tidak disarankan karena efektivitasnya relatif tidak lebih baik dibandingkan dengan LH-RH agonis
Kombinasi terapi yaitu pengangkatan testis dan dengan nonsteroidal antiandrogen adalah untuk pilihan untuk ke depannya
Pilihan Terapi Keseimbangan
antara efikasi dan efek samping yang
diterima pasien Bilateral
orchiectomy sederhana dan hemat biaya nonreversibel, penuruna kualitas hidup, beban psikolohis besar (penurunan libido, disfungsi seksual, hilangnya kepadatan mineral tulanng dan otot Biculatamide
150 mg terapi alternatif untuk pasien yang menghindari pengangkatan testis risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan
Pertimbangan Pengobatan di Masa Depan
Ketika metastasis tulang hadir, kelangsungan hidup hanya sekitar 3-3,5 tahun
Meskipun merespon baik dengan monoterapi biculatamide 150 mg, pasien dengan terapi hormonal masih sering mengalami perkembangan PSA
Pengangkatan testis dipertimbangkan untuk pengobatan di masa depan jika nilai PSA tetap meningkatkan setelah monoterapi nonsteroidal antiandrogen
Kesimpulan Pasien
yang gagal menurunkan nilai PSA setelah radical prostatectomy berisiko besar mengalami perkembangan penyakit lebih lanjut dan disarankan untuk second-line radioterapi dan atau terapi hormonal
Metastasis
paru jarang terjadi namun dapat tersebar ke tulang dan kelenjar getah bening
Pada
kasus ini, pertimbangan kualitas hidup pasien sangat diperhatikan sehingga pengobatan dengan monoterapi biculatamide 150 mg dipilih dibandingkan dengan pengangkatan testis
